Методологія діагностики торакальних хворих

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія

Методологія діагностики

торакальних хворих

(Методичний посібник для студентів)

Тюмень - 2000 р.

Обстеження хворих захворюваннями легенів і плеври в хірургічній клініці вирішує дві основні задачі: 1) діагностика основного захворювання та оцінка пов'язаних з ним супутніх патологічних змін; 2) з'ясування стану основних систем життєзабезпечення, необхідне для оцінки резервних можливостей організму хворого і ступеня його функціональної операбельності.

Всі методи діагностики в торакальної хірургії можна розділити на інвазивні та неінвазивні, основні та додаткові.

ОСНОВНІ МЕТОДИ

Розпитування хворого, вивчення його скарг, особливостей виникнення та розвитку захворювання, відомостей про перенесені хвороби, спосіб життя та роботу, шкідливі звички є відправним пунктом для побудови плану подальшого спеціального, поглибленого та спрямованого обстеження, визначення послідовності застосування як простих (фізикальних), так і більш складних (інструментальних) методів діагностики.

Найбільш доступні методи дослідження - огляд, пальпація, перкусія, аускультація - нерідко дозволяють відзначити сукупність ознак або окремі симптоми, з великою вірогідністю характеризують розвиток змін, які в поєднанні з даними анамнезу дають можливість правильно вирішити питання не тільки про діагноз, але найчастіше - і лікувальної тактиці. Отримані відомості дозволяють не робити більш складні, часто пов'язані з певним ризиком інструментальні дослідження.

Наростаюча задишка, розлади серцевої діяльності, поява підшкірної емфіземи, що розвинулися протягом короткого часу слідом за больовими відчуттями в грудях, що поєднуються з відсутністю або різким ослабленням дихальних шумів над одним легким, коробковий звук при перкусії в цій області грудей дають можливість розпізнати спонтанний напружений пневмоторакс.

Серед основних спеціальних методів обстеження хворих захворюваннями легень провідне місце належить рентгенологічному дослідженню.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ • ДОСЛІДЖЕННЯ

Обов'язковою умовою рентгенологічного дослідження хворих захворюваннями легень слід вважати рентгеноскопію.

Рис. 3. Рак верхньої частки лівої легені.

а - пряма рентгенограма: б - бічна рентгенограма.

У

першу чергу рентгенологічна діагностика включає орієнтовний огляд легеневих полів, при цьому визначаються сторона і обсяг ураження. Звертається увага на рухливість купола діафрагми, стан реберно-діафрагмальних синусів, прозорість легеневих полів, структурність коренів легенів, розміри і конфігурацію серединної тіні, що формується органами середостіння.

Рис. 2. Електрорентгенограмма грудної клітини. Норма.

Подальше рентгенографічне обстеження має поглиблювати і розширювати уявлення про характер змін у легенях та грудної порожнини. Ці дослідження проводять в прямій (переднезадней) і бічний проекціях, доповнюючи їх при необхідності знімками в косих проекціях і прицільними рентгенограмами (рис. 1). Важливим достоїнством рентгенографії є ​​об'єктивність і достовірність отриманих результатів, можливість зіставлення з даними раніше проведених рентгенографічних обстежень, тобто можливість динамічного спостереження. Останнє нерідко є одним з найважливіших факторів для встановлення правильного діагнозу.

Рентгенографічне обстеження у двох проекціях дозволяє з найбільшою точністю визначити локалізацію і поширеність ураження легень, зміни в середостінні, стан междолевих щілин, оцінка та зіставлення ступеня прозорості ділянок легені в різних його відділах, дрібні вогнищеві тіні, що особливо цінно при проведенні диференціального діагнозу між туберкульоз легень , саркоїдоз, пневмоконіоз та іншими захворюваннями, що дають вихідні рентгенологічні зміни.

Для поліпшення візуалізації трахеобронхіального дерева і ущільнених лімфатичних вузлів середостіння використовуються так звані переекспонувати знімки грудної порожнини. На них особливо чітко визначаються елементи кореня легені на тлі як би виведеного на «другий план» легеневого малюнка.

Для отримання першої, найбільш загальної, інформації про характер рентгенологічних змін в легенях і грудної порожнини (поряд з флюорографией) у деяких клініках стала використовуватися електрорентгенографія. Найважливішим достоїнством методу електрорентгенографія є його висока економічна ефективність, виключення витрат на оснащення спеціальних фотолабораторій і реактивів, необхідних для рентгенографії. Процес електрорентгенографія не залежить від водопостачання, отримання великоформатних знімків відбувається на світлі. Зображення відтворюється на селеновій пластині і потім переноситься на папір (рис. 2).

Електрорентгенографія має незаперечні переваги при проведенні невідкладної рентгенологічної діагностики.

Томографічне (пошарове) дослідження. Томографічне дослідження органів грудної порожнини також виконується в прямій і бічній проекціях. Кількість томограм, які виконуються при різних патологічних змінах в органах грудної порожнини, залежить від поставлених завдань і визначається для кожного хворого індивідуально. При необхідності томограми, зроблені в прямих проекціях, можуть бути доповнені томограмами в косих проекціях. Оптимальними зрізами вважаються зрізи в проміжку від 8 до 12 см, відступивши від остистих відростків хребців. Виконання томографічного дослідження дозволяє уточнити дані, отримані при оглядовій рентгенографії: визначаються точна локалізація і характер патологічного процесу в легені, його поширеність, ставлення до судин і бронхів легені, плеврі і органам середостіння. За допомогою томографії вдається оцінити прохідність трахеї та бронхів, виявити в просвіті дихальних шляхів новоутворення, чужорідне тіло. Томографія служить важливим допоміжним прийомом для вивчення характеру змін у лімфатичних вузлах середостіння, у кісткових утвореннях, що формують каркас грудної порожнини.

У
озможності рентгенологічної діагностики помітно розширилися за рахунок становлення та клінічного використання комп'ютерної рентгенотомографіі. У порівнянні зі звичайною рентгенографією комп'ютерна рентгенографія має у десятки разів більшу роздільну здатність і дозволяє розрізняти тканини з різницею по щільності до 0,5%. Це дає можливість чітко визначати межу між нормальною та патологічно зміненої легеневою тканиною. На комп'ютерних томограмах органів грудної порожнини вдається не тільки локалізувати патологічний осередок, а й визначити його розміри, оцінити щільність і однорідність, співвідношення з сусідніми анатомічними утвореннями та органами.

Рис. 3. Комп'ютерна томографія органів грудної клітини. Норма.

Комп'ютерна томографія дає можливість одержати найбільш повну рентгенологічну інформацію про пухлини і кістах середостіння, судинних зміни в легенях, аневризмах, про стан трахеобронхіального дерева, характері та структурі «кулястих утворень в легенях», патологічних змінах в плеврі, грудній стінці, особливо при її злоякісних ураженнях (рис. 3).

