Державні освітні установи
ВИЩОЇ ОСВІТИ
Читинської ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра внутрішніх хвороб
Контрольна робота
з пропедевтики внутрішніх хвороб
тема: Інструментальне дослідження печінки та жовчних шляхів (дуоденальне зондування), УЗД, рентгенологічні та радіоізотопні методи.
Виконала: Курмазова І.В.
факультет ВСО, заочного
навчання, курс 2, група 251
Перевірив:
м. Чита - 2005 р .
Зміст
Введення ................................................. .................................................. ........ 3
1. Рентгенологічне дослідження ................................................ .............. 6
1.1 Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія .......................................... 6
1.2 спленопортографії ................................................ .................................. 6
1.3 Пероральна холецистографія ............................................... ................. 7
1.4 Внутрішньовенна холеграфія ............................................... ......................... 8
1.5 Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія ................ 9
2. Радіоізотопні методи дослідження ............................................... ..... 10
2.1 радіоізотопну гепатографію ............................................... ............... 10
2.2 Сканування ................................................ .......................................... 11
3. Дуоденальне зондування ................................................ ..................... 13
3.1 Методика дуоденального зондування .............................................. .. 13
3.2 Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту ........... 16
3.3 Хімічний аналіз дуоденального вмісту ................................. 17
4. Ультразвукове дослідження ................................................ .................. 20
Висновок ................................................. .................................................. .......... 22
Література ................................................. .................................................. .. 26
Введення
Класифікація (за Р. Є. Берману і В. К. Ваганов, 1988):
I. У новонароджених і дітей грудного віку
1. Інфекції (вроджені і набуті)
2. Порушення обміну речовин.
3. Аномалії будови жовчного міхура, проток і печінкових кровоносних судин.
4. Кісти.
II. У дітей старшого віку
1. Гострий і хронічний гепатит різної етіології.
2. Цироз печінки.
3. Спадкові хвороби: хвороба Вільсона - Коновалова, муковісцидоз, порфірія.
4. Злоякісні захворювання (лейкози, пухлини печінки).
5. Токсикози внаслідок отруєння інсектицидами, вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, гіпервітаміноз А.
6. Паразитарні інвазії.
7. Запальні та функціональні захворювання жовчного міхура та його проток (холецистит, холангіт, ДЖВШ).
8. Хвороби накопичення.
9. Жовчнокам'яна хвороба.
10. Постхолецістоектоміческій синдром.
Критерії діагностики
- Порушення апетиту;
- Біль у животі різного ступеня вираженості (у новонароджених дітей проявляється плачем, почервонінням особи, руховим неспокоєм, гідертонусом м'язів живота);
- Гіркота в роті;
- Нудота, блювота;
- Нестійкий стілець;
-Знебарвлений кал;
- Сеча кольору пива;
- Жовтушність шкірних покривів.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
- Визначення фракцій сироваткового білірубіну;
- Рівень амінотрансфераз;
- Рівень лужної фосфатази;
- Рівень сироваткового альбуміну;
- Ультразвукове сканування;
- Радіонуклідне сканування;
- Комп'ютерна томографія;
- Ендоскопічна холангіографія;
- Біопсія печінки.
Дискенезія жовчовивідних шляхів - порушення функції (моторики) жовчного міхура і (або) проток.
Табл. 30. Класифікація ПЖВП
Критерії діагностики
Гіпертонічний тип:
- Постійні, ниючі, тупий біль у правому підребер'ї, навколо пупка;
- Гіркота в роті;
- Відраза до жирної та смаженої їжі;
- Нудота, блювота;
- Нестійкий стілець;
- Загальна слабкість;
- Швидка стомлюваність.
Гіпотонічний тип:
- Приступообразні болю у правому підребер'ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, що підсилюються при прийомі їжі;
-Підвищена стомлюваність;
- Запальність, дратівливість;
- Пітливість;
- Головні болі;
- Диспептичні розлади;
- Позитивні желчепузирние симптоми.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
- ОАК і ОАМ (норма);
- УЗД жовчовивідних шляхів;
- Фракційне дуоденальне зондування (при відсутності апарату УЗД);
- Біохімічний аналіз крові (білок і його фракції, СРВ, сіалових кислота, білірубін, АлАТ, АсАТ, ЛДГ).
1.Рентгенологіческое дослідження
1.1 Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія
Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія печінки і жовчного міхура не мають великого діагностичного значення, так як затемнення, обумовлене щільною тканиною печінки, важко відмежувати від тіней інших органів живота. Виходячи з цього, лише рідко, в основному у худих і виснажених осіб, можна при звичайному рентгенологічному дослідженні визначити нижню межу печінки і отримати уявлення про стан, конфігурації, величиною печінки та селезінки. У деяких випадках вдається побачити різні включення в самій печінкової тканини (звапніння ехінококові кісти, туберкульозні вогнища), жовчному міхурі та протоках (камені, які містять велику кількість солей кальцію).
В останнє десятиліття запропоновані різні методи рентгенологічного дослідження судин печінки із застосуванням контрастної речовини.
1.2 спленопортографії
Спленопортографії - контрастування селезінкової та ворітної вени з її всередині печінковим та розгалуженнями з подальшою серійної рентгенографією. Для цього під місцевою анестезією проводять пункцію селезінки у восьмому-дев'ятому міжребер'ї по лівій середній пахвовій лінії і вводять 40-50 мл контрастної речовини (60% розчин Тріомбраст). Через 2, 5, 10, 20, 35 і 45 з після цього роблять серію рентгенівських знімків з метою комбінованого дослідження портальної циркуляції і стану жовчовидільної системи. На отриманих спленопортограммах можна чітко бачити зображення розгалужень вен, а по їх перетину і малюнку судити про наявність позапечінкових і всередині печінкових причин портальної гіпертензії, ступеня розвитку колатерального кровообігу, характеру поширеності і вираженості патологічного процесу в печінці (цироз, первинні і метастатичні пухлини, кісти) . Спленопортографії особливо показана у випадках портального цирозу печінки з асцитом, коли хворому передбачається зробити операцію створення відвідного шунта (портокавальний анастомоз) з метою налагодити відтік частини крові з ворітної вени в нижню порожнисту і зменшити ступінь портальної гіпертензії. Про наявність портальної гіпертензії можна також побічно судити, використовуючи метод контрастували рентгенологічного дослідження стравоходу (із застосуванням всередину сульфату барію), який дозволяє виявити варикозне розширення його вен.
Целнакографія - метод дослідження артеріальної системи печінки, заснований на введенні контрастної речовини в чревного артерію через катетер. Останній зазвичай проводиться в неї через стегнову артерію і потім черевну частину аорти. Це дослідження дозволяє виявити вогнищеві ураження печінки (первинні і метастатичні пухлини, кісти, абсцеси). Всі перераховані складні рентгенологічні методи дослідження проводяться суворо за показаннями та з обов'язковим урахуванням протипоказань (гострі захворювання печінки, геморагічні діатези, підвищена чутливість до препаратів йоду та ін.)
Для дослідження жовчного міхура та жовчних шляхів широко застосовуються методи пероральноїхолецистографії та внутрішньовенної холеграфіі.
1.3 Пероральна холецистографія
Пероральна холецистографія заснована на пероральному введенні йодовмісної контрастної речовини - білітраста в дозі 3-3,5 г або йопаноевой кислоти (холевіда) у дозі 3-6 г на дослідження. Контрастна речовина хворому дають напередодні ввечері після легкого ранньої вечері. Всмоктуючись у кишечнику, контрастну речовину вловлюється печінкою і виділяється з жовчю, потім потрапляє в жовчний міхур, де завдяки його концентраційної функції накопичується і вміст йоду в жовчному міхурі поступово наростає.
На наступний день вранці натщесерце хворому проводять рентгенографію жовчного міхура. У нормі через 10-15 год після прийому одного із зазначених препаратів на рентгенограмах виявляється виразна тінь жовчного міхура, що свідчить про збереження його концентраційної функції. При порушення концентраційної здатності жовчного міхура або непрохідності протоки міхура тінь жовчного міхура на знімку відсутня. При наявності каменів тінь жовчного міхура виглядає неоднорідною, в ній визначаються ділянки просвітлення на кількість і величиною каменів. Якщо виявляється тінь жовчного міхура і камені в ньому відсутні, переходять до другого етапу дослідження: хворому дають холецістокінетік (зазвичай 10 мл сирого яєчного жовтка), що викликає скорочення і спорожнення жовчного міхура.
