Визначення функціонального стану нервової системи

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Реанімації та інтенсивної терапії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:

Визначення функціонального стану нервової системи

Виконала: студентка V курсу ----------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008

План

Введення
1. Основні оціночні тести
2. Інші методи дослідження
Література

Введення
Визначення функціонального стану нервової системи при збереженій свідомості хворого зазвичай не викликає особливих труднощів. Анестезіолог повинен встановити адекватність оцінки пацієнтом ситуації, навколишнього оточення і орієнтації в часі і просторі, збереження інтелекту. Особливу увагу слід приділяти емоційно-лабільним, так само як і замкнутим пацієнтам. Оцінка психічного стану вимагає від анестезіолога спостережливості і досвіду, однак і в цьому випадку неминучий елемент суб'єктивізму. Використання набору експрес-тестів оцінки особистісних якостей (опитувальник Кейрсі, методика Спілбергера в модифікації Ханіна), функціональних станів (опитувальник «САН» і методика «ФС - тест») і психологічних процесів (модифікована коректурна проба з кільцями Ландольта) дозволяє виявити адаптаційний потенціал обстежуваного і його стійкість до стресу. Прогнозування больовий реактивності пацієнта на основі визначення порогів больової чутливості у взаємозв'язку з оцінкою психосоматичного статусу індивідуалізує вибір оптимальної схеми премедикації, методу захисту організму від хірургічної агресії, дозування і спосіб введення препаратів. У той же час в умовах дефіциту часу подібне тестування дуже важко.
Більш складним завданням є оцінка функціонального стану ЦНС при різних ступенях порушення свідомості. У цьому випадку фізикальне та неврологічне обстеження протягом однієї - двох хвилин, що включає визначення реакції хворого на звук, світло, біль і звернення (відповіді на запитання, виконання команд), має здійснюватися паралельно з лікувальними заходами, спрямованими на забезпечення головного мозку киснем і глюкозою , підтримку мозкового кровотоку та основних фізіологічних показників на нормальному рівні. Головна увага повинна бути звернена на стан життєво важливих функцій - дихання і кровообігу. Патологічні зміни частоти і ритму дихання, порушення прохідності дихальних шляхів вимагають інтубації трахеї і ШВЛ у режимі гіпервентиляції. Відповідні відновлювальні заходи проводяться при небезпечному пригніченні кровообігу.
У тих випадках, якщо при визначенні стану ЦНС виявляються серйозні порушення або виникає підозра на такі в залежності від їх характеру, показана консультація невропатолога, нейрохірурга або психіатра. Подальше ведення таких хворих здійснюється з урахуванням рекомендацій цих фахівців, а при необхідності - і з їх участю.

1. Основні оціночні тести
З метою оцінки та контролю ступеня пригнічення свідомості може бути використана кількісна класифікація порушення свідомості, запропонована А.Р. Шахновича.
Черепно-мозкову травму вважають важкою, якщо початкова оцінка по шкалі коми Глазго 8 та менше балів; среднетяжелой - при оцінці 9-12 балів; легкою - при оцінці 13-15 балів.
Хворий, що знаходиться в несвідомому (кома) стані, не відкриває очі, не відповідає на питання і не виконує команди, є повна відсутність чутливості до зовнішніх подразників (у тому числі больовим). Оцінка за шкалою коми Глазго при комі зазвичай не перевищує 8 балів. При сопорі збережені реакції на больові подразники; відсутні реакції на звернення. Оглушення характеризується сповільненими, неадекватними реакціями на звернення та больові подразники. До порушення свідомості відносять також делірій, який може виявлятися як збудженням, так і глибокої сонливістю, дезорієнтацією в часі і просторі, галюцинаціями (зорові, тактильні, слухові), ілюзіями, маренням.
Для оцінки стану ЦНС використовують клінічні та інструментальні ознаки. Наявність осередкової симптоматики свідчить на користь первинного ураження ЦНС.
