(Жовчнокам'яна хвороба, гострий і хронічний холецистит, механічна жовтяниця, холангіт).
I. Питання, які необхідно вивчити
Анатомія жовчного міхура і позапечінкових проток, сфінктера Одді.
Жовчовидільної, пігментна, протромбинообразовательная функція печінки, функція жовчного міхура і сфінктера Одді.
Частота жовчнокам'яної хвороби і гострого холециститу, значення статі, віку.
Основні етіологічні чинники жовчнокам'яної хвороби і гострого холециститу.
Роль факторів харчування та спадковості.
Шляхи проникнення інфекцій та її характер.
Склад жовчних каменів і їх фізичні властивості.
Форми гострого холециститу (калькульозний, бескаменний, змішаний, ферментативний, судинний) та особливості їх клінічного перебігу.
Патанатомічні форми гострого холециститу.
Патанатомічні форми хронічного холециститу.
Особливості больового синдрому при гострому холециститі.
Диспептичні явища при гострому холециститі.
Об'єктивні дані з боку живота (симптоми Захар'їна, Образцова, Ортнера-Грекова, Георгіївського-Мюссе, Курвуазьє).
Жовтяниця, її характер, диференційна діагностика жовтяниць.
Зміни в картині крові при клінічному та біохімічному дослідженні (білірубін, холестерин, цукор, протромбін, білок і білкові фракції, лужна фосфатаза, амілаза, трансамінази).
Жовчні пігменти сечі і калу.
Дуоденальне зондування, показання та протипоказання до нього.
Ультразвукове дослідження печінки, жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток.
Рентген-контрастне дослідження жовчних шляхів (пероральне, внутрішньовенне, інфузійне, РПХГ - ретроградна панкреато-холангіографія), терміни дослідження.
Значення фиброгастродуоденоскопии і лапароскопії.
Диференціальна діагностика гострого та хронічного холециститу.
Ускладнення гострого холециститу.
Ускладнення хронічного холециститу і жовчнокам'яної хвороби (холангіт, водянка жовчного міхура, жовчно-кишкові свищі, панкреатит).
Показання до консервативного та оперативного лікування гострого холециститу.
Операції екстрені, термінові і відстрочені.
Комплекс консервативних заходів при гострому холециститі.
Лікування хронічного холециститу і показання до операції при ньому.
Протипоказання до операції при хронічному холециститі.
Передопераційна підготовка і знеболювання.
Оперативні доступи і види операцій: а) холецистектомія - "від дна" і "від шийки", б) холецістостомія - "впритул" і "протягом". Двохетапні операції.
Інтраопераційне обстеження жовчних шляхів (огляд, пальпація, зондування, бужування, операційна холангіографія і манометр, трансіллюмінація, холедохоскопія).
Показання до холедохотоміі, глухому шву холедоха, зовнішньому і внутрішньому дренуванню, папиллосфинктеротомия, тампонування ложа жовчного міхура.
Ведення післяопераційного періоду.
Безпосередні та віддалені результати лікування. Постхолецистектомічний синдром.
Рак жовчного міхура, його частота, патологоанатомічні форми, клініка, лікування та його результати.
II. Література
Лекція з курсу факультетської хірургії.
Людський А.Т. Хірургічні захворювання печінки і жовчовивідної системи. - Москва, 1963.
Литтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970,
Многотомное посібник з хірургії. - Москва, 1962 .- т. VIII.
Петров Б.А., Гальперін Е.І. Хірургія позапечінкових жовчних проток .- Москва, 1972.
Савельєв В.С. (ред.) Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини .- Москва, 1976.
Смирнов Є.Л. Хірургічні операції на жовчних шляхах .- Ленінград, 1974.
Тальман І.М. Хірургія жовчного міхура та жовчних проток .- Ленінград, 1963.
Федоров С.П. Жовчні камені і хірургія жовчних шляхів. - Москва, 1934.
Хірургічні хвороби. Підручник під ред. М.І. Кузіна. - Москва, 1986.
Шалімов О.О., Доманський Б.В. та ін Хірургія печінки і жовчних проток .- Київ, 1975.