На серії знімків, зроблених через певні інтервали часу після цього, вивчають рухову здатність жовчного міхура за загальною тривалістю періоду спорожнення та величиною жовчного міхура при його максимальному скороченні.
1.4 Внутрішньовенна холеграфія
Внутрішньовенна холеграфія заснована на внутрішньовенному повільному введенні контрастної речовини (білігност) (30-40 мл 20% розчину). Через 5-10 хв після його введення при нормальному стані печінки на рентгенограмах видно зображення великих внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура (при прохідності жовчної протоки). Метод холеграфіі дозволяє не тільки отримати на знімках тінь жовчного міхура і виявити ділянки просвітлення при каменях, а й судити про положення, калібрі і прохідності внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток. Холеграфію застосовують для дослідження внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток (наприклад, у хворих після видалення жовчного міхура), а також жовчного міхура у хворих, у яких при холецистографії тінь жовчного міхура не визначається,
1.5 Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія
Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія - метод, розроблений на основі розвитку ендоскопічної техніки, при якому йодоване контрастну речовину вводять у загальний жовчний і панкреатичний протоки за допомогою катетеризації великого дуоденального сосочка при дуоденофіброскоп, а потім проводять рентгенографію. Цей метод дозволяє визначити наявність стриктури (звуження) загальної жовчної протоки, його здавлення ззовні, виявити затрималися в ньому жовчні камені.
В останні роки почав застосовуватися метод рентгенологічної комп'ютерної томографії, який має великі діагностичні можливості.
2. Радіоізотопні методи дослідження
Методи радіоізотопного дослідження функції та структури печінки засновані на можливості за допомогою спеціальної радіометричної апаратури реєструвати і вивчати розподіл і переміщення введених в організм радіоактивних речовин. Найбільш часто в клінічній практиці використовують короткоживучі ізотопи, за допомогою яких мітять ряд неорганічних і органічних сполук, вибірково поглинаються різними клітинами печінкової тканини. В даний час практичне застосування отримали наступні препарати: бенгальська рожевий (бенгальська троянда, або калійна сіль тетрайодхлорфлюоресцеіна), мічений, захоплюваний гепатоцитами печінки, і колоїдний розчин золота, захоплюваний ретикулоендотеліальними клітинами печінки, селезінки, кісткового мозку.
2.1 радіоізотопну гепатографію
Радіоізотопну гепатографію виробляють за допомогою фарби бенгальського рожевого, міченої, стерильний розчин якої активністю 15-20 мкКі вводять внутрішньовенно в обсязі 0,5-0,9 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію. Надалі функцію печінки досліджують за допомогою радіометричного приладу, сцинтиляційні датчики якого розташовуються над областю серця (для визначення виведення фарби з крові - кліренс крові), над правою часткою печінки (для визначення накопичення та виведення фарби) і центральною частиною живота (для контролю за виведенням препарату через жовчні шляхи до кишечнику). Зміна радіоактивності над усіма зазначеними областями тіла хворого реєструють протягом 60-90 хв, а в деяких випадках (при обтураційній жовтяниці, різних формах цирозу печінки) час дослідження може бути продовжено до 24-72 год Результати зображуються графічно у вигляді гепатограмм.
У здорових людей напівперіод кліренсу (час напів-очищення крові від фарби і час половинного поглинання фарби печінкою) становить 10-15 хв, Протягом перших 2 хв після введення фарби спостерігається різке наростання рівня радіоактивності печінки, що характеризує стан її кровотоку. Надалі поглинання фарби печінкою відбувається повільно. Час максимального накопичення фарби в печінці в нормі становить 16-22 хв. Час виділення половинного кількості фарби з печінки в жовчний міхур і тонку кишку (період підлозі виділення) коливається між 75 і 110 хв; через 24 год у печінці залишається не більше 2,5% введеного препарату. Таким чином, радіоізотопна гепатографія дозволяє оцінити одночасно кровотворення в печінці, поглинальну-видільну функцію її і провідність жовчних шляхів.
При захворюваннях печінки швидкість, ступінь поглинання і виділення бенгальського рожевого зменшуються. У разі поразки полігональних клітин особливо порушується процес поглинання, а при запаленні і головним чином при порушенні прохідності жовчних шляхів - видільна функція.
2.2 Сканування
Сканування являє собою графічну реєстрацію розподілу мічених сполук в печінці (гепатосканограмма). Для отримання гепатосканограмми хворому внутрішньовенно вводять фарбу бенгальського рожевого, мічену з розрахунку 3 мкКі / кг, в обсязі 0,8-1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Через 30 хв роблять сканування.
На сканограмме здорової людини чітко визначаються межі печінки і дифузно-рівномірний розподіл радіоактивної речовини в ній. При дифузному ураженні печінки (хронічний гепатит, цироз) контури її нерівні і розмиті, тінь печінки має вираз нерівномірний, плямистий характер: поряд з ділянками нормального поглинання ізотопу є великі ділянки зі зниженим поглинанням ізотопу.
Вогнищеві ураження печінки (первинний і метастатичний рак, ехінококові кісти) виявляються на сканограмме у вигляді дефектів поглинання радіоактивної речовини.
Сканування з радіоактивним колоїдним золотом дозволяє визначити загальну активність всієї ретикулоендотеліальної системи і функцію мезенхіми печінки та селезінки. У здорових осіб спостерігається переважне накопичення в печінці в порівнянні з селезінкою. При цирозі печінки поглинання золота в збільшеній селезінці зростає.
В останні роки розроблено метод кольорового сканування, при якому на сканограмах візуально більш легко диференціюються пофарбовані різними кольорами зони, що відображають різні ступені накопичення ізотопу в органах, методи кількісної обробки сканограмах, а також метод сканування з використанням гамма-камери, що дозволяє одночасно реєструвати активність над усім органом (без пересування детектора над досліджуваної областю) і скоротити час дослідження. У тих же випадках, коли сканування не дозволяє чітко встановити діагноз, можна вдатися до більш складного, але точному рентгенологічного методу - комп'ютерної томографії.
3. Дуоденальне зондування
Дослідження вмісту дванадцятипалої кишки проводять з метою вивчення складу жовчі для виявлення ураження жовчних шляхів і жовчного міхура, а також для судження про роботу підшлункової залози.
3.1 Методика дуоденального зондування
Дуоденальне вміст отримують за допомогою зонда, який представляє собою трубку діаметром 3-5 мм з еластичної гуми. До кінця зонда прикріплена овальна металева або пластмасова олива з отворами, сполученими з просвітом зонда. Довжина зонда близько 1,5 м. На відстані 45 см від оливи є мітка (відстань до шлунку), а також мітки на відстані 70 і 80 см.
Дослідження проводять натщесерце. Хворий сидить, злегка відкривши рот; зонд вводять так, щоб олива виявилася біля кореня язика, і пропонують зробити ковтальний рух, лише злегка допомагаючи самостійного руху зонда. При позивах на блювоту хворому рекомендують глибоко дихати через ніс. Рідко доводиться вдаватися до анестезії глотки і входу в стравохід. Коли зонд, судячи по мітках, повинен бути в шлунку, його положення перевіряють, аспіріруя шприцом, просунуті в зовнішній кінець зонда: в зонд має надходити шлунковий вміст - трохи каламутна рідина кислої реакції. Рідина може бути і жовта при закиданні в шлунок вмісту дванадцятипалої кишки, але реакція залишається кислою. Коли знаходження зонда в шлунку встановлено, хворого кладуть на правий бік, щоб олива власною вагою попрямувала до воротаря, і підкладають м'який валик під таз.
ВИЩОЇ ОСВІТИ
Читинської ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Кафедра внутрішніх хвороб
Контрольна робота
з пропедевтики внутрішніх хвороб
тема: Інструментальне дослідження печінки та жовчних шляхів (дуоденальне зондування), УЗД, рентгенологічні та радіоізотопні методи.
Виконала: Курмазова І.В.
факультет ВСО, заочного
навчання, курс 2, група 251
Перевірив:
м. Чита -
Зміст
Введення ................................................. .................................................. ........ 3
1. Рентгенологічне дослідження ................................................ .............. 6
1.1 Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія .......................................... 6
1.2 спленопортографії ................................................ .................................. 6
1.3 Пероральна холецистографія ............................................... ................. 7
1.4 Внутрішньовенна холеграфія ............................................... ......................... 8
1.5 Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія ................ 9
2. Радіоізотопні методи дослідження ............................................... ..... 10
2.1 радіоізотопну гепатографію ............................................... ............... 10
2.2 Сканування ................................................ .......................................... 11
3. Дуоденальне зондування ................................................ ..................... 13
3.1 Методика дуоденального зондування .............................................. .. 13
3.2 Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту ........... 16
3.3 Хімічний аналіз дуоденального вмісту ................................. 17
4. Ультразвукове дослідження ................................................ .................. 20
Висновок ................................................. .................................................. .......... 22
Література ................................................. .................................................. .. 26
Введення
Класифікація (за Р. Є. Берману і В. К. Ваганов, 1988):
I. У новонароджених і дітей грудного віку
1. Інфекції (вроджені і набуті)
2. Порушення обміну речовин.
