План реферату
1. Коротка історія, етіологія, субстрат хвороби 2. Основні клінічні ознаки захворювання | 3 7 |
3. Основні дослідження дозволяють встановити діагноз | 9 |
4. Променеві методи діагностики | 11 |
5. Способи лікування | 18 |
6. Променеві методи лікування | 19 |
Список використаних джерел | 25 |
1. Коротка історія, етіологія, субстрат хвороби
Лімфогранулематоз - первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи. Процес виникає уніцентрічно і поширюється метастатичним шляхом. У 1832 році Ходжкін описав 7 хворих з ураженням лімфатичних вузлів і селезінки. Назва "хвороба Ходжкіна" запропонував Уїлкс в 1865 році.
Зустрічальність
Лімфогранулематоз властива "двугорбая" вікова крива захворюваності: підвищення в осіб старше 50 років, характерне взагалі для всіх пухлин, і у віковій групі 16-30 років. Лімфогранулематоз зустрічається в 3 рази частіше в сім'ях, де вже були зареєстровані такі хворі, у порівнянні з родинами, де їх не було. Однак матері, хворі на лімфогранулематоз, народжують здорових дітей. Чоловіки становлять 60-70% хворих на лімфогранулематоз. Але при нодулярним склерозі співвідношення статей зворотне.
Етіологія
Етіологія остаточно не ясна. Деякі вважають, що лімфогранулематоз асоційований з вірусом Епштейна-Барра. Принаймні, в 20% клітин Березовського-Штернберга знаходять генетичний матеріал цього вірусу. Генез клітин, які патогномонічні для лімфогранулематозу, тобто клітин Березовського-Штейнберга - не ясний. Це багатоядерні клітини, які несуть на своїй поверхні антигени характерні як для лімфоїдного паростка, так і для моноцітоідного паростка.
Патологічна анатомія
Субстратом лімфогранулематозу вважається поліморфноклеточная гранульома, утворена лімфоцитами, ретикулярними клітинами, нейтрофілами, еозинофілами, плазматичними клітинами і фіброзної тканиною. Лімфогранулематозная тканину на початку утворює окремі дрібні вузлики всередині лімфатичного вузла, а потім, прогресуючи, витісняє нормальну тканину вузла і стирає його малюнок. Гістологічної особливістю лімфогранулеми є гігантські клітини Березовського-Штернберга. Це великі клітини діаметром 25 мкм і більше (до 80мкм), що містять 2 і більше овальних або круглих ядра. Ядра часто розташовуються поруч, створюючи враження дзеркального зображення. Хроматин ядер ніжний, розташований рівномірно, ядерце велике, чітке, в більшості випадків еозинофільні.
Лімфоїдне переважання | обов'язково присутні клітини Reed-Sternberg, але при цьому вони оточені великою кількістю лімфоцитів. Еозинофільні та нейтрофільні лейкоцити, а також плазматичні клітини нечисельні або відсутні. Виражених вогнищ склерозу і некрозу не спостерігається. Клітин Березовського-Штернберга мало. Це не типові "діагностичні" форми. А більш дрібні клітини з широкою світлою цитоплазмою, дволопатеве ядром, з ніжним хроматином і невеликим нечітким ядерцем. Цей тип прогностично більш сприятливий. Багато хто вважає, що тут є дуже хороша реакція імунної системи. |
Нодулярний склероз | Обов'язково повинні бути клітини Reed-Sternberg. Утворюються правильні тяжі колагену, що ділять пухлинну тканину на ділянки округлої форми. Пухлинна тканина в центрі вузлика може складатися з зрілих лімфоцитів, серед яких розташовуються особливо великі клітини Штернберга з широкою пінистої цитоплазмою і безліччю дрібних ядер. |
Змішано-клітинний варіант | Морфологічно найбільш близький до класичного опису Штернберга. Клітки дуже поліморфні, можна бачити "діагностичні" клітини Березовського - Штернберга, еозинофільні, нейтрофільні лейкоцити, лімфоцити, плазматичні клітини, реактивні гістіоцити (епітеліоїдні клітини), фібробласти, тяжі дифузного фіброзу. Клітинні скупчення і ділянки склерозу зазвичай розташовані нерівномірно, що надає тканинним розростань строкатий вигляд. Зустрічаються вогнища некрозу. |
Лімфоїдне виснаження | дуже велика кількість клітин Reed-Sternberg, між якими знаходяться невеликі вкраплення лімфоцитів. Дифузний склероз супроводжується різким переважанням розростань грубий тяжів волокнистої сполучної тканини з випаданням аморфних білкових мас. |
При прогресуванні захворювання з вогнищ ураження зникають лімфоцити, що наочно відображається у зміні гістологічних варіантів, які, по суті, є фазами розвитку захворювання. Найбільш стабільний варіант нодулярного склерозу.
