Метастатичний рак печінки Рідкісні форми злоякісних і доброякісних пухлин печінки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Метастатичний рак печінки. Рідкісні форми злоякісних і доброякісних пухлин печінки »
МІНСЬК, 2008

Під вогнищевим освітою печінки (ООП) розуміють наявність обмеженої ділянки паренхіми, на якому порушена її архітектоніка. Ці зміни можуть бути у вигляді солідного пухлинного вузла, рідинного освіти або судинної пухлини.
Тривалий час ООП протікають асимптомно. Поява клінічних проявів обумовлено, як правило, прогресивним збільшенням розмірів освіти і розвитком ускладнень, таких як механічна жовтяниця, некроз і абсцедирование злоякісних пухлин, нагноєння або розрив кіст, спонтанні розриви гемангіом з кровотечею в вільну черевну порожнину.
Приблизно в 33% спостережень зустрічаються кісти різного генезу, у 26% - доброякісні пухлини, у 35% - метастатичні поразки і в 6% - первинний рак печінки.
Удосконалення методів лабораторної та інструментальної діагностики та широке впровадження в клінічну практику в останнє десятиліття високочутливих неінвазивних методів дослідження призвело до значного збільшення частоти виявлення ООП печінки, і що особливо важливо, на ранніх безсимптомних стадіях розвитку захворювання.
На першому етапі дослідження здійснюють ультразвукове дослідження (УЗД), як найменш інвазивне, більш доступне і необтяжливе для пацієнта, при необхідності отримання уточнюючої інформації проводять комп'ютерну томографію (КТ) або магнітно-резонансну томографію (МРТ). Ці методи дослідження дозволяють з великою часткою ймовірності виявляти освіти не менше 10 мм в діаметрі. У сумнівних ситуаціях доводиться повторно виконувати УЗД і вдаватися до більш інвазивним процедур (прицільна біопсія під контролем УЗД або КТ, ангіографія).
Радіоізотопне сканування печінки. Сканування органів верхнього поверху черевної порожнини виконують після внутрішньовенного введення g-випромінюючих речовин, вибірково захоплюваних печінкою. Хоча роздільна здатність цього методу обмежена, при деяких клінічних ситуаціях він має переваги перед іншими. Розрізняють три основних типи сканування: 1) колоїдне, при якому мічений колоїд (сірий мічений Тс 99 m) захоплюється зірчастими ретикулоендотеліоцитів (клітини Купфера), що дозволяє оцінити стан паренхіми печінки, 2) із застосуванням HIDА або PIPIDA (мічені Тс 99ш N-похідні іміноацетових кислот), коли барвник захоплюється гепатоцитами і виділяється ними в жовчні шляхи; 3) з галієм, при якому Ga 67 концентрується в неопластичних і запальних клітинах більше, ніж у гепатоцитах.
Для оцінки стану печінкової паренхіми найчастіше використовують сканування з колоїдної сіркою міченої Тс 99 m або Au 198 Метастази раку або первинні злоякісні пухлини діаметром більше 2-3 см надійно виявляються у вигляді дефектів наповнення. Однак, володіючи рядом переваг (простота, хороша переносимість), гепатосцінтіграфія втратила своє значення як скринінговий метод дослідження з-за відносно низької чутливості і специфічності при розпізнаванні осередкових уражень печінки.
Емісійна комп'ютерна томографія. Аналогічно рентгенівської комп'ютерної томографії, у радіонуклідної візуалізації є своя томографічна технологія, одним із видів якої є позитронна емісійна томографія (ПЕТ). ПЕТ дозволяє здійснювати кількісну оцінку концентрації радіонуклідів і містить в собі колосальні потенційні можливості з вивчення метаболічних процесів на різних стадіях захворювання. Основні недоліки радіонуклідів для ПЕТ - це необхідність використання для їх виробництва дорогих циклотронів і короткі періоди напіврозпаду, що призводить до вкрай високої вартості досліджень.
Гепатоангіографія - інвазивний і трудомісткий метод дослідження, який полягає у введенні водорозчинної контрастної речовини (76% і 60% верографина, омніпак, Ультравіст та ін) в артеріальну чи венозну системи печінки, що дозволяє виявляти вогнищеві ураження печінки і оцінювати архітектоніку судинного русла. Діагностична ангіографія включає целіакії-і верхню мезентерікографію з поворотною портографіей і селективну артеріогепатікографію, які виконують шляхом катетеризації стегнової, пахвовій або плечовий артерій в Сельдінгера за допомогою вісцеральних рен-тгеноконтрастних катетерів. Дослідження дає можливість оцінити судинну анатомію печінки, кровопостачання і обсяг пухлини, ступінь судинної інвазії. Портографію здійснюють за допомогою пункції v. portae через передню черевну стінку під контролем УЗД.