3. Аномалії будови жовчного міхура, проток і печінкових кровоносних судин.
4. Кісти.
II. У дітей старшого віку
1. Гострий і хронічний гепатит різної етіології.
2. Цироз печінки.
3. Спадкові хвороби: хвороба Вільсона - Коновалова, муковісцидоз, порфірія.
4. Злоякісні захворювання (лейкози, пухлини печінки).
5. Токсикози внаслідок отруєння інсектицидами, вуглеводнями, фосфорорганічними сполуками, гіпервітаміноз А.
6. Паразитарні інвазії.
7. Запальні та функціональні захворювання жовчного міхура та його проток (холецистит, холангіт, ДЖВШ).
8. Хвороби накопичення.
9. Жовчнокам'яна хвороба.
10. Постхолецістоектоміческій синдром.
Критерії діагностики
- Порушення апетиту;
- Біль у животі різного ступеня вираженості (у новонароджених дітей проявляється плачем, почервонінням особи, руховим неспокоєм, гідертонусом м'язів живота);
- Гіркота в роті;
- Нудота, блювота;
- Нестійкий стілець;
-Знебарвлений кал;
- Сеча кольору пива;
- Жовтушність шкірних покривів.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
- Визначення фракцій сироваткового білірубіну;
- Рівень амінотрансфераз;
- Рівень лужної фосфатази;
- Рівень сироваткового альбуміну;
- Ультразвукове сканування;
- Радіонуклідне сканування;
- Комп'ютерна томографія;
- Ендоскопічна холангіографія;
- Біопсія печінки.
Дискенезія жовчовивідних шляхів - порушення функції (моторики) жовчного міхура і (або) проток.
Табл. 30. Класифікація ПЖВП
| Форма | Тип | Фаза |
| Первинна Вторинна | Гіпертонічний (гіперкінетичний) гіпотонічний (гіпокінетичний) | Загострення Ремісія Лікування |
Гіпертонічний тип:
- Постійні, ниючі, тупий біль у правому підребер'ї, навколо пупка;
- Гіркота в роті;
- Відраза до жирної та смаженої їжі;
- Нудота, блювота;
- Нестійкий стілець;
- Загальна слабкість;
- Швидка стомлюваність.
Гіпотонічний тип:
- Приступообразні болю у правому підребер'ї, з іррадіацією в праве плече, лопатку, що підсилюються при прийомі їжі;
-Підвищена стомлюваність;
- Запальність, дратівливість;
- Пітливість;
- Головні болі;
- Диспептичні розлади;
- Позитивні желчепузирние симптоми.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження
- ОАК і ОАМ (норма);
- УЗД жовчовивідних шляхів;
- Фракційне дуоденальне зондування (при відсутності апарату УЗД);
- Біохімічний аналіз крові (білок і його фракції, СРВ, сіалових кислота, білірубін, АлАТ, АсАТ, ЛДГ).
1.Рентгенологіческое дослідження
1.1 Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія
Оглядова рентгеноскопія і рентгенографія печінки і жовчного міхура не мають великого діагностичного значення, так як затемнення, обумовлене щільною тканиною печінки, важко відмежувати від тіней інших органів живота. Виходячи з цього, лише рідко, в основному у худих і виснажених осіб, можна при звичайному рентгенологічному дослідженні визначити нижню межу печінки і отримати уявлення про стан, конфігурації, величиною печінки та селезінки. У деяких випадках вдається побачити різні включення в самій печінкової тканини (звапніння ехінококові кісти, туберкульозні вогнища), жовчному міхурі та протоках (камені, які містять велику кількість солей кальцію).
В останнє десятиліття запропоновані різні методи рентгенологічного дослідження судин печінки із застосуванням контрастної речовини.
1.2 спленопортографії
Спленопортографії - контрастування селезінкової та ворітної вени з її всередині печінковим та розгалуженнями з подальшою серійної рентгенографією. Для цього під місцевою анестезією проводять пункцію селезінки у восьмому-дев'ятому міжребер'ї по лівій середній пахвовій лінії і вводять 40-50 мл контрастної речовини (60% розчин Тріомбраст). Через 2, 5, 10, 20, 35 і 45 з після цього роблять серію рентгенівських знімків з метою комбінованого дослідження портальної циркуляції і стану жовчовидільної системи. На отриманих спленопортограммах можна чітко бачити зображення розгалужень вен, а по їх перетину і малюнку судити про наявність позапечінкових і всередині печінкових причин портальної гіпертензії, ступеня розвитку колатерального кровообігу, характеру поширеності і вираженості патологічного процесу в печінці (цироз, первинні і метастатичні пухлини, кісти) . Спленопортографії особливо показана у випадках портального цирозу печінки з асцитом, коли хворому передбачається зробити операцію створення відвідного шунта (портокавальний анастомоз) з метою налагодити відтік частини крові з ворітної вени в нижню порожнисту і зменшити ступінь портальної гіпертензії. Про наявність портальної гіпертензії можна також побічно судити, використовуючи метод контрастували рентгенологічного дослідження стравоходу (із застосуванням всередину сульфату барію), який дозволяє виявити варикозне розширення його вен.
Целнакографія - метод дослідження артеріальної системи печінки, заснований на введенні контрастної речовини в чревного артерію через катетер. Останній зазвичай проводиться в неї через стегнову артерію і потім черевну частину аорти. Це дослідження дозволяє виявити вогнищеві ураження печінки (первинні і метастатичні пухлини, кісти, абсцеси). Всі перераховані складні рентгенологічні методи дослідження проводяться суворо за показаннями та з обов'язковим урахуванням протипоказань (гострі захворювання печінки, геморагічні діатези, підвищена чутливість до препаратів йоду та ін.)
Для дослідження жовчного міхура та жовчних шляхів широко застосовуються методи пероральноїхолецистографії та внутрішньовенної холеграфіі.
1.3 Пероральна холецистографія
Пероральна холецистографія заснована на пероральному введенні йодовмісної контрастної речовини - білітраста в дозі 3-3,5 г або йопаноевой кислоти (холевіда) у дозі 3-6 г на дослідження. Контрастна речовина хворому дають напередодні ввечері після легкого ранньої вечері. Всмоктуючись у кишечнику, контрастну речовину вловлюється печінкою і виділяється з жовчю, потім потрапляє в жовчний міхур, де завдяки його концентраційної функції накопичується і вміст йоду в жовчному міхурі поступово наростає.
На наступний день вранці натщесерце хворому проводять рентгенографію жовчного міхура. У нормі через 10-15 год після прийому одного із зазначених препаратів на рентгенограмах виявляється виразна тінь жовчного міхура, що свідчить про збереження його концентраційної функції. При порушення концентраційної здатності жовчного міхура або непрохідності протоки міхура тінь жовчного міхура на знімку відсутня. При наявності каменів тінь жовчного міхура виглядає неоднорідною, в ній визначаються ділянки просвітлення на кількість і величиною каменів. Якщо виявляється тінь жовчного міхура і камені в ньому відсутні, переходять до другого етапу дослідження: хворому дають холецістокінетік (зазвичай 10 мл сирого яєчного жовтка), що викликає скорочення і спорожнення жовчного міхура.
На серії знімків, зроблених через певні інтервали часу після цього, вивчають рухову здатність жовчного міхура за загальною тривалістю періоду спорожнення та величиною жовчного міхура при його максимальному скороченні.
