Навчально-методичний посібник для самостійної роботи студента найбільш поширені соматичні захворювання у дітей сторінка 3

19
- при вологому кашлі з важким виділенням харкотиння – муколітичні препарати (амброксол, ацетилцистеїн, гвайфенозин тощо);
- при довготривалому кашлі – грудні збори (корінь алтея, лист мати-й-мачухи, соснові бруньки та ін.);
- температуру тіла необхідно знижувати, коли вона перевищує 38,5-39 град.С. Але дітям віком до 2 місяців, а також з перинатальною енцефалопатією, судомами в анамнезі та важким захворюванням серця треба постійно проводити контроль гарячки, не допускати підвищення температури тіла вище 38 град.С.
Призначають антипіретики у вікових дозах (парацетамол, ібупрофен тощо). Дітям до 12 років протипоказане застосування ацетилсаліцилової кислоти з метою зниження температури.
2. Противірусна терапія.
Застосування інтерферонів забезпечує максимально ефективну терапевтичну дію, запобігає виникненню ускладнень ГРВІ, небажаних побічних дій.
- можливе застосування арбідолу, тілорону, інозину, пранобексу.
3. Синдромальна терапія проводиться згідно відповідних протоколів: бронхіоліт; гостра дихальна недостатність; серцева недостатність; синдром крупу.
Показання до призначення антибіотиків при ГРВІ:
- приєднання ускладнень (середній отит, синусит, гострий тонзиліт, бронхіт, пневмонія, які викликані хламідіями, мікоплазмою та бактеріальними збудниками).
Звичайно використовують пеніцилін, амінопеніциліни, особливо ті, що захищені від дії бета- лактамаз мікробів клавулоновою кислотою чи сульбактамом, цефалоспорини, макроліди.
Профілактика ГРВІ:
Для профілактики гострих респіраторних вірусних захворювань можна використовувати арбідол, рекомбінантні

- інтерферони для назального введення, рослинні адаптогени (ехіноцея, елеутерокок та інші) в комбінації з полівітамінами, під час контакту з хворим показане використання марлевих респіраторів, часте миття рук, полоскання рота та горла.
УСКЛАДНЕННЯ:
(лікування згідно відповідних протоколів)
- пневмонія, ангіна, синусити, отит,
- синдром крупу,
- гостра дихальна недостатність,
- судомний синдром,
- гіпертермічний синдром.
Гіпертермічний синдром – це терморегуляторне збільшення температури тіла, що являє собою координовану відповідь організму на хворобу або інше пошкодження.
Етіологія: причиною інфекційної лихоманки можуть бути віруси, бактерії, рикетсії, мікоплазми, хламідії, патогенні гриби, найпростіші. Неінфекційна лихоманка може розвинутись при патології ЦНС (травми, крововиливи, пухлини, набряк мозку, тощо); при ендокринопатіях (гіпертиреоз, феохромоцитома); під впливом психогенних факторів; при застосуванні деяких медикаментів (кофеїн, ефедрин, антибіотики, гіперосмолярні розчини, тощо).
Патогенез лихоманки за Н.А.Коровіною, А.Л.Заплатніковим, І.Н.Захаровою, 2000р: Розвиток
інфекційної лихоманки пов’язаний із змінами в діяльності центру терморегуляції, що визначається підвищенням теплопродукції і зниженням тепловіддачі. Під впливом екзогенних і ендогенних пірогенів стимулюється здатність макрофагів до утворення значної кількості біологічно активних речовин: інтерлейкінів
1,6,8; фактору некрозу пухлин (TNF), тромбоксану; фактору активації тромбоцитів; оксиду азоту, тощо.
Найбільше значення має інтерлейкін-1, який досягає преоптичної ділянки гіпоталамусу і взаємодіє з рецепторами нейронів центру терморегуляції. В результаті цієї взаємодії активується циклооксигеназа, збільшується синтез простагландину Е1, підвищується рівень внутрішньоклітинного циклічного аденозину-3,5- монофосфату (цАМФ). Це призводить до зв’язування натрію у нейрони “установчої” точки. При цьому підвищується чутливість до холодових і зменшується – до теплових імпульсів, що в кінцевому результаті призводить до лихоманки.
Залежно від величини температури розрізняють: субфебрильну (до 38 0
С), помірну фебрильну (38,1-
39 0
С), високу фебрильну (39,1-41,0 0
С) гіперпіретичну (вище 41 0
С). Гіперпірексія – більше 41 0
С клінічно

20 проявляється прогресуючим підвищенням температури тіла з відсутністю реакції на антипіретики, судомною готовністю, зниженням артеріального тиску, тахіпное, іноді – ексикозом.
