Реферат
Тема: Анестезія в абдомінальній хірургії
План:
1. Вступ
2. Анестезія при операціях на жовчних шляхах і печінці
- Передопераційний період
- Вибір знеболювання
- Основні заходи раннього післяопераційного періоду
3. Анестезія при операціях на підшлунковій залозі і селезінці
4. Висновок
5. Список літератури
Вступ
Хірургічні втручання на печінці і жовчних шляхах мають спільні проблеми, характерні і для інших абдомінальних операцій. Сюди включають порушення моторики кишечника з зупинкою пасажу, ризик розвитку інфекції, ателектаз легені (частіше справа). Існує досить високий ризик розвитку флеботромбозів. Значну ступінь операційного ризику представляють втручання на печінці і жовчних шляхах у осіб похилого та старечого віку.
Прогноз істотно погіршують супутні захворювання. Більш часті післяопераційні ускладнення та летальність пов'язують з наявністю таких супутніх захворювань, як ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет, гіпертонія, емфізема легенів.
Із спеціальних проблем та факторів ризику, притаманних цьому розділу хірургії, можна виділити печінкову недостатність, синдром позбавлення ("дефіциту") жовчі і геморагічний синдром. Поразка печінки і розвиток печінкової недостатності може бути зумовлене двома чинниками:
1) інфекцією жовчних шляхів, яка, поширюючись, може призвести до гепатиту або до абсцедированию печінки;
2) холестазом, що порушує нормальну функцію печінки. Порушення желчеоттока призводить до розвитку холангіту у 18-83% хворих.
У початкових стадіях холангіту паренхіма печінки не дивується, проте надалі виникає періхолангіоліт. У залежності від ступеня ураження паренхіми печінки В.С. Земсков та співавт. (1986) розрізняють такі форми гнійного холангіту: без поразки паренхіми печінки, з періхолангіолітом, з ураженням портальних трактів, біліарний цироз печінки.
При холангіті гнійна інфекція майже завжди міститься в жовчовивідних шляхах. Бактеріальний холангіт може бути викликаний аеробами, неспороутворюючих анаеробами і змішаною флорою.
За даними М.С. Арікьянца і А.Г. Тишко (1986), неклостридіальні анаеробні бактерії в асоціації з аеробними або у вигляді моноінфекції обумовлюють більш важкий перебіг запального процесу та післяопераційного періоду у хворих з ускладненими формами гострого холециститу.
Поразка неклостридиальной флорою зустрічається частіше при тривалому захворюванні, в осіб похилого та старечого віку з хронічним рецидивуючим холангітом. У цих хворих більш виражені такі ознаки інтоксикації, як гіповолемія та гіподинамія. Печінка дуже чутлива до факторів, які супроводжують оперативне втручання (вплив засобів для анестезії, тривалість операції, ступінь інтраопераційної крововтрати та ін.)
Особливо впливає на печінку гіпоксія. Усунення причин, що викликають гіпоксію під час і після оперативного втручання, є важливим у профілактиці печінкової недостатності.
Крім того, слід відзначити часте порушення функції нирок, пов'язане з недостатністю печінки (Гепаторенальний синдром), що значно погіршує прогноз.
Синдром позбавлення ("дефіциту") жовчі може спостерігатися в тих випадках, коли жовч не надходить у кишечник. Часто це порушення спостерігається в післяопераційному періоді і буває пов'язано чи то з розвитком ускладнення (зовнішній жовчний свищ), чи то з тривалим перебуванням дренажу.
Клініко-фізіологічним проявом цього синдрому є порушення живлення внаслідок недостатнього всмоктування есенціальних жирних кислот та жиророзчинних вітамінів. Крім того, в результаті значної втрати води та основних іонів можуть виникати дегідратація і ацидоз. До названих порушень приєднується дефіцит К + з явищами м'язової слабкості, а потім і порушення обміну кальцію (декальціфікація) з появою крихкості і ламкості зубів.
Ризик виникнення геморагічного синдрому тісно пов'язаний і в значній мірі обумовлений першими двома станами, що ведуть до порушення синтезу факторів коагуляції і недостатньої асиміляції вітаміну К.
Анестезія при операціях на жовчних шляхах і печінці
Оскільки одним з поширених захворювань органів черевної порожнини є гострий холецистит, зупинимося більш детально на особливостях анестезіологічної допомоги при його хірургічному лікуванні.
Успіх операції при гострому холециститі багато в чому обумовлює якість передопераційної підготовки. Обсяг проведених заходів залежить від ступеня терміновості оперативного втручання. При екстреної операції хворі потребують короткочасної (не більше 2-3 год) інтенсивної терапії. Показаннями до такої операції служать гангренозний і пробиття холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом. Передопераційна підготовка повинна включати інфузійну терапію, аспірацію шлункового вмісту і промивання шлунка. З клініко-лабораторних досліджень проводять визначення рівня електролітів плазми, глюкози крові, сечовини, білірубіну, загального білка і альбумін-глобулінового коефіцієнта, протромбінового індексу та активності ферментів (трансаміназ, лужної фосфатази).
Внутрішньовенна інфузійна терапія повинна бути спрямована на усунення дегідратації, електролітних порушень (гіпокаліємії), дезінтоксикацію і поліпшення реологічних властивостей крові. Обсяг інфузії та її темп залежать від ступеня дегідратації, стану серцево-судинної системи, обсягу діурезу.
За даними Ю.М. Дедерер і співавт. (1986), у хворих похилого віку в гострому періоді холециститу спостерігається гіпокінетичний тип кровообігу, причому більш виражений, ніж в осіб більш молодого віку. У хворих старше 60 років виявлені також зниження печінкового кровотоку і більш виражене порушення мікроциркуляції.
При огляді хворого перед операцією необхідно оцінити фактори ризику з урахуванням функціонального стану печінки. Слід звернути увагу на наявність лихоманки, що свідчить про ангіохоліт.
Важливо з'ясувати чинники, які порушують стан компенсації печінки. Таким захворюванням, при якому людина живе на межі зриву компенсаторних механізмів з подальшим розвитком гострої печінкової недостатності, є цироз печінки. Хірургічне втручання у такого хворого може бути чинником, що сприяє виснаження резервів печінці та розвитку гепатогенної енцефалопатії. Вживання алкоголю, незначні кровотечі з розширених вен стравоходу, навіть носові кровотечі можуть привести до зриву компенсації. Попадання крові в поосвет шлунково-кишкового тракту є джерелом підвищення вмісту амонію, який може зумовити розвиток явищ гепатогенної енцефалопатії. З числа лабораторних досліджень найбільш чутливим і відображає перебіг патологічного процесу і порушення білково-синтетичної функції печінки є вивчення змін спектру білків плазми. Гипопротеинемия відзначається при портальному цирозі, особливо з асцитом і набряками. Досить рано може виникати диспротеїнемія (зменшення вмісту альбумінів і підвищення глобулінів).
