Місцеве знеболювання (місцева анестезія) - це штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині тіла зі збереженням свідомості. Широко застосовується як самостійний вид знеболювання при виконанні хірургічних операцій і маніпуляцій, а так само в Як аналгетичний компонента сучасного комбінованого анестезіологічної допомоги при виконанні більш складних і тривалих операцій.
Історично місцеве знеболювання виконало тривалий-еволюційний процес від анестезії шляхом перетяжки кінцівки джгутом (Амбруаз Паре в XVI столітті) і охолодження до температури + 7 + 12 ° С (головний хірург армії Наполеона - Ларрей, американські хірурги часів другої світової війни, С.С. Юдін) до складних сучасних фармакологічних методик, розвиток яких почалося в другій половині XIX століття після того, як англієць Вуд запропонував в 1853 році порожнисту голку для виконання ін'єкцій.
З цього моменту розвиток місцевого знеболювання йде в двох напрямках: створення різних фармакологічних препаратів та розробка методик виконання місцевої анестезії. За першим напрямком найважливішими історичними віхами є відкриття в 1879 році російським вченим Анрепом анестезуючої дії алкалоїду кокаїну, а також синтез і впровадження у хірургічну практику Ейхоріом в 1905 році сучасного найважливішого анестетика - новокаїну.
Другий напрямок представлений розробкою та впровадженням в практику всіх основних видів анестезин: інфільтраційних методик (В. О. Орлов, 1887; Реклю 1889; Шлейх 1891), провідникової анестезії (Корнінг, 1885; Браун, 1900), спінальної (Вир, 1899; З . С. Юдін, 1925), внутрішньовенної (Бір, 1908), епндуральной (пажа, 1920; Доліотга, 1925)
Сутність місцевого знеболювання полягає в блокаді больових імпульсів, що виходять з тканин операційного поля. Цей блок здійснюють на різних рівнях периферичної іннервації, починаючи від рецепторного апарата до корінців спинного мозку включно,
У хірургічній практиці найбільше значення має фармакологічна місцева анестезія. Інші методики (холодова анестезія, електроанестезія, електроакупунктура) практично не застосовуються.
Найбільш поширені препарати для місцевої анестезії:
1. Новокаїн (неокаін, панкаін, прокаїн) - найменш токсичний препарат з великою широтою терапевтичної дії. Застосовують для різних видів місцевого знеболення у концентраціях 0,25% - 5%.
2.Трімекаіп (мезокаін) застосовують для провідникової анестезії в 1% - 1,5% розчинах. Анестезуючий ефект сильніше і довше, ніж у новокаїну, токсичність незначно вище.
3Лідокаін (ксилокаин, ксікаін) - вважається найкращим препаратом для провідникової анестезії в 1% - 2% розчинах. Діє значно сильніше і довше, ніж новокаїн, незначно перевершуючи його в токсичності. У більш високої концентрації (10%) успішно замінює дн каїн для анестезії слизових оболонок шляхом змазування і зрошення.
4Лнекаін (маркаін, бупіваканн) - один з найбільш сильно і тривало діючих сучасних анестетиків. Застосовують для провідникових методів знеболення в 0,5% розчині.
5Дікаін (тетракаїн) - місцевий анестетик, який застосовується в основному для термінальної анестезії шляхом змазування і зрошення слизових. За силою анестезуючого ефекту у 10 - 15 разів перевищує новокаїн, але в 2 - 3 рази токсичнее його. Застосовується ді-каїн в 0,25% - 3% розчинах. Зрідка препарат застосовується для епідуральної анестезії і в даний час витісняється менш токсичним лідокаїном.
ВИДИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ.
Залежно від рівня медикаментозної блокади больової чутливості та способів її виконання можна виділити основні типи місцевого знеболювання:
/. Блокада рецепторного апарату і відходять від нього дрібних нервових гілочок - термінальна анестезія і всі інфільтраційні методики.
П. Блокада конкретних нервових провідників - від периферичних нервів до спинного мозку. Сюди включають всі провідникові методики: анестезію периферичних нервів, сплетень, корінців спинного мозку. Останні блокують при виконанні перидуральною та спінальної (спинномозкової) анестезії.