Бронхоскопія

Ендоскопічному обстеженню трахеобронхіального дерева надається дуже велике значення, так як з його допомогою у більшості хворих отримують достовірну інформацію про характер змін у трахеобронхиальном дереві, що особливо важливо в діагностиці пухлинних захворювань трахеї та бронхів.

Діагностичні можливості бронхоскопії розширювалися в міру вдосконалення і створення нових моделей бронхоскопів. Бронхоскопи конструкції Брюнінгса, Мезріна поступово поступилися місцем більш зручною і безпечної моделі бронхоскопа системи Фріделя.

Останній забезпечує адекватну вентиляцію легень під час бронхоскопії. Бронхоскопи цієї конструкції (так звані «дихальні») до теперішнього часу широко використовуються в бронхологіческіх, пульмонологічної і хірургічній практиці.

Застосування оптичних приставок у поєднанні з надійною, стійкої вентиляцією легень, постачання дихальних бронхоскопів джерелами «холодного» світла багато в чому визначили широке застосування жорстких моделей бронхоскопів. Безсумнівним достоїнством дихальних бронхоскопів є можливість виконання з їх допомогою не тільки діагностичних, але і деяких лікувальних маніпуляцій на бронхах (видалення сторонніх тіл і невеликих доброякісних пухлин за допомогою набору щипців, обробка слизової оболонки лікарськими препаратами, у тому числі лікування бронхіальних нориць). Дихальні бронхоскопи жорсткої конструкції дозволяють виконати довгою голкою пункційну біопсію трансбронхіальную біфуркаційних і деяких груп внутрілегочних лімфатичних вузлів. За допомогою дихальних бронхоскопів виконують лікувальні оклюзії бронхіального дерева при гнійно-деструктивних ураженнях легень, пневмоторакс, а також здійснюють дренування бронхів.

Разом з тим діагностичні можливості жорстких моделей бронхоскопів обмежуються межами головних, часткових і початковими відділами сегментарних бронхів, тобто центрально розташованими відділами дихальних шляхів. Це обумовлено жорсткістю конструкції і відносно великими їх розмірами. Оптичні приставки дозволяють тільки оглянути початкові відділи сегментарних бронхів і виключають можливість виконання біопсії. Крім того, підвищена травматичність дослідження трахеобронхіального дерева за допомогою жорстких моделей бронхоскопів змушує вдаватися при їх застосуванні до загального знеболювання.

Подальший розвиток бронхоскопіческой діагностики виявилося у зв'язку із створенням та використанням волоконно-оптичних ендоскопів - фібробронхоскопів.

До числа найбільш важливих достоїнств фібробронхоскопів відносяться висока еластичність приладу, невеликі розміри діаметра діагностичного тубуса (до 6 мм), надійна система потужного потоку «холодного світла». Діагностичний канал фібробронхоскопи і набір біопсійних щипчиків і скарифікаторів дозволяють отримувати матеріал для морфологічного дослідження не тільки з відділів трахеобронхіального дерева, доступних візуальному контролю, але і з більш дистальних. За допомогою волоконно-оптичних моделей фібробронхоскопи стали можливі детальний огляд бронхіального дерева та отримання матеріалу для морфологічного вивчення аж до сегментарних, субсегментарних, а для окремих часток (нижній, середній, частини сегментів верхніх часток) - і суб-субсегментарних бронхів.

Діагностична цінність фібробронхоскопії помітно підвищується при доповненні візуального дослідження взяттям матеріалу для морфологічного (гістологічного та цитологічного) вивчення: щипцевій і скаріфікаціонние біопсією, спрямованої аспірацією промивних вод з ділянок передбачуваного поразки легені.

Конструкція сучасних волоконно-оптичних бронхоскопів дозволяє широко проводити обстеження трахеобронхіального дерева з використанням місцевого знеболювання.

Проведенню бронхологіческіх обстежень сприяє також поява нових термінальних анестетиків, що володіють широким діапазоном терапевтичної дії і невисокою токсичністю (лідокаїн, тримекаїн). Вони прийшли на зміну раніше використовувалися для цих цілей препаратів типу дикаина, нерідко викликало у обстежуваних важкі загальні розлади.

Основним для використання фібробронхоскопи є місцеве знеболювання інгаляцією аерозолю розчину лідокаїну. Інгаляційну аерозольну анестезію зручно виконувати за допомогою аерозольного інгалятора, який забезпечує створення аерозольного потоку розчину. Після анестезії розчин лідокаїну розподіляється на поверхні слизових оболонок трахеї та бронхів. Як правило, до моменту завершення знеболювання з'являються відчуття «незручності при ковтанні» і своєрідне відчуття «полегшення глибини вдиху».

Незважаючи на достоїнства фібробронхоскопії під місцевим знеболенням, повністю відмовитися від застосування наркозу при цьому дослідженні не представляється можливим. У багатьох хворих тільки під наркозом, в умовах повної релаксації, забезпечується доступність візуальної діагностики змін до трахеобронхиальном дереві. До числа таких хворих відносяться особи з нестійкою, емоційно-лабільною психікою, діти, а також хворі з ознаками алергізації до препаратів, які використовуються для місцевого знеболювання. Крім того, бронхологіческіх обстеження доцільно виконувати під наркозом в тих випадках, коли діагностика скрутна: обстеження триває тривалий час або потрібно спільний огляд і обговорення виявлених змін кількома фахівцями.

Розпізнавання змін до трахеобронхиальном дереві, визначення та оцінка ознак розвитку захворювання мають дуже відповідальне завдання і вимагають застосування спеціальних методичних прийомів. Це тим більше важливо, що інформація, що отримується в процесі огляду трахеобронхіального дерева, багато в чому визначає весь хід подальшого бронхологіческіх обстеження, а іноді - і лікувальну тактику. Тому при огляді через фібробронхоскоп слід дотримуватися єдиної системи, яка передбачає отримання найбільш повних даних про стан і зміни в трахеобронхиальном дереві.

В обов'язковому порядку оцінюється стан всіх доступних огляду відділів трахеобронхіального дерева. Особлива увага приділяється області тих змін, які відзначені при рентгенологічному обстеженні.

Після проведення тубуса фібробронхоскопи в гортань ретельно оглядають голосові зв'язки. При цьому оцінюють характер і ступінь їх рухливості: обмеження рухливості (парез) голосової складки може свідчити про залучення в патологічний процес поворотної гілки блукаючого нерва.

У трахеї детально оглядають її стінки (передня, задня, бічні) на всьому протязі - від подскладочного простору до біфуркації - місця її поділу на правий і лівий головні бронхи.

