- Введення
20-е століття ознаменувався появою хімічних, механічних і хірургічних методів контрацепції, що володіють великою ефективністю. Вибір методу запобігання змінювався з появою все більш ефективних і безпечних для здоров'я жінки методик, серед яких сьогодні однією з найбільш досконалих є оральна гормональна контрацепція.
Факт, що Росія займає 2-е місце по частоті штучних абортів, говорить про відсутність системи сексуальної освіти, достатньої інформації про контрацепцію і службі планування сім'ї. Аборт був для жінки найбільш доступним методом регулювання народжуваності. Тому більше половини випадків загибелі жінок у зв'язку з вагітністю та пологами становлять ускладнення, пов'язані з абортами. Спостерігається значна частота гінекологічних захворювань, розвиток яких має прямий зв'язок з перенесеними абортами.
Досвід ряду близькосхідних та європейських країн показує, що наявність сильної урядової влади може серйозно впливати на поширення контрацепції. Особливо це виражено при наявності негативного ставлення до цього домінуючою в країні релігії. Іншим важливим чинником ставлення до контрацепції служить економічна політика уряду в умовах перенаселення або ж в умовах економічного спаду.
II. Критерії вибору методa контрацепції
Спектр сучасних методів контрацепції включає різні гормональні контрацептиви (комбіновані естроген-гестагенні і тільки прогестагенних засоби), внутрішньоматкову, хірургічну, бар'єрну контрацепцію, сперміциди і природні методи планування сім'ї.
До складу комбінованих оральних контрацептивів (КОК) входять синтетичні аналоги жіночих статевих гормонів - естрогену і прогестерону. Сучасні КОК - це низькодозовані препарати, що містять не більше 35 мкг етинілестрадіолу. Застосовувалися раніше засоби з високим вмістом етинілестрадіолу, значно підвищували ризик тромбоемболічних ускладнень, в даний час з метою запобігання від вагітності не використовуються. До тільки прогестагенних контрацептивів відносяться: оральні контрацептиви прогестагенних (міні-пілі), ін'єкційні препарати та капсули для підшкірного введення Норплант. Всі ці засоби не містять естрогенного компонента.
Для внутрішньоматкової контрацепції в даний час переважно застосовуються медьсодержащие внутрішньоматкові засоби (ВМС). Також існують гормоновиделяющіе внутрішньоматкові контрацептиви з левоноргестрелу. Стерилізація відноситься до необоротних методам хірургічної контрацепції. Добровільна стерилізація, при відповідних умовах, дозволена в нашій країні з 1993р. Засобами бар'єрної контрацепції, що охороняють не тільки від небажаної вагітності, але і від захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), є чоловічі та жіночі презервативи, вагінальні діафрагми. Деяку захист від ЗПСШ забезпечують також сперміциди, до складу яких входять речовини, инактивирующие сперматозоїди. Природні методи планування сім'ї (ЕМПС) включають календарний, сімптотермальний, метод лактаційної аменореї та деякі інші.
При підборі способу контрацепції враховуються багато критерії:
ефективність, безпека для конкретної пацієнтки, побічні дії, неконтрацептівнис ефекти, оборотність методу, доступність, вартість та інші критерії, в тому числі, соціального і особистого характеру.
Провідним критерієм вибору методу контрацепції є ефективність. Для характеристики ефективності методу прийнято використовувати індекс Перля, що показує відсоток контрацептивних невдач при використанні методу протягом одного року. На малюнку представлені індекси Перля для різних методів контрацепції.
Для деяких методів очікувана і реальна ефективність істотно різниться, що пов'язано з дотриманням правил використання методу. Найбільші розбіжності між очікуваною та реальною ефективністю мають бар'єрні засоби, сперміциди і ЕМПС.
Ожідамий і реальний індекс Перля при застосуванні різних методів контрацепції
Високу надійність забезпечують гормональна, внутрішньоматкова контрацепція, стерилізація. Реальна й очікувана ефективність повністю збігаються при використанні Депо-Провера і Норпланта.
При виборі методу контрацепції слід враховувати, що залежно від механізму дії надійність запобігання від позаматкової вагітності може не збігатися з ефективністю попередження маткової вагітності. З оборотних методів контрацепції захист від позаматкової вагітності найбільш надійно забезпечують засоби, які пригнічують овуляцію, а саме - КОК чи ін'єкційний контрацептив Депо-Провера. Навпаки, негормональні ВМС і деякі суто прогестагенних препарати, (міні-пілі і Норплант) у меншій мірі захищають від позаматкової вагітності.
Безпека контрацептиву є наступним важливим критерієм вибору. Для її оцінки необхідно з'ясувати наявність абсолютних протипоказань для використання певного методу, а також станів, що вимагають додаткових досліджень перед призначенням або у процесі застосування контрацептивного засобу.
За відсутності будь-яких специфічних проблем, сучасні контрацептивні методи, за винятком ВМС і добровільної стерилізації, не вимагають додаткового обстеження пацієнтки перед початком їх використання. Це пов'язано з тим, що сучасні низькодозовані КОК і прогестагенних контрацептиви не викликають серйозних ускладнень і можуть застосовуватися здоровими жінками аж до настання менопаузи.
За останні роки детально вивчено вплив нізкодозірованних КОК на тромботичний і атеросклеротичний механізми розвитку серцево-судинної патології. Встановлено, що ці препарати не приводять до серйозних порушень у системі гемостазу, так як виникає підвищення деяких факторів згортання (фібриногену, тромбіну, чинників 7 і 10) повністю компенсується прискореним фибринолизом.
Сучасні гормональні контрацептиви в більшості випадків не мають вираженого впливу на ліпідний профіль, а низькодозовані КОК з прогестагенами третього покоління можуть навіть знижувати його атерогенность, що пояснюється низькою активністю андрогенної прогестагенов і частковим переважанням естрогенних ефектів цих препаратів.
Не слід забувати, що з соматичними проблемами особливо потребують контрацепції. І хоча при цьому можуть бути обмеження у виборі методів контрацепції, необхідно пам'ятати, що ризик, пов'язаний з використанням певного контрацептиву, повинен бути поєднана з ризиком вагітності. Для пацієнтки з екстрагенітальною патологією наступ незапланованої вагітності може з'явитися більш небезпечним для здоров'я та життя.
Для пацієнтки з екстрагенітальною патологією наступ незапланованої вагітності може з'явитися більш небезпечним для здоров'я та жізні.Побочние дії контрацептивів, як правило, не представляють небезпеки для здоров'я жінки. При застосуванні сучасних нізкодозірованних КОК побічні дії (нудота, нагрубання молочних залоз, зміна настрою, порушення менструального циклу) зустрічаються нечасто і, як правило, проходять протягом перших трьох циклів прийому препарату. Однак вони можуть істотно впливати на ставлення пацієнтки до методу.
Застосування прогестагенних засобів супроводжується більш значною частотою побічних ефектів у вигляді порушень менструального циклу (тривалі або рясні кров'янисті виділення, аменорея). Всі вони пов'язані з механізмом дії прогестагенних препаратів, є оборотними і не є небезпечними для здоров'я жінки.
При підборі методу контрацепції важливо враховувати позитивні нсконтрацептівние ефекти. Найбільш широким спектром нсконтрацсптівних ефектів мають кошти гормональної контрацепції. При тривалому прийомі препаратів знижується відносний ризик раку ендометрія, доброякісних і злоякісних новоутворень яєчників, доброякісних захворювань молочних залоз, міоми матки, ендометріозу. Використання гормональних контрацептивів охороняє жінку від виникнення гострих запальних захворювань органів малого тазу. Крім профілактичного ефекту, ці препарати мають лікувальну дію при анемії, передменструальному синдромі, дисфункціональних маткових кровотечах.
