Афективні розлади шизофренії

Якщо порівняти монотерапію і комбіноване використання психотропних засобів для лікування психічних розладів, то монотерапіяпредставляется більш простим і безпечним методом. Однак у повсякденній клінічній практиці використання тільки одного препарату буває в большінствеслучаев неможливо. Це пов'язано з наступними обставинами: 1) не всі елементи психопатологічного стану бувають доступні впливу одногопрепарата; 2) побічні ефекти, що виникають при застосуванні одного препарату, вимагають приєднання інших засобів для їх усунення; 3) существуютпсихопатологические стану, які не реагують на монотерапію і відповідають тільки на комбінацію препаратів. При цьому комбінована терапія требуетбольшего уваги як з боку лікаря через можливе несприятливої ​​взаємодії препаратів між собою і як наслідок посилення побочнихеффектов і зниження ефективності, так і з боку хворого через значне ускладнення режиму прийому препаратів і більшої вероятностінеправільного застосування лікарських засобів і навіть відмови від терапії. Одним із частих методів комбінованої терапії є поєднане применениеантидепрессантов (АТ) і нейролептиків (НЛ) - двох найважливіших класів психотропних препаратів / Згідно з даними зарубіжних досліджень, ця комбінаціяпріменяется у 20% психічно хворих. Найчастіше цю комбінацію призначають при лікуванні шизофренії і афективних розладів. Клінічні іспитаніякомбінірованного призначення АД і НЛ при афективних розладах і шизофренії нечисленні. Тим не менш узагальнення наявних наукових даних може допомогти вответе на важливий практичний питання: в яких клінічних ситуаціях призначення комбінованої терапії виправдане і може дати позитивний ефект, а в какіхследует віддавати перевагу монотерапії.

Частота комбінованого призначення АД і НЛ при шизофренії і афективних розладах
У відділі психофармакології НЦПЗ РАМН був проведений аналіз частоти комбінованого використання АТ і НЛ при шизофренії та аффектівнихрасстройствах. Матеріалом цього аналізу послужили дані епідеміологічних карт проведеного у відділі геронтопсіхіатріі НЦПЗ РАМНклініко-епідеміологічного дослідження, методика якого і загальна характеристика обстежених хворих були докладно описані раніше. Проведений аналіз показав, що АТ і НЛ в комбінації один з одним використовували у 41,5% усіх курсів психофармакотерапії. Було встановлено, що при приступообразной шізофреніікомбінірованное лікування АТ та НЛ призначали в 50,6% всіх курсів, НЛ - в 41,4% і АТ - у 2,3% - При монополярних депресіях комбіновану терапію призначали в57, 4% всіх курсів, АТ - в 30,9% і НЛ - в 7,3%.

