Анестезія в торакальної хірургії

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний Інститут

Кафедра Хірургії

Реферат на тему:

«Анестезія в торакальної хірургії»

Пенза

2008

План

Введення

1. Передопераційна підготовка

2. Власне анестезія

3. Післяопераційний період

Література

Введення

Торакальна хірургія включає в себе різні за характером оперативні втручання на легенях, серці, кровоносних судинах, органах середостіння. Показаннями до операцій на легенях є специфічні (туберкульоз, ехінокок) і неспецифічні (абсцес, гангрена, бронхоектази) запальні процеси, доброякісні та злоякісні новоутворення. Операції на серці виконують у зв'язку з вродженими і набутими вадами серця, ішемічною хворобою серця, захворюваннями перикарда, септичним ендокардитом. Складними в плані анестезіологічного забезпечення є операції на аорті. Хірургічного лікування підлягають також пухлини вилочкової залози, загрудинний зоб, кісти і тератоми середостіння. Сучасні високоспеціалізовані технології дозволяють сьогодні виконувати пересадку серця і легенів. Останнім часом широкого поширення набувають торакоскопічної оперативні втручання. Особливий розділ торакальної хірургії складає вогнестрільна і механічна травма грудей.

Внутрігрудного операції пов'язані з неминучим розкриттям однієї або обох плевральних порожнин. При цьому виникають порушення дихання і кровообігу, зумовлені пошкодженням дихальної мускулатури, обструкцією дихальних шляхів слизом, кров'ю, а в деяких ситуаціях і гноєм, колапсом легені, парадоксальним диханням, флотацією середостіння, крововтратою, синдромом малого серцевого викиду, роздратуванням великих рефлексогенних зон, шокогеннимі реакціями на травму серця і легенів.

Відкритий пневмоторакс є основною ланкою розвитку порушень газообміну в легенях. Він призводить до так званого парадоксального дихання, сутність якого полягає в наступному. Під час вдиху атмосферне повітря через дефект грудної стінки проходить в плевральну порожнину, при цьому легке неушкодженої сторони ще більш підтискається, і повітря з нього «видавлюється» в протилежне легке. Під час видиху частина видихуваного повітря надходить у легені на стороні пневмотораксу, що призводить до його часткового роздування. Таким чином, при парадоксальному диханні значна частина повітря переміщається з однієї легені в інше, створюючи умови для вентиляції змішаним (атмосферних і видихається) повітрям.

Розлади дихання при відкритому пневмотораксі посилює і флотірованіе середостіння, яке на вдиху зміщується в здоровий бік, а на видиху - в бік пневмотораксу. Такий зсув зменшує дихальний обсяг неушкодженого легкого і створює несприятливі умови для кровообігу.

У спавшемся на стороні пневмотораксу легкому виникають частково або повністю не вентильовані ділянки при їх відносно хорошою перфузії. Кров, що пройшла повз газообмінних мембран, залишається неартеріалізірованной. Такі порушення вентиляційно-перфузійних відносин називають шунтуванням венозної крові в артеріальне русло (шунт). При фракції істинного шунта, що перевищує 30%, відбувається критичне зниження напруги кисню в артеріальній крові (РАВ _2), яке не піддається корекції вентиляцією чистим киснем.

Розглянуті зміни у зв'язку з пневмотораксом виникають лише в умовах самостійного дихання. ШВЛ нівелює ці порушення. Однак і під час ШВЛ може проявитися негативний вплив ряду факторів на газообмін у легенях, зокрема, положення хворого на здоровому боці з підкладеним валиком, здавлення хірургом легені на стороні втручання, однолегочная вентиляція.

При торакальних операціях виникають системні і внутрілегочние порушення кровообігу. Вони можуть бути обумовлені механічним травмуванням серця і великих судин (здавлення, зсув, перегини), рефлекторними реакціями, невідшкодованою крововтратою. Після операції розлади гемодинаміки можуть бути також результатом рясної транссудації і ексудації в плевральну порожнину.

1. Передопераційна підготовка

У багатьох хворих, оперованих на органах грудей, обмежені функціональні резерви і в тій чи іншій мірі виявляються недостатність дихання і кровообігу. Цим визначається необхідність ретельної, всебічної оцінки їх передопераційного стану. При торакальних операціях завжди існує високий ризик легеневих ускладнень і розвитку серцевої недостатності. Скрупульозна передопераційна підготовка сприяє зменшенню їх частоти.