III. Особливості обстеження хворого із захворюваннями печінки, жовчного міхура та жовчних шляхів
Опитування 1) Болі: а) характер (гострі, приступообразні, тупі, постійні), б) локалізація (праве підребер'я, подложечной область), в) іррадіація (в спину, праве плече, праву лопатку, праву половину шиї, в область серця) . 2) Диспептичні розлади: а) відчуття гіркоти у роті, б) нудота (постійна, періодична), в) блювання (одноразова, багаторазова, неприборкана, що приносить або не приносить полегшення), характер блювотних мас, г) розлади стільця (затримка стільця, частий рідкий стілець, знебарвлені кал). 3) Підвищення температури (у яких межах). 4) Давність захворювання (для останнього нападу болю вказати дату і годину початку захворювання). 5) Характер початку захворювання (гостре, поступове). 6) Причина захворювання або загострення (погрішності в дієті, нервово-психічні розлади, перенесені захворювання, фізичне навантаження, зловживання алкоголем). 7) Розвиток захворювання до моменту надходження в клініку. Коли, де і як лікувався (амбулаторно, у хірургічному або терапевтичному стаціонарі, санаторно-курортне лікування, перенесені операції). Частота нападів. Результати проводилися досліджень. При наявності жовтяниці з'ясувати час її появи, зв'язок з больовим синдромом. З'ясувати, чи не було вірусного гепатиту, лямбліозу, інших захворювань печінки. Частота вживання алкоголю, характер харчування.
Об'єктивне дослідження Загальні дані: ступінь тяжкості стану, ступінь вгодованості (вага, зріст), колір шкірних покривів і слизових, характеристика пульсу. При наявності жовтяниці вказати ступінь її виразності, відтінки кольору (жовтяничній-зелений, лимонний, оливковий).
Дослідження органів черевної порожнини:
огляд: форма живота, участь у диханні, видиме збільшення жовчного міхура (симптом Курвуазьє);
пальпація: а) тонус черевних м'язів, локалізація хворобливості, пальпація пухлиноподібних утворень в черевній порожнині (локалізація, розміри, форма, консистенція), б) наявність симптомів подразнення очеревини; в) пальпація жовчного міхура (його розміри, форма, болючість); г) пальпація печінки (розміри, консистенція, гладка або горбиста); д) дослідження симптомів - Захар'їна, Образцова. Ортнера, Георгіївського-Мюссе; е) перевірка симптомів, характерних для інших гострих захворювань органів черевної порожнини;
перкусія: межі печінки, наявність випоту в пологих місцях; аускультація: наявність або відсутність перистальтичних шумів.
Додаткові дослідження
Лабораторні: а) крові (лейкоцитоз, збільшена ШОЕ, білірубінемія, кількість лужної фосфатази, С-реактивний білок, АСАТ, АлАТ, амілаза, протромбіновий індекс, холестерин, білок та його фракції), б) сечі (жовчні пігменти - білірубін, уробілін, амілаза, в) калу - стеркобілін, копрограма; г) дуоденального вмісту: наявність в порціях "А", "В", "С" лейкоцитів, лямблій, холестеринового піску, бактерій.
Інструментальні: а) УЗД жовчного міхура, холедоха, печінки, підшлункової залози, селезінки, б) фіброгастродуоденоскопія з оглядом великого дуоденального сосочка; в) рентгенологічне дослідження (оглядова та контрастна холеграфіі, РПХГ, рентгеноскопія шлунка, дванадцятипалої кишки з гіпотонією); г) КТ черевної порожнини; д) лапароскопія.
Диференціальний діагноз
При гострому холециститі проводиться з дискінезією жовчних шляхів, перфорацією або загостренням виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, нирковій колькою та запальними захворюваннями нирок, гострим апендицитом, гострим панкреатитом, непрохідністю кишечника, інфарктом міокарда і стенокардію.
При хронічному холециститі - з хронічним апендицитом, виразковою хворобою шлунка, пухлиною шлунка, хронічним панкреатитом, ехінококом печінки, пухлиною печінки, хронічним гепатитом, цирозом печінки, захворюваннями правої нирки.