Механізми і клінічні наслідки взаємодії АТ і НЛ
При комбінованому призначенні АТ і НЛ клініческіепроявленія їх активності можуть відрізнятися від описаних при монотерапії кожного препарату окремо. Це пов'язано, зокрема, з їх фармакокінетичними іфармакодінаміческім взаємодією. Термін "фармакокінетічес-кое взаємодія" передбачає здатність одного препарату впливати наабсорбцію, розподіл, метаболізм або виведення іншого. Фармакодинамічним називається така взаємодія лікарських речовин, коли одне з ніхізменяет процеси генерації та реалізації фармакологічного ефекту іншого. Фармакокінетична і фар-макодінаміческое взаємодія препаратів не всегдаімеет характерний спектр клінічних проявів: по-перше, можуть включатися різні компенсаторні механізми і, по-друге, між двома лекарстваміодновременно можуть розвиватися кілька типів взаємодії. Крім того, в реалізації клінічного ефекту важливу роль відіграють і додаткові чинники: 1) вік; 2) наявність соматичних захворювань, наприклад, супроводжуються ги-пертерміей; 3) спадкові особливості, наприклад активність печеночнихферментов.
Один з найбільш важливих механізмів фармакокінетіче-ського взаємодії пов'язаний зі здатністю деяких АТ і НЛ блокувати актівностьмікросомальних ферментів печінки (система цитохрому Р-450). Результатом такої блокади може бути уповільнення біотрансформації інших препаратів і підвищення іхконцентраціі в плазмі крові. Це може призводити до підвищення концентрації препаратів в крові до токсичного і як наслідок появи токсіческіхреакцій. Серед психотропних препаратів найбільшою здатністю інгібувати ці ферменти мають селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, прічемпрепарати істотно різняться за силою даного ефекту (табл. 1). Найбільш потужними інгібіторами є пароксетин і флуоксетин, менш виражений еффектоказивает флувоксамін, найменший вплив - сертра-лін і циталопрам. Активними інгібіторами мікросомальних ферментів печінки є також деякі НЛ, зокрема фенотіазини (аміназин, перфеназин).
На етапі розподілу в організмі АТ і НЛ могутвзаімодействовать при зв'язуванні з білками. Сила зв'язування з білками у різних препаратів різна, і конкурентну взаємодію за точки зв'язування можетпріводіть до підвищення вільної фракції препарату, що володіє меншим афінітетом, і як наслідок посилення побічних ефектів. Особливо важливий етотеффект при використанні препаратів, інтенсивно зв'язуються з білками (тріцік-вої АТ, нефазодон, ребоксетін). Деякі НЛ (флуктуації-феназин, аміназин, галоперидол) здатні витісняти АТ на білках.
У клініко-фармакокінетичних дослідженнях, результатикоторих були узагальнені в ряді зарубіжних оглядів, було показано, що при комбінованому призначенні три-циклічних АД з НЛ з групи фенотіазинів можетнаблюдаться збільшення концентрації як АТ, так і НЛ (табл. 2). Галоперидол істотно підвищує концентрацію тріцік-вих АТ. У той час як назначеніетріцікліческіх АТ в комбінації з тіоксантенамі, а також з атиповими НЛ (оланзапін, зотепін, сертиндол, кветиапин) не призводить до значного изменениюфармакокинетических показників. При комбінованому призначенні АТ з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну спостерігається повишеніеконцентраціі і зниження кліренсу як традиційних (тіоридазин, перфеназин, галоперидол), так і атипових НЛ (див. табл. 2). Важливо підкреслити, чтоповишеніе концентрації препаратів при їх взаємодії аж ніяк не забезпечує пропорційного збільшення терапевтичного ефекту. Як вже згадувалося, найбільш важливим і ризикованим клінічним наслідком поєднаної терапії є збільшення ризику їх побічних ефектів, особливо тих, для которихдоказана їх залежність від дози препарату (холіноблокуючу, седативні). Крім того, при перевищенні допустимих терапевтичних концентрацій можливо развітіетяжелих токсичних реакцій.

Таблиця 1.

Препарати - інгібітори ізоферментів цитохрому Р-450 та їх вплив на метаболізм АТ і НЛ

Процеси фармакодинамічної взаємодії АТ і НЛ вивчені значно гірше, ніж фармакокінетичної. Багато подання оклініческіх ефекти цієї взаємодії мають гіпотетичний характер. Первинні фармакологічні ефекти НЛ і АТ на катехоламінергі-чний ісеротонінергіческую системи протилежні: НЛ знижують активність допаміну за рахунок блокади пре-і постсинаптичних допамінергічних (D2) рецепторів іліпостсінаптіческіх серотонінергічних (5-НТ 2) рецепторів, а АТ посилюють активність норадренергической, серотонінергічної і меншою степенідопамінергіче -ської нейротрансмітерні систем. С. М. Мосолов, узагальнюючи дані зарубіжних досліджень, робить висновок, що блокада зворотного захоплення допамінаАД може вести ксніженію ефективності НЛ, посиленню психотичної симптоматики, але при цьому до зменшення проявів лікарського паркінсонізма.С іншого боку, НЛ можуть викликати або посилювати цілий ряд симптомів , характерних для депресивних станів (моторна загальмованість, сніженіеенергіі, ангедонія). Фармакодинамічна взаємодія може здійснюватися і на рівні блокади периферичних рецепторів, що визначає в деяких случаяхпотенціі-вання їх побічних ефектів, наприклад холінолітічес-ких або седативних.

