Реферат
Тема: Оцінка функціонального стану основних систем організму
Зміст
Вступ
Оцінка функціонального стану основних систем організму
Оцінка функціонального стану основних систем організму і передопераційна корекція порушених функцій
Система дихання і газообмін
Нервова система
Ендокринна система
Тривалий прийом медикаментів
Список літератури
Поряд із з'ясуванням скарг та анамнезу захворювань, якими страждає хворий, анестезіолог уточнює ряд питань, що мають особливе значення у зв'язку з майбутніми операцією і загальною анестезією: наявність підвищеної кровоточивості, алергічних реакцій на будь-які медикаменти та види їжі, зубних протезів, раніше перенесені операції під загальною анестезією, гемотрансфузії та пов'язані з ними ускладнення, важкі ускладнення у кровних родичів, пов'язані із загальною анестезією, хронічний прийом будь-яких медикаментів, наявність вагітності. Мета бесіди з хворим - заспокоїти його, усунути страх перед операцією і анестезією, повідомити про обраний методі анестезії, переконати відмовитися від куріння, інформувати про заходи, що проводяться безпосередньо перед початком загальної анестезії і в післяопераційному періоді (канюляцію вен, дренажі, можлива подовжена ШВЛ після операції), підготувати хворого до активної участі в процесі лікування. Реалізація всіх цих факторів має велике значення в профілактиці ускладнень. Доцільно, щоб огляд хворого і загальну анестезію проводив один і той же фахівець. Терміни візиту анестезіолога до хворого визначаються лікуючим хірургом і залежать від ступеня терміновості оперативного втручання та тяжкості стану хворого. Найбільш доцільний наступний порядок.
При планових операціях у хворих без важких порушень, пов'язаних з основною або супутньою патологією, припустимі огляд і призначення премедикації напередодні операції. При наявності у хворого виражених патологічних змін, виявлених при передопераційному обстеженні, необхідна завчасна консультація анестезіолога-реаніматолога, а при необхідності і інших фахівців: терапевта, ендокринолога, психоневролога, уролога та ін для призначення відповідної передопераційної підготовки та визначення оптимального строку оперативного втручання. У разі гострих хірургічних захворювань негайно після прийняття рішення про термінову операцію лікуючий лікар запрошує анестезіолога для призначення заходів з підготовки, щоб уникнути втрати часу. Незважаючи на терміновість, анестезіолог зобов'язаний дати в історії хвороби висновок про стан хворого і призначити премедикацію. При задовільному стані хворого негайно виконують премедикацію, при необхідності спорожняють шлунок і кишечник і доставляють хворого в операційну. При критичному стані хворого (геморагічний та інші види шоку) негайне призначення операції небезпечно розвитком смертельних ускладнень, тому анестезіолог негайно приступає до інтенсивної (інфузійна, детоксикаційна, серцево-судинна та ін) терапії, спрямованої на компенсацію порушених функцій. Оптимальний термін початку операції хірург і анестезіолог визначають спільно. Передопераційна (насамперед інфузійна) підготовка в цих випадках має на меті виведення хворого зі стану декомпенсації кровообігу, викликаного шоком, у мінімально необхідний для цього термін (не більше декількох годин), щоб якомога швидше перейти до радикального усунення безпосередньої причини шоку (гостра кровотеча, кишкова непрохідність, перитоніт та ін), тим більше що арсенал засобів загальної анестезії дозволяє провести знеболення без депресії кровообігу (анестезія на основі натрію оксибутирату, кетаміну, електроанестезіі). Докладно питання підготовки хворих до екстрених хірургічних операцій висвітлені Г.А. Рябовим і співавт. (1983).
У відношенні загальнохірургічних хворих в більшості хірургічних установ нашої країни і за кордоном прийнятий рутинний комплекс передопераційних досліджень, що дозволяє виявити нерозпізнані захворювання, здатні ускладнити перебіг загальної анестезії, операції та післяопераційного періоду: загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові (вміст глюкози, загального білка , сечовини, креатиніну, білірубіну), визначення групи крові і резус-фактора, електрокардіографія та рентгенографія грудної клітки.
При патологічних змінах зазначених показників передопераційне обстеження розширюють відповідно до показань.
Запис анестезіолога в історії хвороби є обов'язковою і повинна містити такі найважливіші відомості:
1) загальну оцінку стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий, атональне);
2) скарги;
3) анамнестичні дані про раніше перенесені захворювання, операції та анестезії із зазначенням ускладнень, алергічних реакціях, тривалому медикаментозному лікуванні захворювань, у тому числі прийомі гормональних, антидепресивних, антихолінестеразних, адреноблокирующим засобів;
4) дані про важкі (смертельних) ускладненнях загальної анестезії у кровних родичів (якщо такі відомості є);
5) результати клінічного огляду хворого з оцінкою його фізичного статусу (нормальна, знижена, підвищена маса тіла), психоемоційної збудливості, даних фізикального дослідження внутрішніх органів. Обов'язкові відомості про рівень артеріального тиску, частоту серцевих скорочень, наявності або відсутності патологічних симптомів при перкусії та аускультації легенів і серця, пальпації печінки, огляді нижніх кінцівок (набряки, трофічні розлади, варикозне розширення вен);
6) оцінка результатів лабораторних, функціональних та інших досліджень;
7) визначення ступеня ризику загальної анестезії та операції;
8) висновок про вибір методу анестезії;
9) дані про медикаментозну підготовці.
Серцево-судинні захворювання значно підвищують ризик загальної анестезії та операції, вимагають точної передопераційної діагностики, патогенетичного лікування за участю анестезіолога і терапевта, правильного вибору методу анестезії, ретельного моніторного спостереження і відповідної терапії цих захворювань під час і після операції.
При опитуванні хворого анестезіолог з'ясовує наявність або відсутність задишки, болю і перебоїв в ділянці серця при фізичному наванта і в спокої, набряків на ногах, підвищеного артеріального тиску, інфаркту міокарда в анамнезі, раніше проведеного лікування серцево-судинними засобами.
Комплекс діагностичних досліджень стану серцево-судинної системи залежить від результатів первинного обстеження. При сприятливих результатах опитування, огляду, ЕКГ і вимірювання артеріального тиску анестезіолог цим і обмежується.
При виявленні порушень і захворювань необхідно обстеження в спеціалізованому відділенні функціональної діагностики. У клінічних установах планової хірургії для визначення функціональних можливостей серцево-судинної системи у геріатричних пацієнтів, хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС), гіпертонічну хворобу та аритміями серця застосовуються проби з оцінкою реакції ЕКГ на дозоване фізичне (велоергометрія) і фармакологічну (нітрогліцерин, калій, бета-адреноблокатори та ін) навантаження.
З діагностичною метою використовується також навантаження кров'яного русла обсягом. При недостатності кровообігу швидке внутрішньовенне введення навіть невеликих обсягів рідини (200-400 мл протягом 10 хв) викликає підйом ЦВД, що вказує на необхідність медикаментозного підтримки серцевої діяльності і обережного підходу до інфузійної терапії.
Для оцінки насосної функції серця в хірургічних клініках широко застосовують неінвазивні реографічного методи (тетраполярна грудна реографія), що дозволяють досить точно судити про серцевий викид і скорочувальної здатності міокарда.
Вичерпні відомості про передопераційному стані гемодинаміки дає прямий термоділюціонний метод, що дозволяє встановити у хворих з прихованою недостатністю кровообігу тип його порушень (нормо-, гіпо - або гіперкінетичний, гіповолемічний) [Рябов Г.А., Серьогін Ю. С., 1983] і провести патогенетичну корекцію. Цей метод застосовується в спеціалізованих, переважно кардіологічних установах, як і ряд інших спеціальних методів: ехокардіографія, фонокардіографія, ангіографія з зондуванням порожнин серця та магістральних судин.
Велике діагностичне значення має полікардіографіческій аналіз фазової структури систоли в умовах фізичного навантаження [Ольбінская Л.І., Литвицький П.Ф., 1986]. У хворих з серцево-судинною недостатністю важливу додаткову інформацію дає дослідження газового складу крові (гіпоксемія), КОС (ацидоз), електролітів крові (К +, Na +, Ca 2 +) на тлі терапії серцевими глікозидами, діуретиками, препаратами калію.
Найбільш широко застосовуваним, простим і неінвазивним методом оцінки функції дихання є спірографія, що дозволяє визначити обсяги і резерви дихання, ступінь легеневої недостатності. Цей метод має бути застосований у всіх хворих з ознаками респіраторних порушень і, незалежно від цього, у всіх хворих перед торакальним втручаннями. Найважливіші показники спірограми: дихальний об'єм (ДО), частота дихання (ЧД), хвилинний об'єм дихання (МОД), життєва ємність легень (ЖЕЛ) і форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), споживання кисню, коефіцієнт використання кисню, максимальна вентиляція легень (МВЛ ), резервні обсяги вдиху і видиху. У спеціальних посібниках [Шик Л.Л., Канаєв М.М., 1980] наведено характеристику обсягів і резервів дихання в нормі і при різних ступенях дихальної недостатності.
