У даному огляді розглянуто література, присвячена проблемі межполушарной асиметрії (МПА) в популяціях хворих на шизофренію. Кількість такої останнім часом постійно зростає, у своїх ісследовагіях автори використовують широкий діапазон самих різноманітних методик: оцінка моторних, сенсорних, електрофізіологічних, нейропсихологічних і структурних порушень при вказаній патології. Запропонована робота ставить за мету аналіз досліджень латералізації функцій в осіб із шизофренією за допомогою реєстрації шкірно-гальванічної реакції як показника активності того чи іншого мозкового півкулі.
При цьому були виділені дві найбільш загальні гіпотези, що пояснюють особливості латералізації функцій при шизофренії. Вони пов'язують останні з порушенням функції corporis callosis, сверхактіваціей та дисфункцією лівого півкулі. Перша гіпотеза найближчим часом, на жаль, не може бути підтверджена через відсутність необхідної технічної бази, а дисфункція лівого півкулі при шизофренії, як ми побачимо надалі, є ключовою у генезі даного розладу.
Асиметрія рівня електрошкірна провідності була знайдена у хворих кататоний ще в 1926 р., проте в той час не враховувалася її сторонность (1). Двосторонні шкірно-гальванічні вимірювання були в числі перших досліджень розладів латералізації при шизофренії (13). Великий внесок у вивчення проблеми латералізації півкуль на підставі даних КГР був зроблений групою дослідників під керівництвом J. Gruzelier (1-6). Згідно з їх даними, КГР реєструється у відповідь на нейтральний звуковий стимул приблизно у 50% хворих на шизофренію (респондерам), тоді як у решти 50% вона не виникає (нонреспондери). Істотно важливо, що процес угашения КГР у відповідь на повторне застосування стимулу порушений в першій з цих груп хворих, де він практично не виникає (5) (слід підкреслити, що відсутність КГР на звуковий стимул не є прерогативою хворих на шизофренію і спостерігається приблизно у 10% психічно здорових осіб). У роботах цих авторів було показано, що вираженість електрошкірна провідності пов'язана з клінічними особливостями статусу та перебігу шизофренії. Так при білатеральної реєстрації провідності у хворих на шизофренію з підгострим перебігом її амплітуда була вищою праворуч у 2 / 3 хворих. У хворих з хронічним перебігом шизофренічного процесу асиметрія електрошкірна провідності носить більш постійний характер (амплітуда переважає праворуч). Вказується, що між КГР і рівнем arousal існує певний зв'язок. Так у хворих без орієнтовною реакції є більш низький рівень arousal на психофізіологічному, ендокринному та поведінковому рівнях і характерна велика провідність ліворуч (тип Л> П). У хворих-респондеров спостерігається велика провідність праворуч (тип П> Л).
Недавня класифікація неінстітуціалізірованних пацієнтів в залежності від виду бічний функціональної асиметрії окреслила позитивні і негативні синдроми, відповідні протилежним станам межполушарного балансу. Вимірювання нейрофізіологічних параметрів демонструвало велику активність лівої півкулі (ЛП) при позитивних симптомах і правої півкулі (ПП) при негативних - факт, узгоджується у свою чергу з визнаною в даний час теорією полушарних впливів на КГР.
Авторами статті (13) була розроблена 3-х синдромная модель шизофренії на основі симптоматології К. Шнайдера.
Стан домінантності тієї чи іншої півкулі, за даними (2), корелює з реєстрованої шизофренічною симптоматологией. Так наприклад, при активації лівої півкулі (ЛП) відзначалася позитивна симптоматика (florid - syndrom), а при впливі на праве півкуля (ПП) - негативна (nonflorid - syndrom).
Перші дані, які встановили зазначену залежність, були отримані при вимірюванні шкірно-гальванічного опору (КГС). Потім вони були підтверджені й іншими вимірами динаміки процесів асиметрії: активації й уваги, електрошкірна активності, ЕЕГ-активності і викликаних потенціалів (ВП), рефлексу Хоффмана, латеральних рухів очей, порогів чутності, дихотического прослуховування, соматосенсорной екстинкції і право-ліворукості.
Також підтверджує наведене положення було попереднє емпіричне використання моделі, що включає спектральний аналіз викликаних зорових потенціалів (ВЗП), зареєстрованих від потиличних і скроневих областей (2).
Із зазначеного дослідження автори роблять висновок про те, що в той час, як полушарной нестійкість може визначатися асиметрією в процесах з усталеною структурою, сама нестійкість визначає форму психозу, яка у зв'язку з динамічною природою нейрофізіологічного процесу в свою чергу також схильна до змін.
