Позабюджетні фонди в Російській Федерації

Таблиця 19
Вартість медичної допомоги в поточних і незмінних цінах (грн.).

	1990	1992		1994
	в поточних цінах	в поточних цінах	в цінах 1990 р	в поточних цінах	в цінах 1990 р
Один ліжко-день у стаціонарі	18,3	572	8,4	24632	11,9
Один ліжко-день у денному стаціонарі	11	343	5	14779	7,1
Одне відвідування лікаря	7,3	228	3,4	9853	4,8
Одне відвідування фельдшерсько-акушерського пункту	3,7	114	1,7	4926	2,4

4. ПРОБЛЕМИ ФОРМУВАННЯ ФІНАНСОВИХ РЕСУРСІВ У ФІЛІЇ ФОНДУ ОМС р. РАЙДУЖНОЮ
Філія Володимирського обласного фонду обов'язкового медичного страхування міста Райдужного був утворений в 1995 році зі співробітників обласного Фонду, раніше здійснювали його діяльність на території міста. У своїй роботі філія керується Положенням про філію Володимирського обласного фонду ОМС, затвердженого виконавчим директором фонду 29 грудня 1995 [Програми 1,2]. Основними завданнями філії є:
· Забезпечення реалізації закону Російської Федерації «Про медичне страхування громадян у РФ»,
· Забезпечення досягнення загальності та рівності можливостей усіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування,
· Здійснення заходів щодо досягнення фінансової стійкості системи обов'язкового медичного страхування.
Структура джерел формування фінансових ресурсів охорони здоров'я базується на положеннях закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» [9], які визначають наступну класифікацію джерел оплати медичних послуг:
· Бюджетні кошти,
· Позабюджетні джерела фінансування,
· Особисті кошти громадян,
· Інші джерела фінансування охорони здоров'я.
Філія Володимирського обласного фонду обов'язкового медичного страхування (ВОФОМС) м. Райдужного протягом семи років забезпечував високий рівень збору страхових внесків, коефіцієнт збору протягом останніх чотирьох років становив 94,3%. Фінансування лікувального закладу м. Райдужного на 46,5% забезпечується за рахунок коштів Фонду ОМС, при цьому по заробітній платі - на 59,5%. За рахунок коштів ОМС фінансуються п'ять статей бюджетної класифікації на певні види медичної допомоги, що увійшли до Територіальну програму ОМС:
§ заробітна плата, код 110100
§ нарахування на заробітну плату, код 110200
§ придбання продуктів харчування, код 110304
§ медикаменти та перев'язувальні засоби, код 110302
§ м'який інвентар, код 110303
Інші витрати по всіх видах медичної допомоги забезпечується бюджетами всіх рівнів. Також повністю на бюджетному фінансуванні перебувають послуги швидкої допомоги, лікування таких захворювань, як туберкульоз, психічні розлади, наркологічні захворювання, вроджені аномалії.
Грошові кошти, отримані лікувальними установами за надану в рамках Програми ОМС медичної допомоги направляються на статті витрат, включені в тарифи, відповідно до їх питомою вагою [33].
Надходження до Фонду ОМС протягом семи років є єдиним стабільним і надійним джерелом фінансової бази лікувальних установ. Обов'язкове медичне страхування працюючого населення здійснюється за рахунок страхових внесків роботодавців, пов'язані з цим витрати включаються до собівартості продукції, товарів і послуг. Тобто основним джерелом розвитку державної системи медичного страхування є виробництво. Саме від його успішної роботи залежить сама можливість існування обов'язкового медичного страхування. Структура фінансових надходжень до філії Фонду ОМС р. Райдужного підтверджує даний висновок (таблиця 20).
Таблиця 20.
Структура надходжень фінансових коштів до філії Фонду ОМС р. Райдужного в 1994-2000 г (тис. крб.)

	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
Страхові внески підприємств	317,6	511,5	803,5	1029,8	826,7	1883,5	2686,0
Страхові внески приватних підприємців	5,7	51,7	85,3	128,3	124,6	134,8	174,3
Платежі за непрацююче населення	-	117,4	310,0	306,0	146,9	648,7	764,3

У 1994 р платежі з бюджету на страхування непрацюючого населення не надходили. Тому в цей рік питома вага страхових внесків роботодавців становив 98,2%. З 1995 р почали надходити платежі з бюджету, частка їх становила від 13,3% до 25,9%. Таким чином, основним джерелом фінансових ресурсів були внески страхувальників-роботодавців за працюючих громадян, що представлено на рис. 8.
Таблиця 21.
Динаміка надходження до філії Фонду ОМС р. Райдужного за 1994-2000 р (тис. крб.)
Нестабільність роботи промислових підприємств, обсягів їх виробництва з 1994 по 1998 рр.. була основним фактором, що стримує можливості ефективного управління розвитком медичного страхування. Тільки в 2000 р з'явилася фінансова можливість включення дитячих поліклінік Володимирській області, а в тому числі і педіатрії міської поліклініки м. Райдужного в систему медичного страхування, коли за рахунок зростання виробництва почалося різке зростання надходжень страхових внесків до Фонду ОМС.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 8. Зміни структури надходжень
У таблиці 21 представлені дані по фінансових надходженнях до філії Фонду ОМС, динаміка фактичного розміру надходжень представлена ​​на рис.9. Дані взято з форм звітності філії фонду ОМС [Додатка 3, 4, 5].

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 9. Динаміка надходження грошових коштів у фактичних цінах
Дослідження номінального і реального обсягу надходжень показують, що у фактичних цінах розмір страхових внесків, які надійшли на рахунки філіалу виріс в 1997 р. в порівнянні з 1994 р. у 5 разів, в 1996 р. в 3,9 рази. Виключивши вплив інфляційного чинника маємо зниження реального розміру надходжень у 1996 році на 11,1% в порівнянні з базисним 1994 р. У цьому році, як відомо, відбувається затримка з виплати заробітної плати працівникам бюджетної сфери. У м. Райдужному фонд оплати праці цих працівників становить 50%. Саме в 1996 р. відбувається різке збільшення питомої ціни прострочених страхових внесків в 1,4 рази в порівнянні з попереднім роком. Динаміка питомої ціни простроченої заборгованості страхових внесків представлена ​​в таблиці 22.
У 1997 році відбувається нарощування обсягів надходжень і практично наближається в порівнянних цінах до рівня базисного року, склавши 99,3% від надходжень 1994р. Однак тенденція до зростання реальних обсягів надходжень страхових внесків припинилася в умовах загальної кризи 1998 р., коли обсяг реальних надходжень впав на 39%.
Другий етап зростання грошових надходжень почався в 1999 р. Темп зростання номінального розміру надходжень в 1999 р. складає 223,9% в порівнянні з попереднім роком,
у 2000 р - 130,2% в порівнянні з 1999р. Однак у порівняних цінах обсяг надходжень не перевищує дані базисного року і становить лише 70,3% у 1999р. і 69,4% у 2000 р

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 10. Динаміка надходження грошових коштів у цінах 1994 р
При аналізі показників у реальних цінах простежується виражена тенденція підвищення надходжень в 1995 - 1997 рр.. - I етап, докризовий, у 1999 - 2000 рр.. - II етап, післякризовий.
Поліклініка р. Райдужного увійшла в систему ОМС в червні 1995 р. Роботодавці у відповідності до законодавства застрахували своїх працівників з обов'язкового медичного страхування в страхових компаніях. Кількість працюючого населення, що отримав поліси, склало в 1995 р. 5881 осіб Адміністрація м. Райдужного застрахувала непрацююче населення в кількості 3032 людини. З кожним роком відбувалося збільшення кількості по обом категоріям застрахованих, при цьому до 2000 р, з введенням педіатрії в систему ОМС, кількість застрахованої непрацюючого населення склало 9309 осіб.
У таблиці 22 представлені дані по фактичних надходжень до фондів ОМС грошових коштів у розрахунку на одного застрахованого роботодавцями і в розрахунку на одного застрахованого Адміністрацією р. Райдужного.
Надходження за кожного працюючого застрахованої перевищують надходження за непрацюючого застрахованого від 3,5 разів в 1997 р, до 5,3 рази у 2000 р. Низькі тарифи, встановлені для оплати Адміністрацією за одного застрахованого, призводять до того, що зростання тарифів по оплаті послуг поліклініки відбувається вкрай повільно. Тарифи з оплати послуг поліклініки залишаються низькими, що в свою чергу не дозволяє виплачувати медичним працівникам гідну заробітну плату.
Таблиця 22.
Розміри надходжень у розрахунку на одного застрахованого
В умовах кризи неплатежів 1998 р посилилася проблема наростання сум простроченої заборгованості зі сплати страхових внесків до Фонду ОМС. Якщо на 1 січня 1995 р прострочена заборгованість по філії становила 277 500 рублів, то до 1998 р. ми мали зростання суми заборгованості до 1392900 рублів, тобто в п'ять разів. Основними причинами високого рівня простроченої заборгованості є загальноекономічні проблеми і пов'язані з ними проблеми взаємних неплатежів.
Понад 95% всієї недоїмки, накопиченої по філії Фонду ОМС р. Райдужного, склали підприємства оборонного комплексу, яким у свою чергу заборгувало Міністерство оборони РФ. У таблиці 23 представлена ​​динаміка простроченої заборгованості по страхових внесках.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 11. Динаміка заборгованості по страхових внесках.

На рис. 12 представлена ​​динаміка надходження грошових коштів в питомій відношенні, тобто на одного застрахованого. Яскраво виражено падіння надходжень у 1998 році, обумовлене кризою.
\ S 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Рис. 12. Надходження на одного застрахованого

Ці фактори негативно позначаються на стані фінансових ресурсів філії Фонду ОМС, ускладнюються взаємовідносини платників та філією, виникає потреба в посиленні контролю та застосування санкцій, таких як звернення до стягнення з неплатників через Арбітражний суд Володимирській області [Додатку 6, 7].
Аналіз абсолютних показників накопиченої заборгованості по страхових внесках доцільно доповнити розрахунком відносних величин. Як відносної величини можна запропонувати обчислити питому ціну накопиченої заборгованості:
Сума накопиченої заборгованості на кінець періоду
У = ------------------------------------------------ ----------------------
План надходжень за період
Результати обчислень представлені в таблиці 23.
Таблиця 23
Динаміка питомої ціни простроченої заборгованості

	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000
Прострочена заборгованість по страхових внесках (Тисяч рублів)	131,3	277,5	616,8	966,6	1392,9	1847,5	2467,5
План надходжень	414,8	740,0	1170,4	1418,6	1675,2	2270,4	3670,6
Питома ціна прострочених страхових внесків	31,7	37,5	52,7	68,1	83,1	83,4	67,2