У передопераційному періоді повинні бути оцінені та прийняті до уваги наявність і ступінь печінкової недостатності (зниження рівня альбумінів, фібриногену та протромбінового індексу), а також функція нирок. Є залежність між функціональною недостатністю печінки і розвитком гострої дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром дорослих). Імовірність виникнення цього синдрому зростає в тих випадках, коли внаслідок пошкодження ретикулоендотеліальна система печінки починає "пропускати" механічні частинки, краплі жиру, бактерії.
При виборі знеболювання при операціях на гепатобіліарної системи необхідно виходити із загального стану хворого, характеру захворювання, тяжкості і тривалості оперативного втручання, стану серцево-судинної системи. Реальна загроза розвитку гострої печінкової недостатності після операції пов'язана:
1) з розвитком гострого гепатиту, нерозпізнаного до операції;
2) з попереднім цирозом печінки;
3) порушенням гемодинаміки при значних кровотечах.
Основним видом знеболювання при операціях на жовчних шляхах і печінці є ендотрахеальний загальна анестезія з достатньою міорелаксацією. При захворюваннях з порушенням холедінамікі (гострий холецистит та ін) в періоді премедикації бажано не призначати морфін. Морфін обумовлює сильний спазм сфінктера Одді. Застосування морфіну після операції на жовчних шляхах може привести до підвищення тиску в них і викликати больовий напад. Фентаніл сприяє підвищенню (на 200%) протягом нетривалого часу тиску в області сфінктера Одді. І. Литтманн (1970) встановив, що морфін підвищує тиск у жовчних шляхах, атропін, хлорпромазин, кураре, ефір і амилнитрит знижують, а долантін, скополамін, фенерган, барбітурати, сукцинілхоліну, закис азоту і фторотан не змінюють його.
Для індукції застосовують частіше внутрішньовенні анестетики (тіопентал-натрій, альтезін, пропанідід), а підтримують анестезію закисом азоту з препаратами для нейролептаналгезии. Достатній рівень інтраопераційної анестезії забезпечує комбіноване застосування зменшених доз кетаміну - від 1 до 2 мг / (кг • год), діазепаму - від 0,13 до 0,2 мг / (кг • год), фентанілу - від 3 до 6 мкг / ( кг • год) з інгаляцією 50-60% закису азоту.
Основні заходи раннього післяопераційного періоду повинні бути спрямовані на:
1) стабілізацію гемодинаміки і поліпшення мікроциркуляції;
2) усунення зрушень електролітів і корекцію порушених метаболічних процесів;
3) боротьбу з інфекцією і профілактику гнійних ускладнень.
Основу лікувальних заходів післяопераційного періоду становить інфузійна терапія з використанням 5 і 10% розчинів глюкози, розчину Рінгера-Локка, ізотонічного розчину натрію хлориду і панангина. Для поліпшення реологічного стану крові та мікроциркуляції призначають реополіглюкін, альбумін (протеїн) і ксантинолу нікотинат (300-600 мг). Інфузійну терапію в обсязі 2-2,5 л рідини на добу зазвичай проводять протягом 3-4 днів. В міру поліпшення стану хворого і зникнення інтоксикації обсяг введеної парентерально рідини скорочують.
Боротьбу з інфекцією та профілактику нагноїтельних процесів в черевній порожнині здійснюють у ході операції і після неї. Важливий правильний підбір антибактеріальних препаратів. При гострому холециститі показані тільки ті антибіотики, які в достатній концентрації накопичуються в міхуровій жовчі і до яких чутлива викликала гострий холецистит мікрофлора (ампіцилін, еритроміцин, клафоран).
За наявності зовнішніх жовчних нориць необхідно оцінити значення втрати жовчі і в разі необхідності заповнити втрати води та електролітів. При повної втрати жовчі через свищ (оцінка за забарвленням випорожнень) слід збирати її асептично і вводити крапельно через дуоденальний зонд.
Анестезія при операціях на підшлунковій залозі і селезінці
Операції на підшлунковій залозі виконують з приводу гострого та хронічного рецидивуючого панкреатиту, при закритій травмі живота з пошкодженням підшлункової залози і при пухлинах. Значно рідше вживають хірургічне втручання у зв'язку з гиперинсулинизм при інсулінпродуцірующіх пухлинах підшлункової залози, які можуть розташовуватися в будь-якій частині підшлункової залози або мати внепанкреатіческую локалізацію.
У загальнохірургічних практиці найчастіше оперативному лікуванню підлягають хворі з запальними і травматичними ураженнями підшлункової залози. Методи хірургічного лікування гострого панкреатиту різні. Після встановлення діагнозу гострого деструктивного панкреатиту та показань до операції слід провести комплекс лікувальних заходів, які одночасно є і передопераційної підготовкою. Ці заходи спрямовані на зменшення секреторної активності, створення спокою підшлункової залози і купірування вираженого больового синдрому.
Важливим елементом при лікуванні гострого панкреатиту є корекція водно-електролітних порушень та гіповолемії. При швидко прогресуючому геморагічному панкреонекроз вже в перші години переважають ознаки різких розладів центральної і периферичної гемодинаміки. У 20% хворих ці розлади переходять в панкреатогенний шок. Близько 30% ОЦК може секвестроване в заочеревинному просторі і черевної порожнини внаслідок вираженої панкреатичної ексудації і ферментативного перитоніту. Значні втрати рідини відбувається за рахунок блювоти, явищ паралітичної кишкової непрохідності та аспірації шлункового вмісту. Для усунення дефіциту рідини, електролітів, гіпопротеїнемії виробляють внутрішньовенну інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, реополіглкжіна і альбуміну. При зниженні гематокриту та анемії показана гемотрансфузія.
Усунення гіповолемії і порушень мікроциркуляції має важливе значення у поліпшенні кровообігу і зменшення набряку підшлункової залози. При цьому важлива послідовність застосування інфузійних середовищ. Інфузійну терапію доцільно починати з препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові та підвищують колоїдно-осмотичний тиск на тлі призначення знеболюючих засобів, спазмолітиків і придушення секреторної активності підшлункової залози. Початок інфузійної терапії з ізотонічних сольових розчинів може сприяти збільшенню набряку.
Найбільш простий спосіб придушення панкреатичної секреції полягає в аспірації кислого шлункового вмісту через зонд. Цей захід необхідно також у плані передопераційної підготовки. Слід визначати рН евакуйованої вміст. При низькому рН (1,0 або 2,0) і вираженої гіперсекреції вводять атацідние кошти по 30-60 мл на 30 хв з подальшою аспірацією. Антациди вводять додатково через 1 год до досягнення рівня рН 5,0 і вище. Крім антацидів, для зниження гіперсекреції рекомендується застосовувати циметидин - антагоніст Н 2-рецепторів. При цьому базальна секреція знижується на 95% протягом 5 год при введенні 300 мг препарату. Шлункова і панкреатична секреція знижується також при призначенні холінолітичних засобів (атропін).
