Навчально-методичний посібник для самостійної роботи студента найбільш поширені соматичні захворювання у дітей

3
ЗАХВОРЮВАННЯ ДІТЕЙ МОЛОДШОГО ВІКУ
1. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ
Раціональне, збалансоване харчування дітей – одна з головних умов нормального фізичного і нервово- психічного розвитку, високої опірності до несприятливих впливів. Проблема збалансованого харчування дітей не тільки суто медична, а й соціальна. Незадовільний стан харчування в грудних дітей і його наслідки ВООЗ розглядає як одну з найбільш важливих проблем, що стоять перед людством. Хронічні розлади харчування є поширеною патологією, яка часто зустрічається з неоднаковою частотою в різних районах країни і світу.
Гіпотрофія зустрічається з частотою від 7 % до 30 % і залежить від економічного розвитку регіону, загальної культури населення, професіоналізму медичних працівників.
Порушення трофіки, білкового, водно-мінерального й інших видів обміну, що характерні для дистрофій, призводять до відставання дитини в розвитку, зниження захисних сил організму, сприяють почас- тішанню інтеркурентних захворювань і їхньому тяжкому перебігу.
Рахіт відносять до соціальних хвороб, оскільки частота і важкість його визначається соціально- економічними та гігієнічними умовами життя, загальним культурним рівнем населення, характером вигодовування дітей.
Рахіт значно знижує реактивність дитячого організму, порушує його фізичний розвиток. І це має велике практичне значення, оскільки у дітей, котрі хворі на рахіт, частіше виникають різноманітні хвороби, в тому числі органів дихання і травлення, які перебігають важче, інколи з летальним кінцем.
Після перенесеного рахіту можуть залишитися грубі деформації кістяка, які повинен правильно оцінити лікар різного профілю (ортопед, акушер-гінеколог, фахівець з лікувальної фізкультури тощо).
Гіпервітаміноз D виникає у дітей внаслідок передозування ергокальциферолу або при його
індивідуальній непереносимості (при лікуванні і профілактиці рахіту), спричинює розвиток в організмі важких, часто незворотних змін внаслідок гіперкальціємії та патологічної кальцифікації життєво важливих органів і тканин – нирок, печінки, серця, судин.
Спазмофілія (дитяча тетанія, тетанія рахітична) – в найбільш важких випадках даного захворювання можлива зупинка серця (тетанія серця), а також зупинка дихання на видосі (бронхотетанія).
Функціональні порушення травної системи є актуальною проблемою, оскільки у дітей значна частина шлунково-кишкових розладів пов'язана не з органічними пошкодженнями того або іншого органу травлення, а з порушенням його функції. Встановлено, що виникнення періодичних, так званих рекурентних абдомінальних болів носить функціональний характер у 90-95% дітей і лише в 5-10% - пов'язані з органічною причиною. В практичній діяльності функціональні захворювання травного каналу відмічаються у 18 із 1000 дітей.
Такі прояви функціональних порушень шлунково-кишкового тракту, як метеоризм, зригування, кишкові кольки, нерегулярний характер випорожнень із закрепом або диспепсією — найпоширеніша причина дискомфорту і у практично здорових дітей грудного віку, особливо в перші місяці життя.
Діагностика функціональних гастроінтестинальних порушень викликає значні труднощі у практикуючих лікарів, призводить до великої кількості непотрібних обстежень, а головне, до нераціональної терапії.
МЕТА ЗАНЯТТЯ: Визначати причини та патогенетичні фактори хронічних розладів живлення, клінічний перебіг та методи їх діагностики, лікування і профілактики.
Визначати етіологічні та патогенетичні фактори рахіту, гіпервітамінозу D, клінічний перебіг та методи
їх діагностики, лікування і профілактики.
Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених функціональних гастроінтестинальних розладів дітей раннього віку, методи їх діагностики, лікування і профілактики.
2. НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ:
Студент повинен оволодіти, знати, вміти:
– Вміти правильно організувати харчування здорових дітей першого року життя та дітей раннього віку. Вміти правильно організувати харчування хворих дітей, знати лікувальні столи та при якій патології вони призначаються.
– Визначати етіологію та патогенез гіпотрофії, паратрофії та інших хронічних розладів живлення.
Визначати етіологію та патогенез рахіту, гіпервітамінозу D, спазмофілії. Визначати етіологічні та патогенетичні фактори найбільш поширених функціональних гастроінтестинальних розладів дітей раннього віку (синдрому циклічної блювоти, кольки, функціональної діареї, функціонального закрепу).
– Класифікувати та аналізувати типову клінічну картину хронічних розладів живлення.
Класифікувати та аналізувати типову клінічну картину рахіту, гіпервітамінозу D, спазмофілії.
Класифікувати та аналізувати типову клінічну картину найбільш поширених функціональних порушень травного каналу у дітей раннього віку (синдрому циклічної блювоти, кольки, функціональної діареї, функціонального закрепу).