Дослідження показали, що найбільш високий показник питомої ціни наголошується в 1998 р - 83,1 рубля. Позитивним моментом є невелике зниження показника в 1999 р і посилення цієї тенденції у 2000 р. Це зумовлено збільшенням зборів страхових внесків та погашенням недоїмки минулих років великими оборонними підприємствами. Таким чином, поступово долаються наслідки кризи 1998 р. Очевидним стимулом погашення підприємствами недоїмки минулих років, що утворилася на 1 січня 2000 р, став введення в дію Федерального закону [10].
Після закінчення встановлених строків невнесена сума вважається недоїмкою і стягується у безспірному порядку з нарахуванням пені незалежно від причини, за якою платник не мав можливості своєчасно її перерахувати.
1.2. Фонд соціального страхування
Фонд соціального страхування РФ створений 1 січня 1991 року відповідно до постанови Ради міністрів РФ від 25.12.90 № 600 "Про вдосконалення управління та порядку фінансування видатків на соціальне страхування трудящих в УРСР". В даний час Фонд соціального страхування РФ є самостійним державним фінансово-кредитною установою. Грошові кошти фонду не входять до складу бюджетів РФ, інших фондів і вилученню не підлягають. Управління Фондом соціального страхування РФ здійснюється Урядом РФ. Фонд соціального страхування РФ здійснює свою діяльність на підставі Положення про фонд соціального страхування РФ, затвердженого Постановою Уряду РФ від 12.02.94 № 101 [23], і складається з: регіональних відділень, центральних галузевих відділень і філій відділень.
Фонд соціального страхування - централізований фонд грошових ресурсів загальнодержавного призначення, які розподіляються як в територіальному, так і в галузевому розрізі. Кошти фонду призначені для виплати різних допомог, фінансування санаторно-курортного обслуговування трудящих, матеріального забезпечення діяльності профспілок, спрямованої на захист інтересів трудящих.
Страховий тариф внесків до Фонду соціального страхування РФ був встановлений для підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів у розмірі 5,4% по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах. У відповідності зі ст.237 КЗпП РФ внески на державне соціальне страхування сплачуються підприємствами, установами, організаціями, окремими громадянами, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві, а також працівниками зі свого заробітку. Розмір внесків до Фонду соціального страхування РФ встановлений законом лише по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах. Відповідно до статей 77-100 КЗпП РФ під оплатою праці по всіх підставах розуміються виплати в грошовій і натуральній формі трудящим за виконання роботи в порядку трудових відносин, тобто відносин, що регулюються трудовим законодавством, зокрема ст.15 КЗпП РФ, що припускає наявність трудового договору (контракту) між трудящим і роботодавцем [3].
Платниками внесків до Фонду соціального страхування РФ відповідно до Постанови Уряду від 06.10.94 № 1139 є також селянські (фермерські) господарства і родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі [17].
У відповідності з федеральним законом [1] страхові внески нараховуються на всі види оплати праці (в грошовому і натуральному вираженні за всі підставах), за винятком видів заробітної плати та інших виплат, на які за чинними нормативними актами страхові внески не нараховуються. Селянські (фермерські) господарства, родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі на підставі Постанови Уряду РФ від 06.10.94 № 1139 [17] сплачують страхові внески до Фонду соціального страхування РФ з сум доходів, отриманих за минулий календарний рік. Доходи визначаються як різниця між сукупним річним доходом, отриманим в цілому по господарству, і документально підтвердженими витратами, пов'язаними з отриманням цього доходу. Облік розрахунків зі страхувальниками здійснюється за розрахункової відомості (форма № 4-Фонд соціального страхування РФ), затвердженої Правлінням Фонду соціального страхування РФ і Міністерством фінансів РФ.
Терміни сплати страхових внесків до Фонду соціального страхування РФ регулюються п.1.3 Інструкції, а також п.1 Постанови Уряду РФ від 06.10.94 № 1139 [17] бюджетні установи та організації сплачують страхові внески один раз на місяць - у строк, установлений для виплати заробітної плати за другу половину місяця, всі підприємства і не бюджетні організації сплачують страхові внески два рази на місяць - у строки, встановлені для отримання заробітної плати як за першу, так і за другу половину місяця, особи, які наймають окремих громадян за договорами, сплачують страхові внески щомісяця до 5 числа місяця, наступного за місяцем виплати заробітної плати, селянські (фермерські) господарства і родові (сімейні) громади нечисленних народів півночі з 01.01.95 р сплачують страхові внески один раз на рік не пізніше 1 квітня наступного року.
Починаючи з 1993 р. і по теперішній час від сплати страхових внесків до Фонду соціального страхування РФ звільняються громадські організації інвалідів, що перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей.
Відповідно до ст. 2 Федерального закону РФ від 27.10.94 № 29-ФЗ "Про внесення змін і доповнень до окремих законів РФ про податки і про особливості порядку відрахувань в окремі позабюджетні фонди з 1 січня 1994р» [4] при проведенні виборчих кампаній до Федерального Зібрання РФ, представницькі та виконавчі органи державної влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування страхові внески до Фонду соціального страхування РФ не нараховуються на кошти аналогічно внесках до Пенсійного фонду.
Від сплати страхових внесків до Фонду соціального страхування РФ по грошовому платні військовослужбовців, осіб рядового і начальницького складу органів внутрішніх справ і федеральних органів податкової поліції звільнені: Міністерство оборони РФ, Міністерство внутрішніх справ РФ, Федеральна служба контррозвідки РФ, Федеральна прикордонна служба - Головне командування прикордонних військ, Федеральне агентство імператорського зв'язку та інформації, Служба зовнішньої розвідки РФ, Головне управління охорони РФ, Служба безпеки Президента РФ, інші військові формування РФ і Департамент податкової поліції.
Основний обсяг видатків фонду припадає на виплати пенсій та допомог. У 1997 р. частка виплат пенсій та допомог Фонду соціального страхування склала 73,4% загального обсягу видатків фонду.
За рахунок коштів Фонду соціального страхування здійснюються виплати наступних видів допомог:
- Допомога з тимчасової непрацездатності;
- Допомога по вагітності та пологах;
- Допомога на народження дитини;
- Допомога на дітей малозабезпеченим сім'ям;
- Допомога по догляду за дитиною до досягнення нею певного віку;
- Допомога на поховання.
Розмір допомоги встановлюється відповідно до чинного законодавства.
Витрати Фонду соціального страхування з санаторно-курортного обслуговування трудящих обумовлені виділенням коштів для придбання трудящими на пільгових умовах або безкоштовно путівок в санаторії, пансіонати, будинки відпочинку, турбази, табори відпочинку для дітей. Частка витрат на санаторно-курортне лікування в загальних витратах фонду склала у 1997 р. 21,3%. Цей вид витрат є в сучасній обстановці особливо соціально значущим, оскільки у зв'язку із зростанням вартості життя багато сімей не можуть придбати за повну вартість путівки для відпочинку і лікування.
1.3. Державний фонд зайнятості населення
Державний фонд зайнятості населення РФ утворений в 1991 р. відповідно до закону РФ від 19.04.91 № 1032-1 "Про зайнятість населення в РФ" і є державним позабюджетним фондом, призначеним для фінансування заходів, пов'язаних з реалізацією державної політики зайнятості населення.
Державний фонд зайнятості населення РФ є фінансовою базою діяльності служб зайнятості, які займаються питаннями, пов'язаними з реалізацією заходів щодо забезпечення зайнятості населення.
Державна служба зайнятості вирішує завдання:
• забезпечення професійного перенавчання і перепідготовки кадрів;
• організації та утримання бірж праці;
• матеріальної підтримки безробітних і т.д.
Діяльність Державного фонду зайнятості населення РФ регулюється названим законом та Положенням про державний фонд зайнятості населення РФ, затвердженим постановою ВС РФ від 08.06.93 № 5132-1 [21]. Державний фонд зайнятості населення РФ утворюється за рахунок: обов'язкових страхових внесків роботодавців, обов'язкових страхових внесків із заробітку працюючих і асигнувань з республіканського і місцевих бюджетів РФ.
Основним джерелом надходжень Державного фонду зайнятості населення є обов'язкові відрахування роботодавців (підприємств, установ, організацій незалежно від форм власності та сфер діяльності). У 1997 р. цей вид надходжень склав 90,3% загального обсягу надходжень до Фонду зайнятості.
Додатковими джерелами коштів Фонду зайнятості можуть бути надходження з Федерального і місцевих бюджетів, а також добровільні надходження - внески вітчизняних та іноземних підприємств, громадських організацій, громадян і т.д. Частка надходжень фонду за рахунок Федерального бюджету в 1997 р. склала всього 2,7% загального обсягу надходжень.
Відповідно до нормативних документів тариф внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ для роботодавців - підприємств, установ, організацій та інших господарюючих суб'єктів встановлений у розмірі 1,5% по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах. Платниками внесків є тільки роботодавці - підприємства, організації, установи та інші господарюючі суб'єкти. Не є платниками внесків громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві, громадяни-підприємці та інші категорії громадян, на які є роботодавцями. Платниками внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ є також селянські (фермерські) господарства і родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі.
1. Від сплати страхових внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ звільнено:
а) Громадські організації інвалідів.
б) Релігійні об'єднання. Релігійним об'єднанням є добровільне об'єднання не менше 10 повнолітніх громадян, утворене з метою спільного здійснення права громадян на свободу віросповідань і зареєстроване органами Мін'юсту РФ. Доходи від виробничої діяльності релігійної організації можуть використовуватися тільки для виконання статутних завдань.
в) Підприємства, об'єднання та установи, що знаходяться у власності зазначених організацій, створені для здійснення їх статутних цілей.
2. При проведенні виборчих кампаній до Федерального Зібрання РФ, представницькі та виконавчі органи державної влади суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування страхові внески до Державного фонду зайнятості населення РФ не нараховуються на кошти аналогічно внесках до Пенсійного фонду.
3. Страхові внески до Державного фонду зайнятості населення РФ не нараховуються на фонд оплати праці іноземних фізичних осіб, що залучаються на період реалізації цільових соціально-економічних програм (проектів) аналогічно внесках до Пенсійного фонду.
4. Від сплати страхових внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ з грошового забезпечення військовослужбовців, осіб рядового і начальницького складу звільнені ті ж міністерства і відомства, що і від платежів Фонду соціального захисту.
Тариф страхових внесків встановлений по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах. Селянські (фермерські) господарства, родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі на підставі Постанови Уряду РФ від 06.10.94 № 1139 [17] сплачують страхові внески до Державного фонду зайнятості населення РФ з сум доходів, отриманих за минулий календарний рік. Доходи визначаються як різниця між сукупним річним доходом, отриманим в цілому по господарству, і документально підтвердженими витратами, пов'язаними з отриманням цього доходу.
Терміни сплати страхових внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ для роботодавців законодавством не встановлені. Оскільки термін сплати внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ повинен бути встановлений законодавчим актом, несплата своєчасно нарахованих і відображених по кредиту рахунка 69 страхових внесків до Державного фонду зайнятості населення РФ не є підставою для застосування штрафних санкцій [21].
Селянські (фермерські) господарства і родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі з 1 січня 1995 року сплачують страхові внески один раз на рік не пізніше 1 квітня наступного року [17].
1.4. Економічні позабюджетні фонди
Російський фонд технологічного розвитку і галузеві позабюджетні фонди НІОКР
Вищевказані позабюджетні фонди створюються відповідно до Указу Президента РФ «Про невідкладні заходи щодо збереження науково-технічного потенціалу РФ» від 27.04.92 № 426. У Постанові Уряду РФ від 12.04.94 р. № 315 «Про порядок утворення та використання галузевих і міжгалузевих позабюджетних фондів науково-дослідних і дослідно-конструкторських робіт» встановлено, що у федеральних міністерствах та інших федеральних органах виконавчої влади, а також в корпораціях, концернах та асоціаціях, які здійснюють діяльність з розробки, фінансування та реалізації комплексних програм та цільових науково-технічних програм і Нокра, діють галузеві та міжгалузеві фонди НДДКР [12,19].
Позабюджетні фонди не наділяються правами юридичних осіб і діють від імені федеральних міністерств, інших федеральних органів виконавчої влади та об'єднань, в яких вони утворені. Позабюджетні фонди формуються за рахунок щоквартальних добровільних відрахувань підприємств і організацій незалежно від форм власності у розмірі 1,5% від собівартості реалізованої продукції, а суми відрахувань включаються підприємствами до собівартості продукції. Для здійснення операцій, пов'язаних з надходженням і витрачанням коштів позабюджетних фондів, одержувачам (міністерствам, іншим федеральним органам влади, організаціям, корпораціям) відкриваються в банках депозитні рахунки.
Міністерство науки і технічної політики РФ здійснює реєстрацію позабюджетних фондів у порядку, визначеному спільно з Міністерством фінансів РФ, веде реєстр позабюджетних фондів. Положення про Російському фонді технологічного розвитку затверджується Міністерством науки і технічної політики РФ з урахуванням постанови Уряду від 12.04.94 № 315. Положення про позабюджетний фонд затверджується федеральним міністерством, іншим центральним органом виконавчої влади або об'єднанням, в якому утворюється позабюджетний фонд, з урахуванням зазначеної постанови та за погодженням з Міністерством науки і технічної політики РФ.
Кошти позабюджетних фондів спрямовуються на фінансування НДДКР зі створення нових видів наукомісткої продукції, сировини і матеріалів; розробці нових і вдосконаленню застосовуваних технологій, заходи щодо підвищення технічного рівня продукції; робіт із стандартизації, сертифікації та ліцензування продукції, а також в області охорони праці і техніки безпеки ; розробці нормативних та конструктивних матеріалів та ін Ці кошти можуть розміщуватися на депозитних рахунках у банках. У даному випадку отримані доходи у вигляді відсотків обкладаються податком на прибуток за встановленою ставкою, а частина, що залишилася спрямовується на збільшення коштів відповідних фондів. Забороняється направляти кошти позабюджетних фондів на проведення комерційних операцій. Виділення коштів з позабюджетних фондів здійснюється на договірній основі.
Відповідальність за цільове використання коштів позабюджетних фондів покладається на керівників федеральних міністерств, інших федеральних органів виконавчої влади, в яких утворені позабюджетні фонди. Інформація про фінансовий стан позабюджетного фонду не складає комерційну таємницю. Контроль за цільовим використанням коштів позабюджетних фондів здійснюють Міністерство науки і технічної політики РФ і Міністерство фінансів РФ. У разі не цільового використання витрачання коштів вони мають право скасувати реєстрацію позабюджетного фонду і виключити її з реєстру. Після усунення виявлених порушень та їх наслідків реєстрація може бути відновлена.
Державний позабюджетний фонд відтворення мінерально-сировинної бази.
Діє відповідно до Положення про фонд, затвердженим постановою Верховної Ради РФ від 25.04.93 р. № 4546-1. Кошти фонду формуються за рахунок відрахувань на відтворення мінерально-сировинної бази, які виробляють суб'єкти підприємницької діяльності незалежно від форм власності, в тому числі юридичні особи та громадяни інших держав, здійснюються видобуток корисних копалин на території Росії, її континентального шельфу та морської виняткової економічної зони.
Об'єктом оподаткування при визначенні відрахувань на відтворення мінерально-сировинної бази є вартість реалізованої сировини або реалізованої продукції, отриманих з корисних копалин, видобутих підприємствами, за вирахуванням податку на додану вартість, акцизу. До затвердження в установленому порядку податкових ставок застосовуються ставки відрахувань на відновлення мінерально-сировинної бази згідно з Положенням про фонд.
Щорічно до початку наступного календарного року Роскомнедра представляє Мінфіну Росії та Госналогслужбе РФ уточнені відомості про розміри відрахувань на відтворення мінерально-сировинної бази для конкретних заходів. Після закінчення календарного року проводиться уточнення суми відрахувань на фінансування геологорозвідувальних робіт з зарахуванням невикористаних або використаних не за призначенням коштів у федеральний бюджет. Відповідно до статті 40 Закону РФ «Про надра» звільняються від сплати до бюджету відрахувань на відтворення мінерально-сировинної бази наступні категорії користувачів:
власники, власники земельних ділянок, які здійснюють в установленому порядку видобування загальнопоширених корисних копалин на приналежному або орендованому ними земельній ділянці безпосередньо для своїх потреб;
користувачі надр, провідні регіональні геолого-фізичні роботи, геологічну зйомку, інші геологічні роботи, спрямовані на загальне вивчення надр;
користувачі надр, отримали ділянки для освіти особливо охоронюваних геологічних об'єктів, що мають наукове, культурне, естетичне, санітарно-оздоровче й інша значення (заказники, заповідники і т.д.).
Сума відрахувань на відтворення мінерально-сировинної бази визначається платником самостійно, виходячи з оподатковуваного обороту з реалізації продукції, отриманої з корисних копалин і передбачених ставок. Датою здійснення обороту з реалізації продукції, отриманої з корисних копалин, вважається день надходження коштів за реалізовану продукцію на рахунки підприємств в установи банків. У тих випадках, коли у платника метод визначення виручки від реалізації встановлено по мірі відвантаження, датою здійснення обороту вважається день відвантаження і пред'явлення покупцю розрахункових документів.
Суми відрахувань, а також суми фактичного фінансування за рахунок власних коштів надрокористувачів включаються до собівартості видобутку корисних копалин.
Фонд інвестування житлового будівництва
Суб'єкти Федерації і місцеві органи самоврядування створюють регіональні позабюджетні (економічні) фонди. На основі Указу Президента РФ «Про розроблення та впровадження позабюджетних форм інвестування житлового будівництва» від 24.12.94 р. формуються позабюджетні фонди розвитку житлової сфери [13]. Уряд РФ затвердив приблизний порядок створення і використання регіональних (місцевих) позабюджетних фондів розвитку житлового будівництва [22]. Основними завданнями регіональних (місцевих) позабюджетних фондів розвитку житлового будівництва є: створення умов для залучення позабюджетних джерел фінансування житлової сфери, ефективне використання коштів на формування ринку житла; сприяння розвитку виробничої бази домобудівництва.
Кошти фондів формуються за рахунок добровільних внесків юридичних осіб, громадян, цільових кредитів під гарантію органів місцевого самоврядування, дивідендів від операцій з цінними паперами, придбаними на тимчасово вільні кошти фонду, плати за інжинірингові, інформаційні та інші послуги, надавані службою фонду. З фондів фінансуються будівництво житла та об'єкти соціальної інфраструктури, будівництво та ремонт ЖКГ, соціальна підтримка малозабезпеченим групам населення для оплати будівництва та утримання житла.
Дорожній фонд
Діяльність дорожніх фондів регламентується Законом РФ «Про дорожніх фондах до» від 18.10 91 р [5] Цей закон передбачає утворення фінансових ресурсів для утримання та сталого розвитку мережі автомобільних доріг загального користування (позаміських автомобільних доріг) і визначає загальні правові засади створення дорожніх фондів відповідних органів державної влади, призначення і використання цих фондів, джерела коштів, які надходять до них. Фінансування витрат, пов'язаних з утриманням, ремонтом, реконструкцією і будівництвом автомобільних доріг загального користування здійснюється за рахунок цільових позабюджетних коштів концентріруемих: у Федеральному дорожньому фонді РФ і в дорожніх фондах суб'єктів РФ.
Кошти Федерального дорожнього фонду спрямовуються на фінансування утримання, ремонту, реконструкції та будівництва автомобільних доріг загального користування, що відносяться до Федеральної власності, а також витрат на управління дорожнім господарством.
Кошти територіальних дорожніх фондів спрямовуються на фінансування утримання, ремонту, реконструкції та будівництва автомобільних доріг загального користування, що відносяться до власності суб'єктів Федерації, а також витрат на управління дорожнім господарством.
Цільові позабюджетні дорожні фонди утворюються за рахунок: податку на реалізацію пально-мастильних матеріалів, податку на користувачів автомобільних доріг, податку з власників транспортних засобів, податку на придбання автомобільних засобів (крім придбаних в особисте користування громадянами легкових автомобілів), акцизів з продажу легкових автомобілів в особисте користування громадян, коштів бюджету.
У відповідності до ст.8 Федерального закону РФ «Про федеральному бюджеті на 1997 р.» кошти Федерального дорожнього фонду РФ в 1997 р. консолідовані з Федеральним бюджетом.
Статистика позабюджетних фондів
Статистика позабюджетних фондів вивчає закономірності нормування та витрачання грошових коштів фондів у зв'язку соціально-економічним призначенням кожного з них. Завдання статистики позабюджетних фондів - визначення обсягу, динаміки, структури доходів і витрат різних фондів, співвідношень окремих джерел доходів (напрямів витрат) та аналіз ефективності функціонування фондів.
Статистичними показниками різних бюджетних фондів є:
- Загальний обсяг доходів, у тому числі за джерелами;
- Інші доходи;
- Загальний обсяг витрат, у тому числі за напрямками;
- Інші витрати;
- Залишок коштів на початок періоду;
- Залишок коштів на кінець періоду.
Відповідно до чинного законодавства Пенсійний фонд забезпечує виплату пенсій та деяких видів допомог населенню, не є учасницею в трудовому процесі. Крім того, Пенсійний фонд бере участь на довготривалій основі у фінансуванні федеральних, республіканських та регіональних програм щодо соціальної підтримки населення та здійснює розширене відтворення засобів фонду на основі принципів: самофінансування і комерційної діяльності.
Статистика характеризує кількісні закономірності, що складаються в процесі формування та використання коштів Пенсійного фонду, за допомогою системи статистичних показників, до яких відносяться:
• загальний обсяг надходжень до Пенсійного фонду, в тому числі за джерелами:
-Страхові внески;
-Кошти Федерального бюджету РФ;
-Кошти Державного фонду зайнятості населення;
-Інші доходи;
• загальний обсяг видатків, в тому числі за напрямками:
-Фінансування виплат пенсій та допомог;
-Управлінські витрати фонду;
-Інші витрати.
Надходження та витрачання грошових коштів Пенсійного фонду РФ склали в 1997 р. (млрд. руб.) [26]:
Таблиця 1
Надходження та витрачання коштів
Пенсійного фонду Російської Федерації