З метою зменшення больового синдрому використовують спазмолітики (но-шпа, платифілін, папаверин), анальгетики (баралгін, промедол) та антиген-Стаміна засоби (димедрол, супрастин). Застосування морфіну не рекомендується, оскільки він викликає спазм сфінктера Одді. На думку В.С. Савельєва і В.М. Буянова (1986), ефективна внутрішньовенна крапельна інфузія глюкозо-новокаїнової суміші (250 мл 5% розчину глюкози +250 мл 0,25% розчину новокаїну) і розчину Рінгера-Локка (1,5-2 л) з інгібіторами протеаз (80 000 - 160 000 ОД контрикала або 150 000 - 600 000 ОД трасилола).
Незважаючи на нетривалий час підготовки до екстреної операції з приводу панкреатиту, все ж слід значно зменшити гіповолемію, гіпопротеїнемію і дегідратацію, поліпшити стан центральної гемодинаміки та мікроциркуляцію, відновити діурез. Операції на підшлунковій залозі з приводу деструктивних форм панкреатиту розрізняються за обсягом та тривалості.
Досить широке поширення одержали закриті операції - дренування сальникової сумки з подальшою перитонеальній перфузією і оментопанкреатопексія.
За даними В.С. Земскова (1980), резекція підшлункової залози у хворих на гнійний панкреатит і з вираженим парапанкреатичні процесом пов'язана з великими технічними труднощами і супроводжується значною крововтратою (від 1000 до 3200 мл), яка вимагає своєчасного та адекватного поповнення.
Як правило, методом вибору при операціях на підшлунковій залозі є ендотрахеальний загальна анестезія з хорошою міорелаксацією і ШВЛ. Для вступної анестезії виправдане використання кетаміну, натрію оксибутирату; застосовують також барбітурати. Підтримання анестезії може здійснюватися кетаміном, інгаляцією закису азоту в поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии. Поєднувати ендотрахеальну загальну і епідуральну анестезію слід дуже обережно.
С.С. Шанін (1983) відзначає ефективність тривалої епідуральної анестезії для знеболювання і відновлення моторної діяльності шлунково-кишкового тракту у хворих, оперованих з приводу захворювань і пошкоджень підшлункової залози. Її позитивний вплив найбільш чітко проявляється у хворих з обмеженими формами ураження підшлункової залози. У хворих з тотальним панкреонекрозом епідуральна анестезія супроводжується ускладненнями (значна гіпотензія). У зв'язку з цим тривалу епідуральну анестезію слід виконувати після ретельної оцінки стану хворого з панкреатитом і корекції виявлених волемических порушень.
У хворих, оперованих на підшлунковій залозі, слід очікувати розвитку ускладнень. Незважаючи на передопераційну підготовку, не завжди вдається ліквідувати зміни гомеостазу, особливо в осіб похилого віку. Операційна травма посилює наявні порушення і може призвести до розвитку післяопераційного гострого панкреатиту.
Післяопераційне лікування хворих цієї категорії має бути багатокомпонентним і спрямованим на корекцію волемических розладів, гіпопротеїнемії та водно-електролітних зрушень. З метою усунення порушень мікроциркуляції показано введення низькомолекулярних дексгранов (реополіглюкін). При гіпоальбумінемії необхідно дробове введення альбуміну (20% розчин в кількості 100-150 мл, а 5% розчин до 400-500 мл на добу). Контролем може служити концентрація альбумінів у плазмі, яка повинна бути вище 30 г / л [Малишев В.Д., 1985]. При зменшенні гематокриту (нижче 30%) застосовують гемотрансфузії. Доцільно підтримувати гематокрит на рівні 35%.
Під час операції і в найближчому післяопераційному періоді продовжують заходи щодо створення функціонального спокою підшлунковій залозі. Блокада зовнішньосекреторної функції досягається призначенням препаратів цитостатичної дії, що інгібують синтез ферментів на рівні ацинарної клітини підшлункової залози (5-фторурацил, вінкристин, Азат-прин та ін.) Найбільшого поширення одержав 5-фторурацил, який вводять внутрішньовенно фракційно з розрахунку 10-15 мг / кг. Тривалість лікування залежить від змісту панкреатичних ферментів в крові, клінічних проявів захворювання і зазвичай складає 2-3 дні.
Хоча питання про доцільність застосування антіферментной препаратів (контрикал, трасилол та ін) є спірним, з огляду на можливість позитивного клінічного ефекту, обумовленого придушенням активності калікреїну і зменшенням больового синдрому, мабуть, доцільно використовувати ці кошти в ранні терміни захворювання. Розвиток гіперкоагуляції в післяопераційному періоді вимагає проведення гепаринотерапии з відповідним контролем.
З метою детоксикації організму при панкреатиті використовують методику форсованого діурезу на тлі створення нормо-або гіперволеміческой гемодилюції. Зменшення концентрації токсичних продуктів і ферментів в крові внаслідок розведення знижує їх шкідливу дію. Позитивно впливаючи на гемодинаміку, гемодилюція покращує перфузію нирок, а стимуляція діурезу сприяє прискореному видалення токсичних продуктів з організму з сечею. Однак при деструктивному панкреатиті і перитоніті, коли токсичність лімфи збільшується за рахунок накопичення вазоактивних поліпептидів, кінінів і токсичних метаболітів іншої природи, більш ефективно дренування грудного лімфатичного протоку з подальшою лімфосорбції і реінфузії очищеної лімфи. С. А. Шалімов та співавт. (1984) рекомендують перитонеальний діаліз як один з основних методів детоксикації у хворих, оперованих в другій або третій стадії панкреатиту. Застосування методики наскрізного дренування ложа підшлункової залози забезпечує ефективне очищення ложа залози від детриту, гною, згустків крові і фібрину. Крім того, застосування спеціально підібраних розчинів ("осмотична, або пептидна, пастка") сприяє видаленню токсинів з крові.
У ранньому післяопераційному періоді в результаті видалення підшлункової залози або її поширеного пошкодження може виникати цукровий діабет. Враховуючи цю обставину, слід контролювати рівень глікемії натщесерце і проводити пробу на толерантність до глюкози для виявлення легких форм цукрового діабету, а підприємство-м призначати відповідну терапію.
Спеціального лікування можуть зажадати порушення екзокринної функції підшлункової залози з призначенням комбінованих ферментних препаратів, перш за все містять ліпазу (фестал, Панкурмен та ін)
У загальнохірургічних практиці оперативні втручання на селезінці робляться при пошкодженні її, яке може виникати при тупий і відкритої травми живота або під час операції (зокрема, при втручанні на шлунку). Розрив селезінки може відбуватися при переломі нижніх ребер зліва. Можливі і мимовільні розриви селезінки при деяких захворюваннях (малярія, саркоїдоз, тиф, інфекційний мононуклеоз), коли вона збільшується і стає рихлою.
