Державна освітня установа вищої професійної освіти «Воронезька державна медична академія імені М.М. Бурденка "Росздрава
Кафедра психіатрії
Реферат
Симптоми шизофренії
Виконав студент педіатричного
факультету 608 групи Камишанський О.А.
Воронеж 2009
Шизофренія - одне з найбільш частих психічних захворювань. Поширеність шизофренії за даними одного з районів м. Москви - 6 на 1000 населення, захворюваність - 2 на 10 000 населення. За даними американської літератури захворюваність на 1000 чоловік дорівнює 7,2 (у 1984 р.), а з усіх живих у США людей хворі або протягом свого життя захворіють на шизофренію приблизно 3,7 млн. чоловік (1,5% населення). У кожен даний момент часу шизофренію хворі близько 1,8 млн. чоловік, що становить 1% від загального числа дорослих старше 18 років. Це число дорівнює всьому населенню штату Західна Віргінія, (за даними Е. Фуллер Торрі).
У цілому в нашій країні хворобливість всіма формами шизофренії становить до 9,59 на 1000 населення (Шмаонова Л.М., Ліберман Ю.І., 1979 р.) у психіатричних стаціонарах близько 2 / 3 хворих мають діагноз шизофренія, а на обліку в психоневрологічних диспансерах з цим діагнозом перебувають 1 / 5 всіх хворих.
У клінічній підготовці лікаря загального профілю необхідність вивчення шизофренії визначається тим, що в результаті сучасної психофармакологічного терапії близько 2 / 3 хворих постійно знаходяться поза лікарнею, на амбулаторному лікуванні у психоневрологічних диспансерах і звертаються за допомогою до лікарів будь-яких спеціальностей.
Так як шизофренія має тенденцію до хронічного перебігу з наростанням у хворого особливого виду змін особистості та порушенням адаптації в суспільстві (зниження або повна втрата працездатності, що виникають суспільно небезпечні дії), соціальне значення її велике.
Актуальність теми «Шизофренія» для лікаря загального профілю видно з такого прикладу: на прийом до лікаря-терапевта прийшов хворий зі скаргами на болі в області шлунку і кишечника палить або тягне характеру, на нудоту і розлад шлунку, що виникають незалежно від прийому їжі. При більш детальному розпиті з'ясовується, що болі иррадиируют в різні ділянки тіла, викликаючи там насилу описувані хворим больові відчуття. Хворий тривожний, напружений, підозрілий. Він переконаний в тому, що у нього якесь важке соматичне захворювання, (можливо рак), яке викликане його співробітниками. Вважає, що він вже більше року підключено до спеціальної апаратури, а співробітники проводять над ним експерименти, спеціально викликаючи у нього все вище описані неприємні відчуття. Одночасно вони (співробітники) відчувають його характер, діючи на його думки, вселяють сторонні думки, його думки стають відомі навколишнім. Вони можуть забирати його думки, зупиняти їх, прискорювати. Іноді він чує всередині голови незнайомі "голоси", які коментують його вчинки, що пояснюють його відчуття. Два тижні тому звернувся до терапевта за місцем роботи. Лікар загального профілю має вирішити такі питання:
Яку додаткову інформацію необхідно використовувати для підтвердження припущення про наявність у хворого шизофренії?
Як кваліфікувати даний стан хворого (визначити психопатологічний синдром)?
Які психопатологічні симптоми, виявлені у хворого, підтверджують діагноз?
4. Яку допомогу необхідно надати хворому?
Аналізуючи цей випадок, можна висловити судження з цих питань.
1. Для постановки діагнозу необхідні анамнестичні відомості, що говорять про тривалість і тип перебігу захворювання, про особливості особистості хворого, а також дані соматоневрологической обстеження. Хворий протягом останніх 2-3 років змінився за характером: став замкнутим, грубим з рідними, байдужим до оточення. Протягом останнього року постійно вимикає радіоприймач, телевізор. З боку соматичної та неврологічної сфери патологічних відхилень не виявлено.
Справжній стан хворого можна кваліфікувати як параноїдний синдром (синдром Кандинського-Клерамбо).
Наявність змін у характері як замкнутості, зниження активності і працездатності; наявність розладів мислення, псевдогалюцинацій і марення фізичного впливу підтверджують діагноз шизофренії, безупинно поточної, параноидной.
Встановивши діагноз параноидной шизофренії, необхідно викликати на консультацію психіатра і госпіталізувати хворого в психіатричний стаціонар.
Таким чином, без знання клінічних проявів і закономірностей перебігу шизофренії, без уміння виявити психопатологічної симптоматики у хворого, сформулювати синдромальний і нозологічний діагноз у наведеному вище прикладі клінічному було б неможливо.
Мета заняття:
Вміти розпізнати ознаки шизофренії.
Вміти визначити тип і форму шизофренії.
Вміти орієнтуватися в синдромальний проявах шизофренії.
Вміти правильно вибрати тактику ведення хворих з такою патологією.
Вміти надати необхідний обсяг медичної по мощі при невідкладних станах в рамках шизофренії.
Дня досягнення мети необхідно вирішити такі завдання:
Знати клінічні прояви шизофренії.
Вміти виявити при об'єктивному обстеженні хворого психопатологічні симптоми і визначити психопатологічний синдром.
Вміти провести аналіз перебігу хвороби; вміти про вести диференціальний діагноз шизофренії.
Опанувати тактикою надання допомоги хворому ши зофреніей, знати основні методи лікування шізофре нии.
Знати заходи щодо запобігання суспільно небез них дій хворих на шизофренію.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ВЧЕННЯ ПРО ШИЗОФРЕНІЇ
Заслуга обгрунтування шизофренії як єдиного самостійного захворювання належить великому вченому і видатному реформатору в області психіатрії Е. Крепелину. Оновивши та поглибивши опис параноидного недоумства, дане ще Маньяні, Е. Крепелін в 1896 р. зблизив його з описаними раніше Є. Hecker (1871) і К. Kahlbaum (1890) гебефреніей і кататоний. Крепелін ввів поняття "раннього недоумства" (dementia praecox), описав симптоми захворювання і основні закономірності його перебігу. Були виділені 5 форм раннього недоумства - проста, гебефреническое, кататонические, параноїдна і циркулярний психоз. Е. Крепелін заклав основи нозологічного підходу в психіатрії в цілому і в шизофренії зокрема.
Значний внесок у розуміння природи та клініки шизофренії вніс швейцарський психіатр Є. Bleuler. Його психопатологічні дослідження шизофренії (1911 р.) переконливо показали нозологическое своєрідність цієї хвороби. Він довів, що хвороба не завжди починається у молодому віці і що при ній мова не завжди йде про слабоумстві (хоча і не виключає його), а про особливий основному розладі - "психічному розщепленні", звідки і сталося потім швидко закріпилася назва хвороби "шизофренія ". Виділення таких ознак, як особливі розлади мислення, аутизм, амбівалентність, афективні дисоціації, розширювало діагностичні можливості. З часом поняття "недоумство" змінилося поданням про своєрідний дефект, а термін "ослабоумлівающій процес" поступився місцем поняттю прогредиентности. Шизофренію стали вважати захворюванням, що включає в себе і важкі, прогредієнтниє, і більш сприятливі, в тому числі м'які, уповільнені форми. Концепція раннього недоумства - шизофренії швидко поширилася в Німеччині і Росії, проблему вивчали представники московської психіатричної школи, зокрема В.П. Сербська, і заперечували проти фатального прогнозу, обов'язкового ослабоумліванія при цьому захворюванні. У Франції, де завжди були сильні синдромологический тенденції, довгий час не визнавалася нозологічна самостійність шизофренії. В американській психіатрії в останні десятиліття домінує погляд на шизофренію як на прояв особистісних реакцій за їх психоаналітичної трактуванням. У психіатричних школах США, які дотримуються клінічної орієнтації, діагноз ставиться шляхом обчислення відсотка із стандартної шкали в 10-12 симптомів.
У російській психіатрії виділилися 3 напрямки у трактуванні шизофренії. А.Л. Зпштейн, А.С. Чистович, П.Є. Вишневський та інше, не визнавали нозологічної самостійності шизофренії і трактували її як несприятливі результати затяжних інфекційних психозів. Петербурзька психіатрична школа в особі П.А. Останкова, В.П. Осипова І.Ф. Случевського та ін виходила з безсумнівною нозологічної самостійності шизофренії, трактувала її в дусі крепеліновского клініко-біологічного спрямування, дігностіровала на основі специфічної симптоматики і розпізнавала у вигляді 4 основних форм. Школа А. В. Снєжневського в діагностиці, розпізнаванні хвороби першорядне значення надавала закономірностям трансформації психопатологічних синдромів у хворих на шизофренію. Виходячи з цього основного положення, нею затверджується вирішальне значення типу перебігу і типології шизофренії, вивчення її патогенезу і вирішення питань її терапії і прогнозу. Ця точка зору залишається провідною в даний час.
ВИЗНАЧЕННЯ ОСНОВНИХ ПОНЯТЬ І ПОЛОЖЕНЬ
Шизофренія - хронічне, прогредиентное психічне захворювання, що характеризується діссоціатівного психічних функцій, тобто втратою єдності психічних процесів (єдності між мисленням, почуттями і волею) з швидко чи повільно розвиваються змінами особистості особливого типу (зниження енергетичного потенціалу, прогресуюча інтравертированість, емоційне збіднення, атактіческіе мислення) і різноманітними продуктивними психічними розладами.
Залежно від особливостей перебігу шизофренія може виявлятися неврозоподібними, афективними, психопатоподібними, маячнею, галюцинаторними, псевдогаллюцінаторнимі, гебефреническое, кататоническими розладами, затьмаренням свідомості (зазвичай онейроидного типу). Шизофренії не властиві пароксизмальні епілептиформні синдроми, а також ознаки психоорганічного синдрому. Виникнення особистісного дефекту тісно пов'язано з різними, хитаються у своїй інтенсивності, перерахованими вище продуктивними змінами і симптомами. Хоча продуктивні симптоми хвороби неспецифічні для шизофренії, їх поєднання з особливим особистісним дефектом призводить до утворення характерних для цього захворювання синдромів і закономірності їх динаміки.
