Агентство охорони здоров'я і лікарського забезпечення адміністрації Красноярського краю. Крайове державний освітній заклад середньої професійної освіти.
Дівнгорское медичне училище.
Реферат
ТЕМА: "ЛЕЙКОЗИ".
Виконав: Студент 413 групи
Сібрін Василь Васильович
Лейкози - термін, який би численні пухлини кровотворної системи, що виникають із кровотворних клітин і вражають кістковий мозок. Поділ лейкозів на дві основні групи - гострі і хронічні - визначається будовою пухлинних клітин: до гострих віднесені лейкози, клітинний субстрат яких представлений бластів, а до хронічних - лейкози, при яких основна маса пухлинних клітин диференційована і складається в основному із зрілих елементів. Тривалість захворювання не визначає віднесення того чи іншого лейкозу до групи гострих або хронічних.
Етіологія, патогенез. Причиною виникнення гострих лейкозів і хронічного мієлолейкозу людини можуть бути порушення складу і структури хромосомного апарату, спадково зумовлені чи набуті під впливом деяких мутагенних факторів. Одним з них є іонізуюча радіація. Причиною розвитку лейкозів є також дія хімічних мутагенів. Доведено почастішання гострих лейкозів серед осіб, що піддавалися дії бензолу, а також серед хворих, які отримували цитостатичні імунодепресанти (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколізін, мустарген та ін); частота гострих лейкозів серед цього контингенту хворих підвищується в сотні разів. Відомі факти виникнення гострого мієлобластного лейкозу, гострого еритромієлоз на тлі тривалої хіміотерапії хронічного лімфолейкозу, макроглобулінемії Вапьденстрема, мієломної хвороби, лімфогранулематоз та інших пухлин. Показана предрасполагающая до лейкозам роль спадкових дефектів у мієлоїдної та лімфатичної тканини. Описані спостереження домінантної і рецесивного успадкування хронічного лімфолейкозу, відзначена низька захворюваність цією лейкозом в деяких етнічних групах і підвищена - в інших. Найчастіше в цих випадках успадковується не сам лейкоз, а підвищена мінливість - нестабільність хромосом, предрасполагающая родоначаль-ні мієлоїдні або лімфатичні клітини до лейкозної трансформації.
Застосування хромосомного аналізу дозволило встановити, що при будь-якому лейкозі відбувається розселення по організму клону пухлинних лейкозних клітин - нащадків однієї спочатку мутованої клітини. Нестабільність генотипу злоякісних клітин при лейкозах обумовлює появу в первинному пухлинному клоні нових клонів, серед яких в процесі життєдіяльності організму, а також під впливом лікарських засобів «відбираються» найбільш автономні клони. Цим феноменом пояснюються про-гредіентность перебігу лейкозів, їх відходу з-під контролю цитостатиків.
Лейкози гострі. За морфологічними (головним чином цитохімічним) критеріям виділяють такі основні форми гострих лейкозів: лімфобластний, мієлобластний, промієлоцитарний, мієломонобластний, монобластний, мегакаріобпастную, еритромієлоз, плазмобластную, недиференційованої, малопроцентний гострий лейкоз.
Для всіх гострих лейкозів характерні наростаюча «безпричинна» слабкість, нездужання, іноді задишка, запаморочення, зумовлені анемією. Підвищення температури тіла, інтоксикація - часті симптоми нелімфобластних гострих лейкозів. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки у розгорнутій стадії зустрічається не при всіх гострих лейкозах, але може розвиватися незалежно від форми гострого лейкозу в термінальній стадії. Нерідкий геморагічний синдром, зумовлений насамперед тромбоцитопенією: кровоточивість слизових оболонок, петехіальний висип на шкірі, особливо гомілок. У легкий, міокарді та інших тканинах і органах можуть з'являтися лейкозні владні інфільтрати.
Діагностика гострих лейкозів будується на даних цитологічного дослідження крові та кісткового мозку, що виявляють високий відсоток владних клітин. На ранніх етапах їх у крові зазвичай немає, але виражена цитопения. Тому при цитопенії, навіть що стосується одного паростка, необхідна пункція кісткового мозку, яку можна робити амбулаторно. У кістковому мозку відмічається високий (десятки відсотків) зміст бластів при всіх гострих лейкозах, за винятком гострого малопроцентного лейкозу, при якому протягом багатьох місяців в крові та кістковому мозку відсоток бластних клітин може бути менше 15-20, причому в кістковому мозку при цій формі , як правило, відсоток бластів менше, ніж у крові. Форму гострого лейкозу встановлюють за допомогою гістохімічних методів.
Найбільш часті форми гострого лейкозу у дорослих - мієлобластний і мієломонобластний лейкози.
На початку захворювання при цих формах печінка і селезінка звичайно нормальних розмірів, лімфатичні вузли не збільшені, разом з тим нерідкі глибока гранулоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія. Нерідко виражена інтоксикація, підвищена температура тіла. Владні клітини мають структурні ядра з ніжною мережею хроматину, нерідко кілька дрібних нуклеоламі; цитоплазма бластних клітин містить азурофільних зернистість або тільця Ауера, які дають позитивну реакцію на пероксидазу і ліпіди. При мієломонобластний лейкозі в цитоплазмі виявляються не тільки ці речовини, але і альфа-нафтілестераза, характерна для елементів моноцитарного ряду; альфа-нафтілестераза пригнічується фторидом натрію.
Гострий лімфобластний лейкоз частіше зустрічається у дітей. Як правило, з самого початку протікає з лімфоаденопатія, збільшенням селезінки, оссалгіямі. У крові спочатку може відзначатися лише помірна нормохромная анемія, лейкопенія, але в кістковому мозку - тотальний бластоз. Бластні клітини мають округле ядро з ніжною мережею хроматину і 1-2 нуклеоламі, беззерністую вузьку цитоплазму. При ШИК-реакції в цитоплазмі виявляються грудочки глікогену, зосереджені у вигляді намиста навколо ядра.
Гострий промівпоцітарний лейкоз зустрічається досить рідко; до останнього часу він характеризувався швидкістю течії. Йому притаманні виражена інтоксикація, кровоточивість і гіпофібриногенемія, зумовлені ДВЗ-синдромом. Лімфатичні вузли, печінка і селезінка звичайно не збільшені. В гемограмі анемія, виражена тромбоцитопенія, в кістковому мозку великий відсоток атипових бластів. Владні клітини різного розміру та форми мають цитоплазму, густо заповнену в одних клітинах великої фіолетово-бурою зернистістю, що розташовується і на ядрі, в інших - дрібної рясної азурофільних зернистістю; нерідкі тільця Ауера. Зернистість містить кислі сульфатованих мукополісахариди. Ядра цих лейкозних клітин в крові нерідко мають двудольчатую форму, ще частіше їх форму буває важко розрізнити з-за великої кількості зернистості в цитоплазмі.
Безпосередньою причиною смерті хворого найчастіше буває крововилив у мозок.