4
– Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу хронічних розладів харчування. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу рахіту, гіпервітамінозу D, спазмофілії. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при типовому перебігу найбільш поширених функціональних гастроінтестинальних розладів.
– Демонструвати володіння принципами лікування та профілактики гіпотрофії, паратрофії, гіпостатури, квашіоркору, ЗВУР. Демонструвати володіння принципами лікування та профілактики рахіту, гіпервітамінозу D, спазмофілії. Демонструвати володіння принципами лікування та профілактики функціональних гастроінтестинальних розладів (синдром циклічної блювоти, кольки, функціональна діарея та функціональний закреп) у дітей раннього віку.
– Ставити попередній діагноз при гіпотрофії, паратрофії, гіпостатури, квашіоркору, ЗВУР. Ставити попередній діагноз при рахіті, гіпервітамінозі D, спазмофілії. Ставити попередній діагноз при циклічній блювоті, функціональній діареї, кольках та функціональних закрепах.
– Здійснювати прогноз життя при хронічних розладів харчування. Здійснювати прогноз життя при рахіті, гіпервітамінозі D, спазмофілії. Здійснювати прогноз життя функціональних гастроінтестинальних розладах (синдромі циклічної блювоти, кольках, функціональній діареї та функціональному закрепі) у дітей раннього віку.
– Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації у педіатрії.
Тема. Харчування здорових та хворих дітей раннього віку. Білково-енергетична недостатність у дітей.
Харчування дитини першого року життя, основні принципи здорового харчування дитини віком 1-3 роки.
Білково-енергетична недостатність у дітей. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування, пофілактика Квашіоркор Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, пофілактика
Тема. Рахіт. Гіпервітаміноз D.
Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування, пофілактика. Спазмофілія.
Гіпервітаміноз D.
Тема. Функціональні гостроінтестинальні розлади у дітей раннього віку.
Регургітація в немовлят, синдром румінації в немовлят, синдром циклічного блювання, кольки в немовлят, функціональна діарея, дишезія в немовлят. Визначення, етіологія, патогенез, класифікація, клініка, діагностика, лікування, пофілактика
3. МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
Зміст теми.
Тема. Харчування здорових та хворих дітей раннього віку. Білково-енергетична недостатність у дітей.
Харчування дитини першого року життя
Раціональне харчування, що відповідає фізіологічним потребам організму, який росте, є найважливішою умовою гармонійного розвитку дитини. Якісні та кількісні відхилення в харчуванні дитини легко спричинюють метаболічні зрушення, можуть пригнічувати або активізувати анаболічні процеси і призводити до таких захворювань, як рахіт, анемія, атопічний дерматит, гіпотрофія тощо. Дефекти харчування в ранньому віці спричинюють розвиток більш пізньої патології: ожиріння, ендокринні дисфункції, алергози, хронічні захворювання травного тракту тощо. Слід ураховувати також і психологічний комфорт, який створюється під час годування дитини і сприяє її повноцінному психічному розвитку.
Найліпшим вигодовуванням дитини віком до 6 міс. є виключно грудне, тобто вигодовування грудним молоком без застосування в раціоні дитини іншої їжі та/або рідини. Грудне вигодовування необхідно починати одразу (протягом 1-ї години) після народження дитини і продовжувати до 1 року, а за достатньої лактації у матері і довше.
Материнське молоко є ідеальним продуктом харчування дитини 1-го року життя. Воно містить не тільки всі необхідні для дитини поживні речовини в найоптимальнішому збалансованому співвідношенні, але й комплекс захисних чинників та біологічно активних речовин, які сприяють своєчасному і повноцінному формуванню імунної системи. Діти, яких годують груддю, рідше хворіють на інфекційні та алергійні хвороби, у них менший ризик розвитку отиту, діареї, синдрому раптової смерті, бронхіальної астми, ожиріння тощо і ліпші показники розумового розвитку. Грудне молоко містить близько 90 % води, що повністю задовольняє потреби дитини в рідині. Додаткове її введення може зменшити потребу в грудному молоці і призвести до недостатнього збільшення маси тіла дитини, підвищити ризик гострих кишкових інфекцій та зменшити

5 тривалість грудного вигодовування. Проте з різних причин, які можуть бути зумовлені як станом здоров'я матері або дитини, так й іншими чинниками, дитина може отримувати замінники грудного молока — молочні суміші
Згідно з прийнятою ВООЗ у 1993 р. «Схеми термінів та визначень грудного вигодовування» розрізняють вигодовування:

повне грудне, коли дитина отримує тільки грудне молоко з грудей матері;

частково грудне (змішане), коли за недостатньої лактації в матері дитина ще отримує штучну адаптовану суміш;

штучне, коли дитина замість грудного молока отримує його замінники (штучні суміші).
Правила грудного вигодовування дітей першого року життя
Для успішного і тривалого грудного вигодовування дитини необхідно додержуватися певних правил, які стосуються як безпосередньо годування дитини, так і виконання елементарних правил гігієни:
• раннє прикладання до грудей матері (у першу годину після народження);
• цілодобове спільне перебування матері та дитини, починаючи від моменту народження (палата спільного перебування матері та дитини);
• правильне прикладання дитини до грудей;
• грудне вигодовування на вимогу дитини, у тому числі вночі:
• не давати дитині віком до 6 міс. ніяких інших продуктів і рідини, за винятком випадків, зумовлених медичними показаннями;
• не використовувати соски, пустушки;
• виключно грудне вигодовування до 6 міс.;
• обов'язкове введення адекватного підгодовування з 6 міс.;
• продовження грудного вигодовування до 1 року, а за можливості й довше.
Ознаки правильного прикладання дитини до грудей матері:
• голова і тіло дитини перебувають в одній площині;
• тіло дитини притиснуте до матері обличчям до грудей, підборіддя торкається груді матері, ніс навпроти соска;
• мати підтримує тіло дитини знизу, а не тільки його голову та плечі;
• мати підтримує грудь знизу пальцями, при цьому вказівний палець розташовується знизу, а великий — зверху (пальці не повинні бути близько від соска);
• на початку годування мати повинна доторкнутися соском до губ дитини і почекати, коли вона широко відкриє рот, а потім швидко наблизити дитину до груді, направивши її нижню губу нижче від соска так, щоб охопила нижню частину грудного кружальця (ареоли);
• положення матері має бути зручним для неї;
• ознаками ефективного смоктання є повільне, глибоке смоктання з невеликими перервами.
У перші дні після пологів мати годує немовля лежачи в ліжку, надалі — у зручному для матері й дитини положенні, яке сприяє повному розслабленню матері та забезпечує максимально комфортні умови дитині.
Найпоширенішим положенням під час годування дитини є положення сидячи. Мати бере немовля на руку, трохи повертається в бік груді, якою годуватиме дитину, а другою рукою підтримує грудь так, щоб не утруднювати дитині дихання носом під час смоктання, проте не здавлюючи частки грудної залози. Потрібно стежити, щоб під час смоктання дитина захоплювала ротом не лише сосок, а й грудне кружальце. Це полегшує смоктання, запобігає аерофагії (потраплянню повітря в шлунок), а також виникненню тріщин сосків.
Жінка, яка годує груддю, зобов’язана дотримуватися звичайних правил гігієни. Перед годуванням старанно мити руки з милом. До і після годування мити грудні занози милом або іншими асептичними засобами не обов'язково, оскільки в ділянці соска і грудного кружальця є спеціальні залози (залози Монтгомері), що виробляють секрет, який зберігає шкіру здоровою, захищає її від інфікування і запобігає виникненню тріщин соска. Часте миття грудей із застосуванням мила пересушує шкіру, руйнує її природний захисний шар і призводить до виникнення тріщин. Проте білизна, зокрема бюстгальтер, повинні бути бездоганно чистими.
Доцільно використовувати спеціальні одноразові прокладки, які зберігають бюстгальтер сухим. Перед годуванням рекомендується зцідити декілька перших крапель молока, бо вони можуть бути заражені мікробами.
Режим годування дитини першого року життя
Грудне вигодовування проводять «на вимогу дитини», тобто дитина сама визначає кількість і тривалість годувань залежно від індивідуальної потреби, без обмеження з боку матері, проте треба пам'ятати, що плач дитини не завжди означає, що вона голодна. На 1-му місяці життя дитину можна прикладати до грудей до 10—
12 і більше разів, у тому числі й нічне годування. Це поліпшує процес лактації, сприяє довшій тривалості