Ефективність та переносимість комбінованої терапії АД і НЛ при депресивних розладах
Найбільш вивченим і обгрунтованим є використання комбінації АТ і НЛ при лікуванні маячних депресій. Дослідження, проведені в 60-70-ті роки, показали, що ефективність різних трициклічних АТ, використовуваних в звичайних терапевтичних дозах, при леченіібредових депресій становить 20-40/6, тоді як ефективність комбінованої терапії АД і НЛ - близько 70%. В огляді C. Chan і співавт., Узагальнили результати 12ісследованій (загальне число хворих 1054), було показано, що ефективність трициклічних АТ при лікуванні маячних депресій істотно нижче, ніж небредових (35 і 67% відповідно). При використанні високих доз амітриптиліну, що забезпечують його концентрацію в плазмі крові не менше 250нг/мл, терапевтичний ефект був вищий і досягав 64, У / о. Однак ефект іншого трициклічного АТ (іміпра-хв) при маячних депресіях оказалсясущественно нижче (33%) навіть при використанні високих доз. Було встановлено, що ефективність комбінованої терапії АД і НЛ при маячних депресіях вище, ніж монотерапія не тільки АТ, але і НЛ. Так, D. Spiker і співавт. виявили, що монотерапія перфеназин або амітриптиліном ефективна лише у 19 і 41% больнихс маячними депресіями відповідно, тоді як їх комбінація - у 78%. В останнє десятиліття була показана ефективність АТ із групи інгібіторовобратного захоплення серотоніну в комбінації з НЛ при лікуванні маячних депресій. Так, ефективність поєднаної терапії флуоксетином та перфеназин при етіхсостояніях склала 73%. Альтернативними методами лікування маячних депресій є Електрошокова терапія і монотерапія амоксапіном, АТ, метаболіткоторого виявляє властивості НЛ. Ефективність обох методів складає 70-80%. Маячні депресії багато авторів розглядають як особливий тіпдепрессівних розладів. Було висловлено припущення, що в основі їх розвитку лежить дефіцит норадренергічну систем і гиперактивностьдопаминергических нейронів. Ця гіпотеза є підставою для більш широкого використання при лікуванні маячних депресій селективних інгібіторів обратногозахвата серотоніну, які, як було виявлено, мають антідо-памінергіческой активністю через систему міжсистемних взаємодій.
Більш складним є питання про ефективність комбінованого призначення АД і НЛ при так званих чистих депресіях, тобто не включають всвою структуру маячні симптоми. Порівняння ефективності трициклічних АТ (амітриптилін), НЛ (перфеназин) та їх комбінації при лікуванні невротіческіхдепрессій не виявило чітких відмінностей між цими терапевтичними підходами. В аналогічних дослідженнях, проведених у групі хворих з тревожнимідепрессіямі, відзначено більш швидкий розвиток терапевтичного ефекту при комбінованій терапії.
Таблиця 2.
Фармакокінетична взаємодія деяких АТ і НЛ

Схожі результати були отримані при вивченні ендогенних (меланхолійних) депресій. Виявлено більш швидка редукція депрессівнихсімптомов при лікуванні дез-іпраміном в поєднанні з тіоридазином в порівнянні з монотерапією. Однак комбіноване використання АТ і анксіолітиків (оксазепам) має ряд переваг в порівнянні з додаванням до АД НЛ (хлорпротиксен): більш виражене та швидке вплив на симптоми тривоги най кращих переносимість. На початку 80-х років було висловлено припущення, що використання НЛ в малих дозах може посилювати активність допамінергіческойсістеми за рахунок переважної блокади пресинаптичних, але не пост-синаптичних допамінергічних рецепторів. Однак ця гіпотеза неполучітся подальшого розвитку. Більш швидкий розвиток клінічного поліпшення при комбінованій терапії деяких типів депресій може объяснятьсянеспецифическим дією НЛ на окремі депресивні симптоми за рахунок їх седативного ефекту. Є окремі дані, що вказують на усіленіеантідепрессівного ефекту при скасуванні НЛ після комбінованого його використання з АТ при лікуванні депресій. Так, M. Del Zompo і співавт. показали, що у хворих, які отримували хлоріміпрамін з галоперидолом, при скасуванні останнього через 3 тижні від початку терапії результати лікування були краще, ніж у группебольних, що лікувалися тільки хлоріміпраміном. Автори пояснюють цей ефект розвитком гіперчутливості допамінергічних рецепторів в результаті іхдлітельной блокади. Зрозуміло, цей результат вимагає додаткової перевірки та вивчення.
В останні роки проведено ряд цікавих досліджень з використанням атипових НЛ, блокуючих переважно серотонінергіческіе5-НТ 2 рецептори і, як передбачається, що підвищують активність серотонінергічної системи. Вивчалася можливість їх використання вкомбінаціі з АТ для лікування резистентних депресій. У подвійному сліпому дослідженні G. Tollefson і співавт., Проведеному в групі 28 хворих срезістентнимі депресіями, ефективність комбінованої терапії оланзапин і флуок-сетини виявилася достовірно вище в порівнянні з монотерапією етіміпрепаратамі. ROstroff і співавт. виявили швидкий терапевтичний ефект комбінованого призначення сертраліну і рисперидону в групі 8 хворих срезістентнимі депресіями.
Таким чином, при лікуванні депресивних розладів призначення АТ в комбінації з НЛ може бути ефективно в наступних випадках: 1) при маячних депресіях більша ефективність комбінованої терапії АД і НЛ у порівнянні з монотерапією може вважатися доведеною; 2) при лікуванні небредових депресій кращою є монотерапія АТ . Однак при деяких типах "чистих" депресій (депресії з тривогою, меланхолійні) призначення комбінованої терапії може сприяти більш швидкому розвитку клінічного поліпшення за рахунок купірування елементоввозбужденія, тобто використання симптоматичного седативної дії НЛ; 3) одним із методів подолання резистентності при депресивних станах можебути комбіноване призначення АД з групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну з атиповими НЛ, проте результати цих досліджень носятпредварітельний характер і потребують подальшого вивчення.