1.4 Внутрішньовенна холеграфія
Внутрішньовенна холеграфія заснована на внутрішньовенному повільному введенні контрастної речовини (білігност) (30-40 мл 20% розчину). Через 5-10 хв після його введення при нормальному стані печінки на рентгенограмах видно зображення великих внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток і жовчного міхура (при прохідності жовчної протоки). Метод холеграфіі дозволяє не тільки отримати на знімках тінь жовчного міхура і виявити ділянки просвітлення при каменях, а й судити про положення, калібрі і прохідності внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток. Холеграфію застосовують для дослідження внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток (наприклад, у хворих після видалення жовчного міхура), а також жовчного міхура у хворих, у яких при холецистографії тінь жовчного міхура не визначається,
1.5 Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія
Ендоскопічна (ретроградна) холангіопанкреатографія - метод, розроблений на основі розвитку ендоскопічної техніки, при якому йодоване контрастну речовину вводять у загальний жовчний і панкреатичний протоки за допомогою катетеризації великого дуоденального сосочка при дуоденофіброскоп, а потім проводять рентгенографію. Цей метод дозволяє визначити наявність стриктури (звуження) загальної жовчної протоки, його здавлення ззовні, виявити затрималися в ньому жовчні камені.
В останні роки почав застосовуватися метод рентгенологічної комп'ютерної томографії, який має великі діагностичні можливості.
2. Радіоізотопні методи дослідження
Методи радіоізотопного дослідження функції та структури печінки засновані на можливості за допомогою спеціальної радіометричної апаратури реєструвати і вивчати розподіл і переміщення введених в організм радіоактивних речовин. Найбільш часто в клінічній практиці використовують короткоживучі ізотопи, за допомогою яких мітять ряд неорганічних і органічних сполук, вибірково поглинаються різними клітинами печінкової тканини. В даний час практичне застосування отримали наступні препарати: бенгальська рожевий (бенгальська троянда, або калійна сіль тетрайодхлорфлюоресцеіна), мічений, захоплюваний гепатоцитами печінки, і колоїдний розчин золота, захоплюваний ретикулоендотеліальними клітинами печінки, селезінки, кісткового мозку.
2.1 радіоізотопну гепатографію
Радіоізотопну гепатографію виробляють за допомогою фарби бенгальського рожевого, міченої, стерильний розчин якої активністю 15-20 мкКі вводять внутрішньовенно в обсязі 0,5-0,9 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію. Надалі функцію печінки досліджують за допомогою радіометричного приладу, сцинтиляційні датчики якого розташовуються над областю серця (для визначення виведення фарби з крові - кліренс крові), над правою часткою печінки (для визначення накопичення та виведення фарби) і центральною частиною живота (для контролю за виведенням препарату через жовчні шляхи до кишечнику). Зміна радіоактивності над усіма зазначеними областями тіла хворого реєструють протягом 60-90 хв, а в деяких випадках (при обтураційній жовтяниці, різних формах цирозу печінки) час дослідження може бути продовжено до 24-72 год Результати зображуються графічно у вигляді гепатограмм.
У здорових людей напівперіод кліренсу (час напів-очищення крові від фарби і час половинного поглинання фарби печінкою) становить 10-15 хв, Протягом перших 2 хв після введення фарби спостерігається різке наростання рівня радіоактивності печінки, що характеризує стан її кровотоку. Надалі поглинання фарби печінкою відбувається повільно. Час максимального накопичення фарби в печінці в нормі становить 16-22 хв. Час виділення половинного кількості фарби з печінки в жовчний міхур і тонку кишку (період підлозі виділення) коливається між 75 і 110 хв; через 24 год у печінці залишається не більше 2,5% введеного препарату. Таким чином, радіоізотопна гепатографія дозволяє оцінити одночасно кровотворення в печінці, поглинальну-видільну функцію її і провідність жовчних шляхів.
При захворюваннях печінки швидкість, ступінь поглинання і виділення бенгальського рожевого зменшуються. У разі поразки полігональних клітин особливо порушується процес поглинання, а при запаленні і головним чином при порушенні прохідності жовчних шляхів - видільна функція.
2.2 Сканування
Сканування являє собою графічну реєстрацію розподілу мічених сполук в печінці (гепатосканограмма). Для отримання гепатосканограмми хворому внутрішньовенно вводять фарбу бенгальського рожевого, мічену з розрахунку 3 мкКі / кг, в обсязі 0,8-1 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Через 30 хв роблять сканування.
На сканограмме здорової людини чітко визначаються межі печінки і дифузно-рівномірний розподіл радіоактивної речовини в ній. При дифузному ураженні печінки (хронічний гепатит, цироз) контури її нерівні і розмиті, тінь печінки має вираз нерівномірний, плямистий характер: поряд з ділянками нормального поглинання ізотопу є великі ділянки зі зниженим поглинанням ізотопу.
Вогнищеві ураження печінки (первинний і метастатичний рак, ехінококові кісти) виявляються на сканограмме у вигляді дефектів поглинання радіоактивної речовини.
Сканування з радіоактивним колоїдним золотом дозволяє визначити загальну активність всієї ретикулоендотеліальної системи і функцію мезенхіми печінки та селезінки. У здорових осіб спостерігається переважне накопичення в печінці в порівнянні з селезінкою. При цирозі печінки поглинання золота в збільшеній селезінці зростає.
В останні роки розроблено метод кольорового сканування, при якому на сканограмах візуально більш легко диференціюються пофарбовані різними кольорами зони, що відображають різні ступені накопичення ізотопу в органах, методи кількісної обробки сканограмах, а також метод сканування з використанням гамма-камери, що дозволяє одночасно реєструвати активність над усім органом (без пересування детектора над досліджуваної областю) і скоротити час дослідження. У тих же випадках, коли сканування не дозволяє чітко встановити діагноз, можна вдатися до більш складного, але точному рентгенологічного методу - комп'ютерної томографії.
3. Дуоденальне зондування
Дослідження вмісту дванадцятипалої кишки проводять з метою вивчення складу жовчі для виявлення ураження жовчних шляхів і жовчного міхура, а також для судження про роботу підшлункової залози.
3.1 Методика дуоденального зондування
Дуоденальне вміст отримують за допомогою зонда, який представляє собою трубку діаметром 3-5 мм з еластичної гуми. До кінця зонда прикріплена овальна металева або пластмасова олива з отворами, сполученими з просвітом зонда. Довжина зонда близько 1,5 м. На відстані 45 см від оливи є мітка (відстань до шлунку), а також мітки на відстані 70 і 80 см.
Дослідження проводять натщесерце. Хворий сидить, злегка відкривши рот; зонд вводять так, щоб олива виявилася біля кореня язика, і пропонують зробити ковтальний рух, лише злегка допомагаючи самостійного руху зонда. При позивах на блювоту хворому рекомендують глибоко дихати через ніс. Рідко доводиться вдаватися до анестезії глотки і входу в стравохід. Коли зонд, судячи по мітках, повинен бути в шлунку, його положення перевіряють, аспіріруя шприцом, просунуті в зовнішній кінець зонда: в зонд має надходити шлунковий вміст - трохи каламутна рідина кислої реакції. Рідина може бути і жовта при закиданні в шлунок вмісту дванадцятипалої кишки, але реакція залишається кислою. Коли знаходження зонда в шлунку встановлено, хворого кладуть на правий бік, щоб олива власною вагою попрямувала до воротаря, і підкладають м'який валик під таз.
Після цього хворий продовжує повільно заковтувати зонд до мітки 70 см і дихати через рот, потім очікують проходження оливи в дванадцятипалу кишку, що відбувається через 1-11/2 год, а іноді й пізніше. Зовнішній кінець зонда опускають у пробірку, штатив із пробірками ставлять на низьку лавочку в головах. Іноді зонд швидше проходить через воротар, якщо хворий повільно ходить по кімнаті протягом 15-20 хв, поступово захоплюючи його до мітки 70 см, і тільки після цього лягає на правий бік. Якщо олива пройшла в дванадцятипалу кишку, в пробірку починає надходити жовта рідина лужної реакції. Потрібно мати на увазі, що при закупорці загальної жовчної протоки (різка жовтяниця!) Вміст кишки безбарвно і реакція його лужна. Для перевірки положення оливи (якщо сік не надходить) можна вдути шприцом повітря в зонд. Якщо він знаходиться в шлунку, хворий відчуває введення повітря і чути клекіт; в дванадцятипалої кишці повітря не викликає ані такого відчуття, ні звуків. Найбільш точно місце розташування оливи визначається за допомогою рентгеноскопії. Олива повинна перебувати між низхідній і нижньої горизонтальної частинами дванадцятипалої кишки. Якщо зонд затримується перед воротарем, хворому дають випити теплий розчин 2-3 г натрію гідрокарбонату в 10 мл води.