Важливим неконтрацептивні ефектом бар'єрних методів є захист від ЗППП, в тому числі, від гонореї, хламідіозу, мікоплазмозу, трихомоніазу, герпетічсской і цитомегаловірусної інфекції, гепатиту В, СНІДу. Бар'єрні методи контрацепції забезпечують профілактику захворювань шийки матки, в тому числі, злоякісних новоутворень, у розвитку яких важливе значення має вірусне ін'єкція.
Оборотність методу враховується у зв'язку з репродуктивними планами подружньої пари. Необоротними методами контрацепції є хірургічні. Всі інші методи оборотні, причому фертильність після відміни препарату відновлюється, як правило, швидко. Виняток становить ін'єкційний препарат Депо-Провера, після застосування якого звичайно спостерігається затримка відновлення фертильності строком від 6 місяців до 1,5 років.
Поряд з медичними, певне значення мають критерії, що впливають на особисте ставлення пацієнтки до методу контрацепції, такі, як конфіденційність, ціна, ставлення статевого партнера, зручність використання. Їх також необхідно враховувати при індивідуальному підборі методу контрацепції.
III. Комбінована оральна контрацепція
З метою гормональної контрацепції використовуються синтетичні аналоги жіночих статевих гормонів - естрогену і прогестерону, структура яких близька до натуральних, а активність значно вище. Це дозволяє отримати контрацептивний ефект при застосуванні їх у дуже низьких дозах. У залежності від складу і методу застосування розрізняють такі гормональні засоби:
комбіновані оральні контрацептиви (КОК) і препарати, що містять тільки прогестагени (оральні контрацептиви прогестагенних, пролонгований ін'єкційний контрацептив Депо-Провера, підшкірний імплант Норплант). Гормональні препарати входять також до складу гормоновидеяяющіх внутрішньоматкових контрацептивів і деяких засобів бар'єрної контрацепції.
Завдяки своїй ефективності та зручності використання гормональна контрацепція широко поширена в усьому світі. За даними ВООЗ, її щорічно застосовують від 100 до 120 млн. жінок. Комбіновані оральні контрацептиви є високоефективними і оборотними засобами запобігання вагітності. Індекс Перля сучасних КОК складає 0,05-1,0 на 100 жінок / років і залежить, головним чином, від дотримання правил прийому препарату.
1. Переваги методу
Достоїнствами КОК є висока ефективність, простота застосування, оборотність, наявність сприятливих неконтрацептивні ефектів. За даними багаторічних епідеміологічних досліджень відзначено, що прийом КОК веде до значного зниження числа гінекологічних та деяких інших захворювань. Зокрема, зменшується відносний ризик розвитку раку ендометрія (в середньому на 60%), раку яєчників (у середньому на 40%), доброякісних новоутворень яєчників, ектопічної вагітності, міом матки, ендомстріоза, альгодисменореи, предменстру-ального синдрому, запальних захворювань органів малого тазу, мастопатій, залізодефіцитної анемії. Є дані про зниження ризику ревматоїдного артриту, виразки шлунка та постменопаузального остеопорозу.
Однією з імовірних причин розвитку раку яєчників є так звана "безперервна овуляція", тобто стан, що відображає високу функціональну активність яєчників. Постійні зміни в епітелії, зростання фолікулів, що відбуваються в активно "працюють" яєчниках, можуть призвести до неконтрольованого зростання епітелію і, в кінцевому підсумку, до розвитку раку. КОК пригнічують активність яєчників, запобігаючи розвитку злоякісних новоутворень протягом 10 і більше років після закінчення прийому препарату. Умовою для тривалого захисту від раку яєчників є прийом препарату протягом одного-двох років. У ряді випадків захисний ефект КОК спостерігається у жінок, що приймали препарат всього протягом 6 місяців. Рак яєчників є провідною причиною смертності у жінок від злоякісних новоутворень геніталій, у зв'язку з чим використання КОК у жінок з високим ризиком цього захворювання відкриває широкі перспективи для зниження частоти раку яєчників.
При застосуванні нізкодозірованних КОК ендометрій знаходиться у відносно неактивному стані, тому в жінок, що приймають контрацептивні препарати, ризик раку ендометрію значно знижений. Прийом КОК навіть протягом одного року захищає від раку ендометрія протягом 15 років після закінчення використання методу.
Більшість доброякісних утворень яєчників у жінок молодого віку є функціональними (фолікулярні кісти або кісти жовтого тіла). Застосування КОК веде до зниження активності яєчників, а отже, і до зменшення кількості функціональних оваріальних утворень.
Раніше існувала точка зору, що КОК за рахунок естрогенного компонента можуть стимулювати зростання міоматозних вузлів. Проте, досить високий рівень ендогенних естрогенів, які продукуються яєчниками протягом звичайного менструального циклу, більш істотно впливає на зростання міоми матки, ніж низькі дози гормону, що входить до складу КОК. За рекомендаціями ВООЗ (1996), міома матки не є чинником, що обмежує застосування нізкодозірованних КОК.
Симптоми альгодисменореи значною мірою обумовлені скороченням маткової мускулатури у відповідь на зростаючий рівень простагландинів, що виробляються в ендометрії перед початком менструації. При застосуванні КОК рівень простагландинів підвищується незначно і тому у 40-50% користувачів КОК настає полегшення симптомів альгодисменореи.
У розвитку передменструального синдрому мають значення іземенеаіе рівнів ендогенних естрогенів і прогестерону, реакція на маткові скорочення і, можливо, збільшення рівня простагландинів, що надходять з ендометрію в кров'яне русло. Застосування КОК полегшує перебіг передменструального синдрому за рахунок зниження вироблення ендогенних статевих стероїдів і зменшення місцевої продукції простагландинів в ендометрії.
До теперішнього часу не виявлено негативного або позитивного впливу КОК на ризик розвитку раку молочних залоз.
Ущільнення цервікальної слизу, пов'язане з впливом прогестагенного компонента КОК, знижує ризик розвитку гострих бактеріальних захворювань органів малого тазу на 50%. Цей ефект менш виражений щодо хламідійної інфекції. Однак, вплив на цервікальний слиз тримається недовго, тому захисну дію у відношенні запальних захворювань органів малого тазу закінчується разом з припиненням прийому КОК.
Позаматкова вагітність до цих пір залишається однією з причин материнської смертності. Використання КОК веде до зниження ризику розвитку цього стану на 90% в порівнянні з жінками, які не використовують контрацептивних засобів.
КОК з прогестагенами третього покоління можуть використовуватися для лікування акне. Активність сальних залоз стимулюється андрогенами і пригнічується естрогенами. Поява акне збігається зі збільшенням рівня андрогенів в крові у підлітків. Однак, зникнення акне в постпубсртатном віці не відповідає протилежним змін у гормональному статусі. Більшість хворих з акне мають нормальний рівень циркулюючих андрогенів. У жінок з важким перебігом акне відзначається низький рівень циркулюючого ГЗСГ (глобуліну, що зв'язує статеві стероїди). Так як акне спостерігаються тільки в окремих індивідуумів, резонно припустити, що має місце підвищена місцева чутливість сальних залоз до андрогенів. Певну роль у розвитку даного захворювання відіграє також прискорений периферичний перехід тестостерону в більш активну форму - дигідротестостерон. У зв'язку з тим, що підвищена андрогенна активність (або чутливість до андрогенів) є одним з етіологічних чинників, цілком закономірно використання антіандрогснних препаратів для лікування акне.