Залишок коштів на початок року	1 584
Надходження за рік:	178 329
страхові внески підприємств і організацій	151 073
кошти Федерального бюджету РФ	23 172
кошти фонду зайнятості населення	2 877
інші доходи	3 797
Витрачено за рік:	176 605
фінансування виплат населенню пенсій та допомог	172 767
інші витрати	3 838

Рис. 2. Надходження коштів до Пенсійного фонду
Надходження коштів федерального бюджету до Пенсійного фонду пов'язане з виплатою державних пенсій і допомог військовослужбовцям та громадянам, прирівняним до них щодо пенсійного забезпечення, підвищенням пенсій у зв'язку зі зміною індексу вартості життя і зростанням заробітної плати, а також допомоги, встановлених чинним законодавством.
До іншим надходженням Пенсійного фонду належать:
• добровільні внески громадян і громадських організацій;
• доходи від комерційних фінансово-кредитних операцій.
Зміна коштів Пенсійного фонду протягом року можна представити у вигляді балансу [26]:
ДСК = ДСН + ПДС - ІДС = +1584 + 178 329 - 176 605 = 3308 млрд. руб.,
де ДСК - залишок грошових коштів фонду на кінець періоду;
ДСН - залишок грошових коштів фонду на початок періоду;
ПДС - сума надійшли протягом року грошових коштів;
ІДС - сума витрачених протягом року грошових коштів.
Ефективність функціонування Пенсійного фонду можна визначити, визначивши частку коштів, витрачених на фінансування виплат державних пенсій, допомог та інших витрат.
Статистика вивчає джерела надходження коштів Фонду соціального страхування Російської Федерації, напрями витрачання грошових коштів, динаміку загального обсягу надходжень і витрат, структуру і структурні зрушення, що відбуваються в складі джерел надходжень та витрачання коштів фонду. Загальний обсяг надходжень до Фонду соціального страхування включає суму страхових внесків підприємств і організацій; кошти державного бюджету; надходження за путівки до санаторіїв та будинків відпочинку, реалізовані по лінії соціального страхування; надходження від коштів, вкладених у банк, та інші надходження.
Надходження та витрачання коштів Фонду соціального страхування Російської Федерації за 1997 р. складаються з наступних показників (млрд. руб.) [26].
У числі загального обсягу надходжень найбільшу частку займають страхові внески. У 1997 році частка страхових надходжень у загальному обсязі надходжень ФСС склала 90%. Розмір страхових внесків підприємств і організацій обчислюються як добуток встановленого відсотка (тарифу) на фонд заробітної плати робітників і службовців. Тарифи страхових внесків встановлюються Урядом РФ на певний строк за кожним професійної спілки, при цьому враховуються умови праці і склад працівників. Спеціальні тарифи встановлюються для страхувальників, які використовують працю залучених осіб, а також для релігійних організацій, якщо трудовий договір укладено за участю профспілок. Розмір страхових тарифів повинен забезпечити надходження, достатні для запланованих витрат.
Надходження від продажу путівок залежать від кількості реалізованих путівок, їх вартості та розміру оплати членами профспілки.
Частка надходжень від продажу путівок у загальному обсязі надходжень Фонду соціального страхування в 1997 р. склала 1,4%. Інші доходи Фонду соціального страхування в 1997 р. склали 7,8% загального обсягу надходжень до фонду.
Для характеристики витрачання коштів Фонду соціального страхування статистика розраховує показник загального обсягу витрачених коштів, у тому числі ряд показників, що відображають використання грошових коштів фонду за напрямами. Рух грошових коштів фонду протягом року можна відобразити за допомогою балансового рівняння [26]:
ДСК = ДСН + ПДС - ІДС = 1611 + 31 516 - 30 385 = 2722 млрд. руб.
Таблиця 2
Надходження та витрачання коштів
Фонду соціального страхування Російської Федерації

Залишок коштів на початок року	1 611
Надходження за рік:	31 516
страхові внески підприємств і організацій	28 270
часткова оплата путівок	441
надходження від Пенсійного фонду РФ	120
кошти Федерального бюджету	212
інші доходи	2 474
Витрачено за рік:	30 385
фінансування виплат пенсій, допомог	22 300
фінансування заходів із санаторно-курортного обслуговування	6 466
виплати допомоги понад встановлену норму на санаторно-курортне лікування та оздоровлення, що фінансуються за рахунок коштів федерального бюджету	380
фінансування виконавчої дирекції фонду	1 159
перераховано до Пенсійного фонду РФ
інші витрати	80

\ S

Рис. 3. Надходження коштів до Фонду соціального страхування

Система статистичних показників Фонду зайнятості населення відбиває загальний обсяг надходження (витрачання) грошових коштів, у тому числі за джерелами надходження (напрямками витрат). У завдання статистичного вивчення функціонування Фонду зайнятості населення входять вивчення динаміки показників надходження (витрачання) грошових коштів фонду, вивчення складу, структури і структурних змін окремих складових надходжень (витрат) фонду, відображення загальних закономірностей формування фонду.
Надходження та витрачання коштів Державного фонду зайнятості населення РФ в 1997 р. представлено в табл.3 (млрд. руб.) [26].
Вільні кошти Фонду зайнятості населення можуть вкладатися в акції, цінні папери, зберігатися на банківському рахунку, утворюючи приріст вільних грошових коштів за рахунок виплати відсотків за вкладами і дивідендів по акціях. Таким чином, приріст вільних грошових коштів фонду також може бути джерелом надходжень. Загальний обсяг видатків фонду зайнятості в 1997 р. склав 8822 млрд. руб. Важливою статтею витрат є виплата населенню пенсій та допомог.
Таблиця 3
Надходження та витрачання коштів
Державного фонду зайнятості Російської Федерації

Залишок коштів на початок року	308
Надходження за рік	8 847
страхові внески підприємств і організацій	7 985
кошти з федерального бюджету	239
кошти з місцевого бюджету	20
добровільні надходження	0,1
інші надходження	603
Витрачено за рік	8 822
фінансування виплат населенню пенсій, допомог	6 466
фінансування заходів із соціального забезпечення	74
фінансування витрат за освітою	485
фінансування витрат по науці і науковому обслуговуванню	14
фінансування виконавчої дирекції фонду	1 474
фінансування громадських робіт	199
фінансова підтримка	362
інші витрати	148

У зв'язку з відсутністю можливості перекваліфікуватися або знайти роботу людям передпенсійного віку можуть бути призначені дострокові пенсії. Частка цих витрат у загальному обсязі видатків фонду зайнятості склала в 1997 р. 74,3%. У 1997 р. другий за величиною статтею витрат стало утримання служби зайнятості, воно склало 16,7% загального обсягу видатків.

Рис. 4. Надходження коштів до Фонду зайнятості
Витрати на фінансову підтримку пов'язані з виплатою стипендій особам, які навчаються в центрах підготовки і перепідготовки кадрів. Витрати на фінансову підтримку в 1997 р. склали 4,1% загального обсягу видатків Фонду зайнятості (проти 25% у 1993 р.).
Витрати Фонду зайнятості на освіту пов'язані з організацією роботи центрів перенавчання та професійної підготовки. Частка витрат на професійну підготовку в 1993 р. склала 2,4% загального обсягу видатків фонду, в 1994 р. - 4,2%, а в 1997 р. - 5,5%. Рух коштів Фонду зайнятості населення можна виразити у формі балансового рівняння [26]:
ДСК = ДСН + ІДС - ІДС = 308 + 8 847 - 8822 = 333 млрд.
Таким чином в Російській Федерації склалася система соціальних позабюджетних фондів, структура яких представлена ​​на рис. 5.

			Соціальні позабюджетні фонди
		Фонди обов'язкового медичного страхування						Пенсійний фонд Російської Федерації
	Територіальний фонд ОМС				Федеральний фонд ОМС			Фонд соціального страхування
	Філії
								Державний фонд зайнятості

Рис. 5. Структура позабюджетних фондів соціального призначення
Глава 2. Проблеми формування фондів обов'язкового медичного страхування
2.1. Перехід від бюджетної до страхової медицини:
Ідеологія і цілі реформування охорони здоров'я
Головні цілі експерименту із запровадження нової моделі бюджетної медицини в 1988 році полягали в тому, щоб децентралізувати управління охороною здоров'я, влити в систему нові фінансові ресурси і стимулювати інновації. Цікаво відзначити, що західні фахівці надають цьому експерименту незрівнянно більше значення, ніж вітчизняні. Їх увагу привертає спроба перетворити поліклініки в держателів коштів, які фінансують лікарні, оплачуючи їм діагностику та стаціонарне лікування хворих. Тим часом набагато більше значення мала спроба ввести новий порядок виділення бюджетних коштів - на основі стабільних подушним нормативів, що дозволило б зробити крок у вирішенні проблеми хронічного недофінансування охорони здоров'я. Але така спроба не робилася. Завдання експерименту підштовхнула багатьох фахівців до думки про необхідність кардинального реформування системи охорони здоров'я. Криза радянського суспільства, що розгорнулася критика радянської політичної і економічної системи і почалося її руйнування привели до рішучих зрушень в уявленнях лідерів медичної спільноти про напрямках необхідних перетворень у фінансуванні та організації охорони здоров'я. Домінуючою ідеєю став перехід до страхової медицини.
Необхідність такого переходу була проголошена на початку 90-х років у всіх країнах Східної і Центральної Європи. У цей час мала негативна емоційна оцінка радянської системи охорони здоров'я. Виникла ілюзія, що варто тільки замінити її на ринкову систему, як все почне змінюватися на краще - і якість медичних послуг, і ефективність функціонування системи і по шляху реформування системи охорони здоров'я пішли Угорщина, Росія, Чехія, Естонія, і всі вони зустрілися з труднощами, виявивши, що справа не так просто, як здавалося спочатку [32].
В основу пропозицій про ринкові реформи в охороні здоров'я в перерахованих країнах були покладені такі принципи:
- Фінансування медичної допомоги населенню за рахунок страхових внесків, які сплачують підприємства, держава, населення;
- Організаційний поділ тих, хто надає медичні послуги населенню, і тих, хто їх сплачує, тобто спеціалізація виробників і покупців;
- Конкуренція між виробниками за отримання фінансових коштів від покупців;
- Конкуренція між покупцями, які виступають посередниками між громадянами та медичними установами, за залучення коштів населення;
- Перевагу недержавних виробників і покупців перед державними.
Постсоціалістичні країни слідували тут прикладом країн Заходу, які в 80-і роки вводили квазіриночную систему фінансування охорони здоров'я, розглядаючи це як засіб підвищення його ефективності. Ініціатива введення страхової медицини в СРСР належала ще керівництву союзного Міністерства охорони здоров'я. Вона була підтримана лідерами галузевих груп спеціальних інтересів - лікарями, які були обрані депутатами Верховної Ради Російської Федерації, та керівниками низки регіональних органів управління охороною здоров'я, а також значною частиною лікарів [32].
У 90-ті роки діяльність з реформування системи охорони здоров'я в Росії була сфокусована на вирішенні двох головних завдань: децентралізації прийняття рішень і використанні страхування як засобу збільшення фінансування. В інших постсоціалістичних країнах введення медичного страхування також розглядалося, насамперед, як засіб отримання гарантованих джерел фінансування.
Тим часом при розробці пропозицій про введення медичного страхування і в Росії, і в інших постсоціалістичних країнах не були взяті до уваги суттєві обставини:
Можливі зміни зовнішніх економічних умов функціонування всієї системи охорони здоров'я в майбутньому, зміни платоспроможності підприємств, бюджетних можливостей, доходів населення. Плани реформи розроблялися при неявному (само собою зрозуміле для розробників) припущенні, що економічної кризи не буде, і у впевненості, що місцева влада та підприємства, вийшовши з-під контролю центру за їх витратами, будуть давати гроші на охорону здоров'я. Можливість тривалого економічного спаду навіть не розглядалася; передбачалося, що після нетривалого важкого періоду почнеться підйом економіки. Вже потім в інших країнах, побачивши труднощі впровадження медичного страхування в Чехії, Угорщини та Росії, стали більш реально оцінювати можливі розміри надходжень від страхових внесків.
Ослаблення держави, зменшення здатності центральної влади забезпечувати реалізацію прийнятих законів. У результаті цього організаційні перетворення можуть бути здійснені лише частково, із затримками. Причому по-різному у різних регіонах в залежності від адміністративних здібностей, інтересів і сили їх керівників.
Інтереси чиновників, які втрачають частину своєї влади. Питання в тому, чи будуть ці втрати владних повноважень в достатній мірі компенсовані іншими вигодами, а якщо ні, то чи буде їх виконавська дисципліна і боязнь адміністративних санкцій настільки сильною, щоб виконувати рішення, що ущемляють їхні інтереси.
Нарешті, не враховувалося, що для виникнення реальної конкуренції на ринку медичного страхування буде потрібно певний час, і не розглядалося питання про те, що буде відбуватися, поки така конкуренція ще не стане визначальним фактором, і як у цей період зміна фінансування позначиться на якості та ефективності послуг охорони здоров'я.
Альтернативні сценарії розвитку подій не розроблялися. Різні варіанти перетворень не зіставлялися.
Проект реформи був підготовлений в стислі терміни, і вже в червні 1991 р. був прийнятий закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Суть моделі медичного страхування, передбаченої цим законом, полягала в наступному. Фінансування охорони здоров'я повинно відбуватися за рахунок обов'язкових та добровільних страхових внесків. Обов'язкове медичне страхування (ОМС) працюючих здійснюється за рахунок платежів підприємств, а непрацюючих та зайнятих у бюджетній сфері - за рахунок бюджетних асигнувань. Обсяг і умови надання безкоштовної медичної допомоги в рамках ОМС визначаються в базовій програмі ОМС, затверджується урядом, і в територіальних програмах, прийнятих на основі базової місцевими органами влади. Медична допомога, що надається населенню, оплачується недержавними страховими медичними організаціями. Включення приватних страхових компаній повинно було запровадити елементи вільного ринку і конкуренції покупців у систему медичного страхування [32].
Разом з тим, передбачалося збереження державних органів управління охороною здоров'я, які повинні були виконувати функції контролю і займатися розробкою та реалізацією цільових програм, предмет яких лежить за рамками тих видів медичної допомоги, які надаються в системі ОМС. Це спочатку створювало ситуацію двовладдя, так як формувалася двоканальна система фінансування медичних установ.
Неважко помітити, що така система фінансування суспільством охорони здоров'я, по суті справи, відтворювала у дещо іншій формі і розвивала ту систему, яка передбачалася моделлю "нового господарського механізму", впроваджувалось з 1988 р. Нормативи бюджетного фінансування трансформувалися в страхові внески з бюджету за фіксованими ставками . Ідея про введення нормативів безкоштовної медичної допомоги населенню перетворилася на ідею базової програми ОМС. Дозвіл установам охорони здоров'я та зацікавленим організаціям укладати договори на виконання послуг понад вищевказаних нормативів отримало розвиток у встановленні добровільного медичного страхування. На додаток до моделі бюджетної медицини в моделі ОМС з'явилося нове джерело гарантованого надходження коштів у сферу охорони здоров'я - платежі організацій з обов'язкового медичного страхування.
Зміни в порядку фінансування охорони здоров'я були продовженням колишніх спроб перетворення фінансових потоків у галузь. Проте в тому, що стосується організації фінансових потоків всередині галузі, модель ОМС передбачала принципові нововведення. У системі охорони здоров'я з'являються нові суб'єкти - страхові медичні організації. Підприємства та органи державного управління, виступають страхувальниками, повинні укладати договори зі страховими організаціями, які в свою чергу вибирають медичні установи і оплачують лікувально-профілактичну допомогу, яка надається застрахованим людям.
Закон "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", передбачав, що перехід до страхової медицини повинен був відбутися протягом 1992-1993 рр.. Але дуже швидко з'ясувалося, що такі терміни нереальні. Створення страхових компаній, розробка всієї необхідної нормативно-правової бази йшли набагато повільніше, ніж на це розраховували розробники закону. Медичні страхові організації інтенсивно створювалися і розгортали свою діяльність там, де місцева влада активно підтримували і займалися впровадженням нової моделі охорони здоров'я. Але таких регіонів була меншість. Тому, щоб не затягувати введення системи ОМС і відповідно не відкладати ухвалення рішення про встановлення обов'язкових внесків юридичних осіб на медичне страхування, реформатори пішли на коректування моделі ОМС. У 1993 р. у закон були внесені істотні зміни.
Згідно з текстом закону про медичне страхування, прийнятого в 1991 р., функції страховиків повинні виконувати страхові медичні організації, незалежні від органів управління охороною здоров'я та медичних установ. Не передбачалося наявності будь-яких спеціальних організацій для збору та акумулювання внесків на ОМС. У 1993 р. закон був доповнений положеннями про створення таких організацій: федерального і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування. Їх статус було визначено як самостійні некомерційні фінансово-кредитні установи. Їх співзасновниками є органи представницької та виконавчої влади відповідно до Російської Федерації і її суб'єктів. При цьому філіям територіальних фондів ОМС тимчасово надали право не те що укладати договори медичного страхування зі страховими медичними організаціями, а й самим виконувати функції страховиків і безпосередньо взаємодіяти з медичними установами. У 1994 р. 52% філій територіальних фондів ОМС виконували функції страховиків.
Таблиця 4
Склад системи обов'язкового медичного страхування