Гострий монобластний лейкоз зустрічається відносно рідко. Типове початок цієї форми мало відрізняється від мієлобластний, але більш виражені інтоксикація і підвищення температури тіла до фебріпьних цифр. Частий симптом - гіперплазія слизової оболонки ясен через лейкемічних проліферати в них. У крові спочатку може бути відносно збережений гранулоцитарний паросток, поряд з владними виявляється багато зрілих, більшою чи меншою мірою потворних моноцитів. Владні клітини мають бобовидной структурне ядро з кількома нуклеоламі і сірувато-блакитну цитоплазму іноді зі оодной азурофільних зернистістю. Цитохімічні виявляється позитивна реакція на а-нафтілестеразу, переважна фторидом натрію, слабоположітельная реакція на пероксидазу і ліпіди. У сироватці крові та сечі цих хворих високий рівень лізоциму. Гострий плазмобластнип лейкоз характеризується появою в кістковому мозку і крові плазмобласти і плазмо цитов з рисами клітинного атілізма; крім того, виявляється чимало недиференційованої бластів. Характерні цитохімічні ознаки цієї форми гострого лейкозу невідомі; її особливістю є виявлення парапротеїну в сироватці. Нерідко виражені екстрамедулярні лейкемічні вогнища - збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, лейкеміди в шкірі, яєчках.
Гострий мегакаріобластний лейкоз дуже рідкісний. Для нього характерна присутність в кістковому мозку і крові мегакаріобластов (клітин з бластним, але гіперхромними ядром, вузької цитоплазмою з ниткоподібними виростами), а також недиференційованих бластів. Нерідко в крові та кістковому мозку зустрічаються потворні мегакаріоцити і осколки їх ядер. Характерний тромбоцитоз (більше 1000 • 10 4 в 1 мкл).
Гострий еритромієлоз зустрічається порівняно рідко. Захворювання характеризується гіперплазією клітин червоного ряду без ознак різкого гемолізу. Клінічні симптоми: прогресування нормо-або гіперхромною анемії без ретикулоцитоза (зазвичай до 2%), нерізко иктеричность через розпад ерітрокаріоцітов, наростаючі лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку підвищений вміст клітин червоного ряду з наявністю багатоядерних еритробластів і недиференційованих владних клітин.
На відміну від інших форм гострого лейкозу пухлинні клітини червоного ряду нерідко диференціюються до стадії оксифільних нормоцитами або до еритроцита. Гострий еритромієлоз часто трансформується в гострий мієлобластний.
Нейролейкемія є одним із частих ускладнень гострого лейкозу, рідше хронічного мієлолейкозу.
Нейролейкемія - це лейкемічні поразку (інфільтрація) нервової системи. Особливо часто це ускладнення зустрічається при гострому лимфобластном лейкозі дітей, рідше - при інших формах гострого лейкозу. Виникнення нейролейкемії обумовлено метастазуванням лейкозних клітин в оболонки головного і спинного мозку або в речовину мозку (прогностично це більш важкий тип пухлинного росту).
Клініка нейролейкемії складається з менінгеального і гіпертензійного синдромів. Відзначають стійку головний біль, повторну блювоту, млявість, дратівливість, набряк дисків зорових нервів, ністагм, косоокість та інші ознаки ураження черепних нервів і менінгеапьние знаки. У спинномозковій рідині високий владний цитоз. Виявлення високого цитоза і бластних клітин в спинномозковій рідині - більш рання ознака нейролейкемії, ніж описана клінічна картина. При внутрішньомозкових метастазах-картина пухлини мозку без цитоза.
Лікування. При гострому лейкозі показана термінова госпіталізація. В окремих випадках при точному діагнозі можливо цитостатичну лікування в амбулаторних умовах.
Застосовують патогенетичне лікування для досягнення ремісії за допомогою комбінованого введення цітостаті-ков з метою ліквідації всіх явних і передбачуваних лейкемічних вогнищ, при цьому можлива виражена депресія кровотворення. Ремісією при гострому лейкозі називають стан, при якому в
крові рівень тромбоцитів вище 10-10 * 81 мкл, лейкоцитів - вище 3х10 3 в1 мкл, в кістковому мозку бластів менше 5%, а лімфоїдних клітин менше 30%, немає внекостномозговие лейкемічних проліферати. При гострому лимфобластном лейкозі дітей обов'язковим критерієм повноти ремісії є нормальний склад спинномозкової рідини.
У дітей, які страждають на гострий лімфобластний лейкоз, найбільш ефективна комбінація вінкристину, що призначається в дозі 1,4 мг / м 2 (не більше 2 мг) 1 раз на тиждень в / в, і преднізолону всередину щоденно в дозі 40 мг / м 2. За допомогою цієї терапії ремісія досягається приблизно у 95% дітей за 4-6 тижнів. Вже в період досягнення ремісії починають профілактику нейролейкемії: першу спинномозкову пункцію слід робити на наступний день після встановлення діагнозу гострого лімфобластного лейкозу і при цьому вводити інтралюмбапьно метотрексат (аметоптерін) у дозі 12,5 мг / м 2. Спинномозкові пункції з введенням метотрексату в зазначеній дозі повторюють кожні 2 тижні до отримання ремісії. Відразу після досягнення ремісії проводять спеціальний профілактичний курс, що включає опромінення голови у дозі 2400 радий з двох латеральних полів із захопленням I і II шийних хребців, але із захистом очей, рота, всій області лицьового черепа, і одночасне 5-кратне (за 3 тижні опромінення ) інтралюмбальное введення метотрексату в тій же дозі (12,5 мг / м 2). При діагностуванні нейролейкемії під час люмбальної пункції профілактичне опромінення голови відміняють, проводять терапію нейролейкемії за допомогою інтралюмбального введення двох цитостатичних препаратів: метотрексату в дозі 10 мг / м 2 (максимум 10 мг) і цітозара (початкову дозу 5 мг / м 2 поступово підвищують до 30 мг / м2).
У період ремісії гострого лімфобластного лейкозу у дітей проводять безперервну цитостатичну терапію трьома цитостатиками - 6-меркаптопурин (50 мг / м 2 на день) щодня, циклофосфаном (200 мг/м21 раз на тиждень), метотрексатом (20 мг/м21 раз на тиждень); лікування продовжують 3,5-5 років.
При гострий лімфобластний лейкоз у дорослих та дітей при несприятливих вихідних показаннях (пізно почате і перерване лікування до вступу на терапію за програмою, вік старше 10-12 років, вихідний рівень лейкоцитів більше 20 000 в 1 мкл) на першому тижні ремісії, одержуваної за програмою , що включає вінкристин, преднізолон і Рубо-міцін, призначають одну з цитостатичних комбінацій: Соар, або CHOP, або POMP. Комбінація Соар складається з циклофосфану та цітозара, що вводяться з 1-го по 4-й день курсу в / в по 50 мг / м 2 3 рази на день шприцом; вінкристину, що вводиться в дозі 1,4 мг / м 2 в / в в 1 - й день, і преднізолону, що дається щодня з 1-го по 4-й день в дозі 100 мг / м 2. Комбінація CHOP складається з циклофосфану, що вводиться в / в у дозі 750 мг/м2 в 1-й день курсу, адриамицина-50 мг / м 2 в / в в 1-й день, вінкристину - 1,4 мг / м 2 (максимум 2 мг ) в 1-й день в / в і преднізолону, що дається щодня з 1-го по 5-й день курсу в дозі 100 мг / м 2 на день. Комбінація POMP розрахована на 5-денний курс, що включає 6-меркаптопурин (пурінетол) по 300-500 мг / м 2 на день всередину з 1-го по 5-й день, вінкристин - 1,4 мг / м 2 в / в в 1-й день, метотрексат-по 7,5 мг / м 2 в / в щодня з 1-го по 5-й день і преднізолон, який призначається всередину щоденно по 200 мг / м 2 на день. Один з цих курсів проводять на початку ремісії для її закріплення (консолідації). Потім (посла-виходу з цитопенії - підйомі рівня лейкоцитів до 3000 клітин у 1мм3) починають терапію підтримання ремісії; при гострому лимфобластном лейкозі її проводять безперервно тими ж трьома препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат і циклофосфан), що і у дітей 2-10 років, але кожні півтора місяці замість цієї терапії, що призначається всередину в таблетках або, як циклофосфамід, в порошку, проводять по черзі курс. Соар, CHOP або POMP (на весь час терапії підтримування, тобто на 5 пет, вибирають будь-які два з цих трьох курсів для даного хворого). Незалежно від віку хворим з гострий лімфобластний лейкоз проводять профілактику нейролей-кеміі двома цитостатичними препаратами: метотрексатом (10 мг / м 2, максимум 10 мг) і цітозар (у зростаючій дозі від 5 до 30 мг-всього 5 інтралюмбальних введень) або опроміненням голови (у дозі 24 Гр за 15 сеансів) і метотрексатом, що вводиться інтралюмбально 5 разів одночасно з опроміненням в дозі 12,5 мг / м 2.