6 грудного вигодовування, запобігає розвитку гіпогалактії та лактостазу в матері. Проте, починаючи з 2—3 міс., більшість дітей встановлює певний режим годування — зазвичай з інтервалом у 2,5—3,5 год.
Тривалість годування становить у середньому 15—З0 хв, але це залежить від загального стану дитини і особливостей будови грудної залози в матері. У перші 5—7 хв дитина зазвичай висмоктує близько 80 % молока.
Якщо тривалість годування перевищує З0 хв або є меншою, необхідно встановити причину, оскільки це може свідчити про різні порушення процесу вигодовування (недостатня лактація, порушення стану дитини тощо).
Зціджування молока. Правильно організоване вигодовування і нормальна лактація зазвичай не потребують зціджування молока. Проте в перші дні після народження молоко, що залишається в груді після годування, бажано зцідити, щоб не гальмувався лактогенез. Зціджене молоко можна зберігати за температури 18—20 °С не довше ніж 12 год; за температури 4—5 °С — до 48 год; —18...—20 °С — до 4 міс.
Приблизний режим годування дитини при грудному вигодовуванні:
• до 2—3 міс. — на вимогу або через 3 год;
• від 3 до 5—5,5 міс. — 6 разів через 3.5 год;
• від 5—5,5 міс. до 1 року — 5 разів через 4 год.
Після введення першого прикорму дитину переводять на п'ятиразове годування.
Цей режим є орієнтовним і повинен ураховувати особливості росту і розвитку дитини. Якщо лактація знижена, можна прикладати дитину до грудей частіше, особливо уночі.
У певні вікові періоди організм дитини може потребувати більше грудного молока (у 3 тиж., 6 тиж., З міс.) і частішого прикладання до грудей, що зумовлено його інтенсивним ростом. Достовірними ознаками недостатнього отримання дитиною грудного молока є збільшення її маси тіла менше ніж на 500 г за місяць; сечовиділення менше ніж 6 разів на добу, при цьому сеча стає концентрованою, з різким запахом.
Поняття про підгодовування
Дитина віком 6 міс. для подальшого фізіологічного розвитку потребує розширення раціону харчування та введення до нього додаткових продуктів, тому що, починаючи із цього віку, грудне молоко вже не може задовольнити потребу дитини в енергії, мікронутрієнтах (насамперед залізі) для забезпечення її нормального розвитку.
Підгодовування — це продукти харчування, що їх вводять як доповнення до грудного молока або молочної суміші (у разі штучного вигодовування), дитини 1-го року життя.
Потрібно,щоб до введення підгодовування дитина була фізіологічно готовою. Ознаками цього є те, що дитина тримає голову; сидить майже без підтримки (у стільчику для годування); проявляє інтерес до продуктів, які вживають інші члени сім'ї; відкриває рот, коли підносять ложку з їжею, і відвертається від неї, коли не голодна; не виштовхує їжу з рота, а ковтає її.
Правила введення підгодовування.
Продукти для підгодовування повинні відповідати віку дитини і поступово змінюватися за консистенцією, смаком, ароматом і зовнішнім виглядом. Підгодовування треба давати тоді, коли дитина активна і голодна, ліпше під час сніданку або обіду разом з іншими членами сім'ї. Підгодовування дають із ложки, після нетривалого годування груддю або невеликою кількістю молочної суміші у разі штучного вигодовування.
Режим годування дітей раннього віку
У віці від 1 до 3 років триває інтенсивний ріст дитини, розвиток і вдосконалення її органів та систем, тому зберігається висока потреба у пластичному й енергетичному матеріалі. Через це раціональне харчування, що відповідає фізіологічним потребам дитини, і є найважливішою умовою гармонійного розвитку.
У цей період важливо сформувати у дитини принципи здорового харчування, які надалі сприятимуть її здоровому розвитку та збереженню здоров’я. Рекомендована кількість годувань становить не менше 5 на день
— три основних і два додаткових.
Основні принципи здорового харчування дитини віком 1-3 роки
• Продовжувати грудне вигодовування і на 2-му році життя.
• Раціон харчування повинен бути різноманітним і щоденно містити свіжі овочі та фрукти.
• Рекомендуються нежирні сорти м’яса, риби, печінка, яйця.
• Страви повинні бути м’якими, кашоподібної гомогенної консистенції: пюре, суфле, тефтелі, парові котлети, а фрукти та овочі дрібно порізаними. З появою корінних зубів консистенція їжі може бути такою, як у дорослих.
• До 2-річного віку в раціоні харчування дитини молоко та молочні продукти повинні бути звичайної жирності (3,2 % або 2,5 %), а для дітей старших 2 років — зі зниженим вмістом жиру. У раціоні використовують кисломолочні продукти.
• Для профілактики йододефіцитних станів під час приготування їжі слід використовувати йодовану сіть.
• їжу піддавати ретельній кулінарній обробці і давати її дитині не пізніше, ніж через З0 хв після приготування.