Антиандрогенний ефект КОК, що містять прогестагени третього покоління, пояснюється зниженням синтезу андрогенів через інгібіції овуляції, а також превалюванням естрогенних ефектів етинілестрадіолу над андрогенними (антіестро-генними) ефектами прогестагенів. Дія препаратів пов'язане з естрогенобусловленним підвищенням рівня глобуліну, що зв'язує статеві стероїди, в результаті чого відбувається зниження рівня вільного тестостерону в крові.
Тому, незважаючи на те, що акне не є показанням до призначення КОК, представляється резонним рекомендувати КОК жінкам, які страждають акне, особливо якщо їм потрібно контрацепція.
2. Безпека ОГК
Одним з важливих необхідних для ОГК показників є безпека - під безпекою ОГК мається на увазі ступінь їх впливу на ряд органів і систем організму. Які ж ці найбільш важливі органи й системи? Їх можна перерахувати в наступному порядку:
ѕ ліпідний метаболізм;
- Карбогідратних метаболізм;
ѕ система регуляції артеріального тиску.
Пильної уваги для оцінки безпеки препарату заслуговують судинно-циркуляторна система, мінеральний обмін, імунна і центральна нервова системи та ряд інших.
Відзначено, що у жінок, що приймають ОГК, спостерігаються зміни в плазмі крові таких функціональних показників активності щитовидної залози, як протеіносвязивающій іодін (РВI), а також глобуліну, що зв'язує тироксин (ТВG), що пояснюється впливом естрогенного компонента ОГК. Однак, навіть при тривалому прийомі сучасних нізкодозниє комбінацій не зазначено появи симптомів гіпо-чи гіпертіреіодізма.
У перші 2-3 місяці прийому ОГК можливі зміни у бік підвищення плазмового рівня гормонів кори надниркових залоз, але через 4-5 місяців після початку прийому відновлюється їх початковий. Рівень. Проспективні клінічні дослідження, присвячені впливу ОГК на функцію кори надниркових залоз, дозволяють зробити висновок про практичне отсвтствіі такого впливу при тривалому прийомі сучасних ОГК.
Зміни карбогидратного метаболізму при прийомі ОГК мають дуже важливе значення. У літературі також можна зустріти вказівки на зміну при прийомі ОГК таких біохімічних показників карбогидратного метаболізму, як гіпергліцерідемія, гіперпіруватемія, гиперинсулинизм, збільшення рівнів міді, цинку і заліза в сироватці крові, а також підвищення здатності сироватки крові зв'язувати залізо та ін Відомо, що прийом естрогенів, що входять до складу стероїдних протизаплідних комбінацій підвищує рівень глюкози і, відповідно, інсуліну в крові і знижує толерантність до неї, що, в ряді випадків може привести до резистентності до інсуліну - фактору високого ризику серцево-судинних ускладнень. Численні дослідження, проведені вітчизняними і зарубіжними авторами продемонстрували, що при призначенні ОГК, що містять менше 35 мкг ЇЇ, практична відсутність змін цукрової кривої.
Незважаючи на деяке збільшення загального рівня глюкози крові при прийомі ОГК, метаболічний її профіль не змінюється, демонструючи звичайну цукрову криву. Практичне значення цього полягає в тому, що сьогодні цукровий діабет, який до недавнього часу був абсолютним протипоказанням до призначення ОГК, на підставі даних про практичне відсутності впливу сучасних нізкодозниє препаратів на карбогідратних метаболізм, може бути переведений з розряду абсолютних в розряд відносних протипоказань.
На противагу естрогенів, прогестагени підвищують толерантність до глюкози, причому ступінь цього підвищення залежить і від типу гестагена, і від його дози - найбільше збільшення припадає на частку стероїдів з підвищеною андрогеничности - наприклад, дериватів нандролона, зокрема, на медроксипрогестерону ацетат. Подібні комбінації в ряді випадків здатні провокувати клінічне розвиток раніше латентно протікав цукрового діабету, що у два рази збільшує ризик інфаркту міокарда. Препарати, що містять гестагени третього покоління, мають мінімальним (по думці) деяких авторів не мають зовсім) впливом на карбогідратних метаболізм, тобто на рівні глюкози крові, інсуліну, гемоглобіну А1С .. Проте слід враховувати і те, що ці препарати сприяють підвищенню потреби в інсуліні у жінок з цукровим діабетом. Тим не менш, необхідність невеликого збільшення дози інсуліну є малою ціною для жінок, яким вагітність зазвичай протипоказана.
Деякі зміни функціональних показників щитовидної залози також можуть мати місце при прийомі ОГК - зазвичай це підвищення рівнів йодосвязивающего протеїну (РВI) і тіроксіносвязивающего глобуліну в плазмі крові - останнє прямо пов'язане з дією естрогенного компонента ОГК. Тим не менш, не існує доказів розвитку гіпо-чи гіпер-тіреіодізма при використанні даного методу контрацепції.
Як вже зазначалося вище, важливим в оцінці ступеня безпеки ОГК є й визначення змін величини артеріального тиску. Відомо, що протягом перших 3 місяців прийому можливе збільшення концентрації альдостерону в плазмі крові і окремі випадки підвищення артеріального тиску за рахунок активації системи ренін-ангіотезін-альдостерон. Проте, надалі, рівень альдостерону нормалізується і при прийомі нізкодозниє препаратів, особливо третього покоління, величина АТ практично не змінюється, що дозволило перевести гіпертонію 1 ст. з розряду абсолютних протипоказань до прийому ВДК у розряд відносних.
Деякі з гестагенів третього покоління через антимінералокортикоїдними дії не володіють подібним ефектом і можуть знижувати ризик розвитку артеріальної гіпертонії. При спостереженні за жінкою протягом перших трьох місяців прийому ОГК, в адаптаційну фазу, можна виявити пацієнток з подібною схильністю до гіпертензивним епізодів і вчасно змінити ним метод контрацепції, тим більше, що дана схильність завжди є оборотною.
Цікаві знахідки були виявлені при дослідженні впливу ОГК на структуру ендометрію прийому нізкодозниє ОГК. При електронномікроскопічні дослідженні біопсій ендометрію прийому левоноргестрелсодержащіх препаратів було виявлено наявність значного набряку строми, метоплазіі, крововиливів, формування тромбів, деструкції епітеліальних і стромальних клітинних елементів, підвищеної продукції карбогідратів. Це демонструє відсутність компенсаторного впливу естрогенів на негативний вплив левоноргестрелу на ендометрій. При дослідженні зразків тканини від пацієнток, які брали дезогестрел-або норгестиматсодержащие ОГК картина була дещо іншою: незначний набряк строми, крововиливи і тромби практично були відсутні, а формування мікрополіпов не відзначалося.
Секреторна трансформація ендометрії не порушувалася, були відсутні поверхневі пошкодження та дефекти формування мікросудин. Гістохімічно аналіз підтвердив наявність мінімальних ушкоджень клітинних секреторних елементів і колагенових фібрил строми. Також у поле зору відсутні атрофически змінені ендометріальні залози. Вищевикладене демонструє унікальний клінічний ефект препаратів, що містять прогестагени третього покоління на ендометрій, він може служити поясненням низької частоти розвитку аменорреи при прийомі даних гормональних комбінацій. Можливі при прийомі ОГК:
- Гіпертригліцеридемія;
- Підвищення секреції гормону росту;
- Збільшення рівнів плазмової міді, цинку і заліза,
а також залізозв'язуючої здатності плазми;
- Підвищення рівнів макроглобуліном, трансферину, альбуміну і імуноглобулінів.
3. Протипоказання до застосування.