Шизофренічний дефект - різні ступені шизофренічного недоумства, починаючи від зниження рівня особистості, до дійсної деменції.
У картині шизофренічного психозу і в непсихотичних дефектних стадіях хвороби виявляється типова дискордантність психічних функцій - неузгодженість і дисгармонійного мислення, емоцій, моторики (своєрідне "розщеплення" - термін, від якого пішла назва хвороби: "шизо" - по-грецьки "розщеплювати", а "Френ" - "душа"). Діссоціатівного психічних функцій надає особливу "шизофренічну" забарвлення всьому поведінки хворих, яким властиві також тенденція до інтроверсії і загальне зубожіння емоційних реакцій. Збереження формальних інтелектуальних функцій доповнює своєрідність цих хворих.
Винятковий поліморфізм клінічних проявів шизофренії і відмінність в результатах захворювання пов'язані не тільки зі стадією розвитку хвороби (ініціальна, манифестная, кінцева), але і з типом її течії (безперервним, нападоподібний, приступообразно-прогредієнтним), а також з преморбідним особливостями особистості, з підлогою і віком індивіда на початку захворювання.
До одних із загальних проявів діссоціатівного процесу при шизофренії відноситься невідповідність психічної діяльності зовнішніх подразників, що проявляється в поведінці хворих. Воно стає неадекватним умов життя, навколишнього оточення, неправильним, незрозумілим. Поведінка хворих не визначається ні їх колишнім життєвим досвідом, ні поточними подіями та обставинами. Подразники зовнішнього середовища викликають випадкові, непередбачені реакції. Виникає втрата "глузду і почуття реальності".
У хворих з'являється аутизм - стан, що характеризується поєднанням інтравертированість («життя в самому собі») зі створенням відірваного від реальності світу, а часто і суперечливого йому кола уявлень і понять, при прагненні обмежити контакти з оточуючими людьми. Особливістю аутизму хворих на шизофренію є духовна бідність, яка створює враження внутрішньої сплутаності.
Порушення єдності психіки, розлад внутрішнього зв'язку психічних процесів проявляється в мисленні хворих і, відповідно, в їх усного та писемного мовлення. Порушується логічна стрункість, правильність структури і цілеспрямованості мислення. Зміна розумових процесів пов'язано перш за все з порушенням (погіршенням) вибірковості актуалізуються знань (дезактуалізація мислення), що проявляється у розширенні кола залучаються з пам'яті відомостей за рахунок латентних, малозначущих, але об'єктивно притаманних, властивостей предметів. Химерність, дивина, незвичайність узагальнень хворих пояснюються своєрідністю мислення, структури розумової діяльності, при якій поряд з правильністю формальнологічному боку змінюється коло абстрагіруемих знань: латентні, малозначущі властивості предмета зрівнюються з "сильними", теоретично й емпірично значущими властивостями предметів. Мислення відривається від дійсності, стає непродуктивним - резонерство. При ньому втрачається координація не всередині фрази або пропозиції, а між пропозиціями і цілими блоками пропозицій. Хворий врешті-решт втрачає первісну тему. Порушується шлях пізнання: від простого, конкретного хворі переходять до відверненого, але повернення до конкретного на основі узагальнення, об'єднання чуттєвого і абстрактного не вдається, і вони стають глибокодумними резонером.
У мовної продукції хворих при відносній збереженості граматичної зв'язку зникає зв'язок логічна, смислова - мовна розірваність. Висловлювання хворих нерідко носять характер напівнатяками, туманних метафор, неясних двозначностей - патологічна символізація. Зміст понять стає мінливим, поєднуються за співзвучністю зовсім різні слова, терміни і поняття згущуються в одному слові, утворюючи нові, часто химерні слова - неологізми. У висловлюваннях повторюються одні і ті ж слова, звороти мови - мовні стереотипи. При наростанні розладів мислення мова хворих перестає бути засобом спілкування, засобом обміну думками.
Емоційні реакції хворих стають неадекватними ні зовнішнім обставинам, ні власним думкам, ні вчинків. Одним з найбільш ранніх симптомів шизофренії є емоційне збіднення; яке проявляється ослабленням емоцій по відношенню до близьких людей, зниженням інтересів, зниженням тонкої емоційної ньюансіровкі і дезактуалізацію захоплень. По ходу подальшого перебігу процесу ослаблення почуттів хворого, загальне зниження його інтересів стає все більш помітним, емоційний дефіцит стає помітний навіть зовні - обличчя хворого стає порожнім і байдужим. Настає чуттєва тупість. Виявляється характерне для шизофренії одночасне, як би паралельне ослаблення як вищих людських, так і нижчих інстинктивних почуттів. Пригноблюється харчова і статева активність ("статевої глухий кут"), Спостерігається феномен "скло і дерево" - поєднання тупості і ранимість; якісна неадекватність емоційних реакцій, невідповідність їх вираженості силі подразників; одночасне існування протилежних емоційних реакцій - емоційна амбівалентність і партімен - наявність неадекватних емоційних реакцій. Можливий розвиток ще одного психопатологічного феномена - регресивної синтонність (симптом Фернандес) - зайва відвертість з сторонніми людьми, "оголення почуттів", неадекватне ситуації. При прогресуванні захворювання наростає зубожіння почуттів, емоційна тупість, апатія.
Зниження психічного енергетичного потенціалу проявляється у зменшенні активності та ініціативності хворих, до повної втрати енергетичного потенціалу, ослаблення волі. При втраті нормальної енергії хворі гіперстенічни і невтомно діяльні в одній вузькій області. У характері їх немає наполегливості ("стали") і немає гнучкості в пристосуванні до реального життя ("гуми"). При відсутності грубих розладів пам'яті та збереження запасу знань хворі інтелектуально непродуктивні, бездіяльні - гіпобулія, абулія. З плином часу абулія все більше наростає і призводить не тільки до розпаду вольових актів, а й до наростаючого обмеження автоматичних та інстинктивних дій. Можливо наявність збочених дій - парабулія. Сюди відносяться парамімія і парапраксіі. Це різні кривляння, грімаснічанье, особлива манірна міміка, примруження очей, незвичайні пози і дивна хода, манірні руху.
Патологічні відчуття, які відчувають хворими на шизофренію, відрізняються старанністю і незвичністю. Слухові, нюхові, тактильні галюцинації, галюцинації загального почуття невизначені, мінливі і житейськи мало зрозумілі. Переважають слухові псевдогалюцинації: інтрапроектівние "голоси" дізнаються, повторюють, коментують думки і бажання хворого, розповідають про оточуючих, наказують, суперечать один одному, міркують на абстрактні теми. Іноді у хворого виникає відчуття звучання вголос власних думок - симптом «звучання думок», їх відкритість (доступність) оточуючих - так званий симптом «відкритих думок».
Сенестопатии - різноманітні, чудернацькі, неприємні відчуття, що проектуються у внутрішніх органах, тілі людини.
Деперсоналізація - почуття власної измененности, порушення самоідентифікації. Проявляється у хворих у всіх її варіантах, включаючи зміни думок і почуттів, відчуження думок і почуттів, втрату почуттів, "подвійне Я" і повна деперсоналізація, з відчуженням не тільки всіх психічних процесів, але і фізичних властивостей (думки, почуття, вчинки, рухи - все "зроблене", "штучне").
Афективні розлади - носять поліморфний характер. У маніакальних станах переважають грубість, дратівливість, можливі поєднання з кататоническими та маренням. При депресіях афект туги виражений не різко. Переважають стану млявості, апатії; при загостреннях - з маячними і кататоническими розладами. У цілому, присутній наліт психопатоподобной забарвлення афекту.
Істероподобние розлади - одноманітні, грубі, монотонні, з бідними афективними реакціями, уривчастими ідеями відносини і рудиментарними галюцинаціями
Нав'язливості при шизофренії характеризуються монофобіямі, переважанням абстрактних думок, при яких слабо виражена афективна забарвлення і досить швидко зникає елемент боротьби. Розширення нав'язливо-стей відбувається у вигляді приєднання стереотипних моторних і ідеаторний ритуалів. Критика до навязчівостямсніжается; вони стають трудноотлічіми від марення і психічних автоматизмів.
Маячні ідеї - різноманітні за змістом, з переважанням марення впливу і переслідування. Мало пов'язані з реальними життєвими відносинами. Психологічно необгрунтовані, охоплюють надмірно широкий, неймовірний коло подій, дійових осіб і проблем.
Систематика ШИЗОФРЕНІЇ
Форми шизофренії
До цих пір прийнято виділяти 4 основні форми шизофренії:
кататонические;
параноїдна;
гебефреническое;
проста.
Виділення певних форм (типів) хвороби цілком закономірно, тому що відмінність в клінічній симптоматиці - насамперед вираження патогенетичних особливостей різних форм захворювання.
Проста форма - у більшості випадків починається в пубертатному і юнацькому віці (14-20 років). Характерно повільне, вкрай поступове, як би "крадеться" (за О. В. Кербикову), течія. На початку хвороби виявляються риси млявості, пасивності, ослаблення активності. Раніше живої підліток втрачає тягу до спілкування, жвавість інтересів. Тяготиться навчанням і перестає їй цікавитися, пропускає заняття. Звужується коло інтересів хворого, з'являється холодне і неприязне ставлення до рідних і друзів. Іншими словами, наростаюча пасивність хворого виявляється поряд з емоційною тупістю, хоча ще й не різко вираженою. На цьому тлі можливі неврозоподібні (псевдоневрастеніческіе) розлади. Пізніше хворий втрачає інтерес не тільки до навчання, але і до своїх близьких, оточення, своєї долі. Емоційна тупість стає більш вираженою, більш чітко виявляються й особливі асоціативні розлади у вигляді атактичним замикань. Хворий перестає стежити за собою, втрачає інтерес до своєї зовнішності, виявляє виражену абулії. Захворювання тече безперервно, не даючи спонтанних ремісій, з швидким формуванням недоумства за специфічним шизофренічною типу.
Продуктивна симптоматика можлива на початку захворювання і зазвичай дуже мізерна, у вигляді короткочасних галюцинаторних епізодів і не стійких уривчастих маячних ідей переслідування, відносини, особливого значення. У більшості випадків захворювання тече безперервно протягом багатьох років, проявляючись лише власне шизофренічною симптоматикою і завершується специфічним недоумством. Ця форма захворювання є найбільш злоякісної, завжди веде до ослабоумліванію і має безперервно-прогредієнтності тип течії.
Гебефреническое форма - починається в юнацькому віці, частіше до 18 років, але може початися й пізніше. У початковому періоді можливі неврозоподібні прояви у вигляді афективних реакцій, примхливості, нестійкості настрою частіше істероформного характеру. Таке поступове неврозоподібні початок на тлі нерізко вираженого охолодження до батьків і формалізації відносин з близькими може затягуватися на місяці. Потім виникають картини веселого поведінки з рисами особливої рухової расторможенности і придуркуватих, можуть з'являтися і депресивні стани. З'являються риси резонерства; мова хворого рясна, мало конкретна, з втратою чіткості і втратою початкової теми. У промові вже виявляються атактіческіе замикання. Досить швидко на перший план у симптоматиці виходить гебефр е ний синдром з картиною придуркуватих, пустотливості, дитячості у поведінці; хворі весь час у русі, ходять по палаті і коридору, бігають по ліжкам, весь час голосно розмовляють і кричать, голосно регочуть, беруть величні пози, віддають військову честь, будують гримаси, витягують губи хоботком, говорять з дитячим сюсюканням. Характерні імпульсивні дії, несподівані витівки, безглузді жарти. У цілому, поведінка хворих набуває характер клоунади. Разом з цим, у період розгорнутої гебефренической картини яскраво виражені всі основні шизофренічні розлади. Хворі холодні до рідних, байдужі до свого становища і свою долю, емоційно неадекватні. Вираз обличчя вигадливе, міміка манірна, спостерігаються рухові і мовні стереотипії, чудернацькі руху, парапраксія. Зазвичай в наявності всі форми атактіческой мислення: резонерство, атактіческіе замикання, неологізми, часом настільки стрімкі, що мова хворих досягає ступеня атактіческой сплутаності і стає незрозумілою.
Крім того, у хворих спостерігаються галюцинації, частіше слухові і вісцеральні; уривчасті маячні ідеї переслідування, отруєння, сексуального впливу і величі, іноді - маячня метаморфоза, які ніколи не складаються в систему, відрізняються безглуздістю й поліморфні. Часом відзначається картина рухової загальмованості, частіше - субступорозного характеру, але нерідко ідо ступеня повного ступору (кататоно-гебефренной состояни я). Потім загальмованість знову змінюється гебефреннимі поведінкою з дурненький клоунадою на тлі грубо вираженої емоційної тупості, асоціативної атаксії і манірних дій. Захворювання тече безперервно і швидко досягає кінцевого стану з вираженим шизофренічним дефектом.
Кататонические форма - часто виникає у молодому віці, але може починатися і значно пізніше. Починається захворювання або повільно, приступообразно, або гостро, якимось афектних (депресивним або своєрідним маніакальним) синдромом, якого нерідко передує неврозоподібних станів. Початкові депресії при даній формі відрізняються виразністю моторної загальмованості, монотонністю мови, амімічное і іпохондрічностью хворих; маніакальні - веселістю з відтінком придуркуватих і пустотливості, руховим і мовним збудженням манірністю та елементами резонерства. При тих чи інших афективних станах вже помітні риси чуттєвої неадекватності.
Надалі, у міру редукції афективної симптоматики, в стані хворих наростає рухова загальмованість з мутизмом, втратою контакту з оточуючими. У таких субступорозних, а потім і ступорозні станах у хворих виявляються явища рухових стереотипії (пози, рухи), ехопраксія. М'язового напруги немає, але тонус м'язів підвищений, в наявності м'язовий гіпертонус, в умовах якого хворі довго можуть зберігати незручні положення (явища каталепсії). Хворі неповно, недостатньо сприймають навколишній, а щодо виходу зі ступору багато амнезируют. Можна встановити, що в період загальмованості в них спостерігалися галюцинації, маревні ідеї і в частині випадків виявлялися ознаки потьмарення свідомості по онейроідное або аментивні типу.
Час від часу такий кататонічний ступор переривається патетичним кататонічним порушенням у вигляді помірної, але безперервної рухової активності з манірністю, піднесеністю настрої і зарозумілим пафосом у мові. При різкій вираженості такого порушення хворі бігають, повзають, гримасують, голосно кричать, рвуть одяг. У наявності атактіческіе замикання та емоційна неадекватність.
В інших випадках перехід початкової депресії в субступорозкое стан йде більш енергійно на тлі явного м'язового гіпертонусу, який, однак, при подальшому прогресуванні, не досягаючи м'язової напруженості, виливається в ступор, що виключає навіть пасивні зміни положення частин тіла хворого. У цих випадках хворий чинить наростаючий опір таким спробам (пасивний негативізм), а іноді і здійснює протилежний рух (ступор з негативізмом). Такий негативистических ступор, як і третя його різновид - ступор з м'язовим заціпенінням, коли хворий приймає внутрішньоутробну позу і виявляє симптом "повітряної подушки", час від часу переривається раптовим і бурхливим кататонічним збудженням, що протікає з агресивними, руйнівними тен-дендціямі - імпульсивна кататонічне збудження . При виході хворих в ремісію або при растормаживании їх до можливості мовного контакту, вдається встановити, що в ступорозной стані вони повністю сприймали навколишній, у них були відсутні марення, галюцинації і ознаки затьмарення свідомості і в подальшому збереглася пам'ять про пережите (люцидной кататонія). Так само , як при онейродном варіанті, у цих хворих виявлялися атактіческіе асоціативні розлади, чуттєва неадекватність, різноманітні прояви парабуліі.
Клінічний досвід показує (головним чином у випадках онейроидной кататонії) можливість вельми багатою продуктивної симптоматики (галюцинації, псевдогалюцинації, безглуздий уривчастий марення) в рамках ступорозні і субступорозних станів, яка, слабшаючи, потім підсилюється знову і так багато разів в динаміці хвороби. У таких випадках прийнято говорити про кататоно-параноидном стані.
У цілому, клінічні спостереження переконують у крайньому поліморфізмі клінічної картини кататонической форми шизофренії, в динаміці якої часті неповні ступорозні (субступорозние) стану; нерозгорнуті стану збудження і етапи перебігу захворювання, коли на перший план може виходити параноїдна або гебефреническое симптоматика. Перебіг захворювання частіше схиляється до приступообразно-прогредієнтному.
Параноїдна форма - найбільш часта, виникає пізніше попередніх, у 20-30 років. У більшості випадків спостерігається повільне, поступове розвиток захворювання. У початковому періоді відзначаються своєрідні нев-розоподобние стану досить широкого спектру - від псевдоневрастеніческіх до істероморфних і нав'язливих. Своєрідністю цього етапу є ще не грубе, не різко виражене ослаблення емоційного контакту хворих з оточуючими, особливо з його рідними і близькими; ослаблення інтересів. В умовах повільного розвитку хвороби потім з'являються епізодичні, але все частіші періоди галлюцінірованія, а так само спочатку уривчасті окремі маячні ідеї переслідування, отруєння, впливу.
У період розвинутого процесу дана форма шизофренії представлена розгорнутим параноїчним синдромом, основним змістом якого є нескладний, уривчастих безглуздий марення дії, переслідування, отруєння і величі. Маячні ідеї позбавлені логіки, не складаються в систему. Одночасно у хворих спостерігаються галюцинаторні переживання (частіше слухові вербальні та вісцеральні, а так само нюхові і смакові) і різноманітні явища психічного автоматизму (ідеаторного, моторного, сенестопатіческій). Це складається в характерний для шизофренії синдром Кандинського-Клерамбо (марення дії, переслідування, вербальні псевдогалюцинації, автоматизми). Все це, поєднуючись, становить складний психічний статус хворого на тлі емоційної тупості, асоціативної атаксії і парабуліческіх явищ. Впадає в очі відсутність значної чутливої реакції хворих (міміка-пантомімічна, інтонаційної) на складні маячні і галюцинаторні розлади. На цьому етапі хворі повністю байдужі до своєї долі, не сумують за рідними, не обтяжене перебуванням у психіатричному стаціонарі. У цей період часто спостерігається своєрідний симптом відчуження близьких. Хворий не визнає своїх батьків, близьких йому людей, називає їх «чужими», висловлює думки про те, що його «усиновили», а насправді його батьками є інші люди. Симптом цей може спостерігатися і на початку захворювання, він надзвичайно характерний для шизофренії і тісно пов'язаний з властивими їй емоційними розладами.
Перебіг параноидной фірми шизофренії може бути як безперервно-прогредієнтним, так і приступообразно-прогредієнтним, тобто в останньому випадку передбачається можливість у хворих спонтанних ремісій.
ОСОБЛИВІ ФОРМИ ШИЗОФРЕНІЇ
Ці форми не всіма психіатричними школами включаються в рамки шизофренії. Іноді їх розглядають як окремі психічні захворювання, іноді ж їх включають до числа інших нешізофреніческіх психічних розладів - зараховують до розладів особистості (психопатії), до маніакально-депресивного психозу і т.п.
I. Вялотекущая шизофренія - псевдоневротіческая і псевдопсіхопатіческая шизофренія, прикордонна шизофренія, Шізотіпіческое розлад за МКХ-10 (Ф-21), прикордонне і Шізотіпіческое розлад особистості з психіатричної систематиці в США за DSM - IV). Початок захворювання поступовий, а розвиток зазвичай повільне. Навіть без лікування можливі значні поліпшення, аж до практичного одужання. Основні негативні симптоми шизофренії при даній формі виражені слабо, іноді мало помітні, особливо на початку хвороби. В одних випадках картина схожа з затяжними неврозами, в інших - з психопатіями.
А) неврозоподібних шизофренія - найчастіше нагадує картину затяжного обсессивного неврозу, рідше іпохондричного, невротичної деперсоналізації, а в підлітковому віці - дисморфоманії і нервової анорексії.
Обсессіі відрізняються від невротичних неодолимость, великою силою примусу. Хворі можуть здійснювати безглузді ритуали годинами, не соромлячись сторонніх. Можуть навіть змусити здійснювати ритуали інших людей. Фобії втрачають емоційний компонент; про страхи кажуть без хвилювання, вони бувають особливо безглузді. Тим не менш, напливи нав'язливості можуть доводити хворого до суїциду.
Іпохондричні скарги вкрай вигадливі і безглузді («кістки розсипаються," кишечник збився в клубок "), часто виникають болючі сенестопатии. Астенія відрізняється монотонністю. Про деперсоналізації чаші свідчать скарги на "зміну самого себе"; дереалізація виступає у висловлюваннях про «незримої стіні» між собою і навколишнім світом. Дісморфоманіческіе переживання безглузді і не мають під собою ніяких підстав. Аноректичний синдром виявляється у химерних і незвичайних дієтах, в нечіткій і невмотивованої причини голодування. У хлопчиків завзята анорексія чаші виявляється початком шизофренії.
Поряд з неврозоподібними розладами можуть виникати ідеї відносини. Хворі вважають, що на них всі дивляться, з них сміються, роблять непристойні натяки.
Б) Психопатоподібні шизофренія - (латентна шизофренія, гебоидного, псевдопсіхопатіческая, препсіхотіческая або продромальна шизофренія) - по клінічній картині схожа з різними типами психопатій-шизоидной, епілептоідной, нестійкою, істеричної.
З шизоидной психопатією подібний синдром наростаючою шізоідаціі. Посилюється замкнутість. Погіршуються стосунки з рідними і близькими, життя заповнюється незвичайними хобі, падає працездатність; хворі схильні експериментувати над собою, безглуздо фантазувати.
За наявності рис схожості з епілептоідной психопатією, крім постійної похмурості та замкнутості, характерна холодна жорстокість. Раптово з'являються і зникають мало мотивовані афекти злості. Сексуальність може звертатися на членів сім'ї (у юнаків частіше на матір). Хворі можуть наносити собі ушкодження, бувають небезпечні для оточуючих, проявляють сексуальну агресивність.
При схожості з клінікою нестійкою психопатії легко виявляються в асоціальної компанії, алкоголізуються, беруть участь у хуліганських діях. Але в цих групах залишаються чужинцями, пасивними спостерігачами або виконавцями чужої волі. З близькими тримаються холодно-вороже, навчання і роботу закидають, люблять надовго йти з дому, можуть пиячити і вживати наркотики в поодинці, але навіть при інтенсивному вживанні фізична залежність від різних речовин формується слабкіше.
При схожості з істеричною психопатією хворий постійно розігрує одну і ту ж роль («супермена», «таланту», кокетки і т.д.) без урахування ситуації і враження оточуючих. Відсутня властивий істерик тонкий артистизм, вміння оцінити обстановку. Але зате виражені перебільшені гримаси, кривляння, манірність в поєднанні з холодним байдужістю до близьких, з патологічною ревнощами, є тенденція до безглуздого фантазування.
II. Паранояльна шизофренія (параноя) - за МКХ-10 «маячний розлад».
На початку захворювання характерний монотематіческій марення (винахідництва, ревнощів, сутяжництва), до якого незабаром приєднується марення переслідування і величі. Всі види марення з'єднуються в єдиний комплекс ("мене переслідують за всі мої виняткові таланти"). Галюцинації відсутні, але можуть бути обумовлені маренням ілюзії.
Захворювання починається поволі, зазвичай у віці 30-40 років, часто виявляється під впливом психічних травм. Бред формується тижні і місяці і зберігається багато років. У періоди загострення хворі починають мігрувати, рятуючись від "переслідувачів", можуть ставати небезпечними для оточуючих, перетворюючись на "переслідуваних переслідувачів". У подібних ситуаціях, доведені до відчаю, можуть убити "невірну дружину" або уявного ворога.
На відміну від параноидной шизофренії, марення зовні виглядає правдоподібним грунтується на реальних подіях, дійсних конфліктах, цілком ймовірних вчинках і словах оточуючих. При оцінці паранояльних ідей в якості маячних слід особливо ретельно перевірити, чи є ці ідеї продуктом індивідуальної творчості або тієї субкультури, до якої належить хворий. Особливо обережною повинна бути діагностика параної у випадках марення реформаторства. Наполегливо пропоновані проекти перебудови суспільства не повинні трактуватися як маячні, навіть якщо вони є продуктом індивідуальної творчості. Критерієм марення служить явне протиріччя здоровому глузду, наприклад, пропозиція заточити всіх алкоголіків у концентраційні табори, або закрити всі школи і перевести всіх студентів на домашнє навчання.
III. Фебрильна шизофренія - «смертельна» - (гипертоксическая шизофренія, в старих довідниках - «гостре марення») була виділена в 30-і роки завдяки роботам Є.К. Краснушкіна, Т.І. Юдіна, До Stander, До Scheid. Зустрічається при рекуррентной і приступообразно-прогредиентной шизофренії. Розпізнавання її вкрай важливо, тому що цей стан є небезпечним для життя хворих. Навіть при лікуванні смертність досягає 20%. Початок раптовий, хвороба розгортається за 1-2 доби. Розвивається кататоно-онейроідное стан з переважанням ступору, що чергується з періодами рухового збудження. При поглибленні розладів спостерігаються аментівноподобное стан і гіперкінетичне порушення з хореіформнимі гіперкінезами.
Соматичний стан хворих важкий: температура підвищується від субфебрильної до 40 ° і вище. Температурна крива не характерна для будь-яких соматичних або інфекційних захворювань і досить пізнавана - температура вранці вище, ніж увечері. Типовий зовнішній вигляд хворих: гарячковий блиск очей, сухі запечені губи, покриті геморагічними кірками, гіперемія шкірних покривів; можливий герпес, синці на тілі, спонтанні носові кровотечі. Відзначаються патологічні реакції серцево-судинної системи; ослаблення серцевої діяльності з падінням артеріального тиску, прискореним слабким пульсом. Часті колапси. Реакції крові неспецифічні: лейкоцитоз, лімфопенія, токсична зернистість лейкоцитів, збільшена ШОЕ. У сечі виявляється білок, еритроцити, гіалінові чи зернисті циліндри. Найбільше підвищення температури припадає на період аментівноподобного і гіперкінетичного порушення. Смерть може наступити від серцевої недостатності (іноді на тлі дрібновогнищевої пневмонії) у стадії аментівноподобного або гіперкінетичного порушення при переході в кому; від наростання аутоінтоксикації і явищ набряку мозку.
IV. Приступообразная шизофренія, гостра політоморфная шизофренія, (гострий поліморфний синдром при приступообразной шизофренії, за МКХ-10 - "гострий поліморфний психічний розлад з симптомами шизофренії", за американською класифікацією - «шізофреноформное розлад») - розвивається протягом кількох днів і утримується протягом декількох тижнів. На тлі безсоння, тривоги, розгубленості, нерозуміння того, що відбувається проявляється крайня емоційна лабільність: без причини страх чергується з ейфоричним екстазом, плач і скарги - зі злісною агресією. Епізодично виникають галюцинації (частіше слухові, вербальні), псевдогалюцинації («голос усередині голови»), психічні автоматизми («зроблені ким-то думки», звучання власних думок в голові з відчуттям, що вони чути всім - відкритість думок). Нюхові галюцинації присутні і відрізняються незвичайністю запахів («пахне радіоактивним пилом») або химерністю їх позначень ("синьо-зелені запахи").
Маячні висловлювання уривчасті, не систематизовані, одна безглузда ідея змінює іншу, забувається. Маячні висловлювання зазвичай провокує обстановка: якщо у хворого беруть кров - "його хочуть заразити СНІДом, випустити всю кров, вбити". Особливо характерний марення інсценівки: лікарню приймають за в'язницю, де "все зображують хворих". Нерідко символічне тлумачення всього, що відбувається (хворого поклали на ліжко в кутку - це означає, що в житті його "заганяють в кут").
У багатьох випадках навіть без лікування напад гострої поліморфної шизофренії закінчується одужанням. У зв'язку з цим існує думка, що діагноз шизофренії в таких випадках потрібно ставити, якщо психоз затягується на кілька місяців.
V. Шізоаффектів y ті психози (реккурентная, періодична, циркулярна шизофренія, атиповий афективний психоз) - займають проміжне положення між шизофренією і маніакально-депресивним психозом. Тому ці психози розглядають то як форму шизофренії, то як атиповий афективний психоз, то як їх поєднання або як особливе психічне захворювання. Виявляється депресивними і маніакальними фазами з атиповою картиною. Між фазами бувають світлі проміжки (интермиссия), часто з практичним видужанням після перших фаз, але з ознаками наростаючого шизофренічного дефекту в міру їх повторення.
Атипові маніакальні фази - характеризуються тим, що крім підвищення настрою, речедвигательного збудження, ідей величі, зазвичай розгортається марення переслідування "великого розмаху". Сам марення величі стає безглуздий, він може переплітатися з "активним" маренням впливу. У цьому випадку хворі стверджують, що вони можуть впливати на інших людей будь-яким чином. Бред відносини приймає ейфоричну забарвлення. Виникають слухові галюцинації, які дають поради, вчать, погрожують.
Явища психічного автоматизму проявляються неприємним напливом думок у голові, відчуттям, що мозок працює як комп'ютер або "передавач думок". Характерний марення інсценівки: хворі вважають, що всі навколо переодяглися, розігрують доручені їм ролі, всюди "щось коїться", "йде кінозйомка".
Атипові депресивні фази - відрізняються не стільки тугою та пригніченістю, скільки тривогою і страхом. Хворі навіть не можуть зрозуміти, чого вони бояться («вітальний страх»), або чекають якихось жахливих подій, катастроф, стихійних лих. Легко виникає марення переслідування, який може поєднуватися з маренням самозвинувачення і відносини ("через жахливий поведінки розправляться з його родичами", на хворого всі дивляться, «тому що дурість видно на обличчі").
Депресивну забарвлення набуває марення дії («створюють порожнечу в голові», «позбавляють статевої потенції»), марення інсценування (колом переодягнені таємні агенти і провокатори, щоб підвести хворого під варту), дереалізація («все навколо як неживе») і деперсоналізація (« став наче неживим »). Можуть виникати галюцинації (слухові), описані при параноидной шизофренії (погрози, звинувачення, накази).