При оцінці зрачкових рефлексів звертають увагу на розмір і форму зіниць, збереження і симетричність прямий і содружественной реакцій на світ. Зіниці середніх розмірів (3-5 мм), що не реагують на світло, - ознака пошкодження середнього мозку. Розширення і відсутність реакції на світло одного і зіниць - ознака здавлення III черепного нерва, яке відбувається при скронево-тенторіальном вклинении мозку. Це самий надійний ознака пошкодження головного мозку, що локалізується на стороні розширеного зіниці (для топічної діагностики ця ознака більш важливий, ніж контрлатеральний геміпарез). Звужені, але реагують на світло зіниці свідчать про інтоксикацію наркотичними засобами або про пошкодження варолієва мосту (наприклад, при ішемічному інсульті або внутрішньомозковому крововиливі). Рівномірно розширені, не реагують на світло зіниці зазвичай вказують на необоротне ушкодження мозку, хоча розширення зіниць буває і при прямій травмі зорових нервів. Також оцінюють напрям погляду та збереження стежать рухів очних яблук. Порушення окулоцефалического рефлексу пов'язано з пошкодженням варолієва моста або середнього мозку. При підозрі на травму шийного відділу хребта досліджують окуловестибулярний рефлекс.
Оцінка спонтанної рухової активності, м'язового тонусу кожної кінцівки і рухових реакцій на больовий подразник дозволяє виявити судоми та епілептичні припадки, геміплегія, декортікаціонную і децеребрационной ригідність. Цілеспрямована реакція на больовий подразник - захист рукою області нанесення больового стимулу, відсмикування або відсторонення кінцівки - свідчить про відносну збереження рухових відділів кори головного мозку (прогноз сприятливий). Декортікаціонная ригідність виявляється приведенням і потрійним згинанням рук і розгинанням ніг. Осередок пошкодження локалізується вище середнього мозку. Децеребрационная ригідність виявляється приведенням, розгинанням і пронація рук і розгинання ніг. Осередок пошкодження локалізується в стовбурі мозку нижче червоного ядра. Швидка перевірка глибоких сухожильних рефлексів, менінгіальні симптоматики, рефлексу Бабинського завершує неврологічне обстеження.
Дуже важливу інформацію для оцінки стану та встановлення причин коми нерідко дає уважний зовнішній огляд хворого. Загальний ціаноз свідчить про гіпоксію, перш за все дихального походження, яскраво червоний колір шкіри і слизових оболонок характерний для отруєння окисом вуглецю. Набряки, виражений малюнок венозних судин на животі та грудній клітці можуть свідчити про цироз печінки і печінкової коми. При діагностиці коми надзвичайно важлива оцінка запаху при диханні. Діабетичний ацидоз зазвичай характеризується запахом ацетону з рота. Для ниркової коми характерний запах цвілі. При уремической комі від хворого пахне сечею, при сп'янінні - алкоголем. При огляді голови і шиї перевіряють наявність кровотечі, носової або вушної лікворреі, при пальпації можна виявити перелом кісток черепа. Окологлазничной гематоми є ознакою перелому кісток очниці або основи черепа, ригідність потиличних м'язів характерна для пошкодження шийних сегментів спинного мозку, менінгіту, субарахноїдального крововиливу.
Зміна температури тіла може бути обумовлено чинниками зовнішнього середовища (тепловий удар, переохолодження), наявністю у хворого інфекційного або інфекційно-некротичного процесу (менінгіт, септицемія, пневмонія, перитоніт, панкреонекроз, емпієма плеври, жовчного міхура та ін.) Гіпертермія також може бути пов'язана з глибокими розладами в гіпоталамічних та стовбурових структурах мозку деструктивного, запального чи пухлинного характеру.
В оцінці коми істотне значення має іноді визначення частоти і ритмічності серцевих скорочень. Втрата свідомості може наступити при порушеннях ритму серця (наприклад, брадикардія, повна АВ-блокада, синдром слабкості синусового вузла, тахіаритмія), оскільки формується синдром малого викиду. Брадикардія характерна для підвищеного ВЧТ. Артеріальна гіпертонія може спостерігатися при крововиливі в мозок, інших об'ємних процесах в мозку і внутрішньочерепної гіпертензії. Слід пам'ятати, що при внутрішньочерепний гіпертензії або ішемічному інсульті різке зниження артеріального тиску може призвести до ішемії мозку і збільшення зони інфаркту.