Перша фаза дослідження. Що поступає через зонд нормальне дуоденальне вміст має золотисто-жовтий колір, злегка в'язку консистенцію; воно прозоре і опалесцентну, проте у разі примішування до нього шлункового соку стає мутним від випадіння жовчних кислот і холестерину. Ця порція, що позначається буквою А, і являє собою суміш жовчі, панкреатичного і кишкового соку в невідомих співвідношеннях і тому особливої діагностичної цінності не має. Порцію А збирають протягом 10-20 хв. Потім через зонд вводять стимулятор скорочення жовчного міхура: найбільш часто - теплий розчин сульфату магнію (25-50 мл 25-33% розчину) або 40% розчин сорбіту, а також підшкірно гормон холецистокинин.
Друга фаза дослідження. Слідом за введенням в дванадцятипалу кишку подразника виділення жовчі припиняється внаслідок спазму сфінктера печінково-підшлункової ампули (Одді). Ця фаза дослідження в нормі триває 4-6 хв після прийому магнію сульфату і близько 10 хв після прийому оливкової олії, вона подовжується при підвищенні тонусу сфінктера Одді і коротшає при його гіпотонії.
Третя фаза дослідження. Починається виділення золотисто-жовтого вмісту жовчного протоку і шийки жовчного міхура (порція А).
Четверта фаза дослідження. Відбувається спорожнення жовчного міхура, що супроводжується виділенням більш густий темно-жовтого кольору, коричневого або оливкового, а при застої жовчі в жовчному міхурі або запаленні - зеленуватого кольору жовчі. Це так звана порція В - міхурово жовч, виділення якої пов'язано з позитивним рефлексом Мельтцера-Лайона: поєднаним скороченням жовчного міхура з розслабленням мускулатури сфінктерів - міхурної і Одді. Міхурово жовч є хіба що концентрат печінкової жовчі. Стінка жовчного міхура володіє виборчої всмоктуючої здатністю. У результаті вміст жовчних кислот і їх солей збільшується в 5-8 разів, білірубіну та холестерину - в 10 разів у порівнянні з печінковою жовчю. Відповідно до ємністю жовчного міхура кількість порції В становить 30-60 мл за 20-30 хв. Пузирний рефлекс після введення магнію сульфату може іноді відсутні у здорових людей, але звичайно в таких випадках виникає при повторному дослідженні або при додатковому введенні питуитрина, атропіну підшкірно. Поява рефлексу після введення новокаїну або атропіну говорить про спазмі сфінктера і виключає припущення про органічне перешкоді. Стійке відсутність міхура рефлексу спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, сморщивании жовчного міхура, закупорці протоки міхура каменем або запальним набуханням його слизової оболонки, при порушенні скорочувальної функції жовчного міхура та ін
Виділення дуже густий темного кольору жовчі або великої її кількості говорить про застій жовчі при дискінезії жовчних шляхів. Збільшення тільки інтенсивності забарвлення спостерігається при гемолізі (надмірне утворення білірубіну).
П'ята фаза дослідження. Після виділення порції В з зонда випливає золотисто-жовтого кольору жовч ~ порція С, яку вважають печінкової, хоча в ній є певна кількість домішки соку дванадцятипалої кишки. Протягом всього дослідження порції за кожні 5 хв збирають окремо. Таке фракційне дуоденальне зондування дає можливість визначити, крім характеру вмісту, ємність окремих відрізків жовчної системи і тонус її сфінктерів. Всі три порції жовчі досліджують мікроскопічним, хімічним, а іноді і бактеріологічними методами.
3.2 Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту
Необхідно робити відразу після виділення кожній з порцій. Лейкоцити руйнуються в жовчі протягом 5-10 хв, інші клітини - трохи повільніше.
При неможливості негайного дослідження рекомендується додавати до жовчі 10% розчин формаліну (з підігріванням) або сулему, але вони деформують клітини і вбивають лямблії. Піпеткою з балоном з жовчі відсмоктують пластівці слизу і поміщають їх на предметне скло. Решту рідина центрифугують, та осад, як і пластівці, вивчають в нативних препаратах.
До недавнього часу надавали велике діагностичне значення знаходженню в жовчі лейкоцитів, при виявленні їх скупчень у порції В ставили діагноз холециститу, в порції С - холангіту. Якщо лейкоцити були імгібіровани (просочені) жовчю, тобто фарбують білірубіном, це розцінювалося як підтвердження їх походження з жовчного міхура. В даний час багато дослідників вважають що було по жовчі скупчення круглих клітин зміненими і округленими ядрами кишкового епітелію. Сприйняття клітинами білірубіну залежить, мабуть, не від місця їх походження, а від більшого чи меншого шару захищає їх слизу. Тому діагностичне значення наявності лейкоцитів у жовчі можна надавати тільки після їх ідентифікації (забарвлення пероксидазою).
Велике діагностичне значення може мати наявність епітелію, якщо він досить зберігся, щоб по його характеру визначити місце його походження; мелкопрізматіческій епітелій жовчних ходів; подовжені циліндричні клітини з довгастими ядрами з жовчних проток; великі клітини з великим круглим ядром і вакуолізований цитоплазмою зі слизової оболонки жовчного міхура, великий епітелій з круглим ядром, випинають нижню третину клітини, і потовщеною кутикулою з дванадцятипалої кишки. Найбільш зручно розпізнавати клітини в нативному препараті методом фазово-контрастної мікроскопії.
Велике діагностичне значення може мати виявлення в жовчі клітин пухлин, що рідко вдається при мікроскопії нативних препаратів. Більш надійно гістологічне дослідження ущільненого осаду дуоденального вмісту.
Відоме значення надають знаходженню кристалів холестерину і буруватих грудочок білірубіната кальцію. У невеликій кількості вони можуть зустрітися і у здорових людей, однак наявність великої їх кількості змушує припустити холелітіаз.
3.3 Хімічний аналіз дуоденального вмісту
З хімічних компонентів в жовчі визначають вміст білірубіну, холестерину, жовчних кислот, білка. У відношенні білірубіну важливо не стільки його абсолютна кількість, скільки співвідношення між змістом його в порціях С і В, за яким судять про концентраційної здатності жовчного міхура. У нормі в порції В міститься 3,4-5,8 ммоль / л (200-400 мг%) білірубіну, в порції С - 0,17-0,34 ммоль / л (10-20 мг%). Зменшення концентрації його в жовчному міхурі може залежати і від розведення жовчі запальним ексудатом. Концентрацію білірубіну визначають за допомогою іктерус-індексу: жовч розводять до збігу її кольору з кольором стандартного розчину двухромову кислого калію. За ступенем необхідного для цього розведення судять про «одиницях білірубіну». Холестерин визначають так само, як в крові. У порції А вміст його становить в середньому 0,5 ммоль / л (20 мг%), в порції В - близько 2,6-23,4 ммоль / л (100-900 мг%), в порції З - 2,0 -2.6 ммоль / л (80-100 мг%). Білок в нормальній жовчі відсутня. Його наявність (протеінохолія) свідчить про запальний процес.
Визначення жовчних кислот у жовчі проводиться колориметричним методом з використанням реакції Петтенкофера і її модифікацій, в основі яких лежить взаємодія жовчних кислот з глюкозою в присутності сірчаної кислоти, освіта фурфанола та фарбування розчину в вишнево-червоний колір; більш складними, але точними є хроматографічні, люмінесцентні та інші методи. Зниження співвідношення концентрацій холато і холестерину в жовчі (холатохолестеріновий коефіцієнт) нижче 10 вказує на схильність до утворення жовчних каменів.
З діагностичною метою використовують здатність печінки виділяти з жовчю деякі чужорідні речовини: барвники, лікарські речовини, йодисті сполуки, солі важких металів. Прохідність жовчних шляхів досліджують за швидкістю виділення з жовчю введеного внутрішньовенно бромсульфалеина. При слабкій концентраційної здатності жовчного міхура буває важко відрізнити за кольором порцію У від порції А або С. У цьому випадку вдаються до гатунку з метиленовим синім (хром од і агностичний зондування), який в печінці відновлюється в безбарвну «лейкобазу», але в жовчному міхурі знову окислюється, і колір його відновлюється. Хворому дають з вечора 0,15 г метиленового синього в капсулі, а вранці роблять звичайне зондування. Якщо після введення сульфату магнію виділяється синя жовч, значить, вона з жовчного міхура.
Бактеріологічне дослідження жовчі. Має лише відносне значення, так як важко встановити походження висіяної мікрофлори: з порожнини рота, кишечнику або жовчних шляхів. Однак знаходження при повторних дослідженнях однієї і тієї ж мікрофлори в одній і тій же порції жовчі змушує імовірно розцінювати знайдені мікроорганізми як виділені з жовчних шляхів.