Абсолютні протипоказання до ОГК
Період лактації менше 6 тижнів після пологів (для комбінованих ОГК)
Підтверджена або передбачувана вагітність (Незважаючи на те, що деякі автори вважають, що вагітність, що наступила на тлі прийому ОГК, повинна бути перервана, якщо жінка молодше 30 років, прийом ОГК на фоні вагітності, на думку більшості, ніяк не може служити показанням для виробництва аборту)
Серцево-судинні захворювання (у тому числі захворювання клапанного апарату серця, легенева гіпертензія, ІХС, стенокардія, атерогенні порушення ліпідного обміну, артеріальна і венозний тромбоз, особливо тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок)
Ураження судин головного мозку, особливо судин Вілізієва кола через збільшення ризику інсульту.
Захворювання печінки (симптоматична жовтяниця, вірусний гепатит, синдром Дюбіна-Джонсона, синдром Ротора)
Пухлини печінки (гепатоцелюлярна аденома, гепатома і т.д.)
Мігрені неясної етіології і вогнищеві неврологічні симптоми.
Кровотечі із статевих шляхів неясної етіології до з'ясування їх причини.
Гіпертонічна хвороба 2А-3 ступеня.
Захворювання нирок (гломерулонефрит, пієлонефрит)
Злоякісні новоутворення статевих і ендокринних органів.
Тривала іммобілізація.
4 тижні до і 4 тижні після лікування (хірургічного, склеротерапії) при варикозному розширенні вен нижніх кінцівок.
4 тижні до майбутнього порожнинного оперативного втручання.
Наявність тромботичного анамнезу або захворювань системи гемостазу, вроджена гемофілія, наявність вовчакового антикоагулянту, стан після спленектомії, тромбоцитопенія.
Гемоліко-уремічний синдром.
Захворювання, що привертають до тромбозів.
Надлишкова маса тіла (від 30%).
Прогресуючий або довгостроково протікає (більше 20 років) цукровий діабет з неврологічними і судинними ускладненнями, а також ринопатией.
Куріння у віці 35 років і старше (тому що палять більше 15 сигарет на день жінки ставляться до групи підвищеного ризику серцево-судинних захворювань).
А також: розсіяний склероз, хорея, отосклероз, порфірія, гестаційний герпес
Більшість авторів вважають за доцільніше вважати абсолютними: важку ступінь ревматоїдного артриту, вовчаковий еритроцитоз, ангіоми, важкі імунні захворювання, ріст менше 150 см.
Відносні протипоказання до ОГК
Трофічні виразки гомілок.
Неускладнений цукровий діабет.
Гіпертонічна хвороба 1ст. (ВООЗ клас 2).
Захворювання печінки, після яких не відбулося нормалізації параметрів її функцій (персистуючий гепатит В тощо).
естрогенозалежних доброякісні пухлини.
Перенесений 5 і більше років тому рак молочної залози без ознак рецидировании.
Гиперхолистеринемия.
Гіперпролактинемія.
Епілепсія.
Захворювання нирок зі зниженням фільтрує їх здібності.
Жовчно-кам'яна хвороба в гострому періоді або ж періоді медикаментозної терапії.
Надлишкова маса тіла (10-30%).
Нещодавно перенесене трофобластичної захворювання.
Вживання низки наркотичних речовин.
Стани, при яких пацієнтка не здатна адекватно сприйняти і слідувати порядку прийому ОГК (олігофренія, психічні захворювання в періоді загострення, алкоголізм).
Захворювання, наявність яких вимагається особливої уваги, при призначенні методу контрацепції
хвороба Джильберта (вроджена гіпербілірубінемія);
хвороба Ходжкіна;
розсіяний склероз;
міастенія;
пігментний ретиніт;
нирковий діаліз;
тиреотоксикоз;
саркоїдоз;
таласемія.
4. Ускладнення при прийомі ОГК
Найбільш серйозними ускладненнями при прийомі ОГК прийнято вважати розвиток порушень циркуляторної і коагуляционной систем організму (венозний тромбоз і тромбоемболія, субарахноїдальні крововиливи, інфаркт міокарда і т.д.), а також ураження печінки (аденома). Через 4 роки після початку широкого застосування ОГК були опубліковані дані досліджень про зміну рівнів коагуляційних факторів при призначенні провишеніе рівнів тестостерону може з'явитися причиною т. н. «Раптової смерті»,, в той час, як призначення невисоких доз естрогенів (естрадіолу валерат) виявляє антитромботичну і сосудопротектівное дію. Численними епідеміологічними дослідженнями було доведено зв'язок між прийомом протизаплідних препаратів і підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень. Проте, слід пам'ятати, що будь-епідеміологічне дослідження в змозі встановити лише зв'язок між двома подіями, але не прямий причинний залежність.
Поняття «серцево-судинні ускладнення» при прийомі ОГК включає в себе досить широкий спектр захворювань серця і судин - тим не менш, багато авторів включають «тромбо-емболіческій ускладнення» в цю підгрупу
Також знизився і ризик цереброваскулярних уражень, які стали протікати у вигляді субарахноїдальних крововиливів.
До теперішнього часу складною залишається своєчасна клінічна діагностика венозного тромбозу або легеневої тромбоемболії - в силу своєї відсутності адресності, тільки близько 1% всіх венозних тромбозів діагностуються на ранній стадії свого розвитку. Тому зазвичай виявляється зв'язок між прийомом ОГК і фатальними тромбоемболічними ускладненнями.
До недавнього часу вважалося, що при прийомі ОГК третього покоління ризик розвитку як артеріальних, так і венозних тромботичних ускладнень виключно низький навіть у порівнянні із стероїдними комбінаціями попередніх поколінь. Виняток становили жінки, що палять старше 35 років. Було визначено, що використання нізкодозниє ОГК має лише дуже короткий підвищення ризику судинних ускладнень (особливо інфаркту міокарда), що пояснюється потенційним прогресуванням атеросклеротичних змін судинних стінок. Таким чином, основною причиною розвитку тромботичних ускладнень вважалася підвищена доза естрогенного
компонента ОГК.
У 1988 році з'явилися дані про те, що доза естрогенів не є єдиним визначальним підвищений ризик венозного тромбозу і серцево-судинних ускладнень фактором - певну роль може грати і прогестаген. Ці дані включали в себе висновки про те, що якщо естрогени викликають підвищення коагуляції, то гестагени здатні несприятливо впливати на метаболізм ліпідів.
З'явилися в 1995 році дані деяких епідеміологічних досліджень були звернені до ролі прогестагенів у впливі на ризик судинних ускладнень у жінок, які застосовують оральні контрацептиви. Ці зміни включали в себе підйом рівня протромбіну плазми крові, проконвертина (чинник VII), що діє в префазе коагуляції антигемофильного глобуліну (фактор VIII), а також факторів Крістмаса і Стюарт-Провера (IX і Х відповідно). Проведені у Великобританії мультіцентерние дослідження показали статистично достовірну залежність частоти розвитку венозного тромбозу, пульмональной тромбоемболії, церебрального і корональної тромбозів від прийому ОГК.