Ш. Блокада всього чутливого апарату певного сег мента кінцівки завдяки просочуванню тканин анестетиком, що поступає через мікроциркуляторне русло - внутрішньовенна і внут-рікостная анестезії.
I. Блокада рецепторів і дрібних нервів.
Термінальна анестезія - найбільш простий метод місцевого обез-
боліванія слизових оболонок шляхом змазування або зрошення їх по-
поверхні розчинами місцевих анестетиків. Застосовують препарати, хо
рошо всмоктуються слизовими і швидко блокують больові
рецептори - лідокаїн, днкаін. Метод широко використовують в офтальмоло-
гии, оториноларингології, стоматології, а також при виконанні ендо-
скопически досліджень верхнього відділу травного тракту і
дихальної системи.Інфільтраційної метод - різні методи базуються на
просяканні розчинами анестетиків всіх шарів тканин безпосередньо
в операційному полі і його найближчому оточенні. Використовують нізкокон-
центровані розчини анестетиків у великій кількості. Найбільш
часто застосовують 0,25% - 0,5% розчини новокаїну.
а) Місцева інфільтраційна анестезія (класична методика
Реклю) полягає у послідовному просяканні розчином шкіри,
підшкірної клітковини, фасцій, м'язів по ходу майбутнього розрізу з не
скількох точок одномоментно до операції. Хірург не бачить шарів, в ко
торие вводить розчин; блокада больових рецепторів і нервових гілочок на
ступає поступово, у міру дифузії анестетика в тканинах, тому до
настання анестезії проходить деякий час (5-6 хвилин), яке
необхідно почекати до виконання розрізу.
б) Місцева анестезія за А. В. Вишневського - метод «тугого повзу
чого інфільтрату »- відрізняється від вищеописаної методики тим, що по-
шарова туга інфільтрація тканин 0,25% розчином новокаїну в опера-
ційному полі відбувається в процесі операції: виконавши тугу
інфільтрацію шкіри (у вигляді «лимонної скориночки») і найближчого шару
клітковини, хірург розсікає шкіру, після чого вводить новокаїн у наступ-
щий фасциальних футляр під візуальним контролем. Почергово робо-
танучи в рані то шприцом, то скалпелем, хірург поступово заглиблюється в
операційне поле через заздалегідь анестезированного верстви, в кото-
ге, завдяки тугий новокаіковой інфільтрації, добре видно всі ана-
томіческіе деталі, за що метод отримав назву «гідравлічної пре-
паровке тканин ». Больові рецептори і дрібні нервові гілки в кожному
фасціально футлярі швидко блокуються безпосередньо омиває
їх тугим новокаїнові інфільтратом, тому анестезія наступає прак-
тично відразу, що дозволяє почати операцію без періоду вичікування, не-
обходженого при інших методиках місцевої анестезії.
в) Ромбоподібна анестезія - різновид місцевої інфільтрація-
ційної анестезії, при якій анестезуючу речовину вводять пошарово
до операції по периферії операційного поля - по сторонах ромба, по
діагоналі якого виконують розріз після деякого періоду вичікуючи ня, необхідного для настання анестезин у центрі операційного поля. Цей метод зручний при виконанні невеликих операцій - апендектомії, видаленням грижі, при видаленні невеликих неглибоких пухлин м'яких тканин.
г) Анестезія поперечного перерізу - рідко вживаний варіант місцевої анестезії при операціях на кінцівках. На обраному рівні виконують циркулярну анестезію шкіри та підшкірної клітковини по всьому периметру сегмента кінцівки, після чого на цьому ж рівні вводять анестетик в усі фасциальні футляри і м'язовий масив до кісток. Досягається 'ефект інфільтраційної анестезії на рівні се виконання і ефект провідникової анестезії в дистальних відділах кінцівок, оскільки в зону інфільтрації анестетиком потрапляють нервові стовбури, що проходять в фасциальних футлярах. Метод вимагає застосування великих кількостей слабких розчинів анестетика (зазвичай 0,25% розчин новокаїну) і добре поєднується з знекровленням кінцівки джгутом, накладеним на рівні виконання анестезії. Анестезію поперечного перерізу виконує оперує хірург при неможливості застосувати наркоз або провідникові методики місцевої анестезії. Ця анестезія дозволяє виконати будь-яку операцію на кінцівки.