Тип дихання - дуже інформативний показник. Глибоке рідкісне дихання (типу Куссмауля) спостерігається при декомпенсованому цукровому діабеті, уремії та ацидозі, діабетичному кетоацидозі, а також при отруєнні метиловим спиртом і етиленгліколь. Захворювання центральної нервової системи, крововиливу і пухлини мозку частіше супроводжуються нерегулярним диханням типу Чейна-Стокса (ураженні глибоких структур великих півкуль або базальних ядер). Ослаблене дихання (поверхневе, рідкісне, неефективне) характерно для отруєнь наркотичними та лікарськими засобами, що пригнічують дихальний центр.
Для уточнення тривалості перебування хворого в коматозному стані, динаміки розвитку симптомів використовують анамнестичні дані, отримані від родичів, супроводжуючих, персоналу швидкої допомоги. Особливу увагу слід приділяти отриманню відомостей про травму, захворюваннях серця, нирок, печінки, ендокринної системи, психічних розладах, артеріальної гіпертонії. Важливе значення мають дані про те, які лікарські засоби брав хворий, наявність в анамнезі депресії, суїцидальних намірів, епілептичних припадків.
В основі розвитку коматозних і прекоматозний станів можуть бути різні причини. Їх можна звести в три основні категорії: мозкова патологія, метаболічні порушення і інтоксикація.
2. Інші методи дослідження
При можливості також слід використовувати лабораторні та інструментальні методи дослідження. Оцінюють загальний аналіз крові, рівень електролітів, глюкози плазми, креатиніну сироватки; азот сечовини крові, коагулограму. Додаткові дослідження включають визначення газового складу крові, осмоляльності плазми, біохімічних показників функції печінки та ін При підозрі на отруєння показано токсикологічне дослідження. У крові та сечі (іноді - у вмісті шлунка) виявляють етанол, опіоїди, барбітурати, транквілізатори, антидепресанти та інші засоби.
При інструментальному дослідженні методом вибору є комп'ютерна томографія голови, з допомогою якої можна виявити практично будь-яка поразка головного мозку: набряк, інфаркт, гідроцефалію, субарахноїдальний крововилив, гематому, пухлина, абсцес. Слід враховувати, що протягом першої доби після ішемічного інсульту цей метод може виявитися неінформативним.
Люмбальную пункцію краще відкласти до отримання результатів комп'ютерної томографії. Єдине показання для екстреної пункції - підозра на менінгіт або субарахноїдальний крововилив у відсутності неврологічної симптоматики. Якщо аналіз спинномозкової рідини (визначення клітинного складу, бактеріоскопія мазка, пофарбованого за Грамом) підтверджує діагноз менінгіту, негайно починають антибіотикотерапію. При проведенні люмбальної пункції обов'язково вимірюють лікворний тиск.
Для виявлення чужорідних тіл, виявлення переломів і вивихів проводять рентгенографію черепа і хребта. Метод енцефалографія також дозволяє отримати досить об'єктивні дані. Для глибокої депресії ЦНС характерно превалювання повільних тета і дельта хвиль з частотою 4-7 при 0,5-3,0 Гц. Повна відсутність біоелектричної активності мозку, якщо хворий не перебуває у стані гіпотермії, зазвичай є свідченням загибелі мозку. Церебральну ангіографію, транскраниальную доплерографію, магнітно-резонансну томографію, дослідження викликаних потенціалів, ЕКГ і інші дослідження проводять у міру необхідності.
Об'єктивізація рівня внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), як правило, проводиться при внутрішньочерепної патології. Моніторинг ВЧД дозволяє виявити як внутрічерепну гіпертензію, так і гіпотензію. Тактика передопераційної підготовки при цьому різна.
Найбільш інформативним є пряме вимірювання ВЧТ. Крім вентрикулярних катетерів можуть бути використані паренхіматозні, суб-і епідуральні датчики. Оцінка ВЧД за рівнем тиску в кінцевій цистерні не завжди точна і можлива. Важливим показником вважається церебральний комплайнс, побічно свідчить про обсяг резервних інтракраніальних просторів. Церебральний комплайнс є величиною розрахунковою. Його визначають, фіксуючи зміни рівня ВЧД при додатковому введенні в субарахноїдальний простір фізіологічного розчину або, навпаки, при евакуації ліквору. Різке підвищення (зниження) тиску при введенні стандартного обсягу Свідоцтво про виснаження резервних просторів і субкомпенсації адапатаціонних реакцій.