Інформація, одержувана на цьому етапі бронхоскопії, може бути кілька розширена за рахунок прийому, що дозволяє оцінити рухливість окремих ділянок трахеї та бронхів (стінок, гребінців). Якщо при проведенні досліджень жорсткими моделями бронхоскопів зміщення стінок і гребінців трахеї та бронхів тубусом ендоскопа виконується без особливих зусиль, то для еластичних ендоскопів з волоконної оптикою це важко виконати.

Завершивши огляд трахеї, переходять до вивчення кіля її біфуркації, початкових відділів головних бронхів. При цьому, разом з оцінкою стану слизової оболонки біфуркації, спеціальну увагу приділяють її конфігурації. Так, сплощення або «розгортання» кіля біфуркації трахеї, відхилення його в бік, обмеження або відсутність рухливості найчастіше свідчать про значні зміни у розташованих поруч групах лімфатичних вузлів середостіння: їх збільшення, формуванні щільних малорухомих конгломератів. Все це дозволяє судити про поширеність патологічних змін в легенях, органах середостіння.

Після обстеження біфуркації трахеї переходять до огляду бронхів. Методично правильно почати його з вивчення просвіту дихальних шляхів легкого, в якому не передбачається патологічних змін. Такий підхід дозволяє сформувати загальне уявлення про стан слизової оболонки просвіту дихальних шляхів у даного конкретного хворого (хронічний бронхіт, атрофічний бронхіт і т. п.). Тоді, знаючи ці «фонові» зміни, при огляді слизової оболонки бронхів ураженої легені легше виявити навіть невеликі зміни, викликані захворюванням (ознаки запалення, перебудови рельєфу).

У межах легкого огляд головних бронхів, що відходять від нього часткових і далі - сегментарних, субсегментарних і дрібніших здійснюють за єдиною системою, з обов'язковою реєстрацією стану гребінців в зонах їх розподілу, а також респіраторних рухів бронхів, ступеня скорочувальної здатності їх гирл. Огляд бронхіального дерева в межах кожного легкого виробляють зверху вниз: від верхнедолевая бронхів до бронхів базальної піраміди.

При скупченні в просвіті дихальних шляхів патологічного вмісту, що перешкоджає проведенню огляду, що утрудняє інтерпретацію отриманих даних, його видаляють за допомогою електровідсмоктувачі. При необхідності бронхіальне дерево промивають ізотонічним розчином натрію хлориду або розчином антисептика (фурацилін).

Вже на підставі тільки огляду при фібробронхоскопії є можливість отримати точне уявлення про характер патологічних змін у легенях більш ніж у 60% хворих. Так, при пухлині в просвіті бронха визначається «плюс-тканина» у вигляді горбистих грибоподібних, папілломатозних, гранулематозних, поліповідние розростань; при наявності інфільтратів стінки бронха видно плоске або горбисте з гладкою або шорсткою поверхнею вибухне, а також звуження просвіту бронха з якою-небудь сторони або концентричного характеру. Як правило, в зоні змін слизова оболонка також змінено: пухка, легко кровоточить, позбавлена ​​респіраторної рухливості. Документувати результати огляду при фібробронхоскопії дозволяє фотографування виявлених змін до трахеобронхиальном дереві.

Поряд з детальним оглядом і визначенням патологічних змін в трахеобронхиальном дереві ендоскопічне обстеження хворих із захворюваннями легенів забезпечує взяття матеріалу для морфологічної верифікації захворювання. У більшості хворих це дозволяє успішно завершити етіологічну і топическую діагностику захворювання. Особливо важливими стають результати морфологічної діагностики при підозрі на рак легені. Вжиті в початковому періоді обстеження хворого, вони дають можливість у короткий час встановити правильний діагноз і визначити показання до найбільш раціонального лікування.

Велике практичне значення результатів морфологічних досліджень матеріалу, одержуваного при бронхоскопії, визначило розробку й удосконалення спеціальних пристосувань для його отримання. До них відносяться набори біопсійних щипців, кюретки, щіточки-скарифікатори, голки для виконання чрезбронхіальной біопсії, всілякі аспіратори.

ДІАГНОСТИЧНА Пункція плевральної порожнини

Пункція плевральної порожнини відноситься до числа широко розповсюджених діагностичних прийомів при захворюваннях легень і плеври. Отримана при цьому інформація нерідко дозволяє судити про характер патологічних змін і визначає подальшу лікувальну тактику. Крім того, звільнення плевральної порожнини від ексудату або повітря найчастіше дозволяє вжити подальше обстеження із застосуванням більш складних прийомів і методів як за рахунок поліпшення стану хворих, так і внаслідок відновлення нормальних анатомічних взаємовідносин органів грудної порожнини, розправлення коллабірованного або ателектазірованного легені.

Показання до пункції визначають при виявленні фізикальне та рентгенологічними методами обстеження скупчення рідини або газу в плевральній порожнині. Залежно від характеру цих знахідок уточнюються місце та завдання плевральної пункції.

При скупченні в плевральній порожнині рідини пункція виконується в положенні хворого сидячи з опорою-підставкою під руку зі здорової сторони тулуба. Місце для пункції намічають ззаду, в нижніх відділах грудної порожнини, найчастіше - по ходу сьомого міжребер'я між середньо-пахвовій і лопатки лініями.

У наміченої для пункції точці виконують пошарову анестезію тканин грудної стінки. Обов'язковою умовою плевральної пункції є попередження повідомлення порожнини з зовнішнім середовищем - в плевральну порожнину не повинен потрапити повітря.

Вид і характер рідини в порожнині, її кількість вже в процесі проведення пункції нерідко вирішують багато питань діагностики (гній, хілозної рідина, кров, серозний ексудат). Тим не менш принципово важливим є спеціальне вивчення рідини. Визначаються її щільність, біохімічний і цитологічний склад, характер мікрофлори і чутливість її до антибіотиків. Частина рідини рекомендується залишити в пробірці на добу для макроскопічної оцінки осаду.

При наявності в плевральній порожнині повітря пункцію виконують спереду в другому міжребер'ї по среднеключичнойлінії. Використання при цьому пневмотораксного апарату дозволяє не тільки видалити з плевральної порожнини повітря і встановити його кількість, але й уточнити характер повідомлення плевральної порожнини з повітроносних шляхами. Це часто є визначальним при вирішенні питань подальшої лікувальної тактики. Для цієї мети використовують плевроманометрію, що дає можливість на різних етапах евакуації повітря визначити ступінь і стійкість негативного тиску в плевральній порожнині.

