в залежності від локалізації дефекту підрозділяють на анемії, обумовлені порушенням структури мембрани еритроцитів; пов'язані з порушенням активності ферментів еритроцитів; зумовлені порушенням синтезу або структури гемоглобіну; зумовлені порушенням розподілу ерітрокаріоцітов (спадкові дізерітропоетіческіе анемії).
I
Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені порушенням структури мембрани еритроцитів, включають спадковий мікросфероцітоз, спадковий елліптоцітоз та ін
1. Спадковий мікросфероцітоз (синонім хвороба Мінковського - Шоффара) - захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Пов'язано з дефектом білків мембрани еритроцитів, в результаті чого порушується її проникність. Надходження надлишкової кількості іонів натрію призводить до набухання еритроцитів, порушення здатності еритроцитів деформуватися. Такі еритроцити при проходженні через вузькі отвори (наприклад, з пульпи селезінки у венозні синусоїди) втрачають частину своєї поверхні, перетворюючись на микросфероцита. Вони легко руйнуються макрофагами селезінки.
Клінічна картина: жовтяницею, збільшенням розмірів селезінки, деформацією скелета, особливо черепа, болями в правому підребер'ї в результаті утворення каменів у жовчному міхурі, зрідка трофічними виразками на гомілках.
У деяких хворих можуть бути апластичні кризи, при яких у кістковому мозку зникають клітини червоного паростка, виявляється ретикулоцитопенія. Відзначаються гіпербілірубінемія з підвищенням вмісту вільного непрямого білірубіну, частіше не різко виражена анемія. Виявляють мікросфероцітоз (еритроцити кулястої форми, діаметр їх зменшений, товщина збільшена). Кількість микросфероцита буває різним (воно підвищене в період гемолітичного кризу, що протікає з падінням вмісту гемоглобіну). Число ретикулоцитів, як правило, підвищено. Осмотична резистентність еритроцитів знижена. У кістковому мозку збільшено кількість клітин червоного ряду.
2. Спадковий елліптоцітоз, або овалоцитоз, - рідкісне захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. У більшості носіїв аномалії форми еритроцитів (овалоцітов) клінічних проявів не буває, і така людина не повинна вважатися хворим. У частини хворих спостерігаються такі ж клінічна картина та ускладнення, як при спадковому мікросфероцітозе.
3. До рідкісних спадкова гемолітична анемія, обумовленим порушенням структури мембрани еритроцитів, відносять спадковий стоматоцітоз, спадкову анемію, пов'язану з відсутністю антигенів (так звана Rh null хвороба) та ін При спадковому стоматоцітозе в крові з'являються стоматоцитів - еритроцити своєрідної форми (незабарвлений ділянку в центрі еритроцитів, обмежений двома прямими або вигнутими лініями, з'єднаними з боків, за формою нагадує рот). Характерно підвищений проникнення іонів натрію та підвищений виведення іонів калію з еритроцитів в результаті структурної аномалії білка мембрани еритроцитів.
Клінічна картина нагадує спадковий мікросфероцітоз. У більшості носіїв цієї аномалії клінічні прояви незначні. У важких випадках - низький вміст гемоглобіну, виражена жовтяниця та ін При Rh null хвороби на поверхні еритроцитів відсутні антигени системи резус, тому що на мембрані еритроцитів немає ділянки, до якого вони прикріплюються. Ці люди ні резус-позитивні, ні резус-негативні; у них може бути незначна гемолітична анемія.
II
Спадкові гемолітичні анемії, пов'язані з порушенням активності ферментів еритроцитів (ензімопеніческіе анемії), спостерігаються при порушенні активності ферментів: а) гліколізу (гексокінази, гексозофосфат-ізомерази, фосфофрукіслотокінази, тріозофосфатізомерази, фосфогліцераткінази, піруваткінази та ін), б) пентозофосфатного циклу (глюкозо- 6-фосфат - дегідрогенази, фосфорнокислий дегідрогенази, глутатіонсінтетази та ін), в) системи глутатіону; г) при порушенні метаболізму нуклеотидів в результаті активності аденілаткінази, піримідин-5-нуклеотіднуклеозідази та ін Дефіцит активності ферментів гліколізу може привести до порушення синтезу АТФ у еритроцитах, що, у свою чергу, змінює іонний склад і скорочує тривалість життя еритроцитів. Всі ці ферментні дефекти за винятком дефіциту активності піруваткінази і гексозофосфат-ізомерази зустрічаються рідко. Прояви хвороби залежать як від порушення синтезу АТФ, так і від локалізації ферментного дефекту.
