Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 3.
ТЕМА ЛЕКЦІЇ: ЗМІНИ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ.
Всі зміни під час вагітності носять адаптаційний характер.
Адаптаційні зміни в серцево-судинній системі.
Функціональні зміни можуть симулювати органічні.
Гемодинаміка: приріст обсягу крові - гіперволемія, збільшення викиду, збільшення ЧСС, збільшення венозного тиску. При цьому спостерігається збільшення маси тіла, зростання матки, розвиток і зростання плаценти, збільшення швидкості метаболічних процесів (на 15-20%), включення плацентарного кровообігу, збільшення кровотоку (5-7 разів), збільшення маси циркулюючої крові.
Гіперволемія - збільшення маси циркулюючої крові. Основний механізм, що забезпечує підтримання оптимальних умов мікроциркуляції, доставка кисню до плоду, підтримання мікроцікруляціі в плаценті і життєвоважливих органах матері (серце, нирки, головний мозок). Вона має захисне, пристосувальне значення: під час пологів жінка втрачає кров і з перших днів берменності вона готується до цього.
Збільшення обсягу плазми крові (починається збільшуватися з 10 тижня вагітності і поступово збільшує до кінця вагітності, максимально до 34 тижня; до пологів трохи знижується до 40-48% в порівнянні з обсягом плазми в невагітних жінок. Він досягає 4 літрів, а в невагітних жінок - 2.5 л.
Збільшення обсягу еритроцитів (у меншому ступені; з 10 тижня берменності і збільшується до кінця вагітності) до 25%. При прийомі заліза обсяг еритроцитів збільшується до 32%, без прийому заліза - 12%.
До 26 тижня тому що збільшення обсягу плазми перевищує збільшення циркулюючих еритроцитів, то під час вагітності розвивається фзіолоігчесская анемія вагітності. У нормі для вагітних характерно зниження гемоглобіну. Нижня границі норми для вагітних 110 г / л гемоглобіну. Знижується гематокрит до 32-34%.
ОЦК збільшується максимально до 30-32 тижня - до 48%. Поза вагітністю ОЦК - 6.5% від ваги тіла, під час вагітності 10% від ваги тіла. Більше збільшення ОЦК в 1 і 2 триместрах, а далі йде поступова стабілізація збільшення ОЦК, до родів зниження.
Підвищення ОЦК пов'язане з ростом плаценти, формуванням нового кола плацентарного кровообігу, з наростанням маси молочні залози з розширенням вен статевих органів і нижніх кінцівок. До 26 тижня відбувається зниження в'язкості крові, зміна її реологічних властивостей що досягає максимуму до 28 тижня.
До пологів і кінця вагітності в'язкість нормалізується.
АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК.
Систолічний і діастолічний артеріальний тиск уменьшаеются. Систолічний тиск у меншому ступені; в основному у другому триместрі на 5-15 мм рт ст. Найнижчий тиск в 28 тижнів. Потім поступово зростає до рівня, які був до вагітності, але не перевищує 5-15 мм рт ст.
Якщо рівень вище, то це говорить про гестозі або про функціональні зміни в організмі жінки.
Індивідуальний рівень артеріального тиску визначається:
рівнем і підвищенням МОК
підвищенням ОЦК
зниженням загального періферічского опору судин
реологічними показниками
Зниження загального периферичного опору пов'язане з утворенням плацентарного кола і судинорозширювальну дію гормонів, які виділяються під час вагітності (прогестерон).
При багатоплідній вагітності рівень АТ вище, а загальне периферичного опір судин нижчі. Під час пологів йде підвищення систолічного і діастолічного АТ.
Зміни ЧСС. Для нормально протікає вагітності характерна фізілогіческая тахікардія. У нормі ЧСС 60 - 80 ударів на хвилину. При вагітності 80-95 ударів у хвилину (при бодроствованія або сні). При багатоплідній вагітності ЧСС збільшується на 20 ударів на хвилину.
ЦВД (центральний венозний тиск) значно підвищується у третьому триместрі. У нормі 2-5 см вод ст, при вагітності 10-12 см, особливостей у венах нижніх Конен так як стискається нижня порожниста вена вагітною маткою і утруднюється відтік вен з нижніх конечнотей. Розширення цих вен свяано також з особливостями клаппанного апарату вен у жінок.
Синдром нижньої порожнистої вени - виникає при горизонтальному положенні (здавлення маткою нижньої порожнистої вени) - виникає непритомність, артеріальний тиск падає, з'являється шум у вухах, запаморочення, і всі ці явища зникають при зміні положення).