Черезшкірна вушко біопсія печінки виконується під контролем УЗД або комп'ютерної томографії. Метод дозволяє з великою точністю діагностувати як дифузійні паренхіматозні процеси (цироз, гепатити), так і локальні ураження (гранулеми, пухлини та ін.) Під місцевою анестезією проводиться або аспіраціоппая біопсія, або використовується механізм вирізання тканини одноразової голкою Трукута. Біоптат зазвичай піддається цитологічному аналізу або гістопатологічного дослідження. Найчастіше біопсія печінки показана: 1) при незрозумілою гепато-або гепатоспленомегалии; 2) при підозрі на системні або інфільтративні захворювання (саркоїдоз, міліарний туберкульоз або лихоманка неясного генезу); 3) при підозрі на первинну пухлину печінки або на метастаз.
Метастатичний рак печінки (МРП)
Печінка - це орган, найбільш часто битий метастатичними пухлинами. Вона є своєрідним фільтром, «санітарним постом» на шляху поширення пухлинних клітин по ворітної вени. У деяких випадках клітини злоякісних пухлин потрапляють у печінку через артеріальну кров, а також поширюючись безпосередньо з сусідніх вісцеральних органів (інвазія).
Серед хворих, які помирають від раку, 50-75% мають метастази в печінці, а при локалізації первинного вогнища в зонах, дреніруемих ворітної веною, ця частота ще більше. Нерідко метастази в печінку бувають першими клінічними проявами раку будь-якої локалізації.
Метастатичні пухлини становлять від 70 до 95% серед всіх форм злоякісних новоутворень печінки. Терміни появи метастазів різних злоякісних пухлин у печінці точно не встановлені. Вважається, що печінка уражається метастазами найчастіше незабаром після розвитку первинної пухлини. Однак у літературі описані випадки появи метастазів в печінці через багато років після видалення первинної пухлини.
Патогенез. Пухлинні клітини, досягаючи судинного русла печінки, утворюють пухлинні емболи або прикріплюються до судинної стінки. Потім відбувається проникнення злоякісних клітин із судинного русла в тканину печінки і розвиток метастатичної пухлини. Інколи метастази швидко збільшуються, перевищуючи в розмірах первинну пухлину.
Макроскопічно пухлина являє великий одиночний вузол або зростання її виявляється безліччю дрібних окремих і зливних утворень білого, жовтувато-білого або червоного кольору. Мікроскопічна картина залежить від гістологічної будови первинного вогнища, але іноді відбувається анапластіческій процес, що обумовлює особливу гістологічну структуру метастатичної пухлини.
Клініка. Метастатичне ураження печінки не має патогномонічних клінічних проявів і багато в чому схоже з ознаками первинного раку.
У більшості хворих до клінічних проявів первинного захворювання приєднуються симптоми ураження печінки: відчуття тяжкості чи болю в правому підребер'ї, наростаюча загальна слабкість і схуднення. Відзначається збільшення розмірів печінки, край її стає щільним, горбистим і болючим при пальпації. При тонкої передньої черевної стінки можна пальпувати на поверхні печінки щільні пухлинні вузли. У рідкісних випадках може виникати некроз великих метастатичних вузлів з розвитком перитоніту і кровотечею.
Майже у кожного третього хворого з метастатичними пухлинами печінки в черевній порожнині може визначатися вільна рідина - асцит. Кількість асцитичної рідини звичайно в межах 5-6 л. Такі симптоми, як втрата маси тіла, зниження апетиту, біль у животі, жовтяниця або гепатомегалія з'являються в 50% спостережень і, як правило, є свідченням занедбаності ракового процесу.
Діагностика. На сьогодні провідними методами в діагностиці метастатичного ураження печінки є УЗД, КТ, МРТ, ангіографія. Діагностична чутливість КТ при метастатичному ураженні печінки становить 80-88%, УЗД - 77-85%. Складність виявлення метастазів визначається тим, що вони представляють собою осередки різної величини, форми і щільності.
Широко використовувалися раніше різні методи сканування з радіоактивними фармпрепаратами не дозволяють виявляти невеликі метастази і диференціювати злоякісну пухлину від цирозу або інших доброякісних захворювань печінки. Діагностична чутливість радіоізотопного сканування не перевищує 50-79%.