7
• Режим годування повинен виконуватися, проте слід обов’язково враховувати смакові уподобання дитини. Ні в якому разі не вдаватися до «перекусів», тобто вживання солодощів або інших калорійних продуктів між рекомендованими споживаннями їжі.
Білково-енергетична недостатність (гіпотрофія пренатальна, постнатальна) – недостатнє живлення дитини, яке характеризується зупинкою або сповільненням збільшення маси тіла, прогресуючим зниженням підшкірної основи, порушенням пропорцій тіла, функції травлення, обміну речовин, послабленням специфічних, неспецифічних захисних сил і астенізації організму, схильності до розвитку інших захворювань, затримкою фізичного і нервово-психічного розвитку.
Актуальність. Поширеність набутої гіпотрофії за даними різних авторів – 9,4-13,7 %, збільшується число дистрофій на основі неврологічної патології, збільшилась частка набутих гіпотрофій після перенесених
інфекційних захворювань, залишається високим число гіпотрофій, спричинених грубими дефектами харчування і догляду послаблюючи реактивність організму, гіпотрофії сприяють розвитку тяжких і тривало протікаючих захворювань серед новонароджених з вродженою гіпотрофією неонатальна та рання неонатальна смертність в 10 разів вища, ніж серед новонароджених з ейтрофією наслідки пренатальної гіпотрофії зберігаються не менш як 3-6 років, такі діти відстають у фізичному та психомоторному розвитку
Етіологія.

Аліментарні фактори: кількісний дефіцит, незбалансованість харчування за окремими інгредієнтами, порушення режиму.

Інфекційні фактори: кишкові інфекції, сепсис, отит, пневмонії та ін.

Вроджені і спадкові фактори: непереносимість лактози, целіакія, галактоземія, муковісцидоз, вроджені вади серця, вовча паща, заяча губа, пілоростеноз та ін. Порушення режиму і виховання дитини.

При внутрішньоутробній гіпотрофії причиною можуть бути геномні і хромосомні мутації, плацентарна недостатність, гіпоксія плода, незбалансованість харчування вагітної, шкідливі звички (куріння, алкоголізм, наркоманія), внутрішньоутробні інфекції.
Гіпотрофія зустрічається в різних регіонах країни у дітей раннього віку з частотою від 7 до 30%. За даними
ВОЗ, в країнах, що розвиваються, білково- калорійна недостатність харчування реєструється в 20-30% дітей раннього віку. Причиною розвитку гіпотрофії є голодування дитини. А саме: недостатнє надходження в організм дитини харчових інгредієнтів, недостатнє засвоєння тих чи інших нутрієнтів. В патогенезі розвитку гіпотрофії виділяють фактори, які створюють умови порушення гідролізу, всмоктування і засвоєння харчових
інгредієнтів і сприятливі фактори
Патогенез.
Недостатнє засвоєння їжі з різних причин веде до дефіциту енергії. Організм використовує запаси жиру, вуглеводів, білків. Спочатку використовується депо жиру (зменшується підшкірна жирова клітковина), депо глікогену (особливо зменшуються запаси глікогену в печінці та інших органах), а потім розпадаються білки.
Страждає антитоксична, дезамінуюча, глікогенсинтезуюча, протромбінсинтезуюча функції печінки, виникають дистрофічні зміни всіх органів і систем. В зв’язку з цим, спостерігаються порушення діяльності ЦНС
(коркова гіпорефлексія, пригнічення харчового центру, дисфункція підкоркових утворів), імунної системи
(пригнічення клітинної і гуморальної ланок імунітету, а також неспецифічних факторів захисту), серцево- судинної системи (міокардіодистрофія), ендокринної системи (плюригландулярна недостатність). Дистрофічні зміни органів травлення призводять до атрофії ворсинок кишечника, зниження кількості ферментів, в тяжких випадках розвивається синдром набутої целіакії. Виникає гіповітаміноз, недостатність гормонів, порушуються всі види обміну речовин.
Класифікація.

За походженням: пренатальне, постнатальне, змішане.

За етіологією: екзогенна (аліментарна, інфекційна, токсична та ін.); ендогенна (хромосомні хвороби, ензимопатії, імунодефіцит, нейро-ендокринна патологія та ін.).

