Ім'я файлу: metoduchnuj_posibnuk_dlia_samopidgovku_4_kurs (1).pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1726кб.
Дата: 22.06.2022
скачати

80
Тема. Функціональні та органічні захворювання кишечнику та біліарної системи у дітей
Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування синдрому подразненого кишечнику, функціонального закрепу, неспецифічного виразкового коліту, хвороби Крона, прогноз. Клініка, діагностика, лікування та профілактика дисфункції жовчного міхура та сфінктера Одді, органічних захворювань біліарної системи.
Тема. Захворювання підшлункової залози у дітей
Визначення, етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування екзокринної недостатності підшлункової залози. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика гострого та хронічного панкреатиту, прогноз.
2. АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ

Розповсюдженість гастроентерологічних захворювань від 0 до 14 років складає 79,3 на 1000 дітей, з підйомом в 5-6 та 9-12 років.

Захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки найбільш розповсюджені серед хвороб органів травлення у дітей і складають 58-76% в структурі дитячої гастроентерологічної патології. З них: функціональні розлади травлення – 20%; хронічний гастродуоденіт – 50%; хронічний гастрит – 4%; хронічний дуоденіт – 2%; виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки – 5-6%; захворювання жлвчовивідних шляхів – 22%; ентероколонопатії – 15-17%; панкреатопатії – 0,1%.

За останнє десятиліття розповсюдженість гепатобіліарної патології зросла практично втричі (110 випадків на
1000 дітей). Ця патологія частіше зустрічається у дітей молодшого шкільного віку, коли організм дитини
інтенсивно росте і формується.

В структурізахворювань гепатобіліарної системи 92% складають дискінезії жовчевих шляхів, 6% - хронічні холецистити, холецистохолангіти та жовчекам’яна хвороба, 1% - хронічні гепатити. Досить рідкою патологією в дітей, порівняно із дорослими, вважаються панкреатити та цирози, що є ускладненням вищевказаних захворювань. Отже, дуже важливим є вчасне розпізнавання хвороб жовчевих шляхів, їх лікування з метою попередження їх переходу в хронічний процес.

Різноманітність клінічних симптомів захворювання біліарної системи, відсутність патогномонічних ознак хвороби, наявність латентних, з атиповим перебігом форм, а також низка особливостей хронічних захворювань гепатобіліарної системи в дитячому віці обумовлюють існування різних класифікацій і підходів до діагностики, лікування.

Частота гострого панкреатиту в структурі захворювань органів травлення у дітей становить 5-10%.

Дослідження останніх років свідчать про збільшення частоти цих захворювань у дитячій популяції України.

Медико-соціальне значення цієї проблеми обумовлене значним поширенням цих захворювань, їх рецидивним прогредієнтним перебігом, ймовірністю розвитку тяжких ускладнень.
2. МІЖДИСЦИПЛІНАРНА
ІНТЕГРАЦІЯ
Дисципліни
Знати
Вміти
Анатомія, фізіологія. Біохімія
Анатомо-фізіологічні особливості травної системи.
Пат.анатомія, пат.фізіологія
Особливості гормональної та неврологічної регуляції шлункової секреції, процесів травлення, морфологічні зміни зі сторони слизової оболонки шлунка і 12-палої кишки, печінки, жовчних ходів, підшлункової залози, механізм утворення ерозій, механізм презентації клінічних ознак, інтерпретація результатів аналізів.
Пропедевтика дитячих хвороб
Анатомо-фiзiологiiчнi особливостi, методика дослідження травної системи у дітей.
Провести пальпацію та перкусію травної системи дитини, визначити і
інтерпретувати отримані показники.
Фармакологія
Групи препаратів, які використовуються для лікування захворювань травної системи
(прокінетики, антисекреторні препарати, антигелікобактерні препарати, цитопротектори, жовчогінні, ферментні препарати, репаранти).
Призначити необхідні препарати з врахуванням стану дитини, його віку і ваги, особливостей
індивідуальних реакцій.
Вміти виписати рецепти.