Рівень ВЧД можна побічно оцінити клінічно (пригнічення свідомості - сопор, кома; синдром Кушинга - артеріальна гіпертензія і брадикардія; застійні зміни дисків зорових нервів) і інструментально (при комп'ютерній та магнітно-резонансної томографії - сглаженість звивин, погана візуалізація охоплює цистерни, наявність латеральної і аксіальної дислокації структур головного мозку; при транскраніальної доплерографії - патерн «утрудненою перфузії»).
В даний час найбільш часто застосовують три методи моніторного спостереження за ВЧД. Один припускає введення катетера в порожнину одного з бічних шлуночків головного мозку. Його перевага полягає в тому, що він дозволяє встановити датчик на нульову позначку і усунути «переміщення основної лінії», а також провести вимірювання церебрального комплайнса. До недостаткамего відносять: 1) утворення ходів в мозковій тканині; 2) технічно важкий виконання процедури в разі щілиноподібних шлуночків; 3) ризик інфікування, що досягає 100% після 10-денного перебування катетера в шлуночку.
Більш широко використовується метод введення субарахноїдального болта, або «гвинта Річмонда». Перед його введенням за допомогою спірального свердла в черепі створюють порожнину і розсікають тверду мозкову оболонку. Перевага методу полягає в тому, що при маніпуляціях не пошкоджується тканину мозку, хоча і порушується цілісність твердої мозкової оболонки. До недоліків його відносять неможливість видалення спинномозкової рідини з лікувальною метою або вивчення податливості головного мозку, певний ризик інфікування. Часте закриття використовуваного пристрою може бути причиною отримання помилкових даних.
Третій метод передбачає використання мініатюрного волоконного датчика, який поміщають через трепанаціонное вікно в проміжок між твердою мозковою оболонкою і стінкою черепа. Перевагами методу є простота встановлення датчика, висока надійність одержуваних даних і мінімальний ризик інфікування в зв'язку зі збереженням цілісності твердої мозкової оболонки.
Інформативним критерієм оцінки ступеня церебральної ішемії є аналіз насичення киснем відтікає від мозку венозної крові. Забір крові здійснюється з яремної вени на стороні передбачуваного ураження (SatjO 2). Падіння цього показника нижче 0,5 свідчить про прогресуючу церебральної ішемії. Нормальне значення цього показника не повинно опускатися нижче 0,8. У деяких клінічних ситуаціях (дихальна недостатність, шок) доцільно зіставлення одержаних показників з насиченням артеріальної і венозної крові з інших басейнів.
Оцінка величини споживання мозком кисню можлива за допомогою інвазивної та неінвазивної методик. Інвазивний метод передбачає використання спеціальних фіброоптіческой датчиків. Їх вводять в будь-яку артерію і внутрішню яремну вену, де безперервно вимірюється насичення гемоглобіну киснем. Твір артеріо-венозної різниці на обсяг мозкового кровотоку дає величину поглинання мозком кисню.
Неінвазивний спосіб передбачає використання інфрачервоної спектроскопії відбивної, заснованої на тому, що спектр інфрачервоного пучка світла, спрямованого на чоло хворого, змінюється в залежності від насичення киснем тканин мозку і черепа. Для вловлювання цього спектру використовують два датчики: перший оцінює рівень оксигемоглобіну тканин черепа, інший - черепа і мозку. Дані про насичення киснем гемоглобіну крові, що знаходиться в мозку, отримують шляхом автоматичного вирахування першої величини з другої. Недоліком методу є те, що з його допомогою визначається насичення не тільки артеріальної, але й венозної, а також капілярної крові.
Найбільш простим неінвазивним способом оцінки стану мозкового кровотоку вважається транскраніальна доплерографія (ТКДГ). Крім прямого аналізу лінійної швидкості кровотоку у великих внутрішньочерепних судинах і їх тонусу за допомогою функціональних тестів (реакція на гіпер-і гіпокапніческіе навантаження, розрахунок «коефіцієнта овершут») можна оцінити ступінь церебро-васкулярної реактивності. Втрата ауторегуляції свідчить про вкрай важкому ушкодженні церебральних структур.