За тяжкістю перебігу: перший, другий, третій ступінь тяжкості.
– Гіпотрофія I ступеня – дефіцит ваги 11 – 20 %
– Гіпотрофія II ступеня – дефіцит ваги 21 – 30 %
– Гіпотрофія III ступеня – дефіцит ваги більше 30 %

За періодом захворювання: початковий, прогресування, стабілізації, реконвалесценції.
Клініка.
Гіпотрофія І ступеню: загальний стан дитини задовільний, періодично спостерігається неспокій, сон з перервами, їсть жадібно. Незначна блідість шкіри. Підшкірна основа витончена на тулубі, животі. Складка шкіри на рівні пупка 0,8 – 1см. Помірно знижується еластичність шкіри і тургор тканин. Маса тіла зменшується від 10 до 20%. Індекс вгодованості знижується до 10-15 ( в нормі 20-25), змінюється індекс пропорційності. Масово- ростовий коефіцієнт для доношених новонароджених дорівнює 56-60 ( в нормі – більше 60). Психомоторний розвиток дітей відповідає віку. В білковому спектрі сироватки крові визначається

8 гіпоальбумінемія, дизпротеїнемія, до 0,8 знижується альбуміново- глобуліновий(А/Г) коефіцієнт. Близько 40% дітей мають прояви рахіту І-ІІ ступеню і 39%- анемії, переважно легкого ступеню. Гіпотрофія ІІ ступеню: при огляді дитини звертає на себе увагу значна втрата маси тіла, її дефіцит складає від 20 до 30%. Підшкірна жирова клітковина відсутня чи незначно розвинута на тулубі, животі, кінцівках. Шкірна складка на рівні пупка до 0,5 см. Індекс вгодованості коливається від 0 до10. Значно змінюється індекс пропорційності. Масово – ростовий коефіцієнт від 55 до 51. Дитина починає відставати в рості на 2-4 см. Крива маси неправильного типу.
Шкіра бліда, суха, лущиться. Еластичність шкіри значно знижена, складка вирівнюється повільно. Тургор тканин і тонус м’язів значно знижений. Волосся рідке, тьмяне. У таких дітей знижений апетит. Вони байдужі до
іграшок, зовнішніх подразників. Відмічається відставання моторних функцій: дитина не тримає голову, не сидить, не стоїть, не ходить відповідно віку. Лабільність процесів гальмування і збудження, неспокійний сон. У таких дітей знижена толерантність до їжі, легко виникають диспепсичні розлади внаслідок зниження кількості і активності ферментів. Розвивається підвищена чутливість до інтеркурентних захворювань. Більше ніж у половини констатуються прояви рахіту І-ІІ ступеню, залізо-вітамінно-білково дефіцитні анемії легкого чи середнього ступеню тяжкості. Наростає дизпротеїнемія, ще більше знижується А/Г коефіцієнт. Гіпотрофія ІІІ ступеню: більшість дітей знаходиться на незбалансованому штучному вигодовуванні. Дефіцит маси перевищує
30%. Підшкірна основа відсутня на животі, тулубі, кінцівках, витончена чи відсутня на обличчі. Останнє трикутної форми, зморщене. Виражає страждання. Ріст відстає більше,ніж на 4 см. Індекс вгодованості негативний. Індекс пропорційності неправильний. Масово- ростовий коефіцієнт менший за 51. У всіх дітей поганий апетит чи анорексія. Вони в’ялі, активні рухи обмежені, не цікавляться тим, що їх оточує.
Крива маси плоска. У 1/3 хворих спостерігається диспепсичний синдром: зригування, нечасте блювання, діарея чи закрепи, метеоризм. Шкіра блідо – сірого кольору, суха, лущиться, в ділянках природних згинів пігментована, її еластичність втрачена, складка на рівні пупка до 0,2 см. Тургор тканин різко знижений, тонус м’язів підвищений. Дихання поверхневе. Тони серця приглушені, схильність до брадикардії. Артеріальний тиск знижений. Температура тіла знижена до 34-35°С. Живіт збільшений в розмірах, передня стінка витончена, візуалізується перистальтика кишечника. У більшості хворих спостерігаються прояви рахіту І-ІІ ступеню і анемія змішаного генезу легкого чи середнього ступеню тяжкості. Дитина відстає в психомоторному розвитку.
Різко порушений обмін речовин. Імунологічна резистентність пригнічена. Діагностується дизбактеріоз ІІ-ІІІ ступеню. Термінальний період характеризується гіпотермією, брадикардією.
ДIАГНОСТИЧНI КРИТЕРIЇ:

Оцінка фізичного статусу (відповідність до вікових стандартів ваги, зросту тощо)

Оцінка соматичного та емоційного стану (жвавість, реакція на оточуюче, захворюваність тощо)

Оцінка стану слизових оболонок (наявність афт, молочниці тощо).

Оцінка тургору тканин (знижений).