Ефективність та переносимість комбінованої терапії АД і НЛ при шизофренії та шізоаф-тивних розладах
Депресивні симптоми часто зустрічаються в клінічній картині шизофренії і шізоаффектівних розладів. Вони можуть спостерігатися як вчасно гострого психотичного епізоду, так і в ремісії у вигляді постпсіхотіческіх депресій і в структурі негативних порушень, а також бути результатомпобочного дії НЛ. Як показали клінічні дослідження, доцільність приєднання АТ до НЛ терапії при різних типах депресій, що розвиваються врамках шизофренії і шізоаффектівних розладів, залишається спірною.
У ряді подвійних сліпих порівняльних з плацебо ісследованіяхбило показано, що в період гострого психотичного епізоду комбіноване лікування АТ та НЛ менш ефективно, ніж ізольоване призначення НЛ. Так, при лікуванні гострого шизофренічного епізоду стандартними дозами галоперидолу і трициклічними АТ не спостерігалося статистично значимого уменьшеніядепрессівних симптомів. Більш того, виявлено екзацербація психотичних симптомів, що підтверджується збільшенням показників пунктів краткойпсіхіатріческой шкали, що відображають порушення мислення і галлюцинаторную симптоматику, у групі хворих, які отримували трициклічні АТ на додаток до НЛ, і зменшенням відповідних показників у групі хворих, які отримували плацебо. Клінічні дані цих досліджень добре узгоджуються з уявленнями омеханізмах дії АТ і НЛ. Таким чином, у світлі клінічних і фармакологічних даних додавання АТ до терапії НЛ в період лікування гострого псіхотіческогоепізода є необгрунтованим.
При лікуванні постпсіхотіческіх депресій у хворих на шизофренію, що перебувають у стабільному стані, дані про ефективність АТ вкомбінаціі з НЛ обмежені і суперечливі. Так, у подвійному сліпому дослідженні хворих з постпсіхотіческой депресією, що розвивається в рамках шизофренії ілішізоаффектівного розлади, додавання іміпраміну у високих дозах (200 мг на добу) до флуфе-Назін-деканоат виявилося достовірно ефективніше у порівнянні сплацебо. У всіх хворих, які отримували іміпра-мін, редукувалися депресивні симптоми і поліпшувався стан у цілому. В іншому подвійному сліпому ісследованііеті ж автори вивчали ефективність тривалого (1 рік) призначення іміпраміну у хворих на шизофренію з постпсіхотіческімі депресіями, лечівшіхсяфлуфена-зін-деканоат. Було знайдено, що в групі хворих, які отримували плацебо, достовірно частіше знову розвивалися психічні порушення, які какдепрессіямі, так і психотичними станами, незважаючи на триваюче лікування флуфеназін-деканоатів. Однак в інших дослідженнях були полученипротіворечівие результати. Так, у більш ранньому дослідженні при додаванні АТ до НЛ у хворих на шизофренію виявлено зменшення депресивних, але усіленіепсіхотіческіх симптомів. Можливо, розбіжність результатів пов'язане з недостатньою клінічної диференціацією постпсіхотіческіх депресій.
У ряді подвійних сліпих і відкритих досліджень була проведена оцінка ефективності АТ з групи селективних інгібіторів зворотного захватасеротоніна, що додаються до стандартної НЛ терапії, при лікуванні хронічної шизофренії. Метою цих досліджень була спроба вплинути на вираженностьнегатівной симптоматики за допомогою терапії АД. У подвійному сліпому дослідженні при додаванні флувоксаміну до терапії НЛ у хворих на шизофренію було обнаруженоуменьшеніе негативних симптомів без посилення позитивної симптоматики і побічних ефектів. У відкритому дослідженні додавання сертраліну до стандартної НЛтерапіі призводило до поліпшення загального стану, зниження вираженості позитивних і негативних симптомів, що оцінюються за стандартними шкалами. Проте удвічі сліпому дослідженні ці дані не підтвердилися. Автори порівнювали ефективність додавання сертраліну (50 мг / добу) або плацебо до стандартної дозегалоперідола. Не виявлено значущих змін до позитивної або негативної симптоматиці. Частота побічних ефектів також не змінювалася після додавання АД.Аналогічние дані були отримані і в подвійному сліпому дослідженні циталопраму, який додається до стандартної терапії НЛ у хворих на хронічну шизофренію снегатівнимі симптомами. Поліпшення стану, що оцінюється за шкалою позитивних і негативних симптомів шизофренії, було однаковим у групі хворих, получавшіхціталопрам і плацебо. У групі хворих, які отримували циталопрам, були отримані більш високі показники за суб'єктивною шкалою загального самопочуття і лучшійрезультат за шкалою загального клінічного враження. Таким чином, чіткі клінічні докази ефективності комбінованої терапії АД і НЛ убольних хронічною шизофренією з негативними симптомами без чітко виражених депресивних порушень відсутні. Альтернативним підходом Клечанням депресивних і негативних порушень у хворих на шизофренію, що приваблює в даний час все більшу увагу, є використання монотерапііатіпічнимі НЛ. Було показано, що клозапін, оланзапін, рисперидон ефективніше традиційних НЛ при лікуванні цих порушень. Порівняльних даних эффективностикомбинированной терапії типових НЛ і АТ з монотерапією атіпічпимі антипсихотики в доступній нам літературі не виявлено.
Узагальнюючи наведені вище відомості, слід підкреслити, що результати досліджень ефективності комбінованої терапії АД і НЛ при шизофренії шізоаф-тивних розладах виявилися більш суперечливими, ніж при афективних розладах. Додавання АТ до НЛ може бути ефективною при леченііпостпсіхотіческіх депресій, проте це питання вимагає подальшого вивчення в клінічних та клініко-психофармакологічних дослідженнях. При лікуванні острогоепізода у хворих на шизофренію або шизоафективнийрозлад дана комбінація протипоказана і може вести до погіршення стану, а при леченіінегатівних симптомів шизофренії, мабуть, є малоефективною.