У випадках відповідності теплопродукції та тепловіддачі у дитини спостерігається “рожева” лихоманка. В таких випадках поведінка дитини практично не змінюється.
При погіршенні тепловіддачі виникає “бліда” лихоманка (синдром Омбредана). В таких випадках на фоні гіпертермії відмічається відчуття холоду, акроціаноз, надмірна тахікардія, задишка, можливі судоми, порушення свідомості.
Діагностика включає постійний моніторинг температури тіла, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, загальний аналіз крові, параметри КЛР, іонограмму, загальний аналіз сечі, люмбальну пункцію.
Диференційна діагностика: менінгіт, енцефаліт, сепсис, інфекція сечовивідних шляхів, інтоксикація, тощо.
Лікування:
-
Фізичні методи охолодження (холодні компреси, розтирання шкіри тулуба, кінцівок та лобної і вискової ділянок розведеними розчинами спирту, оцту; промивання шлунку, кишківника холодною водою; прикладання холодних грілок до голови, печінки, великих судин під контролем температури тіла.
-
Неспецифічні протизапальні середники: парацетамол (панадол, тайленол) 10-15мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг, анальгін 0,1 мл/рік життя в/м, при слабкому ефекті – препарати вводять довенно. При потребі ліки можна вводити через кожні 4-5 годин.
-
Судиннорозширюючі препарати: папаверин 2% розчин з дібазолом по 1-2 мг/рік життя, еуфілін 2,0% розчин 3-5 мг/кг, нікотинова кислота по 0,1-0,5 мл 1% розчину в/в, 2% розчин но-шпи, гангліоблокатори (5% розчин пентаміну по 1-2 мг/кг, 2,5% розчин бензогексонію по 1-2 мг/кг в/в).
-
При відсутності ефекту – дроперидол 0,25% розчин по 0,25 мг/кг у комбінації з дипразином – 2,5% розчином 0,25 мг/кг та 50% розчином анальгіну 10 мг/кг або 0,02 мл/кг.
-
При стійкій злоякісній гіпертермії рекомендують підсилювати вище вказану терапію в/в введенням
0,25% розчину новокаїну в дозі 2 мл/кг під контролем артеріального тиску.
-
При злоякісній гіпертермії рекомендовано в/в введення кортикостероїдів, інгібіторів протеолітичних ферментів, лазиксу, гепарину, охолоджених розчинів.
-
При судомах і судомній готовності необхідно проводити відповідну терапію.
-
Після зниження температури до 37,5 0
С лікувальні заходи припиняються.
Нейротоксикоз.
У разі важкого перебігу респіраторних захворювань на фоні недостатності клітинного і гуморального
імунітету, аномалій конституції, природжених ферментопатій, сенсибілізації попередніми інфекціями, спостерігається нейротоксикоз. Це токсична енцефалопатія. Розвиток її пов’язаний із впливом вірусів або бактерій на діенцефальні відділи головного мозку. Неврологічна симптоматика при токсикозі характеризується порушенням свідомості, терморегуляції, змінами функціонального стану вегетативної нервової системи.
В клінічній картині нейротоксикозу виділяють продромальний період, період розпалу та зворотнього розвитку. Продромальний період проявляється блюванням, яке не приносить полегшення, болем голови, неспокоєм дитини, збудженням, порушенням сну, поступовим підвищенням температури. Період розпалу проявляється неврологічними порушеннями, порушеннями терморегуляції, недостатністю периферичного кровообігу, дихальною недостатністю, ураженням нирок, шлунково-кишкового тракту.
Порушення свідомості проявляються її частковими розладами (іритативна та сопорозна фази токсикозу) або повною її втратою (кома). Іритативна фаза проявляється гіперзбудливістю, неспокоєм, відмовою від їжі, в старших дітей – маренням. Поступово зростає сомнолентність із реакцією тільки на виражені звукові та світлові подразники. Збільшується тонус симпатичної нервової системи. Сопорозна фаза супроводжується глибоким пригніченням свідомості, зберігається лише моторна реакція на дуже сильні подразники, маскоподібне обличчя, гіпокінезія. Переважає ваготонія.
Розрізняють 4 ступені ураження центральної нервової системи.
1. ступінь – прекома зі збереженням свідомості, зі зміною функції коркових структур. Може бути у вигляді
іритативної та сопорозної фази;
2. ступінь – середньо мозкова кома (мезенцефалодіенцефальна) зі зміною функції підкоркових вузлів та центрів вегетативної інервації;
3. ступінь – в’яла або нижньостовбурова кома зі збереженням регуляції на рівні довгастого мозку;
4. ступінь – термінальна кома із збереженям автоматизму кровообігу та дихання тільки за рахунок периферичних відділів вегетативної нервової системи.