Оцінка підшкірно-жирового шару (зменшений або відсутній):

при гіпотрофії І ступеня – зменшення на животі;

при гіпотрофії ІІ ступеня – зменшення на животі, тулубі та кінцівках;

при гіпотрофії ІІІ ступеня – зменшення на обличчі, животі, тулубі та кінцівках;
Лабораторні дослідження: обов’язкові;
– клінічний аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ);
– клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія);
– аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина тощо);
– аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс, за показаннями – зменшення вмісту біфідо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій у діагностичній кількості і 104). при необхідності:
– імунограма (у дітей, що часто хворіють);
– біохімічні (рівень електролітів, загального білка, альбуміну тощо);
– генетичні (згідно призначенню генетика);
– інструментальні дослідження:
– ультразвукове обстеження черевної порожнини – для скринінг-діагностики;
– фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей із зригуванням або блювотою.
Лікування
1.Усунення факторів, котрі призвели до кількісного і якісного голодування;
2.Організація адекватного режиму, догляду, виховання.
3.Організація етапного харчування хворих.
4.Замісна терапія.
5.Корекція захисних сил організму.
6.Лікування супутніх захворювання.
Оптимальний режим - температура в приміщенні – 24-25 °С;

9
- провітрювання;
- вологе прибирання – 2 рази на день;
- прогулянки на свіжому повітрі, взимку при температурі не вище - 5 °С;
- при гіпотрофії І ступеню – лікування вдома;
- при гіпотрофії ІІ-ІІІ ступеню – в умовах стаціонару
Проводиться щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла. Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів. Розрахунок харчування проводиться
- при гіпотрофії I ступеню – на належну вагу
- при гіпотрофії II ступеню - білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу
- при гіпотрофії III ступеню - білків та вуглеводів на приблизно належну вагу (фактична вага + 20 % від неї), а жиру тільки на фактичну вагу.
Дієтотерапія при всіх формах гіпотрофії ІІ—ІІІ ступенів тяжкості складається з двох етапів:
1) поступове харчування малими порціями з урахуванням толерантності до їжі;
2) перехід на оптимальне харчування, яке відповідає репаративним процесам, росту і розвитку дитячого організму.
На початку лікування дітям призначають грудне молоко, а за його відсутності — адаптовані або частково адаптовані й ацидофільні адаптовані суміші «Малютка», «Малыш», «Балбобек», «Балдиган», «Мацоні»,
«Наріне», оскільки при гіпотрофії часто бувають дисбактеріоз та лактазна недостатність.
Дотримують частих годувань: при гіпотрофії І ступеня —7 разів, при гіпотрофії ІІ—ІІІ ступенів — 8—10 разів на добу відповідно.
При гіпотрофії І ст.. період з’ясування толерантності до їжі триває1-3 дні. Їжа дається відповідно до віку і передбачуваної при ньому маси тіла: І день½-2/3 добової кіль-кості, на ІІ день 2/3-4/5 добової кількості, на ІІІ день- повну добову кількість їжі. У період посиленого харчування при гіпотрофії І ступеня енергоцінність розраховують, виходячи з енергетичної потреби 140—180 ккал/кг/добу (586—753 кДж), при гіпотрофії
Кількість їжі, якої не вистачає, доповнюють рідиною( овочеві, фруктові, рисовий та інші від-вари, переварена вода тощо). При дефіциті білка додається відповідна кількість сиру, жов-тка курячого яйця,ацидофільні пасти: жиру– рослинні олії, вершки: вуглеводів– овочі, фрукти, каші, цукровий сироп.
При гіпотрофії ІІ ст. І тиждень– ½ кількості їжі на добу, ІІ тиждень– 2/3 добо-вої кількості їжі, ІІІ тиждень– добова кількість відповідно віку. Добова кількість розрахо-вується на фактичну масу тіла+ 20% від неї. У годуванні використовується грудне моло-ко, при його відсутності– кисломолочні адаптовані суміші. Кількість годувань збільшенана1-2. Енергоцінність розраховують, виходячи з енергетичної потреби ІІ—ІІІ ступеня —
180—200 ккал/кг/добу (753—637 кДж); білок повинен становити 3,5—4,0 г/кг/добу, тобто 10—15 % енергоцінності.
При гіпотрофії ІІІ ст.. годують грудним молоком або адаптованими кисломоло-чними сумішами: І тиждень– 1/3 належної добової кількості( число годувань збільшено на2-3); II тиждень– ½ належної кількості їжі на добу; ІІІ тиждень– 2/3 належної кілько-сті; IV – повна добова кількість їжі. Розрахунок їжі на наявну масу тіла.
Кожні 5—7 діб проводять корекцію раціону з урахуванням потреб організму в основних інгредієнтах — білках, жирах, вуглеводах.
Реабілітаційні заходи повинні включати щоденні прогулянки при температурі повітря, що не нижча за -5 ° С, теплі ванни (температура води 37—38 °С), масаж, гімнастику.
Замісна терапія.
Ферменти: шлунковий сік, соляна кислота з пепсином, панкреатин, абомін, мезим – форте, креон, пангрол.
Нормалізація кишкової мікрофлори: біфідумбактерин, лактобактерин, біфіформ, лінекс, ацидофілюс від 2 до 4 тижнів.
Нормалізація обмінних процесів: вітаміни А, E, C, групи В чи комплексні препарати – мультитабс, піковіт чи
інш. Курс лікування – 1 міс. Апілак в свічках по 0,0025г 2- 3 раза на день новонародженим і по 0,005г 3 рази в день дітям до 1 року. Курс лікування 14 днів. Оротат калію по 20 мг/кг маси за добу 2 тижні. - фізіотерапія
(електрофорез, парафін на ділянку живота). - масаж загальний, №20
Тривалість стаціонарного лікування в середньому – 28 – 30 днів.
Диспансерний нагляд З обліку знімають через 6-8 тижнів після досягнення фізичного та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини
Огляд педіатром –1-й міс. 5 разів (обов’язковий контроль ваги та інших антропометричних показників), далі 1 раз на місяць. Огляд спеціалістів (невролог, хірург, ортопед) 1 раз на рік та за показами.
Профілактика
1.Антенатальна профілактика (попередження патологічного перебігу вагітності і пологів)
2.Раннє виявлення гіпогалактії у матері хворої дитини.
3.Збереження природного вигодовування.
4.Організація правильного догляду і режиму дитини грудного віку.
5. Профілактика рахіту, анемії.