Змішані стани: особливо характерні для повторних фаз. Одночасно співіснують депресія і маніакальні симптоми. Хворі напружені, гнівливий, активні і прагнуть всіма командувати і в усьому брати участь. При цьому скаржаться на нудьгу, іноді на тугу і безпричинну тривогу. І x висловлювання і емоційне забарвлення часто не відповідають один одному. З веселим виглядом можуть говорити, що їх заразили сифілісом, і з тужливим виразом обличчя про те, що голова переповнена геніальними думками.
Онейрологічні стану: частіше розвиваються на висоті маніакальних фаз, рідше депресивних. Картина відповідає описаної вище онейроидной кататонії.
Тривалість усіх видів фаз різна - від декількох днів до декількох місяців. Світлі проміжки різноманітні за тривалістю. Іноді одна фаза змінює іншу, іноді між ними проходить багато років.
СИСТЕМАТИЗАЦІЯ ШИЗОФРЕНІЇ ПО МКБ-10
Рубрика Шизофренія, шізотіпіческіх і маревні розлади.
F 20 Шизофренія
F 20.0 Параноїдна шизофренія
F 20.1 гебефреническое шизофренія
F 20.2 кататонические шизофренія
F 20.3 Недиференційована шизофренія
F 20.4 Постшізофреніческая депресія
F 20.5 резидуальная шизофренія
F 20.6 Проста шизофренія.
Типи перебігу шизофренічних розладів можуть бути класифіковані, використовуючи наступні п'ятий знаки:
F 20. X 0 Безперервний
F 20. Xl Епізодичний з наростаючим дефектом
F 20. X 2 Епізодичний зі стабільним дефектом
F 20. X 3 Епізодичний ремиттирующий
F 20. X 4 Неповна ремісія р F 20. X 5 Повна ремісія
F 21 Шізотіпіческое розлад
F 22 Хронічні маревні розлади
F 23.1 Гостре поліморфний психотичний розлад з симптомами шизофренії
F 25 шизоафективнийрозлад
F 25.0 шизоафективнийрозлад, маніакальний тип
F 2 5.1 шізоаффектівних психоз
F 25.2 шизоафективнийрозлад, змішаний тип.
ТИПИ ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ
Систематика шизофренії, заснована на синтезі сіндромологіі і загальних тенденцій перебігу (А. А. Снєжнєвський, 1960, 1966, 1969) включає 3 основних типи течії:
1. Безперервний;
2. Нападоподібний (періодичний, реккурентний);
3. Приступообразно-прогредієнтності (шубообразная).
Хоча кожна форма перебігу містить різні клінічні варіанти (див. нижче), що відрізняються за темпом прогредиентности, за віковим фону, загальний стереотип розвитку хвороби всередині кожної з основних груп залишається єдиним.
Непреривнотекущій тип перебігу шизофренії.
Характерний для параноидной, гебефренической і простий форм. Цей тип перебігу найбільш повно відображає особливості шизофренії як прогредієнтного захворювання, в клінічних проявах якого поєднуються продуктивні і негативні симптоми. Без лікування хвороба розвивається неухильно і безперервно до виникнення дефекту. "Ремісії" (в умовному сенсі) зазвичай бувають наслідком лікування і утримуються до тих пір, поки підтримуюча терапія. Темп розвитку хвороби різний:
A) малопрогредіентно, уповільнена шизофренія - характеризується млявим, доброякісним перебігом, не глибокими змінами особистості, неврозоподобной, психопатоподобной і паранойяльной продуктивної симптоматикою.
Б) среднепрогредіентная, параноїдна шизофренія характеризується поступовою зміною паранойяльного, параноидного і парафренного синдромів, наростанням шизофренічного дефекту і виходом в параноїдне недоумство.
B) злоякісна шизофренія - включає в себе просту шизофренію (швидке наростання шизофренічного дефекту без продуктивної симптоматики), кататонічні (гебефреническое) і ранню параноидную форму. Захворювання у цих хворих виникає в підлітковому та юнацькому віці і протягом 3-5 років призводить до вираженого дефекту (параноїдне, кататоно-гебефренной і бормочущій недоумство).
Приступообразно-прогредієнтності (шубообразная) тип перебігу шизофренії.
Характеризується змішаним типом течії, при якому напади чергуються з безперервним перебігом. Початок звичайно в підлітковому віці, часто зі змін особистості. Маніфестних напади тривалі (кілька років), особливо деперсоналізаціонние і психопатоподібні (гебоидного). Наступні напади поліморфні, поєднують в собі афективні, неврозоподібні, маячні і псевдогаллюцінаторние розлади; або мономорфние, в яких домінують розлади параноидного ряду (гострий параноїдний синдром, гострий синдром Кандинського-Клерамбо, вербальний галюциноз, гострий парафренний синдром). Можливо протягом з навантаженням кожного наступного нападу. Може бути результат в безперервний перебіг. У ремісії відзначаються виражений інфантилізм, псіхопатізація, дивакуватого, нажита циклотимія, залишкова продуктивна симптоматика. Ремісія - світлий проміжок, який може бути повним (практично тимчасове одужання) і неповним (з ознаками шизофренічного дефекту або із залишковими симптомами минулого нападу).
Прогноз у випадках приступообразно-прогредиентной шизофренії повинен бути обережним: відзначаються випадки пізніх ремісій після багаторічних кататоно-маревних нападів, а так само - повторні важкі приступи після багаторічних ремісій.
Найбільш типовий для параноидной форми шизофренії.
Нападоподібний (періодичний, рекурентний) тип перебігу шизофренії.
Характеризується полиморфность нападів онейроидной-кататонічного або афективного типів. Перші напади, зазвичай стерті, афективні, не завжди розпізнаються. Маніфестних напади більш глибокі, із затьмаренням свідомості, псевдогалюцинаціями, фантастичним маренням. З плином часу відбувається подовження нападів, але клінічна картина їх стає більш простою (афективної). Частота нападів різна: від 1-2 протягом життя, до щорічних загострень. Можливе виникнення серії нападів з короткочасними і неповними ремісіями. Зміни особистості виражені незначно у вигляді легкої астенізація, зниження активності, підвищення сенситивності і полярних коливань афекту.
СТАДІЇ РОЗВИТКУ ШИЗОФРЕНІЇ
Шизофренія, як і більшість захворювань, проходить у своєму розвитку кілька стадій: ініціальну, стадію розвитку захворювання, кінцеву.
Ініціальна стадія - виникає гостро, підгостро і повільно (поступово). При гострому початку шизофренії продуктивна психопатологічна симптоматика виникає раптово, бурхливо і наростає протягом декількох днів. У хворих відзначається розгубленість, афект здивування, тривоги і страху, маячний сприйняття навколишнього помилкові впізнавання, симптом інсценування. Характерно для гострої початковій шизофренії стану збудження або ступору (частіше кататонічного). Параноїдний синдром при гострому початку характеризується більш конкретними маренням, яскравими галюцинаціями, вираженої емоційною реакцією, безладної зміною афекту. Стан хворого вкрай мінливе, різні синдроми змінюють один одного або поєднуються одночасно в статусі хворого. Гострий початок спостерігається при приступообразном типі перебігу захворювання.
При розвитку захворювання і наростання його упродовж тижнів і місяців говорять про підгострий початку шизофренії. Симптоматика в цьому випадку характеризується змінами особистості з наростанням аутизму та емоційного збідніння, або з грубістю, расторможенностью, придуркуватих. Виявляються нав'язливості, сенестопатіческій-іпохондричні розлади, депресія. Поступово втрачається критика до своїх відчуттів, нав'язливості набувають характеру автоматизмів, іпохондричні розлади - характер маячних ідей, депресивна загальмованість - млявості чи кататонічного ступору. Підгостро частіше маніфестують напади приступообразно-прогредиентной шизофренії.
При повільному, поступовому розвитку шизофренії буває важко встановити рік початку захворювання. Воно виникає непомітно, змінюючи характер, особистість хворого. Відзначається поява млявості, зниження або зміна інтересів, явища "метафізичної інтоксикації", аутизм, емоційне збіднення, неадекватність. Поліморфні нав'язливості виникають за типом тиків, рухових стереотипії, поступово стають надзвичайно інертними, одноманітними зі зникненням компонента боротьби, швидким приєднанням ритуалів. Виникають деперсоналізаціонние розлади, істеричні, сенестопатіческій-іпохондричні. Маячні ідеї характеризуються паранойяльний синдромом, поступово розширюється і усложняющимся. Повільне початок характерно для безперервної вялотекущей і параноидной форм. Кінцеві стани при шизофренії характеризуються різним ступенем шизофренічного дефекту від зниження рівня особистості з астенізація і дисгармонією до вираженого недоумства.
Серед кінцевих станів зазначаються:
Апатичне слабоумство зі зменшенням психічної активності та наростанням аутизму;
параноїдне слабоумство з уривчастими маячними ідеями величі, окремими слуховими галюцинаціями, розпадом божевільною системи, непостійними кататоническими розладами;
"Бормочущій недоумство" - з переважанням стереотипного занепокоєння, гебефреническое проявами, епізодами кататонічного збудження з негативізмом, мовного збудження у вигляді невиразного бурмотіння без спонукання ззовні (розірваність до вербігераціі - шізофазія).
ПРОГНОЗ ПРИ ШИЗОФРЕНІЇ
Смертельні результати бувають при фебрильною шизофренії, суїциди найбільш небезпечні при імперативних слухових галюцинаціях, при атипової депресії (шізоаффектівное психози), при постшізофреніческой депресії.
Шизофренічним дефектом завершується без лікування параноїдна, гебефреническое і проста форми. При гострій поліморфної шизофренії кожен напад може закінчитися і практичним одужанням, і вираженим дефектом. При повторенні нападів дефект зазвичай наростає, за що їх називають "шубами" (тобто зрушеннями). Дефект може спочатку виявлятися змінами характеру типу нажитої астенізація, психопатизації, підозрілості, паранойяльного тлумачення навколишнього, дивакуватого, резидуального психотичними розладами.
