Нейролептанальгезія в хірургії

Кабардино-Балкарська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. БЕРБЕКОВА

МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

РЕФЕРАТ

Тема: «Нейролептанальгезія в хірургії»

Виконав: Распутін Д.А., Л.Д., 3-й курс, 4-а п / гр. Зав. кафедрою: Проф. Канцаліев Л. Б. Керівник: Кяров С. А.

Нальчик 1998.

Нерідко засоби для наркозу поєднують з препаратами для нейролептанальгезии. Остання досягається поєднанням активного анальгетика групи морфіну з антипсихотичною речовиною (нейролептиком), наприклад фентаніл + дроперідрол. Це призводить до розвитку загального знеболювання, придушення вегетативних реакцій, психічної загальмованості, а у великих дозах - і до втрати свідомості.

Основи теоретичних передумов нейролептанальгезии були закладені французьким ученим Лабора (1948), який обгрунтував необхідність нейровегетативної захисту організму під час хірургічного втручання. Впровадження методу нейролептанальгезии широку клінічну практику пов'язано з іменами фармаколога Янсена (Бельгія) і анестезіологів Де Кастро і Мунделера (Бельгія), які на Х з'їзді анестезіологів Франції в 1959 р зробили доповідь на тему «Нейролептанальгезія - новий метод внутрішньовенної анестезії без барбітуратів».

У наступні роки метод нейролептанальгезии стали застосовувати в багатьох країнах Європи і Америки. Широке поширення метод отримав і у нас в країні, де в 1967 р в Москві був проведений міжнародний симпозіум, присвячений нейролептанальгезии за допомогою дроперидола і фентанілу.

З усіх нейролептиків найбільш відповідає цілям НЛА дегідробензперідол (синоніми: дроперидол, дролептан, нейролідол, інапсін, дрідол). Дія препарату починається через 2  3 хв після внутрішньовенного введення в ефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10  12 хв, підтримується на такому рівні протягом 30  40 хв, значно слабшаючи до кінця 3  4-ої години, і повністю припиняється через 6  12 год після введення.

Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, а також високою протишокової і протиблювотної активністю.

Вплив дроперидола на дихання в загальному незначно. Препарат не тільки не зменшує хвилинної вентиляції, а й у ряді випадків незначно збільшує її, очевидно, в результаті підвищення чутливості дихального центру до вуглекислоті.

Протягом 1-х діб від моменту введення елімінується з сечею та калом 83% введеного препарату. Інша його частина піддається гідролітичного розщеплення в результаті впливу ферментів в печінці.

Ідеальний анальгетик як компонент НЛА повинен володіти наступними властивостями: мінімальну токсичність, потужним аналгетичний ефект, що забезпечує повну хірургічну анестезію, швидким настанням і припиненням дії без кумуляції, відсутністю побічних ефектів, взаємним синергізмом з іншими препаратами, застосовуваними в процесі анестезії.

Найбільші потенційні можливості для синтезування подібного препарату були виявлені в групі морфіноподібних коштів.

В даний час найбільш відповідає уявленням про «препараті вибору» для НЛА фентаніл (синоніми: сублімаз, халдід, беатріл, фентанест, сентоніл).

За силою анальгетічеського ефекту фентаніл перевершує морфін у 188  300 разів.

Сильний і короткочасний аналгетичний ефект препарату пов'язаний з присутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу ж після внутрішньовенного введення і протягом 2  3 хв при введенні внутрішньом'язово, підшкірно і навіть перорально. Загальна тривалість ефекту трохи більше 30 хв.

Дихально-депресорних ефект фентанілу розвивається паралельно анальгетическому, проте він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієї групи. Глибина дихальної депресії тісно пов'язана зі швидкістю введення препарату. Дихальна депресія викликається дозами 0,01  0,04 мг / кг і проявляється через 1  2 хв від початку введення препарату зменшенням як частоти, так і глибини дихання. Апное досягається через 1  2 хв після його введення і буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії чітко зменшується до 5  8 хв. Фентаніловая дихальна депресія знімається налорфін.

