Хронічні захворювання жовчного міхура
Та жовчних шляхів
Класифікація
1. Холецистити:
а) некалькульозні,
б) бескаменний.
2. Дискінезії жовчних шляхів.
3. Холангіт.
ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
За даними інституту швидкої допомоги частота виявлення каменів при хронічному холециститі становить 99%, але
тільки 15% потрапляють на операційний стіл, інші 85% лікують терапевти. Частота виявлення каменів при розтині 2О-25%. Кожен десятий чоловік і кожна четверта жінка хворі на хронічний холецистит (жовчно-кам'яну хворобу). Частіше хворіють жінки до 4О років, багато народжували, які страждають повнотою і метеоризмом. Після 5О років частота захворюваності чоловіків і жінок стає практично однаковою. Найчастіше хворіють люди, робота яких пов'язана з психоемоційними навантаженнями і малорухливим способом життя.
Етіологія:
Інфекція - часто це умовно - патогенна флора: кишкова паличка, стрептокок, стафілокок, черевно-тифозна паличка, найпростіші (лямблії).
Жовч сама по собі має бактерицидну дію, але при зміні складу жовчі і особливо при її застої бактерії можуть підніматися через жовчний проток в жовчний міхур. Під впливом інфекції відбувається перетворення холевой кислоти в Літохолевая. У нормі цей процес протікає тільки в кишечнику. Якщо ж бактерії проникають в жовчний міхур, то цей процес починає йти в ньому. Літохолевая кислота має ушкоджує, і починається запалення стінки міхура, на ці зміни може нашаровуватися інфекція.
Дискінезія може бути у вигляді спастичного скорочення жовчного міхура і у вигляді його атонії із застоєм жовчі. Спочатку можуть бути зміни чисто функціонального характеру. Далі виникає неузгодженість дії міхура і сфінктерів, що пов'язано з порушенням іннервації та гуморальної регуляції моторної функції жовчного міхура та жовчних шляхів.
У нормі регулювання здійснюється наступним чином: скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктерів - вагус. Спазм сфінктерів, переповнення жовчного міхура - симпатичний нерв. Гуморальний механізм: в дванадцятипалої кішук виробляються 2 гормону - холецистокінін і секретин, які діють подібно вагусу і тим самим мають регулюючим дією на жовчний міхур і шляху. Порушення цього механізму буває при вегетоневрозе, запальних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, порушення ритму харчування та ін
Дісхолія - порушення фізико-хімічних властивостей жовчі.
Концентрація жовчі в міхурі в 1О разів більше, ніж у песчені. Нормальна жовч складається з білірубіну, холестерину (не розчиняється у воді, тому, щоб утримати його в розчиненому стані у вигляді колоїду, необхідна присутність холато), фосфоліпідів, жовчних кислот, пігментів і т.д. У нормі жовчні кислоти і їх солі (холато) відносяться до холестерину як 7:1, якщо кількість холестерину збільшується, наприклад до 1О: 1. то він випадає в осад, тим самим сприяючи утворенню каменів.
Дісхоліі сприяє високий вміст холестерину (при цукровому діабеті, ожирінні, сімейної гіперхолестеринемії), білірубіну (при гімолітіческіх анеміях т.д.), жирних, жовчних кислот. Разом з тим велике значення має інфікування жовчі. На практиці найчастіше комбінуються вищевказані фактори. Пошкоджуюча дію литохолевой кислоти, коли вона утворюється в жовчному міхурі замість дванадцятипалої кишки під впливом інфекції, пов'язане зі зміною рН, випадання солей кальцію і ін
Клініка:
1. Больовий синдром. Характерна сувора локалізація болю - у точці жовчного міхура і в правому підребер'ї, частіше після прийому жирної, смаженої, гострої їжі, холодної газованої води, пива. Характер болю може бути різним:
- При некалькульозний холецистит болю тупі, толерантні.
- При калькульозному - різкі, нестерпні болі, можуть бути спровоковані тряскою, їздою, носінням тяжкості, іноді пов'язані з психоемоційним напруженням. Типова іррадіація в лопатку, праве плече, область шиї справа. Іноді болі з'являються тільки в місцях типовою іррадіації. Болі проходять від місцевого застосування тепла, спазмолітиків, можуть бути болі в області спини. Якщо болі тривають більше 4-х годин - значить процес поширився за межі жовчного міхура.
2. Синдром диспепсії. Виникає в результаті закидання жовчі в шлунок. З'являється відчуття гіркоти у роті, іноді тяжкість в епігастрії. Рідко приєднується нудота, блювота.