Побічні ефекти і ускладнення комбінованої терапії АД і НЛ
У більшості досліджень відмінностей у частоті побочнихеффектов при полі-і монофармакотерапії не відзначено. Однак у деяких з них були отримані дані про більшій частоті побічних ефектів при комбінірованнойтерапіі в порівнянні з монотерапією. У дослідженні G. Laux і співавт. була показана краща переносимість препаратів у групі хворих, які отримували АТ іоксазепам в порівнянні з додаванням до АД НЛ хлорпротиксену. За даними J. Nelson та співавт., У частини хворих, що лікувалися комбінацією дезіпраміпа з НЛ, развілісьтяжелие ускладнення, яких не спостерігалося при монотерапії дезипраміну в аналогічній дозі: генералізовані епіпріпадкі, делірій, затримка сечі. У ісследованііS.Loga і співавт. при додаванні нортриптиліну до хлорпромазин розвивалася ажитація, що вимагає припинення лікування. У літературі є багато повідомлень оразвітіі серйозних ускладнень при комбінованому призначенні селективних інгібіторів зворотного захоплення серотопіна і НЛ. Так, при додаванні флуоксетінак НЛ (флуфеназін, галоперидол і ін) описані випадки важких екстрапірамідних реакцій (дистопія, дис-кинезии, паркінсонізм, акатизія), злокачественногонейро-лептіческого синдрому. При призначенні флуоксетину з пі-мозідом описані випадки гострої сплутаності свідомості, бра-дікардіі, денної сонливості, а срісперідоном - пізньої дискінезії і гінекомастії. Описано випадок розвитку припадків при призначенні флувоксаміпа з левомепромазина.
У відділі психофармакології був проведений ретроспективний аналіз частоти побічних ефектів та ускладнень у 3 групах хворих, що лікувалися: 1) АТ, 2) НЛ і 3) їх комбінацією. Матеріалом для аналізу послужили дані згаданого вище клініко-епідеміологічного дослідження. Оскільки в реальнойпрактіке лікування одним психотроп-пим препаратом проводять вкрай рідко, в аналіз були включені хворі, які одержували поряд з АД і НЛ транквілізатори. Частота іхназначенія в 3 групах не розрізнялася. Частина хворих 2-ї та 3-ї груп отримувала антіпаркіпсоніче-ські препарати. Більшість хворих отримували трицикли-ческіеАД, і невелика група хворих, яку аналізували окремо, - атіпічпие АТ (піразидол, тетріндол, інказан). Середні дози препаратів при моно-іполіфармакоте-рапии достовірно не розрізнялися. Щоб зменшити вплив чинника старіння, хворих старше 65 років в даний аналіз не включали.
Побічні ефекти і ускладнення терапії найчастіше спостерігали у 2-й групі хворих, тобто отримували НЛ (73,3%), і рідше за все - в Т-і группебольних, тобто отримували лікування АТ (41%). У 3-й групі хворих побічні ефекти і ускладнення спостерігали у 53, Т 96. Найбільш чіткі відмінності междугруппамі були виявлені у відношенні екстрапірамідних реакцій (синдром паркінсонізму, загострення пізньої дискінезії, акатизія, тремор). У 2-ій группебольних, які отримували терапію НЛ, частота цих ускладнень склала 50% і була достовірно (р <0,0 Т) вище в порівнянні з 1-ї (12,8%) і 3-й (22%) группамі.Еті дані вказують, що при призначенні НЛ в комбінації з АД ймовірність розвитку екстрапірамідних ускладнень знижується. В основі цього ефекту можуть лежати крайнього заходу два можливі механізми: 1) підвищення вмісту допаміну в синаптичної щілини за рахунок дії АТ і 2) центральне холінолітіческоедействіе трициклічних АТ. На користь першого механізму свідчить той факт, що при комбінованій терапії НЛ з атиповими АТ, практично лішенниміхоліноліті-чеського дії, частота екстрапірамідних ускладнень склала 25%, тобто не відрізнялася від такої при комбінованої терапії НЛ і тріцікліческіхАД. Крім того, виявлено, що частота загострення пізньої дискінезії (хронічного ускладнення попередньої НЛ терапії), патогенез которойсвязивают з гіперчутливістю пострадянського-наптических допамінергічних рецепторів, була вище в 1-й і 3-й групах хворих, тобто отримували лікування АД, у порівнянні з хворими, що лікувалися НЛ (2,6; 6,3 і 0%). Побічні ефекти і ускладнення, патогенез яких пов'язують з периферичним холінолітіческімдействіем препаратів (сухість слизових, запор, дизурія, порушення акомодації), достовірно частіше зустрічалися в групі хворих, що лікувалися НЛ.Скорее за все, це пов'язано з більш частим призначенням центральних холінолітиків для купірування екстрапірамідних симптомів і більш високої їх дозою у етойгруппе хворих. Крім того, виявлена ​​тенденція (р = 0,07) до меншій частоті гемодинамічних ускладнень (ортостатична гіпотензія, гіпотонія) у хворих, що лікувалися АТ.