При скупченні в плевральної порожнини повітря і рідини найчастіше потрібне виконання плевральних пункцій з декількох точок. Вибір місця пункції визначається областю скупчення рідини чи газу, діагностованих при рентгенологічному дослідженні. Пункцію плевральної порожнини рекомендується завершувати контрольним рентгенологічним дослідженням, яке дозволяє судити про ефективність пункції, а також може дати додаткову інформацію про характер змін в легенях або плевральної порожнини, отримання якої раніше - на тлі ексудату або повітря - було важко.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

ДІАГНОСТИЧНИЙ Пневмоторакс

Діагностичний пневмоторакс застосовується для уточнення місця розташування солідних утворень, вивчення яких при рентгенографії або томографії не дозволяє вирішити: чи виходять вони з середостіння та інших утворень, що формують грудну порожнину, або розташовуються в легені. За допомогою діагностичного пневмотораксу можна уточнити наявність або відсутність зрощень в плевральній порожнині, ступінь фіксації ними легені.

На рентгенограмах, виконаних після накладення пневмотораксу, вдається встановити, відійшло чи освіту разом з легким, або ж залишилася пов'язаною з грудною стінкою, діафрагмою, средостением.

Найбільш зручним місцем для пункції плевральної порожнини з метою накладення діагностичного пневмотораксу є другим міжребер'ї по среднеключичной лінії (в положенні хворого сидячи) або третє - п'яте міжребер'я по середній пахвовій лінії (в положенні хворого лежачи на здоровому боці).

У наміченої крапки на всю глибину грудної стінки виконується пошарова місцева анестезія. На те, що голка знаходиться в плевральній порожнині, вказують вільний вступ анестезуючого розчину зі шприца, мимовільні переміщення його поршня в ритмі дихання хворого; на підключеному пневмотораксном апараті реєструються перепади тиску на манометрі.

Переконавшись у тому, що голка знаходиться в плевральній порожнині, за допомогою пневмотораксного апарату в неї дозовано вводиться 750 - 1000 мл повітря або кисню. При цьому на манометрі реєструється «позитивне - позитивне» тиск. Голка витягується. Хворому надається положення, необхідне для відтискування легкого газом від тієї чи іншої частини стінки грудної порожнини. Потім виконується рентгенологічне дослідження. Після завершення дослідження газ з плевральної порожнини видаляється.

ДІАГНОСТИЧНИЙ пневмоперитонеума

Показанням до введення повітря або кисню в черевну порожнину з наступним рентгенологічним обстеженням є освіти, прилеглі до нижніх часток легенів і куполу діафрагми, коли не вдається відповісти на питання: розташовуються вони в легкому, виходять з діафрагми або перебувають у поддіафрагмальном просторі, наприклад в печінці (рис. 4).

М
етодіка накладення пневмоперитонеума полягає в наступному. У положенні хворого на спині в точці, що розташовується на 2-3 см вище і лівіше пупка, на всю глибину черевної стінки виконується пошарова місцева анестезія. У момент проколу парієтальної очеревини з'являється відчуття вільного, без опору витікання знеболюючого розчину зі шприца навіть при відсутності тиску на поршень. Після цього голку приєднують до пневмотораксному апарату і в черевну порожнину дозовано протягом 3-5 хв вводять 1000-1200 мл кисню, повітря або закису азоту. Останній зручний через швидкого розсмоктування і деякого анальгезирующего ефекту. Хворому на 20-30 хв надається положення на здоровому боці з дещо піднятою верхньою частиною тулуба. При цьому введений газ переміщається під купол діафрагми, відтісняючи його догори. На рентгенограмах вдається чітко диференціювати нижню поверхню діафрагми. У видаленні газу з черевної порожнини необхідності немає. Протягом 3 - 8 діб повітря розсмоктується самостійно. Кисень і закис азоту зникають раніше, зазвичай під кінець першої доби.

Рис. 4. Доброякісна пухлина правої легені в умовах штучного пневмоперитонеума.

а - пряма рентгенограма; б - бічна рентгенограма.

ДІАГНОСТИЧНИЙ пневмомедіастинум

Пневмомедіастінографія застосовується для уточнення розташування утворень, які на рентгенограмах і томограмах прилягають до органів середостіння, зливаючись з ними. Крім того, цей метод може бути використаний для більш чіткого виявлення різних новоутворень середостіння, уточнення їх взаємини з розташованими тут органами. Відтісняючи медіастінальну плевру з боку середостіння, вдається уточнити розташування новоутворень по відношенню до легкого у випадках, коли зрощення в плевральної порожнини не дозволяють накласти пневмоторакс.

Для накладення переднього пневмомедіастинум хворого укладають на спину з невеликим валиком під лопатками і відведеної назад головою. В області яремної вирізки грудини роблять місцеву анестезію шкіри та підшкірної клітковини. За грудину вводять тонку голку, предпосилая розчин анестетика. Переконавшись, що кінець голки знаходиться в клітковині середостіння, а не в посудині, до павільйону її приєднують пневмотораксний апарат і повільно, дозовано протягом 7-10 хв, вводять 500-750 мл повітря або кисню. Хворому надається положення на спині з піднятим ножним кінцем, а потім - на здоровому боці, що необхідно для більш спрямованого розподілу газу в межах клітковинних просторів. Після цього виконується рентгенологічне обстеження.

При накладенні заднього пневмомедіастинум використовують пресакральної доступ, звідки газ по клітковині заочеревинного простору досягає задніх відділів середостіння.

Для цього в положенні хворого на животі нижче верхівки куприка виконують місцеву пошарову анестезію. Довгу тонку голку, предпосилая розчин анестетика, проводять під куприк і далі вище у напрямку до передньої поверхні крижів. Переконавшись у тому, що кінець голки міститься у пресакральної клітковині, а не в прямій кишці, за допомогою пневмотораксного апарату поетапно вводять до 1500 - 2000 мл повітря (не кисню!). Після завершення цього етапу дослідження хворий протягом години перебуває у вертикальному чи напівсидячому положенні. Періодично рентгенологічним методом уточнюється переміщення газу в висхідному напрямку до заднього середостіння. Після досягнення нею клітковинних просторів заднього середостіння виконується рентгенологічне обстеження.

бронхографія

Основними показаннями до застосування цього методу в даний час є: підозра на аномалію трахеї та бронхів, бронхоектазів, інші хронічні нагноїтельниє захворювання легень, туберкульоз, деякі форми пневмосклерозом.

Для успішного виконання бронхографії потрібна спеціальна попередня підготовка хворих, особливо відокремлюють значну кількість мокроти, так як в цьому випадку отримати гарне заповнення бронхів не представляється можливим.

Для звільнення трахеобронхіального дерева від патологічного вмісту застосовуються як медикаментозні засоби (відхаркувальні, мокроторазжіжающіе, спазмолітичні), так і спеціальні методи - парові інгаляції, інгаляції з муколитики, ферментами, ендотрахеальні вливання, лікувальні бронхоскопії. Тільки переконавшись у повноцінності та ефективності розпочатої підготовки, приступають до дослідження. В якості контрастної речовини найбільш зручною є суміш сульфату барію і порошку з кореня алтея. Перед введенням суміш підігрівається до 36-37 ° С. У більшості випадків дослідження проводиться під місцевим знеболенням. Для цієї мети використовують препарати дикаина, розчини новокаїну, тримекаина.

