Бєлгородський державний університет
Медичний факультет
Кафедра медико-біологічних дисциплін
Реферат
Спадковий мікросфероцітоз.
Виконав:
Студент 4 курсу
942 групи
Базарів Віталій
Олександрович
Білгород 2002
Зміст.
Спадковий мікросфероцітоз (хвороба Мінковського - Шоффара) ... ... ... ... .. 2
Етіологія і патогенез ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .2
Патологічна анатомія і патогенез ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 2
Клінічна картина ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 3
Діагноз ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .4
Лікування ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .5
Наледственний мікросфероцітоз (хвороба Мінковського - Шоффара)
Спадковий мікросфероцітоз був вперше описаний в 1900 році Мінковським, а в подальшому більш детально - Шоффара.
Етіологія і патогенез
В основі захворювання лежить генетичний дефект білка мембрани еритроцита. Наявна аномалія мембрани призводить до проникнення в еритроцит надлишку іонів натрію і підвищеному накопиченню в ньому води, внаслідок чого утворюються сферичні еритроцити (сфероціти). Сфероціти, на відміну від двоввігнуті нормальних еритроцитів, не мають здатність деформуватися у вузьких ділянках кровотоку, наприклад при переході в синуси селезінки. Це веде до уповільнення просування еритроцитів в синусах селезінки, відщеплення частини поверхні еритроцита з утворенням микросфероцита (звідси назва хвороби - мікросфероцітоз) і поступової їх загибелі. Зруйновані еритроцити поглинаються макрофагами селезінки. Постійний гемоліз еритроцитів в селезінці веде до гіперплазії клітин її пульпи і збільшенню органу. У зв'язку з посиленим розпадом еритроцитів у сироватці підвищується вміст вільного білірубіну. Вступник в підвищеній кількості в кишечник білірубін виводиться з організму з сечею і головним чином з калом у вигляді стеркобіліна. Добове виділення стеркобіліна при спадковому мікросфероцітозе перевищує норму в 10 - 20 разів. Наслідком підвищеного виділення білірубіну в жовч є плейохромін жовчі і утворення пігментних каменів в жовчному міхурі та протоках.
Патологічна анатомія і патогенез
Шкіра та внутрішні органи при спадковому мікросфероцітозе бліді й жовтяничним. Кістковий мозок у плоских і трубчастих кістках гіперплазований за рахунок еритроїдного паростка, відзначаються явища ерітрофагоцітоза ретикулярними клітинами. У селезінці спостерігаються різко виражене кровонаповнення пульпи, гіперплазія ендотелію синусів, зменшення розмірів та кількості фолікулів. У печінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах нерідко виявляється гемосидероз.
Клінічна картина
Клініка залежить від вираженості гемолізу. У більшості випадків перші ознаки виявляються в юнацькому або зрілому віці. У дітей хвороба виявляється звичайно при обстеженні з приводу захворювання їх родичів. Скарги поза загостренням захворювання можуть бути відсутні. У період загострення відзначаються слабкість, запаморочення, підвищення температури. Одним з основних клінічних симптомів є жовтяниця, яка довгий час може залишатися єдиною ознакою захворювання. Виразність жовтяниці залежить, з одного боку, від інтенсивності гемолізу, а з іншого - від здатності печінки до кон'югування вільного білірубіну з глюкуроновою кислотою. У сечі білірубін не виявляється, тому що вільний білірубін не проходить через нирки. Кал інтенсивно забарвлений в темно-коричневий колір внаслідок підвищеного вмісту стеркобіліна. У зв'язку зі схильністю до каменеутворення у хворих можуть спостерігатися напади жовчнокам'яної хвороби, нерідко супроводжуються ознаками холециститу. У випадку закупорки каменем загальної жовчної протоки виникає синдром обтураційній жовтяниці (значне підвищення вмісту білірубіну наявність жовчних пігментів у сечі, свербіж шкіри і так далі). Кардинальним симптомом спадкового микросфероцитоза є збільшення селезінки, яка зазвичай виступає з-під підребер'я на 2 - 3 см. При довгостроково протікає гемолізі спостерігається значна спленомегалія, у зв'язку з чим хворі скаржаться на важкість у лівому підребер'ї. Печінка при неускладненому захворюванні зазвичай нормальних розмірів, але іноді у хворих, які тривалий час страждають гемолітичною анемією, виявляється її