Показаннями до спленектомії при селезінці з інтактною структурою можуть бути діафрагмальна грижа, злоякісні пухлини сусідніх органів, аневризма селезінкової артерії, тромбоз селезінкової вени, "блукаючий" селезінка. Видалення селезінки виконують при її зміни запального або іншого характеру (абсцес, ехінококоз, кіста, пухлина).
А.В. Бутру і В.М. Городецький (1986) вказують на значне збільшення частоти спленектомії при захворюваннях системи крові.
Особливості анестезіологічного забезпечення, зокрема підготовка до операцій на селезінці, багато в чому залежать від виду хірургічної патології. При травматичному розриві селезінки проведення анестезії істотно не відрізняється від такого при інших гострих кровотечах. У разі травми і передбачуваного ушкодження селезінки спленектомія виконують при широкій лапаротомії або тораколапаротоміі. З огляду на можливість кровотечі при спленектомії, необхідно приготувати достатній запас крові, плазмозамінників для проведення адекватної інфузійної терапії, спрямованої на заповнення крововтрати. Основними завданнями передопераційної підготовки гематологічних хворих є корекція гіповолемії і анемії, лікування геморагічного синдрому та супутніх інфекційних ускладнень.
Метою передопераційної терапії анемічного синдрому повинно бути підвищення вмісту гемоглобіну до мінімально безпечного рівня (80 г / л). Корекція анемії при гематологічних захворюваннях полягає в раціональній замісної терапії шляхом переливання відмитих еритроцитів і засобів, дефіцит яких супроводжує розвилася анемії (препарати заліза, вітамін B 12, фолієва кислота), а також у призначенні кортикостероїдів. Призначати трансфузії еритроцитів і особливо гемотрансфузії з метою лікування анемічного синдрому при захворюваннях системи крові, що супроводжуються внутрішньосудинним гемолізом, слід за суворими показаннями. У таких випадках застосовують кортикостероїдні препарати у великих дозах (до 400 мг преднізолону), гепарин (20000 - 25000 ОД), реополіглюкін, свіжозамороженої плазми, корекцію метаболічного ацидозу і стимуляцію діурезу для виведення продуктів гемолізу.
Провідним методом терапії тромбоцитопенічній кровоточивості є переливання донорських тромбоцитів - збагаченої тромбоцитами плазми або (що більш ефективно) концентрату тромбоцитів. При імунних формах тромбоцитопенії основне значення надають призначенню кортикостероїдів (преднізолон в дозі 1-1,5 мг / кг).
Для премедикації поряд із загальноприйнятими засобами і схемами хворим із захворюваннями крові призначають кортикостероїди. Враховуючи, що в день операції дозу кортикостероїдів збільшують в 2 рази, з метою премедикації призначають 1 / 5 розрахованої добової дози (зазвичай 30-60 мг преднізолону). У хворих з апластичної анемією і вираженим геморагічним синдромом доцільно уникати внутрішньом'язового і підшкірного введення препаратів для премедикації. Для вступної анестезії у хворих із захворюваннями крові перевагу віддають кетаміну і натрію оксибутират.
При виконанні спленектомії методом вибору є ендотрахеальний загальна анестезія. Багато препаратів, що застосовуються для проведення анестезії, можуть впливати на перебіг гематологічного захворювання. Зокрема, закис азоту, що подається в суміші з киснем у співвідношенні 1:1, при тривалій експозиції викликає депресію кісткового мозку і мегалобластична тип кровообігу. У хворих з вираженою анемією закис азоту слід застосовувати з великою обережністю і в співвідношенні з киснем не більше! ніж 1:1. Фторотан, ефір, циклопропан, закис азоту знижують агрегацію тромбоцитів і, отже, їх застосування при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій може вести до посилення кровоточивості. Для підтримки інтраопераційної анестезії при спленектомії з приводу гематологічних захворювань виробляють внутрішньовенну інфузію кетаміну (0,1% розчин) або натрію оксибутирату (2% розчин) з додаванням дроперидола (0,1-0,2 мг / кг) і фентанілу (1-2 мкг / г в періоді індукції і на травматичних етапах операції).
Своєчасне відшкодування крововтрати є важливим компонентом в анестезіологічному забезпеченні при спленектомії. Вибір трансфузійних середовищ залежить від патології, яка потребувала хірургічного втручання. При захворюваннях крові хворим з вираженою анемією до операції (вміст гемоглобіну менше 80 г / л) і гіповолемією проводять переливання відмитих еритроцитів, тромбоцитів, альбуміну та протеїну.
Після спленектомії можлива кровотеча, яка може вимагати повторної лапаротомії. Перебіг післяопераційного періоду може ускладнитися панкреатитом, піддіафрагмальний абсцесом, співдружня і взаємозалежним ателектазом легенів і лівобічним плевритом, а також постспленектоміческімі кровотечами з травного тракту.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Арікьянц М.С., Тишко А.Г. Роль неклостридіальних анаеробних мікроорганізмів в етіології і патогенезі ускладнених форм гострого холециститу / / Клин. хір .- 1986 .- № 9 .- С. 20 - 22.
2. Пембертон Дж. Р., Каллі К.Е. Моторика тонкої кишки в хірургічному аспекті / / Гастроентерологія. Т. 2. Тонка кишка: Пер. з англ. / Под ред. В С Чадвік, С. Ф. Філліпса .- М., 1985 .- С. 316-326.
3. Русаков В.І., Лукаш М.О., Лазарєв І.А., Мітусов В.В. Патогенез гострої непрохідності кишечника / / Хірургія .- 1982 .- № 10 .- С. 5-10.
4. Савельєв В.С., Буянов В.М. Гострий панкреатит / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В. С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 328-369.
5. Стручков В.І., Луцевич Е.В. Гостра кишкова непрохідність / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В.С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 208-264.
6. Шалімов С.О., Дубицький А.Є., Зубков В.І. та ін Методи активної детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит: Методичні рекомендації .- Київ, 1984 .- 16 с.
7. Шанін С.С. Тривала перидуральная анестезія в лікуванні гострого панкреатиту / / Вісті, хір .- 1983 .- № 6 .- С. 47-50.
8. Шанін Ю.М., Волков Ю.М., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Післяопераційна інтенсивна терапія .- Л.. Медицина, 1978 .- 224 с.
9. Яценюк М.М. Комплексна передопераційна підготовка хворих з великими і величезними післяопераційними вентральними грижами / / Клин хір - 1980 .- № 2 .- С. 26-27.
10. Hell К. Half-life of antibiotics - an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery / / World Congress of Surgery, 32 th .- Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) - New York, 1988 - P. 20-28.