У відношенні гемодинамічного ефекту взаємини розглянутих препаратів наступні: фентаніл не викликає яких-небудь істотних змін, тоді як дроперидол надає двофазне вплив на гемодинаміку. Перша фаза - нестійкої гемодинаміки - триває 3  5 хв; друга фаза - стабільної гемодинаміки. Перша фаза характеризується помірним зниженням артеріального тиску (10  20 мм рт. Ст.), Почастішанням пульсу (15  20%), зниженням периферичного опору, зменшенням обсягу циркулюючої крові, зниженням тиску в легеневій артерії. Ці зміни спостерігаються на тлі зниження споживання кисню в середньому на 25%.

Прямого пригнічуючого впливу на міокард дроперидол і фентаніл не роблять. Гемодинамічні зрушення визначаються головним чином змінами судинного тонусу в різних областях організму. У другій фазі відзначається стійка стабілізація гемодинамічних параметрів на рівні трохи нижче вихідних, незважаючи на травматичність операції. Препарати НЛА не пригнічують функцію печінки і нирок, не змінюють кислотно-лужного стану і не порушують водно-електролітного балансу в організмі.

Сутність нейролептанальгезии полягає в тому, що нейролептик і анальгетик надають селективне вплив на зоровий бугор, бодбугорную область, сетевидной освіту і гамма-нейрони, викликаючи стан психічної індиферентності, рухового спокою і втрату больової чутливості без настання наркотичного сну.

Стани НЛА по глибині на підставі малих клінічних ознак і неврологічних симптомів можна підрозділити на кілька рівнів.

Під дією премедікаціонних доз препаратів розвивається легка ступінь НЛА, клінічна картина якої вже в достатній мірі специфічна. Свідомість збережена повністю, хворий легко вступає в словесний контакт, хоча мова кілька сповільнена. Очі відкриті. Усі рефлекси збережені. Зіниці дещо звужені, але реакція на світло збережена. Активні і пасивні рухи збережені. Координація рухів у ¹ / ₃ хворих засмучена. Больова чутливість дещо знижена.

З початком повільного внутрішньовенного введення препаратів описані симптоми прогресивно збільшуються. На 4  11-й (в середньому 7 ¹ / ₂₎ хвилині від початку введення досягається нейролептанальгезія середнього ступеня.

Її клініка полягає в наступному: хворий як би скам'янів, лежить зовсім спокійно, із закритими очима. Однак свідомість збережено. У словесний контакт вступає, але мова стає повільною і односложной. Чітко виражена дисоціація з навколишнім оточенням. Відзначається виражена амимия. Зіниці точкові, реакція на світло збережена, але важко уловима. Активні і пасивні рухи збережені в повному обсязі. У деяких хворих виражена ригідність м'язів грудної клітки і черевної стінки. Больова чутливість знижена.

При триваючому введення препаратів НЛА середнього ступеня переходить у глибоку НЛА. Цей ступінь досягається через 8  12 хв після початку внутрішньовенного введення комбінації препаратів. При глибокій НЛА свідомість збережено, але лише частково. Порушена орієнтування про час і простір. Хворий вступає в контакт з працею. Очі закриті. Зіниці гранично звужені. Очні рефлекси, однак, залишаються досить живими. Зик не западає. Спонтанні м'язові рухи відсутні. Активні рухи утруднені. У багатьох хворих виражена ригідність м'язів грудної клітки і живота. Больова чутливість пригнічена до ступеня повної хірургічної аналгезії, інші види чутливості теж пригноблені, але трохи слабше. АТ, як правило, трохи (на 10  20 мм рт. Ст.) Знижується. Частота пульсу змінюється незакономірно. У більшості хворих настає апное.

При триваючому введення препаратів (а іноді і без такого) на 9  18-й (в середньому 13,4) хвилині від початку введення препаратів НЛА переходить в нейролептнаркоз. Межею між цими стадіями служить вимикання свідомості з появою деяких характерних для наркозу очних симптомів (фіксоване симетричне центральне положення очних яблук, зниження корнеального і кон'юнктивального рефлексів). АТ не різко, але закономірно знижується (на 10  20 мм рт. Ст.). частота пульсу істотно не змінюється. У хворих розвивається апное. У більшості хворих має місце м'язова ригідність, тому обов'язковою умовою проведення нейролептнаркоза є забезпечення тотальної міорелаксації й штучної вентиляції легенів.