	1993	1994	1995	1996
Територіальні фонди ОМС	86	86	88	88
Філії територіальних фондів ОМС	1058	1103	1122	1160
Страхові медичні організації	164	439	536	538
Лікувально-профілактичні установи	-	4501	7372	8700

Таким чином, модель фінансування медичної допомоги, передбачена законом, стала "двоступеневої": спочатку кошти надходять у державні фонди обов'язкового медичного страхування, потім - недержавним страховим медичним компаніям, які укладають контракти безпосередньо з медичними установами. Аналоги такої двоступеневої моделі існують в Нідерландах, Ізраїлі, Чехії. Особливістю російської моделі став дозвіл виконувати функції страховиків організаціям першого ступеня - територіальним фондам ОМС. Якщо страхових компаній недостатньо, то фонди мають право самі укладати контракти з медичними установами. [32].
Права і відповідальність органів управління охороною здоров'я та фондів ОМС не були чітко розмежовані законодавством. Це створило основу для виникнення серйозних колізій у процесі практичного введення системи ОМС. Момент введення системи обов'язкового медичного страхування було перенесено на рік. І, тим не менш, до початку 1994 р. багато необхідні нормативні документи не були підготовлені і відпрацьовані. Основна увага на підготовчому етапі приділялася перетворенню зовнішніх каналів фінансування галузі - лідери медичної спільноти прагнули швидше реалізувати можливість ввести цільовий податок (внески на ОМС) для фінансування охорони здоров'я. Такий податок у розмірі З, 6% від фонду заробітної плати був введений 1993 р. за рахунок відповідного скорочення внесків до Пенсійного фонду. Із загальних 3,6% одна частина - 0,2% - направляється у федеральний фонд ОМС, інша - 3,4% - акумулюється територіальними фондами ОМС.
2.2. Практичне впровадження нової системи фінансування охорони здоров'я
У Росії вирішальний вплив на характер і хід реформи охорони здоров'я надав фактор слабкості держави. У різних регіонах чиновники ставилися до реформи по-різному, що, природно, позначалося на результативності перетворень. Але ні у Міністерства охорони здоров'я, ні у Федерального фонду ОМС не було достатніх повноважень для того, щоб контролювати виконання суб'єктами Російської Федерації закону про медичне страхування. До того ж у процесі підготовки до введення ОМС Міністерство охорони здоров'я було перетворено в Міністерство охорони здоров'я і медичної промисловості. Його очолили нові люди, які працювали раніше у військовій медицині. Реформа не була результатом їх праці. Та й сама ідея страхової медицини, по всій видимості, була просто чужа їх досвіду та поглядів, що сформувалися у специфічних умовах військової медицини. Після того як вдалося домогтися введення внесків на ОМС, Міністерство практично перестало займатися роботою з розвитку нормативно-правової бази ОМС, контролем за проведенням реформ і дотриманням вимог закону про медичне страхування. Послідовність введення елементів медичного страхування не була визначена в законодавстві і опинилася в повній залежності від позиції регіональної влади.
Все це призвело до суттєвих регіональним відмінностям у послідовності, темпах і глибині перетворень. ОМС було запроваджено з великими відступами від положень закону. Замість послідовного переходу від однієї системи фінансування охорони здоров'я - бюджетної, до іншої системи - страховий, вийшло еклектичне поєднання елементів різних систем. За даними Федерального фонду ОМС, в 1994 р. в 23 суб'єктах РФ функції страховиків виконували тільки страхові компанії, в 14 - тільки фонди ОМС,: 34 - і ті й інші. В одних регіонах із засобів ОМС фінансується діяльність тільки лікарень, та й то не всіх, в інших регіонах - тільки поліклінік, у третіх - тільки частина видів медичної за потужністю, що надається населенню, в четвертих - витрати лише за певними статтями і т.п.
На практиці федеральна програма ОМС була затверджена тільки на один рік - на 1993, а в наступні роки не приймалася. Створені фонди ОМС стали збирати внески з юридичних осіб. А ось бюджетні кошти перераховувалися фондам не скрізь і не в повному обсязі.


1993 1994 1995 1996 1997
Рис. 6. Кількість суб'єктів Російської Федерації, в яких здійснювалися платежі з бюджету на медичне страхування непрацюючого населення
У результаті реформи частина ресурсів охорони здоров'я стала формуватися за рахунок цільових податкових виплат (обов'язкових внесків юридичних осіб на медичне страхування), і галузь отримала більше стабільне джерело фінансування. Але реформа не виправдала очікувань тих, хто розраховував на збільшення фінансових потоків, що прямували в охорону здоров'я. У 1994 р. обсяг фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету та обов'язкових страхових внесків підприємств зменшився на 9% в порівнянні з 1993 р., а в 1995 р. - вже на 26% по відношенню до попереднього року [32].
Сталося не доповнення бюджетного фінансування обов'язковими страховими платежами, а часткове заміщення одного іншим. Після введення з 1994 р. обов'язкового медичного страхування відповідна частка витрат у федеральному бюджеті скорочувалася. У той же час і місцева влада стали зменшувати витрати на охорону здоров'я, мотивуючи це появою нового джерела фінансування - обов'язкових страхових внесків юридичних осіб.
Таблиця 5
Частка витрат на охорону здоров'я в бюджетних витратах (у%)

	1993	1994	1995	1996	1997
Федеральний бюджет	1,7	1,6	1,3	1,2	2,2
Бюджети суб'єктів РФ	17,5	15,7	15,3	15,1	14,8

Джерело: Держкомстат Росії.
У 1993 р. розміри фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджетних коштів та за рахунок обов'язкових страхових внесків юридичних осіб співвідносилася як 85:15, у 1994 р - 82:18, а в 1997 р - 81:19. Те, що внески на ОМС швидше замістили, ніж доповнили бюджетне фінансування, спостерігалося і в інших постсоціалістичних державах.
Таблиця 6
Структура витрат держави на охорону здоров'я (у%)

	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Федеральний бюджет	11	9	10	7	6	10
Бюджети суб'єктів РФ	89	76	72	75	74	71
Внески роботодавців на обов'язкове медичне страхування	-	15	18	18	20	19
Всього	100	100	100	100	100	100

Проте якщо зіставити динаміку фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету та внесків на ОМС з динамікою витрат держави на освіту і культуру, то виявляється, що ситуація з фінансуванням охорони здоров'я набагато краще, ніж в інших галузях соціальної сфери.
Якщо валовий внутрішній продукт за період 1992-1997 рр.. скоротився на 38%, то реальний обсяг фінансування охорони здоров'я за рахунок бюджету і страхових внесків - на 21%. Так що введення страхової медицини, безсумнівно, зробило позитивний стабілізуючий вплив на фінансування галузі в кризовий період. Реформа дозволила добитися деякого перерозподілу суспільних ресурсів, правда скорочуються, на користь охорони здоров'я. [32].
Проте виникла проблема дисбалансу між розмірами фінансових потоків в охорону здоров'я і успадкованими від епохи соціалізму зобов'язаннями держави щодо забезпечення безкоштовних медичних послуг. У радянській державі права громадян на отримання безкоштовної медичної допомоги були у вельми загальному вигляді сформульовані в конституції. При цьому перелік видів послуг, які вправі був отримати кожен громадянин, законом не визначався. Фактично це означало право громадян на безкоштовне отримання допомоги у доступних для них медичних установах; але для осіб з різним соціальним статусом, для жителів різних територій були доступні різні по складу і якості медичної допомоги, лікувально-профілактичні установи. У чинному законодавстві Російської Федерації збережений колишній підхід до формулювання прав громадян на безкоштовну медичну допомогу: гарантії громадянам не конкретизовано в об'ємних і фінансових показниках.
Неспеціфіцірованность державних гарантій є характерною особливістю патерналістського ставлення держави до надання соціальних послуг. Встановлення прав громадян на безкоштовну медичну допомогу обумовлюється ідеологічними поглядами й політичними факторами і не опосередковується економічними параметрами.
Якщо зобов'язання держави виявляються не специфіковані, то з політико-економічної точки зору це означає зобов'язання, як мінімум, фінансувати існуючу мережу державних і муніципальних лікувально-профілактичних установ так, щоб вони могли продовжувати надавати ті безкоштовні медичні послуги населенню, структура яких історично склалася. Однак у міру скорочення фінансування охорони здоров'я в порівнянні з величиною, необхідної для забезпечення нормальних умов діяльності склалася мережі лікувально-профілактичних установ, виникає і автоматично збільшується дисбаланс між зобов'язаннями держави в сфері охорони здоров'я та їх фінансовим забезпеченням.
За розрахунками Міністерства охорони здоров'я Росії, в 1996 р. витрати на фінансування лікувально-профілактичної допомоги населенню у відповідності з базовою програмою ОМС дорівнювали приблизно 3,5% ВВП.
Таблиця 7
Зміна частки витрат держави
на галузі соціально-культурної сфери (у%)

	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Охорона здоров'я	100	80	108	98	72	71	79
У тому числі державний бюджет	100	80	91	81	59	57	65
Обов'язкові страхові внески юридичних осіб	-	-	17	17	13	14	14
Освіта (Витрати державного бюджету)	100	79	79	76	56	58	64
Культура, мистецтво, засоби масової інформації	100	91	81	87	63	54	60

Це необхідна величина витрат, якщо не змінювати існуючу структуру надання медичної допомоги (співвідношення обсягів лікування в стаціонарах і в амбулаторних умовах, в тому числі в стаціонарах одного дня). Тим часом реальний загальний обсяг фінансування охорони здоров'я державою склав в 1996 р. 3,1% ВВП (у т.ч. 2,5% ВВП - фінансування охорони здоров'я з бюджету, 0,6% ВВП - внески підприємств на ОМС) [32].
В умовах такого недофінансування нова система не може повною мірою продемонструвати свої переваги. Коштів не вистачає, щоб платити лікувальним установам за тарифами за надані медичні послуги або з подушним нормативами (за умови, що розміри тарифів або нормативів повинні покрити всі види необхідних витрат - оплату праці, витрати на медикаменти та обладнання, на комунальні послуги і т.п .).
Таблиця 8
Зміна витрат держави на галузі соціально-культурної сфери (у% до ВВП)

	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997
Охорона здоров'я	2,9	2,5	3,7	3,9	2,9	3,1	3,4
У тому числі державний бюджет	2,9	2,5	3,1	3,2	2,4	2,5	2,8
Обов'язкові страхові внески юр. осіб	-	-	0,6	0,7	0,5	0,6	0,6
Освіта, що фінансується з держбюджету	3,6	3,6	4,1	4,5	3,4	3,7	4,1
Культура, мистецтво, ЗМІ	0,5	0,6	0,6	0,8	0,6	0,5	0,6