Тема: Анестезія в абдомінальній хірургії
План:
1. Вступ
2. Анестезія при операціях на жовчних шляхах і печінці
- Передопераційний період
- Вибір знеболювання
- Основні заходи раннього післяопераційного періоду
3. Анестезія при операціях на підшлунковій залозі і селезінці
4. Висновок
5. Список літератури
Вступ
Хірургічні втручання на печінці і жовчних шляхах мають спільні проблеми, характерні і для інших абдомінальних операцій. Сюди включають порушення моторики кишечника з зупинкою пасажу, ризик розвитку інфекції, ателектаз легені (частіше справа). Існує досить високий ризик розвитку флеботромбозів. Значну ступінь операційного ризику представляють втручання на печінці і жовчних шляхах у осіб похилого та старечого віку.
Прогноз істотно погіршують супутні захворювання. Більш часті післяопераційні ускладнення та летальність пов'язують з наявністю таких супутніх захворювань, як ожиріння, атеросклероз, цукровий діабет, гіпертонія, емфізема легенів.
Із спеціальних проблем та факторів ризику, притаманних цьому розділу хірургії, можна виділити печінкову недостатність, синдром позбавлення ("дефіциту") жовчі і геморагічний синдром. Поразка печінки і розвиток печінкової недостатності може бути зумовлене двома чинниками:
1) інфекцією жовчних шляхів, яка, поширюючись, може призвести до гепатиту або до абсцедированию печінки;
2) холестазом, що порушує нормальну функцію печінки. Порушення желчеоттока призводить до розвитку холангіту у 18-83% хворих.
У початкових стадіях холангіту паренхіма печінки не дивується, проте надалі виникає періхолангіоліт. У залежності від ступеня ураження паренхіми печінки В.С. Земсков та співавт. (1986) розрізняють такі форми гнійного холангіту: без поразки паренхіми печінки, з періхолангіолітом, з ураженням портальних трактів, біліарний цироз печінки.
При холангіті гнійна інфекція майже завжди міститься в жовчовивідних шляхах. Бактеріальний холангіт може бути викликаний аеробами, неспороутворюючих анаеробами і змішаною флорою.
За даними М.С. Арікьянца і А.Г. Тишко (1986), неклостридіальні анаеробні бактерії в асоціації з аеробними або у вигляді моноінфекції обумовлюють більш важкий перебіг запального процесу та післяопераційного періоду у хворих з ускладненими формами гострого холециститу.
Поразка неклостридиальной флорою зустрічається частіше при тривалому захворюванні, в осіб похилого та старечого віку з хронічним рецидивуючим холангітом. У цих хворих більш виражені такі ознаки інтоксикації, як гіповолемія та гіподинамія. Печінка дуже чутлива до факторів, які супроводжують оперативне втручання (вплив засобів для анестезії, тривалість операції, ступінь інтраопераційної крововтрати та ін.)
Особливо впливає на печінку гіпоксія. Усунення причин, що викликають гіпоксію під час і після оперативного втручання, є важливим у профілактиці печінкової недостатності.
Крім того, слід відзначити часте порушення функції нирок, пов'язане з недостатністю печінки (Гепаторенальний синдром), що значно погіршує прогноз.
Синдром позбавлення ("дефіциту") жовчі може спостерігатися в тих випадках, коли жовч не надходить у кишечник. Часто це порушення спостерігається в післяопераційному періоді і буває пов'язано чи то з розвитком ускладнення (зовнішній жовчний свищ), чи то з тривалим перебуванням дренажу.
Клініко-фізіологічним проявом цього синдрому є порушення живлення внаслідок недостатнього всмоктування есенціальних жирних кислот та жиророзчинних вітамінів. Крім того, в результаті значної втрати води та основних іонів можуть виникати дегідратація і ацидоз. До названих порушень приєднується дефіцит К + з явищами м'язової слабкості, а потім і порушення обміну кальцію (декальціфікація) з появою крихкості і ламкості зубів.
Ризик виникнення геморагічного синдрому тісно пов'язаний і в значній мірі обумовлений першими двома станами, що ведуть до порушення синтезу факторів коагуляції і недостатньої асиміляції вітаміну К.
Анестезія при операціях на жовчних шляхах і печінці
Оскільки одним з поширених захворювань органів черевної порожнини є гострий холецистит, зупинимося більш детально на особливостях анестезіологічної допомоги при його хірургічному лікуванні.
Успіх операції при гострому холециститі багато в чому обумовлює якість передопераційної підготовки. Обсяг проведених заходів залежить від ступеня терміновості оперативного втручання. При екстреної операції хворі потребують короткочасної (не більше 2-3 год) інтенсивної терапії. Показаннями до такої операції служать гангренозний і пробиття холецистити, а також холецистит, ускладнений дифузним або розлитим перитонітом. Передопераційна підготовка повинна включати інфузійну терапію, аспірацію шлункового вмісту і промивання шлунка. З клініко-лабораторних досліджень проводять визначення рівня електролітів плазми, глюкози крові, сечовини, білірубіну, загального білка і альбумін-глобулінового коефіцієнта, протромбінового індексу та активності ферментів (трансаміназ, лужної фосфатази).
Внутрішньовенна інфузійна терапія повинна бути спрямована на усунення дегідратації, електролітних порушень (гіпокаліємії), дезінтоксикацію і поліпшення реологічних властивостей крові. Обсяг інфузії та її темп залежать від ступеня дегідратації, стану серцево-судинної системи, обсягу діурезу.
За даними Ю.М. Дедерер і співавт. (1986), у хворих похилого віку в гострому періоді холециститу спостерігається гіпокінетичний тип кровообігу, причому більш виражений, ніж в осіб більш молодого віку. У хворих старше 60 років виявлені також зниження печінкового кровотоку і більш виражене порушення мікроциркуляції.
При огляді хворого перед операцією необхідно оцінити фактори ризику з урахуванням функціонального стану печінки. Слід звернути увагу на наявність лихоманки, що свідчить про ангіохоліт.
Важливо з'ясувати чинники, які порушують стан компенсації печінки. Таким захворюванням, при якому людина живе на межі зриву компенсаторних механізмів з подальшим розвитком гострої печінкової недостатності, є цироз печінки. Хірургічне втручання у такого хворого може бути чинником, що сприяє виснаження резервів печінці та розвитку гепатогенної енцефалопатії. Вживання алкоголю, незначні кровотечі з розширених вен стравоходу, навіть носові кровотечі можуть привести до зриву компенсації. Попадання крові в поосвет шлунково-кишкового тракту є джерелом підвищення вмісту амонію, який може зумовити розвиток явищ гепатогенної енцефалопатії. З числа лабораторних досліджень найбільш чутливим і відображає перебіг патологічного процесу і порушення білково-синтетичної функції печінки є вивчення змін спектру білків плазми. Гипопротеинемия відзначається при портальному цирозі, особливо з асцитом і набряками. Досить рано може виникати диспротеїнемія (зменшення вмісту альбумінів і підвищення глобулінів).