Для введення контрастної суміші застосовують стандартні керовані катетери Розенштрауха - Смулевич.

Після анестезії верхніх дихальних шляхів проводиться знеболення бронхіального дерева досліджуваної сторони в різних положеннях хворого: на спині, на животі, на боці з опущеним головним кінцем. Надалі, в залежності від поставлених завдань, проводять дослідження бронхіального дерева всієї легені, його частки або сегмента. Заповнення бронхів проводиться під контролем рентгенотелевізійних екрану. Рентгенограми виконуються у прямій, бічній і косих проекціях в положенні хворого стоячи або лежачи на латероскопе.

Після завершення дослідження бронхіальне дерево за допомогою електровідсмоктувача, який приєднується до введеного в просвіт бронхів катетеру, по можливості максимально звільняють від контрастної речовини, промивають теплим антисептичним розчином. Протягом наступних діб хворому виконуються парові інгаляції. На наступний день доцільна контрольна рентгеноскопія. Вона дозволяє судити про повноту звільнення бронхіального дерева від контрастної речовини, а також, що не менш важливо, може виявити зміни, не виявлені в ході дослідження (залишкові порожнини, кісти, в яких затримується контрастну речовину).

Бронхографія легенів може бути виконана під наркозом. Особливість її проведення полягає в тому, що хворий лежить на спині, здійснюється штучна вентиляція легенів в умовах міорелаксації. Контрастну речовину вводять через інтубаційну трубку і в період короткочасного апное виконують рентгенограми обох легень в прямій і косих проекціях (рис. 5).

П
ріменяются також аерозольні бронхографії з використанням в якості контрастної речовини порошку танталу. Тантал, покриваючи слизову оболонку трахеї та бронхів, дозволяє з великою чіткістю виявити деталі її будови - складки, залозистий апарат. Контрастна речовина у вигляді дрібнодисперсного порошку вводиться в просвіт дихальних шляхів за допомогою спеціального пристрою - розпилювача. Відзначено добру переносимість процедури хворими, висока інформативність отриманих результатів. Аерозольна бронхографія особливо краща у тих випадках, коли необхідно точно оцінити рельєф слизової оболонки трахеобронхіального дерева, діагностувати стенози трахеї і великих бронхів, особливо у хворих з низькими функціональними резервами, в тому числі в осіб, які перенесли операції на легенях.

Рис. 5. Поднаркозного бронхографія у дитини. Коса проекція. Норма.

Плеврографія І фістулографія

Плеврографія - метод дослідження, за допомогою якого вдається виявити, точно локалізувати, визначити розміри і конфігурацію залишкової плевральної порожнини при емпіємах, ригидном легкому, спонтанному пневмотораксі і т. п.

Фістулографія виконується для визначення напрямку і протяжності Свищева ходів, розпізнавання підтримують їх причин (чужорідне тіло, остеомієліт ребра), а також для з'ясування форми і розмірів залишкової порожнини при повідомленні її з просвітом бронхіального дерева.

В якості контрастної речовини використовуються водорозчинні речовини - кардіотраст, уротраст та ін

У плевральну порожнину контрастну речовину вводять шляхом пункції в точці, раніше наміченої по рентгенограмах або при рентгеноскопії, а в разі плеврокожного свища - через введений в свищевой хід катетер або голку з булавовидний кінцем. Після заповнення порожнини зовнішній отвір нориці закривають смужкою лейкопластиру.

Рентгенографію виконують стоячи (у двох проекціях) і лежачи на латероскопе. Плеврографія і фістулографія в даний час є найбільш поширеними з методів, що дають можливість визначити, локалізувати і оцінити розміри залишкової плевральної порожнини. Необхідно мати на увазі, що розміри порожнин, як правило, перевищують їх контрастне зображення на рентгенограмах

Ангіопульмонографія

Ангіопульмонографія - спосіб контрастного дослідження судин малого кола кровообігу. Найчастіше показання до ангіопульмонографії визначаються як диференційно-діагностичні: при вадах розвитку легені, нагноїтельних захворюваннях, бластоматозном процесі. Вона дає також можливість визначити функціональний стан паренхіми легені, оцінити гемодинаміку Розрізняють чотири способи ангіопульмонографії: 1) загальну ангиопульмонографию, виконувану шляхом внутрішньовенного введення контрастної речовини або за допомогою ангіокардіографії з правого шлуночка серця; 2) селективну ангиопульмонографию, виконувану зі стовбура або гілок легеневої артерії, 3 ) суперселективного ангиопульмонографию, що включає контрастування з пайових, сегментарних гілок легеневої артерії; 4) оклюзійну ангиопульмонографию, виконувану при заклинювання субсегментарних або лобулярний гілки легеневої артерії кінцевою частиною серцевого катетера або при блокуванні балоном катетера магістральної гілки легеневої артерії. Ангіопульмонографія виробляється в рентгеноопераційна, забезпечують телевізійний рентгенологічний і фізіологічний контроль, оснащених автоматичними ін'єкторами для швидкого, дистанційного і синхронного з рентгенографією введення контрастної речовини (уротраст, верографина та ін) в судини і серце. Серцевий катетер вводиться в судини, як правило, черезшкірний-чрезбедренним способом.

Б

ронхіальную артеріографію доцільно виконувати в поєднанні з катетеризацією легеневої артерії і вивченням показників тиску, оксиметрії в регіонах вище і нижче виявляються анастомозів двох систем кровообігу легень.

Рис. 6. Ангіопульмонографія.

а
- Артеріальна фаза, б - капілярна фаза; в - венозна фаза.

Рис. 7. Селективна ангіографія бронхіальних артерій.

При контрастному дослідженні судин середостіння можна встановити ознаки ураження розташованих тут лімфатичних вузлів при раку легені.

Контрастне дослідження судин середостіння включає в себе флебографію і аортографію. Флебографія виконується з урахуванням характеру патологічного процесу, що виявляється за допомогою рентгенографії, томографії, бронхографії. При вказівці на ймовірне ураження лімфатичних вузлів переднього середостіння виконують верхню кавографію і контрастне дослідження внутрішніх грудних вен, а при підозрі на ураження лімфатичних вузлів заднього середостіння - азігографію. При аналізі ангіопульмонограмм звертають увагу на пофазового просування контрастної речовини по різних регіонах легкого: легеневої артерії, капілярного русла, венозної системи малого кола кровообігу (рис. 6).