Вихід з нейролептнаркоза відбувається поступово в певній послідовності. Свідомість відновлюється частково через 6  10 хв, повністю - через 12  15 хв після досягнення нейролептнаркоза. Однак «мінералізація» з амимия, гіпокінезією і специфічними психічними компонентами зберігається не менше 12  15 годин. Хірургічна аналгезія триває 12  25 хв, а залишкова аналгезія - не менше 5  6 годин. М'язова ригідність максимально виражена протягом 10 хвилин, після чого поступово слабшає. Апное продовжується 7  10 хв. Дихальна депресія, яка вимагає штучної вентиляції легенів, триває не менше 20  30 хв, залишкова дихальна депресія зберігається протягом 1  2 годин.

При НЛА для цілей премедикації зазвичай застосовують таламонал (в 1 мл таламонал міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мл фентанілу), який впливає на клініку НЛА. Дози таламонал в залежності від маси хворих наступні: 10-20 кг - 0,5-1 мл; 21-40 кг - 1,0-1,5 мл; 41-50 кг - 1,5-2 мл; 61-80 кг - 2-3 мл.

Препарат звичайно вводять внутрішньом'язово за 40  50 хв до операції.

Слід зауважити, що таламонал робить виразний седативний ефект у емоційно збудливих хворих. У хворих з переважанням перед операцією ознак негативізму і депресії від використання таламонал краще утриматися, так як препарат може підсилити ці реакції.

Поряд з таламоналом доцільно призначити для премедикації атропін (0,2  0,6 мг).

В якості вступного наркозу призначають інгаляцію закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1 чи 3: 1. На тлі досить ефективною премедикації через кілька хвилин настає легкий сон і аналгезія. Потім після пункції і катетеризації вени пластмасовим катетером вводять дроперидол в таких дозуваннях:

Вводити дроперидол слід повільно. Це забезпечує дуже помірне зниження артеріального тиску і почастішання пульсу в період індукції. Стан, в яке впадає хворий після введення дроперидола, носить назву мінералізації, тобто «скам'яніння». Воно характеризується сонливістю і повної емоційної відчуженістю, байдужістю. Хворий лежить з закритими очима, але його можна розбудити, якщо поставити запитання або попросити відкрити очі. Він непогано орієнтується в часі, називає своє прізвище, вік і т.д. Його ніщо не турбує, відсутнє почуття страху. Рухи та мова повільні, порушена координація. Шкірні покриви сухі і теплі, зменшена саливация. Дихання або не змінюється, або кілька частішає (до введення фентанілу).

Введення фентанілу викликає поглиблення описаних симптомів, іноді хворі засинають і насилу вступають в контакт. Відзначається пригнічення дихання аж до його зупинки на тлі судомної ригідності м'язів тулуба. Це одна з небагатьох негативних рис нейролептанальгезии, зокрема фентанілу.

Положення ускладнюється тим, що в цей період з-за м'язової ригідності важко проводити адекватну допоміжну вентиляцію легенів, і тільки після введення м'язових релаксантів це вдається повною мірою. Для профілактики ригідності мускулатури перед ін'єкцією фентанілу доцільно ввести 5 мг тубокурарину (тест-дозу). Інтубацію трахеї можна проводити після введення м'язового релаксанта деполярізующего типу дії (дитилін, сукцинілхоліну).

Підтримання анестезії. Здійснюють закисом азоту з киснем у співвідношенні 2: 1, 3: 1 з дробовим введенням фентанілу (по 0,05  0,1 мг, тобто 1  2 мл) при частішанні пульсу і підвищення артеріального тиску, що вказують під час проведення операції на ослаблення анальгезії.

По ходу операції вводять м'язові релаксанти і проводять штучну вентиляцію легенів.