Навіть при інтенсивному лікуванні прогностично малосприйнятливі ознаками є гебефреническое симптоматика, синдром Кандинського-Клерамбо, нюхові галюцинації, стійкий вербальний галюциноз, а так само наростаюча збільшення маси тіла без поліпшення психічного стану.
При уповільненої шизофренії прогноз значно краще. Близько 1 / 3 випадків завершується хорошою стійкою ремісією, що межує з практичним видужанням; в іншій 1 / 3 психопатоподібні або неврозоподібні порушення виявляються стійкими і перешкоджають соціальній адаптації; нарешті, ще в 1 / 3 випадків уповільнена шизофренія змінюється параноидной або простою формою.
Параноя важко піддається лікуванню, і поліпшення відбувається нерідко лише з постарінням і падінням активності.
При шізоаффектівних психозах прогноз тим краще, чим ближче картина фаз до маніакально-депресивного психозу.
ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНІЇ
Вже давно визнаної у розвитку шизофренії вважається роль спадковості, але сутність її не ясна. Серед кровних родичів, що страждають цим захворюванням достовірно більше, ніж у загальній популяції. Якщо один з монозиготних близнюків захворює на шизофренію, то, як правило, захворює і другий. Ризик захворювання на шизофренію для дітей хворого становить у середньому близько 15% за умови здорової спадковості з боку іншого з батьків. Якщо з іншого боку є відомості про захворювання на шизофренію серед кровних родичів, то цей ризик у залежності від ступеня спорідненості може досягати 40%. Для племінників і племінниць, онуків, двоюрідних братів і сестер ризик знижується до 3-4%. Закономірності передачі спадкових задатків хвороби і тим більше його механізми не ясні. Ніяких достовірно пов'язаних з шизофренією хромосом чи інших маркерів спадковості не встановлено. Передбачається, що цей же спадковий фактор може проявлятися у інших кровних родичів деякими типами психопатій і акцентуацій характеру (шизоїдними, паранойяльності, сенситивними та ін.)
А.В. Снєжнєвському (1972) належить вчення про "нозосе" і "Патос" шизофренії. Pathos - спадково обумовлена можливість розвитку шизофренії, яка проявляється в конституціональних шизоїдних рисах характеру, або ж наслідок перенесеної шизофренії-різного ступеня дефект. Nosos - сама хвороба, активний процес. Патос може перейти в нозос під впливом провокуючих факторів або в силу незрозумілих для нас причин, нозос знову може завершитися патос.
Провокуючі фактори вдається виявити в багатьох випадках. Тільки проста форма розвивається без всяких видимих причин. Гостру поліморфну і кататонічні шизофренію нерідко провокують інфекції, будь-які гарячкові захворювання. Уповільнена шизофренія розвивається поступово, але хвороба стає очевидною для інших нерідко після деяких психічних стресів, наприклад, при ламанні життєвого стереотипу (переїзд на нове місце проживання, зміна навчального закладу або роботи). В інших випадках провокаторами служать "умовно-патогенні фактори" - адресуються до слабкому місцю преморбідного типу акцентуації (публічне осміяння при сенситивний акцентуації характеру, втрата цінних речей при епілептоідной акцентуації).
Провокатором параноидной шизофренії можуть послужити психічні травми, алкогольне сп'яніння або вживання наркотиків, особливо гашишу та амфетаміну. Гебефреніей зазвичай починається на висоті статевого дозрівання і пов'язаних з цим бурхливих нейроендокринних зрушень, яким і приписують провокують роль.
Перші і наступні фази шізоаффектівних психозів нерідко виникають після черепно-мозкових травм, навіть легких, емоційного стресу (особливо пережитого сильного переляку).
Існують і психогенні теорії виникнення шизофренії. Згідно з цими теоріями, найбільша увага приділяється дитячому віку. Має значення неправильне ставлення матері до дитини (домінує гиперпротекция з її боку або навпаки, емоційне відкидання і пред'явлення дитині непосильних і суперечливих вимог) - "шизофреногенная мати". Ймовірно, що психогенні чинники є сприяють, але не провідними в розвитку захворювання.
На початку нашого століття спостерігався підвищений інтерес до пошуків можливого інфекційного збудника шизофренії, але до цих пір вірусна теорія розвитку шизофренії залишається непідтвердженою.
Деякими психіатричними школами висуваються припущення про роль імунологічних та ендокринних факторів у розвитку шизофренії. Ці припущення в даний час вивчаються.
Патогенез шизофренії залишається неясним, незважаючи на багаторічні дослідження в цьому напрямку. Одна за одною змінювалися теорії і гіпотези, що відображають теоретичні погляди відповідної епохи або грунтуються на що з'явилися нових методичних підходах в галузі нейрофізіології, біохімії, ендокринології, імунології та ін Наприклад, в 20-і роки, в епоху становлення ендокринології, шизофренію намагалися представити як " полігландулярна ендокринну недостатність ". У 50-ті роки, в епоху поширення вчення І.П. Павлова про умовні рефлекси - як "позамежне гальмування" і "фазові стану" в корі головного мозку. Надалі, патогенез шукали в порушенні ретикулярної формації головного мозку. Суть патогенезу намагалися побачити в аутоінтоксикації гіпотетичними отрутами. Надалі біохімічні гіпотези будувалася на порушеннях різних ферментних систем, обміну біогенних амінів (катехоламінів, індоламінов), нейропептидів та ін Імунологічні теорії пов'язували патогенез з порушеннями неспецифічного імунітету або з утворенням протівомозгових антитіл.
Практично всі виявлені при шизофренії нейрофізіологічні, біохімічні, імунологічні та інші відхилення або виявилися неспецифічними, або в кращому випадку, корелювали тільки з окремими синдромами або станами при цій хворобі.
ВІКОВІ ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ І ПЕРЕБІГУ ШИЗОФРЕНІЇ
Дитяча шизофренія - зустрічається відносно рідко. Початок зазвичай поступове, з безпричинних і безглуздих страхів, рухових і мовних стереотипії (нескінченне повторення одних і тих же рухів, вигук одних і тих же слів). Патологічні фантазії не відділяються від реальності. Можливо наявність рудиментарних галлюцинаторного і маревного компонентів. Перебіг частіше злоякісне. Дефект, крім основних негативних симптомів, поєднується із зупинкою розвитку психіки на тому віковому етапі, коли хвороба проявилася. Тому хвороба в ранньому дитинстві призводить до поєднання шизофренічного дефекту і відставання інтелектуального розвитку, а в преподростковом та підлітковому віці - до стійкого психічний інфантилізм.
Підлітковий шизофренія - зазвичай протікає з різноманітними психопатоподібними порушеннями. Уповільнена шизофренія може тільки ними і обмежитися;
параноїдна, проста і гебефреническое - з них починається. Серед неврозоподібних картин зустрічається дисморфоманією, аноректичний і деперсоналізаціонние-дереалізаціонний синдроми, "метафізична інтоксикація". У цьому ж віці дебютує гебефреніей.
"Пізня" шизофренія - починається в літньому віці, а іноді навіть у старечому. Зустрічається рідко. Зізнається далеко не всіма психіатричними школами. Для цього віку характерний парафренний синдром і тривожно-маячні депресії. У маревних ідеях переважає марення "малого розмаху", в який включається безпосереднє оточення хворого (сусіди, родичі та ін.) Уражаються нею найчастіше жінки. У преморбиде, як правило, переважають шизоїдні і паранояльні риси. Галлюцинаторний компонент виражений у зорових, тактильних і нюхових розладах. Пізня шизофренія відрізняється хронічним перебігом захворювання і гіршим прогнозом, всупереч загальним правилом, що чим пізніше шизофренія виникає, тим успішніше вона лікується.
ДІФФЕРЕЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Основою побудови діагнозу шизофренії та відмежування її від інших психічних захворювань у дорослої людини - є специфічна для неї симптоматика - власне шизофренічні негативні чи дефіцітарние розлади у вигляді емоційної тупості, атактіческой мислення, абулії з парабуліей. Всебічний аналіз прояву психічних хвороб показує, що атактіческіе мислення і емоційна тупість з неадекватністю, настільки властиві шизофренії, ні за яких інших захворюваннях не зустрічаються. Навіть початкові неврозоподібні синдроми при шизофренії виявляються на фоні специфічного ослаблення емоційного фону хворих, наростаючого послаблення їх почуттів, хоча ще й мало виражених. Те ж можна сказати і про появу в цей час розумових розладів атактіческой типу. Розгорнуті ж психотичні синдроми при шизофренії зазвичай «пронизані» цими специфічно шизофренічними розладами.
Найбільші діагностичні труднощі виникають при відмежуванні кататонической і особливо параноидной форми шизофренії від відповідних форм інфекційних, соматогенних, токсичних, травматичних і ін екзогенних психозів в період їх хронізації. Крім характерних для цих психозів анамнезу, соматичних і неврологічних розладів, слід мати на увазі і психопатологічні особливості формотворної симптоматики. Так, при параноїдних синдромах екзогенних психозів, зазвичай в наявності яскрава і адекватна емоційна реакція на галюцинаторні і маревні явища, а так само адекватне цим продуктивним і емоційних розладів поведінку. При шизофренії немає єдності ідеаторний, емоційних, вольових проявів у рамках потоку свідомості. Хворим параноидной формою шизофренії не властива астенія, настільки характерна для відповідних синдромів екзогенних психозів.
Недостатнім для обгрунтування шизофренії і факт прогредиентности захворювання без врахування характеру цієї прогредиентности. Для шизофренічного розпаду психіки (на відміну від грубо органічного ослабоумліванія) характерно не ослаблення основних форм пізнавальної діяльності (пам'яті та інтелекту), а, навпаки, відносна їх збереження при неможливості їх утилізації в пристосувальний плані до навколишнього через відсутність внутрішньої єдності розумових, емоційних , вольових процесів, тобто через дисоціації психічних функцій.
Зокрема: параноидную шизофренію слід диференціювати з реактивними Параноїд, якщо нападу передувала психічна травма. При реактивних Параноїд симптоматика може редукувати при вирішенні психотравмуючої ситуації. Гостра поліморфна шизофренія може мати по своїй клініці багато спільного з інтоксикаційними та інфекційними психозами. Остаточний діагноз зазвичай з'ясовується в процесі тривалого спостереження. Фебрильну шизофренію слід відрізняти від гострого злоякісного нейролептичного синдрому. Шізоаффектівное психози бувають трудноотлічіми від МДП.