У передопераційному періоді повинні бути оцінені та прийняті до уваги наявність і ступінь печінкової недостатності (зниження рівня альбумінів, фібриногену та протромбінового індексу), а також функція нирок. Є залежність між функціональною недостатністю печінки і розвитком гострої дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром дорослих). Імовірність виникнення цього синдрому зростає в тих випадках, коли внаслідок пошкодження ретикулоендотеліальна система печінки починає "пропускати" механічні частинки, краплі жиру, бактерії.
При виборі знеболювання при операціях на гепатобіліарної системи необхідно виходити із загального стану хворого, характеру захворювання, тяжкості і тривалості оперативного втручання, стану серцево-судинної системи. Реальна загроза розвитку гострої печінкової недостатності після операції пов'язана:
1) з розвитком гострого гепатиту, нерозпізнаного до операції;
2) з попереднім цирозом печінки;
3) порушенням гемодинаміки при значних кровотечах.
Основним видом знеболювання при операціях на жовчних шляхах і печінці є ендотрахеальний загальна анестезія з достатньою міорелаксацією. При захворюваннях з порушенням холедінамікі (гострий холецистит та ін) в періоді премедикації бажано не призначати морфін. Морфін обумовлює сильний спазм сфінктера Одді. Застосування морфіну після операції на жовчних шляхах може привести до підвищення тиску в них і викликати больовий напад. Фентаніл сприяє підвищенню (на 200%) протягом нетривалого часу тиску в області сфінктера Одді. І. Литтманн (1970) встановив, що морфін підвищує тиск у жовчних шляхах, атропін, хлорпромазин, кураре, ефір і амилнитрит знижують, а долантін, скополамін, фенерган, барбітурати, сукцинілхоліну, закис азоту і фторотан не змінюють його.
Для індукції застосовують частіше внутрішньовенні анестетики (тіопентал-натрій, альтезін, пропанідід), а підтримують анестезію закисом азоту з препаратами для нейролептаналгезии. Достатній рівень інтраопераційної анестезії забезпечує комбіноване застосування зменшених доз кетаміну - від 1 до 2 мг / (кг • год), діазепаму - від 0,13 до 0,2 мг / (кг • год), фентанілу - від 3 до 6 мкг / ( кг • год) з інгаляцією 50-60% закису азоту.
Основні заходи раннього післяопераційного періоду повинні бути спрямовані на:
1) стабілізацію гемодинаміки і поліпшення мікроциркуляції;
2) усунення зрушень електролітів і корекцію порушених метаболічних процесів;
3) боротьбу з інфекцією і профілактику гнійних ускладнень.
Основу лікувальних заходів післяопераційного періоду становить інфузійна терапія з використанням 5 і 10% розчинів глюкози, розчину Рінгера-Локка, ізотонічного розчину натрію хлориду і панангина. Для поліпшення реологічного стану крові та мікроциркуляції призначають реополіглюкін, альбумін (протеїн) і ксантинолу нікотинат (300-600 мг). Інфузійну терапію в обсязі 2-2,5 л рідини на добу зазвичай проводять протягом 3-4 днів. В міру поліпшення стану хворого і зникнення інтоксикації обсяг введеної парентерально рідини скорочують.
Боротьбу з інфекцією та профілактику нагноїтельних процесів в черевній порожнині здійснюють у ході операції і після неї. Важливий правильний підбір антибактеріальних препаратів. При гострому холециститі показані тільки ті антибіотики, які в достатній концентрації накопичуються в міхуровій жовчі і до яких чутлива викликала гострий холецистит мікрофлора (ампіцилін, еритроміцин, клафоран).
За наявності зовнішніх жовчних нориць необхідно оцінити значення втрати жовчі і в разі необхідності заповнити втрати води та електролітів. При повної втрати жовчі через свищ (оцінка за забарвленням випорожнень) слід збирати її асептично і вводити крапельно через дуоденальний зонд.
Анестезія при операціях на підшлунковій залозі і селезінці
Операції на підшлунковій залозі виконують з приводу гострого та хронічного рецидивуючого панкреатиту, при закритій травмі живота з пошкодженням підшлункової залози і при пухлинах. Значно рідше вживають хірургічне втручання у зв'язку з гиперинсулинизм при інсулінпродуцірующіх пухлинах підшлункової залози, які можуть розташовуватися в будь-якій частині підшлункової залози або мати внепанкреатіческую локалізацію.
У загальнохірургічних практиці найчастіше оперативному лікуванню підлягають хворі з запальними і травматичними ураженнями підшлункової залози. Методи хірургічного лікування гострого панкреатиту різні. Після встановлення діагнозу гострого деструктивного панкреатиту та показань до операції слід провести комплекс лікувальних заходів, які одночасно є і передопераційної підготовкою. Ці заходи спрямовані на зменшення секреторної активності, створення спокою підшлункової залози і купірування вираженого больового синдрому.
Важливим елементом при лікуванні гострого панкреатиту є корекція водно-електролітних порушень та гіповолемії. При швидко прогресуючому геморагічному панкреонекроз вже в перші години переважають ознаки різких розладів центральної і периферичної гемодинаміки. У 20% хворих ці розлади переходять в панкреатогенний шок. Близько 30% ОЦК може секвестроване в заочеревинному просторі і черевної порожнини внаслідок вираженої панкреатичної ексудації і ферментативного перитоніту. Значні втрати рідини відбувається за рахунок блювоти, явищ паралітичної кишкової непрохідності та аспірації шлункового вмісту. Для усунення дефіциту рідини, електролітів, гіпопротеїнемії виробляють внутрішньовенну інфузію ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, реополіглкжіна і альбуміну. При зниженні гематокриту та анемії показана гемотрансфузія.
Усунення гіповолемії і порушень мікроциркуляції має важливе значення у поліпшенні кровообігу і зменшення набряку підшлункової залози. При цьому важлива послідовність застосування інфузійних середовищ. Інфузійну терапію доцільно починати з препаратів, що поліпшують реологічні властивості крові та підвищують колоїдно-осмотичний тиск на тлі призначення знеболюючих засобів, спазмолітиків і придушення секреторної активності підшлункової залози. Початок інфузійної терапії з ізотонічних сольових розчинів може сприяти збільшенню набряку.
Найбільш простий спосіб придушення панкреатичної секреції полягає в аспірації кислого шлункового вмісту через зонд. Цей захід необхідно також у плані передопераційної підготовки. Слід визначати рН евакуйованої вміст. При низькому рН (1,0 або 2,0) і вираженої гіперсекреції вводять атацідние кошти по 30-60 мл на 30 хв з подальшою аспірацією. Антациди вводять додатково через 1 год до досягнення рівня рН 5,0 і вище. Крім антацидів, для зниження гіперсекреції рекомендується застосовувати циметидин - антагоніст Н 2-рецепторів. При цьому базальна секреція знижується на 95% протягом 5 год при введенні 300 мг препарату. Шлункова і панкреатична секреція знижується також при призначенні холінолітичних засобів (атропін).