Класифікація
Класифікація лімфогранулематозу та лімфом по Енн Арбор.
СТАДІЯ | ХАРАКТЕРИСТИКА |
I | Поразка однієї групи лімфатичних вузлів або локалізоване ураження одного екстралімфатіческого органу або тканини |
II | ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по один бік діафрагми |
III | ураження двох і більше груп лімфатичних вузлів по обидві сторони діафрагми |
III 1 | ураження окремих лімфатичних структур у верхній частині черевної порожнини (селезінки, лімфатичних вузлів воріт печінки, чревного вузлів). |
III 2 | ураження лімфатичних вузлів нижньої половини черевної порожнини (парааортальних, клубових і брижових вузлів). |
IV | дифузне ураження різних внутрішніх органів. |
ВСІ СТАДІЇ ПІДРОЗДІЛЯЮТЬСЯ НА: | |
А | Безсимптомний перебіг, немає ознак інтоксикації. |
У | безпричинна втрата ваги на 10%, безпричинна лихоманка понад 38 градусів, нічний піт |
Прогностично наявність цих ознак інтоксикації є поганим.
Ранніми ознаками несприятливого перебігу хвороби є "біологічні" показники активності. До біологічних показників відносяться:
збільшення ШОЕ більше 30 мм / год,
підвищення концентрації фібриногену більше 5 г / л,
альфа-2-глобуліну більше 10г / л,
гаптоглобіну більше 1.5 мг%,
церрулоплазміна більше 0.4 одиниць екстинкцій.
Якщо хоча б 2 з цих 5 показників перевищує зазначені рівні, то констатується біологічна активність процесу.
Виділення гістологічних варіантів не суперечить уявленню про морфологічну динамічності хвороби і в той же час допомагає прогнозом, так як існує певна залежність між морфологічним особливостями і перебігом процесу. Варіант з лімфоїдним переважанням відповідає початку захворювання, він часто визначається при першій стадії. При цій гістологічної формі спостерігаються випадки з тривалістю хвороби 15 років і більше. Нодулярний склероз особливо часто буває при ураженні лімфатичних вузлів середостіння. Цей гістологічний варіант пізно генерализуется з появою загальних симптомів. Захворювання при змішано-клітинному варіанті відповідає класичному опису клініки лімфогранулематозу.
2. Основні клінічні ознаки
Клініка лімфогранулематозу вельми різноманітна. Починаючись в лімфатичних вузлах тієї чи іншої групи, патологічний процес може поширюватися практично на всі органи, супроводжуватися різно вираженими симптомами інтоксикації. Переважне ураження того чи іншого органу або системи і визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом лімфогранулематозу зазвичай стає збільшення лімфатичних вузлів, або в 60-75% випадків процес починається в шийно-надключичних лімфатичних вузлах, дещо частіше справа. Як правило, збільшення периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття хворого.
Збільшені лімфатичні вузли рухливі, плотноеластічний, не спаяні зі шкірою, в рідкісних випадках болючі. Поступово, іноді швидко збільшуючись, вони зливаються у великі конгломерати. У деяких хворих (5-25%) виникають болі в збільшених лімфатичних вузлах після прийому алкоголю.
У 15-20% хворих захворювання починається з збільшення лімфатичних вузлів середостіння. Це збільшення може бути випадково виявлено при флюорографії або виявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задишкою та симптомами здавлення верхньої порожнистої вени, рідше - болями за грудиною. Ураження лімфатичних вузлів середостіння типово для нодулярного склерозу, при якому загальні симптоми з'являються пізно, а прогноз при значних розмірах пухлинного конгломерату в середостінні поганий.
У поодиноких випадках хвороба починається з ізольованого ураження парааортальних лімфатичних вузлів. Хворий скаржиться на болі в області попереку, що виникають головним чином вночі.
