Костромська обласна БАЗОВЕ УЧИЛИЩЕ
ПІДВИЩЕННЯ КВАЛІФІКАЦІЇ ПРАЦІВНИКІВ ІЗ СЕРЕДНІМ
Медичної та фармацевтичної освіти
РЕФЕРАТ
На тему: Бронхоектатична хвороба.
цикл: "Сестринська справа в ТЕРАПІЇ" УДОСКОНАЛЕННЯ
Ф. І. О. Лазутіна Ангеліна Віталіївна
МІСЦЕ РОБОТИ: обласний кардіодиспансер
Дата навчання 26.01-02.04.2004 р.
План:
Анатомія будови печінки і жовчовивідних шляхів 2
Хронічні гепатити 2
Цирози печінки 4
- Догляд за хворими 6
Печінка, за висловом І.П. Павлова, є "головною лабораторією організму". Це один з найбільших органів людського організму. Печінка дорослої людини важить 1300-1800 гр. Розташована вона в правому підребер'ї і частково заходить у ліве. Печінка ділиться на 2 основні частки: праву (більшу) та ліву (малу). Між цими частками розташований жовчний міхур. Поверхня печінки випукла, вона стикається з діафрагмою і з передньою черевною стінкою. Задня нижня частина печінки - увігнуті і прилягають до правої нирки, надниркові залози і кишках. Верхній край печінки проектує на рівні нижнього краю IX грудного хребця, а нижній - на середині XI грудного хребця. Печінка визначається під дугою правого підребер'я.
Тканина печінки складається з печінкових клітин - гепатоцитів, оточених мембранами з фосфоліпідів, останні утворюють печінкові балки, які з'єднуються в часточки, часточки ж розділені між собою з'єднувальними перегородками.
Між гепатоцитами проходять жовчні шляхи. З'єднавшись разом, жовчні путіобразуют печінковий протік. При злитті печінкового та вивідного протоку жовчного міхура утворюється загальна жовчна протока, що впадає в дванадцятипалу кишку поруч з протокою підшлункової залози. Внутрідолькових капіляри, крім ендотелію, вистелені так званими купферовских клітинами, які поглинають різні мікроорганізми і токсини.
Кровопостачання печінки здійснюється через печінкову артерію і ворітну вену. Ворітна вена збирає кров, яка відтікає від органів травлення (шлунка, кишечника) і насичує поживними речовинами. Тут печінка працює як своєрідний фільтр. Ворітна вена утворює багато дрібних вен між часточками печінки і мережею капілярів печінкових вен, розташованих усередині часточки. Тут печінкові і венозні капіляри виливаються в нижню порожнисту вену. Таким чином, пройшла через печінку кров знову повертається в загальний кровообіг, а жовч по жовчному протоку відводиться в травний тракт.
Хронічні гепатити
Це захворювання печінки восполітельно-дистрофічного характеру з помірно вираженим фіброзом і переважно збереженою дольковой структурою печінки, що протікає тривало (більше 6 місяців). Серед хронічних захворювань печінки хронічний гепатит є найбільш частим.
Етіологія. Найбільше значення мають вірус інфекційного або сироваткового гепатиту, токсичну і токсико-алергічне ураження при промислових, побутових, лікарських хронічних інтоксикаціях (алкоголем, сполуками свинцю, атофаном та ін.) Хронічний холестатичний гепатит може бути обумовлений тривалим підпечінкової холестазом (в наслідок закупорки каменем) у поєднанні із зазвичай приєднується запальним процесом жовчних протоках і ходах; холангіолітіческій гепатит - переважно-токсіческімілі токсико-алергічних поразкою холангіол. Крім хронічних гепатитів представляють собою самостійне захворювання зустрічаються також гепатити, що виникають на тлі хронічних інфекцій, різних хронічних захворювань травного тракту, системних захворювань сполучних тканин і т.д. Нарешті, в багатьох випадках етіологія храніческій гепатиту залишається нез'ясованою.
Патогенез. Безпосереднє дію пошкоджуючого початку на печінкову паренхіму, або виникають у відповідь на будь первинне ураження печінки (вірусом, токсинами і т.д.). Імунологічні порушення з аутосенсибілізації організму, що веде до цитолізу уражених і інтактних гепатоцитів. Додаткове значення мають порушення мікроциркуляції печінки і внутрішньопечінковий холестаз.
При хронічних гепатитах характерні збільшення печінки, болю або відчуття тяжкості, повнота в області правого підребер'я, різноманітні диспепсичні явища; рідше виявляються жовтяниця, свербіж шкіри, субфебрильна температура. Збільшення селезінки незначно. Болі в області печінки тупі, постійні, відзначаються в багатьох випадках. Хворі скаржаться на зниження апетиту, відрижку, нудоту, погану переносимість жирів, алкоголю, метеоризм, нестійкі випорожнення, загальна слабкість, гіпертідроз, зниження працездатності.
Виділяють малоактивний (доброякісний, персистуючий) і активний (агресивний, прогресії, рецидивуючий) гепатит. Малоактивний гепатит протікає бессіптомно або з незначними симптомами та змінами лабораторних показників. Загострення процесу не характерні. Хронічно активний гепатит характеризується вираженими скаргами і яскравими об'єктивними клінічними і лабораторними ознаками. У деяких хворих спостерігаються системні аутоаллергические захворювання (поліартролгія, шкірні висипання, гломерулонефрит). Характерні часті рецидиви, хвороби, що наступають під впливом навіть незначних факторів (похибка в дієті, перевтома), що ведуть до розвитку цирозу печінки.
Діагноз встановлюють на підставі епідеміологічного анамнезу, клінічної картини і результатів біохімічних досліджень.
При біохімічних дослідженнях часто визначаються підвищення ШОЕ, диспротеїнемія за рахунок зниження концентрації альбумінів та глобулінів, переважно альфа і гамма фракції. Позитивні результати білково-осадових проб (реакція Токат-Ара, сулемовая і т.д.) У сироватці крові хворих збільшений вміст амінотрансферас, при утрудненні відтоку жовчі - лужні фосфотаза. Приблизно у 50% хворих знаходять незначну гіпербілірубіномію, переважно за рахунок підвищення вмісту в сироватці крові зв'язаного білірубіну. Порушується поглинальної-екскріторная функція печінки, що виявляється пробою сбромсульфалеінов (подовжується період його напіввиведення з крові печінкою. При холестатическом гепатиті зазвичай спостерігається більш виражена і стійка жовтяниця і лабораторний синдром холестазу: у сироватці крові підвищено вміст лужної фосфотаза, холестерину, жовчних кислот, зв'язаного білірубіну , міді.
Уточнена діагностика хронічного гепатиту можлива при пункційної біопсії печінки.
Лікування. Хворі храніческій персистуючим і агресивним гепатитом повинні дотримуватися дієти з виключенням гострих, пряних страв, тугоплавких тваринних жирів, смаженої їжі рекомендується сир (щодня 100-150 гр.) Негострі сорти сиру, нежирні сорти риби у відварному вигляді (тріска і т.д .). При токсичних і токсікоаллергіческіх гепатитах надзвичайно важливе повне припинення контакту відповідним токсичною речовиною, при алкогольних гепатитах необхідно припинити вживання алкоголю, в необхідних випадках показ на лікування від алкоголізму.
При загостренні гепатиту показані госпіталізація, постільний режим, більш сувора щадна дієта з достатнім надходженням в організм білків і вітамінів. Призначають вітаміни В1, В2, В6, В12, нікотинову, фолієву, і аскорбінову кислоти, з метою поліпшення анаболічних процесів в печінці - анаболічні стероїди (метан дростенолон всередину по 15-20 мг. В добу з поступовим зниженням дози або ретаболіл по 20-50 мг. в тиждень внутрішньом'язово). У більш гострих випадках, особливо з ознаками значної активації іммуннокомпетентние системи, показаних в невеликих дозах кортикостероїди (20-40 мг. Преднізолону на добу) або (і) іммунодепріссанти (азатіоприн, 6-меркалтонурін, хінгамін) так само в невеликих дозах але довгостроково проводять лікування екстрактами і гідролізатами печінки (вітогепад, сіренар), але слід пам'ятати, що введення печінкових гідролізатів може посилити аутоллергіческіе процеси і сприятиме ще більшому загостренню гепатиту при хронічному гепатиті холістатіческом необхідно виявити і усунути причину холестазу, тільки в цьому випадку можна чекати успіху від лікувальних заходів .
Хворі хронічним гепатитом потребують працевлаштування (обмеження важкого фізичного навантаження, виключення робіт, пов'язаних з частими відрядженнями і за характером виробничого процесу не дозволяють дотримуватися режими харчування). Хворих агресивним гепатитом з швидким прогресом процесу перекладають на інвалідність III, а в окремих випадках - II групи. Профілактика хронічних гепатитів зводиться до профілактики інфекційного і сироваткового гепатиту, в боротьбі з алкоголізмом, унеможливленню виробничих і побутових інтоксикацій гепатотропними речовинами, а також до своєчасного виявлення та лікування гострого і підгострого гепатиту.
Цироз печінки
Це хронічне прогресуюче захворювання печінки характеризується значними порушеннями її дольчатой структури, гіперплазією, ретикулоендотеліальної елементів печінки та селезінки, порушеннями функцій печінки. Зустрічаються нерідко, частіше у чоловіків, переважно середнього та похилого віку.
Етіологія. Причинами цирозу можуть бути перенесений інфекційний або сироватковий гепатит; недостатність харчування (особливо білків, вітамінів) та порушення обміну (при цукровому діабеті, тиреотоксикозі); хронічний алкоголізм; тривалий здавлення або закупорка жовчних проток; токсичні чи токсікоаллергіческіе гепатити; констітуціональносемейние нахилу; хронічні інфекції (туберкульоз, бруцельоз, сифіліс тощо); зрідка - паразитарні інвазії (опісторхоз, клопорхоз і фасціольоз та ін.)
Патогенез: безпосереднє ураження печінкової тканини інфекційним або токсичним чинником при тривалій дії, токсико-алергічний механізм. В основі первинного біліарного цирозу лежить тривалий внутрішньопечінковий холестаз, що виникає в ряді випадків після інфекційного гепатиту або в результаті токсико-алергійного дії деяких лекрств. При вторинному біліарному цирозі печінки мають значення порушення відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках, холангіт. При всіх видах цирозу розвиваються дистрофія і некробіоз гепатоцитів, виражена мезенхімальна реакція, розростання сполучної тканини, внаслідок чого порушуються дольчатая структура печінки, внутрішньопечінковий кровотік, лімфоток, відтік жовчі, порушення внутрішньопечінкового кровотоку викликає гіпоксію і підсилює дистрофічні ізмененіяв паренхімі печінки. Характерна також вузлова регенерація гапатоцітов.
За морфологічними і клінічними ознаками виділяють цирози - портальні, постнекротіческіе, біліарний (первинні і вторинні), змішані. За активністю процесу - активні, прогресуючі, і неактивні. За ступенем функціональних порушень - компенсовані і декомпенсовані.
Симптоми, течії. Для цирозу печінки характерні ущільнення печінки (поряд із збільшенням або зменшенням розмірів), супутня спленомегалія) збільшена щільна з заокругленим краєм селезінка, симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, яке може бути встановлено при гастроскопії), жовтяниця. Нерідкі болі в області печінки, що підсилюються після погрішностей в дієті і фізичній роботі, диспепсичні явища, шкірний свербіж обумовлений затримкою виділення з жовчю і накопиченням у тканинах жовчних кислот. При огляді хворого, як правило, виявляються характерні для цирозу "печінкові знаки": судинні телеангеектазіі, ерітемоладоній ("печінкові долоні"), "лаковий" малинового кольору "печінковий мова". Нерідкі ксантелазми, ксантоми, пальці у вигляді барабанних паличок, у чоловіків - гінекомастія, порушення зростання волосся і на підборідді і на шкірі пахвових западин.
Постнекротический цироз розвивається в результаті обширного некрозу гепатоцитів (частіше у хворих, що перенесли важку форму вірусного гепатиту). При цьому варіанті цирозу печінка помірно збільшена або зменшена, характерні ознаки печінкової недостатності виражена слабкість, знижена працездатність, в крові визначається гіпопротеїнемія, гіпофібріноінемія, гіпопротромбінемія, нерідкі ознаки геморагічного діатезу.
Портальний цироз виникає після вірусного гепатиту, в результаті алкоголізму, недостатності харчування, рідше - внаслідок інших причин. Його особливістю є масивне розростання в печінці сполучнотканинних перегородок, утруднення кровотоку по внутрішньопечінковим розгалуженням ворітної вени. Провідні клінічні симптоми обумовлені портальною гіпертензією, спостерігається рано виникає асцит, варикозне розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунка. Найбільш частими ускладненнями є профузні стравохідно-шлункові і повторні гемороїдальні кровотечі.
Біліарний цироз виникає на тлі тривалого холестазу і виявляється рано виникають жовтяницею, гіпербілірубінемією, шкірним свербінням, нерідко лихоманкою, в ряді випадків з ознобами. У сироватці крові повишеатся вміст лужної фосфотази і холестерину, нерідко альфа-2 і бета-глобулінів.
Змішаний цироз, найбільш часто зустрічається, має загальні клініко-лабораторні прояви всіх трьох перерахованих вище форм.
Компенсований цироз характеризується задовільним самопочуттям хворих і при наявності характерних для цирозу клініко-лабораторно-морфологічних змін із збереженням основних функцій печінки.
Декомпенсований цироз проявляється загальною слабкістю, жовтяницею, портальною гіпертензією, геморагічними симптомами, лабораторними змінами, що свідчать про значне зниження функціональної здатності печінки.
Перебіг при неактивному цирозі повільно прогресуючі, при активному, швидко прогресуючі, (на протязі декількох років); виражені клінічні та лабораторні прояви в активності процесу. Термінальний період хвороби незалежно від форми цирозу характеризується прогресуванням ознак функціональної печінкової недостатності з виходом в печінкову кому.
Цироз печінки несе важкі ускладнення - печінкові коліки, кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка, сприяє формуванню раку печінки. Прогресуючи, цироз призводить до розвитку "зморщеною" печінки нездатною виконувати свої функції.
Достовірність діагнозу цирозу, а також уточнення клініко-морфологічної форми захворювання забезпечуються пункційної біопсією печінки. У сумнівних випадках з діагностичною метою застосовують лапарозкопію, сіленопортотографію, ангіографію.
Лікування при активних декомпенсованих цирозах і виникненні ускладнень - в стаціонарі бажано гастроентерологічного профілю. Призначається постільний режим, дієту № 5 (фізіологічно нормальний вміст білків і вуглеводів при невеликому обмеженні жирів, в основному тугоплавких). Рекомендуються продукти з підвищеним вмістом ліпотропних речовин, клітковини, пектинів, рідини. Протипоказані продукти багаті азотистими екстрактивними речовинами, пуринами, холестерином, щавлевою кислотою і продуктами окислення жирів виникають при жарення. Страви готують відвареними, запеченими зрідка - тушкованими. Протирають тільки жилаве м'ясо і багаті клітковиною овочі; борошно і овочі не пасерують. Виключені дуже холодні страви. Режим харчування 5-6 разів на день. При посиленні активності процесу показані глюкокортикоїди (преднізолон 15-20 мг. В добу). При варикозному розширенні вен стравоходу додатково використовують в'яжучі та антацидні препарати. При асциті - без солі дієта, діуретики, спіронолактон, при відсутності ефекту парацентез. При вираженій гипоальбуминемией вливають плазму внутрішньовенно, альбумін. При декомпенсованому цирозі показані гідролізати печінки (сіренар), вітаміни В1, В6, кокарбоксилаза, ліпоєва і глутамінова кислоти, при перших ознаках печінкової енцефалопатії обмежують надходження в організм білка і проводять лікування печінкової недостатності, геморагічного синдрому коригують порушення водно-сольового обміну. Для зменшення сверблячки призначають холестеромін, що зв'язує жовчні кислоти в кишечнику і що перешкоджає їх зворотного всмоктування.
При біліарному цирозі ускладненому холангітом і печінкової недостатності показані антибіотики широкого спектру дії (тетрациклін), при вторинному біліарному цирозі - хірургічне лікування з метою усунення закупорки або здавлення загальної жовчної протоки.
При гострій кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу - голод, зупинка кровотечі тампонадою за допомогою спеціального зонда з двома роздмухуваний балонами або введення через езофагоскопа в кровоточать вени коагулирующих препаратів, призначення вікасолу, крапельне внутрішньовенне введення питуитрина, у важких випадках термінове хірургічне лікування.
При неактивному цирозі необхідно диспансерне спостереження не рідше двох разів на рік; показані дієта № 5, регулярне 4-5 разове харчування, обмеження фізичних навантажень. Забороняються алкогольні напої. Корисні (1-2 рази на рік) курси вітамінотерапії, лікування сіренар, при портальному цирозі зі значним варикозним розширенням вен стравоходу і наполегливою, неподдающимся лікуванню асцитом з метою розвантаження портальної системи профілактично накладають хірургічним шляхом портокавальний анастомоз. Хворі на цироз печінки обмежено працездатні або непрацездатні і потребують перекладу на інвалідність.
Догляд за хворими
Ряд заходів щодо догляду є загальним для хворих різними захворюваннями (загальний догляд). Особливі методи догляду - спеціальний догляд.
Санітарну обробку хворого проводять при вступі до приймального відділення, а потім кожні сім днів зі зміною білизни. Догляд за шкірою: хворих які перебувають на постільному режимі і не можуть приймати гігієнічні ванни або душ, протирають губкою або краще рушником, змоченим теплою водою або дез. розчином (камфорний спирт, горілка, 40-50% етиловий спирт, одеколон, столовий оцет). Добре знежирює шкіру суміш розбавлена водою 1:1 спиртом або горілки з шампунем (кілька грамів шампуню на 0,5 літра горілки або розведеного спирту). Перед обтиранням під хворого підкладають клейонку: змочений водою або одним із зазначених розчинів рушник злегка віджимають і протирають шкіру, звертаючи особливу увагу на обробку складок пахвових западин, міжпальцевих проміжків ніг, промежини. Шкіру після протирання витирають насухо.
Хворих страждають нетриманням сечі і калу, а також перебувають на постільному режимі необхідно підмивати 2 рази на день. Для цього слід приготувати теплу воду або слабкий розчин перманганату калію в гуртку Есмарха з гумовою трубкою і затиском або глечику а також судно, клейонку, корнцанг, і ватні тампони. При попрілості в пахових складка шкіру змазують соняшниковою олією, вазеліном, дитячим кремом. При мокнутіі можна скористатися тальком, дитячою присипкою й т.д. Почервоніння шкіри на крижах або інших місцях зазвичай піддаються тиску часто є ознакою пролежня. Місця почервоніння обробляють камфорним спиртом, розрізаним на 2 половини лимоном, обмивають холодною водою.
При розвитку пролежня його обробляють міцним розчином перманганату калію, для стимуляції утворення грануляцій застосовують - каротолін, солкосерил, пов'язки з медом, а також мазь Вишневського та ін мазі.
З метою профілактики пролежня шкіру щодня протирають антисептичними розчинами, хворого кладуть на гумовий круг, покритий бавовняної серветкою. При нетриманні калу і сечі використовують гумове судно. Після використання його миють з милом і дезінфікують 1% розчином хлораміну.
Вкрай важливо міняти положення тіла хворого, часто повертаючи його з боку на бік, на спину, на живіт.
Найважливіше значення для профілактики пролежнів має стан постільної і натільної білизни. Білизна змінюють не рідше одного разу на тиждень. Існує 2 основних способи зміни постільної білизни (простирадла). Наприклад можна скачати використану простирадло валиком з боку голови і ніг хворого, після чого обережно вийняти з-під нього. Чисте простирадло, також скачану валиком з двох її кінців, підкладають під таз хворого і розправляють до голови і ніг.
При зміні натільної білизни у тяжкохворих обережно захоплюють край сорочки, що знаходиться між тілом хворого і ліжком і підтягують його до шиї у вигляді пухкого джгута. Хворого просять підняти руки і знімають сорочку спочатку через голову, а потім з рук.
Стрижку нігтів на руках і ногах виробляють маленькими ножицями. Після використання ножиці протирають спиртом. 3% карболової кислотою або 0,5% розчин хлораміну.
Загальний догляд за очима зводиться до промивання тампоном, змоченим 3% розчином борної кислоти від зовнішнього кута до внутрішнього.
Догляд за порожниною рота, після прийому їжі за допомогою ватного кульки змоченого розчином перманганату калію, борної кислоти або кип'яченою водою видаляють залишки їжі, що залишилися на слизовій порожнини рота і зубах. Марлевим тампоном протирають язик і зуби, після чого хворий прополіскують рот.
Догляд за лихоманить хворими має свої особливості. Під час ознобу хворого потрібно укрити дати гаряче пиття обкласти грілками. Грілку ємністю 1-1,5 л заповнюють на ѕ її обсягу. Грілку витирають рушником перевертають вниз пробкою для перевірки герметичності обертають пелюшкою і прикладають до хворого. Догляд за лихоманить хворими включає в себе часта зміна температури тіла визначення частоти пульсу і дихання, А.Д.
Догляд при блювоті. Якщо хворий може сидіти то його потрібно посадити, вийняти з рота зубні протези прикрити шию і груди клейонкою піднести до підборіддя лоток або поставити таз. Лежачаму хворому повертають голову набік і по можливості опускають її трохи нижче краю ліжка підкладають рушник. Під час блювоти не можна залишати хворого; необхідно стежити за тим, щоб не відбулася аспірація блювотними масами. Після блювоти хворому пропонують прополоскати рот теплою водою, витирають губи. Важко хворим протирають ватним рот кулькою, змоченим слабким розчином борної кислоти, перманганату калію або водою.
Режим призначають залежно від характеру захворювання та тяжкості стану хворого. При постільному режимі хворий не повинен покидати своєму ліжку і всі процедури здійснює персонал навчального закладу або родичами хворого. При напівліжковим режимі хворому дозволяється ходити в туалет, умиватися, приймати їжу за приліжкові столом. При загальному режимі хворий може ходити.
При захворюванні печінки і жовчних шляхів слід звертати увагу на колір сечі, калу, шкірного покриву і слизових оболонок. Порушення дієти і підвищена фізична активність найчастіше погіршують перебіг захворювання печінки. При цирозі печінки та асциті значно обмежують вживання солі. Якщо жовтяниця супроводжується сильним свербінням протирають шкіру 1% ментоловим або саліциловим спиртом, призначають антигістамінні засоби.
Список використаної літератури
Енциклопедичний довідник медичної сестри, фельдшера, акушера / під редакцією В.І. Бородуліна - 1999 р.
Поради практичного лікаря / під редакцією А.А. Лекарева - 1994 р.
Довідник практичного лікаря / під редакцією Ю.Є. Вельтіщева, Ф.І. Комарова, С.М. Навашина та ін - 1992 р.
Довідник мед. сестри - М.: Изд-во ЕКСМО - Прес, 2001 р.
Анатомія людини: Підручник / Самусєв Р.П., Селін Ю.М. - 1990 р.
Сучасний довідник мед. сестри - автор упорядник Н.Б. Садикова - 2002 р.