10
Квашіоркор – білково-енергетична недостатність.
Своєрідний синдром, який спостерігається частіше після відлучення від грудей дітей 1-го року життя, які отримують в основному вуглеводну їжу при недостатньому поступленні білків (переважно рослинного походження).
Клініка :

Набряки;

Важкі дерматози

Депігментація шкіри і волосся;

Стеатоз печінки;

Різко виражена гіпопротеїнемія;

Різко виражена гіпоальбумінемія;

Завжди анемія.
Індекс вгодованості за Л.І. Чулицькою характеризує ступінь вгодованості дитини:
3 обводи плеча (см) + обвід стегна (см) + обвід гомілки (см) -зріст (см).
Норма: до року - 20-25 см; менше 20 см - при гіпотрофії; більше 25 см - при паратрофії;
2-3 роки - 20 см;
6- 7 років - 15-10 см;
7- 8 років - 6 см.
Індекс пропорційності за Л.І. Чулицькою:
3 обводи плеча (см) = обводу грудної клітки (см) = обводу стегна (см) + обвід гомілки (см).
5. Питання для індивідуального опитування:
1.
Які види вигодовування немовлят вам відомі?
2.
В чому полягають переваги природного вигодовування?
3.
В чому полягає техніка грудного вигодовування?
4.
Який режим годувань немовляти?
5.
Що таке контрольне годування (зважування)?
6.
Що таке докорм і чим він здійснюється?
7.
Техніка приготування молочної суміші.
8.
Правила годування дитини із пляшечки та ложечки.
9.
Правила прикладання до грудей дітей на природному вигодовуванні.
10.
Як організовується харчування дітям в лікарні?
11.
Які продукти дозволено зберігати в роздатці?
12.
Як організовується харчування важкохворих дітей?
13.
Етіологічна структура: a. гіпотрофії, b. паратрофії, c. гіпостатури, d. квашіоркору, e. ЗВУР.
14. Особливості патогенезу: a. гіпотрофії, b. паратрофії, c. гіпостатури, d. квашіоркору, e. ЗВУР.
15. Клінічний перебіг хронічних розладів харчування.
16. Критерії діагностики та дифдіагностики хронічних розладів харчування.
17. Тактика лікування та профілактики хронічних розладів харчування.
Рекомендована література.
Основна
1.Дитячі хвороби/за ред. В.М.Сидельникова, В.В.Бережного.–Київ,«Здоров`я».1999 с.142-173 2.Медицина дитинства/за ред. П.С. Мощича: Навч. Посібник – Київ,«Здоров`я» 1994 ст.60-89 3.Шабалов Н.П. Детские болезни – 4 издание Санкт-Петербург 1999 ст.236-277 ст.282-286 4.Педіатрія (за редакцією О.В.Тяжкої), видання друге, Вінниця, Нова книга. 2008р.
5 Сміян І.С. Лекції з педіатрії.-Тернопіль: Підручники посібники, 2006.-768 с.
Додаткова: