Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Педіатрія лекція 5
Тема Гемолітичні анемії у дітей.
З хвороб крові гемолітичні анемії становлять 5%, а серед анемічних станів 11%.
Гемолітичні анемії - групи різних хвороб з точки зору своєї природи, але об'єднаних єдиним симптомом - гемолізом еритроцитів.
Фізіологія еритроцита. Еритроцит живе в середньому 120 днів, і за цей час він виконує шлях по кровоносному руслу близько 180 км, і 160 тис. оксигенації, тобто еритроцит несе колосальну функціональне навантаження, а значить характеризується потужним метаболізмом.
Функціональна активність еритроцита визначається наступним чинниками:
Збереженням структури еритроцита ("композиція еритроцита")
Збереженням форми еритроцита (двоввігнуті диск)
Збереження процесів забезпечують метаболізм гемоглобіну (є складовою частиною еритроцита).
Найважливішим показником, фактором забезпечує активну функціональну повноцінність є біохімічна активність, біохімічні процеси - гліколіз, що забезпечує синтез АТФ (макроергів) який розпадаючись забезпечує енергією еритроцит.
Глутатіонової щит. Зі структури еритроцита виділено унікальний білок трипептид - глутатіон. Саме він бере участь у всіх основних процесах життєдіяльності еритроцита забезпечуючи збереження його структури бере участь у забезпеченні нормального метаболізму гемоглобіну.
Найважливішим компонентом забезпечує схоронність форми, структури еритроцита є ліпопротеїди мембрани еритроцита. Певною мірою беруть участь у процесах ендо і екзоцитозу.
Величезне значення в забезпеченні повноцінності мембран еритроцитів надається її білковим структурам. Важливу роль відіграє здатність еритроцита до деформованості, тобто здатність не застрявати при вході в мікрокапіляри і при виході з синусів селезінки. Деформованість залежить від:
Внутрішніх факторів:
внутрішньоеритроцитарним в'язкість, яка забезпечується оптимальною концентрацією гемоглобіну який заповнює середню частину еритроцита
внутрішньоеритроцитарним онкотическое тиск, який має бути зрівняне з онкотичного тиску плазми крові. Якщо онкотическое тиск зовні вище, то елементи плазми спрямовується в середину еритроцита і він лускає. Внутрішньоеритроцитарним онкотическое тиск залежить від вмісту в еритроциті катіонів калію і магнію. У свою чергу оптимальний вміст калію і магнію залежить від відповідних механізмів транспорту - білків, а їх зміст і активність залежить від стану мембрани еритроцита. Стан мембрани еритроцита визначається в'язкоеластичності властивостями, які визначаються гармонійним співвідношенням у мембрані фосфоліпідів, білкових компонентів. Тобто як би все мембранні фактори зав'язані один на одному. Якщо порушується якісь елементи генетичної програми еритроцита - контроль синтезу мембрани еритроцита, синтезу транспортних білків - то буде страждати композиція внутрішніх факторів і еритроцит буде гинути.
Зовнішні фактори (чинники, які знаходяться поза еритроцита):
онкотическое тиск плазми крові
транспортні білки, які забезпечують перенесення гемоглобіну
механізми забезпечують метаболізм гемоглобіну (переважно печінкові фактори)
імунні фактори
Порушення цих чинників зустрічаються, наприклад, при опіковій хворобі.
До зовнішніх факторів можна віднести паразитарні чинники (малярія)
Отже, поєднання зовнішніх і внутрішніх факторів забезпечує активність еритроцита.
Робочий варіант класифікації гемолітичних анемій у дітей.
1 група - спадково-зумовлені анемії:
Анемії пов'язані з порушенням структури мембрани еритроцита: хвороба Мінковського-Шоффара, пікноцітоз, овалоцитоз.
Анемії пов'язані з дефіцитом або дефектом ферментних систем еритроцита: дефіцит глюкозо-6-фосфатідегідрогенази, піруваткінази, глутатіонзалежної ферментів.
Анемії пов'язані з порушенням структури і синтезу гемоглобіну: таласемія (мала і велика), гемоглобінози (серповидноклеточная анемія), метгемоглобінемія.
2 група - придбані анемії:
Імунні: гемолітична хвороба новонароджених, аутоімунні гемолітичні анемії
Неімунні анемії: паразитарна, опікова.
Спадково зумовлені гемолітичні анемії пов'язані з дефектом структури мембрани еритроцита.