У цілому по спірограма можна досить точно визначити ступінь обструктивних змін, орієнтуючись на найбільш важливі показники резервів дихання - ЖЕЛ і резервні обсяги. Необхідно мати на увазі, що дихальні обсяги залежать не тільки від стану легень, а й від еластичності грудної клітини, функції дихальної мускулатури, рухливості діафрагми, які можуть порушуватися при ряді позалегеневих захворювань, що нерідко є об'єктом хірургічного лікування. Обструктивне ураження легень призводить до зниження ЖЕЛ і збільшення ЧД. Розрахунок належної ЖЄЛ для дорослих виробляють з урахуванням росту, віку та статі хворого.
Найбільше клінічне значення мають показники механіки дихання, тобто динамічні легеневі обсяги, визначені з урахуванням тимчасового чинника. ФЖЄЛ (індекс Тіффно) являє собою динамічний показник графічної реєстрації форсованого видиху (після максимального вдиху) протягом 1-3 с. Для ефективного кашлю показник ФЖЄЛ повинен не менш ніж в 3 рази перевищувати ДО (норма 7 мл / кг). У нормі протягом 1-ї секунди відбувається видих 75-85% ЖЕЛ, а протягом наступних 2 с - всієї іншої її частини. Хворому з обструкцією дихальних шляхів для цього потрібно більш тривалий час. При передопераційному значенні ФЖЄЛ менее50% норми (1,75-2л) післяопераційна дихальна недостатність розвивається у 30% хворих [Larsen R., 1985]. У разі виявлення обструктивного ураження легень доцільна повторна реєстрація спірограми після введення бронходилататора (атропін, ефедрин) для визначення ефективності фармакологічної корекції. Збільшення спирографических показників більш ніж на 15% розцінюється як позитивна реакція.
У спеціалізованих закладах проводиться більш повне дослідження функції легень. Для вивчення механіки дихання використовують метод пневмотахографії, що дозволяє визначити об'ємну швидкість дихання і при паралельній реєстрації кривої внутригрудного тиску виміряти розтяжність, еластичне опір легень і роботу дихання. Бронхіальну прохідність оцінюють за допомогою комплексу показників, що включають аеродинамічний опір дихальних шляхів, яке визначається методом загальної плетизмографии, ряд спирографических показників (обсяг форсованого вдиху за 1 с, індекс Тіффно, МВЛ), а також дані аналізу кривої потік - об'єм максимального видиху [Зільбер А. П., 1984; Путов Н.В. та ін, 1987].
Оцінку регіонарних функцій легень, що характеризують вентиляційно-перфузійні відносини - ВПО (V A / Q C), проводять за допомогою радіоізотопних методів [Зільбер А.П., 1971]. ВПО відображає ставлення альвеолярної вентиляції за 1 хв (V A) до кількості крові, що протікає за 1 хв через легеневі капіляри (Qc). У нормі ця величина дорівнює 0,8. При значному фізичному навантаженні у здорової людини вона може зростати до 3,0 і більше, тоді як при вентиляційної дихальної недостатності не відбувається необхідного підвищення альвеолярної вентиляції та адекватного збільшення ВПО, що супроводжується артеріальною гипоксемией і гіперкапнією. Величина V A / Q C може значно змінюватися також при порушеннях розподілу вентиляції і кровотоку, коли вентилюються некровоснабжаемие і крово-забезпечуються невентильовані альвеоли. У зв'язку з цим при характеристиці ВПО необхідно враховувати також внутрілегочное шунтування, обсяг кровотоку по невентильовані альвеол і фізіологічне мертвий простір, тобто обсяг вентиляції некровоснабжаемих альвеол [Шик Л.Л., 1980].
Вміст у крові оксигемоглобіну визначають за допомогою неінвазивних фотоелектричних датчиків, методом капнографії реєструють вміст вуглекислого газу у видихуваному повітрі, визначають альвеолярну концентрацію його і при паралельного запису спірограми обчислюють обсяг анатомічного мертвого простору [Путов М.М. та ін, 1978]. Важливу діагностичну роль відіграє реакція дихання на фізичне навантаження, що вимагає підвищення енергетичних потреб організму і супроводжується напруженням усіх ланок системи дихання. Оцінка цієї реакції виробляється шляхом зіставлення динаміки споживання кисню, вентиляції, гемодинаміки, газів і КОС крові при одночасному розрахунку енерговитрат [Канаєв М.М., 1980].
Однією з найважливіших функцій є дифузійна здатність легень (ДСЛ) - показник швидкості дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Нормальна величина ДСЛ, виміряна методом стійкого стану, становить: (16,75 - Р) - (0,16 - В) мл / (хв - мм рт. Ст. - 1), де Р - зростання, м; В - вік , роки. Методи дослідження ДСЛ засновані на визначенні обсягу газу, що поглинається кровотоком в одиницю часу, по відношенню до альвеолярно-капілярного градієнту парціального тиску цього газу [А.П. Зільбер, 1984].
У здорової людини у спокої ДСЛ становить 20 мл на хвилину на 1 мм рт. ст. Найбільш часта причина зниження ДСЛ - дисеміновані процеси в легенях, що супроводжуються ущільненням альвеолярно-капілярних мембран. Порушення ДСЛ неминуче розвиваються при критичних станах, що супроводжуються синдромом шокової легені, основним проявом якого є інтерстиціальний набряк, а отже, ущільнення альвеолярно-капілярних мембран.
Порушення легеневого газообміну є неминучим наслідком серйозних захворювань легенів. Клінічно стан газообміну оцінюють за даними напруги кисню і вуглекислоти в артеріальній, венозної, капілярної крові та показниками КОС. Рівень Р А02 залежить від напруги кисню у вдихається суміші, стану дифузії через альвеолярно-капілярну мембрану, ВПО і рівня P V 02, а останнє - у свою чергу від споживання кисню тканинами, продуктивності серця, Р А02 і стану дисоціації оксигемоглобіну. Артеріальна гіпоксемія (PaO 2 нижче 75 мм рт. Ст) розвивається при порушеннях у зазначених ланках, причому з віком про виходить "фізіологічне" зниження Р АО2 У хворих старше 70 років P a 2 i близько 65 мм рт. ст. розглядається як нижня межа норми. При хронічних обструктивних захворюваннях легень розвивається порушення ВПО, що веде до гіпоксемії, підвищення легеневого судинного опору і внаслідок цього - до розвитку легеневого серця. У таких умовах ризик загальної анестезії та операції сильно зростає.
Тема: Оцінка функціонального стану основних систем організму
Зміст
Вступ
Оцінка функціонального стану основних систем організму
Оцінка функціонального стану основних систем організму і передопераційна корекція порушених функцій
Система дихання і газообмін
Нервова система
Ендокринна система
Тривалий прийом медикаментів
Список літератури
Вступ
Хворий, якому належить планове або екстрене оперативне втручання, підлягає огляду анестезіологом-реаніматологом для визначення його фізичного і психічного стану, оцінки ступеня ризику анестезії та операції, проведення необхідної преднаркозной підготовки та психотерапевтичної бесіди.Поряд із з'ясуванням скарг та анамнезу захворювань, якими страждає хворий, анестезіолог уточнює ряд питань, що мають особливе значення у зв'язку з майбутніми операцією і загальною анестезією: наявність підвищеної кровоточивості, алергічних реакцій на будь-які медикаменти та види їжі, зубних протезів, раніше перенесені операції під загальною анестезією, гемотрансфузії та пов'язані з ними ускладнення, важкі ускладнення у кровних родичів, пов'язані із загальною анестезією, хронічний прийом будь-яких медикаментів, наявність вагітності. Мета бесіди з хворим - заспокоїти його, усунути страх перед операцією і анестезією, повідомити про обраний методі анестезії, переконати відмовитися від куріння, інформувати про заходи, що проводяться безпосередньо перед початком загальної анестезії і в післяопераційному періоді (канюляцію вен, дренажі, можлива подовжена ШВЛ після операції), підготувати хворого до активної участі в процесі лікування. Реалізація всіх цих факторів має велике значення в профілактиці ускладнень. Доцільно, щоб огляд хворого і загальну анестезію проводив один і той же фахівець. Терміни візиту анестезіолога до хворого визначаються лікуючим хірургом і залежать від ступеня терміновості оперативного втручання та тяжкості стану хворого. Найбільш доцільний наступний порядок.