Порушення функції легень проявляється багатьма симптомами, раніше інших виникає задишка. Вона є наслідком інфільтративного процесу, фіброзу легенів, скупчення мокротиння в дихальних шляхах, набряк слизової оболонки. При хронічному бронхіті, бронхіальній астмі задишка супроводжується хрипами в легенях. Виникнення задишки при фізичному навантаженні свідчить про недостатність кровообігу.

Важливе діагностичне значення має кашель, його характер. Сухий кашель виникає при подразненні пухлинним або інфільтративним процесом верхніх дихальних шляхів. Кашель з рясним мокротинням може вказувати на деструкцію легеневої тканини. Корисну інформацію можна отримати при бактеріологічному дослідженні мокротиння.

Кровохаркання виникає при онкологічних захворюваннях, абсцесі, туберкульозі легень, бронхоектазів. Рясне відділення крові є показанням для роздільного інтубації бронхів з метою запобігання потрапляння патологічного вмісту в интактное легке.

Біль у грудях, що підсилюється при вдиху, випіт в плевральну порожнину свідчать про поразку плеври. Охриплість голосу (здавлення n. reccurens), симптом Горнера (здавлення симпатичного стовбура), високе стояння купола діафрагми (здавлення діафрагмального нерва), синдром верхньої порожнистої вени вказують на патологічний процес в середостінні.

Основним проявом ураження серця є недостатність кровообігу. Вона проявляється низьким серцевим викидом, застоєм крові у венах малого та великого кола кровообігу. Це проявляється високою артеріовенозної різницею по кисню і, відповідно, низькою напругою кисню у венозній крові. Артеріовенозна різниця може бути нормальною в спокої при компенсованій серцевої недостатності. Компенсаторні механізми при ураженні серця включають гіпертрофію шлуночків (збільшення кінцево-діастолічного об'єму шлуночка) і підвищення симпатичного тонусу (гиперкатехоламинемия).

Кожен хворий, який готується до торакальної операції, повинен бути ретельно обстежений. Поряд з загальноклінічними аналізами крові і сечі необхідно визначити вміст глюкози, електролітів, сечовини і креатиніну, білірубіну, печінкових ферментів у сироватці крові. Підлягає дослідженню газовий склад артеріальної крові та система гемостазу. Усім без винятку хворим виконують ЕКГ. При підозрі на порушення дихальної функції легень досліджують функцію зовнішнього дихання. Показники даного дослідження використовують не тільки для оцінки ступеня функціональних порушень, але і для прогнозування здатності хворого перенести операції з видалення легені. Рестриктивний компонент патології легенів визначають по зниженню показника форсованої життєвої ємності легень (ФЖЄЛ), обструктивний компонент - по зменшенню форсованого видиху за 1 с (ОФВид _1), зниження швидкості пікового потоку на видиху (ВидП _пік). Прогноз результатів пульмонектомії вважають поганим, якщо ОФВид ₁ менш 2 л; МВЛ, ОФВид ₁ / ФЖЄЛ складають менше 50% від нормальних величин, Расо ₂ більш 45 мм рт.ст, споживання кисню менше 10 мл / кг / хв. При показниках зовнішнього дихання хворого гірше будь-якого з вищевказаних, проводять роздільне дослідження функції кожного легені. Якщо передбачається, що ОФВид ₁ складе після операції більше 800 мл, хворий вважається операбельним. Ускладнення будь-легеневої операції слід очікувати при ВидП _пік менше 70% і ОФВид ₁ / ФЖЄЛ менше 60% від належних значень.

При онкологічних захворюваннях необхідно виявити локалізацію та поширеність пухлини, а також метастатичні вогнища. Для цього проводять рентгенографію, а при необхідності комп'ютерну томографію. Зсув трахеї та бронхів може утруднити проведення ендотрахеальної трубки.

Хворим, які готуються до операції на серці, додатково виконують ендоваскулярне дослідження серця і ехокардіографію, при цьому може бути отримана наступна інформація: ступінь стенозування / недостатності клапанів серця, ступінь дисфункції шлуночків, ступінь прохідності коронарних артерій, хвилинний об'єм кровообігу, ефективність вентрикулярного скорочення (фракція викиду , N = для правого шлуночка> 65%, лівого -> 50%), порушення вентиляційно-перфузійного відносини (за відмінності напруги кисню крові притікає і відтікає з легень), наявність випоту.