За комбінації ангіографічних ознак представляється можливим охарактеризувати вигляд і поширеність патологічного процесу (при двухпроекціонной серіограф - посегментарно) в легкій, при цьому звертається увага на наявність деформації судин, зсув, контури, розрідженість судинного малюнка (рарефікацію), ступінь розвитку судин окремих сегментів, часток, легкого, характер розташування камер серця, ротацію серця та ін

Комплексна оцінка ряду показників (тиск в правих камерах серця і системі легеневої артерії, насичення киснем артеріальної та змішаної венозної крові, а також у різних регіонах малого кола та ін) дозволяє визначити резервні можливості малого кола кровообігу і раціонально планувати лікування пульмонологічних хворих. У поєднанні з кількісною оцінкою регіонарного легеневого кровотоку, визначення легеневих об'ємів крові значно розширює і поглиблює уявлення про резервні можливості організму.

При селективної ангіографії бронхіальних артерій катетер вводиться в грудну аорту і далі - до гирла бронхіальних судин; введення контрастної речовини здійснюється за допомогою автоматичного ін'єктора. Серіограф, що проводиться, як правило, у передньозадній проекції, може бути доповнена рентгенограмами в бічній або косою проекціях в залежності від завдань дослідження (рис. 7).

При аналізі бронхіальних ангіограму визначаються рівень і тип анатомічного розгалуження судин, положення, форма, діаметр, характер контурів судини, звивистість його і прохідність, характер і рівень оклюзії, ступінь розвитку колатеральних розгалужень та їх взаємозв'язок з легеневою артерією. Враховуються рівні анастомозірованія двох систем кровообігу легень (субсегменти, сегменти, частки або л
обулярние гілки легеневої артерії).

Верхня кавографія найбільш часто виконується шляхом пункції ліктьових вен або їх катетеризації. Іншим варіантом верхній кавографіі є ретроградна катетеризація верхньої порожнистої вени через нижню порожнисту вену і праве передсердя. При введенні контрастної речовини реєструється просування його по венах переднього середостіння, а також судинах малого кола (рис. 8).

Контрастне дослідження внутрішніх грудних вен виконується введенням контрастної речовини в грудину на рівні четвертого межреберья. На флебограмме внутрішні грудні вени видно у вигляді двох контрастіруемих судин, розташованих паралельно обом сторонам грудини (рис. 9). Ознаками, що вказують на наявність збільшених лімфатичних вузлів парастернальних області, вважають локальні звуження просвіту вен аж до повного блоку, поява ретроградного кровотоку, колатеральних гілок, ділянок розширення вен на обмеженому протязі.

Контрастне дослідження непарної та напівнепарної вен - азігографія - може бути виконано як за допомогою внутрішньокісткового введення контрастної речовини, так і за допомогою прямої катетеризації гирла непарної вени. Для внутрішньокісткового введення зазвичай використовують остистий відросток одного з нижньогрудних хребців, а також задні сегменти IX і Х ребер. При цьому контрастна речовина заповнює, крім непарної вени, полунепарную і вени хребетних сплетінь. При прямій катетеризації гирла непарної вени катетер з провідником вводиться в нижню порожнисту вену, праве передсердя, верхню порожнисту вену. Провідник видаляється. Кінцева частина катетера, що має подвійний вигин, в верхньої порожнистої вени приймає початково надану йому форму. Кінець катетера встановлюють у гирлі непарної вени, а потім проводять ретроградний заповнення її. Тугое і інтенсивне заповнення всієї системи непарної та напівнепарної вен, а також висхідних поперекових вен отримують при введенні 20-30 мл контрастної речовини з об'ємною швидкістю до 15 мл / с.

При аортографії вдається визначити ставлення патологічного процесу в середостінні до аорти і її магістральних гілкам. Відповідно до даних флебографії середостіння (кавографіі, азігографіі та ін) це дає можливість більш повно оцінити ступінь поширеності процесу в лімфатичних вузлах переднього і заднього середостіння. Найбільш характерні ангіографічні ознаки, що вказують на збільшення лімфатичних вузлів середостіння, можна за даними флебографії, охарактеризувати наступним чином: дефекти наповнення, блок судини, звуження різного ступеня і протяжності, зміна конфігурації судини, зміщення і вимушено фіксоване його положення, різні форми обструкції судин, розвиток колатерального кровотоку й ступеня його виразності, супроводжується розширенням судин, підвищеної їх звитістю.

Флебографія дозволяє диференційовано оцінити органічні та функціональні зміни вен середостіння, проте для цього необхідно чітко уявляти фізіологічні місця звужень верхньої порожнистої вени (у місця впадання в праве передсердя), внутрішніх грудних вен (на рівні грудинно-реберного зчленування) та ін При виявленні дефекту наповнення оцінюється його форма (округлий одиночний або поліциклічний, рівний або поїдений контур судини). Якщо для здавлення вени характерний рівний контур, то для проростання її стінки - поїдений, нерівний. Поліциклічності контурів судини і циркулярного звуження вени вказують на поширеність процесу в середостінні. Повна блокада вени виявляється у вигляді різних форм її кукси: циліндричної, конусоподібної, округло-випуклої чи з округло-увігнутим контуром. Форма кукси може побічно вказувати на характер і причину оклюзії - здавлення, здавлення-тромбоз або проростання пухлиною. Якщо блок розташований в районі пухлини, то зміни судини найбільш імовірно пов'язані з нею. Обструкція вени на значній відстані від пухлини вказує на її тромбоз. Нерівність нижнього контуру лівої плечеголовной вени патогномонична для збільшення преаортокаротідних лімфатичних вузлів і зміщення догори і наперед дуги аорти. Близьке положення дуги аорти до плечеголовной вені створює передатну пульсацію на її нижню стінку, що при ангіографії проявляється нерівністю контуру судини. Різним рівням обструкції судин середостіння відповідають певні варіанти колатерального кровообігу.

Радіоізотопні методи дослідження ЛЕГЕНЬ

Радіоізотопні методи дослідження легень засновані на реєстрації випромінювання радіоактивних ізотопів, введених в організм хворого через дихальні шляхи або кровоносну систему. При проведенні вентиляційної радіографії легенів використовують радіоактивний ізотоп ксенону. Вдихання суміші ксенону з киснем дає можливість судити про стан бронхіального дерева, оцінити участь у вентиляції різних відділів паренхіми легені. Однак застосування радіоактивних газів не дозволяє отримати картину судинного русла легенів.

Про інтенсивність легеневого кровотоку, дифузійної здатності альвеол судять по сканнограммам, отриманим при введенні радіоактивних препаратів у кровоносне русло. Для цієї мети використовується альбумін людської сироватки, мічений радіоактивними ізотопами. Відразу ж після внутрішньовенного введення мічений альбумін з частками розмірами не більше 10 мкм затримується в капілярному руслі легень. Випромінювання ізотопу, яким мічений альбумін, реєструється сканером. У результаті дослідження отримують точну інформацію про характер капілярного кровотоку в різних ділянках легені.