Доплерографіческая картина внутрішньочерепної гіпертензії характеризується явищами утрудненою перфузії по всіх магістральних артеріях, які живлять головний мозок: відзначається прогресивне зниження середньої швидкості кровотоку, різке підвищення індексів периферичного опору, зниження реакції на вазоділятаторние навантаження. При зниженні церебрального перфузійного тиску (різниці між системним артеріальним і внутрічерепним) нижче 20 мм рт. ст. діастолічна швидкість кровотоку наближається до 0. При вирівнюванні внутрішньочерепного і системного артеріального тиску (перфузионное тиск стає рівним 0) форма доплерограмми різко змінюється - діастолічний кровотік реверсують, тобто стовп крові в посудині починає здійснювати коливальні рухи "туди-сюди" без просування по кровоносному руслу. Такий стан характеризує припинення мозкового кровообігу, що є одним з ознак смерті мозку.
При надходженні хворого в палату інтенсивної терапії в прекоматозном або коматозному станах, незалежно від його етіопатогенезу, в першу чергу роблять заходи, спрямовані на усунення небезпечних порушень дихання і кровообігу. Подальше лікування здійснюють відповідно до характеру патології, що приводить до важкого порушення функції ЦНС.
У випадках, якщо кома викликана порушенням мозкового кровообігу, як можна раніше проводять диференційну діагностику між крововиливом і тромбозом мозкових судин. При цьому важливо враховувати, що для крововиливів, особливо субарахноїдальних, характерне швидке, нерідко протягом декількох хвилин, розвиток коми. Для ішемічного інсульту ж характерно щодо повільний розвиток коми. Другим важливим діагностичним ознакою крововиливу в мозок є наявність крові в спинномозковій рідині. Інтенсивна терапія, що відноситься до корекції небезпечних для життя порушень дихання і кровообігу, при одному і іншому генезі інсульту аналогічна. В іншому - лікування з певними особливостями. Так, при інсульті ішемічного походження однієї з основних завдань є поліпшення мозкового кровообігу, що, зокрема, досягається застосуванням судинорозширювальних засобів, гемодилюції та зниження згортання крові. У випадках же геморагічного інсульту необхідно уникнути зниження згортання і навіть доцільно в якійсь мірі редукувати мозковий кровотік.
Стосовно до хворих нейрохірургічного профілю, а також хворим з нирковою, печінковою недостатністю та ендотоксемії проводять відповідну інтенсивну терапію. При підозрі на інтоксикацію опиоидами (точкові зіниці, гіповентиляція) призначають налорфін (налоксон).
Однією з найбільш частих причин коми є цукровий діабет. У клінічних умовах часто виникає необхідність швидкої диференціальної діагностики діабетичної і гіпоглікемічної коми. Крім оцінки вмісту цукру в крові, важливо керуватися тим, що діабетична кома розвивається повільно (не менш ніж за 10-16 годин), характеризується сильною спрагою і наростаючою дегідратацією. Гіпоглікемічна кома, навпаки, виникає майже раптово, без ознак зневоднення, шкіра залишається вологою. Глюкозурії і ацетонурії в цьому випадку не буває. Для діабетичної коми характерні гіпервентиляція і різкий запах ацетону з рота, тоді як при гіпоглікемії дихання майже не порушено і запаху з рота немає. З патофізіологічної точки зору гіпоглікемія більш небезпечна, ніж гіперглікемія, і в зв'язку з цим повинна коригуватися негайно. При комі будь-якої етіології інфузійні розчини повинні містити глюкозу. Попередньо роблять забір крові для визначення вмісту глюкози, потім в / в струменевий вводять 20 - 40 г глюкози.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
44кб. | скачати


Схожі роботи:
Дослідження функціонального стану нервової системи
Характеристика й оцінка функціонального стану системи зовнішнього дихання
Фізіологія нервової системи і вищої нервової діяльності
Комплексна оцінка актуального функціонального стану
Оцінка функціонального стану основних систем організму
Система осморегуляції та інтегральна оцінка функціонального стану
Зміна діяльності як засіб оптимізації функціонального стану
Методи комп`ютерної діагностики функціонального стану учнів
Пренатальное дослідження функціонального стану плода у другій половині вагітності
© Усі права захищені
написати до нас