Попередня передопераційна підготовка зазвичай зводиться до симптоматичної і общеукрепляющей терапії. Дуже важливо переконати хворих припинити куріння. При хронічних обструктивних захворюваннях легенів ефективні бронходилататори (селективні b _{2-адреноміметики:} ізоетарін, 1% розчин 0,3 мл; салбутанол 5% розчин 0,1 мл - через небулайзер). Загострення запального процесу, гнійна інтоксикація є показаннями для проведення курсу антибіотикотерапії. Необхідно перед операцією зменшити надлишкову бронхіальну секрецію і нормалізувати дренування мокротиння. Це завдання вирішується в трьох напрямках: а) поліпшення реологічних властивостей мокроти, б) підвищення функціональної здатності миготливого епітелію бронхів і в) полегшення механічного видалення мокротиння. Рішення перших двох завдань досягають шляхом застосування паро-кисневих і аерозольних інгаляцій, трахеальних инстилляций і інфузійної гідратації. Стимуляція руху мокротиння відбувається при лікувальній перкусії грудної клітини, вібраційному і вакуумному масажі. Досить ефективним методом видалення мокротиння є постуральний дренаж, особливо якщо його поєднувати з лікувальним масажем грудної клітки. Відсутність ефекту від вищевикладених заходів служить показанням до лікувальної фібробронхоскопії і бронхоальвеолярному лаважі.

Медикаментозна підготовка хворих із захворюваннями серця носить підтримуючий характер. Так, при миготливій аритмії з високою частотою серцевих скорочень, характерною для мітрального стенозу, застосовують серцеві глікозиди (дигоксин: початкова доза - 15 мкг / кг, через 6 год - 5 мкг / кг, підтримуюча доза - 5 мкг / кг кожні 12 год) . Для нормалізації ЧСС при середньотяжкому мітральному стенозі використовують b-блокатори в невеликих дозах (пропранолол, 20-40 мг всередину через 6-8 год). При лікуванні мітральної недостатності застосовують дигоксин, вазодилататори та сечогінні препарати. Ефективні та інгібітори АПФ. Зменшення загального периферичного опору судин призводить до збільшення разової продуктивності серця та зменшення обсягу регургітації лівого шлуночка.

Пульмонектомія є найскладнішою з усіх операцій на легенях. Безпосередню медикаментозну підготовку здійснюють за звичайною методикою. При важкій дихальної недостатності дозу седативних препаратів знижують. Забезпечують моніторинг ЕКГ, ЧСС, АТ, сатурації артеріальної крові киснем. У хворих з високим операційно-анестезіологічним ризиком, а також у разі однолегочной вентиляції і передбачуваного масивної кровотечі показаний інвазивний моніторинг АТ і ЦВД. При легеневій гіпертензії, дисфункції лівого шлуночка рекомендується контролювати центральну гемодинаміку за допомогою катетера Свана-Ганц.

2. Власне анестезія

Анестезію починають з попередньою легеневої оксигенації. Для індукції анестезії застосовують різні комбінації лікарських засобів. Нерідко використовують бензодіазепіни (діазепам, 0,15 мг / кг або мідозалам, 0,03 мг / кг), наркотичні анальгетики (фентаніл, 5-7 мкг / кг) і барбітурати (тіопентал натрію, 3-5 мг / кг). Вони призводять до швидкого і спокійного настання наркозу. На кафедрі торакальної хірургії ВМедА розроблена і тривалий час з успіхом застосовується схема введення в анестезію, яка передбачає одночасне (в одному шприці) введення кетаміну (1,5-2,0 мг / кг), фентанілу (5-7 ммкг / кг) і ардуан (0,04-0,06 мг / кг).

При прогнозуванні важкою інтубації трахеї переважніше застосовувати м'язові релаксанти деполярізующего дії (лістенон, 1,0-1,5 мг / кг). Після введення в анестезію хворому надають певне положення. Резекцію легені виконують частіше в положенні хворого на боці.