При планових операціях у хворих без важких порушень, пов'язаних з основною або супутньою патологією, припустимі огляд і призначення премедикації напередодні операції. При наявності у хворого виражених патологічних змін, виявлених при передопераційному обстеженні, необхідна завчасна консультація анестезіолога-реаніматолога, а при необхідності і інших фахівців: терапевта, ендокринолога, психоневролога, уролога та ін для призначення відповідної передопераційної підготовки та визначення оптимального строку оперативного втручання. У разі гострих хірургічних захворювань негайно після прийняття рішення про термінову операцію лікуючий лікар запрошує анестезіолога для призначення заходів з підготовки, щоб уникнути втрати часу. Незважаючи на терміновість, анестезіолог зобов'язаний дати в історії хвороби висновок про стан хворого і призначити премедикацію. При задовільному стані хворого негайно виконують премедикацію, при необхідності спорожняють шлунок і кишечник і доставляють хворого в операційну. При критичному стані хворого (геморагічний та інші види шоку) негайне призначення операції небезпечно розвитком смертельних ускладнень, тому анестезіолог негайно приступає до інтенсивної (інфузійна, детоксикаційна, серцево-судинна та ін) терапії, спрямованої на компенсацію порушених функцій. Оптимальний термін початку операції хірург і анестезіолог визначають спільно. Передопераційна (насамперед інфузійна) підготовка в цих випадках має на меті виведення хворого зі стану декомпенсації кровообігу, викликаного шоком, у мінімально необхідний для цього термін (не більше декількох годин), щоб якомога швидше перейти до радикального усунення безпосередньої причини шоку (гостра кровотеча, кишкова непрохідність, перитоніт та ін), тим більше що арсенал засобів загальної анестезії дозволяє провести знеболення без депресії кровообігу (анестезія на основі натрію оксибутирату, кетаміну, електроанестезіі). Докладно питання підготовки хворих до екстрених хірургічних операцій висвітлені Г.А. Рябовим і співавт. (1983).
Оцінка функціонального стану основних систем організму
При оцінці стану хворого необхідно враховувати дані опитування, огляду, фізикального, лабораторних, функціональних і спеціальних досліджень, діагноз та обсяг майбутньої операції.У відношенні загальнохірургічних хворих в більшості хірургічних установ нашої країни і за кордоном прийнятий рутинний комплекс передопераційних досліджень, що дозволяє виявити нерозпізнані захворювання, здатні ускладнити перебіг загальної анестезії, операції та післяопераційного періоду: загальний аналіз крові і сечі, біохімічний аналіз крові (вміст глюкози, загального білка , сечовини, креатиніну, білірубіну), визначення групи крові і резус-фактора, електрокардіографія та рентгенографія грудної клітки.
При патологічних змінах зазначених показників передопераційне обстеження розширюють відповідно до показань.
Запис анестезіолога в історії хвороби є обов'язковою і повинна містити такі найважливіші відомості:
1) загальну оцінку стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий, вкрай важкий, атональне);
2) скарги;
3) анамнестичні дані про раніше перенесені захворювання, операції та анестезії із зазначенням ускладнень, алергічних реакціях, тривалому медикаментозному лікуванні захворювань, у тому числі прийомі гормональних, антидепресивних, антихолінестеразних, адреноблокирующим засобів;
4) дані про важкі (смертельних) ускладненнях загальної анестезії у кровних родичів (якщо такі відомості є);
5) результати клінічного огляду хворого з оцінкою його фізичного статусу (нормальна, знижена, підвищена маса тіла), психоемоційної збудливості, даних фізикального дослідження внутрішніх органів. Обов'язкові відомості про рівень артеріального тиску, частоту серцевих скорочень, наявності або відсутності патологічних симптомів при перкусії та аускультації легенів і серця, пальпації печінки, огляді нижніх кінцівок (набряки, трофічні розлади, варикозне розширення вен);
6) оцінка результатів лабораторних, функціональних та інших досліджень;
7) визначення ступеня ризику загальної анестезії та операції;
8) висновок про вибір методу анестезії;
9) дані про медикаментозну підготовці.
Оцінка функціонального стану основних систем організму і передопераційна корекція порушених функцій
Серцево-судинна система.Серцево-судинні захворювання значно підвищують ризик загальної анестезії та операції, вимагають точної передопераційної діагностики, патогенетичного лікування за участю анестезіолога і терапевта, правильного вибору методу анестезії, ретельного моніторного спостереження і відповідної терапії цих захворювань під час і після операції.
При опитуванні хворого анестезіолог з'ясовує наявність або відсутність задишки, болю і перебоїв в ділянці серця при фізичному наванта і в спокої, набряків на ногах, підвищеного артеріального тиску, інфаркту міокарда в анамнезі, раніше проведеного лікування серцево-судинними засобами.
Комплекс діагностичних досліджень стану серцево-судинної системи залежить від результатів первинного обстеження. При сприятливих результатах опитування, огляду, ЕКГ і вимірювання артеріального тиску анестезіолог цим і обмежується.
При виявленні порушень і захворювань необхідно обстеження в спеціалізованому відділенні функціональної діагностики. У клінічних установах планової хірургії для визначення функціональних можливостей серцево-судинної системи у геріатричних пацієнтів, хворих з ішемічною хворобою серця (ІХС), гіпертонічну хворобу та аритміями серця застосовуються проби з оцінкою реакції ЕКГ на дозоване фізичне (велоергометрія) і фармакологічну (нітрогліцерин, калій, бета-адреноблокатори та ін) навантаження.
З діагностичною метою використовується також навантаження кров'яного русла обсягом. При недостатності кровообігу швидке внутрішньовенне введення навіть невеликих обсягів рідини (200-400 мл протягом 10 хв) викликає підйом ЦВД, що вказує на необхідність медикаментозного підтримки серцевої діяльності і обережного підходу до інфузійної терапії.
Для оцінки насосної функції серця в хірургічних клініках широко застосовують неінвазивні реографічного методи (тетраполярна грудна реографія), що дозволяють досить точно судити про серцевий викид і скорочувальної здатності міокарда.
Вичерпні відомості про передопераційному стані гемодинаміки дає прямий термоділюціонний метод, що дозволяє встановити у хворих з прихованою недостатністю кровообігу тип його порушень (нормо-, гіпо - або гіперкінетичний, гіповолемічний) [Рябов Г.А., Серьогін Ю. С., 1983] і провести патогенетичну корекцію. Цей метод застосовується в спеціалізованих, переважно кардіологічних установах, як і ряд інших спеціальних методів: ехокардіографія, фонокардіографія, ангіографія з зондуванням порожнин серця та магістральних судин.
Велике діагностичне значення має полікардіографіческій аналіз фазової структури систоли в умовах фізичного навантаження [Ольбінская Л.І., Литвицький П.Ф., 1986]. У хворих з серцево-судинною недостатністю важливу додаткову інформацію дає дослідження газового складу крові (гіпоксемія), КОС (ацидоз), електролітів крові (К +, Na +, Ca 2 +) на тлі терапії серцевими глікозидами, діуретиками, препаратами калію.
Система дихання і газообмін
При опитуванні та огляді хворого виявляються основні симптоми респіраторних захворювань: кашель, підвищена секреція в дихальних шляхах, задишка, хрипи, явища бронхоспазму при аускультації, акроціаноз. Ризик анестезії і післяопераційних легеневих ускладнень особливо великий при обструктивних респіраторних захворюваннях, що супроводжуються бронхоспазмом, підвищеною секрецією, задишкою при навантаженні, ціанозом, а також в довгостроково курящих. Жовтий або зеленуватий колір мокроти є ознакою інфекції дихальних шляхів і вимагає бактеріологічного дослідження мокротиння, визначення чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів та призначення відповідної терапії для профілактики післяопераційної пневмонії. Додаткову інформацію дає рентгенологічне дослідження легенів.Найбільш широко застосовуваним, простим і неінвазивним методом оцінки функції дихання є спірографія, що дозволяє визначити обсяги і резерви дихання, ступінь легеневої недостатності. Цей метод має бути застосований у всіх хворих з ознаками респіраторних порушень і, незалежно від цього, у всіх хворих перед торакальним втручаннями. Найважливіші показники спірограми: дихальний об'єм (ДО), частота дихання (ЧД), хвилинний об'єм дихання (МОД), життєва ємність легень (ЖЕЛ) і форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), споживання кисню, коефіцієнт використання кисню, максимальна вентиляція легень (МВЛ ), резервні обсяги вдиху і видиху. У спеціальних посібниках [Шик Л.Л., Канаєв М.М., 1980] наведено характеристику обсягів і резервів дихання в нормі і при різних ступенях дихальної недостатності.