Радіоізотопне сканування легень дозволяє оцінити різні порушення кровообігу, особливо при тромбоемболічних ураженнях судин, при бластоматозних поразках. У цих випадках на сканограмах виявляються звуження легеневих полів і розрідження або повна відсутність запису в зоні розташування пухлини, що може бути вирішальним для діагнозу.

При тромбоемболіях судин малого кола кровообігу в гострому періоді сканування дозволяє діагностувати і оцінити обсяг порушення легеневого кровообігу. Повторні дослідження дають можливість контролювати ступінь і характер відновлення легеневого кровообігу.

Можливості окремих методів, використовуваних при обстеженні хворих захворюваннями легень, можуть бути розширені за рахунок їх поєднаного використання.

Слід зазначити, що виконання подібних досліджень поки що обмежується спеціалізований пульмонологічний стаціонарами, що мають необхідне обладнання та підготовлений для проведення такого обстеження персонал.

ДІАГНОСТИЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

Трансторакальна ІГЛОВАЯ БІОПСІЯ ПЛЕВРИ

Показанням до виконання пункційної біопсії плеври найчастіше є припущення про туберкульозному або бластоматозном її поразку.

У точці, наміченої на рентгенограмах і томограмах, проводиться пошарове місцеве знеболювання грудної стінки, після чого за допомогою спеціально запропонованої для цієї мети голки Ебрамс [М. Abrams], що має зовнішній діаметр 4 мм, обертальним рухом висікається циліндрик м'яких тканин грудної стінки з парієтальної плеврою. Отриманий матеріал направляється для гістологічного вивчення.

Принциповим недоліком цього методу є те, що виконується він, по суті, всліпу. Тому при властивому плевральним листками осередковому характері ураження при визначенні етіологічного діагнозу враховувати слід лише позитивний результат дослідження.

Трансторакальна Пункційна біопсія ЛЕГКОГО

Показанням до пункційної біопсії є формування в периферичних відділах легені так званих «кулястих утворень», морфологічна структура яких неясна, а торакотомія зв'язана з підвищеним ризиком.

Біопсія виконується в рентгенівському кабінеті під контролем екрана електронно-оптичного перетворювача. Визначається найкоротша відстань від поверхні шкіри до утворення в легкому, і в призначеній точці виконується пошарова анестезія тканин грудної стінки. Для пункції використовуються голка Сільвермен або різні її модифікації. Для цієї мети також застосовується голка-троакар з кінцем, заточеним у вигляді фрези. Під контролем рентгенівського екрану голка з троакаром вводиться в освіту в легені. Переконавшись в правильному розташуванні кінця голки, троакар витягають, а голку повільно просувають уперед, обертаючи за годинниковою стрілкою. Ріжучий фрезові кінець висікає ділянку освіти. Потім за допомогою шприца створюється невеликий вакуум, що утримує в просвіті голки біопсійний матеріал, і голка виймається. Отриманий матеріал підлягає морфологічному вивченню.

З найбільш частих ускладнень трансторакальної біопсії легені слід відзначити: пневмоторакс, невелике кровохаркання; при інфікованому досліджуваному освіту (формуванні в ньому абсцесу) можливе перенесення інфекції по ходу голки з розвитком флегмони грудної стінки. Виникнення імплантаційних метастазів при пункції злоякісної пухлини відноситься до числа дуже рідкісних ускладнень.

Торакоскопія

Цей діагностичний прийом має значення при обстеженні хворих на туберкульоз легень, спонтанним пневмотораксом. Крім того, за допомогою торакоскопії можливі уточнення локалізації і характеру бронхоплевральних свищів при хронічній емпіємі плеври, а також огляд парієтальної і вісцеральної плеври при підозрі на ураження їх пухлиною з направленим взяттям матеріалу для морфологічного вивчення. Дослідження виконується в перев'язочній або операційній. Перед торакоскопія на стороні поразки накладається пневмоторакс. Хворий укладається на здоровий бік з заведеної за голову рукою. Найбільш зручним місцем для введення приладу є область перетину третього - п'ятого межреберий з середньою пахвовій лінією, але в залежності від цілей дослідження і характеру рентгенологічних змін воно може бути відповідно змінено. При сформованому плеврокожном свище ендоскоп вводиться в плевральну порожнину по цьому каналу. Шкіра після знеболення проколюється загостреним скальпелем, а через інші верстви грудної стінки проходять в плевральну порожнину з допомогою троакара з мандреном з комплекту торакоскопія. Після вилучення мандрена через троакар проводиться торакоскопія. Обертаючи торакоскопія навколо осі і змінюючи кут його нахилу, проводять огляд легені, вісцеральної і парієтальної плеври. За допомогою біопсійних щипчиків направлено, під контролем зору, береться матеріал для морфологічного вивчення.

Як торакоскопія може бути використаний фібробронхоскоп, невеликий зовнішній діаметр якого, системи надійного та інтенсивного освітлення і управління, а також пристрої для виконання біопсії розширюють можливості методу.

Після закінчення дослідження ендоскоп і троакар витягуються, на грудну стінку накладаються шви. Видаляється повітря з плевральної порожнини. У числі можливих ускладнень торакоскопії іноді відзначають формування реактивного випоту, лікування якого здійснюється пункціями.

АБСЦЕССОСКОПІЯ

Волоконно-оптичний ендоскоп може бути використаний для оцінки стану порожнини абсцесу легені, огляду дренуючого бронха, динамічного контролю за процесами очищення і загоєння гнійної порожнини.

Для виконання дослідження ендоскоп в порожнину абсцесу вводиться через сформувався свищевой хід або шляхом торакоцентез.

Перед проведенням троакара слід переконатися в тому, що легке в зоні розташування абсцесу спаяні з парієтальної плеврою. Після цього виконується пункція порожнини абсцесу. По ходу голки через стінку грудної порожнини проводиться троакар з мандреном. Після вилучення мандрена за допомогою гумового катетера і електровідсмоктувача видаляється гнійний вміст, промивається порожнину. Через троакар проводиться ендоскоп. Порожнина оглядається, береться матеріал для морфологічного та мікробіологічного досліджень.

БІОПСІЯ надключичних лімфатичних вузлів

Показанням до виконання цього діагностичного прийому найчастіше є оцінка поширення пухлини легені або інших органів грудної порожнини. Певне значення біопсія надключичних лімфатичних вузлів має для диференціальної діагностики із захворюваннями, при яких є зовні подібні зміни в лімфатичному апараті (лімфогранулематоз, туберкульоз).

Для з'ясування стану нижніх шийних лімфатичних вузлів застосовують прескаленную біопсію. При цьому під місцевим знеболенням або під наркозом видаляється клітковина з розташованими в ній лімфатичними вузлами другого клетчаточного простори шиї. Ця анатомічна область обмежена внутрішньої яремної і підключичної венами у місця їх злиття в плечеголовной венозний стовбур і нижнім черевцем лопатково-під'язикової м'язи. Розташовані тут лімфатичні вузли (нижні глибокі яремні) січуться і піддаються гістологічному дослідженню.