При гострих лейкозах нелімфобластних основними препаратами, використовуваними для досягнення ремісії, є цітозар і рубоміцін (або адріаміцін). Вони можуть бути призначені в комбінації «7 + 3»: цітозар вводять 7 днів безперервно у добовій дозі 200 мг / м 2 або 2 рази на день кожні 12 год по 200 мг / м 2 протягом 2 год в / в; рубоміцін вводять в / в шприцом у дозі 45 мг / м 2 (30 мг / м 2 особам старше 60 років) у 1-й, 2-й і 3-й дні курсу.
До цітозар і рубоміцін може бути доданий 6-меркаптопурин, призначуваний кожні 12 год у дозі 50 мг / м 2, при цьому дозу цітозара зменшують до 100 мг / м 2, що вводяться кожні 12год. Цітозар вводиться 8 днів, 6-меркаптопурин - з 3-го по 9-й день. При досягненні ремісії закріплює курс - консолідація - може бути таким же, як і призвів до ремісії.
Для підтримання ремісії використовують або ту ж комбінацію цітозара і рубоміцін (курс «7 + 3»), що призначається кожен місяць з інтервалом 2,5 або 3 тижні, або 5-денний введення цітозара п / к по 100 мг / м 2 кожні 12 годин поєднанні (в перший день курсу) з одним з таких цитостатиків, як циклофосфан (750 мг / м 2) або рубоміцін (45 мг / м 2) або вінкристин (1,4 мг / м 2 в 1-й день) і преднізолон (40 мг / м2 з 1-го по 5-й день) або метотрексат (30 мг / м 2). Підтримуючу терапію продовжують 5 років, як і при гострому лимфобластном лейкозі. Всім хворим проводять профілактику ній-ролейкеміі. Першу люмбальную пункцію з введенням метотрексату в дозі 12,5 мг / м 2 (максимум 15 мг) проводять при всіх формах гострого лейкозу у всіх вікових групах в перші дні після встановлення діагнозу гострого лейкозу. У дорослих основний курс профілактики нейролейкемії проводять після досягнення ремісії; у дітей з гострий лімфобластний лейкоз ще в період індукції ремісії кожні 2 тижні повторно вводять метотрексат в дозі 12,5 мг / м 2 (максимум 15 мг). У разі реакцій перед введенням призначають преднізолон в / в у дозі 120 мг.
Лейкози хронічні. Найчастіше зустрічаються лімфолейкоз, мієлолейкоз, мієломна хвороба, еритремія, рідше - хронічний сублейкемічні мієлоз (остеоміелосклероз, мієлофіброз), хронічний моноцитарний лейкоз, макроглобулінемія Вальденстрема.
При хронічному мієлолейкозі пухлинним процесом уражається як гранулоцитарний, так і тромбоцитарний і еритроцитарний паростки кісткового мозку. Родоначальниця пухлини - клітина-попередниця мієлопоезу. Процес може поширюватися на печінку, селезінку, а в термінальній стадії ураженої може виявитися будь-яка тканина. У клінічному перебігу хронічного мієлолейкозу виділяють розгорнуту і термінальну стадії. На початку розгорнутої стадії у хворого відсутні скарги, не збільшена або незначно збільшена селезінка, склад периферичної крові змінений. У цій стадії діагноз можна встановити шляхом аналізу «невмотивованої» природи нейтрофільного лейкоцитозу зі зрушенням у формулі до мієлоцитів і промиелоцитов, виявлення істотно підвищеного співвідношення лейкоцити / еритроцити в кістковому мозку і «філадельфійської» хромосоми в гранулоцитах крові та клітинах кісткового мозку. У трепанате кісткового мозку вже в цей період, як правило, спостерігається майже повне витіснення жиру мієлоїдної тканиною. Розгорнута стадія може тривати в середньому 4 роки. При правильній терапії стан хворих залишається задовільним, вони зберігають працездатність, ведуть звичайний спосіб життя при амбулаторному спостереженні та лікуванні. В термінальній стадії перебіг хронічного мієлолейкозу набуває рис злоякісності: висока лихоманка, швидко прогресуюче виснаження, біль у кістках, різка слабкість, швидке збільшення селезінки, печінки, іноді збільшення лімфатичних вузлів. Для цієї стадії характерні поява і швидке наростання ознак пригнічення нормальних паростків кровотворення - анемія, тромбоцитопенія, ускладнюється геморагічним синдромом, гранулоцитопенія, ускладнюється інфекцією, некрозами слизових оболонок. Найважливішим гематологічним ознакою термінальній стадії хронічного міелолейкеза є владний криз - збільшення вмісту бластних клітин у кістковому мозку і крові (спочатку частіше мієлобластів, потім недиференційованої бластів). Кариологических в термінальній стадії більш ніж у 80% випадків визначається поява анеуплоїдних клонів клітин - кровотворних клітин, що містять ненормальне число хромосом. Тривалість життя хворих в цій Стадія частіше не перевищує 6-12міс.
Лікування хронічного мієлолейкозу проводять з моменту встановлення діагнозу. У розгорнутій стадії ефективна терапія міелосаном в дозі 2-4 мг / добу (при рівні лейкоцитів вище 100 000 в 1 мм3 призначають до 6 мг / добу). Лікування проводять амбулаторно. При неефективності мієлосан призначають міелобромол (при значній спленомегалії можна провести опромінення селезінки).
При переході процесу в термінальну стадію використовують комбінації цитостатичних препаратів, що застосовуються зазвичай для лікування гострих лейкозів: вінкристин і преднізолон, ВАМП, цітозар і рубоміцін. На початку термінальній стадії нерідко ефективний міелобромол.