У цілому по спірограма можна досить точно визначити ступінь обструктивних змін, орієнтуючись на найбільш важливі показники резервів дихання - ЖЕЛ і резервні обсяги. Необхідно мати на увазі, що дихальні обсяги залежать не тільки від стану легень, а й від еластичності грудної клітини, функції дихальної мускулатури, рухливості діафрагми, які можуть порушуватися при ряді позалегеневих захворювань, що нерідко є об'єктом хірургічного лікування. Обструктивне ураження легень призводить до зниження ЖЕЛ і збільшення ЧД. Розрахунок належної ЖЄЛ для дорослих виробляють з урахуванням росту, віку та статі хворого.
Найбільше клінічне значення мають показники механіки дихання, тобто динамічні легеневі обсяги, визначені з урахуванням тимчасового чинника. ФЖЄЛ (індекс Тіффно) являє собою динамічний показник графічної реєстрації форсованого видиху (після максимального вдиху) протягом 1-3 с. Для ефективного кашлю показник ФЖЄЛ повинен не менш ніж в 3 рази перевищувати ДО (норма 7 мл / кг). У нормі протягом 1-ї секунди відбувається видих 75-85% ЖЕЛ, а протягом наступних 2 с - всієї іншої її частини. Хворому з обструкцією дихальних шляхів для цього потрібно більш тривалий час. При передопераційному значенні ФЖЄЛ менее50% норми (1,75-2л) післяопераційна дихальна недостатність розвивається у 30% хворих [Larsen R., 1985]. У разі виявлення обструктивного ураження легень доцільна повторна реєстрація спірограми після введення бронходилататора (атропін, ефедрин) для визначення ефективності фармакологічної корекції. Збільшення спирографических показників більш ніж на 15% розцінюється як позитивна реакція.
У спеціалізованих закладах проводиться більш повне дослідження функції легень. Для вивчення механіки дихання використовують метод пневмотахографії, що дозволяє визначити об'ємну швидкість дихання і при паралельній реєстрації кривої внутригрудного тиску виміряти розтяжність, еластичне опір легень і роботу дихання. Бронхіальну прохідність оцінюють за допомогою комплексу показників, що включають аеродинамічний опір дихальних шляхів, яке визначається методом загальної плетизмографии, ряд спирографических показників (обсяг форсованого вдиху за 1 с, індекс Тіффно, МВЛ), а також дані аналізу кривої потік - об'єм максимального видиху [Зільбер А. П., 1984; Путов Н.В. та ін, 1987].
Оцінку регіонарних функцій легень, що характеризують вентиляційно-перфузійні відносини - ВПО (V A / Q C), проводять за допомогою радіоізотопних методів [Зільбер А.П., 1971]. ВПО відображає ставлення альвеолярної вентиляції за 1 хв (V A) до кількості крові, що протікає за 1 хв через легеневі капіляри (Qc). У нормі ця величина дорівнює 0,8. При значному фізичному навантаженні у здорової людини вона може зростати до 3,0 і більше, тоді як при вентиляційної дихальної недостатності не відбувається необхідного підвищення альвеолярної вентиляції та адекватного збільшення ВПО, що супроводжується артеріальною гипоксемией і гіперкапнією. Величина V A / Q C може значно змінюватися також при порушеннях розподілу вентиляції і кровотоку, коли вентилюються некровоснабжаемие і крово-забезпечуються невентильовані альвеоли. У зв'язку з цим при характеристиці ВПО необхідно враховувати також внутрілегочное шунтування, обсяг кровотоку по невентильовані альвеол і фізіологічне мертвий простір, тобто обсяг вентиляції некровоснабжаемих альвеол [Шик Л.Л., 1980].
Вміст у крові оксигемоглобіну визначають за допомогою неінвазивних фотоелектричних датчиків, методом капнографії реєструють вміст вуглекислого газу у видихуваному повітрі, визначають альвеолярну концентрацію його і при паралельного запису спірограми обчислюють обсяг анатомічного мертвого простору [Путов М.М. та ін, 1978]. Важливу діагностичну роль відіграє реакція дихання на фізичне навантаження, що вимагає підвищення енергетичних потреб організму і супроводжується напруженням усіх ланок системи дихання. Оцінка цієї реакції виробляється шляхом зіставлення динаміки споживання кисню, вентиляції, гемодинаміки, газів і КОС крові при одночасному розрахунку енерговитрат [Канаєв М.М., 1980].
Однією з найважливіших функцій є дифузійна здатність легень (ДСЛ) - показник швидкості дифузії газів через альвеолярно-капілярну мембрану. Нормальна величина ДСЛ, виміряна методом стійкого стану, становить: (16,75 - Р) - (0,16 - В) мл / (хв - мм рт. Ст. - 1), де Р - зростання, м; В - вік , роки. Методи дослідження ДСЛ засновані на визначенні обсягу газу, що поглинається кровотоком в одиницю часу, по відношенню до альвеолярно-капілярного градієнту парціального тиску цього газу [А.П. Зільбер, 1984].
У здорової людини у спокої ДСЛ становить 20 мл на хвилину на 1 мм рт. ст. Найбільш часта причина зниження ДСЛ - дисеміновані процеси в легенях, що супроводжуються ущільненням альвеолярно-капілярних мембран. Порушення ДСЛ неминуче розвиваються при критичних станах, що супроводжуються синдромом шокової легені, основним проявом якого є інтерстиціальний набряк, а отже, ущільнення альвеолярно-капілярних мембран.
Порушення легеневого газообміну є неминучим наслідком серйозних захворювань легенів. Клінічно стан газообміну оцінюють за даними напруги кисню і вуглекислоти в артеріальній, венозної, капілярної крові та показниками КОС. Рівень Р А02 залежить від напруги кисню у вдихається суміші, стану дифузії через альвеолярно-капілярну мембрану, ВПО і рівня P V 02, а останнє - у свою чергу від споживання кисню тканинами, продуктивності серця, Р А02 і стану дисоціації оксигемоглобіну. Артеріальна гіпоксемія (PaO 2 нижче 75 мм рт. Ст) розвивається при порушеннях у зазначених ланках, причому з віком про виходить "фізіологічне" зниження Р АО2 У хворих старше 70 років P a 2 i близько 65 мм рт. ст. розглядається як нижня межа норми. При хронічних обструктивних захворюваннях легень розвивається порушення ВПО, що веде до гіпоксемії, підвищення легеневого судинного опору і внаслідок цього - до розвитку легеневого серця. У таких умовах ризик загальної анестезії та операції сильно зростає.
Рівень РаO 2 залежить від продукції вуглекислого газу тканинами і альвеолярної вентиляції, безпосередньо пов'язаної з роботою дихання. Остання в свою чергу обумовлена розтяжністю легенів, опором диханню, його глибиною і частотою. У хворих з патологією рестриктивної розтяжність легень знижена, тому подих відбувається малими обсягами з високою частотою. При хронічних обструктивних захворюваннях, що характеризуються підвищеним дихальним опором, дихання рідке і глибоке. Поступове збільшення роботи дихання в обох випадках призводить до стомлення дихальної мускулатури і розвитку вентиляційної дихальної недостатності з гіперкапнією і дихальним ацидозом. Хронічна гіперкапнія (Расо 2 вище 45 мм рт. Ст) характеризується зниженням чутливості мозкових рецепторів і фізіологічного відповіді на підвищення напруги вуглекислого газу, залученням в процес компенсаторного метаболічного механізму (ретенція бікарбонату нирками).
Хронічна гіперкапнія є фактором ризику, особливо якщо має торакальна операція.
Своєчасна передопераційна діагностика порушень функції легень і відповідна їх корекція є основою профілактики післяопераційних легеневих ускладнень (пневмонія, ателектази, бронхоспазм). Припинення куріння перед операцією призводить до швидкого зниження рівня карбоксигемоглобіну в крові і повинно бути обов'язковою умовою, оскільки поліпшення функції дихання і дренажу трахеобронхіального дерева настає через кілька тижнів [Larsen R., 1985]. Лікування інфекції дихальних шляхів антибіотиками проводять з урахуванням бактеріологічного дослідження мокротиння і чутливості мікрофлори. При порушенні бронхіальної прохідності, пов'язаному з хронічними обструктивними захворюваннями, призначають бронходилататори, кошти, лизирующие мокротиння і полегшують його відходження, а також дихальну гімнастику. У спеціалізованих закладах при необхідності проводять трахеобронхіальне санацію через бронхоскоп. При хронічному легеневому серці показані передопераційний постільний режим, оксигенотерапія, обережне застосування діуретинів, еуфіліну. Дигитализация хворих з легеневим серцем може бути небезпечною, тому що в них легко розвиваються гіпоксемія та респіраторний ацидоз (особливо під час операції), в умовах яких зростає ризик інтоксикації дигіталісом.
У хворих з обмеженими легеневими резервами і особливо з порушеннями газообміну в премедикацію не слід включати кошти дихально-депрессорного і бронхоконстрикторними дії (наркотичні анальгетики). При хронічної обструктивної патології рутинне застосування атропіну небезпечно у зв'язку з небезпекою згущення харкотиння і погіршенням її транспорту [Larsen R., 1985].