Тому виявилося неможливим повністю відмовитися від старого, витратного принципу фінансування, коли кошти виділяються медичним установам на покриття окремих статей витрат. Нестача коштів означає, що частина статей витрат фінансується в міру можливостей, або не фінансується взагалі.
Але якщо внаслідок економічної необхідності зберігається старий принцип фінансування медичних установ, то зовсім не обов'язково поспішати з передачею бюджетних коштів фондам ОМС. У результаті в більшості регіонів поточна діяльність лікувальних установ фінансувалася як фондами ОМС (за рахунок страхових внесків юридичних осіб), так і органами управління охороною здоров'я (за рахунок бюджету). При цьому за рахунок коштів, акумульованих фондами ОМС, доводилося або фінансувати лише частина лікарень і поліклінік, або оплачувати лише частину їхніх послуг.
Показово, що саме в тих регіонах, де керівники органів виконавчої влади допомагали у проведенні реформи, виникло достатню кількість страхових компаній, і з бюджету перераховувалися кошти у фонди ОМС в якості страхових внесків за непрацююче населення. А там, де чиновники не прикладали зусиль або гальмували впровадження елементів системи ОМС, ніякий закон не допоміг. Так що все визначалося розкладом сил на місцях, рівнем усвідомлення чиновниками нових можливостей реалізації своїх інтересів, тобто їх адміністративними здібностями - але не по відношенню до реалізації закону, а у витягу вигод для себе з нових обставин. Для частини чиновників реформа дійсно надала нові можливості вилучення ренти з свого становища.
Таким чином, система обов'язкового медичного страхування, передбачена законодавством, не була реалізована в повному обсязі. Реформа виявилася фрагментарною і часткової. Хоча й були здійснені деякі структурні перетворення в системі фінансування охорони здоров'я, не вдалося реалізувати ряд важливих принципів страхової медицини:
немає конкуренції між страховиками, страхові медичні компанії в багатьох регіонах не були створені, а там, де вони є, має місце, швидше за поділ сфер впливу між компаніями, ніж конкуренція;
немає конкуренції між лікувально-профілактичними установами:
для пацієнта на практиці утруднене право вибору лікаря і лікувально-профілактичного закладу;
і у страховиків, і у лікувально-профілактичних установ, і у лікарів поки немає стимулів до більш ефективного використання ресурсів; механізм фінансування, як і раніше носить витратний характер
Недостатня продуманість реформ в охороні здоров'я, відсутність послідовності у проведеній політиці, неузгодженість дій різних суб'єктів реформи породжені не тільки умовами економічної та політичної криз. Причини потрібно шукати в тому, що реформування охорони здоров'я відбувалося в умовах проведення масштабних економічних і політичних реформ, і безвідносно до успішності зазначених реформ це породжувало проблеми для охорони здоров'я. Про це свідчить досвід Китаю. Політична ситуація тут незрівнянно більш стабільною, ніж в інших постсоціалістичних країнах, економіка стійко зростає. І, тим не менш, судячи з оцінкою самих китайських дослідників, організація та фінансування охорони здоров'я в Китаї знаходиться в хаотичному стані, немає узгодженої та послідовної політики центрального уряду в галузі охорони здоров'я, що пов'язано з проведенням в країні економічних і політичних реформ.
Протягом 1995-199б рр.. фрагментарність введення ОМС і регіональна диференціація фактично склалися у 1994 р. перехідних моделей ОМС збереглися без істотних змін. Лише в кількох регіонах продовжувалась робота з розвитку нормативно-правової бази ОМС та розширення кола організацій та медичних послуг, що включаються в систему ОМС. У більшості регіонів реформа була припинена. Причина полягає в конфлікті інтересів.
При широкомасштабному впровадженні ОМС виявилися прогалини в його нормативно-правовій базі. Основні складові нового механізму взаємовідносин між населенням, підприємствами, державними органами, страховими організаціями, медичними установами не були достатньо відпрацьовані. Це призвело до численних колізій між фондами ОМС і страховими компаніями, з одного боку, та медичними установами - з іншого, у зв'язку з умовами та порядком фінансування їх діяльності.
Але більш серйозними стали конфлікти між органами управління охороною здоров'я та фондами ОМС. У результаті проведених перетворень істотно скоротилися розміри коштів, що надходять у безпосереднє розпорядження медичних чиновників. Частина фінансових потоків пішла повз них: через фонди ОМС і страхові компанії. При цьому, як уже говорилося, права та відповідальність органів управління охороною здоров'я та фондів ОМС не були чітко розмежовані, що в умовах фрагментарності введення ОМС посилювало проблему.
Все це і послужило основою конфлікту інтересів регіональних органів управління охороною здоров'я та фондів ОМС. Хворобливу реакцію у медичних чиновників та працівників лікувальних установ стала викликати фінансово-кредитна політика фондів ОМС, зокрема, розміщення коштів на депозитах, витрати на придбання фондами будівель, автомобілів, комп'ютерів тощо, і більш високий рівень доходів співробітників фондів і страхових медичних організацій.
На думку критиків реформи невиправдано високі витрати на утримання виконавчих дирекцій федерального і територіальних фондів ОМС: в 1994 р. вони дорівнювали 4,4% від обсягу страхових внесків підприємств; в 1995 р. - 4,8%. Страхові медичні організації залишали в 1994 р. на ведення справ по ОМС 5,6% від обсягу проходять через них коштів, а в 1995 р. - 3,9%.
Слід зазначити, що у порівнянні з іншими державами такий рівень адміністративних витрат не надто високий. У країнах ОЕСР в 1990 р. адміністративні витрати становили в середньому близько 5% витрат на охорону здоров'я, в США - близько 15%, у Великобританії в 1992 р. - приблизно 7% від коштів регіональних бюджетів охорони здоров'я [32].
Зростання адміністративних витрат - неминучість при проведенні реформ. Для підвищення результативності роботи нової системи фінансування та організації охорони здоров'я необхідна відповідна інфраструктура: комп'ютерні мережі, фінансова документація, звітність, практика, відпрацьовані методи бухгалтерського обліку і контролю, підготовлені кадри. Коли все це стали створювати - з'явилися звинувачення, що кошти витрачаються не на те, що треба, і краще було б їх витратити, наприклад на медикаменти. Для успіху реформ необхідне зростання фінансування галузі. Але на підготовчому етапі реформи, на цьому не акцентувалася увага, а реакція на зростання витрат стала особливо болючою, оскільки в російській ситуації, коли фінансування скорочується, неминучий через проведення реформи зростання адміністративних витрат виглядає як невиправдане відволікання коштів. Позитивні результати від діяльності нових суб'єктів у системі охорони здоров'я, пов'язані насамперед з контролем за якістю медичної допомоги та за раціональним використанням наявних ресурсів, не встигли проявитися з достатньою впевненістю і не врівноважують витрат на утримання цих організацій.
Навесні 1995 р. Мінздравмедпром РФ спробував домогтися внесення змін до закону про медичне страхування. У разі їх прийняття федеральний і територіальні фонди ОМС втратили б свою самостійність і були б підпорядковані органам охорони здоров'я. Це означало б згортання реформи і повернення до державної системи охорони здоров'я. Але цей законопроект у Державній Думі не пройшов. Після гострих обговорень реформи взимку і навесні 1995 р. влітку та восени кількість критичних виступів у засобах масової інформації різко зменшилася. Фонди ОМС, у свою чергу, майже вдвічі скоротили частку витрат на утримання свого апарату, розміри яких викликали особливе роздратування. Вони, по всій видимості, стали більшою мірою ділитися з органами охорони здоров'я своїми доходами в різних формах і тим самим пригасили їх войовничий запал. Був прийнятий федеральний закон про тарифи страхових внесків до Пенсійного фонду РФ, Фонд соціального страхування РФ, Державний фонд зайнятості населення РФ й у фонди обов'язкового медичного страхування на 1996 рік [6].
Тим не менш, у 1996 р. була знову зроблена спроба перегляду існуючої моделі обов'язкового медичного страхування. Восени уряд вніс до парламенту новий законопроект про внесення змін і доповнень до закону про медичне страхування. Законопроект відбивав, перш за все, інтереси працівників органів управління охороною здоров'я. Він припускав заміну елементів ринкового регулювання в системі ОМС державним регулюванням. Недержавні страхові організації повинні були бути виключені з числа суб'єктів ОМС. Територіальні фонди ОМС, які є незалежними суб'єктами ОМС, передбачалося перетворити на установи, підвідомчі органам виконавчої влади. Фактично законопроект був орієнтований на відтворення в новій формі державної системи охорони здоров'я. Проблеми, породжені непослідовністю і фрагментарністю здійснення реформи охорони здоров'я, передбачалося вирішити шляхом відмови від принципів страхової медицини як основи організації охорони здоров'я в ринковій економіці.
Вже сам факт внесення урядом зазначеного законопроекту був сприйнятий у деяких суб'єктах РФ як дозвіл провести бажані для медичних чиновників зміни в моделі ОМС. У грудні 199б р. в Республіці Марій Ел за ініціативою уряду республіканський фонд ОМС виключив страхові медичні організації з системи фінансування ОМС.
Нові групи спеціальних інтересів в охороні здоров'я - страхові медичні компанії і фонди ОМС - зуміли організувати колективні дії проти прийняття законопроекту. І їм вдалося призупинити процес його розгляду в парламенті.
У цілому у сфері охорони здоров'я склалася ситуація зразкового рівноваги сил між трьома групами спеціальних інтересів: медичними чиновниками, фондами ОМС і страховими медичними організаціями. Вибір подальшого напрямку реформування буде визначатися боротьбою і взаємодією цих груп. Інтереси населення і навіть інтереси лікарів при цьому майже не представлені.
2.3. Загальні принципи медичного страхування
Багаторічний досвід розвинених країн свідчить, що в умовах соціально-економічної кризи медичне страхування є найбільш оптимальною формою організації медичної допомоги, забезпечує соціальний захист усіх громадян у галузі охорони здоров'я. Умовно в усьому світі можна виділити три основні типи систем організації медичної допомоги, що розрізняються за способом фінансування.
Державна система охорона здоров'я повністю фінансується державою з коштів державного бюджету.
Страхова система - кошти на охорону здоров'я формуються за рахунок відрахувань підприємств, установ, організацій всіх форм власності, внесків індивідуальних підприємців. За рахунок цих джерел формуються страхові фонди, з яких оплачується встановлений страховою програмою обсяг медичної допомоги. Розрізняють обов'язкове та добровільне медичне страхування. Обов'язкове медичне страхування здійснюється не тільки роботодавцями, а й державою. Добровільне медичне страхування є, одним з видів фінансово-комерційної діяльності.
Приватна система - вартість всього обсягу медичної допомоги оплачується безпосередньо самим пацієнтом.
Кожна з названих систем має позитивні і негативні сторони. Тому необхідно розумне поєднання елементів цих систем. У Росії реалізується модель бюджетно-страхової медицини.
Вибір того чи іншого способу фінансування системи організації медичної допомоги залежить від конкретної соціально-економічної ситуації. Основними відмінностями обов'язкового медичного страхування (ОМС) від державної системи охорони здоров'я є:
правове регулювання (державна охорона здоров'я регулюється адміністративним правом, а обов'язкове медичне страхування - цивільним);
фінансування (у державному охороні здоров'я фінансувалося медичний заклад, а при обов'язковому медичному страхуванні - медична допомогу громадянину).
Фонди обов'язкового медичного страхування є самостійними державними некомерційними фінансово-кредитними установами і призначені для акумулювання коштів на обов'язкове медичне страхування. Кошти фондів знаходяться у державній власності, не входять до складу бюджетів інших фондів і вилученню не підлягають.
Територіальні Фонди обов'язкового медичного страхування створюються місцевими органами влади і діють на підставі Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування. Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування не наділені правом видання будь-яких нормативних документів, обов'язкових для платників страхових внесків на обов'язкове медичне страхування. Діяльність Федерального Фонду регулюється статутом федерального фонду обов'язкового медичного страхування [24].
Інструкцією про порядок справляння та обліку страхових внесків на обов'язкове медичне страхування передбачено, що новостворені або реорганізовані господарюючі суб'єкти зобов'язані у 30-денний термін з дня їх установи зареєструватися в територіальних фондах обов'язкового медичного страхування в якості платників страхових внесків.
Обов'язкове медичне страхування відповідно до чинного законодавства дозволяє виправити недоліки бюджетного фінансування, а саме:
ліквідувати залишковість фінансування галузі (так як внески на ОМС включаються у вартість продукції та послуг на стадії їх виробництва);
ввести адекватне фінансування послуг, включених до програми ОМС;
змінити принципи фінансування охорони здоров'я та застосувати нові способи оплати праці, що стимулюють у медичних працівників економічну зацікавленість у наданні медичної допомоги високої якості та дбайливе ставлення до ресурсів охорони здоров'я;
ліквідувати кризу в управлінні охороною здоров'я шляхом поетапного зміни функцій управління охороною здоров'я та запровадження економічних методів у процесі формування договірних відносин;
створити відповідає сучасним вимогам систему закладів охорони здоров'я, що забезпечують високу медичну та соціально-економічну ефективність їх діяльності [27].
Таким чином, система ОМС є найбільш адекватною формою соціально-економічних відносин в охороні здоров'я в умовах дії ринкових механізмів. Схема фінансування лікувального закладу в цих умовах зазнає значних змін у порівнянні з існувала раніше системою бюджетного фінансування.
2.4. Суб'єкти обов'язкового медичного страхування
Страхувальники - це юридичні особи та дієздатні фізичні особи, що уклали із страховиками договори страхування або є страхувальниками в силу закону.
Страховики - це юридичні особи організаційно-правової форми, передбаченої законодавством Російської Федерації, створені для здійснення страхової діяльності обов'язкового медичного страхування.
Застрахований - особа, на користь якої укладено договір страхування.
Обов'язкове медичне страхування є формою соціального захисту громадян в умовах переходу економіки країни до ринкових відносин і покликане забезпечити доступну і безкоштовну медичну допомогу гарантованого обсягу та якості при раціональному використанні наявних ресурсів охорони здоров'я. Кошти ЗМС перебувають у державній власності РФ. Соціальне страхування - це особлива організаційно-правова форма соціального захисту громадян. Використовується як автономний і самостійний механізм для акумуляції грошових коштів (наприклад, для пенсійного забезпечення), а також для виконання інших функцій соціального захисту. Це:
· Створення соціально-оздоровчої та реабілітаційної інфраструктури (страхування від нещасних випадків на виробництві);
· Організація оздоровлення трудящих (медичне страхування);
· Створення нових робочих місць (страхування по безробіттю);
· Проведення заходів з попередження страхових випадків.
Страхові внески до соціальних фондів (Пенсійного фонду, фонд зайнятості, фонд соціального страхування, фонд ОМС) - це платежі, які не є податками, не підлягають знеособлення в державному та регіональних бюджетах. Вони використовуються виключно на цілі захисту громадян від певних соціальних ризиків і фактично є не чим іншим, як "перетвореною формою" заробітної плати при настанні таких ризиків (безробіття, хвороба, старість, вагітність і пологи, нещасний випадок тощо) [28].
Кошти соціального страхування формуються за рахунок щомісячних грошових відрахувань у розмірі 39,5% від фонду оплати праці (38,5% - від фонду заробітної плати і 1% - від заробітної плати кожного працюючого). Внески на обов'язкове медичне страхування непрацюючих платить місцева адміністрація.
Засобами обов'язкового медичного страхування управляють Федеральний фонд ЗМС і територіальні фонди ОМС, які створені на підставі "Положення про Федеральному фонді обов'язкового медичного страхування" та "Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування", затверджених Постановою Верховної Ради Російської Федерації № 4543-1 від 24.02. 1993
В основі положень про фонди обов'язкового медичного страхування лежить правова конструкція, враховує світовий досвід найбільш ефективного захисту громадських коштів від нецільового їх використання. Створення фондів ЗМС дозволяє забезпечити фінансові умови для збереження безкоштовною для громадян медичної допомоги.
На відміну від державних фінансових органів, які вирішують безліч проблем, що виникають у національному господарстві країни й окремих її регіонів, і при необхідності використовують кошти бюджету охорони здоров'я на інші потреби, фонди ОМС займаються фінансуванням тільки медичною допомоги, тим самим гарантують цільове їх використання. При цьому територіальні фонди ОМС забезпечують збір страхових внесків та їх використання на оплату медичної допомоги населенню конкретної території, а Федеральний фонд ЗМС забезпечує єдність системи обов'язкового медичного страхування в Росії і дотує територіальні фонди при нестачі у них коштів, викликаному об'єктивними причинами (важкий стан економіки, велику кількість хворих і літніх людей та ін.) Федеральний фонд ЗМС здійснює також збір і аналіз інформації про фінансові ресурси системи ОМС, проводить методичну роботу з удосконалення її діяльності. Слід підкреслити, що фонди ЗМС - це некомерційні фінансово-кредитні установи. [29].