Клінічні прояви при дефіциті ферментів гліколізу різноманітні: від безсимптомних форм до важких. У більшості хворих відзначаються неважка гемолітична анемія з постійним зниженням вмісту гемоглобіну до 90-100 г / л і періодичними кризами гемолітичними, збільшення селезінки, у деяких хворих - печінки. Дефіцит активності ферментів може поєднуватися з іншими спадковими поразками. Так, дефіцит гексокінази, фосфофруктокінази поєднується з міастенічний синдромом (патологічна втома), дефіцит тріозофосфатізомерази - з важким ураженням нервової системи. Осмотична резистентність різна, може спостерігатися як макроцитоз, так і мікросфероцітоз. Для дефіциту піруваткінази характерна велика кількість великих плоских еритроцитів.
1. Серед ензімопеніческіх анемій найбільш часто зустрічається дефіцит активності глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази. Дефіцит глюкозо-6-фосфат-дегідрогенази успадковується по зчепленого з підлогою (з X-хромосомою) типу. Тому клінічні прояви спостерігаються переважно у чоловіків-гемізігот, тобто успадкували цю патологію від матері з її Х-хромосомою, у жінок-гомозигот, успадкували її від обох батьків, і у частини жінок-гетерозигот, що успадкували недостатність ферменту від одного з батьків.
Клінічні прояви: гемолітичні кризу, пов'язані частіше за все з прийомом деяких лікарських препаратів (сульфаніламідних, протималярійних, ряду протиглистових, нітрофуранових похідних, препаратів ізонікотинової кислоти та ін.) На 2-3-й день після прийому препарату у звичайній дозі відзначаються різке зниження вмісту гемоглобіну до 30 г / л, чорний колір сечі, у поодиноких випадках розвивається гостра ниркова недостатність. Поза кризу стан більшості хворих повністю компенсовано; в окремих осіб є постійна гемолітична анемія. Гемолітичні кризи можуть бути спровоковані прийомом кінських бобів (фавізм), інфекційними хворобами, ацидозом при нирковій недостатності та цукровому діабеті.
Діагноз встановлюють на підставі анамнезу, клінічної картини і результатів лабораторних досліджень (застосовують якісні методи - метод Бернштейна (метод дослідження нюхової функції, заснований на використанні пахучих речовин трьох груп) та метод Бойтлер і Балуда, за допомогою яких визначають активність глюкозо-6-фосфат- дегідрогенази).
III
Спадкові гемолітичні анемії, обумовлені порушенням синтезу гемоглобіну (таласемії) або його структури (гемоглобінопатії). Талассемии характеризуються порушенням синтезу одного з ланцюгів глобіну (ланцюги глобіну позначають літерами грецького алфавіту , , , ). У хворих таласемія спостерігається виражена або незначна гіпохромна анемія, вміст заліза в сироватці крові нормальний або підвищений. Найбільш часто зустрічаються -таласемія і -таласемія. -Талассемия може успадковуватися від одного з батьків (гетерозиготна -таласемія) і від обох (гомозиготна -таласемія). При -таласемії характер успадкування більш складний, тому що синтез -ланцюга на відміну від синтезу -ланцюги кодується двома парами генів. Її клінічні прояви більш різноманітні.
1. При гомозиготною -таласемії клінічні ознаки з'являються до кінця першого або другого року життя дитини: значне збільшення селезінки, жовтяничність шкіри і слизових оболонок, порушення скелета (квадратний череп, уплощенная перенісся та ін), слабкий фізичний розвиток. Відзначаються різке зниження вмісту гемоглобіну, виражена гіпохромія еритроцитів, невелике підвищення кількості ретикулоцитів. Виявляються значна мішеневідность еритроцитів, наявність в них базофільною пунктаціі, підвищення їх осмотичної резистентності. Збільшено вміст заліза в організмі.
2. Гетерозиготна -таласемія іноді протікає безсимптомно, частіше має легкий перебіг. Клінічна картина -таласемії залежить від кількості уражених генів. Відзначається підвищена стомлюваність, слабкість, иктеричность (желтушность) склер. У половини хворих збільшена селезінка, іноді печінка. Як правило, анемія гіпохромна, частіше нерізко виражена; вміст гемоглобіну в еритроцитах може бути нормальним, відзначається мішеневідность еритроцитів, базофильная пунктація в них. Кілька підвищений вміст ретикулоцитів в крові, збільшено число клітин червоного ряду в кістковому мозку. Вміст заліза в сироватці крові підвищений.
Діагноз встановлюють на підставі підвищення вмісту гемоглобіну А 2, рідше - F.