За даними Gruzelier, Jutai, Connolly, Hirsch (3), періоди загострення і ремісії шизофренії були асоційовані з різними патернами бічний межполушарной асиметрії: ЛП ПП при загостренні і ЛП ПП під час ремісії. Ці дані були отримані в ході спектрального аналізу потужності викликаних зорових потенціалів (ВЗП), зареєстрованих до 5 світловим спалахів різної інтенсивності від первинно-сенсорного ділянки потиличної кори (З1, З2) і скроневої кори (В3, В4). Стан пацієнтів з шизофренією, які не брали медикаментозного лікування, було клінічно розцінено як гостре або стан ремісії. Оцінка КГР підтвердила зазначену тезу: вона була вище на лівій руці (ЛР) при загостренні і на правій (ПР) у фазу ремісії.
Групою іспанських дослідників (19) були вивчені відмінності між особами з шизофренією - респондерам і нонреспондерамі в межах різних груп сімтоматологіческой шкали оцінки негативних і позитивних симптомів. При цьому було з'ясовано, що для нонреспондеров властива негативна симптоматика. Крім того, негативні симптоми спостерігалися при загальному зниженні всіх параметрів КГА.
У порівняльному дослідженні здорових осіб і хворих на шизофренію White, Farley і Charles (11) досліджували двосторонні рівні провідності (дуп) і частоту серцевих скорочень (ЧСС) у відповідь на серії звукових стимулів в 70 Дб. Особи з шизофренією були ефективно байдужі до проведеної стимуляції, в той час, як здорові, за винятком одного, відповідали на неї виникненням КГР і «звикали» відповідати на кожен 10 тон нульової реакцією. Зазначений факт також свідчить про гіпореактивності, що має місце при шизофренії.
У деяких хворих на шизофренію спостерігалося підвищення КГА у спокої і при соціальних взаємодіях - на правій руці (ПР). Як вважають автори, асиметрія КГА при соціальних взаємодіях є характеристикою хронічної шизофренії.
Зв'язок КГА - нонреспонсівності (нереактивного) з клінічним станом при шизофренії вивчалася колективом авторів Міннесотського університету штату Мінеаполіс (20). До групи випробовуваних були включено 63 пацієнта з діагнозом хронічної шизофренії згідно DSM-III. Для оцінки їх поточного стану виконувалися множинні вимірювання, включаючи облік віку маніфестації, серйозності симптомів, тривалості хвороби, історії хвороби, загального стану та професійної придатності. Як виявилося, КГА-гіпофункція була асоційована з меншою адаптованістю і більш серйозною формою хвороби. Автори також зазначили, що гіпореактивні пацієнти демонстрували більш розгорнуту психічну дисоціацію і алогію.
Як показник соціальної адаптованості групою авторів (18) була використана КГР.
Досліджувалися досвідчена і контрольна групи в кількості 29 і 20 піддослідних жіночої статі відповідно. Оцінка хворих проводилася з урахуванням преморбідного стану, що були на момент дослідження симптомів, а також повторювалася 2 роки по тому (протягом цього часу хворим проводилася медикаментозна терапія). Піддослідним були запропоновані серії помірно-інтенсивних тонів в стандартному зразку орієнтовного звикання, вимірювалися показники шкірної провідності.
Згідно з результатами лікування досвідчена група була розділена на дві підгрупи: з гарним і поганим результатами. У другій підгрупі відзначалися значимо більш високий рівень шкірної поводімості і велика частота спонтанних коливань. Однак деякі пацієнти не відрізнялися за вказаними показниками від нормальних піддослідних.
Отримані результати суперечать підсумками попереднього дослідження, виконаного з групою шизофреніків-чоловіків, в якій низька соціальна адаптованість корелювала з низькою КГА. Як у зв'язку з цим припускають автори, мабуть існують статеві особливості шизофренічних розладів.