Підтримання анестезії здійснюють комплексом засобів, оскільки операція на легкому дуже травматична. Найбільш раціонально поєднання загальної анестезії та епідуральної блокади (рівень Th ₄ - Th _7). Регіонарна блокада забезпечує надійний захист від ноцицептивної імпульсації із зони операції, а заздалегідь встановлений епідуральний катетер в подальшому використовують для післяопераційного знеболювання. З цією ж метою застосовують субплеврально блокаду міжреберних нервів місцевими анестетиками. Загальну анестезію часто забезпечують комбінацією засобів для атаралгезіі і закису азоту. Однак деякі автори не рекомендують при пульмонектомії використовувати закис азоту, посилаючись на її негативні ефекти: значне зниження фракційної концентрації кисню в дихальній суміші, придушення гіпоксичної легеневої вазоконстрикції, провокування розвитку легеневої гіпертензії. Замість закису азоту наркотичний компонент анестезії можна підтримувати кетаміном. Ефективним методом анестезії є комбіноване застосування потужних галогенованих інгаляційних анестетиків (фторотан, ізофлюран, енфлюран) і наркотичних анальгетиків (фентаніл, реміфентаніл). Галогеновані інгаляційні анестетики мають потужний аналгетичним і бронходілатірующим ефектами, пригнічують секрецію слизової трахеї та бронхів, гальмують рефлекси з дихальних шляхів. Крім того, вони дозволяють швидко і легко управляти глибиною анестезії і, що дуже істотно, на відміну від наркотичних анальгетиків не мають вираженого впливу на гіпоксичну легеневу вазоконстрикцію. Разом з тим, галогеновані анестетики мають виражений кардіодепресивний дією, що при крововтраті і гіповолемії може призвести до важких порушень кровообігу. Загальну анестезію підтримують на III _{1-III 2} рівнях.

Слід суворо контролювати обсяг і темп крововтрати. Для її заповнення використовують кристалоїдні, колоїдні плазмозамінники та компоненти крові (еритромаси, свезезамороженная плазма). Кров і її ерітросодержащіе компоненти переливають при крововтраті обсягом понад 20% ОЦК і зниженні гемоглобіну нижче 80 г / л. Обсяг інфузійно-трансфузійної терапії повинен строго відповідати втрат рідини і крові. Надмірне введення рідини створює перевантаження малого кола кровообігу, що при однолегочной вентиляції небезпечно збільшенням внутрішньолегеневого шунта і розвитком набряку легені.

При резекції легені важливим завданням є підтримання на оптимальному рівні газообміну і кровообігу. ШВЛ потрібно проводити в режимі нормовентіляціі. Обов'язковим є періодичне відсмоктування мокротиння з трахеї та бронхів. Накопичення її легко розпізнати по появі хрипів, які проводяться в дихальні шланги апарату. Однак контрольне відсмоктування потрібно робити і при відсутності хрипів.

У хворих з рясною мокротою слизового або гнійного характеру завжди є небезпека поширення її по дихальних шляхах під час маніпуляції хірурга на легкому. При цьому створюється реальна загроза, з одного боку, обтурації бронхів, з іншого, - дисемінації процесу і поразки здорових ділянок легені. Для попередження зазначених ускладнень запропоновано декілька способів захисту - інтубація одного головного бронха і однолегочная вентиляція, роздільна інтубація бронхів двухпросветнимі трубкою. Раніше вживані для цієї мети бронхообтуратори в даний час використовують рідко.

Найчастіше застосовують двухпросветнимі трубку. Існують ліво-(типу Карленса) і право-(типу Уайта) стороння трубки. При правильній установці двухпросветнимі трубка надійно ізолює здорове легке від ураженого. Пережатие одного з каналів трубки дозволяє вентилювати тільки одна легеня, що створює на окремих етапах операції оптимальні умови для роботи хірурга. У той же час можна проводити санацію бронхів невентильованому легені. Установка двухпросветнимі трубки представляє певні складності. Трубку вводять в ротоглотку таким чином, щоб її просунутий дистальний кінець був спрямований догори. Відразу після введення в гортань трубку повертають на 90 ^про убік інтубіруемого бронха. Далі трубку просувають по появи опору. Глибина введення трубки від зубів складає в середньому 29 см. Бронхіальну манжетку роздувають до тих пір, поки при спущеною трахеальної манжетці і вдмухуванні не припинитися скидання повітря. Правильність положення трубки перевіряють за такими критеріями. Дихання повинне прослуховуватися рівномірно над обома легенями. Перекриття одного з каналів трубки має призводить до припинення вентиляції відповідного легені. Фібробронхоскопія - найбільш надійний спосіб перевірки правіль6ності стояння трубки. Високий тиск на вдиху і низький обсяг видиху свідчать про неправильне положення трубки.