МОС (хвилинний об'єм серця) збільшується починаючи з 10 тижня, максимуму досягає до 20 тижня і складає 6-7 л / хв, при нормі 1-1.5 л / хв. До пологів знижується і приходить до норми.
Серцевий викид досягає максимуму до 26-28 тижнях на 32%, особеннос збільшується під час сутичок.
Збільшення МОС і СВ актуально в жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, особливо при ознаках недостатності кровообігу.
НК1 - збільшення МОС і СВ на 23%.
НК2 - збільшення МОС і СВ на 12%
Критичні терміни - 28-32 тижня (максимально зростає ОЦК і максимуму досягає СВ). СВ під час вагітності збільшується зарахунок збільшення ударного об'єму і частоти серцевих скорочень.
При багатоплідній вагітності СВ збільшується більше, максимально до 20 тижня.
Найбільша інтенсивність роботи серця визначається в пологах, у сутичках: ударний обсяг зростає на 300-500 мл (тобто на 30% і більше норми). Також збільшується інтенсивність роботи лівого шлуночка - на 50% (до 26-28 тижнів).
На роботу серця виявляються вплив гормони: естрогени, кортизол, гормони щитовидної залози. Навантаження на серце збільшується через
наростання загальної маси тіла,
зміщення серця в горизонтальне положення
збільшення внутрішньочеревного тиску
більш високого стояння діафрагми.
Все це відбувається в результаті зростання матки.
Високе стояння діафрагми призводить до зміни стану серця у 30% жінок. У 50% жінок може вислуховуватися систолічний шум на верхівці серця і на легеневої артерії у 12% (функціональні стану вагітності). Також можна вислуховувати додаткові тони, акцент другого тону на аорті.
Зміни на ЕКГ:
зрушення електричної осі вліво
зміна сегменту ST і T
ротація серця за годинниковою стрілкою
Зміни на ЕХГ:
збільшення маси міокарда
збільшення розмірів відділів серця
Гематологічні показники:
зниження гемоглобіну (третій семестр)
зниження гематокриту до 32-34% (підвищення гематокриту говорить про гестозі).
Підвищення лейкоцитів до 10-12 на 10 в дев'ятого ступеня
збільшення ШОЕ до 50-52 мм / год до кінця вагітності
збільшення нейтрофілів до 70%
змінюється вся формула червоної крові, що не є патологією
збільшується маса еритроцитів на 18%, змінюється розмір і форма, обсяг і маса
Регулятором еритропоезу є еритропоетин. Плацентарний лактоген (виробляється плацентою) підсилює вироблення еритропоетину. Інгібітором є естрогени.
Зниження заліза в крові до третього семестру в 2-3 рази
зміна колоїдно-осмотичного складу, зміни біохімічного складу, зниження натрію, хлору, калію, магнію, кальцію, фосфатів. Розвивається метаболічний ацидоз і дихальний алкалоз.
Порушення білкового складу крові.
Зниження онкотичного тиску крові - зниження вмісту альбумінів до 25, загальний білок крові до кінця вагітності знижується до 60-62 г / л, підвищуються альфа і гамма глобуліни, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт знижується до 0.84;
знижується вміст глюкози, знижується толерантність до глюкози, зменшується чутливість до інсуліну. Вагітність є діабетогенних чинником.
У результаті ліполітичного дії плацентарного лактогену відбувається збільшення жирних кислот, які використовуються для енергетичних витрат плоду.
Знижується рівень сечовини, але є гіперліпідемія
Зміни з боку гемостазу.
Тромбоцити в нормі під час вагітності не змінюються, грають роль у збереженні та цілісності судинної стінки. Зниження тромбоцитів говорить про початок гестозу.
Система коагуляції. З 3 тижні вагітності збільшується 8, 7, 9 фатори.
Підвищується рівень фібриногену в плазмі крові до 5 г / л
фібрінолітічекая активність знижується
протромбіновий індекс підвищується до 108% (у нормі 70-80)
Розвивається стан гіперкоагуляції.
СИСТЕМА ДИХАННЯ. Дихальна система знаходиться в стані функціональної напруги, так як споживання кисню до кінця вагітності зростає на 30-40%, а під час переймів і пологів до 150-250%.
Компенсаторні реакції:
почастішання дихання на 10%
збільшення дихального об'єму до кінця вагітності на 30-40%
збільшення МОД з 12 тижня до 11 л / хв
збільшення альвеолярної вентиляції легенів
збільшення ЖЕЛ у меншій мірі
Внаслідок високого стояння діафрагми знижуються загальна ємність легень
збільшується робота дихаельних м'язів (збільшується потреба в кисні).