збільшення. Можуть спостерігатися ознаки уповільненого розвитку, а також порушення лицьового скелета у вигляді "баштового черепа", сідлоподібне носа, високого стояння неба, порушення розташування зубів, вузьких очниць. Виразність анемічного синдрому різна. Часто відзначається помірне зниження гемоглобіну. У деяких хворих анемія взагалі відсутня. Найбільш різка анемізація спостерігається в період гемолітичних кризів. У осіб середнього і літнього віку іноді зустрічаються погано піддаються лікуванню трофічні виразки гомілки, пов'язані з аглютинації і розпадом еритроцитів у дрібних капілярах кінцівок. Перебіг захворювання характеризується так званими гемолітичними кризами, що проявляються різким посиленням симптомів на тлі безперервно поточного гемолізу. При цьому підвищується температура у зв'язку з масовим розпадом еритроцитів, збільшується інтенсивність жовтяниці, з'являється сильний біль у животі, блювота. Гемолітичні кризи виникають зазвичай після інтеркурентних інфекцій, переохолодження, у жінок у зв'язку з вагітністю. Частота кризів різна, у ряду хворих вони не виникають.
Діагноз
Анемія при спадковому мікросфероцітозе носить нормохромний характер. У мазку крові переважають микросфероцита, що відрізняються відсутністю характерного для нормальних еритроцитів центрального просвітлення. Переважання мікроцітов виявляється графічно на кривій Прайс-Джонса, що відбиває кількісні співвідношення еритроцитів різних діаметрів (середній діаметр нормального еритроцита складає 7 - 7,5 мкм). При спадковому мікросфероцітозе вершина кривої Прайс-Джонса розтягнуто і перемістити вліво в бік мікроцітов. Кількість ретикулоцитів збільшено. Число лейкоцитів зазвичай нормально. При гемолітичних кризах наголошується нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням вліво. Кількість тромбоцитів варіює в межах норми. У кістковому мозку відзначається виражена гіперплазія еритроїдного паростка. Вміст непрямого білірубіну в крові підвищений помірно і, як правило, не перевищує 50 - 70 мкмоль / л. Визначається підвищений вміст уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі. Діагноз спадкового микросфероцитоза ставиться на підставі перебігу захворювання (чергування кризів і ремісій), клінічної картини (жовтяниця, спленомегалія, болі в правому підребер'ї, анемія), даних дослідження периферичної крові (нормохромная анемія, ретикулоцитоз, мікросфероцітоз). Важливе значення має обстеження родичів хворих, у яких можуть визначатися ледь помітні ознаки гемолізу або мікросфероцітоз без клінічних проявів. Додатковими діагностичними критеріями може служити ряд лабораторних тестів. Характерним лабораторною ознакою захворювання є зниження осмотичної резистентності еритроцитів по відношенню до гіпотонічним розчинів хлористого натрію. Початок гемолізу при спадковому мікросфероцітозе відповідає 0,6 - 0,7%, а кінець - 0,4% замість 0,48 і 0,22% в нормі. Зниження осмотичної резистентності свідчить про переважання в крові еритроцитів сферичної форми - сфероцітов, які, менш стійкі до осмотичного гемолізу, ніж нормальні макропланоціти. Еритроцити хворих спадковим мікросфероцітоз легко руйнуються після добової інкубації дефібринованої крові в термостаті при 37 ° С. Додавання до еритроцитів глюкози значно зменшує гемоліз, у той час як АТФ не впливає на нього. Диференціальна діагностика спадкового микросфероцитоза зводиться насамперед до діагностики гемолітичних анемій взагалі і вимагає виключення цілого ряду захворювань (аутоімунна гемолітична анемія, спадковий мікросфероцітоз, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, хвороба Маркіафави - Мікелі, таласемія). Гемолітичний криз, що супроводжується анемією, лейкоцитозом з вираженим лівим зрушенням, появою в крові нормоцитами, гіперплазією еритроїдного паростка кісткового мозку при незначному збільшенні недиференційованих клітин, поряд зі збільшенням селезінки, нерідко дає привід до помилкової діагностики деяких форм лейкозів, зокрема гострого еритромієлоз. При диференційній діагностиці спадкового микросфероцитоза з іншими гемолітичними анеміями необхідно виключити аутоімунні гемолітичні анемії. Правильного діагнозу сприяє проба Кумбса, що виявляє фіксовані на еритроцитах аутоантитіла при аутоімунних гемолітичних анеміях.