Були опубліковані дані про те, що ризик розвитку церебральної ішемії та інсульту у жінок, що приймають ВДК у 9 разів вище виховання жінок, що не застосовують гормональних препаратів. Було доведено, що основну роль у розвитку подібних ускладнень відіграє кількісний чинник входять до складу ОГК естрогенів. Причому кількість цих ускладнень знижувалося одночасно зі зниженням дози естрогенів з 150 мкг етінілестраді-Ола або местранола до 50 мкг. Подальше зниження дози естрогенного компонента до прийнятих сьогодні 30-35 мкг звело ризик розвитку тромботичних ускладнень до мінімуму. Показано, що ризик смерті від вищеназваної причини при прийомі ОГК істотно залежить і від віку пацієнтки: так, якщо у віці 15-25 років цей ризик оцінюється в 1,3, то у 35-річних він вже рівний 6,9, а в 40 -44 року становить 24,5. Цікавою знахідкою з'явився також і той факт, що жінки з I (0) групою крові мають в три рази більше шансів уникнути тромботичних ускладнень при прийомі ОГК, ніж пацієнтки з іншими групами.
Таким чином, ризик розвитку тромботичних ускладнень при прийомі ОГК залежить, в першу чергу, від дози входять до їх складу гормонів (в основному естрогенів), а також від наявності інших факторів ризику (куріння у віці старше 35 років, гіперліпідемія, підвищення артеріального тиску і т.д.).
Негативна роль тестостерону в розвитку серцево-судинних захворювань і високому рівні пов'язаної з ними смертності вперше була описана в 1948 р.. Пізніше були наведені докази того, що подах дослідницької групи ВООЗ, зроблених на засіданні в листопаді 1997 року. У наведених нижче висновках міститься обережна і, можна сказати, суперечлива оцінка, що відображає жаркі суперечки вчених з цього питання. Хоча у висновках зазначається, що прийом ОГК з прогестагенами третього покоління може бути пов'язаний з дещо вищим ризиком венозного тромбозу, так само відзначається, що вживання ОГК практично не створює додаткової загрози для некурящих жінок і тих, хто піддається впливу інших факторів ризику виникнення серцево -судинних захворювань. Останні дослідження не підтвердили попередню думку про нібито більш високий ризик венозного тромбозу для прогестагенів 3-го покоління.
5. ОГК і гемостаз.
Епідеміологічна зв'язок між ОГК, особливо ранніх поколінь і тромбоемболічними ураженнями була подтверождена численними клінічними та експериментальними роботами, присвяченими влянію останніх на систему гемостазу.
На сьогоднішній день з'ясовано природа артеріальних ушкоджень - вона пов'язана з утворенням кров'яних агрегаційних в результаті пошкодження стінки судини. Більш частою причиною тромбоемболічних поразок є, безперечно, атеросклероз. Тромбоз вен, особливо нижніх кінцівок, де найчастіше є уповільнення кровотоку, в основному пов'язані з порушеннями у системі гемостазу, хоча склеротичні бляшки також відіграють певну роль у його розвитку. У літературі є вказівки на різні чинники, що визначають гиперкоагуляцию, які можуть брати участь у розвитку як артеріального, так і венозного тромбозів. Наприклад, зниження рівнів антитромбіну III може бути однією з причин розвитку як венозного, так і артеріального тромбозу. Тим не менш, відомо, що артеріальний тромбоз надзвичайно рідкісний у пацієнток з конгенітальним дефіцитом антитромбіну III. Таким чином, дія естрогенів і гестагенів повинно бути засновано на впливі, як на ендотелій або формування судинних бляшок, так і на систему коагуляції в цілому для пояснення можливої причини розвитку серцево-судинних ускладнень при прийомі ОГК. Однак було доведено, що пряма роль ВДК у формуванні атеросклеротичних бляшок дуже мала. Ще в 70-х роках було показано, що у вкрай рідкісних випадках екзогенне введення естрогенів здатне викликати проліферацію ендотелію без утворення тромбів, однак через одиничності подібних спостережень теорія прямої дії статевих стероїдів була відкинута. Пізніше була визначена дуже істотна роль клітин ендотелію судин у місцевої регуляції гемостазу. На сьогоднішній день відомо, що поверхня неушкодженого судинного епітелію має антикоагуляційний потенціал, обумовлений наявністю тромбомодулина або гепаріноподобних молекул. При пошкодженні антикоагуляційний потенціал епітелію змінюється на прокоагуляціонний з вивільненням ряду тканинних факторів, можливо впливають на білки міжклітинного простору, які грають роль у клітинній адгезії і формуванні тромбів. На сьогоднішній день питання - який вплив естрогенів або гестагенів (у тому числі ряду таких третього покоління) на даний механізм регуляції гемостазу - залишається недостатньо з'ясованим і потребує подальшого вивчення.
Як відомо, гемостаз складається з двох взаімоуравновешівающіх один одного компонентів - це згортання, сприяє утворенню фібрину і фібринолітична система, растворяющая цей фібрин. Прийом гормональних протизаплідних таблеток підвищує активність згортання, але це підвищення залежить від дози гормонів. Розглянемо вплив ОГК на обидві ці системи.
Системи згортання крові в основному діє шляхом активації переходу протромбіну в тромбін з одночасним перетворенням фібриногену у фібрин. Активаторами подібного переходу служить ряд стали ензимами проензиму (протромбін, фактори X, IX, VII, XI, XII і прекаллікреін), а також кофактори, що регулюють ферментну специфічність (фактори V, VIII, тканинної фактор, високомолекулярний кінінів-ген). На противагу цим змін одночасно включаються два інгібуючих чинника - інгібітор протеїнази антитромбін III і білків С і S. Порушення цього механізму на будь-якому етапі веде до розвитку про-або антикоагуляційного патологічного стану, що підтверджується підвищенням ризику тромбозу у пацієнток з вродженим дефіцитом даних чинників.
Ще на початку 70-х років було описано зниження рівня антитромбіну III у жінок, що приймали ОГК, однак, у подальшому було доведено, що цей рівень навіть при тривалому прийомі статевих стероїдів рідко досягає 60% від норми. З появою в арсеналі лікаря нових нізкодозниє ОГК ці зміни і зовсім стали виключно рідкісні.
Таким чином, мінімальні зміни рівнів антітромбінаIII і вільного протеїну 8 (до 10% і 20% відповідно), а також відсутність значущих змін фібринопептиду А (найбільш інформативного маркера коагуляционной активності) при прийомі препаратів третього покоління не викликає збільшення ризику тромбозу - не виявлено суттєвих відмінностей у впливі на фактори гемостазу між останніми.
Фібринолітична система є другою складовою частиною гемостатичного балансу організму, в якій плазміноген перетворюється у плазмін. Одним з основних активаторів цього процесу є ензим клітин ендотелію - активатор тканинного плазміногену (Т-РА). Поруч дослідників було виявлено, що зниження рівнів плазміногена ТРА і підвищення такого інгібітора активатора плазміногену (РАI) зумовлює збільшення ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень при прийомі. Така активність може бути проконтрольована шляхом вимірювання кількості кінцевого субстрату гемостатичного процесу - продуктів деградації фібрину (FbDPs). У роботах, в яких ця кількість була визначено, був зроблений висновок про те, що у жінок, які брали високодозне ОГК (50 і більше мкг ЇЇ), рівень FbDPs підвищувався більш, ніж на 100%, що підтверджувало заяву про залежність ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень від дози гормонів в ОГК.
Таким чином, дослідження останніх років не дають підстави припустити, що прийом ОГК зумовлює активацію лише згортання. Однак, така активація більшою мірою має місце при призначенні препаратів, що містять 50 мкг ЇЇ. У той же час немає достатніх пояснень епідеміологічної зв'язку між їх прийомом і збільшенням числа тромбоемболічних поразок, навіть при використанні новітніх нізкодозниє комбінацій. Одним з припущень може служити нерозпізнаний лікарем дефект системи гемостазу, наприклад вроджений дефіцит антитромбіну III і протеїнів С і S, який можна було б припустити при ретельному зборі анамнезу, особливо сімейної його частини. У рекомендаціях Європейського товариства контрацепції також дана порада для мінімізації ризику тромбоемболічних ускладнень призначати тільки нізкодозниє сучасні протизаплідні препарати, а також відміняти прийом цих комбінацій перед майбутніми оперативними втручаннями.
