У ялотекущая шизофренія (ВШ) - одне з найпоширеніших проявів ендогенної патології. За даними Н. М. Жарікова, поширеність уповільненої шизофренії (ВШ) становить близько 1 / 3 від всіх врахованих психічно хворих.
В МКХ-10, адаптованої, відповідно до рекомендацій Комісії при МОЗ Росії, в рамках шізотіпіческого розлади (F-21), там виделяютсяследующіе варіанти ВШ: псевдоневротіческая, псевдопсіхопатіческая і бідна симптомами.
Загальні закономірності терапії ВШ найбільш повно ілюструє модель, представлена на рис. 1. Відповідно до цієї моделі, существуютнеспеціфіческіе позитивні розлади: астенічні, соматоформні, істеричні, тревожнофобіческіе, обсесивно-компульсивні, афективні, деперсоналізаціонние, розлади особистості і т.д., які, асоціюючись з шизофренічним процесом, утворюють коморбідних симптомокомплекси, включающіекак продуктивні, так і негативні прояви . Так маніфестують шізоастенія, іпохондричні стану, дефектна деперсоналізація, еволюціонірующаяшізоідія, шізообсессівние розлади, що завершуються за відсутності адекватної терапії формуванням дефекту. З цього випливає, що хоча ВШ асоціюється срасстройствамі прикордонного рівня, власне кажучи, мова йде про повільно прогресуючому ендогенному процесі; відповідно засоби, що застосовуються при лікуванні пограничних станів, доцільно поєднувати з нейролептиками.
Які ж нейролептики застосовують при лікуванні ВШ (рис. 2)? Тут можна навести дві групи препаратів - це так звані типові нейролептики, що володіють високою психотропною активністю; до їх недоліків прітерапіі ВШ відносяться побічні ефекти, негативно впливають на функціонування і якість життя пацієнтів, що іноді призводить до так званого "антілекарственному клімату", коли хворі просто відмовляються приймати ліки. Значні переваги в цьому плані обнаружіваетгруппа атіпічнихнейролептіков: ці препарати ефективні як при позитивних, так і при негативних розладах, вони покращують когнітивні функції; разом з тим іхпрімененіе супроводжується мінімальної вираженістю екстрапірамідних та інших побічних ефектів. Атипові нейролептики полегшують співробітництво лікаря сбольним, що особливо важливо при тривалому лікуванні. На рис. 3 представлені атипові нейролептики, відомі вітчизняним психіатрів. На рис. 4 отраженипреімущества атипових нейролептиків перед традиційними (хлорпромазин-аміназин, галоперидол) типовими. Як видно з малюнка, етіпреімущества спостерігаються по всіх параметрах, включаючи побічні ефекти, число яких значно зменшується. Це відноситься і до рисперидону (рісполепт), і коланзапіну (зіпрекса) у зіставленні з галоперидолом. Наступний малюнок (мал. 5) демонструє значення адекватного підбору дози препаратів. Так, наприклад, якщо пацієнт отримує добову дозу рисперидону (рісполента) у розмірі 4 мг, то позитивна реакція на препарат спостерігається в половині випадків (50,3%), еслісуточние кількості менше або більше, то відсоток респондеров значно зменшується. Знову звернімося до порівняння рісполента з галоперидолом. Дані, представлені на рис. 6, досить ясно показують, що як пряме (безпосереднє), так і непряме (опосередковане) вплив рісполента нанегатівную симптоматику вище, ніж у галоперидолу. Рис. 7 чудово ілюструє положення про те, що застосування атипових нейролептиків (рисперидон іоланзапін) супроводжується значно меншим числом екстрапірамідних розладів, ніж у традиційного галоперидолу. Рис. 8 демонструє виборпрепаратов, які застосовували психіатри різних країн при лікуванні своїх родичів. Домінуюча частка атипових нейролептиків тут достаточнокрасноречіва.
