Реферат
Тема: анестезії в СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ
Зміст:
Вступ
Премедикація
Підготовка до анестезії і моніторингу. Період індукції
Підтримання загальної анестезії.
Перфузійний період
Постперфузіонний період
Безпосередній післяопераційний період
Список літератури
Вступ
У хворих з патологією серця вже до операції порушено функціональний стан серцево-судинної системи. З цієї точки зору проведення анестезії вимагає збереження механізмів адаптації в рамках фізіологічної доцільності. Вибір фармакологічних засобів, що застосовуються під час анестезії, визначається патофізіології того чи іншого пороку серця. Анестезіолог повинен мати у своєму розпорядженні даними про характер гемодинамічних змін і мати чітке уявлення про механізм фармакологічних ефектів застосовуваних засобів. Слід зазначити, що в кардіоанестехнологіі чисто анестезіологічні питання як би відсуваються на другий план і домінують проблеми регуляції гемодинаміки, досягнення її стабільності в рамках механізмів адаптації організму до умов хірургічного стресу.
При використанні інгаляційних анестетиків з їх числа слід виключити вибухонебезпечні (ефір, циклопропан) у зв'язку з тим, що при операціях на серці діатермокоагуляція є обов'язковим компонентом.
В останні роки в кардіоанестезіології намітилася досить чітка тенденція віддавати перевагу методиками комбінованої внутрішньовенної анестезії. З одного боку, такий підхід дозволяє у хворих з низьким серцевим викидом використовувати більшу кількість кисню в дихальній суміші, з іншого - застосування сучасних седативних засобів є більш безпечним і ефективним для зменшення емоційної напруги і тривоги у хворих, яким має бути операція на серце.
Премедикація
Індукція та підтримання анестезії проходять більш гладко, якщо добре підібрані засоби для премедикації. Найбільш часто застосовують бензодіазепіни (діазепам, флюнітразепам, мідазолам), нейролептики (дропе-рідол) у поєднанні з анальгетиками (фентаніл, пірітрамід, промедол, морфін та інших), які вводять внутрішньом'язово або підшкірно за 40-45 хв до початку операції.
У ряду хворих з депресивним синдромом доцільно використовувати антидепресанти (зокрема, амітриптилін у дозі 0,05 г всередину); призначають за кілька днів до операції Дітям внутрішньом'язово вводять кетамін в дозі 5-8 мг / кг у поєднанні з діазепамом (5-10 мг ). Атропін або метацин використовують у зменшеній дозі, головним чином для зниження салівації і при брадикардії. Доцільно також включати в премедикацію антигістамінні препарати (супрастин, тавегіл, димедрол).
Підготовка до анестезії і моніторингу. Період індукції
При надходженні в операційну починають вимірювати артеріальний тиск непрямим методом, реєструвати ЕКГ в трьох стандартних відведеннях. Під місцевою анестезією роблять катетеризацію однієї з периферичних вен передпліччя і налагоджують систему для внутрішньовенної інфузії. Якщо пункционное введення катетера утруднено, то роблять венесекцію. У дітей нерідко спочатку пунктирують вену на тилу кисті тонкою голкою і проводять індукцію, а потім катетеризируют одну з периферичних вен. Період індукції у хворих з вадами серця - виключно відповідальний етап Такі хворі особливо чутливі навіть до короткочасних періодів гіпоксемії і гіперкапнії. Незначний зрушення системної гемодинаміки може порушити адаптаційні процеси в організмі настільки, що надалі протягом анестезії ускладнюється і стає значно важче підтримати гемодинамічну та метаболічну стабільність в організмі. Саме тому в початковий період анестезії всі маніпуляції вимагають чіткості та швидкості виконання. Медикаментозні засоби вводять повільно, збільшуючи інтервали між введеннями кожного з них.
Це забезпечує більш надійний контроль за їх ефектом і дозволяє досягти плавності індукції без різких гемодинамічних зрушень.
