НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. А. А. Богомольця
кафедра травматології
зав. кафедрою професор Бур'янов
Історія хвороби
Чудний Олени Іванівни
Київ - 1999
I. Паспортні дані.
Чудна Олена Іванівна. 1944 року народження (55 років).
Мешкає за адресою: Житомирська обл., Чудновіцкій р-н, с. Великі Коровіци, вул. Артема 4.
Пенсіонерка, працювала на КЗС.
Поступила в клініку 1.11.99 по напрямку центральної районної лікарні.
II. Провідні скарги
Надійшла зі скаргами на виражений біль у правому та лівому колінному суглобах, почуття дискомфорту після фізичного навантаження в колінних, тазостегнових суглобах і попереку. Зазначає поява «стартових» болів в обох колінних суглобах вранці, особливо виражений больовий синдром у правому суглобі.
III. Anamnesis morbi
Вважає себе хворою з 1984 року, коли вперше стали турбувати болі в колінному суглобі. Поява болю хвора пов'язує з отриманою травмою ноги, але конкретизувати не може. За ці роки хвора лікувалася консервативно, знімаючи біль «народними» засобами.
З часом болі в одному правому колінному суглобі поширилися на лівий, а потім з'явився дискомфорт в тазостегнових суглобах і попереку. Але провідними скаргами були скарги на болі в колінних суглобах після роботи. З'явилося огранічченіе рухів у колінних суглобах.
Навесні 1999 року болі в суглобах набули сталого нестерпний характер, що змусило хвору вступити в стаціонар, де протягом 2 тижнів вона отримувала протизапальну терапію (шавлія, глюкокортикоїди, гепарин). Настала ремісія, яка тривала до осені, коли больовий синдром знову придбав ясний характер, що змусила хвору знову звернутися до лікаря.
IV. Anamnesis communis
Загальний стан хворої задовільний, працездатність обмежена, положення активне. Температура тіла - 36,8 о С, температурна крива постійна, не змінюється. Шкірні покриви сухі, бліді, тургор нормальний. Набряків не відзначається.
З боку органів серцево-судинної хвора скаржиться на серцебиття, періодичні болі, напади стенокардії. Болі купируются валідолом, нітрогліцерином. Артеріальний тиск нормальний (120/70).
Дихання через ніс вільне, голос не змінений. Скарг з боку дихальної системи хвора не пред'являє. Дихання в легенях везикулярне, патологічних шумів і хрипів не виявлено. Перкуторний звук ясний, не змінений.
Органи травлення: апетит хороший, сухість у роті. Жування і ковтання вільне, печію хвора заперечує. Скаржиться на нудоту і головний біль у правому підребер'ї неінтенсивному характеру, що з'являються після погрішності в дієті. Хвора дотримується дієти. При пальпації печінка незначно збільшена, безболісна. Жовчний міхур не пальпується, безболісний при пальпації. Живіт не роздутий, без видимих ознак наявності рідини в черевній порожнині. Стілець нерегулярний.
Сечовидільна система: сечовипускання безболісне, нормальної частоти з нічною перервою, труднощів при сечовипусканні хвора не відчуває. Колір сечі солом'яно-жовтий.
Нервова система: Загальна характеристика, дана самої хворий - спокійна, рухлива, товариська. Інтерес до навколишнього і до власної долі не втрачено, скаржиться на знижену здатність пересуватися на ногах внаслідок больового синдрому та обмеження рухів. Настрій нормальний. Сон рівний.
Опорно-руховий апарат: Хвора кульгає на праву ногу. Вальгусні відхилення правої гомілки до <15-20 0. Варусна деформація лівого колінного суглоба. Виражена сгибательная контрактура правого колінного суглоба - <160 0, згинання болісно. Виражена атрофія м'язів гомілки і стегна ноги, надколенник праворуч нерухомий. У лівому колінному суглобі руху від <180 0 до гострого кута, рухи болючі, біль гостра, колючий.
Кистовидной перебудова епіфізів праворуч, хвора пред'являє скарги на постійні болі в нижніх кінцівках, пов'язані з навантаженням, обмеження рухів і порушення функції в правому колінному суглобі, що турбують відчуття м'язової слабкості.
Органи чуття: Зір, смак, слух і нюх не порушені.
V. Anamnesis vitae
Народилася в 1944 році в термін, третьою дитиною в сім'ї. Житлові умови в період дитинства оцінює як задовільні. До школи пішла у 8 років. Хвора згадує, що приблизно в цей час отримала травму кінцівок, яку саме вже не пам'ятає. Вчилася добре. У фізичному розвитку від однолітків не відставала. З професійних шкідливих відзначає часті фізичні перевантаження. Спиртним не зловживає, не курить.
15 років тому хворий був поставлений діагноз хронічний гепатит.
Заміжня, має трьох дітей. Спадковість не обтяжена. Алергічний анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання заперечує.
VI. Status ortopedicus
Шкірні покриви блідо кольору. Шкіра суха, тургор нормальний, без виражених пігментацій. При пальпації лімфовузлів шийної, грудної пахової областей а також на ногах: збільшень лімфовузлів не виявлено, пальпація безболісна.
Хвора пересуватися самостійно, щадна кульгавість на праву ногу. При ходьбі - перекіс тулуба вліво.
Права нижня кінцівка зігнута в колінному суглобі під <20 0. Відзначається вальгусна деформація праворуч, варусна - зліва.
Огляд хребта - фізіологічні вигини згладжені. Хворобливість при пальпації остит відростків і паравертебральних точок у шийному і поперековому відділах, відзначається сколіоз поперекового відділу хребта. Обсяг рухів обмежений у цих відділах на 1 / 3.