З метою зменшення больового синдрому використовують спазмолітики (но-шпа, платифілін, папаверин), анальгетики (баралгін, промедол) та антиген-Стаміна засоби (димедрол, супрастин). Застосування морфіну не рекомендується, оскільки він викликає спазм сфінктера Одді. На думку В.С. Савельєва і В.М. Буянова (1986), ефективна внутрішньовенна крапельна інфузія глюкозо-новокаїнової суміші (250 мл 5% розчину глюкози +250 мл 0,25% розчину новокаїну) і розчину Рінгера-Локка (1,5-2 л) з інгібіторами протеаз (80 000 - 160 000 ОД контрикала або 150 000 - 600 000 ОД трасилола).
Незважаючи на нетривалий час підготовки до екстреної операції з приводу панкреатиту, все ж слід значно зменшити гіповолемію, гіпопротеїнемію і дегідратацію, поліпшити стан центральної гемодинаміки та мікроциркуляцію, відновити діурез. Операції на підшлунковій залозі з приводу деструктивних форм панкреатиту розрізняються за обсягом та тривалості.
Досить широке поширення одержали закриті операції - дренування сальникової сумки з подальшою перитонеальній перфузією і оментопанкреатопексія.
За даними В.С. Земскова (1980), резекція підшлункової залози у хворих на гнійний панкреатит і з вираженим парапанкреатичні процесом пов'язана з великими технічними труднощами і супроводжується значною крововтратою (від 1000 до 3200 мл), яка вимагає своєчасного та адекватного поповнення.
Як правило, методом вибору при операціях на підшлунковій залозі є ендотрахеальний загальна анестезія з хорошою міорелаксацією і ШВЛ. Для вступної анестезії виправдане використання кетаміну, натрію оксибутирату; застосовують також барбітурати. Підтримання анестезії може здійснюватися кетаміном, інгаляцією закису азоту в поєднанні з препаратами для нейролептаналгезии. Поєднувати ендотрахеальну загальну і епідуральну анестезію слід дуже обережно.
С.С. Шанін (1983) відзначає ефективність тривалої епідуральної анестезії для знеболювання і відновлення моторної діяльності шлунково-кишкового тракту у хворих, оперованих з приводу захворювань і пошкоджень підшлункової залози. Її позитивний вплив найбільш чітко проявляється у хворих з обмеженими формами ураження підшлункової залози. У хворих з тотальним панкреонекрозом епідуральна анестезія супроводжується ускладненнями (значна гіпотензія). У зв'язку з цим тривалу епідуральну анестезію слід виконувати після ретельної оцінки стану хворого з панкреатитом і корекції виявлених волемических порушень.
У хворих, оперованих на підшлунковій залозі, слід очікувати розвитку ускладнень. Незважаючи на передопераційну підготовку, не завжди вдається ліквідувати зміни гомеостазу, особливо в осіб похилого віку. Операційна травма посилює наявні порушення і може призвести до розвитку післяопераційного гострого панкреатиту.
Післяопераційне лікування хворих цієї категорії має бути багатокомпонентним і спрямованим на корекцію волемических розладів, гіпопротеїнемії та водно-електролітних зрушень. З метою усунення порушень мікроциркуляції показано введення низькомолекулярних дексгранов (реополіглюкін). При гіпоальбумінемії необхідно дробове введення альбуміну (20% розчин в кількості 100-150 мл, а 5% розчин до 400-500 мл на добу). Контролем може служити концентрація альбумінів у плазмі, яка повинна бути вище 30 г / л [Малишев В.Д., 1985]. При зменшенні гематокриту (нижче 30%) застосовують гемотрансфузії. Доцільно підтримувати гематокрит на рівні 35%.
Під час операції і в найближчому післяопераційному періоді продовжують заходи щодо створення функціонального спокою підшлунковій залозі. Блокада зовнішньосекреторної функції досягається призначенням препаратів цитостатичної дії, що інгібують синтез ферментів на рівні ацинарної клітини підшлункової залози (5-фторурацил, вінкристин, Азат-прин та ін.) Найбільшого поширення одержав 5-фторурацил, який вводять внутрішньовенно фракційно з розрахунку 10-15 мг / кг. Тривалість лікування залежить від змісту панкреатичних ферментів в крові, клінічних проявів захворювання і зазвичай складає 2-3 дні.
Хоча питання про доцільність застосування антіферментной препаратів (контрикал, трасилол та ін) є спірним, з огляду на можливість позитивного клінічного ефекту, обумовленого придушенням активності калікреїну і зменшенням больового синдрому, мабуть, доцільно використовувати ці кошти в ранні терміни захворювання. Розвиток гіперкоагуляції в післяопераційному періоді вимагає проведення гепаринотерапии з відповідним контролем.
З метою детоксикації організму при панкреатиті використовують методику форсованого діурезу на тлі створення нормо-або гіперволеміческой гемодилюції. Зменшення концентрації токсичних продуктів і ферментів в крові внаслідок розведення знижує їх шкідливу дію. Позитивно впливаючи на гемодинаміку, гемодилюція покращує перфузію нирок, а стимуляція діурезу сприяє прискореному видалення токсичних продуктів з організму з сечею. Однак при деструктивному панкреатиті і перитоніті, коли токсичність лімфи збільшується за рахунок накопичення вазоактивних поліпептидів, кінінів і токсичних метаболітів іншої природи, більш ефективно дренування грудного лімфатичного протоку з подальшою лімфосорбції і реінфузії очищеної лімфи. С. А. Шалімов та співавт. (1984) рекомендують перитонеальний діаліз як один з основних методів детоксикації у хворих, оперованих в другій або третій стадії панкреатиту. Застосування методики наскрізного дренування ложа підшлункової залози забезпечує ефективне очищення ложа залози від детриту, гною, згустків крові і фібрину. Крім того, застосування спеціально підібраних розчинів ("осмотична, або пептидна, пастка") сприяє видаленню токсинів з крові.
У ранньому післяопераційному періоді в результаті видалення підшлункової залози або її поширеного пошкодження може виникати цукровий діабет. Враховуючи цю обставину, слід контролювати рівень глікемії натщесерце і проводити пробу на толерантність до глюкози для виявлення легких форм цукрового діабету, а підприємство-м призначати відповідну терапію.
Спеціального лікування можуть зажадати порушення екзокринної функції підшлункової залози з призначенням комбінованих ферментних препаратів, перш за все містять ліпазу (фестал, Панкурмен та ін)
У загальнохірургічних практиці оперативні втручання на селезінці робляться при пошкодженні її, яке може виникати при тупий і відкритої травми живота або під час операції (зокрема, при втручанні на шлунку). Розрив селезінки може відбуватися при переломі нижніх ребер зліва. Можливі і мимовільні розриви селезінки при деяких захворюваннях (малярія, саркоїдоз, тиф, інфекційний мононуклеоз), коли вона збільшується і стає рихлою.