Однолегочную вентиляцію можна проводити через однопросветную ендобронхіальное трубку (для правого бронха - типу Гордона, для лівого - типу Макінтоша-Літердела). При лівосторонній пневмонектомії може бути придатна стандартна ендотрахеальний трубка, яка при «сліпому» просуванні проходить, як правило, у правий бронх. При цьому залишається певний ризик блокади правого верхнедолевая бронха. У лівий головний бронх провести трубку важче. Трубку типу Макінтоша-Літердела просувають опуклої кривизною донизу. Після проходження гортані її повертають на 90 ^про в бік лівого бронха. Правильність положення трубки контролюють за аускультативной картині. Рекомендується контролювати положення трубки за допомогою фібробронхоскопи. При повороті хворого на операційному столі слід повторно контролювати правильність положення трубки. При наявності показань до продовженої ШВЛ двухпросветнимі трубку в кінці операції міняють на звичайну ендотрахеальну.

Незважаючи на блокаду уражених відділів бронхіального дерева, необхідно уважно контролювати стан дихальних шляхів і періодично відсмоктувати мокротиння, оскільки ізоляція може виявитися неспроможною внаслідок розриву бронхіальної або трахеальної манжетки, зміщення трубки. Кров з дихальних шляхів видалити легше, якщо перед відсмоктуванням в трубку ввести 5 мл 4% розчину гідрокарбонату натрію. Якщо не вдалося повністю попередити потрапляння мокроти або крові в бронхи, крім відсмоктування, доцільно в кінці операції виконати санаційних бронхоскопію.

Однолегочная ШВЛ потенційно небезпечна розвитком порушення газообміну в легенях внаслідок високого артеріовенозного шунтування, яке в даній ситуації може досягти 30% і більше. З метою попередження важкої гіпоксемії слід прагнути до максимального зменшення тривалості однолегочной вентиляції і проводити її чистим киснем. При перевищенні пікового тиску в дихальних шляхах 35 см вод. ст. необхідно зменшити дихальний об'єм і збільшити частоту вентиляції. Якщо вищевказані заходи не призвели до нормалізації газообміну слід створити постійно позитивний тиск (5-10 см вод. Ст.) Вспав легкому і вдатися до періодичного роздування його киснем. У разі неефективності вжитих заходів, слід створити постійний потік кисню в коллабірованное легке, а ШВЛ проводить з ПДКВ (5-10 см вод. Ст.). При неподдающейся корекції вираженої гіпоксемії необхідно просити хірургів накласти затискач на легеневу артерію видаляється легкого або негайно розправити його.

Перед закриттям грудної клітини контролюють герметичність накладення швів на головному бронху. Плевральну порожнину заливають фізіологічним розчином і проводять ШВЛ в обсязі, що створює підвищений тиск у дихальних шляхах (до 40 см вод. Ст.). Короткочасне збільшення пікового тиску сприяє повному розправленні залишився легені. Після видалення легкого плевральна порожнина заповнюється транссудатом з кров'ю, в подальшому вони є основою для розвитку фіброзу. Дренаж плевральної порожнини підвищує ризик інфікування, тому його встановлюють за показаннями, у разі ризику просочування повітря через куксу бронха або надмірного кровотечі. Рівень рідини в плевральній порожнині періодично контролює. При дуже швидкому накопиченні її створюються передумови для зміщення середостіння, що призводить до здавлення залишився легкого та гіпоксемії, а також до порушення притоку крові і синдрому малого серцевого викиду. Надлишок транссудату в плевральній порожнини видаляють пункційні шляхом. Слід мати на увазі, що і занадто повільне накопичення рідини може привести до зсуву середостіння в зворотному напрямку.