У 5-10% хворих захворювання починається гостро з лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай в цих випадках незначне збільшення лімфатичних вузлів з'являється пізніше; захворювання супроводжується ранньої лейкопенією і анемією. Часто такий початок асоціюється з гістологічним варіантом лімфоїдного виснаження, означає поганий прогноз.
У період розгорнутих проявів захворювання можливе ураження всіх лімфоїдних органів і всіх органів і систем. Селезінка уражається у 25 - 30% хворих з першої - другої клінічної стадією, діагностованої до спленектомії. У 75-85% автопсій явища гиперспленизма не виявляється. Поразка вальдейерова кільця - мигдалин і лімфоїдної тканини глотки - прилімфогранулематозі спостерігається дуже рідко.
Найбільш частою серед екстранодальна локалізацій лімфогранулематозу є легенева тканина, можливий інфільтративний ріст з лімфатичних вузлів середостіння, розвиток окремих вогнищ або дифузних інфільтратів, іноді з розпадом і утворенням порожнин. Ураження легень зазвичай не супроводжуються физикальном симптомами. Клітини Березовського-Штернберга в мокроті виявляються рідко. Легкі уражаються однаково часто всіма гістологічними варіантами лімфогранулематозу. Досить часто при лімфогранулематозі виявляється скупчення рідини в плевральних порожнинах. Як правило, це ознака специфічного ураження плеври, іноді видимого при рентгенологічному дослідженні. При цьому у плевральній рідині виявляються лімфоїдні і ретикулярні клітини, а також клітини Березовського-Штернберга. Ураження плеври зустрічається зазвичай у хворих лімфогранулематозом зі збільшеними лімфатичними вузлами середостіння або з вогнищами в легеневої тканини. Пухлина в лімфатичних вузлах середостіння може рости інфільтративно і проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею. Кісткова система - настільки ж часта, як і легенева тканина, локалізація захворювання (рентгенологічно приблизно у 20% хворих) при всіх гістологічних варіантах. Найчастіше вражаються хребці, потім грудина, кістки тазу, ребра, рідше - трубчасті кістки. Залучення до процесу кісток проявляється болями, рентгенологічна діагностика зазвичай запізнюється. У поодиноких випадках ураження кістки (грудини) може стати першим видимою ознакою лімфогранулематозу. Правильний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження видаленої пухлини. Специфічне ураження кісткового мозку може обумовити лейкотромбоцітопенію та анемію або залишається безсимптомним. Ураження печінки через великі компенсаторних можливостей цього органу виявляються пізно. Печінка звичайно збільшується, підвищується активність лужної фосфатази, знижується альбумін сироватки. Патогномонічних клінічних симптомів, специфічного ураження печінки немає. Діагноз встановлюється за даними біопсії.
Шлунково-кишковий тракт, як правило, страждає вдруге у зв'язку із здавленням або проростанням пухлини з уражених лімфатичних вузлів. Однак в окремих випадках зустрічається лімфогранулематозное ураження шлунка і тонкої кишки. Процес зазвичай зачіпає підслизовий шар, виразки не утворюється. Іноді зустрічаються ураження центральної нервової системи, головним чином спинного мозку. Вони локалізуються в мозкових оболонках і дають серйозні неврологічні розлади аж до повного поперечного миелита. Дуже часто бувають при лімфогранулематозі різноманітні зміни шкіри: расчеси, алергічні прояви, ангідроз, рідше бувають специфічні поразки. Лімфогранулематозние гранульоми зустрічаються в нирках, молочній залозі, яєчниках, тимусі, щитовидній залозі, м'яких тканинах грудної клітини, сідниць.