Лікування нейротоксикозу складається з трьох етапів.

21
-
При токсикозі І ступеня – судиннорозширюючі препарати + нейроплегіки (папаверин із дібазолом кожних 6-8 годин або еуфілін з нікотиновою кислотою в комбінації з піпольфеном). При гіпертермії
– антипіретики. В/в призначають ½ -
1
/
3
об’єму рідини, що необхідна на добу (реополіглюкін, сорбілакт 10 мл/кг, глюкозо-електролітна суміш. При зниженому діурезі – лазикс 2-3 рази на добу.
-
При токсикозі ІІ ступеня – нейровегетативна блокада (дроперидол або аміназин з піпольфеном і новокаїном), при потребі – оксибутират натрію (100 мг/кг), седуксен (0,1 мл/кг), антипіретики, діуретики, кортикостероїди, антипротеазні препарати, реологічні середники.
-
При токсикозі ІІІ ступеня – кортикостероїди 3-5 мг/кг, допамін 10 мкг/кг/хв., посиндромна терапія
(гемостатики, штучна вентиляція легень, діуретики, ін.), глюкозо-електролітна суміш.
Тема. Гострі бронхіти у дітей
Етіологія: Гострий бронхіт – це запальний процес у бронхах. Він виникає в дитячому віці при дії вірусів
(респіраторно-синцитійний вірус, аденовірус, віруси грипу, парагрипу, риновіруси), бактерій (стафілококи, стрептококи, гемофільна паличка, пневмококи), алергенів (домашній пил, пилок, тощо).
Патогенез: Визначається особливостями етіологічного фактору. Віруси, розмножуючись в епітелії дихальних шляхів, ушкоджують його, знижуючи бар’єрні властивості стінки бронхів і створюють умови для поширення бактерій (аерогенно, гематогенно, бронхогенно).
Класифікація:
І. Гострий бронхіт.
-
Гострий бронхіт без клінічних ознак обструкції.
-
Обструктивний бронхіт.
-
Бронхіоліт.
ІІ. Рецидивний бронхіт, рецидивний обструктивний бронхіт.
Гострий бронхіт - прояв ГРВІ або бактеріальної інфекції. Пізніше кашель стає вологим. Задишка не виражена, ціаноз відсутній. Перкуторно: ясний легеневий звук з коробковим відтінком. Аускультативно: сухі, потім середньо пухирчасті хрипи на видиху, після кашлю кількість хрипів зменшується. Рентгенологічно симетричне посилення легеневого малюнку у прикореневих та нижньомедіальних зонах.
Обструктивний бронхіт – з’являється на 2-3 день вірусної інфекції. Характеризується субфебрильною температурою тіла, кашлем, переважно в нічний час, свистячим диханням. Спостерігається помірна задишка,
іноді дихання за участю допоміжної мускулатури тіла, ціанозу немає. Перкуторно: коробковий звук.
Аускультативно: сухі, свистячі хрипи на фоні подовженого видиху, різнокаліберні вологі хрипи.
Рентгенологічно: симетричне посилення бронхолегеневого малюнку, “скрита емфізема”.
Бронхіоліт – хворіють переважно діти перших 3-х років. Це захворювання дрібних бронхів, бронхіол, альвеолярних ходів, яке характеризується обструкцією і вираженою дихальною недостатністю. Спричиняється
РС-вірусом, вірусами грипу, парагрипу, мікоплазменою інфекцією, хламідіями, цитомегаловірусами. Клінічно спостерігаються риніт, назофарингіт, кашель, субфебрильна температура, ознаки дихальної недостатності та порушеної бронхіальної прохідності (горизонтальні ребра, опущення діафрагми, розширення грудної клітки).
Перкуторно: коробковий звук. Аускультативно: сухі, свистячі хрипи. Рентгенологічно: ознаки емфіземи з підвищеною прозорістю легенів та опущенням куполу діафрагми, деякі ділянки ателектазів, зливних
інфільтративних тіней немає.