За 30  40 хвилин до закінчення операції слід припиняти введення підкріплюють доз препаратів і продовжувати подачу закису азоту. Останню відключають відразу ж після операції, що призводить до швидкого відновлення свідомості та активізації хворого. У принципі техніка проведення цього періоду не відрізняється від ортодоксальної анестезії. Специфікою НЛА є введення налорфина при вираженій залишкової фентаніловой дихальної депресії.

Посленаркозном період характеризується вираженою ретроградною амнезією. Хворі звичайно спокійні, скарг не пред'являють, блювоти і нудоти не буває, відзначається сонливість. Цей стан байдужості триває в середньому 6  8 год, іноді довше.

З ускладнень післяопераційного періоду (1  3% випадків) слід відзначити появу екстрапірамідних симптомів при передозуванні дроперидола, особливо виражених у дітей. Клінічно це проявляється окоруховим кризом, спастичним скороченням жувальних м'язів, а також м'язів спини і шиї. Зазначені явища зазвичай не супроводжуються порушенням дихання та гемодинаміки і зникають після введення невеликих доз аміназину (5  7 мг).

Вплив НЛА на організм. Препарати для нейролептанальгезии - дроперидол і фентаніл - на відміну від барбітуратів та інших засобів для інгаляційного наркозу (за винятком закису азоту) надають мінімальний токсичний вплив на організм на тлі чудової нейровегетативної і больовий захисту від хірургічної агресії.

Про угнетающем вплив фентанілу на дихання було сказано вище. Воно зумовлено, мабуть, парасимпатичним дією і зниженням чутливості дихального до вуглекислоті.

Переваги НЛА: 1) мінімальна токсичність; 2) велика терапевтична широта; 3) гарна керованість; 4) створення психічного і рухового спокою 5) чітка нейровегетативная захист організму; 6) стабільність гемодинаміки під час операцій; 7) хороший синергізм з анальгетиками, анестетиками, м'язовими релаксантами та ін; 8) протишокову дію; 9) виражений протиблювотний ефект; 10) ретроградна амнезія.

Недоліки НЛА: 1) пригнічення дихання, 2) фаза нестійкої гемодинаміки; 3) виникнення ригідності м'язів грудної клітки; 4) випадки екстрапірамідних порушень.

Показання до застосування НЛА за допомогою дроперидола і фентанілу досить широкі:

1. Тривалі і травматичні хірургічні втручання у хворих з високим ступенем операційного ризику.

2. Операції на серці, в тому числі з використанням гіпотермії та штучного кровообігу.

3. Діагностичні дослідження серця.

4. Роздільне використання препаратів для НЛА при інших видах знеболювання для посилення нейролептичного і анальгетічеського впливу, для терапії набряку легень і кардіогенного шоку.

Протипоказання до використання НЛА є виражена гіповолемія, відсутність відповідної апаратури для проведення штучної вентиляції легень, амбулаторна хірургія. Не рекомендується НЛА у хворих з повною поперечної блокадою серця, при функціональних порушеннях з боку екстрапірамідної системи, депресивних психозах, хронічному алкоголізмі та наркоманії.

НЛА в «чистому» вигляді може бути застосована при невеликих за обсягом операціях (секторальна резекція молочної залози, видаленням грижі, апендектомія та ін.) Однак це методика щодо небезпечна: при дозах, які забезпечують адекватну хірургічну Анальгезію, може розвиватися різка дихальна депресія і м'язова ригідність, що вимагають ретельного контролю з боку досвідченого анестезіолога.

Більш перспективним видається поєднання НЛА малими дозами фентанілу, що не викликають дихальної депресії, і великими дозами дроперидола з місцевою інфільтраційної анестезією по А. В. Вишневському в повному обсязі, а також з перидуральною анестезією.

Література:

1. В. К. Гостищев «Загальна хірургія», М., 1997.

2. В. І. Стручков «Загальна хірургія», М., 1988.

3. А. А. Бунатян «Анестезіологія і реаніматологія», М., 1977.

4. Є. С. Кузін «Нейролептанальгезія в хірургії», М., 1976.

5. Д. А. Харкевич «Фармакологія», М., 1996.