Показаннями до спленектомії при селезінці з інтактною структурою можуть бути діафрагмальна грижа, злоякісні пухлини сусідніх органів, аневризма селезінкової артерії, тромбоз селезінкової вени, "блукаючий" селезінка. Видалення селезінки виконують при її зміни запального або іншого характеру (абсцес, ехінококоз, кіста, пухлина).
А.В. Бутру і В.М. Городецький (1986) вказують на значне збільшення частоти спленектомії при захворюваннях системи крові.
Особливості анестезіологічного забезпечення, зокрема підготовка до операцій на селезінці, багато в чому залежать від виду хірургічної патології. При травматичному розриві селезінки проведення анестезії істотно не відрізняється від такого при інших гострих кровотечах. У разі травми і передбачуваного ушкодження селезінки спленектомія виконують при широкій лапаротомії або тораколапаротоміі. З огляду на можливість кровотечі при спленектомії, необхідно приготувати достатній запас крові, плазмозамінників для проведення адекватної інфузійної терапії, спрямованої на заповнення крововтрати. Основними завданнями передопераційної підготовки гематологічних хворих є корекція гіповолемії і анемії, лікування геморагічного синдрому та супутніх інфекційних ускладнень.
Метою передопераційної терапії анемічного синдрому повинно бути підвищення вмісту гемоглобіну до мінімально безпечного рівня (80 г / л). Корекція анемії при гематологічних захворюваннях полягає в раціональній замісної терапії шляхом переливання відмитих еритроцитів і засобів, дефіцит яких супроводжує розвилася анемії (препарати заліза, вітамін B 12, фолієва кислота), а також у призначенні кортикостероїдів. Призначати трансфузії еритроцитів і особливо гемотрансфузії з метою лікування анемічного синдрому при захворюваннях системи крові, що супроводжуються внутрішньосудинним гемолізом, слід за суворими показаннями. У таких випадках застосовують кортикостероїдні препарати у великих дозах (до 400 мг преднізолону), гепарин (20000 - 25000 ОД), реополіглюкін, свіжозамороженої плазми, корекцію метаболічного ацидозу і стимуляцію діурезу для виведення продуктів гемолізу.
Провідним методом терапії тромбоцитопенічній кровоточивості є переливання донорських тромбоцитів - збагаченої тромбоцитами плазми або (що більш ефективно) концентрату тромбоцитів. При імунних формах тромбоцитопенії основне значення надають призначенню кортикостероїдів (преднізолон в дозі 1-1,5 мг / кг).
Для премедикації поряд із загальноприйнятими засобами і схемами хворим із захворюваннями крові призначають кортикостероїди. Враховуючи, що в день операції дозу кортикостероїдів збільшують в 2 рази, з метою премедикації призначають 1 / 5 розрахованої добової дози (зазвичай 30-60 мг преднізолону). У хворих з апластичної анемією і вираженим геморагічним синдромом доцільно уникати внутрішньом'язового і підшкірного введення препаратів для премедикації. Для вступної анестезії у хворих із захворюваннями крові перевагу віддають кетаміну і натрію оксибутират.
При виконанні спленектомії методом вибору є ендотрахеальний загальна анестезія. Багато препаратів, що застосовуються для проведення анестезії, можуть впливати на перебіг гематологічного захворювання. Зокрема, закис азоту, що подається в суміші з киснем у співвідношенні 1:1, при тривалій експозиції викликає депресію кісткового мозку і мегалобластична тип кровообігу. У хворих з вираженою анемією закис азоту слід застосовувати з великою обережністю і в співвідношенні з киснем не більше! ніж 1:1. Фторотан, ефір, циклопропан, закис азоту знижують агрегацію тромбоцитів і, отже, їх застосування при тромбоцитопеніях і тромбоцитопатій може вести до посилення кровоточивості. Для підтримки інтраопераційної анестезії при спленектомії з приводу гематологічних захворювань виробляють внутрішньовенну інфузію кетаміну (0,1% розчин) або натрію оксибутирату (2% розчин) з додаванням дроперидола (0,1-0,2 мг / кг) і фентанілу (1-2 мкг / г в періоді індукції і на травматичних етапах операції).
Своєчасне відшкодування крововтрати є важливим компонентом в анестезіологічному забезпеченні при спленектомії. Вибір трансфузійних середовищ залежить від патології, яка потребувала хірургічного втручання. При захворюваннях крові хворим з вираженою анемією до операції (вміст гемоглобіну менше 80 г / л) і гіповолемією проводять переливання відмитих еритроцитів, тромбоцитів, альбуміну та протеїну.
Після спленектомії можлива кровотеча, яка може вимагати повторної лапаротомії. Перебіг післяопераційного періоду може ускладнитися панкреатитом, піддіафрагмальний абсцесом, співдружня і взаємозалежним ателектазом легенів і лівобічним плевритом, а також постспленектоміческімі кровотечами з травного тракту.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Арікьянц М.С., Тишко А.Г. Роль неклостридіальних анаеробних мікроорганізмів в етіології і патогенезі ускладнених форм гострого холециститу / / Клин. хір .- 1986 .- № 9 .- С. 20 - 22.
2. Пембертон Дж. Р., Каллі К.Е. Моторика тонкої кишки в хірургічному аспекті / / Гастроентерологія. Т. 2. Тонка кишка: Пер. з англ. / Под ред. В С Чадвік, С. Ф. Філліпса .- М., 1985 .- С. 316-326.
3. Русаков В.І., Лукаш М.О., Лазарєв І.А., Мітусов В.В. Патогенез гострої непрохідності кишечника / / Хірургія .- 1982 .- № 10 .- С. 5-10.
4. Савельєв В.С., Буянов В.М. Гострий панкреатит / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В. С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 328-369.
5. Стручков В.І., Луцевич Е.В. Гостра кишкова непрохідність / / Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини / За ред. В.С. Савельєва .- М., 1986 .- С. 208-264.
6. Шалімов С.О., Дубицький А.Є., Зубков В.І. та ін Методи активної детоксикації в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит: Методичні рекомендації .- Київ, 1984 .- 16 с.
7. Шанін С.С. Тривала перидуральная анестезія в лікуванні гострого панкреатиту / / Вісті, хір .- 1983 .- № 6 .- С. 47-50.
8. Шанін Ю.М., Волков Ю.М., Костюченко А.Л., Плешаков В.Т. Післяопераційна інтенсивна терапія .- Л.. Медицина, 1978 .- 224 с.
9. Яценюк М.М. Комплексна передопераційна підготовка хворих з великими і величезними післяопераційними вентральними грижами / / Клин хір - 1980 .- № 2 .- С. 26-27.
10. Hell К. Half-life of antibiotics - an important factor in surgical single-dose prophylaxis. Antibiotic prophylaxis in surgery / / World Congress of Surgery, 32 th .- Australia, 1987. International Society of Surgery (JSS) - New York, 1988 - P. 20-28.