3. При делеції чотирьох генів -таласемія - смертельне захворювання плода або новонародженого, що характеризується розвитком водянки плода. Відзначаються значне збільшення селезінки і печінки, невелика жовтяниця, різної вираженості анемія.
4. Гемоглобінопатії обумовлені заміною однієї або декількох амінокислот в ланцюзі глобіну, відсутністю ділянки кола або його подовженням. Клінічна картина різна, залежить від локалізації заміщення. Більшість гемоглобінопатії не має клінічних проявів ні при гомозиготному, ні за гетерозиготному носіння. У частини гемоглобінопатії відзначаються клінічні ознаки лише при гомозиготному носійстві або в поєднанні з таласемією; інші гемоглобінопатії виявляють ознаки хвороби при гетерозиготному носіння.
Гемоглобінопатії S широко поширена в країнах Африки. Виявляється тромботичними ускладненнями і анемією. Тромбози відбуваються в кровоносних судинах кісток і суглобів, сітківки очей, нирок, селезінки, легенів. Селезінка у дітей (до 5-7 років) збільшена, потім у результаті тромбозів стає маленькою («аутоспленектомія»). Іноді розвиваються тяжкі гемолітичні або апластичні кризи. Причиною апластичні криз є інфекція паровірусом. Анемія в більшості випадків невелика, в пофарбованому мазку крові іноді виявляються серповидні еритроцити, більш характерна базофильная пунктація еритроцитів, їх мішеневідность; підвищена кількість ретикулоцитів і зміст непрямого білірубіну.
Гетерозиготна форма гемоглобінопатії S протікає безсимптомно. У деяких хворих буває гематурія, пов'язана з дрібними тромбозами кровоносних судин нирок. Клінічні прояви можуть відзначатися лише при гіпоксії (при тяжкій пневмонії, анестезії, а також при польоті на негерметизованих літаках).
Крім гемоглобінопатії S найбільш поширеними формами є гемоглобінопатії С, D і Е. Клінічні прояви при гетерозиготному носійстві відсутні; при гомозиготному - вони незначні (легка гемолітична анемія, збільшення селезінки, невелика желтушность).
Велика група анемій, обумовлених носительством аномальних нестабільних гемоглобінів (аномальні гемоглобіни через нестійкість молекул випадають в осад в еритроциті, викликаючи гемолітичну анемію), має різноманітні клінічні прояви у гетерозиготних носіїв: від безсимптомних форм до форм, що протікають з тяжкою анемією, значним збільшенням селезінки . При ряді гемоглобінопатії змінюється спорідненість гемоглобіну до кисню. При підвищеному спорідненості до кисню може бути еритроцитоз внаслідок тканинної гіпоксії, при зниженому - негемолітична анемія, обумовлена зниженням вмісту еритропоетину.
IV
Спадкові дізерітропоетіческіе анемії (анемії, обумовлені порушенням розподілу ерітрокаріоцітов) - група рідкісних форм анемій, при яких у кістковому мозку порушується розподіл червоних ядерних клітин, відзначається загибель ерітрокаріоцітов, виявляється велика кількість двоядерних або багатоядерних ерітрокаріоцітов і збільшується число клітин червоного ряду при невеликій кількості ретикулоцитів. Виділяють 3 типи таких анемій: перший тип (найбільш часто зустрічається) - він характеризується мегалобластний кровотворенням (в кістковому мозку виявляються мегалобластов, двоядерні червоні клітини, меж'ядерние хроматіновие містки між розділами клітинами); при другому і третьому типах мегалобластов в кістковому мозку відсутні; при другому типі виявляються двоядерні, трьохядерні ерітрокаріоціти; при третьому типі - гігантські ерітрокаріоціти, що містять по 5-12 ядер. Патогенез не ясний. Анемії першого і другого типів успадковується по аутосомно-рецесивним типом, третього типу - за аутосомно-домінантним.
Клінічна картина характеризується желтушностью шкіри і слизових оболонок, змінами у скелеті (баштовий череп, високе небо та ін), збільшенням в багатьох хворих селезінки, іноді утворенням каменів у жовчному міхурі. Вміст гемоглобіну знижено, в кістковому мозку - різке подразнення червоного ростка, не менше 10-15% двоядерних ерітрокаріоцітов. Частина ядер фрагментована, є ознаки каріорексису (розпад ядра на фрагменти), дольчатое будова ядра. Диференціальний діагноз проводять з гемолітичними анеміями, яким не властивий неефективний ерітроцітопоез, з хронічним гепатитом, при якому не виявляється збільшена селезінка, і ін
реферат
студента 47 групи
Бетехтін Михайла
2004р.