6. Судинні ускладнення
Вони, як правило, пов'язуються із змінами ліпідного обміну. Ряд гестагенів, особливо похідних 19-нортестостерона, підвищують вміст в сироватці крові фракції ліпопротеїнів низької щільності (ЛНП) при одночасному зниженні фракції ліпопротеїнів високої щільності (ЛВЩ), що є визнаним фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань.
Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень при прийомі ОГК безпосередньо пов'язують із змінами рівнів ліпопротеїнів сироватки крові - в останнє десятиліття було опубліковано більше 100 робіт, присвячених цим змінам.
В експериментальних дослідженнях, присвячених ролі ліпопротеїнів у формуванні різних серцево-судинних ускладнень, було продемонстровано, що надлишковий рівень ЛНП володіє атерогенну дією на судинну систему, стимулюючи утворення атеросклеротичних бляшок інтими судин і, як наслідок, тромбоутворення в області уражених частин судин, приводячи в кінцевому підсумку до інфарктів і інсультів. ЛВП, на противагу першим, мають сосудопротектівним, антиатерогенні дією, що сприяє елімінації атеросклеротичних накладень і знижуючи, таким чином, ризик вищевказаних захворювань.
Отримані дані про негативну дію прогестагенів на ліпідний метаболізм (підвищення рівнів ЛНП з одночасним зниженням таких ЛВП) були підтверджені цілим рядом робіт, в основному ці висновки ставилися до застарілих високодозних ОГК першого і другого поколінь, що містить високоандрогенічние прогестагени.
За отриманими в результаті досліджень даних слід, що всі сучасні нізкодозниє ОГК, незалежно від фазності, знижують рівень холестерину ЛПНЩ, а трифазні норгестиматсодержащие комбінації додатково знижують на 3-4% і співвідношення ЛНП / ЛВП, яке є найважливішим фактором ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (чим нижче це співвідношення, тим нижче ризик). Також було продемонстровано достовірне зниження рівнів ЛНЩ і незначне, але постійне підвищення таких ЛВП протягом перших трьох циклів прийому препаратів третього покоління.
Слід зауважити, що залежність між змінами ліпідного метаболізму при прийомі ОГК і підвищенням ризику серцево-судинних захворювань не є прямою, тобто кожен з трьох основних класів ліпопротеїнів містить цілий ряд окремих субфракций, що володіють різними біологічними характеристиками, а більшість робіт, присвячених їх ролі в розвитку серцево-судинної патології, було проведено в основному на чоловіках, набагато частіше, ніж на молодих жінках. Відомо, що естрогени мають прямим захисним дією щодо судинних стінок, що оберігає їх від атероматозних поразок. При введенні естрогенів суттєво збільшується рівень ЛВП, що також є захисним фактором проти серцево-судинних захворювань. Таким чином, позитивна дія естрогенів на метаболізм ліпідів може збалансувати несприятливу дію гестагенів, особливо володіють високим ступенем андрогеничности.
Сучасні нізкодозниє ОГК створені на основі балансу сосудопротектівного дії естрогенів по відношенню до дії гестагенного компонента ОГК - препарати останнього покоління відрізняються високим ступенем безпеки щодо серцево-судинних захворювань, обумовленої їх доброю компонентної збалансованістю.
Зміни величини артеріального тиску також є одним з важливих параметрів в оцінці безпеки того чи іншого препарату. Це обумовлено тісним взаємозв'язком між підвищенням АТ і розвитком різних судинних ускладнень (від короткочасної ішемії тканини головного мозку до важких інсультів та субарахноїдальних крововиливів). Варто згадати, що ще відносно недавно у посібниках по гінекології підвищений артеріальний тиск описувалося як абсолютне протипоказання до застосування ОГК. Цей припис було виправдано високим вмістом стероїдних компонентів в препаратах і досвідом спостережень за виникаючими ускладненнями в перші десятиліття широкого використання комбінованих протизаплідних препаратів. Проте, з появою в арсеналі лікаря ОГК, що містять селективні прогестагени останнього покоління (гестоден, норгестімат і дезогестрел), а також низькі дози естрогенів, подібне однозначне ставлення до їх застосування у пацієнток з підвищеним артеріальним тиском змінилося - у ряді випадків цей стан перейшло з розряду абсолютних в розряд відносних протипоказань. Це зумовлювалося появою даних про практичне відсутності впливу сучасних ОГК на параметри як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску.
Алергічні ускладнення при використанні ОГК (як правило, це екзема або уртикарная висип) зустрічаються не частіше, ніж при прийомі інших медикаментів, і запобігання їх появи вимагає лише уважного збору анамнезу.
7. Побічні ефекти при прийомі ОГК Побічні ефекти - це що розвиваються при використанні контрацептивів симптоми або стани, які, хоч і заподіюють незручності, тим не менш, не здатні загрожувати здоров'ю пацієнток. Проведений нами опитування лікарів жіночих консультацій у ряді великих міст Росії показав, що часто навіть вони не бачать чіткої різниці між ускладненнями і побічними ефектами при прийомі ОГК. На сьогоднішній день, на жаль, не існує якогось контрацептиву, який не володіє тим чи іншим побічною дією і основним принципом індивідуального підбору ОГК є пацієнтці мінімальної дози стероїдів, яка, в той же час забезпечувала б високу надійність і безпека методу. Незважаючи на досить істотно знижену дозування входять до складу ОГК стероїдів, зумовило зниження частоти розвитку побічних ефектів, за даними різних авторів, у Східній Європі частота їх появи при застосуванні сучасних ВДК у середньому складає від 3% до 30%. За існуючою загальноприйнятої класифікації побічні ефекти ОГК можна підрозділити на малі (мінорні) і серйозні (мажорні) стану. Малі (мінорні) побічні ефекти ОГК головні болі; кров'янисті міжменструальні виділення і кровотечі; нагрубання молочних залоз; нудота; анорексія; аменорея; запаморочення; збільшення маси тіла; гірсутизм; метеоризм; акне; хлоазма, шкірні висипання; судоми в литкових м'язах і м'язах живота; лабільність настрою; пастозність кінцівок. Достовірно частіше зустрічаються побічні ефекти гастроін-тестінальной, нервової і гормональної природи. На тлі придушення овуляції ОГК не викликає подиву той факт, що багато скарг пацієнток в перших циклах їх прийому схожі з такими у вагітних (нудота, анорексія, а також вегетативна симптоматика - головний біль, лабільність настрою та ін.). Болі і судоми в литкових м'язах і м'язах живота зустрічається досить рідко (2% від всіх побічних ефектів). Можливим шкірним побічним ефектом може з'явитися поява телеангіоектазій, вузликової еритеми і фотосенсибілізації. Вкрай рідко можна спостерігати алопецію. Всі перераховані стану також швидко проходять після відміни препарату. У відношенні інфекцій в даний час є припущення, що жінки, які застосовують гормональні контрацептиви, частіше страждають від таких вірусних інфекцій, як вітряна віспа, інфекцій респіраторного і сечового тракту, а також теносіновіітамі і деякими формами алергічного поліартриту. Однак останніх років показали відсутність подібних побічних ефектів на органи сечового тракту. Раніше висловлювалися припущення про збільшення частоти захворювання хворобою Крона (негрануломатозной форми) не знайшли свого підтвердження. Одним з найменш бажаних малих побічних ефектів в очах жінки є зміни маси тіла, як правило, в бік його збільшення. Це пояснюється тим, що більшість прогестагенов першого і другого поколінь мають досить високою