3. Кишкова диспепсія: схильність до метеоризму, іноді непереносимість молочної дієти, часті проноси, рідше запори. При холіцістопанкреатіте рідкий смердючий стілець. Часто буває рефлюкс з дванадцятипалої кишки в шлунок, що суб'єктивно супроводжується відчуттям гіркоти у роті. Внаслідок рефлюксу жовчі відбувається поступова атрофія слизової шлунка.
Нерідко холецистит ховається під різними масками:
1) Тривала субфебрильна температура, іноді триває місяцями. При цьому часто думають про різних осередках хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, ревматизм, туберкульоз), забуваючи про холециститі.
2) Холецістокардіальний синдром. Проявляється болями в області серця, Поява яких пов'язане з вісцеро-вісцеральних рефлексом за вагусу. Біль локалізується в області верхівки серця, хворий показує їх локалізацію одним пальцем. Болі тривалі, ниючі можуть носити нападоподібний характер (на ЕКГ можуть бути негативні хвилі Р у правих грудних і в III стандартному відведенні. Іноді можуть бути порушення ритму за типом бигемении, трігеменіі). Для розпізнавання важливо враховувати зв'язок з їжею: спочатку болі можуть з'явитися у правому підребер'ї, а лише потім в області серця.
3) За типом атралгии: у цьому випадку хворі часто лікуються від ревматизму, але при докладному обстеженні ознак запалення не знаходять. При лікуванні холециститу болю зникають.
4) Алергічний синдром. Відзначається непереносимість деяких харчових продуктів, особливо молока, деяких ліків.
5) Зміни з боку крові - схильність до нейтропенії до 3ООО і нижче. При цьому немає ні анемії, ні тромбоцитопенії. Причина до кінця не ясна, очевидно нейтропенія має не кістково-мозковий походження, а внутрішньосудинне перерозподіл лейкоцитів - перехід з циркулярного пулу в маргінальний. Це пов'язано з підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи.
Поза загостренням виразна нейтропенія (4 тис.), відзначається майже у 2О% хворих. Лейкопенія відзначається також при виразковій хворобі, хронічному гастриті зі зниженою нервової секрецією, при неврозах, тобто при порушенні вегетативної нервової системи за типом парасимпатикотонії. Незважаючи на наявність нейтропенії у хворих немає підвищеної чутливості до бактеріальної та вірусної інфекції. При загостреннях млм приєднання іншої інфекції виникає нейтрофільний лейкоуітоз.
6) Неврастенічний синдром. Незнання масок холециститу веде до гіподіагностиці.
Об'єктивно:
У випадку неускладненого холециститу загальний стан страждає мало. При холестазі можлива желтушность. Мова обкладений білим або коричневим нальотом. Хворобливість при пальпації міхурово точок, але часто відсутня при ожирінні і високому стоянні діафрагми. Збільшення жовчного міхура в цілому зустрічається рідко, але буває за наявності вентильного каменю, при водянці міхура. Найчастіше жовчний міхур зморщений, зменшений в об'ємі, спаяний з сусідніми органами, при цьому можуть виникати "пери"-процеси: залучення очеревини, печінки і т.д.
Позитивні симптоми:
- Кера: хворобливість при пальпації жовчного міхура в положенні стоячи,
- На вдиху: Мерфі: те ж, але хворий сидить;
- Мюссе: болючість між ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза;
- Лепене: хворобливість при поколачивании по правому підребер'ї;
- Френікус - симптом Лідського: зниження опірності тканин черевної стінки при пальпації в правому підребер'ї.
Лабораторні дані:
1) Аналіз крові при загостренні: нейтрофільний лейкоцитоз, прискорене ШОЕ до 15-2О мм / год, поява С-реактивного білка, збільшення альфа-1 і гаммаглобулинов, збільшенні сіалових кислот.
2) Дуоденальне зондування: враховують час появи порцій і кількість жовчі. При виявленні пластівців слизу її мікроскопують: наявність лейкоцитів, лямблій підтверджує діагноз. Наявність змін в прціі "Б" вказує на процес у самому міхурі, а в порції "С" - на процес в жовчних ходах.
3) Рентгенологічне дослідження: якщо міхур добре видно, то значить він склерозирован. Проводять також в / в холецисто і холанографію. Камені можуть бути рентгенонегатівни, але на тлі контрасту вони добре розглядаються. Іноді вдаються до томографії. При наявності дискінезії ознак запалення немає, але міхур буде сильно розтягнутий і погано або дуже швидко спорожняється.
Також методи радіотелевіденія, сканування, теплобачення (дозволяє діагностувати калькульозний і безкам'яний холецистит).