Хвороба Мінковського - Шоффара (спадковий мікросфероцітоз). Тип успадкування - аутосомно-домінантний, тобто якщо одні з батьків носій значить у дитини буде хвороба. Проте кожен четвертий випадок ненаследуемий, мабуть, в основі цього типу лежить якась мутація розвинулася під дією тератогенних факторів, виникає спонтанно). Головна ознака цього захворювання - підвищення вмісту микросфероцита, яка є предгемолітіческой. Виділено цілий ряд факторів генетично обумовлених, які призводять до прискорення життя еритроцита:
еритроцит має дефект ліпідів мембрани, що призводить до деякого скорочення мембрани, що забезпечує порушення його форми
аномальний транспортний білок, які забезпечується перенесення калію і магнію, а значить еритроцит страждає від неоптимального онкотичного тиску
порушується формування нормальних контрактільних фібрил еритроцита
в силу незрозумілих причин виявляється що інтенсивність метаболізму микросфероцита надзвичайно велика (значно вище ніж у здорового)
доведено більш високий вміст в еритроциті гемоглобіну, (а він забезпечує внутрішньоеритроцитарним в'язкість) тобто внутрішньоеритроцитарним в'язкість підвищується.
Все це пояснює природу гемолізу, як наслідок розвиток гіпоксії, гіпербілірубінемії, анемії.
Захворювання протікає по типу чергування загострень і ремісій. Загострення називається кризом. До кризу привертають:
переохолодження
перегрівання
психічна травма
інтеркурентних інфекції
вакцинація
загострення хронічної інфекції
Клінічні прояви спадкового микросфероцитоза.
Погіршення загального стану: слабкість, головний біль, підвищена стомлюваність при фізичному навантаженні, серцебиття. Іноді біль у животі, рідкий стілець. Але головні симптоми:
жовтяниця (лимонно-жовтого кольору), спленомегалія, у частини дітей може бути збільшення печінки. При об'єктивному огляді крім жовтяниці, спленомегалії можна відзначити приглушеність тонів, систолічний шум, розширення меж відносної серцевої тупості.
Жовтяниця гемолітичного генезу і на відміну від механічної і паренхіматозної не характеризується появою знебарвленого калу і сечі кольору пива.
Діагноз підтверджується лабораторними даними: в клінічному аналізі крові: зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, але вміст гемоглобіну в еритроциті не змінюється, тому кольоровий показник чи нормі або підвищений, що відрізняє цю анемію від гемолітичної.
Збільшення зміст микросфероцита до 20-30%. Нерідко для диференціальної діагностики використовується крива Прайс-Джонса (крива відбиває наявність еритроцитів різного діаметру) за якою йде зрушення до микросфероцита. У периферичної крові з'являються незрілі клітини еритроїдного ряду, збільшується кількість ретикулоцитів до 50 проміле (в нормі 12). Однією з характерних особливостей цієї анемії є зниження осмотичної мінімальної резистентності, а максимальна резистентність залишається нормальною.
Цієї хвороби всі віки покірні: навіть в періоді новонародженості. Перший симптоми, який має викликати підозру у новонароджених дітей це тривала в часі жовтяниця (до речі, при жовтяниці є ризик виникнення ядерної жовтяниці - поразка підкіркових ядер ЦНС). Найчастіше кризи розвиваються у віці 3-5 років, так як в цьому віці стає більше провокуючих факторів.
Диференціальний діагноз анемії Мінковського-Шоффара в періоді новонародженості:
гемолітична хвороба новонароджених
вроджений гепатит
атрезія жовчних ходів
внутрішньоутробна інфекція (при внутрішньоутробній інфекції найчастіше вражається печінка)
У грудному віці:
лейкоз
гемосидероз
ЛІКУВАННЯ
симптоматичне (вітаміни і т.п.)
при вираженій анемії - гемотрансфузії, переливання еритроцитарної маси
спленектомія. Ця операція вважається методом вибору, що дозволяє різко обірвати в перспективі поява кризу. Так як гемоліз розвивається у зв'язку з тим що еритроцити застряють в синусах селезінки.
Овалоцитоз. При овалоцитоз у периферичній крові виявляються еритроцити овальної форми. Це сприятлива форма хвороби. Може бути три форми хвороби:
без гемолізу
з компенсованим гемолізом (гемоліз є, але клінічні він не проявляється)
в 10-11% випадків овалоцитоз протікає по типу гемолітичної анемії.
Тактика абсолютно така ж, як при мікросфероцітозе: при важкій анемії - гемотрансфузія, спленектомія.
Спадково-зумовлені анемії пов'язані з дефектом або дефіцитом ферментних систем еритроцита.