Висновок
Призначення комбінованої терапії АД і НЛ в большінствеслучаев відображає симптоматичний підхід: наявність у клінічній картині депресивних і психотичних симптомів розглядається як достаточноепоказаніе до її використання. Цей підхід, як правило, є найбільш характерним у повсякденному лікарській практиці. Однак результатыцеленаправленных іссследованій з контрольними групами показують надмірну спрощеність такого підходу. Судячи за даними досліджень, найбільш важливу рольіграет не власне наявність депресивних і психотичних симптомів у клінічній картині, а характер їх взаємовідносин всередині синдрому. Так, пріразвітіі депресивно-маревних станів у рамках афективного розладу комбіноване лікування АТ та НЛ є високоефективним. Навпаки, при лікуванні гострих станів, що визначаються психотичними розладами з елементами депресивних порушень, що розвиваються в рамках шизофренії ішізоаффектівного розлади, ефективною є монотерапія НЛ, а додавання АТ може вести до погіршення стану хворих. Тим не менш і врамках шизофренії, можливо, існують стани, при яких АТ показані. На це вказують деякі дані про ефективність додавання АТ до НЛ пріпостпсіхотіческіх депресіях. Уточнення показань до комбінованого призначенням АТ і НЛ потребує подальших клінічних та клініко-фармакологическихисследований.