З препаратів для проведення індукції у кардіохірургічних хворих найбільшою популярністю користуються бензодіазепіни (діазепам, мідазолам, флюнітрозепам) і кетамін. Барбітурати істотно пригнічують гемодинаміку, знижуючи серцевий викид на 45-50%, тому їх мало використовують при операціях на серці. Для міорелаксації застосовують препарати недеполяризуючої дії, що не дають побічних ефектів. До них відносяться піпекуроній, панкуроній, атракурій, векуронію. Рідше застосовують тубокурарин через його гангліоблокуючих властивостей і здатності істотно підвищувати рівень гістаміну в крові. Виключно важливе значення має попередження або зменшення гіпертензивної реакції при інтубації трахеї. Обприскування голосової щілини розчином лідокаїну безпосередньо перед введенням трубки в трахею не завжди попереджає гіпертензію Зменшення цієї небажаної реакції досягається введенням фентанілу або нового вітчизняного керованого анальгетика фенапірідіна. Останній більш ефективний і у ряду хворих здатний повністю купірувати гіпертензивних реакцій.
Введення дитилина для інтубації трахеї представляється зайвим. Застосування недеполяризуючих міорелаксантів дозволяє через 90-120 з вимовити інтубацію трахеї. Надалі ретельно закріплюють ендотрахеальну трубку, в шлунок вводять дренуючий зонд, в стравохід і пряму кишку - датчики для реєстрації температури, в сечовий міхур - катетер, поєднуючи його з градуйованою ємністю для контролю за діурезом протягом всієї операції. Пункційної або за допомогою артеріотоміі в променеву артерію вводять катетер для постійної реєстрації артеріального тиску прямим методом. Потім пункційної катетеризируют одну з центральних вен для реєстрації ЦВД. Найчастіше використовують внутрішню яремну, рідше - зовнішню яремну і підключичну вени. Налагоджують постійну реєстрацію ЕЕГ. Для моніторного контролю гемодинамічних показників, температури, ЕКГ, ЕЕГ використовують один з видів моніторних комплексів (МХ-03, МХ-04 та ін.)
Після індукції та налагодження моніторного контролю визначають вихідні показники газообміну КОС, вміст у крові гемоглобіну, гематокриту, К +, Na +, Са 2 +, фібриногену, тромбоцитів, активований час згортання крові (АВСК).
Підтримання загальної анестезії
Загальну анестезію підтримують або інгаляційними (закис азоту, фторотан, Етра, трихлоретилен), або внутрішньовенними (кетамін, натрію оксибутират) засобами.
Предперфузіонний період. ШВЛ здійснюють в режимі нормо-вентиляції або помірної гіпервентиляції. На окремих етапах операції (розсічення грудини, розтин плевральної порожнини, накладення швів на передсердя і т.п.) ШВЛ проводять вручну, погоджуючи ритм і глибину дихання з маніпуляціями хірургів. Атаралгезію підтримують за допомогою дробового або постійного введення анальгетиків (фентаніл та ін) і атарактіков (діазепам та ін), рідше за допомогою дроперидола. Міорелаксації досягають шляхом введення недеполяризуючих міорелаксантів. При підтримці анестезії використовують автоматичні дозатори лікарських речовин для регуляції швидкості введення анальгетиків, анестетиків, міорелаксантів, атарактіков.