Рис. 1. Динаміка психопатологічних проявів ВШ
Рис. 2. Нейролептики при ВШ
Рис. 3. Атипові нейролептики
Рис. 4. Ефективність: результати порівняння атипових нейролептиків з хлорпромазин (ХПЗ) і галоперидолом (ГАЛ)
Рис. 5. Адекватні добові дози (% розподілу)
Рис. 6. Порівняння ефектів (прямого і непрямого) рисперидону і галоперидолу на негативні симптоми
Рис. 7. Пропорція пацієнтів, які вимагали лікарської корекції екстрапірамідних симптомів (Marder і Meibach, 1994; Beasley і співавт., 1996)
Рис. 8. Уподобання психіатрів (% лікарів) при виборі нейролептиків для своїх психічно хворих родичів (Murray, 1999)
Рис. 9. Динаміка вихідного бала PANSS (сумарного та по подшкалам) через 8 тижнів терапії
Рис. 10. Порівняльна характеристика профілів побічних ефектів атипових нейролептиків (Kasper і співавт., 1999)
Рис. 11. Динаміка середнього балу шкали ЕПС через 8 тижнів терапії
Рис. 12. Пропорція пацієнтів з побічними ефектами атипових нейролептиків у вигляді судомних станів
Рис. 13. Принципи терапії ВШ
Рис. 14. Продрома шизофренії (латентна шизофренія)
Рис. 15. Ранній початок психофармакотерапії шизофренії
Рис. 16. Варіанти динаміки ВШ
Рис. 17. Стратегія терапії вялотекущей (за типом простий) шизофренії з переважанням негативних розладів
Рис. 18. Рівні позитивних розладів
Рис. 19. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (невротичний рівень)
Рис. 20. Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних розладів (субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческійуровень)
Тепер звернемося до порівняльної характеристики самих атипових нейролептиків. На рис. 9 можновідеть ефекти рісполента і зіпрекса через 8 тижнів терапії (в оцінці за шкалою PANSS). Можна відзначити, що за деякими позиціями рісполент виглядає несколькопредпочтітельнее. Рис. 10 демонструє зіставлення зазначених нейролептиків за рівнем побічної дії. Оланзапін більше впливає на збільшення у вазі іобладает великим Седир ефектом, за іншими показниками оланзапін з рісполентом приблизно рівні. Оцінюючи екстрапірамідної симптоматики (рис. 11), ми також спостерігаємо приблизно однакову дію обох препаратів. Побічні дії у вигляді судомних станів у атипових нейролептиків різні: чащевсего вони проявляються при терапії клозапіном, найменш виражені при терапії рисперидон (рис. 12).
При виборі атипових нейролептиків слід звертати увагу на індивідуальну переносимість препаратів. При цьому не можна забувати, чтоеглоніл і сероквеля володіють антітревожним дією, зокрема діють на генералізовану тривогу і порушення сну. У значно меншій мірі етіпрепарати впливають на негативну симптоматику.
Переходячи від приватного до загального, спробуємо сформуліроватьобщіе принципи терапії ВШ (рис. 13). Лікування повинне проводитися тривалими курсами, як правило, у рамках комбінованої терапії. При підборі препаратовпредусматривается мінімізація побічних ефектів. Лише тривала терапія забезпечує профілактику рецидивів та покращує результат захворювання. Лечебноевоздействіе при ВШ направлено, з одного боку, на синдром, тобто на позитивну симптоматику, пов'язану з ендогенним процесом, а з іншого - нанегатівние зміни.
Лікування ВШ треба починати якомога раніше, вже на продромальному етапі захворювання. Хоча психічні розлади на цьому етапеендогенного розлади малоспеціфічни, а їхня кваліфікація нерідко обмежується поведінковим рівнем (рис. 14), первинні клініческіепроявленія ВШ найчастіше визначаються шизофренічними реакціями.