Література

1. Linden M., Shussler G. 1985 цит. по Незнамов Г.Г. в сб. Нейропсіхотропние препарати, 1995, М., 48 - 55.

2. Кінцевий В.А., Андрусенко М.П., ​​Звенигородська Ю.В. та ін Синапс 1993; 4: 69 - 81

3. Балткайс Я.Я. Фатєєв В.А. Взаємодія лікарських речовин, 1991, М., Медицина, 20 - 29.

4. Goff DC, Baldessarini RJ in Drug interactions in psychiatry eds. Ciraulo DA, Shader RI, Greenblatt DJ, Creelman WL 1995, 129 - 174.

5. Bazire S. Psychotropic drug directory 1999, 193 - 223.

6. Мосолов С.М. Клінічне застосування сучасних антидепресантів, 1995, С-П, Медичне інформаційне агенство, 21 - 37.

7. Potter WZ, Manji HK, Rudorfer MV in Textbook of Psychopharmacology, eds. Schatzberg AF, Nemeroff CB, 1998, Washington, London, American Psychiatric Press, 199 - 218.

8. Chan CH, Janisak PG, Davis JM et al. J Clin Psychiat 1987; 48 (5): 197 - 200.

9. Spiker DG, Dealy RS, Hamin I. et al. J Clin Psychiat 1986; 47: 243 - 5.

10. Glassman AH, Perel JM, Shostak M. et al. Arch Gen Psychiat 1977; 34: 197 - 204.

11. Spiker DG, Weiss JC, Dealy RS et al. Amer J Psychiat 1985; 142: 430 - 6.

12. Rothschild AJ, Samson JA, Bessette MP et al. J Clin Psychiat 1993; 54: 338 - 42.

13. Exstein I., Bowers MB Comdivhensive Psychiat. 1975; 16: 427 - 34.

14. Bennett JA, Hirschowitz J., Zemlan F. et al. Psychopharmacology (Berlin), 1984; 82: 263 - 5.

15. Laux G., Koenig W., Pfaff G. Pharmacopsychiat 1988; 21: 87 - 92.

16. Ackenheil M., Hippius H. 1984 цит. по Вовин Р.Я. в кн. Фармакотерапевтичні основи реабілітації психічно хворих ред. Вовин Р.Я., Кюне Г.-Е. 1989, М., 10 - 35.

17. Del Zompo M., Boccheta A., Bernardi F. et al. in Dopamine and mental dedivssion 1990, Oxford, Pergamon Press, 177 - 184.

18. Tollefson GD, Shelton R., Tohen M. et al. European Neuropsychopharmacology, 1998, 8, suppl. 2, Abstr. Xth Congress of ECNP, 178.

19. Ostroff RB, Nelson JC J Clin Psychiat 1999; 60 (4): 256 - 9.

20. Dufresne RL, Kass DJ, Becker RE Drug Dev Res 1988; 12: 259 - 66.

21. Kramer MS, Vogel WH, Dijonson C. et al. Arch Gen Psychiat 1989; 46: 922 - 8.

22. Siris SG, Morgan V., Fagerstrom R. et al. Arch Gen Psychiat 1987; 44: 533 - 9.

23. Siris SG, bermanzohn Pc, Mason SE et al. Arch Gen Psychiat 1994; 51: 109 - 15.

24. Prusoff BA, Williams DH, Weissman MM Arch Gen Psychiat 1979; 36: 569 - 75.

25. Silver H., Nasser A. Biol Psychiat 1992; 31: 698.

26. Thakore JH, Berti C., Dinan TG Acta psychiat Scand 1996; 94 (3): 194 - 7.

27. Lee MS, Kim YK, Lee SK et al. J Clin Psychopharmacol 1998; 18 (5): 399 - 403.

28. Salokangas RK, Saarijarvi S., Taiminen T. et al. Acta psyciat Scand 1996; 94 (3): 175 - 80.

29. Nelson JC, Jatlow PI Amer J Psychiat 1980; 137: 1232. Loga S. Clin Pharmacokinet 1981; 6: 454.