Зазвичай для використання при операціях на серці готують два дозатора. Один застосовують для введення препаратів з метою підтримки анестезії, фугою - для введення кардіотоніків, вазодилататорів або інших препаратів, що вимагають виключно точного дозування. Перед підключенням апарату штучного кровообігу (АІК) внутрішньовенно вводять гепарин з розрахунку 2-3 мг / кг і через 5-7 хв роблять контрольні визначення АВСК, значення якого при початку ІК повинно бути не менше 350-380 с. Перед початком штучного кровообігу (ІК) вводять додаткову дозу седативних засобів (діазепам), анальгетики (фентаніл, морфін, суфентаніл) і міорелаксанти. Після початку ІК і затягування турнікетів на порожнистих венах ШВЛ припиняють, заповнюючи легені повітрям або сумішшю закису азоту з киснем таким чином, щоб вони знаходилися в злегка роздутому стані (тиск у дихальних шляхах від +5 до +10 см вод ст)
Перфузійний період
Під час ІК анестезію підтримують постійним або дробовим введенням седуксену і фентанілу. Можна застосовувати з цією метою інгаляційні анестетики (фторотан, трихлоретилен, енфлуран), що здають через випарники в оксигенатор АІК. При цьому середнє артери ально тиск підтримують у межах 40-60 (50-70) мм рт ст, ЦВД -5-10 мм рт.ст. Якщо середній артеріальний тиск піднімається вище 80 мм рт.ст., то дрібно вводять дроперидол (по 2,5-5 мг), або більш і сильні вазодилататори гігроній (50-100 мг), арфонад (триметафан) (10-12 мг) , нітропрусид натрію (крапельно). Можлива регуляція артеріального тиску за допомогою нітрогліцерину.
Діурез під час перфузії бажано підтримувати на рівні 1 мл / (кг • год). Гази крові, гематокрит, вміст Na +, K + і Са 2 +, колоїдно-осмотичний тиск, АВСК контролюють кожні 20-30 хв протягом ІК, якщо є необхідність, то частіше.
Вміст вільного гепарину в плазмі під час перфузії поступово падає. Практика показує, що приблизно через 1 год потрібне введення додаткової дози гепарину (приблизно 50 мг).
Постперфузіонний період
Після корекції патології серця у найбільш важко хворих катетеризируют ліве передсердя для контролю за рівнем тиску в ньому в процесі відновлення адекватної серцевої діяльності після закінчення ІК. У ряду хворих цей катетер виводять через грудну стінку і з його допомогою контролюють ефективність серцевої діяльності та адекватність терапії в найближчому післяопераційному періоді. Після стабілізації серцевої діяльності, відновлення об'єму циркулюючої крові нейтралізують гепарин за допомогою протаміну сульфату.
На 1 мг гепарину, введеного до ІК та доданого протягом його, вводять 2 мг протаміну сульфату. Інфузія цього антидоту гепарину слід проводити повільно. Вказану дозу доцільно вводити крапельно протягом 25-30 хв у поєднанні з кальцію хлоридом. Тільки при повільному введенні протаміну сульфату в співвідношенні з гепарином 1:2 можна досягти надійної нейтралізації гепарину. Крім того, при введенні протаміну сульфату потрібна обережність. Він надає кардіодепресивний і вазоплегіческій ефект, досить часто може викликати анафілактичну реакцію. Утворені у великій кількості комплекси гепарин - протаміну сульфат здатні зумовити вазоконстрикцію малого кола з підвищенням тиску в легеневій артерії. З метою нормалізації згортають властивостей крові в періоді гемостазу застосовують інгібітори протеаз (трасилол, гордокс, контрикал), етамзілат, глюкокортикоїди (метілпреднізон), епсилон-амінокапронову кислоту, тромбоцитную масу, свіжу донорську кров, аутокровь, взяту до перфузії і, якщо необхідно, фібриноген .
У цьому періоді дуже важливо підтримувати достатній діурез і швидко досягти нормалізації гематокриту (не вище 40%). Адекватний ОЦК відновлюють, орієнтуючись на показники центрального венозного і артеріального тиску, частоти пульсу і тиску в лівому передсерді.
