Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський державний університет
Медичний Інститут
Кафедра гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
"Тупа травма живота під час вагітності"
Виконала
студентка V курсу
Перевірив
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності
2. Пошкодження у матері
3. Шуми
4. Оцінка та лікування
5. Критерії госпіталізації
6. Посмертне кесарів розтин
Література
Пензенський державний університет
Медичний Інститут
Кафедра гінекології
Зав. кафедрою д.м.н.
Доповідь
на тему:
"Тупа травма живота під час вагітності"
Виконала
студентка V курсу
Перевірив
к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
Введення
1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності
2. Пошкодження у матері
3. Шуми
4. Оцінка та лікування
5. Критерії госпіталізації
6. Посмертне кесарів розтин
Література
Введення
Частота травм під час вагітності складає від 6 до 18%. Травма є найчастішою причиною материнської смерті, не пов'язаної з патологією вагітності; на неї припадає приблизно 22% таких смертей. Існують три основні причини травми вагітних (у порядку убування частоти): 1) нещасні випадки на транспорті; 2) падіння; 3) колото-різані рани. При триваючому зловживанні алкоголем і наркотиками в нашому мобільному суспільстві автодорожні пригоди, безсумнівно, залишаться головною причиною травми під час вагітності.
При діагностиці та лікуванні травмованих вагітних керуються загальними принципами ведення постраждалих (невагітних). Однак слід підкреслити, що існує ряд істотних відмінностей. Практично у всіх органах і системах організму при вагітності відбуваються значні зміни, і розуміння їх суті служить передумовою до початку будь-якого лікування або навіть інтерпретації діагностичних тестів. Ця глава не претендує на вичерпність огляд лікування постраждалих від травм, в ній розглядаються лише ті аспекти лікування пошкоджень, які відносяться до вагітних пацієнтам.
1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності
Сукупність глибоких змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності, і змін, викликаних ушкодженнями, може створити складну і неясну клінічну картину. Для правильної оцінки стану матері, її рідинного балансу та інтерпретації простих лабораторних тестів необхідно чітке розуміння фізіологічних та анатомічних змін, в нормі спостережуваних у вагітної пацієнтки. Крім того, патологічні стани, унікальні для вагітності, можуть ініціюватися травмою (наприклад, передчасне відшарування плаценти або емболія амніотичної рідиною), що слід враховувати як при діагностиці, так і при проведенні лікування. Після початкової стабілізації стану матері, слід розглянути можливість лікування та другого пацієнта (плоду).
Зміни серцево-судинної системи
У перші 10 тижнів вагітності серцевий викид зростає (до 1,0-1,5 л / хв), а потім утримується на цьому підвищеному рівні протягом усієї вагітності. У пізній термін вагітності нижня порожниста вена здавлюється (в положенні на спині) збільшеною маткою і серцевий викид різко знижується в результаті зменшення навантаження. При зсуві вагітної матки від нижньої порожнистої вени в кінці вагітності серцевий викид збільшується на 28,5%. Це може відбуватися або при зміні положення тіла пацієнтки поворотом на лівий бік, або за мануальному зміщенні матки.
Частота серцевих скорочень при вагітності звичайно зростає. Ця фізіологічна тахікардія досягає максимуму (на 15-20 уд / хв вище вихідних значень) в кінці III триместру. Тахікардія як ознака гіповолемії у вагітних з травмою повинна інтерпретуватися з обережністю.
Систолічний і діастолічний артеріальний тиск при нормальній вагітності знижується на 10-15 мм рт.ст. у II триместрі та поступово підвищується до кінця вагітності до вихідного (до вагітності) рівня.
На електрокардіографічні дані впливає усунення серця збільшеною маткою. Це проявляється відхиленням осі серця вліво на 15 °, а також уплощением або інверсією зубця R III відведенні. Крім того, під час вагітності частіше спостерігається суправентрикулярна ектопія.
Гематологічні зміни
Обсяг крові до кінця вагітності зростає максимум на 45%. Маса еритроцитів збільшується у меншій мірі, ніж обсяг плазми; отже, ділюціонная анемія є нормальним фізіологічним станом при вагітності. Таке збільшення обсягу плазми дозволяє переносити велику втрату еритроцитів без звичайних ознак uіповолеміі. Наприклад, в пізні терміни вагітності втрата 35% крові (III ступінь крововтрати) може не супроводжуватися гіпотензією та тахікардією. У вагітних з травмою може знадобитися збільшення розрахункової кількості замещаемой рідини.
При нормальній вагітності спостерігається помірний лейкоцитоз. Число лейкоцитів в II і III триместрах досягає 18 000, а під час пологів - 25 000.
Вагітність впливає і на фактори згортання: збільшується вміст фібриногену і факторів VII-X. Однак час кровотечі та згортання крові, протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час залишаються без змін. Ці коагуляційні зміни (почасти в результаті підвищення рівня естрогену) збільшують ризик утворення венозного тромбозу. Крім того, вивільнення тромбопластину внаслідок травми (наприклад, при передчасному відшаруванні плаценти) може ініціювати швидкоплинну коагулопатії.
Швидкість осідання еритроцитів при нормальній вагітності збільшується (в середньому 78 мм / год).
Зміни в легенях
Дихальний об'єм у пізні терміни вагітності збільшується приблизно на 40%. Залишковий обсяг при вагітності зменшується приблизно на 25%, а частота дихання змінюється незначно.
На гази артеріальної крові впливають збільшення дихального об'єму і зниження залишкового об'єму, що призводить до зменшення альвеолярного і артеріального Я С0;; в середньому Р СОГ становить 30 мм рт.ст. (Проти 40 мм рт.ст. у невагітних). Нормальний рН підтримується завдяки збільшенню екскреції бікарбонату нирками.
Зміни в шлунково-кишковому тракті
Зниження моторики шлунка і зменшення часу його спорожнення сприяють підвищенню ризику аспірації, особливо у пацієнток, що вимагають застосування загальної анестезії. При проникаючому пораненні верхньої половини живота завжди мають місце складні ушкодження кишечнику.
Ознаки подразнення очеревини у вагітних менш надійні в цьому відношенні, ніж невагітних з травмою. Хворобливість і ригідність м'язів черевної стінки у вагітних часто знижені, з'являються пізніше або зовсім відсутні.
Завдяки плацентарном компоненту лужної фосфатази рівень останньої до кінця терміну вагітності зростає в 2-3 рази в порівнянні з її рівнем у невагітних.
Зміни в сечовидільної системи
Розширення ниркових мисок і сечоводів (Праворуч більше, ніж ліворуч) починається з 10-го тижня вагітності і зберігається аж до 6 тижнів після пологів.
Сечовий міхур зміщується догори і наперед, стаючи приблизно з 12-го тижня вагітності органом черевної порожнини; що робить його більш уразливим (у разі пошкодження).
Зменшення сироваткового креатиніну та азоту сечовини в крові (0,5 і менше 10 мг / дл відповідно - в пізні терміни вагітності) відбувається в результаті посилення ниркового кровотоку та збільшення швидкості клубочкової фільтрації.
Зміни репродуктивних органів
За час вагітності довжина і вага матки збільшуються з 7см і 70 грам до 36 см і 1000 грам - До кінця терміну.
Великі розміри матки потенційно підвищують ризик пошкодження, як самого органу, так і його вмісту (наприклад, розрив матки, відшарування плаценти, розрив плодових оболонок, пошкодження плоду).
Кровотік в матці зростає протягом вагітності з 60 до 600 мл / хв, що привертає до масивної крововтрати при порушенні цілісності маткових судин.
2. Пошкодження у матері
У серії проспективних досліджень Кросбі, які охоплюють 411 вагітних, які постраждали в автокатастрофах, зареєстровано 16 летальних випадків (3,4%). У 7 із загиблих жінок смерть наступила в результаті травми голови, у 6 - від знекровлення внаслідок ушкодження внутрішніх органів і у 3-в результаті тазових переломів, що супроводжуються ретро-або інтрапрітонеальним кровотечею. Крім того, 7 інших жінок мали жізнеугрожающіх пошкодження, включаючи 5 переломів тазу і 2 розриву печінки або селезінки. Травматичні розриви підшлункової залози, органів сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту і позапечінкових жовчних шляхів під час вагітності спостерігаються надзвичайно рідко. Як у невагітних постраждалих, серйозні пошкодження чаші бувають множинними, а не поодинокими. Слід підкреслити, що характер і тяжкість травми залежать від безлічі факторів, включаючи швидкість транспортного засобу, використання і типи захисних систем, напрямок удару і положення постраждала в автомобілі.
Переломи кісток таза
Переломи кісток тазу у вагітної можуть супроводжуватися жізнеугрожаюшім кровотечею, розривом сечового міхура, уретри або сечоводів, жирової емболією, розривами піхви, пошкодженням поперекового сплетення, переломом черепа плоду і загибеллю матері. Забрюшинное кровотеча є звичайним наслідком важкої тазової травми. Подібні травми часто супроводжуються гіповолемічним шоком, так як заочеревинного простору вміщає не менше 4 літрів крові.
Деформація таза внаслідок перелому кісток, що його може перешкодити нормальному проходженню плоду через природні шляхи під час пологів. Однак необхідність у кесаревому розтині при переломі кісток тазу виникає лише у 5-10% випадків. Недавній тазовий перелом не є протипоказанням для вагінального розродження.
Розрив матки
Матка переміщається в черевну порожнину лише після 12 тижнів вагітності, а до цього терміну вона захищена кістками таза. Після 12-го тижня матка стає більш вразливою і чутливою до пошкоджень. Crosby (1968) зазначив страхітливе підвищення внутрішньоматкового тиску (аж до 550 мм рт.ст.) у вагітних бабуїнів, які зазнали (в експерименті) сильним ударам. Це в 10 разів перевищує тиск, що спостерігається під час нормальних пологів. При різкому гальмуванні автомобіля (під час автокатастрофи) матка відтісняється від передньої черевної стінки, одночасно уплошаясь і подовжуючись. При різкому гальмуванні внутрішньоматкове тиск може зрости настільки, що відбудеться розрив органу. Звичайним місцем розриву є дно матки. Частіше ж матка залишається цілою. Однак для її вмісту (плід і плацента) зберігається значний ризик ушкоджень. Травматичний розрив матки може мати різну клінічну картину - від гострого геморагічного шоку до набагато менш небезпечних проявів. Асиметрія матки, ознаки подразнення очеревини, шок у матері і ультразвукова візуалізація плоду, вільно що знаходиться в черевній порожнині, припускають діагноз розриву матки.
Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти визначається тоді, коли плацента раніше терміну відокремлюється від стінки матки. Її найбільш частими ознаками і симптомами є вагінальна кровотеча (78%), біль у животі (66%), подразливість матки (17%), спастичні скорочення матки (17%) і загибель плода (15%). Поданим Crosby і Costilloe, частота передчасного відшарування плаценти у постраждалих вагітних з важкою травмою становить 5,7%. В основі механізму відшарування плаценти лежить недолік еластичною тканини в плаценті. У результаті удару відбувається деформація матки, при цьому нееластична плацента відділяється від місця її прикріплення. Крім кровотечі, що виникає в місці відшарування плаценти, відбувається вивільнення тромбопластичних матеріалів в материнську циркуляцію, що привертає до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. При наявності піхвової кровотечі, хворобливості матки або спастичних скорочень внаслідок травми проводиться визначення рівня фібриногену, протромбінового часу, часткового тромбопластичного часу і кількості тромбоцитів. Крім того, зразки периферичної крові досліджуються на наявність шістоцітов.
Як свідчать останні дані, кровотечу у матері та плоду може виникати навіть за дуже невеликий травмі матки. Ми в даний час визнаємо доцільність визначення наявності та обсягу такого кровотечі у постраждалих вагітних з травмою (тест Kleihauer-Betke).
Внутрішньочеревні пошкодження
Збільшилася, вагітна матка і міститься в ній амніотична рідина надають захисний вплив на органи черевної порожнини під час тупої травми живота. Хоча викликане травмою жізнеугрожающіх кровотеча під час вагітності найчастіше має місце в заочеревинному просторі, у постраждалих вагітних з абдомінальної травмою завжди слід враховувати можливість внутрішньочеревно кровотечі. Трьома найбільш частими внутрішньочеревних ушкодженнями залишаються розриви селезінки, печінки і нирок. Як було показано, безпечним і точним методом діагностики інтраперитонеального кровотечі є відкритий перитонеальний лаваж. В одному з досліджень показання до проведення лаважу включають наступне: 1) наявність абдомінальних ознак і (або) симптомів, 2) зміна сенсорики, 3) незрозумілий шок; 4) велике торакальне пошкодження; 5) численні серйозні пошкодження опорно-рухового апарату. При сумнівних результатах діагностичне промивання черевної порожнини слід повторити.
3. Оцінка та лікування
Оскільки виживання плода цілком залежить від збереження життєздатності материнського організму, стабілізація стану матері має першорядне значення. Так, наявність шоку в матері в результаті травми при вагітності призводить до загибелі плода майже в 80% випадків. На початковому етапі всі зусилля повинні бути спрямовані на оцінку стану матері. Первісне обстеження серйозно потерпілих і травмованих вагітних не відрізняється від такого у невагітних жінок з травмою, за винятком наступного: 1) при позиціонуванні постраждалої зі строком вагітності понад 20 тижнів переважно становище на лівому боці, тому що матка лежить безпосередньо на нижньої порожнистої вени, у результаті чого зменшується венозне повернення до серця; 2) фізіологічна гіперволемія при вагітності нерідко допускає втрату 30-35% крові без виникнення звичайних ознак гіповолемії, що не виключає необхідності в енергійної замісної терапії. Слід періодично контролювати показники життєво важливих функцій у матері і серцеві тони у плода.
У початковому лікуванні пріоритет віддається контролю прохідності дихальних шляхів, вентиляції легень та підтримання адекватного циркулюючого об'єму крові. При наявності гострого геморагічного шоку клініцист повинен діяти швидко і в певній логічній послідовності.
Киснева
Проведення адекватної оксигенації передбачає підтримання прохідності дихальних шляхів, подачу достатньої дихального обсягу і введення 6-8 літрів кисню в хвилину через носову канюлю, маску або інтубацію трахеї і вентиляцію з позитивним тиском.
Відновлення об'єму циркулюючої рідини
Зменшення внутрішньосудинного об'єму циркулюючої рідини відбувається в результаті геморагії і підвищення проникності капілярів при шоці. Для проведення замісної терапії майже завжди необхідна катетеризація двох периферичних вен (шірокопросветние катетери № 14 чи № 16). Практично всі розчини кристалоїдів мають приблизно однакову здатність збільшувати обсяг плазми. Boba і співавт. показали, що при відновленні оксигенації плода лактат Рінгера ефективніше декстрану. У тих випадках, коли для боротьби з геморагічним шоком потрібні вкрай великі обсяги кристалоїдів, використання колоїдів (наприклад, 5% альбумін) забезпечить підтримання онкотичного тиску і зменшить ризик набряку легенів. Препарати крові використовуються за тими ж свідченнями, що і у невагітних жінок з травмами. Протишокові брюки можуть застосовуватися як тимчасова міра стабілізації кровообігу, але їх абдомінальну частина роздувати не слід.
Медикаментозна терапія
Реанімацію матері та плоду краще всього проводити шляхом відновлення циркулюючого об'єму крові. Гіповолемічний шок супроводжується підвищенням периферичного опору, і вазопресори зазвичай не показані. Крім того, допамін стійко знижує кровотік в матці, що призводить до зменшення доставки кисню плоду. У важких випадках, коли для підтримання життєво важливих функцій у матері потрібні вазопресори, препаратом вибору в нашій установі є ефедрин. Однак якщо мова йде про порятунок життя матері, не слід відмовлятися ні від яких медикаментів, незважаючи на певний ризик для плоду. У разі виникнення інтенсивного кровотечі з порожньої матки (наприклад, після пологів або аборту) доцільно внутрішньовенне введення розчину окситоцину або внутрішньом'язове введення ергоновіна.
Обстеження
Після адекватної оксигенації і відновлення об'єму циркулюючої рідини необхідно з'ясувати причину шоку, оцінити стан плоду і ефективність терапії. Така оцінка вимагає проведення консультації принаймні з хірургом загального профілю і акушером-гінекологом.
При встановленні етіології шоку доцільно проведення перитонеального лаважу (як описано вище), відповідних рентгенологічних досліджень, скринінгу дисемінованого внутрішньосудинного згортання і повного об'єктивного дослідження. Слід пам'ятати про діагнози, пов'язаних виключно з вагітністю: передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами і гіпотензивний синдром у положенні на спині.
Акушерська абдомінальне дослідження повинне входити в загальне, об'єктивне дослідження. Хворобливість матки або її подразливість, спастичні скорочення і вагінальна кровотеча припускають відшарування плаценти. Розміри матки визначаються шляхом вимірювання висоти її дна (від симфізу до верхівки дна). Цей показник служить грубої оцінкою терміну вагітності (сантиметри відповідають гестації в тижнях), яка дає певну інформацію про життєздатність плода, якщо необхідно розродження. Серцеві тони плода прослуховуються за допомогою апарату Допплера (після 10 тижнів вагітності) або фетоскоп (після 18 тижнів вагітності). Обов'язково проводиться вагінальне дослідження для оцінки пошкодження генітального тракту, виявлення розширення та сглаженности шийки, визначення положення плоду, його передлежання (співвідношення положення передлежачої частини і гребенів клубових кісток). Необхідно встановити наявність амніотичної рідини. Застосування нітразіновой папери (синіє при змочуванні амніотичної рідиною; рН більше 7,0) і тест "папороті" (дослідження висохлої амніотичної рідини під мікроскопом виявляє кристали, за формою нагадують листя папороті) вельми надійні в діагностиці розриву плодових оболонок.
Оцінка реакції на проведену терапію включає серійні визначення життєво важливих показників, погодинний діурез та дослідження кислотно-лужного стану крові. При необхідності в легеневу артерію можна ввести плаваючий катетер, що дозволить оцінити ефективність терапії і вибрати тактику подальшого ведення пацієнтки.
Оцінка стану плода краще всього виробляється за допомогою постійної кардіофонографіі. Ультразвукове дослідження також допомагає у визначенні терміну вагітності, положення плаценти, в ідентифікації будь-яких ретроплацентарних утворень, в оцінці кількості амніотичної рідини і в діагностиці прямої травми плода. Дистрес плода можна лікувати методами внутрішньоматкової реанімації; у разі необхідності після стабілізації стану матері може бути вироблено кесарів розтин.
Допомога при внутрішньочеревних пошкодженнях
Стабілізація стану матері (при деяких обставинах) може зажадати одночасного відновлення об'єму рідини і виконання певної операції (наприклад, ампутація матки). У хірургії перевага віддається благополуччю матері (а не плоду). Для зупинки глибокого ретроперитонеального кровотечі або для адекватної ревізії черевної порожнини може знадобитися переривання вагітності (гістеротомія або гістеректомія). Пошкодження, що не торкаються матку, усуваються з мінімальними маніпуляціями на органі.
4. Критерії госпіталізації
Будь-яка пацієнтка у стабільному стані зі значною тупий травмою живота при терміні вагітності, що не виходять за межі життєздатності плоду (більше 20 тижнів), повинна спостерігатися в пологовому відділенні не менше 4 годин. Після закінчення цього часу жінки з ушкодженнями, при яких не показана обов'язкова госпіталізація, можуть бути виписані за відсутності такого: 1) піхвової кровотечі; 2) подразливості матки; 3) хворобливості живота при пальпації; 4) переймоподібних чи інших болів у животі; 5) ознак гіповолемії у матері; 6) аускультативно визначаються серцевих тонів плоду; 7) витікання амніотичної рідини; 8) ознак пошкодження плоду (при УЗД) або підозрілої ретроплацентарной структури; 9) серцевого тону (у плода), що припускає наявність якого-небудь порушення.
5. Посмертне кесарів розтин
У літературі описано приблизно 200 випадків успішного кесаревого розтину після загибелі матері. Важливе значення в прогнозуванні виживання плода, як вважають, має ряд факторів.
Термін вагітності більше 28 тижнів (або маса тіла плода більш 1000 г ).
Час, що минув з моменту смерті матері до пологів:
а) менше 5 хв - відмінно
б) 5-10 хв - добре
в) 10-15 хв - задовільно
г) 15-20 хв - погано
д) більше 20 хв - виживання малоймовірно.
Причина смерті матері - якщо не пов'язана з хронічною гіпоксією, то шанси у плода підвищуються.
Стан плоду до загибелі матері.
Якість реанімації матері.
У разі проведення посмертного кесаревого розтину лапаротомія повинна бути виконана як можна швидше; дитина витягується через класичний (вертикальний) розріз матки.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р ., 750с.
3. Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М. 1999 р .
Частота травм під час вагітності складає від 6 до 18%. Травма є найчастішою причиною материнської смерті, не пов'язаної з патологією вагітності; на неї припадає приблизно 22% таких смертей. Існують три основні причини травми вагітних (у порядку убування частоти): 1) нещасні випадки на транспорті; 2) падіння; 3) колото-різані рани. При триваючому зловживанні алкоголем і наркотиками в нашому мобільному суспільстві автодорожні пригоди, безсумнівно, залишаться головною причиною травми під час вагітності.
При діагностиці та лікуванні травмованих вагітних керуються загальними принципами ведення постраждалих (невагітних). Однак слід підкреслити, що існує ряд істотних відмінностей. Практично у всіх органах і системах організму при вагітності відбуваються значні зміни, і розуміння їх суті служить передумовою до початку будь-якого лікування або навіть інтерпретації діагностичних тестів. Ця глава не претендує на вичерпність огляд лікування постраждалих від травм, в ній розглядаються лише ті аспекти лікування пошкоджень, які відносяться до вагітних пацієнтам.
1. Анатомічні і фізіологічні зміни при вагітності
Сукупність глибоких змін, що відбуваються в організмі жінки при вагітності, і змін, викликаних ушкодженнями, може створити складну і неясну клінічну картину. Для правильної оцінки стану матері, її рідинного балансу та інтерпретації простих лабораторних тестів необхідно чітке розуміння фізіологічних та анатомічних змін, в нормі спостережуваних у вагітної пацієнтки. Крім того, патологічні стани, унікальні для вагітності, можуть ініціюватися травмою (наприклад, передчасне відшарування плаценти або емболія амніотичної рідиною), що слід враховувати як при діагностиці, так і при проведенні лікування. Після початкової стабілізації стану матері, слід розглянути можливість лікування та другого пацієнта (плоду).
Зміни серцево-судинної системи
У перші 10 тижнів вагітності серцевий викид зростає (до 1,0-1,5 л / хв), а потім утримується на цьому підвищеному рівні протягом усієї вагітності. У пізній термін вагітності нижня порожниста вена здавлюється (в положенні на спині) збільшеною маткою і серцевий викид різко знижується в результаті зменшення навантаження. При зсуві вагітної матки від нижньої порожнистої вени в кінці вагітності серцевий викид збільшується на 28,5%. Це може відбуватися або при зміні положення тіла пацієнтки поворотом на лівий бік, або за мануальному зміщенні матки.
Частота серцевих скорочень при вагітності звичайно зростає. Ця фізіологічна тахікардія досягає максимуму (на 15-20 уд / хв вище вихідних значень) в кінці III триместру. Тахікардія як ознака гіповолемії у вагітних з травмою повинна інтерпретуватися з обережністю.
Систолічний і діастолічний артеріальний тиск при нормальній вагітності знижується на 10-15 мм рт.ст. у II триместрі та поступово підвищується до кінця вагітності до вихідного (до вагітності) рівня.
На електрокардіографічні дані впливає усунення серця збільшеною маткою. Це проявляється відхиленням осі серця вліво на 15 °, а також уплощением або інверсією зубця R III відведенні. Крім того, під час вагітності частіше спостерігається суправентрикулярна ектопія.
Гематологічні зміни
Обсяг крові до кінця вагітності зростає максимум на 45%. Маса еритроцитів збільшується у меншій мірі, ніж обсяг плазми; отже, ділюціонная анемія є нормальним фізіологічним станом при вагітності. Таке збільшення обсягу плазми дозволяє переносити велику втрату еритроцитів без звичайних ознак uіповолеміі. Наприклад, в пізні терміни вагітності втрата 35% крові (III ступінь крововтрати) може не супроводжуватися гіпотензією та тахікардією. У вагітних з травмою може знадобитися збільшення розрахункової кількості замещаемой рідини.
При нормальній вагітності спостерігається помірний лейкоцитоз. Число лейкоцитів в II і III триместрах досягає 18 000, а під час пологів - 25 000.
Вагітність впливає і на фактори згортання: збільшується вміст фібриногену і факторів VII-X. Однак час кровотечі та згортання крові, протромбіновий час і частковий тромбопластиновий час залишаються без змін. Ці коагуляційні зміни (почасти в результаті підвищення рівня естрогену) збільшують ризик утворення венозного тромбозу. Крім того, вивільнення тромбопластину внаслідок травми (наприклад, при передчасному відшаруванні плаценти) може ініціювати швидкоплинну коагулопатії.
Швидкість осідання еритроцитів при нормальній вагітності збільшується (в середньому 78 мм / год).
Зміни в легенях
Дихальний об'єм у пізні терміни вагітності збільшується приблизно на 40%. Залишковий обсяг при вагітності зменшується приблизно на 25%, а частота дихання змінюється незначно.
На гази артеріальної крові впливають збільшення дихального об'єму і зниження залишкового об'єму, що призводить до зменшення альвеолярного і артеріального Я С0;; в середньому Р СОГ становить
Зміни в шлунково-кишковому тракті
Зниження моторики шлунка і зменшення часу його спорожнення сприяють підвищенню ризику аспірації, особливо у пацієнток, що вимагають застосування загальної анестезії. При проникаючому пораненні верхньої половини живота завжди мають місце складні ушкодження кишечнику.
Ознаки подразнення очеревини у вагітних менш надійні в цьому відношенні, ніж невагітних з травмою. Хворобливість і ригідність м'язів черевної стінки у вагітних часто знижені, з'являються пізніше або зовсім відсутні.
Завдяки плацентарном компоненту лужної фосфатази рівень останньої до кінця терміну вагітності зростає в 2-3 рази в порівнянні з її рівнем у невагітних.
Зміни в сечовидільної системи
Розширення ниркових мисок і сечоводів (Праворуч більше, ніж ліворуч) починається з 10-го тижня вагітності і зберігається аж до 6 тижнів після пологів.
Сечовий міхур зміщується догори і наперед, стаючи приблизно з 12-го тижня вагітності органом черевної порожнини; що робить його більш уразливим (у разі пошкодження).
Зменшення сироваткового креатиніну та азоту сечовини в крові (0,5 і менше 10 мг / дл відповідно - в пізні терміни вагітності) відбувається в результаті посилення ниркового кровотоку та збільшення швидкості клубочкової фільтрації.
Зміни репродуктивних органів
За час вагітності довжина і вага матки збільшуються з 7см і
Великі розміри матки потенційно підвищують ризик пошкодження, як самого органу, так і його вмісту (наприклад, розрив матки, відшарування плаценти, розрив плодових оболонок, пошкодження плоду).
Кровотік в матці зростає протягом вагітності з 60 до 600 мл / хв, що привертає до масивної крововтрати при порушенні цілісності маткових судин.
2. Пошкодження у матері
У серії проспективних досліджень Кросбі, які охоплюють 411 вагітних, які постраждали в автокатастрофах, зареєстровано 16 летальних випадків (3,4%). У 7 із загиблих жінок смерть наступила в результаті травми голови, у 6 - від знекровлення внаслідок ушкодження внутрішніх органів і у 3-в результаті тазових переломів, що супроводжуються ретро-або інтрапрітонеальним кровотечею. Крім того, 7 інших жінок мали жізнеугрожающіх пошкодження, включаючи 5 переломів тазу і 2 розриву печінки або селезінки. Травматичні розриви підшлункової залози, органів сечостатевої системи, шлунково-кишкового тракту і позапечінкових жовчних шляхів під час вагітності спостерігаються надзвичайно рідко. Як у невагітних постраждалих, серйозні пошкодження чаші бувають множинними, а не поодинокими. Слід підкреслити, що характер і тяжкість травми залежать від безлічі факторів, включаючи швидкість транспортного засобу, використання і типи захисних систем, напрямок удару і положення постраждала в автомобілі.
Переломи кісток таза
Переломи кісток тазу у вагітної можуть супроводжуватися жізнеугрожаюшім кровотечею, розривом сечового міхура, уретри або сечоводів, жирової емболією, розривами піхви, пошкодженням поперекового сплетення, переломом черепа плоду і загибеллю матері. Забрюшинное кровотеча є звичайним наслідком важкої тазової травми. Подібні травми часто супроводжуються гіповолемічним шоком, так як заочеревинного простору вміщає не менше
Деформація таза внаслідок перелому кісток, що його може перешкодити нормальному проходженню плоду через природні шляхи під час пологів. Однак необхідність у кесаревому розтині при переломі кісток тазу виникає лише у 5-10% випадків. Недавній тазовий перелом не є протипоказанням для вагінального розродження.
Розрив матки
Матка переміщається в черевну порожнину лише після 12 тижнів вагітності, а до цього терміну вона захищена кістками таза. Після 12-го тижня матка стає більш вразливою і чутливою до пошкоджень.
Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти визначається тоді, коли плацента раніше терміну відокремлюється від стінки матки. Її найбільш частими ознаками і симптомами є вагінальна кровотеча (78%), біль у животі (66%), подразливість матки (17%), спастичні скорочення матки (17%) і загибель плода (15%). Поданим Crosby і Costilloe, частота передчасного відшарування плаценти у постраждалих вагітних з важкою травмою становить 5,7%. В основі механізму відшарування плаценти лежить недолік еластичною тканини в плаценті. У результаті удару відбувається деформація матки, при цьому нееластична плацента відділяється від місця її прикріплення. Крім кровотечі, що виникає в місці відшарування плаценти, відбувається вивільнення тромбопластичних матеріалів в материнську циркуляцію, що привертає до розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. При наявності піхвової кровотечі, хворобливості матки або спастичних скорочень внаслідок травми проводиться визначення рівня фібриногену, протромбінового часу, часткового тромбопластичного часу і кількості тромбоцитів. Крім того, зразки периферичної крові досліджуються на наявність шістоцітов.
Як свідчать останні дані, кровотечу у матері та плоду може виникати навіть за дуже невеликий травмі матки. Ми в даний час визнаємо доцільність визначення наявності та обсягу такого кровотечі у постраждалих вагітних з травмою (тест Kleihauer-Betke).
Внутрішньочеревні пошкодження
Збільшилася, вагітна матка і міститься в ній амніотична рідина надають захисний вплив на органи черевної порожнини під час тупої травми живота. Хоча викликане травмою жізнеугрожающіх кровотеча під час вагітності найчастіше має місце в заочеревинному просторі, у постраждалих вагітних з абдомінальної травмою завжди слід враховувати можливість внутрішньочеревно кровотечі. Трьома найбільш частими внутрішньочеревних ушкодженнями залишаються розриви селезінки, печінки і нирок. Як було показано, безпечним і точним методом діагностики інтраперитонеального кровотечі є відкритий перитонеальний лаваж. В одному з досліджень показання до проведення лаважу включають наступне: 1) наявність абдомінальних ознак і (або) симптомів, 2) зміна сенсорики, 3) незрозумілий шок; 4) велике торакальне пошкодження; 5) численні серйозні пошкодження опорно-рухового апарату. При сумнівних результатах діагностичне промивання черевної порожнини слід повторити.
3. Оцінка та лікування
Оскільки виживання плода цілком залежить від збереження життєздатності материнського організму, стабілізація стану матері має першорядне значення. Так, наявність шоку в матері в результаті травми при вагітності призводить до загибелі плода майже в 80% випадків. На початковому етапі всі зусилля повинні бути спрямовані на оцінку стану матері. Первісне обстеження серйозно потерпілих і травмованих вагітних не відрізняється від такого у невагітних жінок з травмою, за винятком наступного: 1) при позиціонуванні постраждалої зі строком вагітності понад 20 тижнів переважно становище на лівому боці, тому що матка лежить безпосередньо на нижньої порожнистої вени, у результаті чого зменшується венозне повернення до серця; 2) фізіологічна гіперволемія при вагітності нерідко допускає втрату 30-35% крові без виникнення звичайних ознак гіповолемії, що не виключає необхідності в енергійної замісної терапії. Слід періодично контролювати показники життєво важливих функцій у матері і серцеві тони у плода.
У початковому лікуванні пріоритет віддається контролю прохідності дихальних шляхів, вентиляції легень та підтримання адекватного циркулюючого об'єму крові. При наявності гострого геморагічного шоку клініцист повинен діяти швидко і в певній логічній послідовності.
Киснева
Проведення адекватної оксигенації передбачає підтримання прохідності дихальних шляхів, подачу достатньої дихального обсягу і введення 6-8 літрів кисню в хвилину через носову канюлю, маску або інтубацію трахеї і вентиляцію з позитивним тиском.
Відновлення об'єму циркулюючої рідини
Зменшення внутрішньосудинного об'єму циркулюючої рідини відбувається в результаті геморагії і підвищення проникності капілярів при шоці. Для проведення замісної терапії майже завжди необхідна катетеризація двох периферичних вен (шірокопросветние катетери № 14 чи № 16). Практично всі розчини кристалоїдів мають приблизно однакову здатність збільшувати обсяг плазми. Boba і співавт. показали, що при відновленні оксигенації плода лактат Рінгера ефективніше декстрану. У тих випадках, коли для боротьби з геморагічним шоком потрібні вкрай великі обсяги кристалоїдів, використання колоїдів (наприклад, 5% альбумін) забезпечить підтримання онкотичного тиску і зменшить ризик набряку легенів. Препарати крові використовуються за тими ж свідченнями, що і у невагітних жінок з травмами. Протишокові брюки можуть застосовуватися як тимчасова міра стабілізації кровообігу, але їх абдомінальну частина роздувати не слід.
Медикаментозна терапія
Реанімацію матері та плоду краще всього проводити шляхом відновлення циркулюючого об'єму крові. Гіповолемічний шок супроводжується підвищенням периферичного опору, і вазопресори зазвичай не показані. Крім того, допамін стійко знижує кровотік в матці, що призводить до зменшення доставки кисню плоду. У важких випадках, коли для підтримання життєво важливих функцій у матері потрібні вазопресори, препаратом вибору в нашій установі є ефедрин. Однак якщо мова йде про порятунок життя матері, не слід відмовлятися ні від яких медикаментів, незважаючи на певний ризик для плоду. У разі виникнення інтенсивного кровотечі з порожньої матки (наприклад, після пологів або аборту) доцільно внутрішньовенне введення розчину окситоцину або внутрішньом'язове введення ергоновіна.