Всі види місцевої інфільтраційної анестезії протипоказані при виконанні операцій з приводу гнійних процесів, так як просочування анестетиком запалених тканин дуже болісно і сприяє поширенню інфекції.
При виконанні місцевої інфільтраційної анестезії, застосовуючи значні кількості розчинів новокаїну слабкої концентрації, слід пам'ятати, що його гранично допустима доза - 2 грами на I годину операції (у перерахунку на суху речовину). Можливість передозування найменш вірогідна при анестезії по А. В. Вишневському, оскільки застосовують тільки 0,25% розчин новокаїну і він постійно витікає з рани при розтині чергового фасциального футляра.
П. Провідникові методики місцевого знеболювання.
При цьому типі місцевого знеболювання блокада больовий чутливість відбувається на рівні конкретних анатомічно сформованих нервових провідників, іннервують область майбутньої операції. Анестезуючу речовину підводять до відповідних нервових стовбурах (периферичні нерви, сплетення, корінці спинного мозку) завжди поза операційного поля, проксимальніше його кордонів. Використовують не великі об'єми розчинів анестетиків досить високої концентрації (1% - 2% новокаїн, лідокаїн, тримекаїн). Препарати вводять або безпосередньо в нервовий стовбур (ендоневрально), або поряд з ним в навколишньому жаюшую клітковину (періневралький варіант). Найбільш часю використовують периневральний варіант як більш простий технічно і не ушкоджує нервових волокон.
Ефект анестезії настає поступово (період вичікування - 10 -20 хвилин), так як міелінізірованние волокна нервових стовбурів повільно просочуються анестетиком, особливо при периневральної введенні останнього. До розчинів анестетиків додають адреналін - 1:1000 (1 краплю на 10 мл анестетика). Адреналін, викликаючи місцеву вазоконстрикцію, уповільнює всмоктування анестетика, завдяки чому зростає період анестезії і знижується ймовірність розвитку лікарської інтоксикації.
Оскільки провідникові методики виконують шляхом пошуку відповідного нервового провідника кінцем голки черезшкірний, «наосліп», для ефективної анестезії необхідно домогтися появи у хворого відчуття «удару струмом». Це свідчить про контакт голки з нервом, після чого можна вводити анестетик, попередньо виконавши аспірації-онную пробу, що виключає потрапляння голки в просвіт кровоносних судин.
1. Анестезію периферичних нервів виконують при операціях на верхніх і нижніх кінцівках з приводу різних патологічних процесів,
а) Анестезія пальців кисті по обереги-Лукашевичу - метод вибору
при операціях на дистальних фалангах пальців (розтин панариціїв, не-
кректоміі, ампутації та ін.) Виконують цей вид анестезії шляхом блоку-
ди всіх 4 пальцевих нервів у підстави основної фаланги з 2 уколів иг-
ли на бічних поверхнях фаланги дистальнее джгута, накладеного у
самої основи фаланги. З кожного вкола анестетик підводять до туль-
ному і долонно нерву відповідної сторони пальця із загальним рас
ходом препарату не більше 5-8 мл 2% розчину (новокаїн, тримекаїн, чи-
лідокаїні). Анестезія настає через кілька хвилин, в останню
чергу - в самих дистальних відділах пальця (перевіряється голкою). Адре-
налін не додають.
б) Анестезію пальцевих нервів на_кісті по_Е.В.Усольцевой виконан
няют при операціях на проксимальних відділах пальців. Пальцеві нерви
анестезуючий в межпястних проміжках; голку вводять в межпястние про-
проміжки з тильної поверхні кисті (на рівні I п'ястно-фалангового
суглоба), проводять до шкіри долонної поверхні із запровадженням по шляху не-
великої кількості анестезуючого розчину. При зворотному русі
голки вводять 10 - 15 мл 1% розчину новокаїну в кожен межпястний
проміжок, при цьому блокуються проходять тут долонні і туль-
ні міжпальцевих нерви.