Лихоманка при лімфогранулематозі різноманітна. Патогномонічною для цієї хвороби типу лихоманки немає, хоча при підгострому перебігу і термінальних стадіях захворювання часто спостерігається хвилеподібний підвищення температури з поступово коротшають інтервалами між хвилями. Досить часто зустрічаються щоденні короткочасні підйоми температури. Вони починаються з ознобу, закінчуються проливним потом, але зазвичай легко переносяться хворим. Лихоманка при лімфогранулематозі на перших порах купірується індометацином або бутадионом. Велика чи менша пітливість відзначається майже усіма хворими. Проливні нічні поти, змушують міняти білизну часто супроводжують періоди лихоманки і вказують на важке захворювання. Шкірний свербіж буває приблизно у 25-35% хворих. Його вираженість дуже різна: від помірного свербіння в областях збільшених лімфатичних вузлів до генералізованого дерматиту з расчесами по всьому тілу. Такий свербіж дуже болісний для хворого, позбавляє його сну, апетиту, призводить до психічних розладів. Нарешті, схуднення супроводжує важкі загострення і термінальні етапи захворювання. Специфічних для лімфогранулематозу змін периферичної крові не існує. У більшості хворих відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лімфоцитопенія. Також може дивуватися очне дно, що проявляється специфічної інфільтрацією клітинами Reed-Steinberg. Також спостерігаються герпетичні ураження.
3. Основні дослідження дозволяють встановити діагноз
Діагностика лімфогранулематозу в даний час морфологічна. Навіть при досить переконливою клінічній картині лише гістологічне дослідження виявляє лімфогранулему дозволяє остаточно підтвердити діагноз. Морфологічний діагноз може вважатися достовірним лише за наявності в гістологічному варіанті клітин Березовського-Штернберга. Гістологічний аналіз не тільки підтверджує й установлює захворювання, а й визначає його морфологічний варіант. Важка діагностика лімфогістіоцитарні варіанти, так як мало клітин Березовського-Штернберга, то за цей варіант можна прийняти, з одного боку, реактивну гіперплазію лімфатичного вузла, а з іншого боку - початок лімфосаркоми. Зустрічаються труднощі і при діагностиці ретикулярного варіанту лімфоїдного виснаження, картина якого іноді важко відрізнити від саркоми. Морфологічний діагноз лімфогранулематозу вважається безсумнівним, якщо він підтверджений трьома морфологами. Іноді отримання матеріалу для гістологічного дослідження утруднено локалізацією вогнищ ураження в лімфатичних вузлах середостіння або заочеревинного простору. Для діагностики захворювання, що викликало збільшення тільки лімфатичних вузлів середостіння, застосовують діагностичну торакотомія. Локалізація лімфогранулематозу тільки в заочеревинних вузлах буває надзвичайно рідко, але і в подібних випадках потрібно гістологічне підтвердження діагнозу, тобто, показана діагностична лапаротомія.
Поширеність процесу по периферичних лімфатичних вузлів визначається пальпацією. Залучення до процесу лімфатичних вузлів середостіння, коренів легень, легеневої тканини, плеври, кісток, виявляється за допомогою рентгенологічних досліджень, у тому числі комп'ютерної томографії.
Для дослідження парааортальних лімфатичних вузлів застосовують лімфографією. Метод сканування заочеревинних лімфатичних вузлів недостатньо точний (відсоток хибнопозитивних і псевдонегативних відповідей досягає 30-35%). Кращим методом є пряма контрастна лімфографія (помилка методу 17-30%).
З 1971 року діагностична лапаротомія з спленектомія для з'ясування поширеності процесу у хворих на лімфогранулематоз рекомендована Міжнародним комітетом з визначення стадій в якості обов'язкового методу обстеження у хворих з 1, 2 і 3 стадіями захворювання. Діагностична цінність операції до теперішнього часу не викликає сумнівів - у результаті операції встановлена до спленектомії стадія лімфогранулематозу переглядається у 15-50% хворих. Операція дає повну інформацію про стан селезінки, мезентеріальних лімфатичних вузлів, лімфатичних вузлів воріт селезінки і печінки, у деяких випадках дозволяє виявити ураження печінки (огляд, крайова біопсія, пункційна біопсія), уточнити стан заочеревинних лімфатичних вузлів.
Верифікація стадії захворювання додатковими методами дослідження, які включають:
збір докладного анамнезу і лікарський огляд;
рентгенографія грудної клітки;
черезшкірна біопсія кісткового мозку;
сканування печінки, селезінки і радіонуклідне сканування за допомогою Ga 67 (галій);
контрастна ангіографія;
більшості хворих на стадіях 1, 2, 3А рекомендовані лапаротомія (із взяттям тканини лімфатичних вузлів для гістологічного дослідження), спленектомія, біопсія печінки. У хворих зі стадіями 3В і 4 ці процедури виконувати не обов'язково.