3. Післяопераційний період

У післяопераційному періоді дуже важливо не допустити прогресування гіпоксемії і недостатності кровообігу. Причинами гіпоксемії можуть бути ослаблення дихання внаслідок вираженого больового синдрому, скупчення мокротиння в дихальних шляхах, освіта ателектазів. Всім хворих необхідно забезпечити гарне знеболювання. Найбільш ефективна аналгезія досягається продовженій епідуральної або субплевральной блокадою. Субплеврально блокаду виконують за допомогою набору для епідуральної анестезії, орієнтуючись на рівень післяопераційної рани. Визначають лінію, що проходить через кути ребер (5-7 см від остистих відростків хребців). Вибирають точку, після анестезії шкіри та підшкірної клітковини просувають голку для епідуральної анестезії поступово вперед до контакту з ребром. Далі голку направляють до верхнього краю ребра, а потім за нього на 2-4 мм до відчуття легкого провалу. Просуванню голки має передувати введення анестетика. Якщо не вдається промацати верхній край ребра, слід орієнтуватися на тест втрати опору. Через просвіт голки вводять тонкий катетер (Ж 0,8 мм). Катетер проводять за гострий кінець голки таким чином, щоб його дистальний кінець виходив на 2 см у бік хребта. Після видалення голки, катетер фіксують до шкіри смужками лейкопластиру. Післяопераційне знеболення досягають фракційним введенням місцевого анестетика (20-25 мл 1% розчину лідокаїну) кожні 3-4 ч. У разі недостатньої ефективності провідникового знеболювання, його доповнюють внутрішньовенним введенням анальгетиків. Наркотичні засоби (морфін, омнопон, промедол) для цієї мети використовувати небезпечно через центральної депресії дихання. Достатню Анальгезію без пригнічення дихання можна досягти за допомогою агоністів-антагоністів опіатних рецепторів (бупранал, 0,5-1,0 мкг / кг; буторфанол, 0,03-0,05 мг / кг) або ненаркотичних анальгетиків (ксефокам 0,1 - 0,2 мг / кг; кетеролак 0,15-0,4 мг / кг), які вводять в поєднанні з антигістамінними засобами (димедрол, 0,15-0,3 мг / кг).

Важлива роль належить профілактиці дихальної недостатності, яка повинна носити комплексний характер. Відразу після операції хворому надають положення напівсидячи, для цього головний кінець ліжка піднімають на 30 ^о. Проводять постійну інгаляцію кисню, концентрацію якого бажано підтримувати на рівні 30%. Створюють умови для полегшення відходження мокротиння методами респіраторної терапії, викладеними вище. Мікроателектази нерідко піддаються розправленні за допомогою спеціальних режимів дихання (примусової спірометрії, ПДКВ, ВЧінжІВЛ масковим способом). При стійких ателектазу проводять лікувальну бронхоскопію.

Усувають постгеморагічну анемію та порушення кровообігу. У більшості хворих порушення кровообігу протікають по гіпердинамічним режиму, як типова реакція на стресову ситуацію. При збільшеному серцевому викиді і ОПСС доцільно використовувати вазодилатуючі препарати (нітропрусид натрію, 0,5-6,0 мкг / кг / хв), які вводять за допомогою дозатора лікарських засобів (інфузомата) під постійним моніторингом показників гемодинаміки. Низький серцевий викид може бути обумовлений гіповолемією, низьким ОПСС або міокардіальної слабкістю. Для гіповолемії характерні тахікардія, гіпотонія і зниження гематокриту в динаміці. Заповнення крововтрати в післяопераційному періоді проводять за загальними принципами, досягаючи помірної гемодилюції (Ht = 30% -35%). Міокардіальної недостатність проявляється низьким серцевим викидом, високим ЦВТ і олігурією. У цих випадках застосовують ареноміметікі (дофамін, добутрекс, адреналін, норадреналін). Дофамін в дозі до 10 мкг / кг / хв поряд з потужним інотропну дію розширює судини нирок, серця, мозку, і тільки в більш високій дозі - призводить до вазоконстрикції та збільшення ОПС. Виборчим b-адреноміметичними ефект має добутамін, в дозі до 10 мкг / кг / хв він призводить до перерозподілу кровотоку на користь міокарда та головного мозку. Використання великих доз добутрекса може супроводжується значною тахікардією, що підвищує потребу міокарда в кисні.

Лобектомія в анестезіологічному плані являє менше проблем, ніж резекція легені. У даної категорії хворих порушення дихання носять менш виражений характер. Однолегочная вентиляція тут показана в крайніх випадках. При необхідності захисту здорового легені від секрету або крові, ізоляцію його досягають за допомогою двухпросветнимі трубки.

Декортикація легкого і плевректомія дуже травматичні і пов'язані з великою крововтратою. Хворі ще до операції можуть мати пневмоторакс. У разі відсутності дренажу плевральної порожнини і негерметичності легкого, ШВЛ може перевести відкритий пневмоторакс у клапанний (напружений). Якщо період часу від індукції анестезії до розкриття плевральної порожнини невеликий, ШВЛ можна проводити з великою обережністю без попереднього дренування плевральної порожнини. ШВЛ здійснюють, як правило, через звичайну ендотрахеальну трубку. Крововтрату під час операції можна зменшити, якщо застосувати керовану гіпотонію. З успіхом може бути використане поєднання загальної анестезії з епідуральної блокадою (Th ₄ - Th _7).

Література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х