Можливим варіантом морфологічної оцінки стану надключичних лімфатичних вузлів є пункційна біопсія. Цей менш травматичний прийом використовується головним чином для дослідження змінених лімфатичних вузлів - збільшених, чітко пальпуємих.

Медіастіноскопії

Виконання медіастіноскопії призначено для вирішення питання про стан лімфатичних вузлів середостіння (паратрахеальних, трахеобронхіальних, претрахеальние, біфуркаційних) шляхом їх візуального дослідження, інструментальної пальпації і взяття пункційної або прямої біопсії. Таким чином, основним завданням медіастіноскопії є оцінка характеру та ступеня поширеності бластоматозного процесу.

Дослідження виконується під наркозом. У положенні хворого на спині, з валиком, підкладеним під лопатки, і відведеної назад головою над яремної вирізкою грудини робиться поперечний розріз шкіри, розсікаються фасциальні освіти. Тупо, за допомогою пальця та інструментів розшаровується клітковина за грудиною і в передньому середостінні, формується канал для введення ендоскопа (медіастіноскопії). Оглядаються анатомічні освіти переднього середостіння, розташовані тут групи регіонарних лімфатичних вузлів. За допомогою голки, біопсійних щипчиків або затискачів змінені або підозрілі щодо поразки патологічним процесом тканини та лімфатичні вузли беруть для морфологічного вивчення. Дослідження завершується гемостазом, накладенням швів на рану.

Медіастіноскопії може супроводжуватися низкою ускладнень. За даними виникали важкі кровотечі, парез поворотного нерва, пошкодження стравоходу. Були випадки розвитку медіастиніту, пневмотораксу.

Однак необхідно мати на увазі, що медіастіноскопії не може дати повного уявлення про стан середостіння на всьому протязі. Утруднено дослідження задніх його відділів, лімфатичних вузлів області «аортального вікна»; не завжди можливо визначити ставлення первинної пухлини до судин кореня легені, перикарду.

Парастернальних (ПЕРЕДНЯ) медіастинотомія

Певна незадоволеність можливостями і результатами дослідження середостіння за допомогою медіастіноскопії стала підставою для розробки і пропозиції діагностичної парастернальних (передній) медіастинотомія.

Парастернальних медіастинотомія забезпечує кращий доступ до лімфатичних вузлів середостіння, дає можливість дослідження клетчаточного простору попереду від верхньої порожнистої вени і дуги аорти, «аортального вікна» і кореня легені, більш вільного візуального контролю, широкого пальпаторного дослідження середостіння і узяття для вивчення кількох лімфатичних вузлів з різних ділянок регіонарних колекторів.

Дослідження виконується в операційній. У більшості спостережень, коли при медіастинотомія приймається рішення про радикальної операції, відразу ж після її завершення приступають до торакотомії.

Під наркозом, в положенні хворого на спині, з валиком під плечима і головою, праворуч або ліворуч від краю грудини, паралельно і відступивши від нього назовні на 1 см, виконується вертикальний розріз шкіри між I-III ребрами. Пошарово досягають хряща II ребра, який поднадхрящнічно резецируется протягом 2,5-3 см. При необхідності поглибленого дослідження нижнього краю кореня легені і навколостравоходну груп лімфатичних вузлів додатково резецируется також хрящ III ребра. Виділяються і перев'язуються внутрішні грудні артерії та вени. Тупо відшаровується назовні медіастінальна плевра. З утвореного доступу проводиться обстеження середостіння і розташованих в ньому органів (верхня порожниста вена, аорта, регіонарні лімфатичні вузли, елементи легкого). При необхідності клітковина і окремі лімфатичні вузли беруться для гістологічного дослідження. Дослідження завершується гемостазом, а при порушенні цілості медіастинальної плеври і розвитку пневмотораксу - дренуванням плевральної порожнини. Після медіастинотомія проводиться контрольне рентгенологічне дослідження.

ДІАГНОСТИЧНА торакотомія

У тих випадках, коли іншими методами встановити точний діагноз або поширеність патологічних змін не представляється можливим, особливо у хворих, сукупність результатів обстеження у яких не дозволяє виключити розвиток раку легені, виправдана діагностична торакотомія.

Під час торакотомії виконуються термінова біопсія вогнища ураження, лімфатичних вузлів або резекція зміненої ділянки легені (лобектомія, сегментектомія, атипова резекція) з метою морфологічного вивчення.

Виявлення при цьому раку легені робить діагноз достовірним і дозволяє судити про поширеність бластоматозного поразки. Найчастіше таке діагностичне оперативне втручання відразу ж переходить до лікувального.

Зі зрозумілих причин виконання діагностичної торакотомія протипоказане у хворих, що не підлягають хірургічному лікуванню внаслідок тяжкості загального стану, зумовленої основним або супутніми захворюваннями. У цих випадках діагностичні труднощі долаються шляхом використання більш щадних методів, що застосовуються в процесі динамічного спостереження та симптоматичного лікування.

ДІАГНОСТИКА Віддалені метастази раку легенів

Метастази раку легені найчастіше локалізуються в печінці, нирках, наднирниках, головному мозку, кістках. Тому визначення стану органів черевної порожнини, які при раку легені стоять на другому місці після поразки лімфатичних колекторів середостіння, має важливе значення.

Серед спеціальних методів дослідження печінки, що вживаються для цієї мети, найбільш часто використовуються радіоізотопна гепатографія і гепатосканірованіе. Метод дозволяє виявити в печінці освіти, що мають поперечні розміри більше 3 см.

Для визначення метастазування пухлини в тканину печінки використовуються також термографія, ультразвукова ехолокація, ангіографія. Хорошим методом є застосування комп'ютерної рентгенотомографіі.

При великих змін у печінці, виявлених за допомогою неінвазивних методів дослідження, для встановлення етіологічного діагнозу виконується пункційна біопсія. Виявлення та гістологічна верифікація метастазів пухлини в печінку можливі за допомогою лапароскопії. Проте істотним недоліком лапароскопії є недоступність для огляду органів, розташованих в заочеревинному просторі.

Діагностична лапаротомія при раку • легкого дає можливість найбільш повно оцінити стан органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Уперше з цією метою вона була застосована R. Bell і співавт. в 1963 р., а в подальшому нею користувалися й інші автори.

В останні роки для оцінки стану надниркових залоз у хворих на рак легені при підозрі на розвиток у них метастазів пухлини запропонована пряма супрареноскопія [Матицин А. Н "1983].

За допомогою спеціального приладу - супрареноскопа - вдається оглянути органи заочеревинного простору - нирки, надниркові залози. При необхідності візуальна діагностика може бути розширена взяттям матеріалу для морфологічного вивчення.