Лікування
Єдиним методом лікування хворих спадковим мікросфероцітоз є спленектомія, яка виявляється ефективною в 100% випадках. Після спленектомії у хворих настає практичне одужання, незважаючи на те, що еритроцити зберігають свої патологічні властивості (мікросфероцітоз, зниження осмотичної резистентності). Припинення гемолізу після спленектомії пояснюється видаленням основних плацдарму руйнування микросфероцита. Спленектомія показана при частих гемолітичних кризах, різкою анемізації хворих, інфарктах селезінки, нападах печінкової коліки. При наявності відповідних показань у деяких випадках одночасно з спленектомія може бути проведена холецистектомія. При легких формах компенсованих захворювання у дорослих показання до спленектомії слід обмежувати. В якості передопераційної підготовки анемізірованних хворих показані переливання еритроцитарної маси. Глюкокортікоїдниє гормони при спадковому мікросфероцітозе неефективні. Прогноз при спадковому мікросфероцітозе відносно сприятливий. Багато хворих доживають до старості. Імовірність виникнення захворювання у дітей, якщо один з подружжя хворий мікросфероцітоз, трохи нижче 50%.
Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з дефіцитом активності ферментів
Ця неоднорідна група захворювань позначається також як несфероцітарние гемолітичні анемії. На відміну від микросфероцитоза вони характеризуються нормальною формою еритроцитів з тенденцією до макропланоцітозу, нормальною або підвищеною осмотичної резистентністю еритроцитів, рецесивним типом успадкування, відсутністю ефекту від спленектомії.
Етіологія і патогенез
В основі патогенезу несфероцітарних гемолітичних анемій лежить дефіцит активності деяких ферментів еритроцитів, в результаті чого еритроцити стають чутливими до впливу різних речовин рослинного походження, лікарських засобів. Найбільш поширеною серед цієї групи захворювань є гостра гемолітична анемія, пов'язана з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ). Згідно з відомостями ВООЗ, у світі налічується близько 100 мільйонів осіб з дефіцитом активності Г-6-ФДГ. Найчастіше ця аномалія зустрічається в країнах Середземноморського узбережжя (Італія, Греція), у деяких країнах Латинської Америки і Африки. У СНД дефіцит Г-6-ФДГ найбільш поширений серед жителів Азербайджану. Крім того, носійство патологічного гена описано у таджиків, грузин, росіян. У дітей з недостатністю Г-6-ФДГ може проявитися фавізм. Дефіцит Г-6-ФДГ успадковується за рецесивним типом, зчепленого з підлогою, у зв'язку з чим клінічні прояви даної патології спостерігаються переважно у чоловіків. При низькій активності Г-6-ФДГ в еритроцитах порушуються процеси відновлення никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) і перетворення окисленого глютатіону у відновлений, що оберігає еритроцит від руйнуючої дії потенційних гемолітичних агентів (фенілгідразин, деякі медикаменти, бобові тощо). Гемоліз відбувається переважно внутрішньосудинне. Шкіра та внутрішні органи жовтяничним. Відзначається збільшення і повнокров'я печінки та селезінки, помірне збільшення та набрякання бруньок. Мікроскопічно в ниркових канальцях виявляють гемоглобінсодержащіе циліндри. У печінці і селезінці спостерігається макрофагальна реакція з наявністю в макрофагах гемосидерину.
