Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Лекція з педіатрії № 10
туберкульоз у дітей.
Туберкульоз - це хронічне захворювання, характеризується системністю ураження, розвитку важких ускладнень і високою летальністю і т.д.
фтизіатрія - наука про туберкульоз (фтизіо - сухоти). Поширеність цього захворювання не має тенденції до зниження.
Інфікованість ПС (за даними ВООЗ) 2 млрд. Людина (кожен третій). Щороку на туберкульоз захворює на туберкульоз 10-12 млн. Людина з них половина заразні форми щорічно помирають від туберкульозу 5-6 млн. чоловік.
Дані по Росії: поширеність 50 на 100 тис. Населення. За останні 2 роки захворюваність зросла на 26%, серед дітей на 25%.
Смертність - за 4 роки збільшилася на 40%. Етіологію захворювання відкрив Роберт Кох 24 березня 1884 сформулював класичні постулати.
Туберкульоз - це хронічне захворювання, що викликається мікробактерій туберкульозу, що характеризується різним перебігом і результатом, що визначається у значній мірі станом макроорганізму і навколишнього середовища.
Джерела: хвора людина і тварина (велика і дрібна рогата худоба), інфіковані люди.
Групи ризику щодо захворювання і зараження.
Люди без певного місця проживання
укладені
наркомани, повії, алкоголіки
мігранти (сім'ї військовослужбовців, біженці, будівельники і т.д.).
Люди, які обслуговують тюрми, табори.
Члени неповних сімей.
Священнослужителі, віруючі.
Медичні працівники.
Ендемічні осередки по наявності зараження тварин. Приураллі, Калінінградська область, Казахстан.
Шляхи передачі інфекції: повітряно-краплинний (94%). Механізми передачі - аерогенний (під час кашлю, з мокротою; пиловий.
Мікобактерія характеризується морфологічними поліморфізмом від деревоподібних до фільтруються форм. Має здатність змінювати форму, е втрачаючи вірулентності.
У зовнішньому середовищі достатня стійка (до гамма-випромінювання). Може довго (до 1 року) зберігатися в навколишньому середовищі, в місцях вологих, не схильних до сонячного випромінювання руйнується при УФО-опроміненні, кип'ятінні, пастеризації.
Аліментарний шлях (через м'ясо, молоко заражених тварин) - 5%.
Контактний шлях - потрапляння інфекту через пошкоджену шкіру. Ризик інфіцірванія цим шляхом у ветеринарних лікарів, працівників м'ясокомбінатів, патологоанатомів, суд.мед.експертов.
Транспланцентраний шлях з розвитком вродженого туберкульозу. Вперше описаний вченим Киселем.
Варіанти туберкульозних паличок. Mycobacterium tuberculosis humans (людський тип)
Mycobacterium bovinum (бичачий тип). Mycobacterium avium (пташиний тип, їм інфікуються хворі на СНІД).
Патогенез. З вхідних воріт інфекції відбувається лімфогематогенним дисемінація по всьому організму, концентруючись у лімфатичної тканини з розвитком мікроспеціфіческого запалення - ця зона сирнистий некрозу, оточена зоною перифокальною реакції. Також виникає реактивне запалення і розвиток імунно-алергічного запалення. Осередок сирнистий некрозу розсмоктується, або інкапсуляції з подальшою кальцификацией. Всередині зберігаються Mycobacterium tuberculosis і за певних умов можливий їх вихід.
Наступний етап - формування первинного туберкульозного комплексу, його можна виявити сучасними діагностичними методами. Вихід - розсмоктування, інкапсуляція.
Діагностика (туберкулодіагностіка) - метод вивчення інфікованості мікобактеріями туберкульозу, а також реактивності інфікованих або вакцинованих людей, заснований на застосуванні туберкулінових проб. Перший туберкулін отриманий в 1890 році Кохом. Представляв собою водно-гліцеринові витяжку туберкульозний культур, отриману з 6-8 тижневої культури мікобактерій. Ідея використовувати туберкулін для виявлення інфікованих запропонував Пірке. Він припускав, що введення антигену (туберкульозної палички) може супроводжуватися реакцією організму. Проба Пірке - це нашкірне введення туберкуліну, шляхом насічок. Більш інформативно виявилася проба Манту - внутрішньошкірне введення 0.1 мл (2 ТО) туберкуліну. Проба Коха - підшкірне введення (високий ризик інфікованості, перехід в активний процес). Проба Манту більш безпечна, ставиться на межі верхньої та середньої третини передпліччя. При цьому розігрується іммунноаллергіческая реакція за типом гіперчутливості уповільненого типу, результат якої читається через 72 години. Лікар повинен звертати увагу на діаметр папули (не ареоли). Реакція вважається позитивною, якщо діаметр папули не менше 5 мм (нормоергіческая реакція). Якщо діаметр понад 17 мм, то реакція гиперергическая. це означає, що або дитина перебуває у вогнищі інфекції (в постійному контакті з хворим відкритою формою), або він високо інфікований. Іноді в області папули можна бачити елементи некрозу везикули, лімфангаіт (запальні зміни лімфатичних судин). У цьому випадку реакція оцінюється як гиперергическая, незважаючи на діаметр папули. 3% популяції навіть за наявності інфікованості, дають негативну пробу Манту.