При жовтяниці - між механічною (при холедохолітіаз, пухлинах головки підшлункової залози і фатерова соска, індуративний панкреатиті, раку жовчного міхура і печінки, стриктура позапечінкових проток), паренхіматозної (при хворобі Боткіна та інших гострих і хронічних гепатитах, цирозах, септичному або інфекційному ураженні печінки ), гемолітичної (при переливанні несумісної крові, отруєння миш'яком, зміїною отрутою, сульфаміди; при великих гематомах, інфарктах, хворобах крові).
Клінічний діагноз.
У ньому мають бути відображені:
При гострому холециститі: а) патологоанатомічні зміни (катаральний, флегмонозний, гангренозний, емпієма), б) калькульозний або бескаменний, в) наявність ускладнень (перитоніт - місцевий, поширений або тотальний, абсцес, механічна жовтяниця, холангіт, гепатит, панкреатит).
При хронічному холециститі: а) патологоанатомічні зміни (атрофічний, гіпертрофічний, водянка), б) калькульозний або бескаменний, в) ускладнення (холангіт, холедохолітіаз, жовчно-кишкові свищі, панкреатит, гепатит).
При жовтяниці: а) основне захворювання, що викликало жовтяницю, б) її характер (механічна, паренхіматозна, гемолітична), в) ускладнення (холангіт, гепатит, цироз печінки, печінково-ниркова недостатність, печінкова кома).
Лікування
Лікування гострого холециститу.
Консервативне лікування (антибіотики, спазмолітики, знеболювальні, приниркова блокада по Вишневському з антибіотиками, блокада круглої зв'язки печінки або паранефральній блокада, дієта, інфузійна терапія).
Оперативне лікування: а) показання до оперативного лікування (деструктивні форми, наявність симптомів перитоніту, холангіту, механічної жовтяниці, безуспішність консервативного лікування), б) вид його (холецистектомія, холецістостомія, холедохотомія і-стом, зовнішнє дренування холедоха за Вишневським, Холстед-Піковський ); в) виявлення прохідності загальної жовчної протоки під час операції (огляд, пальпація, бужування, трансіллюмінація, інтраопераційна холангіографія або манометрія).
Лікування хронічного холециститу. 1) Комплексне консервативне лікування. 2) Показання до оперативного лікування (водянка жовчного міхура, калькульозний холецистит, нефункціонірующіх жовчний міхур, тривалий перебіг захворювання при безуспішному консервативному лікуванні). 3) Показання та протипоказання до лапароскопічної холецистектомії. 4) Ведення післяопераційного періоду (дієта, медикаментозні призначення, процедури, перев'язки, зміна і вилучення дренажів, зняття швів і вид загоєння рани). 5) Терміни виписки зі стаціонару, рекомендації. 6) Працездатність та харчування хворих після операції на жовчних шляхах. Рекомендовані курорти.
IV. Контрольні питання
Характерні особливості клініки гострого холангіту?
Які методи дослідження можна використовувати для виявлення каменів у позапечінкових жовчних протоках при гострому холециститі?
Які клініко-лабораторні ознаки механічної жовтяниці при холедохолітіаз?
Показання для розтину загальної жовчної протоки виявляються в ході операції?
Що може зумовити механічну жовтяницю?
Назвіть ускладнення холелітіазу?
Які фактори визначають тактику хірурга при гострому деструктивному холециститі?
З якими захворюваннями необхідно проводити диференціальний діагноз при гострому холециститі?
Перелічіть ускладнення гострого холециститу.
Які симптоми характерні для гострого холециститу?
Яка клініка печінкової коліки?
Яка тактика лікування хворих з жовтяницею на тлі жовчнокам'яної хвороби?
Для яких захворювань характерний симптом Курвуазьє?
Яке з ускладнень жовчнокам'яної хвороби вимагає екстреного оперативного втручання?
Чим можна пояснити переміжну жовтяницю?
Які ускладнення жовчнокам'яної хвороби?
Які симптоми характерні для гангренозний холециститу?
Що має найбільше значення для постановки діагнозу гострого холециститу?
Яке лікування показано хворому з деструктивним холециститом, ускладненим поширеним перитонітом?