81
3. МАТЕРІАЛИ ДО АУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ
3.1 Зміст теми: функціональні та органічні захворювання стравоходу та шлунку у дітей.
Традиційно, всі патологічні стани, які виникають в будь-якій системі людського організму, поділяються на органічні та функціональні. Органічна патологія пов’язана із пошкодженням структури того або іншого органа, ступінь вираженості якого може коливатися в дуже широких межах від грубої аномалії до тонкої ензимопатії. При функціональних розладах (ФР) вказаних пошкоджень не знаходять. Згідно широко розповсюдженому визначенню функціональних розладів по D.A Drossman (1994), вони представляють собою
“різну комбінацію гастроінтестінальних симптомів без структурних або біохімічних порушень”. Вразливість такого визначення ФР існує в його залежності від теперішнього рівня наших знань, і можливих методів дослідження, які не дозволяють виявити ті чи інші структурні порушення, що ставить під сумнів сам факт
існування цієї групи захворювань. Діагностика функціональних захворювань представляє деякі труднощі, так як потребує залучення великого числа сучасних методів обстеження для виключення органічної патології.
Сьогодні, говорячи про функціональні розлади органів травлення, за звичай мають на увазі порушення моторики, пов’язані з дисфункцією нервової або гуморальної регуляції. Слід відмітити, що крім моторної функції, органам травлення притаманні функції секреції, адсорбції, всмоктування, які також можуть бути порушені.
Всі моторні порушення травного тракту можна сгрупувати таким чином:

Зміни пропульсивної активності (зниження – підвищення);

Зміни тонусів сфінктерів (зниження – підвищення);

Поява ретроградної моторики;

Виникнення градієнта тиску в суміжних відділах травного тракту.
Порушення моторики органів травлення будь-якого походження викликають вторинні зміни, головним із яких є порушення процесів травлення та всмоктування, а також мікробіоценозу кишечника. Перераховані розлади збільшують моторні дисфункції, завершуючи патогенетичне “замкнуте коло”.
Функціональна диспепсія (ФД) - це симптомокомплекс, що включає в себе біль, дискінетичні прояви, локалізовані в епігастральній та пілородуоденальній ділянках, при якому в процесі ретельного обстеження пацієнта не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання. Причини: вегетативні дисфункції внаслідок перинатального ураження центральної нервової системи гіпоксичного або травматичного ґенезу, порушення ритму та режиму харчування, харчова толерантність і глистяні інвазії. Основним фактором патогенезу функціональної диспепсії є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки внаслідок порушень ней- рогуморальної регуляції. З врахуванням патофізіологічних механізмів Римський консенсус III розділив ФД на два нових варіанта: 1) диспепсичні симптоми, які викликаються прийомом їжі (meal-induced dyspeptic symptoms
– PDS), або диспепсичні симптоми які індуковані їжею – постпрандіальний дистрес-синдром (ПДС) та 2) epigastric pain syndrome (EPS) – синдром епігастрального болю, або епігастральний больовий синдром (ЕБС).
Важливо розрізняти ФД та патологію стравоходу. В матеріалах Римського консенсусу III констатується, що печія та диспепсія надзвичайно поширені і можуть існувати одночасно. Наявність печії не виключає діагнозів ПДС або ЕБС. При домінуванні диспепсичних скарг гастроезофагальна рефлексна хвороба є супутнім діагнозом. Поряд з визначенням ознак ФД необхідно виключити пенкреатопатії, синдром подразнених кишок (СПК) та біліарні розлади.
Клінічні варіанти функціональної диспепсії :
• Виразкоподібний (локалізований) біль в епігастрії, голодний біль, що проходять після прийому їжі або антацидів; під час або після їжі, біль не супроводжується порушенням характеру і частоти випорожнень.
• Дискінетичний (раннє насичення, почуття важкості, метеоризм, нудота, блювота). Ці симптоми не пов'язані з прийомом їжі і фізичними вправами.
Діагностичні критерії функціональної диспепсії:
•
постійна або рецидивуюча диспепсія (біль або дискомфорт, що локалізується у верхній частині живота по середній лінії), тривалість якої становить не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; відсутність доказів органічного захворювання, підтверджена ретельним збором анамнезу, ендоскопічним дослідженням верхніх відділів ШКТ із прицільною біопсією; гістологічним дослідженням біоптату; діагностикою Нр не менше ніж двома тестами; 24-годинним рН-моніторингом і ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини; відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов'язана зі зміною частоти або форми випорожнень.
Диференціальна діагностика проводиться з виразковою хворобою органів гастродуоденальної зони, гастроезофагеальною хворобою, синдромом подразненого кишечнику.
Лікування:
• дотримання режиму дня, харчування;