На обов'язкове медичне страхування роботодавці щомісяця направляють кошти в розмірі 3,6% від фонду оплати праці. У відповідності з федеральним законом "Про тарифи страхових внесків до Пенсійного фонду Російської Федерації, Фонд соціального страхування Російської Федерації, Державний фонд зайнятості населення Російської Федерації й у фонди обов'язкового медичного страхування на 1996 рік" (див. додаток 1) кошти розподіляються таким чином. Кошти в розмірі 3,4% від фонду оплати праці залишаються на території для оплати медичної допомоги її населенню; 0,2% від фонду оплати праці перераховуються в Федеральний фонд ОМС, який використовує їх для забезпечення рівних умов отримання медичної допомоги усіма громадянами Росії.
Коштів обов'язкового медичного страхування (З, 6% від фонду оплати праці) достатньо лише для оплати 30% сформованого обсягу медичної допомоги. Щоб зберегти безкоштовною для громадян медичну допомогу в повному обсязі, необхідна компенсація відсутніх коштів з державного та місцевих бюджетів.
Стаття 17 закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" передбачає компенсувати відсутні кошти страховими внесками за непрацююче населення, які повинні перераховуватися до фондів місцевими адміністраціями, органами державного управління республік, країв, областей, міст Москви і Санкт-Петербурга. На жаль, через нестачу коштів у бюджеті ця частина статті закону не виконується.
Правовими основами обов'язкового медичного страхування є:
Конституція Російської Федерації;
Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" і законодавчі документи, що регулюють діяльність Федерального і територіальних фондів ЗМС;
Базова програма обов'язкового медичного страхування, затверджена постановою Уряду РФ № 41 від 23.01.92 р.;
Типові правила обов'язкового медичного страхування, затверджені 01.12.93 р. ФФОМС і узгоджені з Росстрахнадзор,
інші нормативно-правові документи федерального і територіального рівнів управління ОМС.
Страхувальниками при обов'язковому медичному страхуванні непрацюючого населення є держава в особі органів виконавчої влади, при обов'язковому медичному страхуванні працюючого населення - підприємства, установи, організації незалежно від форми власності та господарсько-правового статусу, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю, і особи вільних професій. Під особами вільних професій маються на увазі особи творчих професій, не об'єднані у творчі спілки.
Страхувальник при бажанні може опосередковано впливати на систему медичної допомоги населенню. Цей вплив здійснюється через:
-Участь представників страхувальників у роботі правлінь фондів ЗМС;
- Договір обов'язкового медичного страхування.
За організаційною структурою фонди ОМС є юридичними особами, тобто їхні кошти відокремлені від коштів державного бюджету (управління коштами державного бюджету здійснюють органи виконавчої влади, а управління засобами фондів - органи фондів. Фонди обов'язкового медичного страхування побудовані за принципом публічно-правового установи, тобто керівництво діяльністю фонду здійснюється правлінням і його постійно діючим виконавчим органом - виконавчою дирекцією.
Склад правління Федерального фонду ОМС затверджується органом законодавчої влади Російської Федерації. Склад правління територіального фонду ОМС затверджується органом представницької влади території.
Голова правління обирається членами правління Федерального (територіальних) фонду обов'язкового медичного страхування. У складі правління Федерального (територіальних) фонду обов'язкового медичного страхування передбачено участь двох представників страхувальників.
Правління фонду обов'язкового медичного страхування працює на громадських засадах. Страхувальники у складі правління фонду беруть участь у визначенні напрямів розвитку обов'язкового медичного страхування на території суб'єкта РФ і контролюють правильність використання коштів.
Договір медичного страхування укладається між страхувальником і страховою медичною організацією (страховиком).
Договір складається на основі типового договору обов'язкового медичного страхування і затверджується органом державного управління території.
Договір укладається на користь громадян і передбачає зобов'язання страхової медичної організації (страховика) з організації та фінансування медичної допомоги. Види та обсяг медичної допомоги, за організацію та фінансування якої несе відповідальність страховик, визначаються територіальної програмою обов'язкового медичного страхування.
Договір ОМС дає можливість страхувальнику ефективно впливати на страхову медичну організацію і медична установа в разі невиконання або поганого виконання ними зобов'язань щодо організації та надання медичної допомоги.
Страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування на користь конкретного працюючого громадянина відразу після підписання з ним трудової угоди.
З моменту розірвання трудового договору обов'язки роботодавця (як страхувальника) з обов'язкового медичного страхування перед працівником припиняються і переходять до іншого страхувальника, в залежності від нового статусу застрахованої (безробітний, працівник іншого підприємства, пенсіонер і т.д.)
Органи державного управління, виступають страхувальником непрацюючого населення, зобов'язані укласти договір обов'язкового медичного страхування за наявності двох умов:
громадянин не повинен працювати;
громадянин повинен постійно проживати на території, підвідомчій органу державного управління, а також це стосується змушених переселенців та осіб, що потрапили в екстремальні ситуації.
Обов'язок органу державного управління як страхувальника припиняється:
- При вступі громадянина на роботу;
- При зміні громадянином постійного місця проживання;
- У разі смерті громадянина.
Відповідно до ст.9 закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" страхувальник зобов'язаний укласти договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією, вносити страхові внески (платежі) у порядку, встановленому законом і договором медичного страхування. За відмову підприємств, установ, організацій та інших господарських суб'єктів незалежно від форм власності від реєстрації як платників страхових внесків, за приховування або заниження сум, з яких мають нараховуватися страхові внески, за порушення встановлених термінів їх сплати до платників страхових внесків застосовуються фінансові санкції.
Відповідальність страхувальника за ухилення від укладення договорів обов'язкового медичного страхування визначається ст.27 закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Вимагати від страхувальника виконання покладеної на нього обов'язки щодо укладання договору ОМС можуть:
- Громадянин, на користь якого має бути укладений договір обов'язкового медичного страхування;
- Органи держави (прокуратура, органи охорони здоров'я, фонди ОМС і ін), до функцій яких входять загальний нагляд за дотриманням законності чи обов'язки захисту інтересів населення в області охорони здоров'я та щодо забезпечення реалізації закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".
Ст. 9 закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" передбачає право вибору страхувальником страхової медичної організації. Страхувальнику слід насамперед перевірити, чи має страхова медична організація державну ліцензію на право здійснення страхової діяльності щодо обов'язкового медичного страхування на даній території, а також показники її фінансового стану та платоспроможність.
Якщо страхувальник задоволений ступенем надійності обраної їм страхової медичної організації, то він має право приймати самостійне рішення з укладання договорів обов'язкового медичного страхування. Ст.7 та 8 Закону Російської Федерації "Про конкуренцію і обмеження монополістичної діяльності на товарних ринках" від 23.03.91 р. забороняє органам влади і управління приймати акти, які створюють сприятливі умови для діяльності окремих господарських суб'єктів, або укладати угоди про розподіл ринку за територіальним принципом. Органи влади та управління не мають права нав'язувати страхувальникові умови щодо укладання договору зі страховою медичною організацією, не влаштовує страхувальника.
Право страхувальника на здійснення контролю за виконанням умов договору обов'язкового медичного страхування може бути реалізоване ним шляхом організації та здійснення власних перевірок виконання умов договору. Страхувальник може доручити проведення перевірки компетентної незалежної експертної організації (наприклад, перевірити відповідність встановленим вимогам умов надання медичної допомоги застрахованим та ін.)
Вимоги до видів, обсягу і умов надання медичної допомоги встановлюються територіальної програмою обов'язкового медичного страхування, яка є додатком до договору ОМС.
Страхувальники можуть впливати на виконання зобов'язань за договором ОМС, використовуючи:
- Переговори з керівниками страхової медичної організації, застосування передбачених договором штрафних санкцій;
- Розірвання договору ЗМС (це спричинить за собою припинення фінансування територіальним фондом страхової медичної організації);
- Звернення до суду у випадку не досягнення згоди в ході переговорів;
- Вплив через своїх представників в управлінні фонду обов'язкового медичного страхування.
Страхувальник зобов'язаний вносити страхові внески на ОМС у порядку, встановленому чинним законодавством. У разі невиконання даного обов'язку внески можуть бути стягнуті в примусовому порядку. Механізм примусового стягнення внесків передбачено законом "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" та встановлено "Положенням про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні фонди обов'язкового медичного страхування", затвердженим постановою Верховної Ради Російської Федерації № 4543-1 від 24.02.93г, і "Інструкцією про порядок справляння та обліку страхових внесків (платежів) на обов'язкове медичне страхування", затвердженої постановою Ради Міністрів - Уряду Російської Федерації "- 1018 від 11.10.93 р.
2.5. Порядок нарахування і пільги
Відповідно до нормативних документів для підприємств, організацій, установ та інших господарюючих суб'єктів незалежно від форм власності страховий тариф внесків на обов'язкове медичне страхування встановлено в розмірі 3,6% по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах в наступному співвідношенні:
в Федеральний Фонд - у розмірі 0,2%;
в територіальні Фонди - в розмірі 3,4%.
На підставі нормативних актів платниками внесків до Фондів обов'язкового медичного страхування є:
підприємства, установи, організації;
філії та представництва іноземних юридичних осіб (з виплат як російським, так і іноземним громадянам);
селянські (фермерські) господарства;
родові сімейні громади нечисленних народів Півночі, що займаються традиційними галузями господарювання;
громадяни, які займаються підприємницькою діяльністю без створення юридичної особи;
громадяни, які займаються у встановленому порядку приватної практикою: адвокати, приватні детективи, приватні охоронці, нотаріуси;
громадяни, які використовують працю найманих працівників;
особи творчих професій, не об'єднані в союзи [27].
Відповідно до п.4 Положення страхові внески до Фондів обов'язкового медичного страхування виробляються платниками у встановлених законодавством РФ розмірах по відношенню до нарахованої оплати праці по всіх підставах, в тому числі за договорами підряду і доручення, з якої відповідно до законодавства РФ здійснюються відрахування на обов'язкове медичне страхування. Не нараховуються страхові внески на виплати, які не є оплатою праці, зокрема, на матеріальну допомогу, дивіденди по акціях, позички працівникам і т.п.
Селянські (фермерські) господарства, родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі на підставі Постанови Уряду РФ від 06.10.94 № 1139 сплачують страхові внески до Фондів обов'язкового медичного страхування із сум доходів, отриманих за минулий календарний рік.
Відрахування до Фондів обов'язкового медичного страхування від витрат на оплату праці працівників, що включаються до собівартості продукції по елементу "Витрати на оплату праці", включаються до собівартості продукції.
Від сплати внесків на обов'язкове медичне страхування звільнені громадські організації інвалідів, що перебувають у власності цих організацій підприємства, об'єднання та установи, створені для здійснення їх статутних цілей.
При проведенні виборчих кампаній в ФС РФ, представницькі та виконавчі органи державної суб'єктів РФ і органи місцевого самоврядування страхові внески до Фондів обов'язкового медичного страхування не нараховуються на:
кошти виборчих фондів кандидатів у депутати федеральних органів державної влади, представницьких і виконавчих органів державної влади суб'єктів РФ і органів місцевого самоврядування, отримані та витрачені на проведення виборчих кампаній, а також враховані в установленому порядку;
доходи, одержувані від виборчих комісій членами виборчих комісій, що здійснюють свою діяльність в зазначених комісіях не на постійній основі;
доходи, одержувані фізичними особами від виборчих комісій, а також з виборчих фондів кандидатів у депутати та виборчих фондів виборчих об'єднань за виконання зазначеними особами робіт, безпосередньо в'язаних з проведенням виборчих кампаній.
Страхові внески до фондів ОМС не нараховуються на фонд оплати праці іноземних фізичних осіб, що залучаються на період реалізації цільових соціально-економічних програм (проектів) житлового будівництва, створення, будівництва та утримання центрів професійної перепідготовки військовослужбовців, осіб, звільнених з військової служби, та членів їх сімей, здійснюються за рахунок позик, кредитів і безоплатної фінансової допомоги, що надаються міжнародними організаціями та урядами іноземних держав, іноземними юридичними і фізичними особами відповідно до міжурядових та міждержавними угодами, а також угодами, підписаними за дорученням Уряду РФ уповноваженим ним органами державного управління [27 ].
Від сплати страхових внесків до Фонду обов'язкового медичного страхування РФ по грошовому платні військовослужбовців, осіб рядового і начальницького складу звільнені ті ж міністерства і відомства, що і від платежів Фонду соціального захисту.
Інструкцією про порядок справляння та обліку страхових внесків на обов'язкове медичне страхування, передбачені такі строки сплати страхових внесків до Фондів обов'язкового медичного страхування:
всі платники, які є роботодавцями, сплачують страхові внески один раз на місяць в строк, встановлений для отримання заробітної плати за минулий місяць;
громадяни сплачують страхові внески з тих видів доходів і в ті терміни, які встановлені для них законодавством про прибутковий податок з фізичних осіб;
фізичні особи, які наймають громадян за договорами, сплачують страхові внески щомісяця до 5 числа місяця, наступного за місяцем виплати заробітку цим громадянам;
селянські (фермерські) господарства і родові (сімейні) громади нечисленних народів Півночі з 01.01.95 сплачують страхові внески один раз на рік не пізніше 1 квітня наступного року.
На підставі п.9 Положення до платників, які порушують порядок сплати страхових внесків, до 17 серпня 1999 року, тобто до введення частини першої Податкового кодексу, застосовувалися такі фінансові санкції:
за відмову роботодавця від реєстрації як платника страхових внесків - штраф у розмірі 10% належних до сплати сум страхових внесків;
за неподання у встановлені терміни розрахункової відомості по страховим внескам - штраф у розміру 10% від належних до сплати у звітному кварталі сум страхових внесків;
Відповідно до п.10 Положення про порядок сплати страхових внесків до Фондів обов'язкового медичного страхування при стягненні в безспірному порядку з роботодавців занижених страхових внесків, недоїмок і штрафів Фонди обов'язкового медичного страхування користуються правами, наданими податковим органам РФ щодо стягнення не внесених у строк податків. Ці права до 1 січня 2001 року, тобто до введення в дію частини другої Податкового кодексу, реалізовувалися:
виконавчою дирекцією Федерального Фонду обов'язкового медичного страхування в особі виконавчого директора;
територіальними Фондами обов'язкового медичного страхування в особі своїх виконавчих директорів;
керівниками філій територіального Фонду обов'язкового медичного страхування відповідно до положення про філію, що затверджується виконавчим директором територіального фонду.
Відповідно до п.11 Положення про порядок сплати страхових внесків у Федеральний і територіальні Фонди обов'язкового медичного страхування контроль за своєчасним і повним перерахуванням страхових внесків до Фондів обов'язкового медичного страхування здійснюються спільно Федеральним та територіальним Фондами обов'язкового медичного страхування та органами державної податкової служби РФ. Філії територіальних Фондів обов'язкового медичного страхування має право здійснювати контроль за збором страхових внесків на обов'язкове медичне страхування з усіх страхувальників міста (району) самостійно, без участі органів державної податкової служби РФ [27].