Лікування. В даний час широкого поширення набуває хірургічне лікування метастазів печінки. При цьому вдається досягти 5-річної виживаності у 20-40% хворих після резекції печінки з приводу поодиноких метастазів, проте реально резектабельних печінки при метастазах становить 25-30%.
При формуванні показань до резекції печінки велике значення мають розміри метастазів, їх кількість і динаміка зростання. З цією метою була розроблена уніфікована класифікація метастатичного ураження печінки [Gennari L. et al. 1985]:
I стадія - одиничний метастаз не більше 25% обсягу печінки;
II стадія - множинні і білобарние метастази обсягом не більше 25% або одиничний метастаз об'ємом 25-50%;
III стадія - множинні і білобарние метастази об'ємом 25-50%, а також метастази загальним обсягом більше 50%.
Резектабельних вважаються солітарні і множинні унілобарние метастази, які можуть бути повністю видалені при резекції печінки. У більшості випадків показанням до виконання резекції печінки є метастази колоректального раку. Це обумовлено тим, що печінка є органом, де найбільш часто локалізуються метастази при цій формі раку. На жаль, оперативні втручання при метастазах пухлин іншої локалізації (рак шлунка, підшлункової залози, жовчного міхура) виявилися малоперспективними. Середня тривалість життя пацієнтів з МРП (при видаленні первинної пухлини, але без резекції печінки) не перевищує 7 міс.
Протипоказанням до оперативного втручання є наявність віддалених позапечінкових метастазів (у воротах печінки, парааортальні), асцит, лабораторні ознаки печінкової недостатності.
Існує два види оперативних втручань: 1) синхронне видалення первинної пухлини разом з резекцією печінки, 2) метахронность видалення метастазів, коли вони виявляються через деякий час після видалення пухлини. У літературі також описані повторні резекції печінки при рецидивуванні її пухлинного ураження.
Рідкісні форми злоякісних пухлин печінки
Холангіокарцинома - пухлина, що походить з епітелію внутрішньопечінкових шляхів, часто зустрічається у східних регіонах, де, як вважають, причиною її служить поразка, пов'язане з інвазією печінкової двуусткой. Іноді холангіокарцинома розвивається у хворих з довгостроково поточним неспецифічним виразковим колітом і склерозуючим холангітом.
Ангіосаркома зустрічається рідко, але останнім часом привертає увагу через етіологічного зв'язку з виробничим впливом вінілхлориду.
Гепатобластома - одна з поширених пухлин у дітей. Іноді вона проявляється передчасним статевим дозріванням внаслідок ектопічної продукції в ній гонадотропіну, але зазвичай виявляє себе погіршенням загального стану здоров'я і наявністю пальпуємої маси в правому підребер'ї.
Діагноз для всіх згадуваних пухлин грунтується на даних гістологічного дослідження. Лікування їх практично неефективно і прогноз поганий.
Доброякісні пухлини печінки
Проблема доброякісних пухлин печінки (ДОП) придбала значну актуальність у сучасній хірургічній гепатології у зв'язку зі збільшенням частоти виявлення безсимптомних форм. Найбільш часто серед доброякісних пухлин зустрічаються гемангіоми і аденоми.
Гемангіома печінки. Кавернозна гемангіома - найбільш часто зустрічається судинна пухлина печінки, складова але даними різних авторів від 0,7% до 7,3% доброякісних пухлин печінки, поступаючись в цьому відношенні тільки метастатичного ураження. У жінок зустрічається в 2-5 разів частіше, ніж у чоловіків.
Гемангіома на загальноприйняту думку займає проміжне положення між вадами розвитку і пухлинами. Її розміри можуть бути від 1-2 мм до десятків сантиметрів у діаметрі. Так звані гігантські гемангіоми (що перевищують 5 см в діаметрі) зустрічаються в 7-22% випадків. Пухлина частіше буває одиночної, але в 10-27% випадків - множинною.
Морфологічним субстратом гемангіом є аномальний розвиток переважно венозних судин печінки. Розрізняють декілька гістологічних типів гемангіом:
1) капілярна (утворюється з ембріональної судинної мережі, з вузькими щільно лежать судинними просвітами і сильно розвиненою стромою);
2) кавернозна (з великими судинними лакунами, вистеленими ендотелієм, і інволюцією строми, що виникає внаслідок об'ємного розтягування судин капілярної гемангіоми);
3) змішана (з різко розширеними блокованими судинами і багатою фіброзними елементами, добре розвиненою стромою).