Головні представник цієї групи анемій - гемолітична анемія, пов'язана з недоліком ферменту - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФДГ). Встановлено що дефіцит цього ферменту відбивається на синтезі АТФ, стан тіолового щита, метаболізму, глутатіону. Тип успадкування частково аутосомно-домінантний і частково зчеплений з підлогою. Захворювання також протікає по типу ремісій та кризів. Причини кризів: значне місце надається хімічних чинників і, зокрема, ліків. Описано кризи у хворих приймали нестероїдні протизапальні засоби, деякі антибіотики, вітамінні препарати, сульфаніламіди та ін Провокуючим фактором може бути інфекція, переохолодження.
Фавизм - варіант цієї патології, у нас зустрічається рідко (в основному в південно-східній Азії). Криз провокується прийомом в їжу бобів.
Клінічно захворювання може виявлятися в будь-якому віці. У новонароджених високий ризик розвитку ядерної жовтухи. Перебіг має хронічний характер. Під час кризу жовтяниця, яка поєднується з знебарвлені стільцем, з виділенням темної сечі. Загальна симптоматика: серцебиття, млявість, зниження апетиту.
Лабораторна діагностика:
зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну
нормальний кольоровий показник
високий ретикулоцитоз (до 100 проміле)
Вирішальним методом діагностики є дослідження активності Г6ФДГ в еритроциті.
ЛІКУВАННЯ:
Прибрати препарат який спровокував криз
Інфузійна терапія
Гемотрансфузія
Спленектомія в даному випадку не застосовується
Група анемій пов'язаних з дефіцитом ферментом забезпечують обмін глутатіону: глутатіонпероксидаза, редуктаза, синтетаза. Описано варіанти нестачу одного або декількох ферментом. Клініка див. вище. Чинники викликають криз:
Прийом медикаментів
Фізичне навантаження
та ін
У частини людей виникає спонтанний гемоліз. Існують методи для визначення активності цих ферментів. Лікування - гемотрансфузія, спленектомія.
Анемії обумовлені спадковим дефектом метаболізму гемоглобіну.
У людини виділено 7 варіантом гемоглобіну. Гемоглобін складається з 2-х паралельних пар альфа і бета ланцюгів. У випадку точкових мутацій сенс дефекту гемоглобіну полягає в порушенні послідовності розміщення амінокислотних залишків в бета-ланцюга.
У разі мутації в області регуляторних локусів буде більш грубою порушення: не синтезується взагалі яка-небудь ланцюг або скорочується довжина ланцюга.
Таким чином, в обох випадках порушується гармонійна структура гемоглобіну, у другому випадку виникає вкрай важкий варіант - талласемія.
Гемоглобіноз виникає при точкових мутаціях. Наприклад: серповидноклітинна анемія (S-клітинна анемія) - спадкове захворювання. Кризи викликаються тими ж факторами. Під впливом цих факторів йде зрив компенсації і ще більшою мірою усілвается внутріерітрцітарная в'язкість обумовлена порочним гемоглобіном (утворює веретеноподібні форми які розпирають клітини порушуючи форму і цим самим створюють ситуацію приводить до гемолізу).
КЛІНІКА: клініка серповидно-клітинної анемії нагадує клініку будь-який інший гемолітичної анемії: жовтяниця, гепатоспленомегалія, у зв'язку з тим, що еритроцит змінює форму він втрачає здатність застрягати, тому виникає гематурія, паралічі і парези, блювота, пронос, виражені болі.
У клінічному аналізі крові виявляють ретикулоцитоз до 200 проміле, лейкоцитоз, нейтрофільоз зі зсувом вліво, іноді гарячкові стану. Частина дітей проявляє скарги поза кризу на стомлюваність, зниження апетиту.
Метгемоглобінемія. Серед причин виділяють ідіопатичні (розвиваються під впливом незрозумілих причин, але частіше вважається що це пов'язано зі зловживанням в харчуванні їжею багатою нітратами і нітритами. Нітрити та нітрати посилюють перехід метгемоглобіну в гемоглобін і як наслідок в крові збільшується вміст метгемоглобіну (більше 1-2%) , а метгемоглобін міцно зв'язує кисень і в тканинах не дисоціює що і викликає гіпоксію тканин. Спадкові форми метгемоглобінемія обумовлені недоліком відновлюють систем. При таких формах уже в періоді новонародженості спостерігається виражений ціаноз, серцева і дихальна недостатність, гепатомегалія.
Лікування:
метиленовий синій з глюкозою (хромосмон)
вітамін С тривалий час (під час кризу і тривало під час ремісії)
оксигенотерапія на висоті кризу