Огляд верхніх кінцівок - осі правильні, область суглобів асиметрична, відзначається помірна дефигурация суглобів кистей обох рук.
При огляді нижніх кінцівок - вальгусні відхилення осі праворуч під <20 0, варусна деформація зліва під <15 0. Контури колінних суставав дефігуріровани, болючі при пальпації - хворобливість по ходу суглобової щілини, більш виражена в медіальних відділах, відчуття "хрускоту" при русі в суглобі. Підвищення шкірної температури не спостерігається. Обсяг рухів справа: 0/20/90 0, ліворуч 0/0/120 0.
VII. Опис рентгенограми:
рентгенологічно визначається, що суглобова щілина майже повністю відсутня, суглобові поверхні чіткі, різко деформовані і розширені за рахунок крайових розростань. Виражені крайові остеофіти виростків. На тлі остеопорозу відзначаються грубий склероз дотичних ділянок і поодинокі кистовидной просвітління. Видно "суглобові миші" і обизвестленіе параартикулярних тканини.
VIIІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
Можливий діагноз: двосторонній деформуючий остеоартроз колінних суглобів.
IX. План обстеження
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічне дослідження крові
4. Коагулограма
5. ЕКГ
X. Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові:
Ер. 4.8 * 10 12
Hb 125 г \ л
Кол. п. 0,9
Тромбоцити 286 * 10 9 1 / л
Лейкоцити 12,5 * 10 9 1 / л
Еоз. 3, баз. 0,
Нейтр.: Ю. - 3, п. 7, с. 50
Лімфоцити 37
Моноцити 10
ШОЕ 15 мм \ год
Згортання крові 2'50 "
Коагулограма:
Протромбіновий індекс - 80%
Фібриноген: 1.32
Біохімія крові:
Загальний білок: 61 г / л
Цукор крові 5.5 ммоль \ л,
Холестерин 8.5 ммоль \ л,
a-ліпопротеїди 20%,
б-ліпопротеїди 80%,
Альбуміни 60%,
А1 глобуліни 5%,
А2 глобуліни 8%,
У глобуліни 15%,
Г глобуліни 12%,
АлТ 0,4 ммоль \ л, АсТ 0,3 ммоль \ л.
Сіалова кислота 0.2 од опт. пл.
Сечовина 5.55 ммоль / л
Залишковий азот 23.4 мг%
Креатинін 68.4 мкмоль / л
З-реактивний білок (-)
Загальний аналіз сечі: к-сть 200 мл., Колір св. жел., уд.вес. 1030, ацетон (-), м \ ськопія осаду: циліндри (-), епітелій 2-4 в п \ з, ер. (-), Лейк. 6-8 у п \ з.
Білок 0.023 г / л.
ЕКГ: ЧСС = 84 уд / хв
RR = 0.71 "
PQ = 0.18 "
QT = 0.32 "
QRS = 0.08 "
Ритм синусовий, правильний. Нормограми. Помірно виражені дифузні зміни в міокарді.
XI. Диференціальна діагностика
При диференційній діагностиці з іншими захворюваннями суглобів (насамперед артритами) враховують вік хворих, характер болю в суглобах (біль "механічного" характеру з посиленням до кінця робочого дня, при ходьбі і фізичних навантаженнях), локалізацію процесу (п'ястно-фаланговом і променезап суглоби характерні для ревматоїдного артриту, міжфалангові суглоби кистей - при деформуючому остеоартрозі), відсутність ознак сакроілеїту (при дфііеренціальной діагностиці зі спондилоартритами), меншу вираженість запальних змін (лише при приєднанні реактивного синовіїту), характерине рентгенологічні ознаки: звуження суглобової щілини через руйнування хряща, субхондральний остеосклероз, остеофіти, кистовидной перебудову епіфізів, дуже рідко - узурація суглобових поверхонь, а також результати клініко-біохімічних досліджень крові (незначне підвищення показників запального процесу).
Діагноз деформуючого остеоартрозу веріфіціруют даними дослідження синовіальної рідини (щільний муціновий згусток, висока в'язкість, нормальний цитоз), біопсією синовіальної оболонки (атрофія ворсин, мала кількість судин, поля фіброзу чи жирового переродження)
XII. ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ
двосторонній гоноартроз III ступеня праворуч і II ступеня зліва.
Діагноз поставлений на основі анамнестичних даних, що свідчать про поступове прогресуванні захворювання, що почалося 15 років тому; скарг хворої на болі в нижніх кінцівках після навантаження, обмеження згинання та розгинання у колінному суглобі правої і лівої нижніх кінцівок, наявність "стартових" болів; об'єктивного дослідження, показав наявність щадить кульгавості, викривлення хребта, вальгусної деформації праворуч (кут 20 0), варусної - ліворуч (кут 15 0), наявність сгибательной контрактури правої кінцівки в колінному суглобі (кут 160 0), дефигурация як правого, так і лівого колінних суглобів.
XIІІ. План лікування
Рекомендується розвантаження уражених суглобів - не носити важких предметів, уникати тривалої ходьби, стояння, користуватися опорою при ходьбі.
Призначення фіз. процедур, масажу, ЛФК.
Рекомендується використання корсетів, супінаторів.
Медикаментозне лікування: біогенні стимулятори (алое, гумізоль, склоподібне тіло); судинні препарати (компламин, никошпан); хондропротектори (румалон і артепарон).
Внутрішньосуглобне введення інгібіторів протеолітичних ферментів (трасилол) препаратів гіалуронової кислоти, полівінілпіроллідона.
При вираженому порушенні функції суглоба (в даному випадку це двосторонній гонартроз) показана хірургічна корекція.