Функція печінки і нирок.
При анамнестичних вказівках на раніше перенесені захворювання печінки або нирок огляд і рутинний комплекс біохімічних досліджень слід доповнити спеціальними дослідженнями, що дозволяють уточнити функціональний стан цих органів.
Додаткове дослідження функцій печінки проводять у хворих, які перенесли гепатит, важку форму малярії, а також в довгостроково зловживали алкоголем (хронічний гепатит-цироз). Поряд з традиційним визначенням показників білірубіну найбільш інформативна оцінка активності клітинних ферментів крові, що характеризують ступінь пошкодження печінкових клітин при гепатиті і порушенні пасажу жовчі (лактатдегідрогеназа, аланінтрансфераза, лужна фосфатаза), рівнів протромбіну, білка та його фракцій, що відображають стан синтетичної функції печінки. При помірних порушеннях функцій печінки проводять передопераційну підготовку: призначають дієту з обмеженням жирів і переважанням вуглеводів і білків (дієта № 5), інфузії глюкози з інсуліном. Добовий раціон повинен містити 100-200 г білків, 80 г жирів і 450-600 г вуглеводів, енергетична цінність такого раціону складає 13-15 МДж (3000-3500 ккал).
Медикаментозне лікування, спрямоване на поліпшення обміну печінкових клітин, включає застосування вітамінів групи В і С, кокарбоксилази (50 - 150 мг на добу), глутамінової кислоти (1-1,5 г на добу), що зв'язує аміак, що сприяє його виведенню з сечею і бере участь у синтезі АТФ [Подимова С.Д., 1984]. При активному гепатиті показаний тривалий курс лікування гормональними кортикостероїдними та іншими препаратами. Виконання планових операцій в цих умовах небезпечно, оскільки може розвинутися гостра печінкова недостатність. У хворих з печінковою недостатністю, до якої приєднується і ниркова, при показаннях до операції в передопераційному періоді можуть знадобитися більш інтенсивні заходи, що включають форсований діурез і навіть екстракорпоральну детоксикацію.
Навіть незначне порушення функції нирок (легка азотемія, зниження концентраційної здатності нирок, помірна анемія) викликає підвищення чутливості організму до несприятливих впливів, зокрема до гіповолемії і загальної анестезії. Стан хронічної ниркової недостатності з картиною азотемії, ізогіпостенуріей, поліурії (гіпонатріємія, гіперхлоремія, гіпокаліємія), наростаючою анемії різко підвищує ризик будь-якого оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії.
У хворих з порушенням функції нирок поряд із загальним аналізом сечі і біохімічним визначенням азотистих шлаків проводять дослідження концентраційної здатності нирок (проба Зимницького), стану фільтрації і реабсорбції (проба Реберга-Тареева), КОС, вмісту електролітів крові (К +, Na +, C1- , Са 2 +). При інфекції сечових шляхів (пієлонефрит, цистит, уретрит) уточнюють масштаби запального процесу (проба Нечипоренко), ідентифікують мікрофлору та її чутливість до антибактеріальних препаратів для проведення адекватної передопераційної терапіію.
Ризик ще більше зростає у хворих у стані уремії (олігоанурія, гіперкаліємія, гіпергідратація, артеріальна гіпертонія, енцефалопатія, метаболічний ацидоз, анемія). При обмеженні функції нирок зі зниженням фільтрації більш ніж на 50%, підвищення вмісту сечовини і креатиніну вище верхньої межі норми планове оперативне втручання без попередньої підготовки неприпустимо. З метою зниження азотемії (розпад білків) показані дієта, багата вуглеводами (до 5 г / кг на добу), краще з переважанням фруктози, вітаміни групи В. Для покращення ниркового кровотоку застосовують еуфілін по 10 мл 2,4% розчину 3-4 рази на добу. При гіперкаліємії понад 5,5 ммоль / л і азотемії проводять форсований діурез (манітол у дозі 1 г / кг, лазикс - 2-3 мг / кг), корекцію водно-електролітного балансу і КОС. Гемотрансфузія у вигляді еритроцитарної маси допускається тільки при різкої анемії. Питання про планової операції може бути вирішене позитивно лише за умови сприятливого результату лікування, суворого контролю і корекції найважливіших показників функції нирок під час і після операції, застосування загальної анестезії, при якій не пошкоджується паренхіма і не обмежується кровотік нирок (Нейролептаналгезия, кетамін, натрію оксибутират ). При тяжкій нирковій недостатності планові хірургічні операції неприпустимі, а екстрені виконуються у поєднанні з зазначеними вище інтенсивними заходами, у разі необхідності з подальшим гемодіалізом [Рябов Г.А. та ін, 1983].
Цереброваскулярна недостатність у хворих похилого віку, особливо перенесли раніше порушення мозкового кровообігу за ішемічним або геморагічним типом і страждають на гіпертонічну хворобу, вимагає в передопераційному періоді виключення чинника емоційного стресу (транквілізатори), продовження звичайної терапії, спрямованої на нормалізацію рівня артеріального тиску, мозкового кровообігу та реологічних властивостей крові. Безпосередня премедикація повинна забезпечити глибоку седацию (див. розділ "Премедикація") і стабільний рівень артеріального тиску. Показана профілактична гепаринізації (5000 ОД гепарину підшкірно за 2 години до операції)
Захворювання генетичної природи небезпечно розвитком важкого ускладнення загальної анестезії - злоякісної гіпертермії, пов'язаної з патологією мембран м'язових клітин. Для розпізнавання його в передопераційному періоді велике значення має з'ясування анамнестичних даних про тяжкі або смертельних ускладненнях загальної анестезії у кровних родичів хворого. Біохімічно виявляється значне підвищення рівня креатинфосфокінази в плазмі [Larsen R., 1985]. При загальній анестезії з деполяризуючих міорелаксантами може розвиватися синдром злоякісної гіпертермії. Найбільш безпечні регіонарна анестезія і бензодіазепіни. Останнім часом проводяться дослідження з визначення ефективності дантролену з метою профілактики та лікування злоякісної гіпертермії.
Цукровий діабет. Тривале захворювання діабетом призводить до різноманітних патологічних процесів в організмі: атеросклерозу, ангіопатія, поліневропатія, зниження опірності інфекціям, повільному загоєнню ран. При порушеннях корекції діабету виникають такі важкі ускладнення, як гостра гіпо-і гіперглікемія з кетоацидозом і гиперосмолярная комою.
Існують дві основні форми цукрового діабету: інсулінозалежний, коррігіруемий інсуліном і дієтою, і інсулінонезалежний, коррігіруемий дієтою та призначуваними всередину антидіабетичними препаратами.
Незважаючи на різноманіття передопераційної тактики у хворих на інсулінозалежний діабет, існують деякі загальноприйняті принципи. Головні з них: велика небезпека гіпо-, ніж гіперглікемії, обов'язковий перехід на найбільш кероване лікування простим інсуліном за 5-7 днів до операції [Мазовецький А.Г., Бєліков В.К., 1987], забезпечення динамічного контролю рівня глюкози крові в день операції кожні 4 год, а при необхідності частіше. У зв'язку з небезпекою гіпоглікемії представляються мало виправданими методики введення хворим інсуліну натщесерце перед операцією в розрахунку на подальшу гипергликемической реакцію, пов'язану з операційною травмою.
Більш доцільні схеми передопераційного введення глюкози з інсуліном [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в поєднанні з ефективною премедикацией, повністю усуває емоційний стрес. Вранці в день операції починають внутрішньовенне введення натщесерце 10% розчину глюкози з таким розрахунком, щоби протягом доби хворому поступово було тричі введено по 500 мл цього розчину. Інсулін можна вводити підшкірно та внутрішньовенно крапельно або безперервно за допомогою автоматичного дозатора. Підшкірне введення інсуліну здійснюють негайно після початку інфузії глюкози (1 / 3 - 1 / 2 звичайної ранкової дози залежно від вихідного вмісту цукру в крові). Надалі вводять підшкірно через 4-6 год з урахуванням вмісту глюкози в крові: при рівні її нижче 8,1 ммоль / л (150 мг на 100 мл) інсулін не вводять, при 8,1 - 10,8 ммоль / л (150 -200 мг на 100 мл) вводять 8-12 ОД інсуліну, при 10,8-16,2 ммоль / л (200-300 мг на 100 мл) - 12-16 ОД, при 16,2-21,6 ммоль / л (300-400 мг на 100 мл) - 16-20 ОД. При постійній внутрішньовенної інфузії інсуліну швидкість його введення встановлюють з розрахунку 2 / 3 звичайної для хворого добової дози протягом 24 год під контролем рівня глікемії. Внутрішньовенно інсулін не слід вводити в суміші з розчинами глюкози. Для цієї мети придатні малі обсяги ізотонічних розчинів кристалоїдів і альбуміну.