анаболічну активність - поява гестагенів третього покоління, практично не володіють зазначеним дією, багато в чому може визначити частоту зниження цього побічного ефекту. Набряки і пастозність кінцівок також частково мають у своїй природі анаболічний ефект стероїдів на водно-сольовий баланс організму, також, як і нагрубання молочних залоз, яке викликається гіперестрогенеміей. Слід пам'ятати, що подібна симптоматика може бути і ранніми ознаками вагітності. Для ведення зазначених побічних ефектів необхідна в ряді випадків зміна ОГК на більш прогестагендомінантную комбінацію, а при вираженому прояві необхідно вирішити питання про зміну методу контрацепції. Відомо, що ряд входять до складу ОГК прогестагенів володіють і досить вираженою андрогенної активністю - особливо це характерно для високодозних ОГК першого і другого поколінь. Тим не менш, при прийомі подібних ОГК маскулінізація спостерігається виключно рідко, більше частим побічним ефектом даної природи є поява вугрової висипки. Препарати третього покоління, особливо містять нор-гестімат і дезогестрел, не тільки не викликають подібних ефектів, але і володіють сприятливим антиандрогенною профілем. Поява фарбує міжменструальних виділень або проривних кровотеч також є одним із часто розвиваються побічних ефектів. Саме кровотечі є однією з найбільш частих причин припинення прийому ОГК. Вони частіше спостерігаються у жінок, що приймають нізкодозниє ОГК, проте рідше, ніж у жінок, які не беруть гормональних контрацептивів зовсім. Відомо, що стан депресії може відображати дефіцит зв'язування катехоламінів з андрогенними рецепторами головного мозку. У даному випадку цей дефіцит цілком зрозумілий підвищенням активності моноамінооксидази в тканинах головного мозку. У деяких роботах зазначалося, що подібне збільшення активності моноамінооксидази викликається впливом прогестерону. У цих дослідженнях було показано велике збільшення активності моноамінооксидази плазми крові при одночасному призначенні як естрогенів, так і прогестагенів у жінок з аменореєю, в порівнянні з таким при прийомі одних естрогенів. Однак, слід враховувати, що активність плазматичної або тканинній моноамінооксидази не завжди корелює з такою центральної нервової системи. Більш того, на сьогоднішній день існує думка, що теорія залежності частоти розвитку депресії від ступеня андрогеничности прогестагенного компонента ОГК є вельми дискутабельной і потребує подальшого поглибленому дослідженні. Інша теорія розвитку депресії прийому ОГК, висунута ще в 1973 році, ставить її поява в залежність від зниження в тканинах ЦНС рівня 5-гідрокси. Ряд авторів зазначав виражені зміни метаболізму триптофану на рівні продукції кінуренінаніаціна з підвищенням ниркової екскреції деяких метаболітів, зокрема, ксантіуріновой кислоти у жінок, що приймали комбіновані ОГК. Супутнім чинником цього є зміни перетворення піродоксаль фосфату з вітаміну В6. На підставі залежності розвитку депресії з недоліком вітаміну В6 було запропоновано компенсувати дефіцит цього вітаміну жінкам, які мають схильність до розвитку цього стану, а також використовувати цей метод як лікувальний фактор в терапії вже розвилася депресії у пацієнток, які приймають ОГК. В якості схеми лікування було запропоновано зниження дози прогестагену і призначення піродоксін (В6) по 50 мг на добу. Як і будь-який інший побічний ефект ОГК, депресія є оборотним станом, її симптоми зникають при відміні препарату, і на сьогоднішній день точно визначено, що прийом ОГК не пов'язаний з розвитком хронічних психозів. Більш ймовірно, що розвиток депресії прийому пригнічують овуляцію статевих стероїдів є наслідком не тільки прямого впливу гормонів, а й підвищеної індивідуальної чутливості пацієнтки і залежить від дози гормонів (особливо про-гестагенів), що входять до складу ОГК. Зниження лібідо, на думку одних авторів, є вторинним по відношенню до розвилася депресії. За іншою теорії, зміни сексуального потягу є відображенням прямої дії екзогенних гормонів (прогестагенов) на рівень моноаміноксидази ЦНС. Також були висловлювання про те, що зниження лібідо може бути пояснено зниженням продукції андрогенів в яєчниках під впливом стероїдів. У деяких спостереженнях при прийомі ОГК мало ме сто не зниження, а посилення лібідо, викликане почуттям захищеності від небажаної вагітності, що є додатковим доказом психогенної природи цього стану. Етіологією аменореї після прийому ОГК прийнято вважати порушення циклічної секреції релізінг гормонів гіпоталамусом і гонадотропних гормонів передньої часток гіпофіза, яка розвивається під впливом зворотного зв'язку при введенні екзогенних стероїдів у поєднанні з деякими ендометріальних чинниками. До цих факторів належить і витончення ендометрію при тривалому прийомі деяких ОГК. Відзначено, що ці побічні ефекти найчастіше зустрічаються в перші місяці прийому препарату і є адаптаційної реакцією організму на введення стероїдів. При розвитку мінорних побічних ефектів припинення прийому ОГК, як правило, не потрібно. Однак, у разі наявності тих чи інших симптомів, що доставляють незручності і турбують пацієнтку понад 3 місяці, необхідно вирішити питання про доцільність застосування даної гормональної комбінації, замінивши її іншою або ж запропонувати інший метод контрацепції. Численні проведені дослідження продемонстрували пряму залежність частоти розвитку побічних ефектів від дози та типу містяться в ОГК гормонів. У таблиці представлена залежність частоти розвитку побічних ефектів від дози стероїдів. Частота розвитку побічних ефектів залежно від дози стероїдів в ОГК
З наведених даних випливає, що при зниженні дози гормональних компонентів спостерігається прогресуюче зниження розвитку побічних ефектів, що мають як естрогенну, так і прогестагенную природу. Не менш показовим є і зниження їх частоти і інтенсивності при застосуванні сучасних нізкодозниє препаратів, що містять прогестагени третього покоління, особливо щодо андрогенозавісімих побічних ефектів, які, за деякими даними є причиною відмови від продовження прийому ВДК у 20-25% випадків. Відомо, що показник зміни рівнів глобуліну, що зв'язує статеві стероїди (SHBG) є індикатором ступеня андрогенності того чи іншого прогестагену і безпосередньо пов'язаний з рівнем вільного тестостерону, від величини якого, у свою чергу, залежить прояв ряду побічних ефектів (збільшення маси тіла, поява акне і т.