Глава 3. Особливості фінансування охорони здоров'я
3.1. Витрати на охорону здоров'я в Росії
Забезпечення охорони здоров'я необхідними економічними ресурсами є складною проблемою, що вирішується в рамках макроекономічного регулювання. Складність її посилюється об'єктивними труднощами, з якими зіткнулася економіка Росії в перехідний період. Перед охороною здоров'я стоять дві основні завдання, які так чи інакше знаходять своє відображення в економічній і соціальній політиці:
1. Досягнення достатності фінансових ресурсів для виконання програм медичної допомоги відповідно до потреб населення.
2. Підвищення ефективності та якості роботи систем охорони здоров'я.
Для об'єктивної оцінки сучасного стану фінансування охорони здоров'я Росії зібрані дані за 1992-94 рр.., Які характеризують бюджетні, позабюджетні і інші джерела [31]. Схема фінансування лікувального закладу в сучасних умовах зазнає значних змін у порівнянні з існувала раніше. Фінансування медичних установ в умовах медичного страхування здійснюється за схемою, представленої на рис. 7.

Рис. 7. Джерела фінансування медичної установи
в умовах ОМС
У таблиці 9 наведені витрати на охорону здоров'я в Росії в 1992-1994 роках. Слід зазначити, що така величина витрат на охорону здоров'я (у% до валового внутрішнього продукту - ВВП) в нашій країні досягнуто вперше. У попередні роки вона досягала 3,1-3,6% ВВП. Видно, що загальна величина витрат в охороні здоров'я склала 1994 4,54% ВВП, збільшившись за два роки на 1,01% ВВП. Аналіз показує, що в усьому світі на охорону здоров'я витрачається 8% ВВП, у тому числі в країнах з розвиненою ринковою економікою 9,3%, в демографічно країнах, що розвиваються - 4,7%, у колишніх соціалістичних країнах Європи - 3,5% ВВП. Інформація з Росії 3,03% ВВП для 1990 р. - на нашу думку, дещо занижені, але справжня величина не перевищує 3 6% ВВП.
Табл. 9
Витрати на охорону здоров'я в Росії в 1992-94 рр.. (Млрд. руб.)

Роки Джерела фінансування	1992		1993		1994		% До ВВП
	абс	%	абс	%	абс	%	1992	1993	1994
Федеральний бюджет	467,8	73,5	5441,6	75,1	19707	68,8	2,6	3,35	3,13
Позабюджетні фонди (ФОМС)	-	-	681,7	9,4	6022	21	-	0,42	0,96
Зведений бюджет	467,8	73,5	6123,3	84,5	25725	89,9	2,6	3,77	4,08
Інші джерела	168,4	26,5	1119,9	15,5	2898	10,1	0,93	0,69	0,46
Всього	636,2	100	7243,2	100	28627	100	3,53	4,46	4,54

Таким чином, Росія в 1990 р. займала серед країн світу не краще місце за рівнем витрат на охорону здоров'я. Тому підвищення макроекономічної пропорції до 4,5% ВВП виправдано.
\ S \ S
1992 р 1994 р
Рис. 8. Структура витрат на охорону здоров'я
На основі порівняльного та ретроспективного аналізу вченими зроблено висновок про закономірний характер зростання витрат на охорону здоров'я. Відповідно до економічного закону узвишшя потреб у міру економічного зростання задоволення одних потреб породжує інші, більш складні. До їх числа були віднесені і потреби в послугах охорони здоров'я. Галузь націлюється на максимально повне задоволення потреб населення в лікувальній і профілактичної медичної допомоги. При цьому таке витрачання ресурсів носить об'єктивний з соціальних та економічних позицій характер. Воно забезпечує збільшення людського капіталу, самоокупне і прибуткове. Збереження в СРСР невисокого рівня фінансування охорони здоров'я було визнано багатьма вченими як протиріччя громадським тенденціям. Цей факт набув ще в 80-ті роки яскраво виражену соціальну, політичну та економічну забарвлення. Ще більше він значущий зараз, коли по-різному інтерпретується в оцінках складається в Росії соціально-економічної та політичної ситуації, що містяться в програмах і заявах партій і політичних рухів.
Аналіз даних таблиці 7 показує, що в період 1992-94 рр.. сталося не просто збільшення частки ВВП, що спрямовується на потреби охорони здоров'я, а й істотна зміна джерел формування його фінансової бази. Перш за все, змінилися роль і значення консолідованого бюджету в загальних витратах на охорону здоров'я. Ще в 1992 р. консолідований бюджет складав понад 73% витрат, а в 1994 - 68,8%. Але в% від ВВП консолідований бюджет зріс з 2,6% до 3,13% в 1994 р. Отже, якщо говорити про пропорції ВВП, то роль і значення консолідованого бюджету зросли, що видно з даних табл. 2, які характеризують, перш за все, тенденцію зростання всіх соціальних видатків консолідованого бюджету: у% до ВВП вона зросла з 7,6 в 1992 р. до 9,3 у 1994 р., або на 1,7 процентних пункту. При цьому частка охорони здоров'я в усіх соціальних витратах консолідованого бюджету дещо знизилася, що не вплинуло на збільшення частки охорони здоров'я у ВВП.
Основну роль у збільшенні макроекономічних пропорцій формування ресурсної бази охорони здоров'я зіграли позабюджетні кошти фонду обов'язкового медичного страхування. Як видно з даних таблиць 9 і 10, ще в 1992 р. позабюджетні фонди обов'язкового медичного страхування були відсутні і виникли лише в 1993 р. Цій події передувала велика робота по теоретичному обгрунтуванню їх необхідності, організаційної опрацюванні конкретних економічних форм і механізму реалізації [31].
Як вже зазначалося вище, спроби збільшити ресурсну базу охорони здоров'я робилися в нашій країні ще в кінці 80-х років. Але в рамках існуючої в той час соціально-економічної системи ці спроби не увінчалися успіхом, так як розвиток охорони здоров'я не було поставлено до числа пріоритетних завдань, а в жорсткій конкуренції споживачів державного бюджету охорону здоров'я виявилося в числі галузей, що фінансувалися "залишковим" методом.
Таблиця 10
Соціальні видатки зведеного бюджету (у% і ВВП)

	1992	1994	Зміни за 1993-94 рр..
Консолідований бюджет: - Всі соціальні витрати	7,6	9,3	+1,7
У т. ч. на охорону здоров'я	2,6	3,13	+0.53
Частка охорони здоров'я У соціальних витратах	34,21	33,66	-0,55
Федеральний бюджет: - Всі соціальні витрати	2,3	1,7	-0,6
У т. ч. на охорону здоров'я	0,47	0,41	-0,06
Частка охорони здоров'я У соціальних витратах	20,4	24,1	+3,7
Територіальні бюджети: - Всі соціальні витрати	5,3	7,6	+2,3
- В т. ч. на охорону здоров'я	2,13	2,72	+0,59
Частка охорони здоров'я в соціальних витратах	40,2	35,8	-4,4
Позабюджетні фонди: - Всі соціальні витрати	6,0	8,4	+2,4
У т. ч. на охорону здоров'я	-	0,97	+0,97
Частка охорони здоров'я в соціальних витратах	0	11,2	40,4
Зведений бюджет: всі соціальні витрати	13,6	17,7	+4,1
У т. ч. на охорону здоров'я	2,6	4,1	+1,5
Частка охорони здоров'я в соціальних витратах	19,1	23,2	36,6
Частка охорони здоров'я у всіх соціальних витратах	19,1	23,2	36,6

Потрібно було шукати іншу форму мобілізації ресурсів. Для охорони здоров'я цей висновок був посилений розвитком ринкових відносин, впровадженням в економічне життя таких категорій, як вартість робочої сили, ринок праці і капіталу, маркетинг, платоспроможний попит і т. д. Досвід зарубіжних країн, що досягли помітних успіхів в охороні здоров'я населення, підказував доцільність відновлення існувала колись в Росії страхової системи. Були запропоновані моделі мобілізації фінансових ресурсів для охорони здоров'я шляхом їх включення до собівартості продукції. Цим шляхом свого часу пішли європейські країни, Канада та інші країни.
Початковий задум полягав в тому, щоб домогтися збільшення ресурсів охорони здоров'я на основі поступового розвитку багатоканальності джерел фінансування. Залучати для цього кошти підприємств шляхом відтворення обов'язкового і розширення добровільного медичного страхування працівників. Залучати кошти населення на основі певної лібералізації госпрозрахункової діяльності бюджетних установ охорони здоров'я, створення медичних кооперативів, зняття необгрунтованих обмежень приватної медичної практики; добровільних пожертвувань.
Вихідною посилкою служило положення про те, що на потреби охорони здоров'я слід витрачати не менше 5% ВВП. Лише з досягненням зазначеного значення ресурсної бази охорону здоров'я починає відповідати вимогам простого і розширеного відтворення, складним умовам функціонування сучасних продуктивних сил і відповідати потребам людей в більш тривалою і якісного життя. Витрати на охорону здоров'я - це елемент вартості життя та вартості робочої сили. Введення обов'язкового медичного страхування в Росії легалізувало цей постулат.
З соціальної та економічної точок зору, введення обов'язкового медичного страхування (ОМС) має принципове значення.
По-перше, визнається участь витрат на охорону здоров'я у формуванні вартості робочої сили, а сам спосіб мобілізації ресурсів на потреби охорони здоров'я з сфери розподілу і перерозподілу переноситься (хоча й частково) в сферу виробництва.
По-друге, в перспективі розвиток правової бази ОМС дозволить роботодавцю стати одним з учасників економічних відносин з приводу здоров'я найманих працівників, відповідальним за його стан. Ясно, що це положення буде мати, по суті, стратегічне значення для подальших доль охорони здоров'я. Воно дозволяє в подальшому підвищити роль профілактики у зміцненні здоров'я безпосередньо на робочих місцях, використовуючи для цього економічні важелі (звільнення підприємств, установ, які забезпечують вирішення оздоровчих завдань і здійснюють наукові дослідження в області охорони здоров'я, від податків, зборів, мит).
У рамках макроекономічного аналізу відзначимо, що кошти обов'язкового медичного страхування виникли в 1993 р. і склали 0,42% ВВП. Разом зі зростанням консолідованого бюджету ці два основних джерела в 1993 р. збільшили фінансову базу охорони здоров'я. У 1994 р. кошти ОМС зіграли вирішальну роль у тому, щоб не тільки зберегти яка зросла в 1993 р. до 3,7% ВВП частку зведеного бюджету, а й ще більше її підвищити - до 4,1%. У 1994 р. роль консолідованого бюджету у формуванні ресурсів охорони здоров'я знизилася з 3,35% до 3,13%, або на 0,22 процентних пункту, тобто відбулося часткове заміщення бюджетних коштів засобами обов'язкового медичного страхування. Якщо говорити про кількісну міру заміщення, то вона може характеризуватися як 6,6%. Тобто в 1994 р. зниження витрат на охорону здоров'я з консолідованого бюджету на 6,6% (або 0,22 процентних пункту ВВП) було компенсовано зростанням витрат з фондів ОМС на ті ж 0,22 процентних пункту ВВП, або 42% приросту всіх засобів ОМС. Вже в 1994 р. частка ОМС склала 20,3% всіх витрат на охорону здоров'я, або 22,6% зведеного бюджету.
Позабюджетні фонди ОМС, виникнувши в 1993 р., забезпечили в цей же рік приріст витрат на охорону здоров'я на 0,42% ВВП, а в 1994 р. ще на 0,5%. У підсумку двох років приріст витрат за рахунок позабюджетних фондів склав 0,92% ВВП. У цілому витрати на охорону здоров'я зведеного бюджету приросли на 1,5% ВВП, у тому числі за рахунок приросту консолідованого бюджету - на 35,3%, а за рахунок позабюджетних фондів - на 64,7%.
Настільки значне зростання державних витрат на охорону здоров'я частково компенсував зниження витрат на ці цілі підприємств та інших юридичних і фізичних осіб.
Важливе структурна зміна, що відбулося в останні роки, - підвищення ролі державних джерел фінансування охорони здоров'я. Зведений бюджет у 1992 р. становив 73,5% усіх фінансових надходжень на охорону здоров'я, а в 1994 - 89,8%.
Представляють інтерес і макроекономічні характеристики витрат на охорону здоров'я. Співставлення їх величини з валовим внутрішнім продуктом свідчить про помилковість поширеної думки про те, що масштаби державної участі у фінансуванні охорони здоров'я знижуються. У 1993-94 рр.. знизилися лише витрати федерального бюджету з 0,47% ВВП до 0,37%. Однак це зниження було перекрито як збільшенням видатків територіальних бюджетів, так і позабюджетного фонду обов'язкового медичного страхування.
Роль інших (або інших) джерел формування ресурсної бази охорони здоров'я знизилася. В даний час немає можливості обгрунтувати докладні розрахунки цього каналу надходження коштів. Відомо лише, що за 1992-94 рр.. всі соціальні витрати підприємств зменшилися більш ніж удвічі.
Таблиця 11.
Обсяг платних послуг, наданих населенню закладами охорони здоров'я

	1985	1990	1992	1993	1994
Всього млн. руб. у фактично діяли цінах	134.8	408.1	5408.3	72520.9	416193,2
На одного жителя.	1	3	36	488	2086
У% загального обсягу платних послуг населенню	0,5	0,9	1,6	1,8	1,9

Видається цілком достовірним, що пропорційно зменшилися витрати підприємств на потреби охорони здоров'я. Кошти ж населення на придбання платних послуг, що надаються установами охорони здоров'я, виросли незначно і склали в 1994 р. всього 1,5% видатків з усіх джерел [31].
Експертно прийнято рівномірне зниження ролі інших (інших) джерел з 0,93% ВВП у 1992 р. до 0,69% ВВП в 1993 р. і до 0,46% в 1994 р. Ця цифра може бути уточнена, однак масштаби уточнення, швидше за все, будуть незначними. Лише з глибокою обробкою проблеми "тіньової економіки" взагалі і в охороні здоров'я зокрема, можна буде внести деякі більш помітні корективи в дану проблему.
Дані таблиці 10 серед вищеописаних макроекономічних характеристик свідчать і про зміну співвідношення між федеральним бюджетом і бюджетом територій (в рамках консолідованого бюджету).
У 1992 р. їх частки становили відповідно 18 і 82% консолідованого бюджету. За 1993 р. витрати на охорону здоров'я територіальних бюджетів зросли на 0,87% ВВП. Але в 1994 р. вони скоротилися на 0,24% ВВП. У результаті за два роки отримано приріст частки (у ВВП) витрат консолідованого бюджету.
Розглянуте структурна зміна також не є самоціллю. Федеральні органи влади свідомо формують нову позицію регіональних органів управління, їх економічну самостійність в організації охорони здоров'я людей. Орієнтація в основному на власні кошти створює в регіонах мотиваційний механізм вибору такої стратегії розвитку мережі установ, проведення заходів профілактики і т. д., які б відповідали особливостям соціально-гігієнічної ситуації в регіоні. І надалі держава збереже за собою помітну роль в його організації, але його функції помітно трансформуються. Центральні органи зосередять зусилля на виконанні функції державного замовника по федеральних програм охорони здоров'я, координатора федеральних програм стосуються охорони здоров'я населення. Ці функції особливо важливі для забезпечення раціонального взаємодії міністерств і відомств, організацій та установ у справі охорони здоров'я населення.
Розвиваючись як медико-індустріальний комплекс, система охорони здоров'я потребує проведення єдиної науково-технічної політики у виробництві та експлуатації обходженого обладнання, ліків та виробів медичного призначення. У зв'язку з цим особлива роль буде належним Центру у забезпеченні розвитку медичної технологій, підготовці кадрів. Таким чином, діяльність державних служб зосередиться на стратегічних напрямках розвитку медико-індустріального комплексу.
Зниження ролі федерального бюджету в консолідованому бюджеті охорони здоров'я компенсується підвищенням ролі місцевих органів влади у фінансуванні медичної допомоги. Економічна самостійність регіонів, орієнтація в основному на власні кошти та економічні ресурси створюють мотиваційний механізм вибору оптимальних регіональних програм в частині структури медичної допомоги. Регіональні органи влади покликані зважувати потреби селища і можливості, якими володіє регіон. Ясно, що в силу обмеженості ресурсів абсолютно всі потреби населення задовольнити неможливо. Виникає задача оптимізації розподілу обмежених ресурсів, використання в управлінні ресурсами охорони здоров'я соціальних оцінок, вибору пріоритетів. У зв'язку з цим постає завдання розробки наукових основ селективної політики в охороні здоров'я, обгрунтування пріоритетів. Очікуваний ефект від цього напряму реформ полягає в стимулюванні структурної перебудови медичної допомоги - значне збільшення ролі первинного, амбулаторно-поліклінічної ланки, що буде відповідати виправлення існуючої гіпертрофії медичної допомоги в бік стаціонарною.
В охороні здоров'я Росії в період 60-80 років витрачання обмежених державних коштів розвивалося орієнтовано переважно на економічно малоефективні дорогі втручання рівні спеціалізованих клінік, в той час як досить ефективні і відносно дешеві втручання в районній системі охорони здоров'я, особливо в сільській місцевості, не отримували достатнього фінансування
Одне із завдань політики охорони здоров'я на сучасному етапі полягає в тому, щоб забезпечити пріоритет районної (місцевої) системи надання медичної допомоги. Вирішення цього завдання виходить не тільки з прозаїчної реальності - обмежених фінансових можливостей суспільства з утримання системи медичного обслуговування, визначаються затвердженим на основі консенсусу соціальним стандартом. Ясно, що найбільший ефект може бути отриманий у тому разі, якщо ці надзвичайно обмежені кошти будуть витрачені таким чином, щоб в першу чергу задовольнити потреби населення в амбулаторно-поліклінічної допомоги на відносно недорогі медичні втручання.
3. Оцінка структури медичної допомоги
Структурна перебудова медичної допомоги в певній мірі може дати економічний ефект без шкоди для інтересів пацієнтів тільки за рахунок заміни стаціонарної допомоги амбулаторно-клінічної там, де це можливо з точки зору медичних технологій та умов розселення. Про те, що резерви для цього є, говорить той факт, що в Росії рівень госпіталізацій вище, ніж у багатьох цивілізованих країнах. У Росії він становив 21-22% усього населення, тоді як у країнах з розвиненою ринковою економікою - 12-13% населення (табл. 12) [31].
Таблиця 12.
Чисельність госпіталізованих хворих в РФ на 100 жителів