Подібні стани добре відомі психіатрам дитячих іподросткових поліклінік. Це і реакція відмови (від здачі іспитів, від виходу з будинку), це уникнення (особливо при явищах соціофобії), це добре ізвестниесостоянія юнацької неспроможності. Доведено, що ранній початок психофармакотерапії шизофренії надає сприятливий вплив на развітіезаболеванія в цілому, обгрунтовано як патофізіологічних, так і емпірично (рис. 15).
Стратегія терапії на етапі активного розвитку ВШ определяетсяваріантом перебігу захворювання. Існують різні варіанти динаміки ВШ (рис. 16), з переважанням негативних, позитивних розладів, а також реметтірующійваріант, прогностично найбільш сприятливий. Стратегія терапії ВШ з переважанням негативних розладів - захворювання дебютує явленіяміюношеской астенічної неспроможності, потім приєднується аутохтонном астенія, завершується ознаками простого дефіциту (рис. 17). Леченіеначінается з атипових нейролептиків (рісполент, флюансол, зіпрекса), при недостатньому ефекті можливе приєднання антидепресантів групи СІЗЗС (прозак - флюоксетін, ціпраміл, золофт, паксил, феварін), які крім позитивного впливу на когнітивні процеси мають і стімулірующімдействіем. Якщо і це поєднання не допомагає, то можливе призначення АЗАЛЕПТИН, як найбільш потужного атипового нейролептика, а також традіціоннихнейролептіков (стелазін, піпортіл, галоперидол).
Стратегія терапії ВШ з переважанням позитивних расстройствопределяется рівнем психопатологічної симптоматики. Базуючись на уявленнях Kernberg (рис. 18), в колі позитивних розладів ВШ можновиделіть невротичний і субпсіхотіческій / квазіпсіхотіческій рівні. Візьмемо для прикладу істерошізофренію. З одного боку, вона може розвиватися наневротіческом рівні (афонія, контрактури, писальний спазм), потім можливе формування істероіпохондріі з істерофобіямі і вегетативними розладами інаконец сенестоіпохондріі. На психотическом рівні розвиток захворювання протікає таким чином: дисоціативний психоз з магічним мисленням, марення галюцинації уяви, ментізма з явищами психічного автоматизму, істерокататонія. Подібну картину можна спостерігати і при обсессивное шізофреніі.Невротіческій рівень (фобії екстракорпоральної загрози - система захисних ритуалів), психотичний рівень (панічні атаки - панагорафобія ілінавязчівие сумніву, божевілля сумнівів). Лікування ВШ, позитивні розлади (рис. 19) якої обмежені невротичним рівнем, починається спроізводних бензодіазепіну (альпразолам, клоназепам, лоразепам), особливо якщо заболеваніеначінается з панічних атак або генералізованої тривоги. Якщо стан видається менш гострим, терапію починають з СИОЗС (прозак, золофт, паксил, феварін, ціпраміл) або САОЗС (коаксил), СБОЗН (лерівон), СНСА (Ремерон ®).
При цьому мова йде про комбінованої терапії - поєднання сеглонілом, сероквеля або іншими атиповими нейролептиками. За відсутності ефекту показані ТЦА в поєднанні з атиповими нейролептиками.
Терапія ВШ з переважанням позитивних розладів психотичного рівня (рис. 20) починається з ТЦА, поєднаних з атіпічнимінейролептікамі. За відсутності ефекту можливе використання ТЦА шляхом внутрішньовенних крапельних вливань, причому нерідко в комбінації з традиционныминейролептиками галоперидолу, клопіксола, стелазіна та ін В окремих випадках використовується електросудомна терапія.
На закінчення необхідно ще раз підкреслити, що ВШ - це хронічний процес, що вимагає тривалої терапії. З цього випливає, що лікар, з одного боку, не повинен дозволяти пацієнтові втрачати терпіння, а з іншого - сам повинен навчитися бути більш терплячим. У цьому полягає секрет успехалеченія шизофренії.