Холангіт
Це запалення великих внутрішньопечінкових проток. Найчастіше прісоедтіняется до холециститу. Етіологія в основному та ж, що і при холециститі. Часто супроводжується підвищенням температури тіла, іноді ознобом, лихоманкою. Температура добре переноситься, що взагалі характерно для коли-бацилярних інфекції. Характерно збільшення печінки, край її стає болючим. Часто з'являється жовтяниця, пов'язана з погіршенням відтоку жовчі внаслідок закупорки жовчних проток слизом, приєднується шкірний свербіж. При дослідженні крові лейкоцитоз, прискорена ШОЕ.
Диференціальний діагноз:
При наявності масок гепатиту можлива гіпердіагностика; при недообліку захворювань, що протікають з болями в правому підребер'ї можлива гіподіагностиці.
Виразкова хвороба. Особливо виразка дванадцятипалої кишки з наявністю перідуоденіти, перігастріти, коли болю втрачають характерну для виразкової хвороби циклічність. Тут потрібно враховувати: виразковий анамнез, болю не иррадиируют, після прийому антацидів болю зменшуються або зникають.
Гастрит. Завжди переважають не больові відчуття, а відчуття переповнення, тяжкості в епігастрії.
Захворювання товстого кишечника (рак і ін) Нирково-кам'яна хвороба. Важливий анамнез, рентгенологічне дослідження нирок - 9О% камені.
Панкреатит; апендицит. Ревматизм. При наявності атралгии підвищення температури з болями в серці, при холециститі - змін з боку серця не знаходять.
Тиреотоксикоз. При наявності неврастенічного синдрому. При тиреотоксикозі хворі худнуть, а хворі з холециститом частіше повні.
Перебіг хронічного холециститу:
Рецидивуючий; приховане латентний перебіг; напади печінкової коліки.
Ускладнення
Перехід запалення на навколишні тканини: перихолецистит, перидуоденіт і т.д. Перехід запалення на навколишні органи: гастрит, панкреатит. Холангіт з переходом у біліарний цироз печінки. Може бути механічна жовтяниця. Якщо камінь застряг в протоки міхура, то виникає водянка, емпієма, можливо прорив з наступним перитонітом; склерозування стінки міхура, а в подальшому може виникати рак.
Показання до операції
Механічна жовтяниця понад 8-12 днів, часті напади печінкової кольки, нефункціонірующіх жовчний міхур - маленький, зморщений, не контрастує. Водянка міхура та інші прогностично несприятливі ускладнення.
Лікування:
1) Дієта: обмеження жирної їжі, обмеження калорійності їжі, виняток погано переносите продуктів. Регулярне 4-5 разове харчування.
2) Для боротьби з інфекцією антибіотики (бажано після отримання даних посіву та визначення чутливості збудника): тетрациклін по О, 1 по 2 таб. 4-6 разів на день, пеніцилін, стрептоміцин протягом 2 тижнів по 5ОО тис. 2 р. на день.
3) Для посилення моторики жовчного міхура - холецістокінематікі: магнію сульфат 25% 2ОО, Про по 1 ст.ложке 3 рази на день; сорбіт, ксиліт, якщо магнезія викликає пронос; холецистокинин.
4) На тлі холецістокінетіков дають холеретики: аллохол 2 таб * 3 рази на день, холензим 1 * 2-3 рази на день, холосас по 1 чайній ложці * 3 рази на день, циквалон О, 1 * 3 рази на день (має протизапальну дією, осіфенамід (спазмолітичну дію) олеоцін О, 15 * 3 рази на день, холагол по 5 крапель на цукрі за півгодини до їжі, володіє і спазмолітичну дію. При жовчної кольці дозу збільшують до 2О крапель.
5) При болях спазмолітики міотропної дії: но-шпа О, О4 * 3 рази на день, атропін О, 1% 2, О п / к, платифілін О, ОО5 * 2, беладона; метацин 1, ОО2 * 2, 1, 1%, 1.Про п / к: никошпан (но-шпа + віт РР);
6) Електрофорез новокаїну 2-1О% розчин і папаверину на область печінки зменшує діскінетіческіе явища.
7) Вітаміни і біостимулятори (алое, метилурацил та ін)
8) Лікувальні трави: безсмертник, м'ята, відвар кукурудзяних рилець, барбарис, пижмо, шипшина та ін
9) Мінеральні води з низьким вмістом солей: Єсентуки 18, Нафтуся, Трускавець, Моршин, Боржомі.
1О) Санаторно-курортне лікування поза фазою загострення.
11) Фізіотерапія (теплі процедури, індуктотермія, парафін).
Профілактика
Санація вогнищ хронічної інфекції, своєчасне і раціональне лікування холециститу, режим харчування, попередження глистових інвазій, гострих кишкових захворювань.