Після малих хірургічних операцій ввечері хворому можна дати їжу і знову перейти до зменшених доз звичного для хворого депо-інсуліну.
При легкому ступені діабету, коррігіруемой дієтою, і прийомі всередину антидіабетичних средетв, як і хворим на інсулінозалежний діабет, в день операції натщесерце вводять глюкозу за описаною вище схемою і контролюють рівень глікемії. Антидіабетичні засоби, призначувані усередину, повинні бути скасовані напередодні операції, так як їх дія може тривати до 50 год і сприяти розвитку гіпоглікемії. При рівні глюкози нижче 16,2 ммоль / л краще обійтися без застосування інсуліну, щоб запобігти утворенню антитіл до нього, оскільки це може мати значення при необхідності інсулінотерапії в майбутньому [Larsen R., 1985]. При більш значному підвищенні рівня глюкози інсулін застосовують за звичайними правилами короткий час.
Недостатність функції кори надниркових залоз із зниженням продукції кортикостероїдних гормонів може бути наслідком ураження органу яких-небудь патологічним процесом, придушення природної функції кори надниркових залоз в результаті тривалого прийому кортикостероїдних препаратів або мати вторинне походження на грунті недостатності функції передньої долі гіпофіза. Синдром надниркової недостатності характеризується артеріальною гіпотонією, гіпонатріємією, гіперкаліємії, слабкістю, зменшенням маси тіла, низькою стійкістю до стресових впливів. Щоб уникнути важких ускладнень під час операції необхідна підготовка до неї: усунення гіповолемії, гіпонатріємії і гіперкаліємії, терапія глюкокортикоїдами у сумарній дозі до 300 мг гідрокортизону в день операції з подальшим поступовим зниженням її протягом декількох днів до повного скасування. При виборі методу анестезії необхідно уникати застосування загальних анестетиків, значно пригнічують функцію кори надниркових залоз: етомідата, фентанілу та інших наркотичних анальгетиків у великих дозах [Stuttmann R., Allolio В., 1985].
Феохромоцитома - катехоламінпродуцірующая пухлина хромафинної тканини наднирників, що характеризується різкою артеріальною гіпертензією, тахікардією, головним болем, проливним потом. Виконання яких-небудь операцій у цих хворих, особливо видалення самої пухлини без спеціальної підготовки, пов'язане з надзвичайно високим ризиком. Симптоматичне лікування звичайними антигіпертензивними засобами ефекту не дає. Передопераційну підготовку проводять блокаторами а-адренорецепторів типу фентоламіну. Початкові дози складають 20-30 мг, ефективні для стабілізації артеріального тиску - 60-200 мг на добу. Для зменшення вираженості тахікардії та порушень ритму серця показані також бета-адреноблокатори: анаприлін 80-200 мг на добу [Метелиця В.І., 1980].
Гіпертиреоз, діагностований у хворого, що підлягає плановому оперативному втручанню, повинен бути усунений в передопераційному періоді шляхом медикаментозної терапії, щоб уникнути розвитку небезпечного для життя хворого інтра-або післяопераційного тиреотоксического кризу. Показані препарати, які гальмують синтез тиреотропного гормону гіпофіза: дийодтирозин (по 0,05 г 2 - 3 рази на добу) і калію йодид (по 0,005 г 2-3 рази на добу), мерказоліл, що гальмує синтез гормону в щитовидній залозі (по 0, 01 г 3-4 рази на добу) [Кудрін Н.А., 1977]. Для нормалізації діяльності серця застосовують бета-адреноблокатори (анаприлін по 20-60 мг на добу в 4 прийоми). Призначати операцію треба тільки після досягнення еутиреоїдного стану. Таке лікування може тривати більше місяця, тому краще переводити хворого в хірургічний стаціонар вже після підготовки. Для запобігання гипердинамический реакцій кровообігу у зв'язку із загальною анескміей і операцією необхідні потужна премедикація (див. розділ "Премедикація") і високоефективна загальна анестезія (у поєднанні з місцевою інфільтраційної анестезією у разі виконання операції на самій залозі).
Гіпотиреоз, що супроводжується загальним зниженням обмінних процесів, слабкістю, апатією, зниженням серцевої діяльності (артеріальна гіпотензія, брадикардія), анемією, вимагає передопераційного лікування препаратами гормонів щитовидної залози до досягнення еутиреоїдного стану. Застосовують тиреоїдин в дозі 0,2 г 3 рази на добу або більше швидко діючий трийодтироніну гідрохлорид в дозі 10-30 мкг на добу з поступовим підвищенням її до 40-60 мкг [Кудрін О.М., 1977]. Хороша корекція гіпотиреозу дозволяє уникнути гострої недостатності кровообігу під час операції і в найближчому післяопераційному періоді.
У хворих з депресивними станами, які приймають інгібітори моноаміноксидази (МАО) і трициклічні антидепресанти, ці препарати можуть з'явитися причиною важких і навіть смертельних ускладнень загальної анестезії. Інгібітори МАО (ніаламід, парнат, сгелазін), що володіють антидепресивними властивостями, внаслідок блокади ферменту МАО підвищують вміст нейротрансмітерів норадреналіну, адреналіну, дофаміну, серотоніну в ЦНС, різко посилюють дію загальних анесгетіков і наркотичних анальгетиків [Кудрін А.П., 1977; Usubiaga L ., 1983] і при поєднанні з ними, а також з вазопресорів можуть призвести до тривалої комі, різкої артеріальної гіпертензії і навіть смертельного результату [Бєляков В.А., 1983]. Скасовувати інгібітори МАО необхідно за 2-3 тижнів до планової хірургічної операції. При екстрених операціях у хворих, які приймають інгібітори, слід дуже обережно дозувати загальні анестетики. В іншому випадку протягом анестезії може супроводжуватися нестабільністю показників кровообігу. Наркотичні анальгетики та вазопресори слід виключити зі схеми загальної анестезії.
2. Бєляков В.А. Особливості анестезії у хворих з супутніми нервово-психічними захворюваннями / / анесте. і реаніматол. 1983. - № 3. - С.72-77.
3. Гологірський В.А. Оцінка функціонального стану різних систем організму хворого перед операцією / / Довідник з анестезіології та реаніматології. М., 1982. С.138 - 138.
4. Затєвахіна М.В., Кльоцкін М.3. Оцінка адекватності анестезії на основі методу предсімптомного виявлення нейровегетативної напруги / / Всесоюзний з'їзд анестезіологів і реаніматологів, 3-й. Рига, 1983. С.37 38.
5. Ігнатов Ю.Д. Теоретичні основи і прикладні аспекти фармакологічної регуляції болю / / Експериментальна та клінічна фармакологія болезаспокійливих засобів. Л., 1986. С.14-17.
6. Осипова Н.А., Большакова т.д., Селезньова А.І., Вінницька Е.Б. Комплексний метод оцінки ефективності премедикації / / Рад. мед. - 1976. - № 12. - С.101 - 107.
7. Осипова Н.А., Рибакова Л.В., Грінберг М.3. Заходи профілактики ускладнень етапу премедикації / / Проблемна комісія МОЗ РРФСР і Пленум Правління Всерос. НМОАР, 7-й. Спільна нарада: Матеріали. Барнаул, 1984. - С.102-103.
Хронічна гіперкапнія є фактором ризику, особливо якщо має торакальна операція.
Своєчасна передопераційна діагностика порушень функції легень і відповідна їх корекція є основою профілактики післяопераційних легеневих ускладнень (пневмонія, ателектази, бронхоспазм). Припинення куріння перед операцією призводить до швидкого зниження рівня карбоксигемоглобіну в крові і повинно бути обов'язковою умовою, оскільки поліпшення функції дихання і дренажу трахеобронхіального дерева настає через кілька тижнів [Larsen R., 1985]. Лікування інфекції дихальних шляхів антибіотиками проводять з урахуванням бактеріологічного дослідження мокротиння і чутливості мікрофлори. При порушенні бронхіальної прохідності, пов'язаному з хронічними обструктивними захворюваннями, призначають бронходилататори, кошти, лизирующие мокротиння і полегшують його відходження, а також дихальну гімнастику. У спеціалізованих закладах при необхідності проводять трахеобронхіальне санацію через бронхоскоп. При хронічному легеневому серці показані передопераційний постільний режим, оксигенотерапія, обережне застосування діуретинів, еуфіліну. Дигитализация хворих з легеневим серцем може бути небезпечною, тому що в них легко розвиваються гіпоксемія та респіраторний ацидоз (особливо під час операції), в умовах яких зростає ризик інтоксикації дигіталісом.
У хворих з обмеженими легеневими резервами і особливо з порушеннями газообміну в премедикацію не слід включати кошти дихально-депрессорного і бронхоконстрикторними дії (наркотичні анальгетики). При хронічної обструктивної патології рутинне застосування атропіну небезпечно у зв'язку з небезпекою згущення харкотиння і погіршенням її транспорту [Larsen R., 1985].