4. Ультразвукове дослідження
Ультразвукове дослідження (УЗД) широко застосовується в гепатології. З його допомогою можна визначити стан печінкової тканини, виявити кісти (майже в 90% випадків), абсцеси, пухлини печінки (майже у 80% випадків). Послідовне застосування радіоізотопного сканування печінки та УЗД ще більше підвищує точність діагностики, полегшує диференціальну діагностику осередкових уражень печінки. Під контролем ультразвуку можна проводити прицільну біопсію печінки. При дифузних ураженнях печінки УЗД дозволяє розрізнити цироз, гепатит, жирову дистрофію, визначити розширену і покручену ворітну вену.
УЗД селезінки дозволяє встановити її розташування, виявити збільшення (що може бути одним з непрямих ознак цирозу печінки), вивчити структуру цього органу.
Ще ширше УЗД застосовується в діагностиці захворювань жовчного міхура, де дозволяє встановити розташування жовчного міхура, виявити наявність у ньому каменів, оцінити стан його стінок. Слід мати на увазі, що холелітіаз виявляється за допомогою УЗД дещо рідше, ніж методом холецистографії, зате перевага цього методу особливо наочно в тих випадках, коли проведення холецистографії або внутрішньовенної холеграфіі неможливо (наявність гіпербілірубінемії і жовтяниці, які є протипоказанням до проведення цих досліджень, алергії до застосовуються для цих досліджень контрастним речовинам, а також важкий загальний стан хворого).
Наявність метеоризму, значна товщина підшкірної жирової клітковини при порушеннях жирового обміну знижують точність ультразвукової діагностики, однак ці ж чинники ускладнюють дослідження жовчного міхура методом холецистографії.
За допомогою УЗД можна досліджувати загальний жовчний протік, в ряді випадків встановити причину його закупорки (камінь, пухлина), УЗД дозволяє діагностувати так званий відключений жовчний міхур при закупорці протоки міхура каменем, водянку або емпіему жовчного міхура, що виникають у цьому випадку, а також виявити рак жовчного міхура, що зустрічається порівняно рідко.
Висновок
Серед захворювань печінки найчастіше зустрічаються запальні її поразки - гострі та хронічні гепатити, а також цирози, гепатози. Первинний рак печінки зустрічається рідко, але метастази злоякісних пухлин з різних органів в печінку представляють собою дуже часте явище.
У печінки звичайно локалізується ехінокок; уражається вона також за опісторхозі і деяких інших паразитарних інвазіях.
Поразки жовчовидільної системи в практиці терапевта і хірурга зустрічаються дуже часто: це жовчнокам'яна хвороба, гострий і хронічний холецистити, холангіти, дискінезії жовчних шляхів, первинний рак жовчного міхура.
Хронічні дифузні ураження печінки - хронічні гепатити та цирози печінки, а також холецистит (кам'яне та бескаменний) і холангіт - мають найбільше клінічне значення серед захворювань печінки і жовчовивідних шляхів. Крім того, слід мати на увазі (в тому числі і при диференціальній діагностиці) досить реальну можливість вогнищевих уражень печінки - абсцесів, ехінококозу та особливо первинних пухлин печінки (печінково-клітинна карцинома) і метастазів пухлин у печінку.
Відомий ряд генетично обумовлених захворювань, при яких розвивається прогресуюче ураження печінки з поступовим розвитком цирозу, серед яких особливо важливі:
• гепатоцеребральная дистрофія (хвороба Вільсона - Коновалова), обумовлена порушенням обміну міді;
• спадковий гемохроматоз - порушення обміну залізовмісних пігментів з підвищеним всмоктуванням в кишечнику заліза і накопиченням його в тканинах і органах; відкладення заліза в печінці може мати вторинний характер при деяких анеміях, алкогольної хвороби печінки;
• ураження печінки при дефіциті а-антитрипсину. Виявлення зазначених захворювань представляє велику практичну цінність, особливо за умови уточнення етіології або патогенетичних особливостей хвороби. Це важливо, наприклад, для реального впливу на причину хвороби - використання противірусних препаратів при хронічних вірусних гепатитах, засобів, які виводять з організму мідь при хворобі Вільсона-Коновалова, припинення прийому ЛЗ, що викликали розвиток гепатиту, і, звичайно, припинення прийому алкоголю, що призводить до важкого ураження печінки.
Для діагностики уражень печінки і жовчовивідних шляхів застосовують рентгенологічні (контрастні, КТ), радіонуклідні методи дослідження; УЗД, ендоскопію, дуоденальне зондування, лапароскопію і біопсію.
Рентгенологічні методи з контрастуванням особливо інформативні для виявлення варикозного розширення вен стравоходу - важливої ознаки підвищеного тиску в системі портальної вени. Крім того, застосовують контрастне дослідження жовчовивідних шляхів - холеграфію, коли контрам вводять всередину, парентерально. Також проводять транспеченочних черезшкірною холангіографія - рентгенологічне дослідження жовчних проток, при якому в загальну жовчну протоку або жовчний міхур вводять контрастну речовину за допомогою пункції через черевну стінку і тканину печінки.
На додаток до рентгеноконтрастной холеграфіі (пероральної або внутрішньовенної) застосовують висхідний (ретроградний) введення контрастної речовини через гирло загальної жовчної протоки при ендоскопії (ендоскопічно ретроградна холангіопанкреатографія - ЕРХПГ), що дозволяє встановити місце і причину жовчної гіпертензії, зокрема звуження (стриктури) жовчних проток ( «золотий стандарт» у діагностиці первинного склерозирующего холангіту).
УЗД (як основний рутинний метод візуалізації печінки), радіонуклідне дослідження і КТ корисні насамперед для виявлення вогнищевих, а також і дифузних змін печінкової паренхіми (цироз і жирова дистрофія); при необхідності їх можна доповнити ангіографією печінки.
Серед цих методів найбільш важлива ФЕГДС, що дозволяє виявити зміни вен стравоходу, слизової оболонки шлунка (характерно для синдрому портальної гіпертензії), а також ерозивний езофагіт (часто спостерігають при алкогольному ураженні печінки), патологію дванадцятипалої кишки.
До недавнього часу було дуже поширене дослідження жовчних шляхів за допомогою дуоденального зондування - методу дослідження шляхом введення зонда в дванадцятипалу кишку з метою отримання її вмісту в різні фази відділення жовчі. Це дослідження корисно при діагностиці захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки. В даний час у зв'язку з широким розповсюдженням ендоскопії та УЗД даний метод застосовують значно рідше.
Вміст дванадцятипалої кишки являє собою суміш жовчі, декрету підшлункової залози та дванадцятипалої кишки з невеликою кількістю шлункового соку. Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування дає змогу одержувати жовч з загального жовчного протоку, жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних проток з наступним біохімічним і мікроскопічним дослідженням.
У діагностиці хвороб печінки і жовчовивідних шляхів особливе значення мають лапароскопія і біопсія печінки (частіше застосовують «сліпу», але під контролем УЗД, черезшкірною біопсію печінки). Показаннями до біопсії виступають наступні стани.
• Гепатомегалія неутонченного генезу.
• Стійке підвищення активності АСТ, АЛТ, ГГТП.
• Виявлення маркерів вірусів гепатиту В, С, О в тканини печінки.
• Лікарські ураження печінки.
• Алкогольні ураження печінки.
• Хвороби накопичення.
• Інфекційні та системні захворювання.
• Обстеження родичів хворих із спадковими захворюваннями печінки.
• Осередкові освіти.
Література
1. Гребенів А. Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник,-5-е вид., Перераб. і доп.-М.; Медицина, 2001.-592 с.: іл.; (Учеб. літ. Для студентів медичних вузів).
2. Мухін М.О., Моісеєв В.С. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.
3. Івашкін К. Т., Султанов В.Т. Пропедевтика внутрішніх хвороб практикум. - СПб: Видавництво «Пітер», 2000.
4. Смолева Е.В., Степанова Л.А., Рудівіцкая Г.І. Лікувально-діагностичний довідник фельдшера / Серія «Медицина для вас». - Ростов н / Д: Фенікс, 2004.