Хронічний лімфолейкоз являє собою доброякісну пухлину імунокомпетентних системи; основу пухлини становлять морфологічно зрілі лімфоцити. Початок хвороби нерідко визначити не вдається: серед повного здоров'я і відсутності у хворого будь-яких неприємних суб'єктивних відчуттів у крові виявляють невеликий, але поступово наростаючий лімфоцитоз. На ранніх етапах число лейкоцитів може бути нормальним. Характерна ознака хвороби - збільшення лімфатичних вузлів. Іноді їх збільшення виявляють одночасно зі змінами в крові, іноді пізніше. Збільшення селезінки - частий симптом; рідше збільшується печінка. У крові поряд зі збільшенням числа лімфоцитів, присутністю одиничних пролімфоцітов і іноді рідкісних лімфобластів часто можна відзначити характерні для хронічного лімфолейкозу так звані тіні Гумпрехта - зруйновані при приготуванні мазка ядра лімфоцитів, у яких серед грудочок хроматину можна помітити нуклеоламі. У розгорнутій стадії хвороби вміст нейтрофілів, тромбоцитів і еритроцитів багато років може залишатися на нормальному рівні. У кістковому мозку при хронічному лімфолейкозі знаходять високий відсоток лімфоцитів.
Розвиток захворювання нерідко супроводжується зниженням загального рівня гама-глобулінів. Пригнічення гуморального імунітету проявляється частими інфекційними ускладненнями, особливо пневмоніями. Інше нерідке ускладнення - цитопенії, частіше анемії і тромбоцитопенії. Це ускладнення може бути пов'язане з появою аутоантитіл проти еритроцитів і тромбоцитів або проти ерітрокаріоцітов і мегакаріоцитів. Але це не єдиний механізм цитопенії при хронічному лімфолейкозі; можливо переважна дію лімфоцитів (зокрема, Т-лімфоцитів) на клітини-попередники еритропоезу або тромбоцітопоеза. Термінальна стадія хронічного лімфолейкозу, що виявляється саркомним зростанням або бластним кризом, спостерігається нечасто, особливо рідкісний бластний криз.
Розвиток лімфосаркоми в ряді випадків може супроводжуватися зміною лімфоцитоза в крові нейтрофилезом.
Волосате-клітинний лейкоз - особлива форма хронічного лімфолейкозу, при якому лімфоцити мають гомогенне ядро, що нагадує ядро бластів, ворсинчасті вирости цитоплазми. Цитоплазма цих клітин містить багато кислої фосфатази, стійкою до дії тартаріковой кислоти. Клінічна картина характеризується збільшенням селезінки, незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів і вираженої цитопенії. У 75% випадків волосатая-клітинного лейкозу, що протікає зі збільшенням селезінки, ефективної виявляється спленектомія. Якщо ци-топенія не пов'язана зі збільшенням селезінки чи є які-небудь інші органні зміни або лімфаденопатія, терапією вибору є застосування а-інтерферону (3 000 000-9 000 000 ОД в / м щодня багато місяців з урахуванням позитивної динаміки показників крові, змін в уражених тканинах).
Окрему форму являє собою хронічний лім-фолейкоз з ураженням шкіри - форма Сезарі. Процес починається нерідко з ураження шкіри, шкірного свербежу, появи локальних лімфатичних інфільтратів під епідермісом, які потім можуть стати тотальними. Поступово наростають лімфоцитоз і відсоток потворних лімфоцитів в крові. Це звичайно великі клітини з порізаними контурами ядра петлистой структури, але клітини можуть бути і невеликими з бобовидний ядром. Дока'зана приналежність цих лімфоцитів до Т-клітин. Лімфаденопатія може бути змішаною природи: одні лімфатичні вузли збільшені реактивно внаслідок інфекції в шкірі, інші - у зв'язку з їх лейкемической інфільтрацією.
Селезінка може збільшитися в процесі хвороби. У лікуванні форми Сезарі нерідко дає ефект тривале застосування малих доз хлорбутина (2-4 мг на добу щоденно протягом кількох місяців під контролем аналізів крові, перш за все рівня тромбоцитів - 1 раз на 2-3 тижні), який знімає свербіж шкіри, зменшує лейкозних інфільтрацію шкіри.
Лікування хронічного лімфолейкозу, який проявляється зростанням лейкоцитозу, помірної лімфаденопатією, починають із застосування хлорбутина. При значних розмірах лімфатичних вузлів використовують циклофосфан. Стероидную терапію призначають при аутоімунних ускладненнях, геморагічному синдромі, а також неефективності окремих цитостатиків (в останньому випадку іноді комбінують хлор-бутин або циклофосфан з преднізолоном). Тривале застосування стероїдів при хронічному лімфолейкозі протипоказано. При значній щільності периферичних лімфатичних вузлів, залученні в процес лімфатичних вузлів черевної порожнини з успіхом використовують комбінації препаратів типу ВАМП або поєднання циклофосфану, вінкристину або вінбластину і преднізолону (СОР чи CVP). Опромінюють селезінку, лімфатичні вузли, шкіру. Одним з методів лікування аутоімунної цитопенії при хронічному лімфолейкозі є спленектомія. Особливе значення має лікування інфекційних ускладнень. Останнім часом стали застосовувати лейкоцітоферез для лікування лімфолейкозу з високим лейкоцитозом і цитопенії. Хворі хронічний лімфолейкоз багато років зберігають хороше самопочуття і працездатність.
Хронічний монорітарний лейкоз відноситься до рідкісних форм лейкозів, характеризується високим моноцитозом у периферичній крові (20-40%) при нормальному або декілька підвищеному числі лейкоцитів. Поряд зі зрілими моноцитами в крові є поодинокі промоноцітов. У кістковому мозку відсоток моноцитів підвищений незначно, але в трепанате спостерігається гіперплазія костномозговой тканини з дифузним розростанням моноцитарних елементів. У крові та сечі високий вміст лізоциму. У 50% хворих пальпується селезінка. Тривалий благополучний перебіг хронічного моноцитарного лейкозу може змінитися термінальною стадією, що має ті ж особливості, що і термінальна стадіях хронічного мієлолейкозу. У розгорнутій стадії процес не вимагає спеціального лікування, тільки при глибокій анемії необхідно періодичне переливання еритему-роцітной маси, яке можна проводити амбулаторно.
Нейротропеніі спадкові - група рідкісних спадкових захворювань з майже повною відсутністю в крові нейтрофілів, що виявляється постійно (постійні нейтропенії) або через рівні проміжки часу (періодичні нейтропенії). Як правило, хвороби успадковуються рецесивно. Патогенез первинних механізмів нейтропенії вивчений погано, інфекційні запальні процеси обумовлені нейтроленіей.
Клінічна картина - схильність до інфекцій (як правило, стафілококовим), важка альвеолярна пиорея з дитинства (голі шийки зубів, їх розхитування і випадання). При періодичної формі хвороби - лихоманка та інфекції суворо періодичні і відповідають днях нейтропенії. У крові відсутні нейтрофіли, підвищено число еозинофілів і моноцитів. При періодичної формі ці зміни тривають кілька днів, виникаючи через строго певні відрізки часу. Анемії, тромбоцитопенії немає. У кістковому мозку - обрив дозрівання нейтрофілів на стадії проміелоціти (рідше міелоціти), моноцитоз (у дітей часто багато промоноцітов), еозинофілія.
Лікування. Антибіотики при наявності інфекційних ускладнень, безперервна терапія альвеолярної Піоро.
Прогноз. Ліквідація інфекцій дозволяє зберегти життя хворих дітей; з роками тяжкість хвороби слабшає.
Профілактика. При періодичної формі призначають антибіотики (оксацилін) перед кризом, що дозволяє різко послабити тягар інфекції.
Дівнгорское медичне училище.
Реферат
ТЕМА: "ЛЕЙКОЗИ".