Клінічна картина
Як правило, дефіцит Г-6-ФДГ не проявляється клінічно без впливу різних гемолітичних агентів. Спровокувати гемолітичний криз можуть протималярійні препарати, сульфаніламіди, анальгетики, деякі хіміопрепарати (фурадонін, ПАСК), вітамін К, рослинні продукти (боби, стручкові). Виразність гемолітичного процесу залежить від ступеня дефіциту Г-6-ФДГ і від дози прийнятого препарату. Гемоліз настає не відразу, а через 2 - 3 дні після прийому препаратів. У важких випадках у хворих з'являється висока температура різка слабкість, болі в животі та спині, рясна блювота. Відзначається виражена задишка, серцебиття, нерідко розвиток колаптоїдного стану. Характерним симптомом є виділення темної сечі, що має іноді чорний колір, що пов'язано з внутрішньосудинним розпадом еритроцитів і виділенням з сечею гемосидерину. У деяких випадках внаслідок закупорки ниркових канальців продуктами розпаду гемоглобіну і різкого зниження клубочкової фільтрації можливий розвиток гострої ниркової недостатності. При об'єктивному дослідженні наголошується жовтянична забарвлення шкірних покривів і слизових оболонок, збільшення селезінки, рідше печінки. Через тиждень гемоліз припиняється, незалежно від того, триває прийом препарату чи ні.
Діагноз
Протягом перших двох діб гемолітичного кризу у хворих розвивається виражена нормохромная анемія з падінням гемоглобіну до 30 г / л і нижче. Відзначається високий ретикулоцитоз, наявність нормоцитами в крові. Особливістю еритроцитів є присутність у них тілець Гейнца, що представляють собою денатурований гемоглобін і виявляються при суправітальной забарвленні. Осмотична резистентність еритроцитів нормальна або підвищена. З боку білої крові під час кризу відзначається лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мієлоцитів і більше молодих форм. У кістковому мозку спостерігається гіперплазія еритроїдного паростка і явища ерітрофагоцітоза. Діагноз гострої гемолітичної анемії, пов'язаної з дефіцитом Г-6-ФДГ, ставиться на підставі типової клініко-гематологічної картини гострого внутрішньосудинного гемолізу, зв'язку захворювання з прийомом ліків і даних лабораторних досліджень, що виявляють зниження активності Г-6-ФДГ в еритроцитах хворих, а іноді їх родичів. При діагностиці необхідно враховувати географічну поширеність дефіциту Г-6-ФДГ.
Лікування
Основним методом лікування гострої гемолітичної анемії при вираженому падінні вмісту гемоглобіну є повторні переливання свежецітратной одногруппной крові по 250 - 500 мл 1 - 2 рази на тиждень внутрішньовенні вливання великих кількостей фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. Як протишокових препаратів застосовують морфін, преднізолон, промедол. З судинних засобів використовують кордіамін, камфору. При розвитку гострої ниркової недостатності проводять звичайний комплекс терапевтичних заходів, при відсутності ефекту показано проведення гемодіалізу. При неважких гемолітичних кризах в якості антиоксидантного препарату призначають ерев внутрішньом'язово по 2 мл 2 рази на день. Профілактика гемолітичних кризів полягає в ретельному зборі анамнезу перед призначенням коштів, здатних спровокувати гемолітичний криз при дефіциті Г-6-ФДГ. При необхідності застосування цих препаратів у осіб з дефіцитом Г-6-ФДГ рекомендується використовувати кошти для відновлення глютатіону. З цією метою застосовують ксиліт в добовій дозі 30 г у комбінації з рибофлавіном в дозі 0,03 г протягом 1 - 2 місяців. Прогноз несприятливий при розвитку анурії і нирковій недостатності. При блискавичних формах захворювання смерть настає від шоку або гострої аноксії.