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Під ред. В. X. ВАСИЛЕНКО, А. Л. ГРЕБЕНЕВА .- 2-е вид., Перераб. і доп.-М.: Медицина, 1982,
Перша фаза дослідження. Що поступає через зонд нормальне дуоденальне вміст має золотисто-жовтий колір, злегка в'язку консистенцію; воно прозоре і опалесцентну, проте у разі примішування до нього шлункового соку стає мутним від випадіння жовчних кислот і холестерину. Ця порція, що позначається буквою А, і являє собою суміш жовчі, панкреатичного і кишкового соку в невідомих співвідношеннях і тому особливої діагностичної цінності не має. Порцію А збирають протягом 10-20 хв. Потім через зонд вводять стимулятор скорочення жовчного міхура: найбільш часто - теплий розчин сульфату магнію (25-50 мл 25-33% розчину) або 40% розчин сорбіту, а також підшкірно гормон холецистокинин.
Друга фаза дослідження. Слідом за введенням в дванадцятипалу кишку подразника виділення жовчі припиняється внаслідок спазму сфінктера печінково-підшлункової ампули (Одді). Ця фаза дослідження в нормі триває 4-6 хв після прийому магнію сульфату і близько 10 хв після прийому оливкової олії, вона подовжується при підвищенні тонусу сфінктера Одді і коротшає при його гіпотонії.
Третя фаза дослідження. Починається виділення золотисто-жовтого вмісту жовчного протоку і шийки жовчного міхура (порція А).
Четверта фаза дослідження. Відбувається спорожнення жовчного міхура, що супроводжується виділенням більш густий темно-жовтого кольору, коричневого або оливкового, а при застої жовчі в жовчному міхурі або запаленні - зеленуватого кольору жовчі. Це так звана порція В - міхурово жовч, виділення якої пов'язано з позитивним рефлексом Мельтцера-Лайона: поєднаним скороченням жовчного міхура з розслабленням мускулатури сфінктерів - міхурної і Одді. Міхурово жовч є хіба що концентрат печінкової жовчі. Стінка жовчного міхура володіє виборчої всмоктуючої здатністю. У результаті вміст жовчних кислот і їх солей збільшується в 5-8 разів, білірубіну та холестерину - в 10 разів у порівнянні з печінковою жовчю. Відповідно до ємністю жовчного міхура кількість порції В становить 30-60 мл за 20-30 хв. Пузирний рефлекс після введення магнію сульфату може іноді відсутні у здорових людей, але звичайно в таких випадках виникає при повторному дослідженні або при додатковому введенні питуитрина, атропіну підшкірно. Поява рефлексу після введення новокаїну або атропіну говорить про спазмі сфінктера і виключає припущення про органічне перешкоді. Стійке відсутність міхура рефлексу спостерігається при жовчнокам'яній хворобі, сморщивании жовчного міхура, закупорці протоки міхура каменем або запальним набуханням його слизової оболонки, при порушенні скорочувальної функції жовчного міхура та ін
Виділення дуже густий темного кольору жовчі або великої її кількості говорить про застій жовчі при дискінезії жовчних шляхів. Збільшення тільки інтенсивності забарвлення спостерігається при гемолізі (надмірне утворення білірубіну).
П'ята фаза дослідження. Після виділення порції В з зонда випливає золотисто-жовтого кольору жовч ~ порція С, яку вважають печінкової, хоча в ній є певна кількість домішки соку дванадцятипалої кишки. Протягом всього дослідження порції за кожні 5 хв збирають окремо. Таке фракційне дуоденальне зондування дає можливість визначити, крім характеру вмісту, ємність окремих відрізків жовчної системи і тонус її сфінктерів. Всі три порції жовчі досліджують мікроскопічним, хімічним, а іноді і бактеріологічними методами.
3.2 Мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту
Необхідно робити відразу після виділення кожній з порцій. Лейкоцити руйнуються в жовчі протягом 5-10 хв, інші клітини - трохи повільніше.
При неможливості негайного дослідження рекомендується додавати до жовчі 10% розчин формаліну (з підігріванням) або сулему, але вони деформують клітини і вбивають лямблії. Піпеткою з балоном з жовчі відсмоктують пластівці слизу і поміщають їх на предметне скло. Решту рідина центрифугують, та осад, як і пластівці, вивчають в нативних препаратах.
До недавнього часу надавали велике діагностичне значення знаходженню в жовчі лейкоцитів, при виявленні їх скупчень у порції В ставили діагноз холециститу, в порції С - холангіту. Якщо лейкоцити були імгібіровани (просочені) жовчю, тобто фарбують білірубіном, це розцінювалося як підтвердження їх походження з жовчного міхура. В даний час багато дослідників вважають що було по жовчі скупчення круглих клітин зміненими і округленими ядрами кишкового епітелію. Сприйняття клітинами білірубіну залежить, мабуть, не від місця їх походження, а від більшого чи меншого шару захищає їх слизу. Тому діагностичне значення наявності лейкоцитів у жовчі можна надавати тільки після їх ідентифікації (забарвлення пероксидазою).
Велике діагностичне значення може мати наявність епітелію, якщо він досить зберігся, щоб по його характеру визначити місце його походження; мелкопрізматіческій епітелій жовчних ходів; подовжені циліндричні клітини з довгастими ядрами з жовчних проток; великі клітини з великим круглим ядром і вакуолізований цитоплазмою зі слизової оболонки жовчного міхура, великий епітелій з круглим ядром, випинають нижню третину клітини, і потовщеною кутикулою з дванадцятипалої кишки. Найбільш зручно розпізнавати клітини в нативному препараті методом фазово-контрастної мікроскопії.
Велике діагностичне значення може мати виявлення в жовчі клітин пухлин, що рідко вдається при мікроскопії нативних препаратів. Більш надійно гістологічне дослідження ущільненого осаду дуоденального вмісту.
Відоме значення надають знаходженню кристалів холестерину і буруватих грудочок білірубіната кальцію. У невеликій кількості вони можуть зустрітися і у здорових людей, однак наявність великої їх кількості змушує припустити холелітіаз.
3.3 Хімічний аналіз дуоденального вмісту
З хімічних компонентів в жовчі визначають вміст білірубіну, холестерину, жовчних кислот, білка. У відношенні білірубіну важливо не стільки його абсолютна кількість, скільки співвідношення між змістом його в порціях С і В, за яким судять про концентраційної здатності жовчного міхура. У нормі в порції В міститься 3,4-5,8 ммоль / л (200-400 мг%) білірубіну, в порції С - 0,17-0,34 ммоль / л (10-20 мг%). Зменшення концентрації його в жовчному міхурі може залежати і від розведення жовчі запальним ексудатом. Концентрацію білірубіну визначають за допомогою іктерус-індексу: жовч розводять до збігу її кольору з кольором стандартного розчину двухромову кислого калію. За ступенем необхідного для цього розведення судять про «одиницях білірубіну». Холестерин визначають так само, як в крові. У порції А вміст його становить в середньому 0,5 ммоль / л (20 мг%), в порції В - близько 2,6-23,4 ммоль / л (100-900 мг%), в порції З - 2,0 -2.6 ммоль / л (80-100 мг%). Білок в нормальній жовчі відсутня. Його наявність (протеінохолія) свідчить про запальний процес.
Визначення жовчних кислот у жовчі проводиться колориметричним методом з використанням реакції Петтенкофера і її модифікацій, в основі яких лежить взаємодія жовчних кислот з глюкозою в присутності сірчаної кислоти, освіта фурфанола та фарбування розчину в вишнево-червоний колір; більш складними, але точними є хроматографічні, люмінесцентні та інші методи. Зниження співвідношення концентрацій холато і холестерину в жовчі (холатохолестеріновий коефіцієнт) нижче 10 вказує на схильність до утворення жовчних каменів.
З діагностичною метою використовують здатність печінки виділяти з жовчю деякі чужорідні речовини: барвники, лікарські речовини, йодисті сполуки, солі важких металів. Прохідність жовчних шляхів досліджують за швидкістю виділення з жовчю введеного внутрішньовенно бромсульфалеина. При слабкій концентраційної здатності жовчного міхура буває важко відрізнити за кольором порцію У від порції А або С. У цьому випадку вдаються до гатунку з метиленовим синім (хром од і агностичний зондування), який в печінці відновлюється в безбарвну «лейкобазу», але в жовчному міхурі знову окислюється, і колір його відновлюється. Хворому дають з вечора 0,15 г метиленового синього в капсулі, а вранці роблять звичайне зондування. Якщо після введення сульфату магнію виділяється синя жовч, значить, вона з жовчного міхура.
Бактеріологічне дослідження жовчі. Має лише відносне значення, так як важко встановити походження висіяної мікрофлори: з порожнини рота, кишечнику або жовчних шляхів. Однак знаходження при повторних дослідженнях однієї і тієї ж мікрофлори в одній і тій же порції жовчі змушує імовірно розцінювати знайдені мікроорганізми як виділені з жовчних шляхів.