Виконав: Студент 413 групи
Сібрін Василь Васильович
Лейкози - термін, який би численні пухлини кровотворної системи, що виникають із кровотворних клітин і вражають кістковий мозок. Поділ лейкозів на дві основні групи - гострі і хронічні - визначається будовою пухлинних клітин: до гострих віднесені лейкози, клітинний субстрат яких представлений бластів, а до хронічних - лейкози, при яких основна маса пухлинних клітин диференційована і складається в основному із зрілих елементів. Тривалість захворювання не визначає віднесення того чи іншого лейкозу до групи гострих або хронічних.
Етіологія, патогенез. Причиною виникнення гострих лейкозів і хронічного мієлолейкозу людини можуть бути порушення складу і структури хромосомного апарату, спадково зумовлені чи набуті під впливом деяких мутагенних факторів. Одним з них є іонізуюча радіація. Причиною розвитку лейкозів є також дія хімічних мутагенів. Доведено почастішання гострих лейкозів серед осіб, що піддавалися дії бензолу, а також серед хворих, які отримували цитостатичні імунодепресанти (имуран, циклофосфан, лейкеран, сарколізін, мустарген та ін); частота гострих лейкозів серед цього контингенту хворих підвищується в сотні разів. Відомі факти виникнення гострого мієлобластного лейкозу, гострого еритромієлоз на тлі тривалої хіміотерапії хронічного лімфолейкозу, макроглобулінемії Вапьденстрема, мієломної хвороби, лімфогранулематоз та інших пухлин. Показана предрасполагающая до лейкозам роль спадкових дефектів у мієлоїдної та лімфатичної тканини. Описані спостереження домінантної і рецесивного успадкування хронічного лімфолейкозу, відзначена низька захворюваність цією лейкозом в деяких етнічних групах і підвищена - в інших. Найчастіше в цих випадках успадковується не сам лейкоз, а підвищена мінливість - нестабільність хромосом, предрасполагающая родоначаль-ні мієлоїдні або лімфатичні клітини до лейкозної трансформації.
Застосування хромосомного аналізу дозволило встановити, що при будь-якому лейкозі відбувається розселення по організму клону пухлинних лейкозних клітин - нащадків однієї спочатку мутованої клітини. Нестабільність генотипу злоякісних клітин при лейкозах обумовлює появу в первинному пухлинному клоні нових клонів, серед яких в процесі життєдіяльності організму, а також під впливом лікарських засобів «відбираються» найбільш автономні клони. Цим феноменом пояснюються про-гредіентность перебігу лейкозів, їх відходу з-під контролю цитостатиків.
Лейкози гострі. За морфологічними (головним чином цитохімічним) критеріям виділяють такі основні форми гострих лейкозів: лімфобластний, мієлобластний, промієлоцитарний, мієломонобластний, монобластний, мегакаріобпастную, еритромієлоз, плазмобластную, недиференційованої, малопроцентний гострий лейкоз.
Для всіх гострих лейкозів характерні наростаюча «безпричинна» слабкість, нездужання, іноді задишка, запаморочення, зумовлені анемією. Підвищення температури тіла, інтоксикація - часті симптоми нелімфобластних гострих лейкозів. Збільшення лімфатичних вузлів, печінки та селезінки у розгорнутій стадії зустрічається не при всіх гострих лейкозах, але може розвиватися незалежно від форми гострого лейкозу в термінальній стадії. Нерідкий геморагічний синдром, зумовлений насамперед тромбоцитопенією: кровоточивість слизових оболонок, петехіальний висип на шкірі, особливо гомілок. У легкий, міокарді та інших тканинах і органах можуть з'являтися лейкозні владні інфільтрати.
Діагностика гострих лейкозів будується на даних цитологічного дослідження крові та кісткового мозку, що виявляють високий відсоток владних клітин. На ранніх етапах їх у крові зазвичай немає, але виражена цитопения. Тому при цитопенії, навіть що стосується одного паростка, необхідна пункція кісткового мозку, яку можна робити амбулаторно. У кістковому мозку відмічається високий (десятки відсотків) зміст бластів при всіх гострих лейкозах, за винятком гострого малопроцентного лейкозу, при якому протягом багатьох місяців в крові та кістковому мозку відсоток бластних клітин може бути менше 15-20, причому в кістковому мозку при цій формі , як правило, відсоток бластів менше, ніж у крові. Форму гострого лейкозу встановлюють за допомогою гістохімічних методів.
Найбільш часті форми гострого лейкозу у дорослих - мієлобластний і мієломонобластний лейкози.
На початку захворювання при цих формах печінка і селезінка звичайно нормальних розмірів, лімфатичні вузли не збільшені, разом з тим нерідкі глибока гранулоцитопенія, анемія, тромбоцитопенія. Нерідко виражена інтоксикація, підвищена температура тіла. Владні клітини мають структурні ядра з ніжною мережею хроматину, нерідко кілька дрібних нуклеоламі; цитоплазма бластних клітин містить азурофільних зернистість або тільця Ауера, які дають позитивну реакцію на пероксидазу і ліпіди. При мієломонобластний лейкозі в цитоплазмі виявляються не тільки ці речовини, але і альфа-нафтілестераза, характерна для елементів моноцитарного ряду; альфа-нафтілестераза пригнічується фторидом натрію.
Гострий лімфобластний лейкоз частіше зустрічається у дітей. Як правило, з самого початку протікає з лімфоаденопатія, збільшенням селезінки, оссалгіямі. У крові спочатку може відзначатися лише помірна нормохромная анемія, лейкопенія, але в кістковому мозку - тотальний бластоз. Бластні клітини мають округле ядро з ніжною мережею хроматину і 1-2 нуклеоламі, беззерністую вузьку цитоплазму. При ШИК-реакції в цитоплазмі виявляються грудочки глікогену, зосереджені у вигляді намиста навколо ядра.
Гострий промівпоцітарний лейкоз зустрічається досить рідко; до останнього часу він характеризувався швидкістю течії. Йому притаманні виражена інтоксикація, кровоточивість і гіпофібриногенемія, зумовлені ДВЗ-синдромом. Лімфатичні вузли, печінка і селезінка звичайно не збільшені. В гемограмі анемія, виражена тромбоцитопенія, в кістковому мозку великий відсоток атипових бластів. Владні клітини різного розміру та форми мають цитоплазму, густо заповнену в одних клітинах великої фіолетово-бурою зернистістю, що розташовується і на ядрі, в інших - дрібної рясної азурофільних зернистістю; нерідкі тільця Ауера. Зернистість містить кислі сульфатованих мукополісахариди. Ядра цих лейкозних клітин в крові нерідко мають двудольчатую форму, ще частіше їх форму буває важко розрізнити з-за великої кількості зернистості в цитоплазмі.
Безпосередньою причиною смерті хворого найчастіше буває крововилив у мозок.
Гострий монобластний лейкоз зустрічається відносно рідко. Типове початок цієї форми мало відрізняється від мієлобластний, але більш виражені інтоксикація і підвищення температури тіла до фебріпьних цифр. Частий симптом - гіперплазія слизової оболонки ясен через лейкемічних проліферати в них. У крові спочатку може бути відносно збережений гранулоцитарний паросток, поряд з владними виявляється багато зрілих, більшою чи меншою мірою потворних моноцитів. Владні клітини мають бобовидной структурне ядро з кількома нуклеоламі і сірувато-блакитну цитоплазму іноді зі оодной азурофільних зернистістю. Цитохімічні виявляється позитивна реакція на а-нафтілестеразу, переважна фторидом натрію, слабоположітельная реакція на пероксидазу і ліпіди. У сироватці крові та сечі цих хворих високий рівень лізоциму. Гострий плазмобластнип лейкоз характеризується появою в кістковому мозку і крові плазмобласти і плазмо цитов з рисами клітинного атілізма; крім того, виявляється чимало недиференційованої бластів. Характерні цитохімічні ознаки цієї форми гострого лейкозу невідомі; її особливістю є виявлення парапротеїну в сироватці. Нерідко виражені екстрамедулярні лейкемічні вогнища - збільшення лімфатичних вузлів, печінки, селезінки, лейкеміди в шкірі, яєчках.
Гострий мегакаріобластний лейкоз дуже рідкісний. Для нього характерна присутність в кістковому мозку і крові мегакаріобластов (клітин з бластним, але гіперхромними ядром, вузької цитоплазмою з ниткоподібними виростами), а також недиференційованих бластів. Нерідко в крові та кістковому мозку зустрічаються потворні мегакаріоцити і осколки їх ядер. Характерний тромбоцитоз (більше 1000 • 10 4 в 1 мкл).
Гострий еритромієлоз зустрічається порівняно рідко. Захворювання характеризується гіперплазією клітин червоного ряду без ознак різкого гемолізу. Клінічні симптоми: прогресування нормо-або гіперхромною анемії без ретикулоцитоза (зазвичай до 2%), нерізко иктеричность через розпад ерітрокаріоцітов, наростаючі лейкопенія і тромбоцитопенія. У кістковому мозку підвищений вміст клітин червоного ряду з наявністю багатоядерних еритробластів і недиференційованих владних клітин.
На відміну від інших форм гострого лейкозу пухлинні клітини червоного ряду нерідко диференціюються до стадії оксифільних нормоцитами або до еритроцита. Гострий еритромієлоз часто трансформується в гострий мієлобластний.
Нейролейкемія є одним із частих ускладнень гострого лейкозу, рідше хронічного мієлолейкозу.
Нейролейкемія - це лейкемічні поразку (інфільтрація) нервової системи. Особливо часто це ускладнення зустрічається при гострому лимфобластном лейкозі дітей, рідше - при інших формах гострого лейкозу. Виникнення нейролейкемії обумовлено метастазуванням лейкозних клітин в оболонки головного і спинного мозку або в речовину мозку (прогностично це більш важкий тип пухлинного росту).
Клініка нейролейкемії складається з менінгеального і гіпертензійного синдромів. Відзначають стійку головний біль, повторну блювоту, млявість, дратівливість, набряк дисків зорових нервів, ністагм, косоокість та інші ознаки ураження черепних нервів і менінгеапьние знаки. У спинномозковій рідині високий владний цитоз. Виявлення високого цитоза і бластних клітин в спинномозковій рідині - більш рання ознака нейролейкемії, ніж описана клінічна картина. При внутрішньомозкових метастазах-картина пухлини мозку без цитоза.
Лікування. При гострому лейкозі показана термінова госпіталізація. В окремих випадках при точному діагнозі можливо цитостатичну лікування в амбулаторних умовах.
Застосовують патогенетичне лікування для досягнення ремісії за допомогою комбінованого введення цітостаті-ков з метою ліквідації всіх явних і передбачуваних лейкемічних вогнищ, при цьому можлива виражена депресія кровотворення. Ремісією при гострому лейкозі називають стан, при якому в
крові рівень тромбоцитів вище 10-10 * 81 мкл, лейкоцитів - вище 3х10 3 в1 мкл, в кістковому мозку бластів менше 5%, а лімфоїдних клітин менше 30%, немає внекостномозговие лейкемічних проліферати. При гострому лимфобластном лейкозі дітей обов'язковим критерієм повноти ремісії є нормальний склад спинномозкової рідини.
У дітей, які страждають на гострий лімфобластний лейкоз, найбільш ефективна комбінація вінкристину, що призначається в дозі 1,4 мг / м 2 (не більше 2 мг) 1 раз на тиждень в / в, і преднізолону всередину щоденно в дозі 40 мг / м 2. За допомогою цієї терапії ремісія досягається приблизно у 95% дітей за 4-6 тижнів. Вже в період досягнення ремісії починають профілактику нейролейкемії: першу спинномозкову пункцію слід робити на наступний день після встановлення діагнозу гострого лімфобластного лейкозу і при цьому вводити інтралюмбапьно метотрексат (аметоптерін) у дозі 12,5 мг / м 2. Спинномозкові пункції з введенням метотрексату в зазначеній дозі повторюють кожні 2 тижні до отримання ремісії. Відразу після досягнення ремісії проводять спеціальний профілактичний курс, що включає опромінення голови у дозі 2400 радий з двох латеральних полів із захопленням I і II шийних хребців, але із захистом очей, рота, всій області лицьового черепа, і одночасне 5-кратне (за 3 тижні опромінення ) інтралюмбальное введення метотрексату в тій же дозі (12,5 мг / м 2). При діагностуванні нейролейкемії під час люмбальної пункції профілактичне опромінення голови відміняють, проводять терапію нейролейкемії за допомогою інтралюмбального введення двох цитостатичних препаратів: метотрексату в дозі 10 мг / м 2 (максимум 10 мг) і цітозара (початкову дозу 5 мг / м 2 поступово підвищують до 30 мг / м2).
У період ремісії гострого лімфобластного лейкозу у дітей проводять безперервну цитостатичну терапію трьома цитостатиками - 6-меркаптопурин (50 мг / м 2 на день) щодня, циклофосфаном (200 мг/м21 раз на тиждень), метотрексатом (20 мг/м21 раз на тиждень); лікування продовжують 3,5-5 років.
При гострий лімфобластний лейкоз у дорослих та дітей при несприятливих вихідних показаннях (пізно почате і перерване лікування до вступу на терапію за програмою, вік старше 10-12 років, вихідний рівень лейкоцитів більше 20 000 в 1 мкл) на першому тижні ремісії, одержуваної за програмою , що включає вінкристин, преднізолон і Рубо-міцін, призначають одну з цитостатичних комбінацій: Соар, або CHOP, або POMP. Комбінація Соар складається з циклофосфану та цітозара, що вводяться з 1-го по 4-й день курсу в / в по 50 мг / м 2 3 рази на день шприцом; вінкристину, що вводиться в дозі 1,4 мг / м 2 в / в в 1 - й день, і преднізолону, що дається щодня з 1-го по 4-й день в дозі 100 мг / м 2. Комбінація CHOP складається з циклофосфану, що вводиться в / в у дозі 750 мг/м2 в 1-й день курсу, адриамицина-50 мг / м 2 в / в в 1-й день, вінкристину - 1,4 мг / м 2 (максимум 2 мг ) в 1-й день в / в і преднізолону, що дається щодня з 1-го по 5-й день курсу в дозі 100 мг / м 2 на день. Комбінація POMP розрахована на 5-денний курс, що включає 6-меркаптопурин (пурінетол) по 300-500 мг / м 2 на день всередину з 1-го по 5-й день, вінкристин - 1,4 мг / м 2 в / в в 1-й день, метотрексат-по 7,5 мг / м 2 в / в щодня з 1-го по 5-й день і преднізолон, який призначається всередину щоденно по 200 мг / м 2 на день. Один з цих курсів проводять на початку ремісії для її закріплення (консолідації). Потім (посла-виходу з цитопенії - підйомі рівня лейкоцитів до 3000 клітин у 1мм3) починають терапію підтримання ремісії; при гострому лимфобластном лейкозі її проводять безперервно тими ж трьома препаратами (6-меркаптопурин, метотрексат і циклофосфан), що і у дітей 2-10 років, але кожні півтора місяці замість цієї терапії, що призначається всередину в таблетках або, як циклофосфамід, в порошку, проводять по черзі курс. Соар, CHOP або POMP (на весь час терапії підтримування, тобто на 5 пет, вибирають будь-які два з цих трьох курсів для даного хворого). Незалежно від віку хворим з гострий лімфобластний лейкоз проводять профілактику нейролей-кеміі двома цитостатичними препаратами: метотрексатом (10 мг / м 2, максимум 10 мг) і цітозар (у зростаючій дозі від 5 до 30 мг-всього 5 інтралюмбальних введень) або опроміненням голови (у дозі 24 Гр за 15 сеансів) і метотрексатом, що вводиться інтралюмбально 5 разів одночасно з опроміненням в дозі 12,5 мг / м 2.
При гострих лейкозах нелімфобластних основними препаратами, використовуваними для досягнення ремісії, є цітозар і рубоміцін (або адріаміцін). Вони можуть бути призначені в комбінації «7 + 3»: цітозар вводять 7 днів безперервно у добовій дозі 200 мг / м 2 або 2 рази на день кожні 12 год по 200 мг / м 2 протягом 2 год в / в; рубоміцін вводять в / в шприцом у дозі 45 мг / м 2 (30 мг / м 2 особам старше 60 років) у 1-й, 2-й і 3-й дні курсу.
До цітозар і рубоміцін може бути доданий 6-меркаптопурин, призначуваний кожні 12 год у дозі 50 мг / м 2, при цьому дозу цітозара зменшують до 100 мг / м 2, що вводяться кожні 12год. Цітозар вводиться 8 днів, 6-меркаптопурин - з 3-го по 9-й день. При досягненні ремісії закріплює курс - консолідація - може бути таким же, як і призвів до ремісії.
Для підтримання ремісії використовують або ту ж комбінацію цітозара і рубоміцін (курс «7 + 3»), що призначається кожен місяць з інтервалом 2,5 або 3 тижні, або 5-денний введення цітозара п / к по 100 мг / м 2 кожні 12 годин поєднанні (в перший день курсу) з одним з таких цитостатиків, як циклофосфан (750 мг / м 2) або рубоміцін (45 мг / м 2) або вінкристин (1,4 мг / м 2 в 1-й день) і преднізолон (40 мг / м2 з 1-го по 5-й день) або метотрексат (30 мг / м 2). Підтримуючу терапію продовжують 5 років, як і при гострому лимфобластном лейкозі. Всім хворим проводять профілактику ній-ролейкеміі. Першу люмбальную пункцію з введенням метотрексату в дозі 12,5 мг / м 2 (максимум 15 мг) проводять при всіх формах гострого лейкозу у всіх вікових групах в перші дні після встановлення діагнозу гострого лейкозу. У дорослих основний курс профілактики нейролейкемії проводять після досягнення ремісії; у дітей з гострий лімфобластний лейкоз ще в період індукції ремісії кожні 2 тижні повторно вводять метотрексат в дозі 12,5 мг / м 2 (максимум 15 мг). У разі реакцій перед введенням призначають преднізолон в / в у дозі 120 мг.
Лейкози хронічні. Найчастіше зустрічаються лімфолейкоз, мієлолейкоз, мієломна хвороба, еритремія, рідше - хронічний сублейкемічні мієлоз (остеоміелосклероз, мієлофіброз), хронічний моноцитарний лейкоз, макроглобулінемія Вальденстрема.
При хронічному мієлолейкозі пухлинним процесом уражається як гранулоцитарний, так і тромбоцитарний і еритроцитарний паростки кісткового мозку. Родоначальниця пухлини - клітина-попередниця мієлопоезу. Процес може поширюватися на печінку, селезінку, а в термінальній стадії ураженої може виявитися будь-яка тканина. У клінічному перебігу хронічного мієлолейкозу виділяють розгорнуту і термінальну стадії. На початку розгорнутої стадії у хворого відсутні скарги, не збільшена або незначно збільшена селезінка, склад периферичної крові змінений. У цій стадії діагноз можна встановити шляхом аналізу «невмотивованої» природи нейтрофільного лейкоцитозу зі зрушенням у формулі до мієлоцитів і промиелоцитов, виявлення істотно підвищеного співвідношення лейкоцити / еритроцити в кістковому мозку і «філадельфійської» хромосоми в гранулоцитах крові та клітинах кісткового мозку. У трепанате кісткового мозку вже в цей період, як правило, спостерігається майже повне витіснення жиру мієлоїдної тканиною. Розгорнута стадія може тривати в середньому 4 роки. При правильній терапії стан хворих залишається задовільним, вони зберігають працездатність, ведуть звичайний спосіб життя при амбулаторному спостереженні та лікуванні. В термінальній стадії перебіг хронічного мієлолейкозу набуває рис злоякісності: висока лихоманка, швидко прогресуюче виснаження, біль у кістках, різка слабкість, швидке збільшення селезінки, печінки, іноді збільшення лімфатичних вузлів. Для цієї стадії характерні поява і швидке наростання ознак пригнічення нормальних паростків кровотворення - анемія, тромбоцитопенія, ускладнюється геморагічним синдромом, гранулоцитопенія, ускладнюється інфекцією, некрозами слизових оболонок. Найважливішим гематологічним ознакою термінальній стадії хронічного міелолейкеза є владний криз - збільшення вмісту бластних клітин у кістковому мозку і крові (спочатку частіше мієлобластів, потім недиференційованої бластів). Кариологических в термінальній стадії більш ніж у 80% випадків визначається поява анеуплоїдних клонів клітин - кровотворних клітин, що містять ненормальне число хромосом. Тривалість життя хворих в цій Стадія частіше не перевищує 6-12міс.
Лікування хронічного мієлолейкозу проводять з моменту встановлення діагнозу. У розгорнутій стадії ефективна терапія міелосаном в дозі 2-4 мг / добу (при рівні лейкоцитів вище 100 000 в 1 мм3 призначають до 6 мг / добу). Лікування проводять амбулаторно. При неефективності мієлосан призначають міелобромол (при значній спленомегалії можна провести опромінення селезінки).
При переході процесу в термінальну стадію використовують комбінації цитостатичних препаратів, що застосовуються зазвичай для лікування гострих лейкозів: вінкристин і преднізолон, ВАМП, цітозар і рубоміцін. На початку термінальній стадії нерідко ефективний міелобромол.
Хронічний лімфолейкоз являє собою доброякісну пухлину імунокомпетентних системи; основу пухлини становлять морфологічно зрілі лімфоцити. Початок хвороби нерідко визначити не вдається: серед повного здоров'я і відсутності у хворого будь-яких неприємних суб'єктивних відчуттів у крові виявляють невеликий, але поступово наростаючий лімфоцитоз. На ранніх етапах число лейкоцитів може бути нормальним. Характерна ознака хвороби - збільшення лімфатичних вузлів. Іноді їх збільшення виявляють одночасно зі змінами в крові, іноді пізніше. Збільшення селезінки - частий симптом; рідше збільшується печінка. У крові поряд зі збільшенням числа лімфоцитів, присутністю одиничних пролімфоцітов і іноді рідкісних лімфобластів часто можна відзначити характерні для хронічного лімфолейкозу так звані тіні Гумпрехта - зруйновані при приготуванні мазка ядра лімфоцитів, у яких серед грудочок хроматину можна помітити нуклеоламі. У розгорнутій стадії хвороби вміст нейтрофілів, тромбоцитів і еритроцитів багато років може залишатися на нормальному рівні. У кістковому мозку при хронічному лімфолейкозі знаходять високий відсоток лімфоцитів.
Розвиток захворювання нерідко супроводжується зниженням загального рівня гама-глобулінів. Пригнічення гуморального імунітету проявляється частими інфекційними ускладненнями, особливо пневмоніями. Інше нерідке ускладнення - цитопенії, частіше анемії і тромбоцитопенії. Це ускладнення може бути пов'язане з появою аутоантитіл проти еритроцитів і тромбоцитів або проти ерітрокаріоцітов і мегакаріоцитів. Але це не єдиний механізм цитопенії при хронічному лімфолейкозі; можливо переважна дію лімфоцитів (зокрема, Т-лімфоцитів) на клітини-попередники еритропоезу або тромбоцітопоеза. Термінальна стадія хронічного лімфолейкозу, що виявляється саркомним зростанням або бластним кризом, спостерігається нечасто, особливо рідкісний бластний криз.
Розвиток лімфосаркоми в ряді випадків може супроводжуватися зміною лімфоцитоза в крові нейтрофилезом.
Волосате-клітинний лейкоз - особлива форма хронічного лімфолейкозу, при якому лімфоцити мають гомогенне ядро, що нагадує ядро бластів, ворсинчасті вирости цитоплазми. Цитоплазма цих клітин містить багато кислої фосфатази, стійкою до дії тартаріковой кислоти. Клінічна картина характеризується збільшенням селезінки, незначним збільшенням периферичних лімфатичних вузлів і вираженої цитопенії. У 75% випадків волосатая-клітинного лейкозу, що протікає зі збільшенням селезінки, ефективної виявляється спленектомія. Якщо ци-топенія не пов'язана зі збільшенням селезінки чи є які-небудь інші органні зміни або лімфаденопатія, терапією вибору є застосування а-інтерферону (3 000 000-9 000 000 ОД в / м щодня багато місяців з урахуванням позитивної динаміки показників крові, змін в уражених тканинах).
Окрему форму являє собою хронічний лім-фолейкоз з ураженням шкіри - форма Сезарі. Процес починається нерідко з ураження шкіри, шкірного свербежу, появи локальних лімфатичних інфільтратів під епідермісом, які потім можуть стати тотальними. Поступово наростають лімфоцитоз і відсоток потворних лімфоцитів в крові. Це звичайно великі клітини з порізаними контурами ядра петлистой структури, але клітини можуть бути і невеликими з бобовидний ядром. Дока'зана приналежність цих лімфоцитів до Т-клітин. Лімфаденопатія може бути змішаною природи: одні лімфатичні вузли збільшені реактивно внаслідок інфекції в шкірі, інші - у зв'язку з їх лейкемической інфільтрацією.
Селезінка може збільшитися в процесі хвороби. У лікуванні форми Сезарі нерідко дає ефект тривале застосування малих доз хлорбутина (2-4 мг на добу щоденно протягом кількох місяців під контролем аналізів крові, перш за все рівня тромбоцитів - 1 раз на 2-3 тижні), який знімає свербіж шкіри, зменшує лейкозних інфільтрацію шкіри.
Лікування хронічного лімфолейкозу, який проявляється зростанням лейкоцитозу, помірної лімфаденопатією, починають із застосування хлорбутина. При значних розмірах лімфатичних вузлів використовують циклофосфан. Стероидную терапію призначають при аутоімунних ускладненнях, геморагічному синдромі, а також неефективності окремих цитостатиків (в останньому випадку іноді комбінують хлор-бутин або циклофосфан з преднізолоном). Тривале застосування стероїдів при хронічному лімфолейкозі протипоказано. При значній щільності периферичних лімфатичних вузлів, залученні в процес лімфатичних вузлів черевної порожнини з успіхом використовують комбінації препаратів типу ВАМП або поєднання циклофосфану, вінкристину або вінбластину і преднізолону (СОР чи CVP). Опромінюють селезінку, лімфатичні вузли, шкіру. Одним з методів лікування аутоімунної цитопенії при хронічному лімфолейкозі є спленектомія. Особливе значення має лікування інфекційних ускладнень. Останнім часом стали застосовувати лейкоцітоферез для лікування лімфолейкозу з високим лейкоцитозом і цитопенії. Хворі хронічний лімфолейкоз багато років зберігають хороше самопочуття і працездатність.
Хронічний монорітарний лейкоз відноситься до рідкісних форм лейкозів, характеризується високим моноцитозом у периферичній крові (20-40%) при нормальному або декілька підвищеному числі лейкоцитів. Поряд зі зрілими моноцитами в крові є поодинокі промоноцітов. У кістковому мозку відсоток моноцитів підвищений незначно, але в трепанате спостерігається гіперплазія костномозговой тканини з дифузним розростанням моноцитарних елементів. У крові та сечі високий вміст лізоциму. У 50% хворих пальпується селезінка. Тривалий благополучний перебіг хронічного моноцитарного лейкозу може змінитися термінальною стадією, що має ті ж особливості, що і термінальна стадіях хронічного мієлолейкозу. У розгорнутій стадії процес не вимагає спеціального лікування, тільки при глибокій анемії необхідно періодичне переливання еритему-роцітной маси, яке можна проводити амбулаторно.
Нейротропеніі спадкові - група рідкісних спадкових захворювань з майже повною відсутністю в крові нейтрофілів, що виявляється постійно (постійні нейтропенії) або через рівні проміжки часу (періодичні нейтропенії). Як правило, хвороби успадковуються рецесивно. Патогенез первинних механізмів нейтропенії вивчений погано, інфекційні запальні процеси обумовлені нейтроленіей.
Клінічна картина - схильність до інфекцій (як правило, стафілококовим), важка альвеолярна пиорея з дитинства (голі шийки зубів, їх розхитування і випадання). При періодичної формі хвороби - лихоманка та інфекції суворо періодичні і відповідають днях нейтропенії. У крові відсутні нейтрофіли, підвищено число еозинофілів і моноцитів. При періодичної формі ці зміни тривають кілька днів, виникаючи через строго певні відрізки часу. Анемії, тромбоцитопенії немає. У кістковому мозку - обрив дозрівання нейтрофілів на стадії проміелоціти (рідше міелоціти), моноцитоз (у дітей часто багато промоноцітов), еозинофілія.
Лікування. Антибіотики при наявності інфекційних ускладнень, безперервна терапія альвеолярної Піоро.
Прогноз. Ліквідація інфекцій дозволяє зберегти життя хворих дітей; з роками тяжкість хвороби слабшає.
Профілактика. При періодичної формі призначають антибіотики (оксацилін) перед кризом, що дозволяє різко послабити тягар інфекції.