п.). Прогестагени з більшою андрогенностью пригнічують індуковане естрогенами збільшення рівня SHBG. Комбінації, що містять прогестагени третього покоління (гестоден, дезогестрел і норгестимат), які володіють мінімальною андрогенів, навпаки, зумовлюють збільшення рівнів останнього. Перевага ОГК, містять саме прогестагени третього покоління очевидно виражається на прикладі зниження проявів гіперандрогенії (акне, себорея), що обумовлюється вищеназваним характерним саме для цих прогестагенів мінімальним андрогенну дію. Серйозні (мажорні) побічні ефекти односторонні больові відчуття і набряк литкового області; гострі больові відчуття в області грудини; болі в мезогастральной області; сильні й тривалі головні болі по типу мігрені, гемікранія; утруднення дихання, кашель з мокротою, що містить прожилки крові; колаптоїдний стан; випадання полів зору; рясні і хворобливі висипання на шкірі; утруднення мови; жовтяниця; різкі підвищення артеріального тиску. Є відомості, що прийом ОГК підвищує частоту розвитку мігрені - це дію пов'язують із змінами рівнів статевих стероїдів при прийомі протизаплідних таблеток. Ці зміни можуть чинити істотний вплив на симпатичний контроль тонусу мозкових судин. Особливо небезпечними є мігрені обмеженою (фокальній) локалізації, гемикрании з ознаками ішемії тканини головного мозку. Насторожувати має вже поява першого серйозного нападу мігрені, особливо протікає по типу «крещендо» (тобто все частіші за часом). Досить часто подібні мігрені супроводжуються односторонньої втратою больової і тактильної чутливості, звуженням полів зору, дисфагією. Саме по собі поява болю за типом мігрені, що обумовлюються звуженням мозкових судин, вже є фактором ризику розвитку тромботичного або геморагічного інсульту тканин головного мозку. Жінки, анамнестично схильні до мігрені, при консультуванні повинні отримувати ОГК з найменшою дозою естрогенного компонента, а також повинні бути попереджені, що деякі ОГК, що містять дезогестрел і гестоден, за деякими даними, мають підвищений ризик розвитку вищеописаних ускладнень. Відомо, що застосування інгібіторів овуляції, що мають у структурі атом вуглецю в позиції 17 у ряді випадків здатне надавати гепатотоксический ефект, що може бути клінічно визначено жовтяницею, шкірним свербінням, а також зміною лабораторних показників рівнів печінкових трансаміназ і фосфатаз. Ураження печінки при прийомі ОГК як правило, маніфестується появою жовтяниці (стероїдна иктеричность), проте це побічна дія ОГК є досить рідкісною подією .. З огляду на залежність функцій печінки від метаболізму гормонів в організм, слід пам'ятати, що наявність патології печінки в анамнезі пацієнтки такий, як ідіопатична жовтяниця, свербіж шкіри при вагітності, синдроми Ротора або Дюбіна-Джонсона, наявність хронічного персистуючого гепатиту В можуть спровокувати маніфестацію даного побічного ефекту і їх необхідно враховувати в процесі консультування з питань призначення ОГК. Слід пам'ятати, що поява навіть одного з мажорних побічних ефектів вимагає негайного припинення прийому ОГК і ретельного обстеження пацієнтки. Рекомендується дослідити в обов'язковому порядку рівні білірубіну сироватки крові, печінкових трансаміназ, холестерину і його фракцій, активності антитромбіну III, а також провести тести крові з навантаженням ментолом, подвійний цукровим навантаженням. При можливості бажано і визначення тимолової проби, загального аналізу крові та сечі. Незважаючи на те, що перераховані мінорні побічні ефекти (на відміну від мажорних) не становлять загрози здоров'ю жінки, тим не менш вони, поряд з канцерофобией, є найбільш часто встряє причиною відмови від обраного методу запобігання. Не слід забувати і те, що досить часто деякі побічні ефекти при прийомі ОГК мають чисто психічну природу, пов'язану з отриманням неадекватної інформації про сутність і особливості методу. Оральна гормональна контрацепція є відносно новим методом контролю народжуваності і, як все нове, нерідко схильна нападок як з боку вчених і лікарів, так і з боку обивателів. Особливою проблемою є кваліфіковане консультування в клініках планування сім'ї та жіночих консультаціях з питання побічних ефектів. Персонал, навіть будучи знайомий з методами контрацепції, часто недостатньо компетентний у питанні терапії побічних ефектів, викликаних застосуванням цих методів. Це призводить як до недооцінки значення побічних ефектів для пацієнтки, так і до занадто радикальних методів лікування (кюретаж при кров'янистих виділеннях і кровотечах, скасування препаратів). Необхідними є знання особливостей прояву побічних ефектів ОГК, бо несвоєчасна і некваліфікована допомога ставить не тільки під загрозу здоров'я пацієнтки, але і репутацію лікаря, лікувальної установи і програму планування сім'ї в цілому. Обов'язковим є інформування пацієнтки в процесі рекомендації того чи іншого методу контрацепції не тільки про його переваги, але і про побічні ефекти, причому необхідним є пояснення їх природи і рекомендоване при розвитку даних ефектів поведінку. Ряд авторів показали, що жінки, поінформовані про можливі побічні ефекти, в 3 рази рідше відмовлялися від застосування методу, ніж ті, хто не був поставлений про них до відома. Позитивний вплив на тривалість застосування обраного методу контрацепції може мати рекомендація простих рішень для лікування побічних ефектів, наприклад, прийом анальгетиків при головних болях або теплий компрес при менструальних болях. Крім того, слід пояснити, в яких випадках слід звернутися за консультацією до лікаря (наявність симптомів побічних ефектів понад 3 місяці, стійка аменорея і т.п.). У практиці Міжнародної асоціації планування сім'ї застосовується 3-х етапний підхід до терапії побічних ефектів. Етап 1. Встановлення ймовірної причини симптомів. Необхідно виключити інші стани, які викликають подібну клінічну картину (вагітність, інфекційні і запальні захворювання органів малого тазу). При виявленні такого стану 'необхідно вирішити питання про доцільність подальшого прийому ОГК і призначити відповідний курс лікування. Наприклад, у випадку розвитку аменореї, нудоти і підтвердженої вагітності, слід пояснити, що таке можливе, проінформувати про відсутність шкоди для плоду, припинити прийом ОГК і вирішувати питання про пролонгування вагітності. Якщо тести на вагітність виявилися негативними, а нудота турбує жінку, їй слід пояснити, що нудота можлива протягом перших 3-х місяців прийому через адаптації організму до гормонів, що містяться в ОГК і дати пораду приймати таблетки після їжі або перед сном, коли мала ймовірність, що вона помітить нудоту. Якщо в анамнезі пацієнтки, скаржиться на нудоту, є вказівки на захворювання шлунку, жовчних шляхів або печінки, слід провести клінічне обстеження цих систем для виключення їх впливу на генез симптому. Також при появі нудоти слід поцікавитися складом прийнятих ОГК - препарати, що містять більше 35 мкг етинілестрадіолу, достовірно частіше викликають нудоту у порівнянні з нізкодозниє комбінаціями. При підтвердженні прийому високодозне препарату рекомендується перехід на ОГК з більш низькою дозою гормонів або на чистий прогестаген. Етап 2. При уточненні природи симптомів і остаточне рішення про їх зв'язок з ОГК, необхідно ретельно роз'яснити пацієнтці причину розвитку того чи іншого симптому (наприклад, адаптація до екзогенних стероїдів), можливу тривалість його прояви і спробувати спільно знайти спосіб зменшити психологічний та інше занепокоєння. Особливо важливим є пояснити жінці недоцільність припинення прийому препарату. При необхідності можна рекомендувати курс симптоматичної терапії за допомогою ліків. Етап 3. Якщо жінка продовжує пред'являти скарги на побічні ефекти або наполягає на припиненні застосування ОГК, необхідно дати їй повну інформацію про доступні альтернативні методи контрацепції (ефективність, механізм дії, побічні ефекти), щоб тим самим допомогти їй зробити усвідомлений вибір. У повсякденній клінічній практиці терапії побічних ефектів, пов'язаних з прийомом ОГК, необхідно орієнтуватися як у причині розвитку того чи іншого симптому залежно від його гормональної природи, так і в шляхах нівелювання небажаного ефекту. Враховуючи особливості Росії (значущі географічні, екологічні та ін. Територіальні) відмінності, в ряді випадків при розвитку побічних ефектів показано зміна рекомендованого ОГК залежно від гормонального генезу симптомів. | ||||||
| |||