У цілому, диференціальний діагноз шизофренії від інших психічних захворювань грунтується на виявленні власне шизофренічної симптоматики і специфічного характеру ослабоумліванія за типом дисоціації психічних функцій у рамках хронічного психічного захворювання, що визначається комплексно з урахуванням даних екслерементально-психологічного дослідження.
Лікування хворих на шизофренію
Лікування практично завжди є комплексним, тривалим і підбирається щодо індивідуально. У цілому, лікування складається з біологічної терапії (психотропні лікарські засоби, шокові, еферентні методи та ін), психотерапії і спеціальних заходів і методів, спрямованих на соціальну адаптацію хворого (комплекс цих заходів називається реабілітацією). Починати лікування треба якомога раніше, проводити його "активними" методами з урахуванням синдромально клінічної картини, типу перебігу, стадії захворювання та віку хворого.
Психофармакотерапія - є одним з провідних способів лікування шизофренії, вибір препаратів визначається провідною симптоматикою. Найбільш часто в лікуванні використовують типові та атипові нейролептики, вибір яких визначається клінічною картиною захворювання
При параноидной шизофренії, якщо переважає марення - частіше застосовують трифтазин (стелазін)-до 50-70 мг / сут. Якщо більше виражені галюцинації і психічні автоматизми, то використовують галоперидол -10-40 мг на добу. Можливі комбінації аминазина до 300-500 мг на добу. з галоперидолом (або трифтазина). Можна застосовувати етаперазін до 200 мг на добу., При недостатньому ефекті трифтазина можна застосовувати мажептил від 15 до 80 мг на добу. При хронічному перебігу більш ефективний лепонекс (азалептин) до 300 мг на добу.
При наявності психотичних параноїдних епізодів змішаного типу при малій ефективності традиційних нейролептиків і при поганій їх переносимості (нейролепсіі) ефективно призначення атипового нейролептика зіпрекса (оланзапін) у дозі від 10 до 20 мг / добу; атипового нейролептика соліан (амісульприд) від 400 до 800 мг / на добу; атипового нейролептика сероквель (кветиапин) від 300 до 450 мг на добу.
При гебефренической шизофренії і при кататоническом порушення використовують мажептил (60-80 мг / добу), лепонекс (до 400 мг / сут.), Галоперидол (до 20-40 мг / добу), клопіксол (клопіксол-акуфаз-50мг в / м, клопіксол-депо -200 мг в / м).
Кататонічний збудження купірується так само аміназином - до 300 мг на добу, в / м. При онейроидной кататонії ефективний тизерцин при введенні парентерально.
При простій шизофренії більш ефективні активізують нейролептики - модитен-депо, френолон, малі дози трифтазина, семап (пенфлюрідол) і атипові нейролептики, які здатні гальмувати розвиток негативної симптоматики - зіпрекса, соліан.
Наявність афективних розладів у структурі клінічної картини передбачає призначення антидепресантів і нормотіміков, транквілізаторів і ін
При депресивних і депресивно-параноїдних вари антах приступообразной шизофренії конкретні схеми лікування визначаються тяжкістю депресії та її псіхопа патологічний структурою. При депресіях з моторної за гальмування показані меліпрамін (до 300 мг / сут.) В комбінації з меллерілом, трифтазина або хлорпротіксеном; при тривожних депресіях - комбінації амітриптиліну з еленіумом, седуксеном або феназепамом. При більшій вираженості марення і галюцинацій показано поєднання амітриптиліну до 200-300 мг на добу. з трифтазина або Френолон.: '
При уповільненої шизофренії застосовують, в зале мости від переважної симптоматики: при обсессіях і фобіях - феназепам, галоперидол, рісполепт; при депресивній симптоматиці (дисморфоманії) - додають антидепресанти. Астено-іпохондричний синдром вимагає поєднання нейролептиків і антидепресантів, наприклад, седуксену з еглонілом; феназепаму або трифтазина з амітриптиліном або піразидол.
При наявності психопатоподібних проявів доцільно призначення неулептил, галоперидолу, аміназину, модитен-депо.
При параної маячні переживання намагаються дезактуалізірозать трифтазина, соліаном.
Терапія шізоаффектівних психозів проводиться в залежності від фази. При маніакальних фазах ефективний галоперидол, клопіксол (у таблетованій і ампульної формах), менше аміназин. При депресивних - амітриптилін, піразидол, в поєднанні з флюанксолом, Тріфтьї-зіном (тому галоперидол і аміназин, усуваючи марення і галюцинації, можуть затягувати депресію).
У період интермиссия для запобігання нових фаз поєднують малі дози трифтазина з карбамазепіном (финлепсина), застосовують клопіксол, оланзапін, соліан. Крім того, під час ремісії та интермиссия доцільне призначення пролонгованих форм нейролептиків (модитен-депо, галоперидол-деканоат, клопіксол-депо, рісполепт-констит).
Фебрильна шизофренія потребує інтенсивної терапії, із застосуванням різних видів детоксикації. Можливе застосування великих доз аміназину, якщо немає загрози розвитку злоякісного нейролептичного синдрому.
Є досвід застосування ноотропів у поєднанні з нейролептиками, які призначаються в середньотерапевтичних дозах у випадках наявності астенічної симптоматики, когнітивних розладів, нейролепсіі, під час фебрильних нападів.
Не втратило свого значення застосування інсуліно-терапії, яка пролонгує і поглиблює ремісії при шизофренії і сприяє ж виникнення ремісій у хворих з непреривнотекущей шизофренію.
ЕСТ - електросудомна терапія, застосовується рідко, в комбінації з іншими засобами не більше 10-15 сеансів через день. Найбільш ефективна при млявих депресивно-параноїдних станах, кататонії, шизо-аффектіввих психозах та фебрильної шизофренії.
Психотерапія - є допоміжним, але, тим не менш, необхідним засобом. Її значення зростає у міру виходу зі стану гострого психозу. При неповних ремісії на тлі підтримуючої терапії психотропними засобами регулярна психотерапія може виявитися вирішальному фактором у запобіганні рецидивів і небезпечних дій хворого, наприклад, суїцидів. Види застосовуваної терапії в умовах стаціонару і в амбулаторних різні: комунікативні тренінги, психогімнастика, психодрама, контактний тренінг, терапія творчим самовираженням, гештальттерапия, сімейна психотерапія.
Реабілітація - комплекс заходів по можливому збереження, а при втраті - відновленню, хоча б часткового, соціального статусу хворого, включаючи його працездатність, сімейні відносини, активне життя в суспільстві. Госпіталізація повинна бути мінімальною за тривалістю. Як тільки дозволяє стан хворого, необхідно використовувати домашні відпустки, переведення в денні стаціонари, активне спостереження в диспансері. До реабілітаційним заходам, у міру підтримуючого лікування, відносять психотерапію та Соціотерапія. Щоб відвернути хворого від хворобливих переживань, використовують "лікування зайнятістю". Самотні хворі особливо потребують соціальної допомоги - сприяння та облаштуванні побуту. За нездатності хворих вести свої справи, суд може призначити їм опікунів.
ЕКСПЕРТИЗА
Судово-психіатрична - визнає неосудними хворих, які вчинили кримінально карані дії в період психозу або неповної ремісії. Судом їм призначається примусове лікування або в лікарнях загального типу за місцем проживання, або в психіатричній лікарні спеціального типу, якщо внаслідок небезпеки хворого потрібно суворий нагляд за ним. Скасування примусового лікування здійснюється так само через суд, за його визначенням.
Під час повних ремісій хворі зізнаються осудними. При появі у хворого висловлювань, які мають свідчити про психотичної симптоматиці, необхідно враховувати можливість метасімуляціі - навмисного пред'явлення тих розладів, які були у хворого під час психозу.
Оцінка дієздатності проводиться на даний момент часу. Недієздатними визнаються хворі при вираженій картині психозу, коли вони нездатні віддавати звіт у своїх діях. Те ж відноситься і до важкого шизофренічному дефекту.
Трудова експертиза - визначення інвалідності здійснюється зазвичай в хронічних випадках. При важкому дефекті або при тривалому психотическом стані, що не піддається лікуванню, хворі можуть бути не тільки непрацездатні, але і мати потребу в постійному нагляді та догляді. Хворим простий і гебефренической формою безупинно поточної шизофренії найчастіше визначається 1 або 2 групи інвалідності. Вирішення питання працездатності залежить не тільки від форми і типу перебігу захворювання, не та від глибини ремісії і від її тривалості, від вираженості шизофренічного дефекту, збереження трудових установок.
Військова експертиза - хворих на шизофренію визнають непридатними до військової служби зі зняттям з військового обліку.
Хворим шизофренією не дозволяється водіння автотранспорту, за винятком випадків індивідуального вирішення питання з урахуванням клініки та даних психологічного обстеження.
КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ
Задача 1
На прийомі у лікаря хворий у ясній свідомості, правильно орієнтований у навколишній обстановці і власної особистості. Розповідає, що вже близько року відчуває на собі сторонній вплив. Припускає, що з ним "працює якась організація", члени якої з допомогою «телепатичних апаратів» діють на його думки, почуття, рухи. Відчуває, як його власні думки «зникають», а на зміну їм приходять "сторонні" думки, його думки стають відомі навколишнім, плутаються, перебиваються. У зв'язку з цим він не може зосередитися, виконувати свою роботу. У голові виникають сторонні "голоси", незнайомі, не помітні за статтю та віком. Вони не схожі на реальні. Голоси лають хворого, наказують що-небудь робити. Останнім часом "голоси" стали погрожувати вбити, знищити його і всю родину. Відчуває, як у нього крім його волі змінюється настрій, "голоси" при цьому говорять: "плач, смійся", він їм підпорядковується. "Під впливом апаратів" ворушить мовою, виробляє рухи руками, головою. Ці люди переслідують його всюди, він не знає, хто вони, але здогадується, що це організація, що має відношення до науки. Його вибрали для цієї ролі, тому що він має властивість відчувати сторонній вплив. З дитячих років - він чутливий, нетовариський, образливий, цікавився питаннями фізики, техніки. У підлітковому віці захопився питаннями передачі думок на відстані, багато читав, ще більше віддалився від товаришів. Закінчивши школу і інститут, став працювати в НДІ, де з перших днів роботи зрозумів, "що перебуває під наглядом", що "за ним стежать", перевіряють його. Помічав на вулиці і на роботі підозрілих людей, які стежили за ним. Приблизно через 3 роки переконався у своїх припущеннях, відчув на собі вплив "апаратів", передають йому думки, що розмовляють з ним. Звернувся до лікаря "для перевірки здоров'я", тому що в майбутньому, на роботі, до якої його готують він повинен мати "залізне здоров'я". Вважає, що голоси належать людям іншої партії, і з його допомогою вони будуть розгромлені. Інтереси обмежені питаннями можливості передачі думок на відстані. Став гірше справлятися з роботою, не переймається поганими відносинами з співробітниками; байдужий до дружини і дітей. Був знижений на посаді, позбавлений премії, але говорить про це спокійно. Міміка бідна, одноманітна. Мова грунтовна, багатослівний. Схильний до порожнього рассуждательству. Упевнений у справедливості своїх висловлювань. Разубежденію не піддається. Усі факти інтерпретує лише в плані своїх ідей. Питання:
Які психопатологічні симптоми у хворого?
Сформулюйте синдромальний діагноз.
Визначте негативну симптоматику.
Проведіть можливу Дифдіагностика.
Визначте тактику лікаря загального профілю.
Які принципи лікування хворих з даними за болевание?
Еталон вирішення задачі: в психічному статусі виявляються маячні ідеї переслідування, впливу з явищами психічного автоматизму: впливають апаратами на думки, почуття, руху; відзначаються слухові псевдогалюцинації, іноді імперативного характеру (голоси, що відрізняються від реальних, виникають всередині голови, за допомогою телепатичного апарату, наказують що-небудь). Є розширення системи марення: спочатку перевіряли, потім стали готувати до чогось; в переслідування включається все більше число людей. Психічний стан хворого можна кваліфікувати як галюцинаторно-параноїдний синдром (синдром Кандинського-Клерамбо).
Для того щоб обгрунтувати нозологічний діагноз потрібно знати особливості змін особистості та перебігу хвороби. У даному випадку захворювання виникло у особистості з шизоїдними рисами в анамнезі, близько 4 років тому, протікає безперервно. Початок характеризувалося паранойяльний синдромом (інтравертірованним систематизованим маренням переслідування), який приблизно через 3 роки трансформувався в параноїдний синдром.
Хворий змінився за характером, став ще більш замкнутим, обмежилися інтереси, виявилися зниження активності, працездатності, емоційна холодність, резонерство в мисленні.
Таким чином, поєднання галюцинаторно-параноидного синдрому зі змінами особистості шизофренічного типу, безперервний перебіг хвороби зі зміною, параноїдального синдрому параноїчним дозволяє поставити діагноз безупинно поточної параноидной шизофренії, диференціювати необхідно з психогенними симптоматичними, органічними психозами.
Наявність шизофренічних змін особистості, відсутність психічної травми в анамнезі, соматогенного захворювання та органічної патології дозволяє зупинитися на діагнозі шизофренії. Лікар загального профілю, знаючи, що подібні стани небезпечні для хворого та оточуючих, а лікування проводиться в умовах психіатричного стаціонару нейролептиками, повинен під будь-якими приводами залишити хворого в поліклініці до приїзду КПС.
Задача 2
Хворий А., 21 рік, вважає себе хворим протягом 1-1,5 років, коли з'явилося відчуття підвищеної стомлюваності, млявості, втоми. Незначне інтелектуальна напруга викликає головний біль, дратівливість, сонливість вдень. Вночі став погано спати, знизився апетит. Перестав справлятися з навчальними навантаженнями, втратив інтерес до навчання, перестав відвідувати інститут. Всі дні проводить вдома, лежачи в ліжку, нічим не зайнятий. Вважає, що "перевтомився", що йому потрібен відпочинок, а існуючий щоденний режим роботи йому "не під силу". Його нервова система "ослаблена" 10-ти річним навчанням у школі і іспитами. Він міг би працювати за скороченим робочим днем, 2-3 години на день. Без щоденних 2-3 часових прогулянок він інтелектуально не працездатний. У бесіді багатослівний, грунтовний, схильний до рассуждательству. Не обтяжується обстановкою психіатричної лікарні, хоча психічно хворим себе не вважає, байдужий до навколишнього, до бесіди з лікарем.
Питання:
Сформулюйте синдромологический і гаданий нозологічний діагноз.
Які відомості необхідні для остаточного діагнозу?
Еталон вирішення задачі: в психічному статусі хворого виявляються, характерні для астенічного синдрому: підвищена стомлюваність, слабкість, головний біль, дратівливість, поганий сон і апетит. Астенічна симптоматика виникла без видимих причин, на тлі звичайної навчального навантаження. Крім того, в статусі хворого можна виявити деякі особистісні особливості: багатослівність у бесідах, схильність до рассуждательству, неадекватні вимоги до умов праці, відсутність емоційної реакції на стаціонірованія в психіатричну лікарню. Справжній стан можна кваліфікувати як астенічний синдром у особистості з деяким емоційним зниженням, схильністю до резонерству, дивакуватим. Можна припустити у хворого діагноз шизофренії, непреривнотекущей (уповільнена неврозоподібних).
Для підтвердження діагнозу необхідні відомості з анамнезу хворого про наявність чи відсутність психічних травм, соматогенних, органічного захворювання ЦНС, про особливості характеру хворого до захворювання і зміни їх у процесі хвороби. Необхідно також неврологічне обстеження для виключення у хворого органічного захворювання ЦНС.
Задача 3
Хвора Б., 27 років, захворіла 6 днів тому: стала тривожною, тужливої. Висловлює ідеї самозвинувачення, згадує минулі дрібні провини, вважає, що всі навколишні знають про її "гріхах", засуджують її, чекають її смерті. Вважає, що вина її настільки велика, що через неї може постраждати "весь світ", "люди всієї Землі". Вона своєю смертю "врятує світ від загибелі". Припускає, що вона знаходиться не в лікарні, а в тюрмі, що навколо неї здорові люди, спеціально одягнені в лікарняні халати. Вони своїми жестами, мімікою і поведінкою "як би розігрують спектакль", натякаючи на її грішне життя. Просить швидше призначити "судовий розгляд", "закінчити справу", тому що "Душевні муки нестерпні". Хвора не знаходить собі місце від тривоги, заламує руки, намагається наносити собі ушкодження. Особа тужливий, скорботне.
З анамнезу відомо, що в дитинстві і юності відрізнялася товариським, рівним, веселим характером, була привітною, доброю, активною. У віці 21 рік перенесли напад тривожної депресії, з почуттям власної измененности і зміною сприйняття навколишнього світу. Все навколо здавалося нереальним, віддалитися. Себе сприймала інший: "внутрішньо змінилася", зникли всі почуття, думки, здавалося, що всі оточуючі помічають, що вона змінилася, звертають на неї увагу, засуджують. Цей напад, як і справжній, виник без видимих зовнішніх причин, тривав близько 6 місяців. Після лікування в стаціонарі хвора повернулася до колишнього життя, роботу, відчувала себе задовільно, але стала менш активною і товариською, більш дратівливою, конфліктною з оточуючими, трохи більш байдужою до близьких.
Питання: дотримуючись схеми діагностичного пошуку, сформулюйте синдромальний і нозологічний діагноз, визначте Вашу тактику при лікуванні даної хворої.
Еталон рішення задачі: сьогодення стан хворої кваліфікується як депресивно-параноїдний синдром, який характеризується тоскно-тривожним настроєм з ажитацією, маячними ідеями самозвинувачення, самоприниження, засудження, маренням інтерметаморфози (інсценування), які купують характер громадности: винна за минулі дрібні провини перед усім світом, всі знають про це, навколо розігруються спеціально для неї сцени, з-за неї гине весь світ. Аналізуючи дані анамнезу і сьогодення статусу, можна думати про приступообразном характер захворювання, перший напад якого розвинувся у віці 21 року і характеризувався депресією з деперсоналізацією і дереалізаціями.
Нападоподібне протягом психозу, що виник у молодому віці і супроводжувалася перерахованої вище симптоматикою дозволяє проводити диференціальний діагноз між МДП і шизофренію, поточної періодично. Зміни характеру хворий, що виникли по ледве першого нападу, депресивно-параноїдний характер другого нападу в молодому віці (27 років) дозволяють говорити про періодично протікає шизофренії. Суїцидальні тенденції хворий і її поведінка вимагають невідкладної психіатричної допомоги. Лікар загального профілю зобов'язаний у даному випадку вжити заходів для стаціонірованія хворий у відділення, а до приїзду лікаря-психіатра захистити її від будь-якої можливості зробити суїцидальну спробу, проводити психотерапевтичну бесіду, ввести в / м або в / в седуксен 0,5% 2,0 -4,0 мл. або 20-40 мг. всередину, нейролептики з вираженим седативним ефектом - тизерцин 2,5% 1.0-2,0 мл. в / м або в / в або 25-50 мг. всередину.
ЛІТЕРАТУРА
Снєжнєвський А.Б. "Шизофренія", М., Медицина, 1972.
Торрі Е. Фуллер "Шизофренія", С-Пет. "Пітер", 1996
Посібник з психіатрії під ред. А.Б. Снєжневського - т. 1, М., 1983)
Посібник з психіатрії (під ред. Г. В. Морозова-т.2, М., 1988)
Каплан Г.К. Седок Б. Дж. "Клінічна психіатрія", т. 1. М., 1994
Коркіна М.В., Лакосіна К.Д., Личко А.Є. "Психіатрія" М., 1995
Сметанніков Л.Г. "Психіатрія", С-Пб., 1995
Авруцький Г.Я., Недува А.А. "Лікування психічно хворих" М.. 1881
9. Менделевич В.Д. "Психіатрична пропедевтика" М., 1997