Групою корейських авторів досліджувалися змінні, пов'язані зі шкірно-гальванічної (КГ) нереактивного у чоловіків, які страждають на хронічну форму шизофренії (17). Було проведено порівняння значень зазначених показників дослідної і контрольної груп, що включали 31 хворого і 20 здорових випробовуваних відповідно. З'ясувалося, що в групі осіб із шизофренією великим був відсоток нонреспондеров в фазіческой КГР і в цілому у піддослідних спостерігалося меншу кількість спонтанних коливань (СК) в області тонічної КГА. У самій дослідній групі нонресподери показали менші спонтанні коливання і більш низький тонічний рівень шкірної провідності (УКП), а також більша кількість нейрофізіологічних розладів когнітивних функцій і більш серйозні симптоми (2 позитивних і 1 негативний). Крім того, нонреспондерамі, як правило, виявлялися і виявлені при КТ-обстеженні пацієнти зі структурними порушеннями мозку (збільшені шлуночкової-мозковий ставлення, максимальний діаметр третього шлуночка).
З отриманих результатів автори роблять висновок, що КГ-нереактивного в осіб з хронічною шизофренією могла б розглядатися як функціональний індекс, асоційований з великими нейро-фізіологічними розладами і більш серйозними симптомами.
Ще одне свідчення гіршій функції ЛП в порівнянні з ПП при шизофренії було представлено Schneider (27). У своїй роботі він проаналізував КГР, ЕЕГ і перцептивні показники латералізації функцій півкуль у осіб з хронічною шизофренією, депресією і нормальних піддослідних. Було виконано 2 послідовних дослідження, що включали перцептивну завдання, з інтервалом 4 тижні, в яких шизофреніки на противагу іншим випробуваним показали гіпофункцію ЛП в порівнянні з ПП. Застосовувана медикаментозна терапія, згідно приводиться автором даними, знижувала амплітуду КГА, але не згладжувала латералізації.
Нові аспекти гіпореактивності були виявлені групою австралійських авторів (15): випробовувані із шизофренією мали більш низьку швидкість реакції, у частини респондеров була знижена і амплітуда КГР, збільшено час реагування, пік латентності, амплітуда реакцій була стабільною. Відмінностей між нормальними і хворими піддослідними у показниках шкірно-гальванічного рівня (КДУ) і часу початку КГР не спостерігалося.
У відношенні диференційованої полушарной реактивності показові рефлекторні бічні рухи очей (БДГ) у відповідь на питання різних категорій.
За вказаною методикою були проаналізовані БДГ, що виникають у шизофреніків (25). Авторами спостерігалися 2 види «саккад»: коротколатентних БДГ, як вважають, асоційовані з механізмом орієнтовною реакції, і дліннолатентние БДГ, які розглядалися пов'язаними з прийняттям рішення або виробленням полушарной-актівностно-залежною стратегії реакції.
У нормі переважають ліві БДГ. У осіб із шизофренією незалежно від категорії питання домінуючими були праві БДГ. Тобто індивідуальний когнітивний стиль більше впливає на напрям БДГ, ніж змінюються завдання, резюмують автори.
Спостерігається при шизофренії дисфункція руху очей, як вважає Holzman, дозволяє пояснити порушення мимовільної уваги поразкою області мозку, відповідальної за гладкі (smooth pursuit) і саккадірованние руху очей (26).
Факт сімейної поширеності цих порушень і власне шизофренії при розгляді їх спільно дозволяє припустити існування прихованої риси, передача якої відбувається за аутосомно-домінантним типом.
Особи з хронічною формою шизофренії демонструють сглаженість відмінностей і вкорочення латенцію ранніх компонентів соматосенсорних пов'язаних мозкових потенціалів, які відображають реєстрацію стимулу, що інтерпретується дослідниками як показник пошкодження модуляції стимулів на вході. Це дозволяє надто великим обсягом інформації досягати вищих мозкових центрів. При цьому спостерігаються латеральні відмінності: ЛП менш ефективно модулює надходять сигнали, ніж ПП.
Також Holzman виявив у шизофреніків зниження амплітуди пізніх компонентів випадок-пов'язаних (event-related) потенціалів, що було інтерпретовано їм як відображення порушення виборчого уваги. При цьому залишилося нез'ясованим, чи є ці відхилення залежними від статусу хворого або від проведеної терапії.
При безперервному випробуванні, що вимагає зосередження уваги з плином часу було відмічено погіршення виконання завдань, що супроводжується відчуттям страху (span of apdivhension) не тільки в осіб із шизофренією, але і в осіб з ризиком шизофренії.
Вивчення зворотного маскування показало, що час передачі стимулу від стадії реєстрації на етап короткочасної пам'яті при шизофренії може бути загальмовано, хоча можливі й інші інтерпретації.
КГС отсутвтвовало в експерименті приблизно у 50% дорослих шизофреніків, причому є свідчення, що ця відсутність може бути характерною рисою шизофренії.
Недолік психофізіологічних досліджень, присвячених вивченню відмінностей між соціальної і фізичної ангедонія, спонукав дослідників (21) з'ясувати взаємини між шкірно-гальванічної орієнтовною реакцією і її боковій асиметрією у медикаментозно нелечащіхся шизофреніків, пацієнтів з біполярними шізоаффектівнимі розладами, осіб з однополярної депресією і нормальних піддослідних.
На підтвердження можливості зв'язку соціального синдрому відміни (withdrawal - syndrome) і правополушарной реактивністю соціальна ангедонія була асоційована з домінуванням ПП у шизофреніків та осіб з біполярними шізоаффектівнимі розладами, на відміну від осіб у стані депресії. Проте і у депресивних пацієнтів поряд з іншими ангедонія була пов'язана з реактивністю (responsiveness), особливо коли випробовувані з швидким звиканням (habituation) були об'єднані з нонреспондерамі і порівнювалися з помірно і повільно звикали випробуваними. Ступінь ангедоніі була вищою у більш чуйною групі, причому дані результати були більш достовірними відносно фізичної ангедоніі.
Результати дослідження групи авторів (21) свідчать про ассоциированности соціального та фізичного типів ангедоніі. З іншого боку вони говорять про те, що концепцію ангедоніі не можна вважати унітарною.
На думку Iacono і Tuason КГ-асиметрія не є характеристикою індивідуумів, схильних до виражених афектних розладів (10). З іншого боку, Zahn, Nurnberger, Berrettini, не відносячи КГ-асиметрію до генетичних факторів, вважають її свідчить про високий ризик афективних розладів (16).
З безлічі гіпотез щодо КГА при депресії досвідченим шляхом підтвердилася одна: зниження КДУ і КГР незалежно від сторонності (12). Хоча при ендогенній депресії, на відміну від реактивної, переважання лівої КГА над правою було деякими авторами встановлено (14).
У хворих маніакально-депресивним психозом також була виявлена асиметрія, яка носила постійний характер: спостерігався тип Л> П (6). Аналогічні дані були отримані й іншими дослідниками (8).
Подальші дослідження проводилися для встановлення клінічних особливостей захворювання на шизофренію з кожним з типів асиметрії. Для цього використовувалися спеціальні формалізовані психіатричні шкали типу BPRS і PSE (2, 4). Отримані результати показали, що хворі на шизофренію типу Л> П характеризуються гипоманиакальном симптоматикою, ідеями величі, мовним збудженням, вираженими галюцинаторних-маячними розладами, іпохондричними переживаннями і ситуаційної тривогою. Прогноз у хворих цього типу був сприятливим. З іншого боку, хворі типу П> Л відрізнялися емоційною тупістю, аутизмом, порушенням мислення і поганий соціальною адаптацією. Прогноз в цих випадках був несприятливим. На основі 8 формалізованих клінічних показників автори провели дискримінантний аналіз і змогли правильно відмежувати 46 з 48 хворих з того чи іншого типу електрошкірна асиметрії (4).
Остаточна інтерпретація отриманих даних по електрошкірна провідності і КГР утруднена через суперечливі уявлень про природу цих феноменів. Так Gruezlier et al. (6) вважають, що електрошкірна провідність кожної зі сторін має іпсилатеральний представництво в мозку і виявлені авторами зміни обумовлені дисфункцією скронево-лімбічної структури зліва при шизофренії. При МДП наголошується дисфункція цих структур праворуч у вигляді зниження їх активності - hypoarousal (1, 5, 6). У той же час деякі інші автори вважають, що КГР має контрлатерально представництво в мозку. Для підтвердження цієї точки зору посилаються на факт підвищення шкірної провідності на лівій руці у хворих з МДП в порівнянні зі здоровими, що розглядається як патологічне відхилення. На підставі цих даних також приходять до висновку про дисфункції правого півкулі при цій патології, але вже у вигляді hyperarousal (8).
Незважаючи на суперечливість інтерпретації отриманих даних, зазначена методика залишається однією з найпопулярніших і залучається для вирішення питань про біологічні маркери психозів. Отримані при цьому результати також мають неоднозначний характер. Так Lenhart і Katkin (8), дослідивши асиметрію електрошкірна активності в осіб з високим ризиком розвитку депресії, виявили у них феномен Л> П, що пояснюється станом hyperarousal правої півкулі у випробовуваних з схильністю до афективної патології. Виявлений феномен розглядають як свідчення схильності до МДП. З іншого боку, Jacono і Tuason (7) провели аналогічне дослідження, спостерігаючи таких хворих у стані интермиссия. Асиметрії в електрошкірна провідності вони не виявили. Ці дані інтерпретуються в тому сенсі, що електрошкірна активність не свідчить про схильність до МДП, а залежить від психічного стану хворого.
Список використаної літератури.
Gruzelier J. / / Hemisphere asymmetries of functions in psychopatology. / Ed. J. Gruzelier. P. Flor Henry - Amsterdam, 1979. - P. 149 - 168.
Gruzelier JH, Connoly JF / / Advanc. biol. Psychiat. - 1981. - Vol. 6. - P. 54 - 59.
Gruzelier JH, Jutai JW, Connoly JF, Hirsch SR / / Advanc. biol. Psichiat. - 1984. - Vol. 15. - P. 12 - 19.
Gruzelier JH, Manchanda R. / / Brit. J. Psychiat. - 1982. - Vol. 141. N 11. - P. 488 - 495.
Gruzelier JH, Venabies PH / / Neuropsichologia. - 1973. - Vol. 11 N 3. - P. 221 - 230.
Gruzelier JH, Venabies PH / / Biol. Psichiat. - 1974. - Vol. 8 N 1. - P. 55 - 73.
Jacob H., Beckmann H. / / J. Neurol. Transmission. - 1986. - Vol. 65 N 3-4. - P. 303 - 326.
Lenhart RE, Katkin ES / / Amer. J. Psychiat. - 1986. - Vol. 143. N 5. - P. 602 - 607.
Schneider SJ / / Psychol. Med. - 1983. - Vol. 12 N 2. - P. 287 - 384.
Iacono WG, Tuason VB / / Biol. Psychiat. - 1983. - Vol. 18 N 3. - P. 303 - 318.
White C., Farley J., Charles P. / / Brit. J. Psychiat. - 1987. - Vol. 150. - P. 365 - 438.
Storrie MC, Doerr HO, Johnson MH / / J. Nerv. Ment. Dis. - 1981. - Vol. 169. N 3. - P. 176 - 185.
Gruzelier J., Raine A. / / Int. J. Psychophysiol. - 1994. - Vol. 16 N 1. - P. 1 - 16.
Myslobodsky MS, Horesh N. / / Biol. Psychol. - 1978. - Vol. 6 N 2. - P. 111 - 131.
Lim CL, Gordon E., Harris A. et al. / / Biol. Psychiat. - 1999. - Vol. 45 N 1. - P. 127 - 162.
Zahn TP, Nurnberger JI Jr, Berrettini WH / / Arch Gen Psychiat. - 1989. - Vol. 46 N 12. - P. 1120 - 1124.
Kim DK, Shin YM, Kim CE et al. / / Biol. Psychiat. - 1993. - Vol. 33 N 11-12. - P. 786 - 879.
Wieseigren IM, Ohlund LS, Lindstrom LH, Ohman A. / / J. Abnorm. Psychol. - 1994. - Vol. 103 N 3. - P. 570 - 575.
Fuentes I., Garcia Merita M., Miquel M., Rojo J. / / Psychopathology. - 1993. - Vol. 26 N 1. - P. 47 - 99.
Katsanis J., Iacono WG / / J. Abnorm. Psychol. - 1994. - Vol. 103 N 4. - P. 777 - 860.
Gruzelier JH, Davis S. / / Psychiatry Res. - 1995. - Vol. 56 N 2. - P. 163 - 235.
Kopp MS / / Psychoter. Psychosom. - 1989. - Vol. 52 N 1-3. - P. 74 - 83.
Gruzelier JH / / Int. J. Psychophysiol. - 1984. - Vol. 1 N 3. - P. 227 - 267.
Newlin DB, Carpenter B., Golden CJ / / Biol. Psychiat. - 1981. - Vol. 16 N 6. - P. 561 - 643.
Tomer R., Mintz M., Levi A., Myslobodsky MS / / Biol. Psychol. - 1979. - Vol. 9 N 2. - P. 115 - 142.
Holzman PS / / Schizophr. Bull. - 1987. - Vol. 13 N1. - P. 49 - 124.
Schneider SJ / / Psychol. Med. - 1983. - Vol. 13 N 2. - P. 287 - 384.
Gruzelier JH, Hammond NV / / Biol. Psychiat. - 1980. - Vol. 15 N 5. - P. 759 - 838.
Heilman KM, Schwartz HD, Watson RT / / Neurology. - 1978. - Vol. 28 N 3. - P. 229 - 261.