Функція печінки і нирок.
При анамнестичних вказівках на раніше перенесені захворювання печінки або нирок огляд і рутинний комплекс біохімічних досліджень слід доповнити спеціальними дослідженнями, що дозволяють уточнити функціональний стан цих органів.
Додаткове дослідження функцій печінки проводять у хворих, які перенесли гепатит, важку форму малярії, а також в довгостроково зловживали алкоголем (хронічний гепатит-цироз). Поряд з традиційним визначенням показників білірубіну найбільш інформативна оцінка активності клітинних ферментів крові, що характеризують ступінь пошкодження печінкових клітин при гепатиті і порушенні пасажу жовчі (лактатдегідрогеназа, аланінтрансфераза, лужна фосфатаза), рівнів протромбіну, білка та його фракцій, що відображають стан синтетичної функції печінки. При помірних порушеннях функцій печінки проводять передопераційну підготовку: призначають дієту з обмеженням жирів і переважанням вуглеводів і білків (дієта № 5), інфузії глюкози з інсуліном. Добовий раціон повинен містити 100-200 г білків, 80 г жирів і 450-600 г вуглеводів, енергетична цінність такого раціону складає 13-15 МДж (3000-3500 ккал).
Медикаментозне лікування, спрямоване на поліпшення обміну печінкових клітин, включає застосування вітамінів групи В і С, кокарбоксилази (50 - 150 мг на добу), глутамінової кислоти (1-1,5 г на добу), що зв'язує аміак, що сприяє його виведенню з сечею і бере участь у синтезі АТФ [Подимова С.Д., 1984]. При активному гепатиті показаний тривалий курс лікування гормональними кортикостероїдними та іншими препаратами. Виконання планових операцій в цих умовах небезпечно, оскільки може розвинутися гостра печінкова недостатність. У хворих з печінковою недостатністю, до якої приєднується і ниркова, при показаннях до операції в передопераційному періоді можуть знадобитися більш інтенсивні заходи, що включають форсований діурез і навіть екстракорпоральну детоксикацію.
Навіть незначне порушення функції нирок (легка азотемія, зниження концентраційної здатності нирок, помірна анемія) викликає підвищення чутливості організму до несприятливих впливів, зокрема до гіповолемії і загальної анестезії. Стан хронічної ниркової недостатності з картиною азотемії, ізогіпостенуріей, поліурії (гіпонатріємія, гіперхлоремія, гіпокаліємія), наростаючою анемії різко підвищує ризик будь-якого оперативного втручання із застосуванням загальної анестезії.
У хворих з порушенням функції нирок поряд із загальним аналізом сечі і біохімічним визначенням азотистих шлаків проводять дослідження концентраційної здатності нирок (проба Зимницького), стану фільтрації і реабсорбції (проба Реберга-Тареева), КОС, вмісту електролітів крові (К +, Na +, C1- , Са 2 +). При інфекції сечових шляхів (пієлонефрит, цистит, уретрит) уточнюють масштаби запального процесу (проба Нечипоренко), ідентифікують мікрофлору та її чутливість до антибактеріальних препаратів для проведення адекватної передопераційної терапіію.
Ризик ще більше зростає у хворих у стані уремії (олігоанурія, гіперкаліємія, гіпергідратація, артеріальна гіпертонія, енцефалопатія, метаболічний ацидоз, анемія). При обмеженні функції нирок зі зниженням фільтрації більш ніж на 50%, підвищення вмісту сечовини і креатиніну вище верхньої межі норми планове оперативне втручання без попередньої підготовки неприпустимо. З метою зниження азотемії (розпад білків) показані дієта, багата вуглеводами (до 5 г / кг на добу), краще з переважанням фруктози, вітаміни групи В. Для покращення ниркового кровотоку застосовують еуфілін по 10 мл 2,4% розчину 3-4 рази на добу. При гіперкаліємії понад 5,5 ммоль / л і азотемії проводять форсований діурез (манітол у дозі 1 г / кг, лазикс - 2-3 мг / кг), корекцію водно-електролітного балансу і КОС. Гемотрансфузія у вигляді еритроцитарної маси допускається тільки при різкої анемії. Питання про планової операції може бути вирішене позитивно лише за умови сприятливого результату лікування, суворого контролю і корекції найважливіших показників функції нирок під час і після операції, застосування загальної анестезії, при якій не пошкоджується паренхіма і не обмежується кровотік нирок (Нейролептаналгезия, кетамін, натрію оксибутират ). При тяжкій нирковій недостатності планові хірургічні операції неприпустимі, а екстрені виконуються у поєднанні з зазначеними вище інтенсивними заходами, у разі необхідності з подальшим гемодіалізом [Рябов Г.А. та ін, 1983].
Нервова система
Шляхом опитування і огляду хворого анестезіолог з'ясовує такі важливі симптоми, як раніше перенесені паралічі або парези і їх залишкові явища, періодично виникають судомні напади, головний біль, поганий сон, підвищена психоемоційна збудливість або пригніченість, психічна неадекватність, що може зажадати додаткового залучення фахівців (невропатолог , психіатр) для вирішення питання про передопераційної підготовки, а іноді і про допустимість виконання операції в умовах соматичного стаціонару. Особливе значення мають захворювання, пов'язані з тривалим прийомом нейротропних препаратів, здатних ускладнити перебіг загальної анестезії.Цереброваскулярна недостатність у хворих похилого віку, особливо перенесли раніше порушення мозкового кровообігу за ішемічним або геморагічним типом і страждають на гіпертонічну хворобу, вимагає в передопераційному періоді виключення чинника емоційного стресу (транквілізатори), продовження звичайної терапії, спрямованої на нормалізацію рівня артеріального тиску, мозкового кровообігу та реологічних властивостей крові. Безпосередня премедикація повинна забезпечити глибоку седацию (див. розділ "Премедикація") і стабільний рівень артеріального тиску. Показана профілактична гепаринізації (5000 ОД гепарину підшкірно за 2 години до операції)
Захворювання генетичної природи небезпечно розвитком важкого ускладнення загальної анестезії - злоякісної гіпертермії, пов'язаної з патологією мембран м'язових клітин. Для розпізнавання його в передопераційному періоді велике значення має з'ясування анамнестичних даних про тяжкі або смертельних ускладненнях загальної анестезії у кровних родичів хворого. Біохімічно виявляється значне підвищення рівня креатинфосфокінази в плазмі [Larsen R., 1985]. При загальній анестезії з деполяризуючих міорелаксантами може розвиватися синдром злоякісної гіпертермії. Найбільш безпечні регіонарна анестезія і бензодіазепіни. Останнім часом проводяться дослідження з визначення ефективності дантролену з метою профілактики та лікування злоякісної гіпертермії.
Ендокринна система
Серед ендокринних захворювань найбільш небезпечні для хірургічного хворого цукровий діабет, порушення функції щитовидної залози і надниркових залоз.Цукровий діабет. Тривале захворювання діабетом призводить до різноманітних патологічних процесів в організмі: атеросклерозу, ангіопатія, поліневропатія, зниження опірності інфекціям, повільному загоєнню ран. При порушеннях корекції діабету виникають такі важкі ускладнення, як гостра гіпо-і гіперглікемія з кетоацидозом і гиперосмолярная комою.
Існують дві основні форми цукрового діабету: інсулінозалежний, коррігіруемий інсуліном і дієтою, і інсулінонезалежний, коррігіруемий дієтою та призначуваними всередину антидіабетичними препаратами.
Незважаючи на різноманіття передопераційної тактики у хворих на інсулінозалежний діабет, існують деякі загальноприйняті принципи. Головні з них: велика небезпека гіпо-, ніж гіперглікемії, обов'язковий перехід на найбільш кероване лікування простим інсуліном за 5-7 днів до операції [Мазовецький А.Г., Бєліков В.К., 1987], забезпечення динамічного контролю рівня глюкози крові в день операції кожні 4 год, а при необхідності частіше. У зв'язку з небезпекою гіпоглікемії представляються мало виправданими методики введення хворим інсуліну натщесерце перед операцією в розрахунку на подальшу гипергликемической реакцію, пов'язану з операційною травмою.