Рецидивний бронхіт – діагностується при повторних випадках бронхіту, більше 3 разів на рік, а також характеризується затяжним рецидивуючим перебігом. Загострення рецидивуючого бронхіту можуть виникати під впливом хронічних інфекцій верхніх дихальних шляхів, при системних імунодефіцитних станах, при аномаліях розвитку бронхолегеневої системи і спадкових захворюваннях (муковісцидоз, мукополісахаридози,
інше), під впливом генетичних, екзогенних факторів, при аномаліях конституції. Характеризується тривалим перебігом і загостренням (до 3-4 тижнів і більше), помірним субфебрилітетом, тривалим кашлем. Ознаки дихальної недостатності не виражені. Перкуторно: без патологічних змін. Аускультативно: на фоні жорсткого дихання сухі та вологі розсіяні хрипи. Рентгенологічно: посилення легеневого малюнку, розширення коренів легень.
Диференційна діагностика: гострі бронхіти диференціюються з гострою пневмонією, стороннім тілом, аспіраційною пневмонією, бронхіальною астмою. Обструктивні форми бронхітів диференціюють з бронхіальною астмою, пневмоніями, стороннім тілом бронхів. Рецидивні бронхіти диференціюють з хронічними бронхолегеневими захворюваннями (хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, муковісцидоз, бронхіальна астма та інші), стороннім тілом бронхів, спадковими імунодефіцит ними станами.

22
Принципи лікування гострого бронхіту.
1. Госпіталізації підлягають діти перших 6 міс життя і діти 1-го року життя з фоновими захворюваннями, з підозрою на ускладнення.
2. Молочно-рослинну, збагачену вітамінами дієту.
3. Симптоматична терапія:
- Відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного та рослинного походження (флюдітек, бромгексин, лазолван, АСС, мукалтин, проспан, гербіон, корінь солодки, корінь алтеї, гвайфенезин та
ін.);
- Протикашльові препарати призначаються тільки при малопродуктивному і нав’язливому або болючому кашлі. Застосовують: глауцин, лібексин, тусупрекс, бронхолітин, декстрометорфан гідробромід;
- Антигістамінні препарати (кларитин, лоратадин, семпрекс та ін.), які показані дітям з алергічними проявами;
- Полівітаміни;
- Жаропонижуючі (парацетамол, ібуфен, найз та ін.) - при гіпертермії
- Фізіотерапевтичні процедури (УВЧ, мікрохвильова терапія, електрофорез та ін.) приймають в умовах стаціонару;
- Вібраційний масаж разом з постуральним дренажем – ефективний при продуктивному кашлі;
- Етіологічна терапія. Враховуючи, що у 90-92% випадків гострого бронхіту причиною є вірусна
інфекція, необхідно використовування специфічної противірусної терапії, антибіотики призначаються дітям перших 6-х місяців життя, в інших випадках – при ознаках бактеріальної
інфекції. Противірусні препарати ефективні в перші дві-три доби захворювання. Застосовують: ремантадин, арбітол-ленс, циклоферон, ребетол та ін. При призначенні антибіотиків частіше використовують амоксицилін або амоксиклав, цефалексин, цефазолін, кларитроміцин, азітроміцин.
4. На етапі реабілітації показана:
- дихальна гімнастика
- масаж
- фітотерапія
Лікування бронхіоліту.
При неважкому перебігу лікування починають з проведення аерозольного дренажу бронхів:
- інгаляція муколітичним засобом (N-ацетилцистеїн) через 15хв
- вібраційний масаж через 15хв.
- інгаляція

-симпатомитетиком (сальбутамол, беротек, вентолін) через 15хв.
- інгаляція інгаляційною формою глюкокортикоїдів (будесонід, фліксотид). Якщо процедура викликає позитивні зміни у стані дитини її повторюють 3-4 на день.
При неефективності аерозольного дренажу призначають:
- Системні глюкокортикоїди в/в.
- Регідратаційну терапію.
- Еуфілін в/в, беродуал – в інгаляції.
- Кардіотонічні препарати.
- В перші 2-3 дні захворювання призначають противірусні препарати.
- Антибактеріальні препарати призначаються дітям 1-го року життя і у випадках появи ознак приєднання бактеріальної інфекції.
- Оксигенотерапія займає провідне місце в схемах лікування бронхіоліту. Здійснюють за допомогою
40% зволоженого кисню, кожні 2 години.
- Враховуючи, що у дітей з бронхіолітом виявляються ознаки гіпереактивності бронхів, то доцільно в періоді реконвалесценції призначити стабілізатори клітинних мембран (кетотіфен, інтал).
Лікування обструктивного бронхіту.
- Госпіталізації підлягають діти 1-го року життя.
- Спазмолітики (но-шпа, папаверин).
- Бронхолітики (беродуал, сальбутамол).
- Муколітики.
- Вібраційний масаж.
- Фізіотерапія: електрофорез з еуфіліном, MgSO4, CuSO4.
- На етапах реабілітації – дихальна гімнастика, загартовування.