Обстеження
Після адекватної оксигенації і відновлення об'єму циркулюючої рідини необхідно з'ясувати причину шоку, оцінити стан плоду і ефективність терапії. Така оцінка вимагає проведення консультації принаймні з хірургом загального профілю і акушером-гінекологом.
При встановленні етіології шоку доцільно проведення перитонеального лаважу (як описано вище), відповідних рентгенологічних досліджень, скринінгу дисемінованого внутрішньосудинного згортання і повного об'єктивного дослідження. Слід пам'ятати про діагнози, пов'язаних виключно з вагітністю: передчасне відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами і гіпотензивний синдром у положенні на спині.
Акушерська абдомінальне дослідження повинне входити в загальне, об'єктивне дослідження. Хворобливість матки або її подразливість, спастичні скорочення і вагінальна кровотеча припускають відшарування плаценти. Розміри матки визначаються шляхом вимірювання висоти її дна (від симфізу до верхівки дна). Цей показник служить грубої оцінкою терміну вагітності (сантиметри відповідають гестації в тижнях), яка дає певну інформацію про життєздатність плода, якщо необхідно розродження. Серцеві тони плода прослуховуються за допомогою апарату Допплера (після 10 тижнів вагітності) або фетоскоп (після 18 тижнів вагітності). Обов'язково проводиться вагінальне дослідження для оцінки пошкодження генітального тракту, виявлення розширення та сглаженности шийки, визначення положення плоду, його передлежання (співвідношення положення передлежачої частини і гребенів клубових кісток). Необхідно встановити наявність амніотичної рідини. Застосування нітразіновой папери (синіє при змочуванні амніотичної рідиною; рН більше 7,0) і тест "папороті" (дослідження висохлої амніотичної рідини під мікроскопом виявляє кристали, за формою нагадують листя папороті) вельми надійні в діагностиці розриву плодових оболонок.
Оцінка реакції на проведену терапію включає серійні визначення життєво важливих показників, погодинний діурез та дослідження кислотно-лужного стану крові. При необхідності в легеневу артерію можна ввести плаваючий катетер, що дозволить оцінити ефективність терапії і вибрати тактику подальшого ведення пацієнтки.
Оцінка стану плода краще всього виробляється за допомогою постійної кардіофонографіі. Ультразвукове дослідження також допомагає у визначенні терміну вагітності, положення плаценти, в ідентифікації будь-яких ретроплацентарних утворень, в оцінці кількості амніотичної рідини і в діагностиці прямої травми плода. Дистрес плода можна лікувати методами внутрішньоматкової реанімації; у разі необхідності після стабілізації стану матері може бути вироблено кесарів розтин.
Допомога при внутрішньочеревних пошкодженнях
Стабілізація стану матері (при деяких обставинах) може зажадати одночасного відновлення об'єму рідини і виконання певної операції (наприклад, ампутація матки). У хірургії перевага віддається благополуччю матері (а не плоду). Для зупинки глибокого ретроперитонеального кровотечі або для адекватної ревізії черевної порожнини може знадобитися переривання вагітності (гістеротомія або гістеректомія). Пошкодження, що не торкаються матку, усуваються з мінімальними маніпуляціями на органі.
4. Критерії госпіталізації
Будь-яка пацієнтка у стабільному стані зі значною тупий травмою живота при терміні вагітності, що не виходять за межі життєздатності плоду (більше 20 тижнів), повинна спостерігатися в пологовому відділенні не менше 4 годин. Після закінчення цього часу жінки з ушкодженнями, при яких не показана обов'язкова госпіталізація, можуть бути виписані за відсутності такого: 1) піхвової кровотечі; 2) подразливості матки; 3) хворобливості живота при пальпації; 4) переймоподібних чи інших болів у животі; 5) ознак гіповолемії у матері; 6) аускультативно визначаються серцевих тонів плоду; 7) витікання амніотичної рідини; 8) ознак пошкодження плоду (при УЗД) або підозрілої ретроплацентарной структури; 9) серцевого тону (у плода), що припускає наявність якого-небудь порушення.
5. Посмертне кесарів розтин
У літературі описано приблизно 200 випадків успішного кесаревого розтину після загибелі матері. Важливе значення в прогнозуванні виживання плода, як вважають, має ряд факторів.
Термін вагітності більше 28 тижнів (або маса тіла плода більш
Час, що минув з моменту смерті матері до пологів:
а) менше 5 хв - відмінно
б) 5-10 хв - добре
в) 10-15 хв - задовільно
г) 15-20 хв - погано
д) більше 20 хв - виживання малоймовірно.
Причина смерті матері - якщо не пов'язана з хронічною гіпоксією, то шанси у плода підвищуються.
Стан плоду до загибелі матері.
Якість реанімації матері.
У разі проведення посмертного кесаревого розтину лапаротомія повинна бути виконана як можна швидше; дитина витягується через класичний (вертикальний) розріз матки.
Література
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина,
3. Нісвандер К., Еванс А. Акушерство. Довідник Каліфорнійського університету. (Переклад з англ.); Практика. М.