в) Анестезію серединного, ліктьового і променевого нервів в нижній
третини передпліччя виконують при операціях на дистальному і проксимальному відділі кисті. Анестетик підводять по 5 - 7 мл 1 - 2% розчину (новокаїн, тримекаїн, лідокаїн) до кожного нерву,
викрадені види провідникового знеболювання виконують самі хірурги без участі анестезіолога.
г) провідникову анестезію нервів нижньої кінцівки виконують найчастіше за все у підстави кінцівки, де нерви розташовані найбільш доступно. При операціях на стопі виробляють анестезію сідничного нерва, при операціях на гомілці - сідничного і стегнового нервів, при операціях на стегні і області колінного суглоба необхідна анестезія всіх 4 нервів нижньої кінцівки: сідничного, стегнового, запірательного і зовнішнього нерва стегна. Анестезію виконують у точках відомих проекція нервів; сідничного - в ділянці сідниць, стегнового, запірательного і зовнішнього шкірного нерва стегна - в області пахової складки. Застосовують найбільш дієві анестетики - лідокаїн, тримекаїн (1,5 - 2% розчини), анекаін (0,5% розчин). Звичайний витрата анестетика - 60-70 мл розчину на всі нерви. Обов'язково додавання адреналіну.
2. Анестезія _нервних сплетінь. Анестезію плечового сплетення
застосовують при операціях на верхніх кінцівках проксимальному Лучезі-
п'ясткової суглоба. Анестезію виконують 2-ма способами: надключичним
на шиї (за Куленкампфа) і пахвових. Перший дає повну анесте-
зію всієї верхньої кінцівки, але більш небезпечний у зв'язку з можливістю по-
пошкодження купола плеври з розвитком пневмотораксу. У Юрою дає анесте-
зію кінцівки дистальніше верхньої третини плеча, але більш безпечний. При
обох способах потрібно 40 - 50 мл 1 - 2% розчину анестетика (Новоком-
ін, лідокаїн, тримекаїн) з обов'язковим проведенням аспіраційної
проби перед введенням препарату, так як маніпуляція виконується в не-
посередньої близькості до великих судинах. Поява в шприці крові
при аспіраційної пробі виключає введення анестетика і вимагає вимірюв-
нитка положення голки.
3. Анестезія корешков_ спинного мозку. Медикаментозну блокаду
корінців спинного мозку виконують в субарахноїдальному або в перід-
ральної просторах останнього, відповідно застосовують 2 методики
- Спинномозкову і перидуральну анестезію.
а) Спинномозкова (спінальна) анестезія. Пацієнту в положенні сидячи або лежачи на боці виконують пункцію субарахноїдального простору спинного мозку на рівні нижче остистого відростка 2-го поперекового хребця, щоб уникнути пошкодження термінального конуса. Під місцевою анестезією інфільтраційної спеціальну голку вводять суворо по середній лінії між остистими відростками у міжхребцевих простір і обережно просувають уперед до появи з неї спинномозкової рідини, що свідчить про правильне знаходженні кінця голки. Після цього через голку повільно вводять 5% розчин новокаїну - не більше 3 мл або 1% розчин совкаін - не більше 0,9 мл., Змішаних в шприці з невеликим колічестовм ліквору. Анестезія настає через кілька хвилин, рівень її поширення залежить від кількості введеного анестетика, питомої щільності його розчину по відношенню до ліквору (5% розчин новокаїну важче ліквору, а 1% розчин совкаін - легше) та положення хворого на операційному столі.
Ускладнення спинномозкової анестезії - поширення анестетика в бік головного мозку з розвитком тяжких порушень дихання і кровообігу. Спінальна анестезія часто супроводжується артеріальною гіпотензією (за рахунок блокади симпатичних волокон в передніх корінцях), пізніми головними болями, явищами менінгізму, зрідка може розвинутися менінгіт та інші неврологічні ускладнення. Все це різко обмежило застосування спінальної анестезії. В даний час її успішно замінюють більш безпечної та керованої перидуральною анестезією.