Кавернозний тип зустрічається в середньому у 60-70%, капілярний - у 10% і змішаний у 20-30% хворих.
Гемангіома має подвійне кровопостачання за рахунок артеріального і венозного компонентів. Артеріальні судини розташовуються переважно в периферичних відділах, утворюючи «пульпу» гемангіоми. У центрі пухлини розташовані патологічно змінені гілки ворітної вени.
Припущення про можливість малігнізації гемангіом, як і раніше, є предметом наукових дискусій, однак більшість авторів вважають, що гемангіоми не становлять загрози злоякісного переродження.
Клініка. При найбільш часто зустрічаються гемангіомах діаметром 4-5 см не відзначається клінічних симптомів, хворі не пред'являють скарг і виявляються вони при обстеженнях і лапаротомія, що проводяться з іншого приводу.
Клінічні прояви обумовлені локалізацією, розмірами і кількістю вогнищ у печінці. Весь спектр скарг може бути об'єднаний у чотири клінічних синдрому: больовий, синдром чужорідного тіла, диспепсичний і загального нездужання. Ці прояви виникають при великих пухлинах, коли можлива компресія оточуючих печінку органів. Приблизно у 20% хворих відзначається гепатомегалія або вдається пальпувати пухлиноподібне утворення в проекції печінки.
При локалізації гемангіоми поблизу воріт печінки можливі порушення портального кровообігу з подальшим розвитком ускладнень (жовтяниця, асцит і інші симптоми портальної гіпертензії).
Ускладнений перебіг спостерігається у 4-20% хворих і включає тромбоз судин пухлини з можливим подальшим інфікуванням і формуванням абсцесу, або ж петрифікацією пухлини. Фатальним, хоч і рідкісних ускладненням є розрив гемангіоми з розвитком кровотечі у жовчні ходи (гемобілія) або у вільну черевну порожнину.
Діагностика. Діагностика гемангіом представляє значні труднощі через безсимптомного перебігу захворювання та неспецифічність клінічних проявів.
Два класичних симптому - судинний шум над пухлиною (описаний Beck в 1902 р.) і зменшення її розмірів при натисканні рукою - вкрай непостійні ознаки гемангіоми, до того ж залежні від анатомічного розташування освіти.
Найбільш точними методами диференціальної діагностики новобразованій є УЗД і КТ.
Ультразвукове зображення типовою кавернозної Гема-гіоми має характерний вигляд: гіперехогенні утворення з чіткими рівними контурами з посиленням зображення підлеглих тканин.
При комп'ютерній томографії гемангіома візуалізується як гіподенсное утворення з чіткими рівними або нерівними контурами і однорідною структурою. Неоднорідність структури у вигляді центрально розташованої гіподенсной зони з'являється зазвичай у гемангіом більше 3-4 см у діаметрі.
Сцинтиграфія грає більш важливу роль у діагностиці гемангіом в порівнянні з іншими пухлинами печінки. Зростання співвідношення між активністю гемангіоми і навколишнього печінкової паренхіми при дослідженні депо крові протягом 1-2 год у 90% є чітким діагностичним критерієм. Тому ізотопне дослідження з еритроцитами, міченими 99 m Tc, 113 m Jn-хлоридом, продемонстрували високу специфічність (95-100%) для діагностики цих утворень.
Великі надії покладалися на колірне доплерівське дослідження, однак у найбільш типових кавернозних гемангіомах відзначається низька швидкість кровотоку, яка не вловлюється сучасними приладами. Вирішальне значення в диференціальній діагностичній програмі відводиться динамічної МРТ та ангіографії.
Ангіографія до теперішнього часу залишається однією з найбільш чутливих і специфічних діагностичних процедур при гемангіома печінки.

ЛІТЕРАТУРА
1. Кузін М.І., Чистова М.А. Пухлини печінки, М: Медицина, 2003р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Шалімов О.О., Полупан В.М., Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці, М.: Медицина, 2002р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Лікування доброякісних пухлин печінки Кісти та паразитарні кісти печінки
Абсцес печінки Ехінококкоз печінки Первинний рак печінки
Первинний рак печінки
Класифікація злоякісних пухлин голови та шиї
Особливості діагностики і лікування злоякісних пухлин надниркових залоз
Комп`ютерна термографія в діагностиці злоякісних пухлин ока та орбіти
Загальні принципи діагностики злоякісних пухлин щелепно лицьової області
Зміни протеїназно інгібіторного балансу при рості злоякісних пухлин з індукованою резистентністю
Цироз печінки
© Усі права захищені
написати до нас