Вміст кисню в артеріальній крові знижується
парціальний тиск знижується, що пов'язано з гіпервентиляцією.
НИРКИ.
Збільшується нирковий кровообіг
канальцева реабсорбція не змінюється
збільшення гломерулярної фільтрації
збільшення осмотичного кліренсу до 500-700 мл / хв
додатково щодня фільтрується 100 л рідини
діурез знижується до кінця вагітності до 1200 мл
на початку вагітності діурез зростає до 2 л що спостерігається до 32 тижня
збільшення обсягу фільтрації до 40% (клубочкової).
У третьому триместрі ці показники повертаються до норми. Максимальне навантаження отмечаесят до 32 тижня.
Нирковий кровотік збільшується на 10%
рівень креатиніну нижче ніж у невагітної жінки
зниження рівня сечової кислоти
якщо відзначається підвищення креатиніну і сечової кислоти то це говорить про гестозі
ортостатична протеїнурія і глюкозурія тому що матка здавлює нижню порожню вену, вени нирок, підвищується проникність судин
за рахунок вплив прогестерону (релаксуючу вплив) відбувається зниження тонус сечоводів, мисок; збільшується ємність сечових шляхів: збільшується обсяг мисок, сечоводів, сечового міхура. Створюються умови для інфікування. У нормі бактерій не більше 0.1 млн в 1 млн, якщо більше те це бактеріурія безсимптомна. Її треба лікувати, так як виникає небезпека гнійно-септичних інфекцій в післяпологовому періоді. Виявляються пієлонефрити вагітних (так як є умови) або ж загострення хронічного нефриту (лактаційний). Міхурово-сечовідних рефлюксів не спостерігається. Можуть бути часті позиви на сечовипускання.
ПЕЧІНКУ.
Гістологічних змін немає, але навантаження і основна функція посилюються
збільшення глікогену - може бути жирові відкладення в печінці
гіпопротеїнемія до 50 г / л
збільшення активності лужної фосфатази в крові
збільшення прямого білірубіну
прогестерон надає релаксуючу вліяініе на сфінктр жовчного міхура: застій жовчі, схильність до холестазу призводять нерідко до виявлення захворювань жовчного міхура.
У 82% вагітних виявляється патологія нирок або жовчного міхура.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ.
Збільшення апетиту в перші місяці пізніше стає звичайним
можуть бути смакові збочення чи примхи, що пов'язано з гормональними змінами (змінюється секреторна функція шлунково-кишкового тракту, знижується кислотність шлункового соку), печія, нудота, блювота. Шлунок зміщується до верху і ззаду, знижується його тонус, не може евакуація їжі.
Гіпотонія нижнього відділу кишечнику (запори, геморой).
Збільшується всмоктування в кишечнику мікроелементів, води, поживних речовин.
Всі адаптаційні реакції являютя безумовними рефлексами. Зростаючий плід - подразник рецепторного апарату матки.
Відбувається:
зниження збудливості кори головного мозку
діяльність підкірки, ретикулярної формації стовбура головного мозку підвищується до кінця вагітності і до пологів, що готує жінку до пологів.
У ранні терміни вагітності відбуваються зміни вегетативної нервової системи: схильність до ваготонії - це стан визначає клінічні симптоми: слинотеча, нудота, зміна смаку і нюху.
Розвивається жовте тіло, плацента. Відбуваються зміни в ендокринній системі самої жінки, які спрямовані на нормальний розвиток плода, функціональний підтримку організму жінки і підготовка до пологів.
Збільшення маси гіпофіза засчет передньої частки (у 2-3 рази) - лютеїнізуючий гормон, лютеотрпоний гормон, ТТГ, АКТГ, СТГ. АКТГ - підвищується активність надниркових залоз.
Щитовидна залоза в перший місяць піддається гіперплазії і збільшується, підвищення функції; до кінця вагітності - зниження функції. Зміст білковозв'язаного йоду не змінюється
паращитовидної залози. Потреба в кальції зростає. Порушення кальцієвого обміну призводить до судом в ікрі.
У коркоком шарі наднирників збільшується кількість стероїдних гормонів (мінералокортикоїдів, глюкокортикоїдів): гіпокортицизм - пігментні плями на обличчі, вокург сосків, по білій лінії живота, смуги вагітності (stria gravidarum) - після вагітності не зникають, стають блідіше.
Концентрація кортизолу збільшується в 10 разів з 8 тижня і в 20 разів до кінця вагітності.