б) перидуральная (епідуральна) анестезія. Анестезія корінців спинного мозку в перидуральною просторі виключає пошкодження оболонок, а, отже, і речовини спинного мозку. Анестезуючу речовину вводять в жирову клітковину, що заповнює перидуральне простір, розташоване між стінками хребетного каналу і твердої мозкової оболонки спинного мозку. Наявність жирової клітковини, яка оточує корінці спинного мозку, обмежує поширення анестетика але хребетному каналу, завдяки чому розвивається сегментарна анестезія в зонах іннервації тих корінців, які контактують з анестетиком.
Для виконання анестезії роблять пункцію перидуральною простору аналогічно спинномозкової, але без проколу твердої мозкової оболонки. Спеціальну голку (типу Туохі) вводять в межостістой простір найчастіше за все в поперековому відділі хребта, де найбільш широке перидуральне простір, але можна і вище, оскільки не потрібно пунктировать тверду мозкову оболонку. Голку просувають уперед і після проколу перший вираженого перешкоди (жовта зв'язка, натягнута між дужками хребців) лікар відчуває «провал» голки в порожнечу. Розчин, що знаходиться в шприці, починає легко витікати через голку всередину; крапля розчину, помішаних на павільйон голки при знятому шприці, засмоктується в голку (в перидуральною просторі негативний тиск); бульбашка повітря в шприці, стискається і пружний при проходженні жовтої зв'язки, перестає стискатися ; з голки не виділяється спинномозкова рідина - всі ці нескладні проби доводять, що кінець голки проник в перидуральне простір. Після цього через голку вводять спеціальний гонки катетер, який, завдяки спеціальній конструкції голки (злегка загнутий кінець), проводять вгору по перидуральною простору на 3 - 5 см за межі голки. Голку видаляють, а катетер залишають у перидуральною просторі на час всього періоду необхідної анестезії. Через катетер після його фіксації вводять пробну дозу (тест-доза) анестетика - 3 - 4 мл, підтверджує правильне положення катетера. Через 5 хвилин вводять всю розрахункову дозу анестетика (0,5% розчин анекаіна, 2% розчин лідокаїну, 2% розчин тримекаина в кількості 20 -30 мл, рідше - 0,3% розчин дикаина). Обов'язково додавання розчину адреналіну і виконання аспіраційної проби перед введенням анестетика для унеможливлення потрапляння його в кровоносні судини і субарахноїдальний простір.
Анестезія настає через 10 - 20 хвилин і триває кілька годин. Тривалість анестезії залежить від виду анестетика, який при необхідності додають дрібно в процесі операції і після неї, якщо катетер залишають у перидуральною просторі для пролонгованої знеболювання в післяопераційному періоді. Остання широко застосовують в даний час після тривалих травматичних операцій на органах черевної та грудної порожнин.
Перидуральная анестезія, як і спинномозкова, часто супроводжується артеріальною гіпотензією за рахунок блокади симпатичних гілочок, тому анестезію проводять на тлі інфузійної терапії з невеликою симпатоміметичної підтримкою (допамін).
Розвиваючись блокада не тільки задні, але і передніх корінців спинного мозку забезпечує в зоні іннервації крім анестезії і достатня розслаблення скелетної мускулатури, що робить перидуральну анестезію хорошим компонентом (аналгетичним і міорелаксаціонним) сучасного комбінованого анестезіологічної допомоги при виконанні операцій на черевній порожнині.
Найнебезпечнішим ускладненням методики є непомічене помилкове пошкодження голкою або катетером твердої мозкової оболонки з введенням в субарахноїдальний простір великих доз анестетиків.
Спинальная і перидуральная анестезії мають аналогічні абсолютні протипоказання. Це - тяжкий шок, низький артеріальний тиск, гнійничкові ураження шкіри спини в області пункції, захворювання центральної нервової системи, грубі деформації хребта, що перешкоджають проведенню анестезії.