На адекватність реакції впливають:
час постановки проби (взимку та ранньою весною адекватність реакції не відповідає істині)
негативно позначається на результаті проби постановка її в період реконвалесценції
наявність хронічної соматичної патології (посилюють чутливість)
наявність алергічних захворювань (посилюють чутливість до туберкуліну)
введення глюкокортикостероїдів, цитостатиків та інших імунодепресантів.
Проба Манту ставиться з метою:
виявлення інфікованості дитини
рання діагностика туберкульозу
підбір дітей на ревакцинацію
для диференціальної діагностики
Методи виділення Mycobacterium tuberculosis:
Бактеріологічний метод. Матеріал: харкотиння, сеча, фекалії, відокремлюване кісткових секвестрів, плевральна рідина, промивні води бронхів, спинномозкова рідина, мазок із зіву, кон'юнктиви. Можливість виявлення Mycobacterium tuberculosis при вмісті в 1 мл 100 клітин (у хворого з відкритою формою в 1 мл - 1 млрд. Мікробів.)
Остаточний результат через 3 місяці.
Рентгенологічний метод. Бронхоскопія з отриманням бронхосмивов і бактеріологічного, цитологічного досліджень. Віраж туберкулінової чутливості. Під віражем розуміють зміну чутливості до туберкуліну, яке свідчить про свіже, недавньому інфікуванні організму і виявляється переходом раніше негативних проб у позитивні або посилення чутливості до туберкуліну, якщо інфікування відбувається на тлі поствакцінной алергії. Діти з віражем підлягають ретельному клініко-рентгенологічного обстеження віраж може свідчити про ранній період первинної туберкульозної інфекції без симптомів інтоксикації та клініко-інструментальних симптомів локального туберкульозу.
При виявленні позитивної проби Манту слід проводити диференційну діагностику інфекційної і поствакцінной алергії. У разі поствакцинальной алергії (на відміну від віражу):
папула не яскрава, не опукла і дуже швидко згасає
в динаміці проби Манту згасають (при інфекційній алергії - наростання проб).
При інфекційній алергії папула, як правило, більше 12 мм.
Діти з віражем потребують специфічної терапії одним протитуберкульозним препаратом (тубазід, фтивазид) протягом 3-х міс. Протягом року дитина спостерігається фтизіатром по 4а групі диспансерного обліку. Якщо після закінчення одного року при повторному клініко-лабораторному обстеженні дитини не виявляються локальні прояви туберкульозу, функціональні порушення, приховані ознаки активності туберкульозної інфекції і якщо проба Манту нормалізується, то він може бути знятий з диспансерного обліку.
Рання туберкульозна інтоксикація.
Під цим поняттям розуміють один із проявів періоду первинної туберкульозної інфекції, що характеризується симптомокомплексом функціональних порушень і об'єктивними ознаками інтоксикації, що виявляються в періоді віражу туберкульозних реакцій.
Клініка: підвищення температури (постійний субфебрилітет), погіршення апетиту, зміна поведінки дитини, у школярів зниження успішності. Параспецифічних зміни: кератоконьюктівіт, блефарит, вузлова еритема і т.д. збільшення більш 5-6 груп периферичних лімфовузлів. Збільшення ЧСС, приглушеності тонів. У легенях - непостійного характеру сухі хрипи. У сечі - помірна нестійка протеїнурія. У гемограмі лейкоцитоз, гіпохромна анемія, еозинофілія, підвищення ШОЕ (15-25 мм / год). Однак локальних форм туберкульозу не виявляється ні якими із сучасних методів діагностики.
Якщо вище перелічені симптоми спостерігаються у дитини більше 1 року, говорять про хронічну туберкульозної інтоксикації. Морфологічною основою туберкульозної інтоксикації є мікроспеціфіческій процес у лімфоструктурах організму.
Первинний туберкульозний комплекс. У дітей в 96% виявляється в легенях (верхня частка правої легені). Симптоми ті ж + фізикальні дані з боку легенів: локальне вкорочення при перкусії.
Лікування:
Неспецифічне: адекватне харчування, повітряні ванни.
Специфічне: рання туберкульозна інтоксикація - 2 протитуберкульозних препарату протягом 6-8 міс. (Тубазід + фтивазид або тубазід + етамбутол).
Хронічна туберкульозна інтоксикація - 2 препарату протягом 8-12 місяців. Первинний туберкульозний комплекс - 3 препарату перші 3 місяці, далі 2 препарату наступні 7-10 міс.
Критерії ефективності: клінічне, імунологічне, рентгенологічне одужання за умови нормальних показників протягом не менше 3 років.