4. Ультразвукове дослідження
Ультразвукове дослідження (УЗД) широко застосовується в гепатології. З його допомогою можна визначити стан печінкової тканини, виявити кісти (майже в 90% випадків), абсцеси, пухлини печінки (майже у 80% випадків). Послідовне застосування радіоізотопного сканування печінки та УЗД ще більше підвищує точність діагностики, полегшує диференціальну діагностику осередкових уражень печінки. Під контролем ультразвуку можна проводити прицільну біопсію печінки. При дифузних ураженнях печінки УЗД дозволяє розрізнити цироз, гепатит, жирову дистрофію, визначити розширену і покручену ворітну вену.
УЗД селезінки дозволяє встановити її розташування, виявити збільшення (що може бути одним з непрямих ознак цирозу печінки), вивчити структуру цього органу.
Ще ширше УЗД застосовується в діагностиці захворювань жовчного міхура, де дозволяє встановити розташування жовчного міхура, виявити наявність у ньому каменів, оцінити стан його стінок. Слід мати на увазі, що холелітіаз виявляється за допомогою УЗД дещо рідше, ніж методом холецистографії, зате перевага цього методу особливо наочно в тих випадках, коли проведення холецистографії або внутрішньовенної холеграфіі неможливо (наявність гіпербілірубінемії і жовтяниці, які є протипоказанням до проведення цих досліджень, алергії до застосовуються для цих досліджень контрастним речовинам, а також важкий загальний стан хворого).
Наявність метеоризму, значна товщина підшкірної жирової клітковини при порушеннях жирового обміну знижують точність ультразвукової діагностики, однак ці ж чинники ускладнюють дослідження жовчного міхура методом холецистографії.
За допомогою УЗД можна досліджувати загальний жовчний протік, в ряді випадків встановити причину його закупорки (камінь, пухлина), УЗД дозволяє діагностувати так званий відключений жовчний міхур при закупорці протоки міхура каменем, водянку або емпіему жовчного міхура, що виникають у цьому випадку, а також виявити рак жовчного міхура, що зустрічається порівняно рідко.
Висновок
Серед захворювань печінки найчастіше зустрічаються запальні її поразки - гострі та хронічні гепатити, а також цирози, гепатози. Первинний рак печінки зустрічається рідко, але метастази злоякісних пухлин з різних органів в печінку представляють собою дуже часте явище.
У печінки звичайно локалізується ехінокок; уражається вона також за опісторхозі і деяких інших паразитарних інвазіях.
Поразки жовчовидільної системи в практиці терапевта і хірурга зустрічаються дуже часто: це жовчнокам'яна хвороба, гострий і хронічний холецистити, холангіти, дискінезії жовчних шляхів, первинний рак жовчного міхура.
Хронічні дифузні ураження печінки - хронічні гепатити та цирози печінки, а також холецистит (кам'яне та бескаменний) і холангіт - мають найбільше клінічне значення серед захворювань печінки і жовчовивідних шляхів. Крім того, слід мати на увазі (в тому числі і при диференціальній діагностиці) досить реальну можливість вогнищевих уражень печінки - абсцесів, ехінококозу та особливо первинних пухлин печінки (печінково-клітинна карцинома) і метастазів пухлин у печінку.
Відомий ряд генетично обумовлених захворювань, при яких розвивається прогресуюче ураження печінки з поступовим розвитком цирозу, серед яких особливо важливі:
• гепатоцеребральная дистрофія (хвороба Вільсона - Коновалова), обумовлена порушенням обміну міді;
• спадковий гемохроматоз - порушення обміну залізовмісних пігментів з підвищеним всмоктуванням в кишечнику заліза і накопиченням його в тканинах і органах; відкладення заліза в печінці може мати вторинний характер при деяких анеміях, алкогольної хвороби печінки;
• ураження печінки при дефіциті а-антитрипсину. Виявлення зазначених захворювань представляє велику практичну цінність, особливо за умови уточнення етіології або патогенетичних особливостей хвороби. Це важливо, наприклад, для реального впливу на причину хвороби - використання противірусних препаратів при хронічних вірусних гепатитах, засобів, які виводять з організму мідь при хворобі Вільсона-Коновалова, припинення прийому ЛЗ, що викликали розвиток гепатиту, і, звичайно, припинення прийому алкоголю, що призводить до важкого ураження печінки.
Для діагностики уражень печінки і жовчовивідних шляхів застосовують рентгенологічні (контрастні, КТ), радіонуклідні методи дослідження; УЗД, ендоскопію, дуоденальне зондування, лапароскопію і біопсію.
Рентгенологічні методи з контрастуванням особливо інформативні для виявлення варикозного розширення вен стравоходу - важливої ознаки підвищеного тиску в системі портальної вени. Крім того, застосовують контрастне дослідження жовчовивідних шляхів - холеграфію, коли контрам вводять всередину, парентерально. Також проводять транспеченочних черезшкірною холангіографія - рентгенологічне дослідження жовчних проток, при якому в загальну жовчну протоку або жовчний міхур вводять контрастну речовину за допомогою пункції через черевну стінку і тканину печінки.
На додаток до рентгеноконтрастной холеграфіі (пероральної або внутрішньовенної) застосовують висхідний (ретроградний) введення контрастної речовини через гирло загальної жовчної протоки при ендоскопії (ендоскопічно ретроградна холангіопанкреатографія - ЕРХПГ), що дозволяє встановити місце і причину жовчної гіпертензії, зокрема звуження (стриктури) жовчних проток ( «золотий стандарт» у діагностиці первинного склерозирующего холангіту).
УЗД (як основний рутинний метод візуалізації печінки), радіонуклідне дослідження і КТ корисні насамперед для виявлення вогнищевих, а також і дифузних змін печінкової паренхіми (цироз і жирова дистрофія); при необхідності їх можна доповнити ангіографією печінки.
Серед цих методів найбільш важлива ФЕГДС, що дозволяє виявити зміни вен стравоходу, слизової оболонки шлунка (характерно для синдрому портальної гіпертензії), а також ерозивний езофагіт (часто спостерігають при алкогольному ураженні печінки), патологію дванадцятипалої кишки.
До недавнього часу було дуже поширене дослідження жовчних шляхів за допомогою дуоденального зондування - методу дослідження шляхом введення зонда в дванадцятипалу кишку з метою отримання її вмісту в різні фази відділення жовчі. Це дослідження корисно при діагностиці захворювань жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки. В даний час у зв'язку з широким розповсюдженням ендоскопії та УЗД даний метод застосовують значно рідше.
Вміст дванадцятипалої кишки являє собою суміш жовчі, декрету підшлункової залози та дванадцятипалої кишки з невеликою кількістю шлункового соку. Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування дає змогу одержувати жовч з загального жовчного протоку, жовчного міхура і внутрішньопечінкових жовчних проток з наступним біохімічним і мікроскопічним дослідженням.
У діагностиці хвороб печінки і жовчовивідних шляхів особливе значення мають лапароскопія і біопсія печінки (частіше застосовують «сліпу», але під контролем УЗД, черезшкірною біопсію печінки). Показаннями до біопсії виступають наступні стани.
• Гепатомегалія неутонченного генезу.
• Стійке підвищення активності АСТ, АЛТ, ГГТП.
• Виявлення маркерів вірусів гепатиту В, С, О в тканини печінки.
• Лікарські ураження печінки.
• Алкогольні ураження печінки.
• Хвороби накопичення.
• Інфекційні та системні захворювання.
• Обстеження родичів хворих із спадковими захворюваннями печінки.
• Осередкові освіти.
Література
1. Гребенів А. Л. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник,-5-е вид., Перераб. і доп.-М.; Медицина, 2001.-592 с.: іл.; (Учеб. літ. Для студентів медичних вузів).
2. Мухін М.О., Моісеєв В.С. Пропедевтика внутрішніх хвороб: Підручник. - М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.
3. Івашкін К. Т., Султанов В.Т. Пропедевтика внутрішніх хвороб практикум. - СПб: Видавництво «Пітер», 2000.
4. Смолева Е.В., Степанова Л.А., Рудівіцкая Г.І. Лікувально-діагностичний довідник фельдшера / Серія «Медицина для вас». - Ростов н / Д: Фенікс, 2004.
5. Пропедевтика внутрішніх хвороб. Під ред. В. X. ВАСИЛЕНКО, А. Л. ГРЕБЕНЕВА .- 2-е вид., Перераб. і доп.-М.: Медицина, 1982,