	1950	1960	1970	1985	1990	1991	1992	1993	1994
Міське населення	15,2	19,1	20,0	20,9	22,0	19,5	18,9	20,0	20,0
Сільське Населення	7,1	16,2	21,7	26,8	25,1	25,0	23,4	25,0	25,0
Всі населення	10,6	17,8	21,2	25,2	22,8	21,8	21,0	21,6	21,6

Але і в 1992-94 рр.. рівень госпіталізаціонной активності досяг 21,6%, що вище, ніж у більшості розвинених країн. Так що очікуваний ефект реформування охорони здоров'я - посилення ролі місцевих органів у формуванні раціональної структури медичної допомоги - у 1994 році не був досягнутий.
Одним з важливих питань економіки охорони здоров'я є визначення структури витрат на охорону здоров'я з визначенням тієї частки витрат, які припадають на первинну ланку (амбулаторно-поліклінічні установи) і стаціонар. Це питання актуальне для нашої країни з визначенням стратегії витрачання обмежених коштів. Світова практика показала, що до початку промислової революції в охороні здоров'я на стаціонари витрачалася переважна частина коштів - приблизно 80%.
У результаті промислової революції в охороні здоров'я вдалося перемістити частину коштів на первинну ланку. Але і зараз на стаціонарну допомогу витрачається 60% всіх ресурсів без будь-якого ущемлення інтересів пацієнтів. Це напрямок економічної реформою в охороні здоров'я нашої країни частково реалізується у прискоренні розгортання нових типів організації медичної допомоги.
Так, число денних стаціонарів при лікувально-профілактичних закладах загальної мережі збільшилася з 804 у 1990 р. до 1210 в 1994 р., а кількість ліжок в них з 11,7 до 21,4 тисяч. Число стаціонарів (відділень, палат) денного перебування в лікарнях зросла з 281 до 370 в 1994 р., а кількість ліжок в них - з 8028 до 9947. Число установ, що мають стаціонари вдома, зросла з 404 до 552 (10,75). На цьому тлі виважено слід оцінювати факт зниження забезпеченості населення лікарняними ліжками. Очікується, що в міру розгортання економічної реформи в охороні здоров'я потреба у лікарняних ліжках, а, отже, капітальних вкладень на розширення їх числа буде знижуватися. Це буде відбуватися в силу того, що населення буде ширше користуватися альтернативної медичної допомогою, і на цій основі вдасться скоротити рівень госпіталізації населення до нормальної величини, що диктується об'єктивними потребами населення. Як показує міжнародний досвід, ця цифра може становити 14-15%.
Таблиця 13.
Середнє число відвідувань лікарів одним жителем

	1990	1991	1992	1993	1994
Міське населення	10,7	10,4	10,2	10,3	10,1
Сільське населення	6,1	6,1	6,0	6,1	6,0
Все населення	9,5	9.3	9,2	9,0	8,9

Однак одним із парадоксів реформування системи охорони здоров'я стало не тільки збереження високого рівня госпіталізаціонной активності населення, але і деяке зниження числа відвідувань лікарів у розрахунку на одного мешканця (табл. 13) [31].
У цих умовах поки важко судити про ефективних структурних зрушеннях в охороні здоров'я, обумовлених процесом його реформування. Однак постає проблема методичного характеру - як оцінювати структурні зрушення, зокрема, співвідношення стаціонарної та амбулаторно-поліклінічної допомоги. Для цього пропонується спеціально розроблений метод "КВАНТ", суть якого полягає в тому, що різні види допомоги отримують кількісну оцінку в умовних одиницях, величина яких еквівалентна їх вартісним значень. Відповідно до цього прийнята наступна класифікація окремих видів послуг в охороні здоров'я (умовних одиницях) [31]:
Таблиця 14.
Класифікація послуг в охороні здоров'я

Один ліжко-день у стаціонарі	1000
Один ліжко-день у денному стаціонарі	600
Одне лікарське відвідування в амбулаторно-поліклінічному закладі	400
Одне фельдшерське відвідування	200

Таблиця 15
Сукупний обсяг медичної допомоги населенню Росії в 1992 - 1994 рр..

	1990		1992		1994
Тип ЛПУ	Ум.од.	% До підсумку	Ум.од.	% До підсумку	Ум.од.	% До підсумку
У лікарняних Установах	559,8	47,8	529,5	47,6	577,3	50,1
В денних стаціонарах	3,2	0,3	4,7	0,4	5,7	0,5
В амбулаторно- поліклінічних установах	562,1	47,9	533,9	48,0	526,8	45,8
У фельдшерсько- акушерських пунктах	47,2	4,0	44,4	4,0	41,6	3,6
РАЗОМ	1172,3	100	1112,5	100	1151,4	100

Даний перелік не претендує на вичерпність, і при більш детальному спеціальному розгляді даного питання він, очевидно, може бути розширений. Але в даному випадку при принципової постановки питання про метод вимірювання фізичного обсягу медичної допомоги та її структурі ми обмежуємося наведеними розрахунками, щоб не ускладнювати виклад розглянутого питання [31]. Результати розрахунків свідчать, що структурні зрушення фізичного обсягу медичної допомоги на користь первинної ланки поки ще не відбулися. Більш того, роль стаціонару навіть дещо зросла.
Таблиця 16.
Витрати на охорону здоров'я в Росії в поточних і порівнянних цінах

	1990	1992	1994	1994 до 1990	у% до 1992
Усього витрат на охорону здоров'я, млрд. руб. в поточних цінах.	21,5	636,2	28362	1320	458,7
У порівнянних цінах	21,5	9,4	13,7	63,7	145,7
Фізичний обсяг послуг, млрд. ум. Одиниць	1172,3	1112,5	1154,4	98,2	103,5
Вартість 1000 ум. одиниць в поточних цінах	18,3	571,9	24632	1346	4307
У порівнянних цінах 1990 р	18,3	8,4	11,9	65,0	141,7
У% до 1990 р	100	46,1	65,0	-	-
Витрати на душу населення, руб. в поточних цінах	145,3	4291	19163	51312	4,465
У порівнянних цінах 1990 р	145,3	63,2	64,2	-	101,5
У% до 1990 р	100	43,5	44,2	-	-

З прискоренням реформування охорони здоров'я можна очікувати підвищення ролі первинної ланки. Фінансові пропорції розподілу ресурсів між стаціонаром та амбулаторно-поліклінічним ланкою в подальшому повинні змінитися. Промислова революція в охороні здоров'я, що здійснюється в країнах з розвиненою ринковою економікою, сприяла значному підвищенню частки амбулаторно-поліклінічної ланки в загальних витратах охорони здоров'я. Розвиток профілактики, виявлення захворювань на початкових стадіях будуть сприяти подальшому збільшенню частки амбулаторно-поліклінічної ланки в загальній сумі витрат на охорону здоров'я. Цей фактор, так само як і зміцнення районної системи охорони здоров'я буде сприяти переміщенню фінансових потоків з федерального на місцевий рівень, зростання частки коштів суб'єктів федерації в консолідованому бюджеті.
Макроекономічна характеристика формування ресурсів охорони здоров'я доповнюється аналізом величини середньодушових витрат у поточних і порівнянних цінах.
Це важливо і для динамічних розрахунків, і для різних співставлень. За 1991-94 рр.. всі витрати на охорону здоров'я зросли у поточних цінах в 1320 разів, з урахуванням ж індексу цін витрати на охорону здоров'я скоротилися приблизно на одну третину. У розрахунку на душу населення витрати на охорону здоров'я становили у 1994 р. 191,6 тис. руб., Або приблизно 64% ​​від рівня 1990 року [31].
Макроекономічний аналіз стану охорони здоров'я включає також розгляд структури витрат і її зміна. У цьому аспекті період останніх років відрізняється найбільшими змінами. Як показують наведені в табл. 8 дані, найбільш помітна зміна зазнала у структурі витрат заробітна плата: її частка впала більш ніж удвічі, що пов'язано не в останню чергу зі зниженням рівня оплати праці медичних працівників. Одночасно з цим зросли видатки, пов'язані з нарахуваннями на заробітну плату, що є загальною характерною рисою перехідної економіки Росії.
З інших характерних рис слід відзначити зниження частки витрат на харчування, придбання м'якого інвентарю, а також збільшення частки господарських витрат (включаючи сильно вздорожавших тарифи на енергію, воду, комунальні потреби) та витрат з придбання обладнання та інвентарю, також сильно вздорожавших [31].
Важливим аспектом аналізу стану фінансування охорони здоров'я є міжнародні порівняння, зокрема, величини витрат на охорону здоров'я в розрахунку на душу населення. Труднощі такого роду порівнянь пов'язані із забезпеченням сумісності отриманих даних.
У таблиці 9 наведені розрахункові дані про величину витрат на охорону здоров'я в цілому по країні і в розрахунку на душу населення в доларах США. В основу розрахунків взято дані Держкомстату Росії за програмою міжнародних зіставлень і наведені вище розрахунки витрат на охорону здоров'я та їх частки у ВВП. Не вдаючись у полеміку з Держкомстатом Росії про коректність розрахунків ВВП, отриманих в результаті міжнародних зіставлень, відзначимо, що навіть у першому наближенні порівняння середньодушових витрат на охорону здоров'я свідчить не на нашу користь. При цьому з часом розрив виріс [31]. Проте механічно переносити на охорону здоров'я показники купівельної спроможності, загальні для всієї економіки, на наш погляд, не можна, тому що в Росії товари і послуги, пов'язані з охорони здоров'я, щодо дешевше, ніж у США.
У зв'язку з цим, не проводячи спеціальних досліджень, пошлемося на думку відомого економіста І. Бірмана, який довів цю тезу в порівняльному аналізі рівня життя населення СРСР і США. Їм розраховані паритети для товарів і послуг охорони здоров'я (рубль / долар), рівні для умов 80-х років 0,117 - при радянських терезах і 0,400 при американських вагах, у той час як офіційний паритет до 1990 року становив 0,52.
Таблиця 17
Розрахунок валового внутрішнього продукту Росії за результатами програми міжнародних зіставлень і витрати на охорону здоров'я.

	1990	1991	1992	1993	1994	1994 в% до 1990
ВВП РФ, млрд. доларів	1268,4	1150,7	956,5	868,3	738,0	58,2
На душу населення доларів	8555,7	7743,8	6432,6	5839,2	4963,0	57,8
Витрати на здравоохр. РФ млрд. доларів	41,9	36,8	33,8	38,7	33,3	79,5
На душу населення доларів	282,4	247,8	227,1	260,4	223,8	79,2
% До ВВП	3,3	3,2	3,5	4,4	4.5	-
Витрати на здравоохр. У США на душу населення доларів	2765	2780	2796	2968,5	-	-
Росія в% від США витрати на душу нас.	10,2	8,9	8,1	8,8	-	-

Таблиця 18
Структура витрат на охорону здоров'я з консолідованого бюджету (у%)

	1978	1993
Заробітна плата	57,1	27,0
Нарахування на заробітну плату	1,2	9,4
Канцелярські та господарські витрати	9,2	12,2
Витрати на харчування	9,6	6,0
Придбання медикаментів та перев'язувальних засобів	8,9	8,8
Придбання обладнання та інвентарю	2,6	10,5
Придбання м'якого інвентарю та обмундирування	2,3	1,0
Державні капітальні вкладення	4,6	4,5
Капітальний ремонт будівель і споруд	3,3	6,8
Інші витрати	1,2	13,7
РАЗОМ	100	100

За цих умов співвідношення фізичних обсягів послуг охорони здоров'я України та США значно зростає. За даними за 1990 р., які належать до СРСР, середньодушове споживання послуг охорони здоров'я складало в нашій країні 11,6-39,8% від рівня США, при геометричної середньої - 21,4% (16,81). За орієнтовними розрахунками в 1994 р. це співвідношення скоротилося до 18,1%.
Проведений аналіз свідчить про важкий фінансовий стан вітчизняної охорони здоров'я. Навіть використовуючи загальний, а не галузевий індекс цін, можна бачити, що витрати, виражені в цінах 1990 року, в розрахунку на умовну одиницю скоротилися більш ніж удвічі до 1992 року і більш ніж на третину в 1994 році (табл. 18).
Вважаємо, що оцінка ступеня недофінансування охорони здоров'я може бути проведена на основі питомих витрат (у розрахунку на одиницю послуг). За минулі роки не відбулося суттєвих змін в матеріало-, енерго-, трудомісткості охорони здоров'я. Тому зниження фінансових надходжень у розрахунку на одиницю послуг у меншій мірі, ніж у 1990 році, можна вважати мінімальною мірою недофінансування охорони здоров'я.
Недофінансування охорони здоров'я в комплексі з іншими соціально-економічними і медико-демографічними чинниками негативно відбилося на здоров'я населення: зросли показники захворюваності, інвалідності, смертності населення. Знизилася середня тривалість життя. Падіння цих соціальних індикаторів досягло критичних розмірів. Щоб надолужити упущення в цій сфері, без збільшення витрат на охорону здоров'я не обійтися. Не випадково урядові програми ставлять мету в найближчому майбутньому підвищити питому вагу витрат на охорону здоров'я до 10% національного доходу або 7% ВВП [31].