Безпосередній післяопераційний період
Після закінчення операції хворого переводять у відділення інтенсивної терапії, де продовжують моніторний контроль за гемодинамікою, ШВЛ, контроль за показниками згортання крові і крововтратою по дренажам з грудної порожнини. При стабілізації гемодинаміки, відновлення температури і адекватного самостійного дихання у середньому через 6-10 год ШВЛ припиняють і хворого переводять на спонтанне дихання з подачею зволоженого кисню через маску або носові катетери. За свідченнями ШВЛ продовжують. Якщо використовують пластмасову ендотрахеальну трубку з надувною манжетою, а вживана під час операції і особливо в післяопераційному періоді при ШВЛ газова суміш містить закис азоту, то кожні 1,5-2 год слід контролювати ступінь роздування манжети. Це пов'язано з тим, що закис азоту добре дифундує в порожнину манжетки і викликає перераздуваніе її, сприяючи пошкодження (пролежень) стінки трахеї в області розташування манжетки. Відсутність належного контролю за манжеткою може зумовити розвиток у подальшому явище стенозу трахеї або деструктивного трахеїту.
Методика і тактика анестезії при операціях на серці, крім загальних схем, мають і цілком виразну специфіку. Тактика анестезіолога багато в чому визначається характером патології, особливостями хірургічного втручання і закономірностями адаптації серцево-судинної системи при тій чи іншій патології серця.
Таким чином, основним завданням анестезіологічного забезпечення у даної категорії хворих є захист міокарда. Це пов'язано з тим, що патофизиологическая сутність ІХС полягає у вкрай нестійкому балансі між доставкою і рівнем споживання кисню вже пошкодженим ішемією міокардом. Для досягнення цієї мети анестезіолог повинен мати досить чітке уявлення про детермінанти, що визначають як постачання міокарда киснем, так і споживання його міокардом. Вибір фармакологічних засобів, що застосовуються під час операції, повинен бути підпорядкований доктрині підтримки стабільності цього балансу протягом всього періоду дії факторів операційного стресу.
Список літератури
Бічер Ч., Стінсон Е., Шамвей М. Імунологія пересадки серця / / Клінічна імунологія серця: Пер. з англ .- М., 1984.-С. 134-171.
Браунвальду Є., Росс Дж., Зонненблік Є. X. Механізм скорочення серця в нормі і при недостатності: Пер. з англ .- М.: Медицина, 1974.
Бураковський В.І., Іваницький А. В. Вроджені вади серця та магістральних судин / / Керівництво по кардіології / Под ред. Є. І. Чазова .- М., 1982.-Т. 3.-С. 319-392.
Бураковський В.І., Бокерія Л. А. Трансплантація серця / / Серцево-судинна хірургія / За ред. В.І. Бураковського і Л. А. Бокерія .- М., 1989.-С. 589-598.
Дарбінян Т.М., Гріголія Г.Н., Затєвахіна М. В. Проблема артеріальної гіпертензії в постперфузіонном і ранньому післяопераційному періоді / / анесте. і реаніматол-1986 - № б - С. 63-70.
Деміхов В. П. Пересадка життєво важливих органів в експеріменте.-М.: Медгиз, 1960.
Козлов І.А., Піляева І.Є., Груздєв Ю.К. та ін Клінічний досвід анестезіологічного забезпечення трансплантації серця / / анесте. і реаніматол .- 1990 .- № з .- С. 3-9.
Константинов Б.А., сандрики В.Л., Яковлєв В. Ф. Оцінка продуктивності і аналіз поцікловой роботи серця .- Л.: Наука, 1986.
Михельсон В. А. Дитяча анестезіологія і реаніматологія .- М.: Медицина, 1985 .- С. 167-171.
Осипов В. П. Штучна гіпотонія / / Посібник з анестезіології / Под ред. Т. М. Дарбінян.-М., 1973.-С. 347-362.
Покровський А. В. Захворювання аорти та її гілок .- М.: Медицина, 1979.
Шумаков В.І., Казаков Е.Н., Семенівський М.Л. та ін Перший клінічний досвід трансплантації серця / / Грудна і серд.-судину. хір.-1990 .- № 5.-С. 8-12.