82
• дотримання дієтичних рекомендацій; психоемоційний режим, ліквідація стресових ситуацій;
• упорядкування фізичних навантажень;
• корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам);
• корекція моторних порушень - спазмолітики: папаверин, спазмол, ріабал; міоспазмолітики: дюспаталін; прокінетики: мотиліум, мотилак;
• корекція секреторних порушень - антациди. Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3 тижнів, антисекреторні препарати - Н
2
-блокатори гістаміну: зантак, зоран, ранісан, квамател,фамосан, фамотел, ульфамід на 2-3 тижні, блокатори протоного насоса - лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії 2 тижні.
Функціональний абдомінальний біль - це досить розповсюджене у дітей захворювання, що характеризується епізодами болю у животі, що повторюються з різною частотою протягом більше 3 місяців і не мають органічної природи.
Патогенез функціонального абдомінального болю пов'язаний зі зміною чутливості рецепторного апарату до різних подразників і зниженням больового порогу при участі в реалізації як центральних, так і периферичних больових рецепторів. Важливе значення в розвитку абдомінального болю надають психосоматичним факторам і проявам емоційного дискомфорту.
Діагностичні критерії:
• часто повторюваний або безперервний абдомінальний біль протягом 6 місяців;
• не пов'язаний із прийомом їжі або актом дефекації;
• виникає, як правило, у денний або ранковий час і стихає під час сну;
• відсутність органічних причин болю і недостатність ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних захворювань.
У дітей першого року життя симптомокомплекс, що характеризує функціональний абдомінальний біль, позначається термінами «дитяча колька» і проявляється болями в животі спастичного характеру, що супроводжується занепокоєнням дитини, тривалим плачем або криком.
Діагностичні критерії у дітей 1року:
• вік - перші 6 місяців життя;
• тривалість симптомів більше 10 % від часу доби;
• незмінений характер випорожнень;
• збільшення в масі, що відповідає віку дитини.
Диференціальну діагностику функціонального абдомінального болю у дітей раннього віку проводять з лактазною недостатністю, харчовою алергією, синдромом подразнених кишок.
Лікувальні заходи:
• дієта: виключення продуктів, що викликають біль і сприяють підвищенню газоутворення (капуста, бобові, молоко, тваринний жир, шоколад, виноград, картопля, газовані напої, квас); при дитячій кишковій кольці - корекція харчування матері. При штучному вигодовуванні використовують суміші збагачені пре- і пробіотиками
(Нутрилон, Нутрилон Комфорт), виключають суміші, збагачені залізом;
• спазмолітичні препарати: но-шпа, папаверин - парентерально 2-5 днів, внутрішньо: ріабал, дюспаталін, дицетел - до 2 тижнів;
• седативні засоби (препарати валеріани, пустирника);
• ентеросорбенти (полісорб, смекта, ентеросгель, поліфепан) 5 -7 днів, піногасники (симетикон) - 3-5 днів - до
2 тижнів.
Абдомінальна мігрень - це пароксизмальний розлад, яким страждають близько 2 % дітей. Абдомінальна мігрень являє собою гострий абдомінальний біль, що локалізується по середній лінії живота. Цей біль триває кілька годин і супроводжується блідістю й анорексією, нудотою, блювотою, похолоданням кінцівок. Іноді в особистому або сімейному анамнезі є звичайна мігрень.
Діагностичні критерії:
• протягом року три або більше пароксизмальних нападів сильного, гострого абдомінального болю, що локалізуються по середній лінії живота і тривають від 2-х годин до декількох днів
• відсутність структурних та біохімічних захворювань метаболізму, ШКТ і ЦНС. наявність не менше двох з наступних ознак:
1) головний біль при нападі;
2) фотофобія при нападі;
3) обтяжений сімейний анамнез щодо мігрені;
4) головний біль тільки з одного боку;
5) наявність аури або продромального періоду, що складається із зорових розладів (затуманений або обмежений зір), моторних порушень (нерозбірлива мова, неможливість говорити).
Обстеження: УЗД з визначенням швидкості кровотоку в черевній аорті при доплерографії (особливо під час пароксизму), ендоскопічні, рентгенографія органів черевної порожнини.
Лікування: призначення парентерально спазмолітичних препаратів і анальгетиків: но-шпа, папаверин, баралгін; планова підтримуюча терапія внутрішньо: мебеверин, дицетел 7-10 днів; седативні засоби (валеріана, пустирник) до 2 тижнів.

83
Дисфункції ілеоцекальної зони - клінічні стани, що характеризуються періодично виникаючим больовим синдромом, який локалізується переважно у правій здухвинній ділянці. Частота нападів варіює від 2-3 разів у рік до 1 разу в тиждень. Причиною страждання є недостатність баугінієвої заслінки й/або клапана Герлаха.
Клінічні прояви. Дисфункції ілеоцекальної зони можуть проявлятися в будь-якому віці, однак до 3-5 років, поки дитина не може локалізувати болючі відчуття, даний діагноз виставляється рідко. Болі у правій здухвинній області виникають, як правило, без видимих причин: відсутній зв'язок із часом доби, що передує фізичним навантаженням, прийманням їжі, порушеннями дефекації. Больовий синдром може мати досить виражену
інтенсивність і тривалість, що часто служить причиною госпіталізації дитини в хірургічний стаціонар для виключення гострого апендициту, а в ранньому віці й тонко-товстокишечної інвагінації. При об'єктивному обстеженні визначається локальна болісність у правій здухвинній ділянці. При дослідженні інших органів і систем часто виявляються дисфункцій біліарного тракту, секреторні порушення підшлункової залози й різні варіанти антиперистальтичних рухів шлунково-кишкового тракту (ГЕР і/або ДГР).
Обстеження й діагностичні критерії:

в анамнезі 3 і більше епізодів нападів болю з локалізацією у правій здухвинній ділянці, запальні зміни в периферичній крові відсутні;

фіброколоноскопія - недостатність баугінієвої заслінки без або в поєднанні з довіюванням слизової клубової кишки без гістологічних ознак запалення слизової кишки. Лікування: постільний режим, парентерально спазмолітики (но-шпа, папаверин); про-кінетики: (мотиліум 2—4 нед.), масаж живота, ІРТ, фізіолікування.
Функціональне зригування, або регургітація - це мимовільне повернення раніше проковтнутої їжі в рот. У здорових дітей грудного віку частота зригувань не перевищує 1-2 рази на добу, і вони невеликі за об'ємом.
Фактори розвитку регургітації:
• анатомо-фізіологічні особливості органів травлення у дітей раннього віку;
• плач;
• закрепи;
• метеоризм;
• порушення правил вигодовування та догляду рідкі годування, що приводять до перегодовування;
• аерофагія, що виникає при швидкому або повільному ссанні;
•
(«тугі» груди матері, особливості будови соска);
• горизонтальне положення дитини на спині під час годування;
• суміші, не адекватні віку.
Клінічні прояви:
• зригування один чи більше разів на день протягом 3 або більше тижнів, невеликі за об'ємом;
• відсутність блювоти, аспірації, апное, затримки розвитку;
• дитина віком 1-12 місяців;
• відсутність свідчень перинатального ураження ЦНС, гідроцефальний синдром.
Діагностичні критерії:
• анамнез з уточненням характеру частоти, причини зригувань, особливості вигодовування і догляду за дитиною;
• ЕхоЕГ, консультація невропатолога;
• визначення харчової толерантності, оцінка результатів елімінаційно-провокаційної дієти;
• гемограма, копрограма, загальний аналіз сечі;
• УЗД органів черевної порожнини.
Диференціальна діагностика проводиться з халазією, ахалазією, пілоростенозом, пілороспазмом, гастроезофагеальною хворобою.
Лікування:
• вертикальне положення під час і після годування протягом 30 хвилин, спати з піднесеним головним кінцем ліжка, класти дитину на бік;
• годувати меншим об'ємом їжі (2/3-3/4 вікового об'єму), частіше;
• антирефлюксні суміші: Нутрилон антирефлюкс, Фрисовом, що містять клейковину ріжкового дерева, і
Семпер Лемолак - з рисовим крохмалем;
Прогноз: до 6 місяців, рідше до 1 року, припиняються зригування.
Функціональний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) - це мимовільне затікання або закид шлун- кового вмісту у стравохід у результаті функціональної недостатності кардіального сфінктера.
Фактори розвитку рефлюксу у дітей:
• незрілість дистального відділу стравоходу;
• диспропорції довжини тіла й стравоходу;
• незначний об'єм шлунка і його куляста форма;
• уповільнення спорожнювання.
Рефлюкс не має клінічних наслідків і проходить спонтанно, із введенням твердої їжі. У дітей старшого віку фактори розвитку рефлюксу такі:
• переїдання;
• горизонтальне або нахилене положення тіла після їжі;
• підвищення внутрішньошлункового тиску (при носінні тугого пояса й уживанні газованих напоїв).

84
Клінічні прояви:
• зустрічається у абсолютно здорових дітей будь-якого віку відзначається після прийому їжі
• характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів у день) і незначною тривалістю (не більше 20 сек.)
• не приводить до формування рефлюкс-езофагіту.
Діагностичні критерії:
• скарги на печію;
• при ендоскопічному обстеженні реєструється мимовільна регургітація шлункового вмісту в стравохід, на тлі відсутності запальних змін слизової стравоходу, а також при морфологічному дослідженні біопсійного матеріалу;
• відсутність патологічних змін за даними
24-годинної рН-метрії.
Диференціальна
діагностика
проводиться з гастроезофагеальною хворобою.
Лікування дітей раннього віку:
• постуральна терапія (терапія положенням) полягає в годуванні дитини під кутом 45 градусів, що перешкоджає аерофагії.
У нічний час піднімати головний кінець ліжка на 10-15 см;
• дієтична корекція: використання адаптованих сумішей, що містять клейковину ріжкового дерева або рисового крохмалю (Нутрилон АР, Семпер-лемолак)
Лікування дітей старшого віку:
• нормалізація способу життя, режиму дня й харчування;
• симптоматичне застосування антацидів;
• застосування прокінетиків (мотиліум)

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   16

скачати