Більш доцільні схеми передопераційного введення глюкози з інсуліном [Рябов Г.А., 1984; Larsen R., 1985] в поєднанні з ефективною премедикацией, повністю усуває емоційний стрес. Вранці в день операції починають внутрішньовенне введення натщесерце 10% розчину глюкози з таким розрахунком, щоби протягом доби хворому поступово було тричі введено по 500 мл цього розчину. Інсулін можна вводити підшкірно та внутрішньовенно крапельно або безперервно за допомогою автоматичного дозатора. Підшкірне введення інсуліну здійснюють негайно після початку інфузії глюкози (1 / 3 - 1 / 2 звичайної ранкової дози залежно від вихідного вмісту цукру в крові). Надалі вводять підшкірно через 4-6 год з урахуванням вмісту глюкози в крові: при рівні її нижче 8,1 ммоль / л (150 мг на 100 мл) інсулін не вводять, при 8,1 - 10,8 ммоль / л (150 -200 мг на 100 мл) вводять 8-12 ОД інсуліну, при 10,8-16,2 ммоль / л (200-300 мг на 100 мл) - 12-16 ОД, при 16,2-21,6 ммоль / л (300-400 мг на 100 мл) - 16-20 ОД. При постійній внутрішньовенної інфузії інсуліну швидкість його введення встановлюють з розрахунку 2 / 3 звичайної для хворого добової дози протягом 24 год під контролем рівня глікемії. Внутрішньовенно інсулін не слід вводити в суміші з розчинами глюкози. Для цієї мети придатні малі обсяги ізотонічних розчинів кристалоїдів і альбуміну.
Після малих хірургічних операцій ввечері хворому можна дати їжу і знову перейти до зменшених доз звичного для хворого депо-інсуліну.
При легкому ступені діабету, коррігіруемой дієтою, і прийомі всередину антидіабетичних средетв, як і хворим на інсулінозалежний діабет, в день операції натщесерце вводять глюкозу за описаною вище схемою і контролюють рівень глікемії. Антидіабетичні засоби, призначувані усередину, повинні бути скасовані напередодні операції, так як їх дія може тривати до 50 год і сприяти розвитку гіпоглікемії. При рівні глюкози нижче 16,2 ммоль / л краще обійтися без застосування інсуліну, щоб запобігти утворенню антитіл до нього, оскільки це може мати значення при необхідності інсулінотерапії в майбутньому [Larsen R., 1985]. При більш значному підвищенні рівня глюкози інсулін застосовують за звичайними правилами короткий час.
Недостатність функції кори надниркових залоз із зниженням продукції кортикостероїдних гормонів може бути наслідком ураження органу яких-небудь патологічним процесом, придушення природної функції кори надниркових залоз в результаті тривалого прийому кортикостероїдних препаратів або мати вторинне походження на грунті недостатності функції передньої долі гіпофіза. Синдром надниркової недостатності характеризується артеріальною гіпотонією, гіпонатріємією, гіперкаліємії, слабкістю, зменшенням маси тіла, низькою стійкістю до стресових впливів. Щоб уникнути важких ускладнень під час операції необхідна підготовка до неї: усунення гіповолемії, гіпонатріємії і гіперкаліємії, терапія глюкокортикоїдами у сумарній дозі до 300 мг гідрокортизону в день операції з подальшим поступовим зниженням її протягом декількох днів до повного скасування. При виборі методу анестезії необхідно уникати застосування загальних анестетиків, значно пригнічують функцію кори надниркових залоз: етомідата, фентанілу та інших наркотичних анальгетиків у великих дозах [Stuttmann R., Allolio В., 1985].
Феохромоцитома - катехоламінпродуцірующая пухлина хромафинної тканини наднирників, що характеризується різкою артеріальною гіпертензією, тахікардією, головним болем, проливним потом. Виконання яких-небудь операцій у цих хворих, особливо видалення самої пухлини без спеціальної підготовки, пов'язане з надзвичайно високим ризиком. Симптоматичне лікування звичайними антигіпертензивними засобами ефекту не дає. Передопераційну підготовку проводять блокаторами а-адренорецепторів типу фентоламіну. Початкові дози складають 20-30 мг, ефективні для стабілізації артеріального тиску - 60-200 мг на добу. Для зменшення вираженості тахікардії та порушень ритму серця показані також бета-адреноблокатори: анаприлін 80-200 мг на добу [Метелиця В.І., 1980].
Гіпертиреоз, діагностований у хворого, що підлягає плановому оперативному втручанню, повинен бути усунений в передопераційному періоді шляхом медикаментозної терапії, щоб уникнути розвитку небезпечного для життя хворого інтра-або післяопераційного тиреотоксического кризу. Показані препарати, які гальмують синтез тиреотропного гормону гіпофіза: дийодтирозин (по 0,05 г 2 - 3 рази на добу) і калію йодид (по 0,005 г 2-3 рази на добу), мерказоліл, що гальмує синтез гормону в щитовидній залозі (по 0, 01 г 3-4 рази на добу) [Кудрін Н.А., 1977]. Для нормалізації діяльності серця застосовують бета-адреноблокатори (анаприлін по 20-60 мг на добу в 4 прийоми). Призначати операцію треба тільки після досягнення еутиреоїдного стану. Таке лікування може тривати більше місяця, тому краще переводити хворого в хірургічний стаціонар вже після підготовки. Для запобігання гипердинамический реакцій кровообігу у зв'язку із загальною анескміей і операцією необхідні потужна премедикація (див. розділ "Премедикація") і високоефективна загальна анестезія (у поєднанні з місцевою інфільтраційної анестезією у разі виконання операції на самій залозі).
Гіпотиреоз, що супроводжується загальним зниженням обмінних процесів, слабкістю, апатією, зниженням серцевої діяльності (артеріальна гіпотензія, брадикардія), анемією, вимагає передопераційного лікування препаратами гормонів щитовидної залози до досягнення еутиреоїдного стану. Застосовують тиреоїдин в дозі 0,2 г 3 рази на добу або більше швидко діючий трийодтироніну гідрохлорид в дозі 10-30 мкг на добу з поступовим підвищенням її до 40-60 мкг [Кудрін О.М., 1977]. Хороша корекція гіпотиреозу дозволяє уникнути гострої недостатності кровообігу під час операції і в найближчому післяопераційному періоді.
Тривалий прийом медикаментів
Додатковим чинником ризику анестезії та операції може бути тривале застосування лікарських засобів. Передопераційна тактика у хворих, що довгостроково одержували антигіпертензивну лікування, бета-адреноблокатори і кортикостероїди, була розглянута вище.У хворих з депресивними станами, які приймають інгібітори моноаміноксидази (МАО) і трициклічні антидепресанти, ці препарати можуть з'явитися причиною важких і навіть смертельних ускладнень загальної анестезії. Інгібітори МАО (ніаламід, парнат, сгелазін), що володіють антидепресивними властивостями, внаслідок блокади ферменту МАО підвищують вміст нейротрансмітерів норадреналіну, адреналіну, дофаміну, серотоніну в ЦНС, різко посилюють дію загальних анесгетіков і наркотичних анальгетиків [Кудрін А.П., 1977; Usubiaga L ., 1983] і при поєднанні з ними, а також з вазопресорів можуть призвести до тривалої комі, різкої артеріальної гіпертензії і навіть смертельного результату [Бєляков В.А., 1983]. Скасовувати інгібітори МАО необхідно за 2-3 тижнів до планової хірургічної операції. При екстрених операціях у хворих, які приймають інгібітори, слід дуже обережно дозувати загальні анестетики. В іншому випадку протягом анестезії може супроводжуватися нестабільністю показників кровообігу. Наркотичні анальгетики та вазопресори слід виключити зі схеми загальної анестезії.
Список літератури
1. Александров М.М., Нодельсон С.Є., Фрадкін. С.3., Пантюшенко Т.А. Прогностична комплексна оцінка операційного ризику / / Актуальні питання знеболювання в онкології. Л., 1981. - С.5-6.2. Бєляков В.А. Особливості анестезії у хворих з супутніми нервово-психічними захворюваннями / / анесте. і реаніматол. 1983. - № 3. - С.72-77.
3. Гологірський В.А. Оцінка функціонального стану різних систем організму хворого перед операцією / / Довідник з анестезіології та реаніматології. М., 1982. С.138 - 138.
4. Затєвахіна М.В., Кльоцкін М.3. Оцінка адекватності анестезії на основі методу предсімптомного виявлення нейровегетативної напруги / / Всесоюзний з'їзд анестезіологів і реаніматологів, 3-й. Рига, 1983. С.37 38.
5. Ігнатов Ю.Д. Теоретичні основи і прикладні аспекти фармакологічної регуляції болю / / Експериментальна та клінічна фармакологія болезаспокійливих засобів. Л., 1986. С.14-17.
6. Осипова Н.А., Большакова т.д., Селезньова А.І., Вінницька Е.Б. Комплексний метод оцінки ефективності премедикації / / Рад. мед. - 1976. - № 12. - С.101 - 107.
7. Осипова Н.А., Рибакова Л.В., Грінберг М.3. Заходи профілактики ускладнень етапу премедикації / / Проблемна комісія МОЗ РРФСР і Пленум Правління Всерос. НМОАР, 7-й. Спільна нарада: Матеріали. Барнаул, 1984. - С.102-103.