Введення
Проблема профілактики післяопераційних гнійних ускладнень в абдомінальній хірургії до теперішнього часу залишається актуальною. Це значною мірою пов'язано з тим, що зі зростанням числа складних операцій із застосуванням сучасних технологій збільшується обсяг і тривалість оперативних втручань, підвищуються травматичність тканин і крововтрата, які сприяють розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, у першу чергу - ранової інфекції. Лікування ранової інфекції вимагає додаткових витрат і значно збільшує час перебування хворого в стаціонарі [25].
Щорічно 1 з 200 людина будь-якого віку хворіє гострим апендицитом. У вагітних частота близько 1 на 2000. Летальність близько 0,15-0,30% Смертність в розвинених країнах становить 0,5-0,27 на 100 000 населення [34].
Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - поширена патологія внутрішніх органів. ЖКБ страждають до 10% дорослого населення розвинених країн. Число хворих із захворюваннями жовчовивідних шляхів, принаймні, удвічі перевищує число осіб, які страждають на виразкову хворобу. В останні роки захворюваність гострим холециститом в країні зросла в 5 разів. Холецистектомії піддається щорічно від 350 000 до 500 000 чоловік, летальність при цьому близька до 1,5%.
Порівняно низька летальність досягнута частково за рахунок щодо раннього виконання більшості операцій у плановому порядку, поза вираженого загострення холециститу [33], а також за рахунок використання антибіотиків і анальгетиків в підготовчому та післяопераційному періодах.
У стандартах лікування такі рекомендації не конкретизовані. Тому застосування антибіотиків і анальгетиків в хірургії є актуальною проблемою.
Метою роботи стало аналіз застосування антибактеріальних і аналгетичних препаратів, що застосовуються в перед-і післяопераційному періоді при апендектомії і холецистектомії. Для досягнення мети необхідно було вирішити такі завдання:
1. За даними літератури вивчити поширеність даних хірургічних захворювань, етіологію і патогенез, особливості хірургічного втручання, заходи профілактики післяопераційних ускладнень.
2. Провести аналіз фактичних призначень антибіотиків і анальгетиків лікарями
3. Виявити найбільш часто застосовуються антибіотики і обгрунтувати їх призначення.
4.Дать оцінку адекватності проведеної терапії.
5. Оцінити вартість лікування антибактеріальними і аналгетичними препаратами у відділенні.
6. Розробити інформаційні матеріали щодо застосування антибіотиків і анальгетиків в хірургічному відділенні.
Глава 1. Літературний огляд
1.1 Поняття антибіотикопрофілактики в хірургії
Антибіотикопрофілактика в цілому широко використовується в хірургії органів черевної порожнини не тільки для запобігання розвитку ранової інфекції, але і для попередження генералізованих запальних ускладнень (сепсис, перитоніт) [21]. Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів в хірургії слід розуміти попередження післяопераційних інфекційних ускладнень шляхом доопераційного (периопераційне) призначення лікарських засобів, які мають широкий спектр антимікробної дії, що охоплюють передбачувані збудники у оперованим органі і операційній рані (після закінчення оперативного втручання) і забезпечують створення концентрацій у тканинах, достатніх для придушення інфікуючої мікрофлори. Антибіотикопрофілактика призводить до скорочення числа післяопераційних нагноєнь, смертності, а також до зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції. У той же час антибіотикопрофілактика ранової інфекції у плановій абдомінальній хірургії в даний час на багато питань ще не знайшла остаточного відповіді [9].
Про коректності самого поняття «антибіотикопрофілактика» можна сперечатися, тому що антибіотик, що вводиться з профілактичною метою, не запобігає проникнення збудників в операційну рану, а лише пригнічує їх розмноження під час операції. Найбільш точним ВООЗ вважає термін «періоперативного профілактика», що означає внутрішньовенну інфузію антибіотиків, розпочату з моменту премедикації і при необхідності продовжену під час і після операції протягом 24-72 годин. Призначення антибіотиків вважається профілактичним, якщо воно практикується при так званих «чистих» операціях і при втручаннях з потенційно високим ризиком забруднення. У більш широкому розумінні антибіотикопрофілактика передбачає застосування антибактеріальних засобів на тлі ймовірно стався впровадження бактерій в рану, але за відсутності будь-яких клінічних проявів запалення [25]. У ситуаціях, коли є які-небудь клінічні або лабораторні прояви запального процесу, термін «антибіотикопрофілактика» не правомочний, так як при цьому стані потрібні терапевтичні режими призначення антибактеріальних речовин. На розвиток гнійно-септичних ускладнень в хірургії органів черевної порожнини істотно впливає цілий ряд факторів: тривалість захворювання, вік хворого, наявність супутньої патології (хронічні захворювання легенів, діабет, ожиріння, онкоанамнез), тип операції (екстрена, планова), її тривалість, поширеність запальних змін з боку черевної порожнини, адекватна санація і дренування черевної порожнини. У плановій хірургії органів черевної порожнини доводиться мати справу як з «помірно забрудненими» операціями (операції на жовчовивідних шляхах, езофагогастродуоденальной зоні, підшлунковій залозі, печінці), так і «забрудненими» операціями (операції на тонкій і товстій кишках). У невідкладної хірургії переважає спектр «забруднених» і «брудних» операцій (операції з приводу ускладненої перфорацією гастродуоденальної виразки, деструктивного холециститу, панкреатиту, апендициту). Частота розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень після «умовно забруднених» операцій при цьому складає в середньому 3,9%, після «забруднених» - 8,5%, «брудних» - 12,6%, коливаючись в досить широких межах (1 - 40%) [22]. Аналізуючи характер мікрофлори, взятої з черевної порожнини, слід зазначити, що при всіх типах зазначених вище операцій переважав її полімікробний спектр (анаероби, рід Candida, грамнегативні бактерії). Впровадження спеціальних методик дослідження дозволило виділити велику групу нерегістріруемих раніше збудників - неклостридіальних анаеробів і звести до мінімуму помилки в етіологічній діагностиці гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини (найбільший інтерес представляють грамнегативні бактерії - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter), особливо це відноситься до жовчнокам'яної хвороби ( ЖКБ) і виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ) і дванадцятипалої кишки (ЯБДПК) [22].
1.2 антибіотикопрофілактики в планової абдомінальної хірургії
Незважаючи на підвищення техніки оперативних втручань і впровадження системи профілактичних заходів, частота післяопераційної ранової інфекції при операціях на органах черевної порожнини продовжує залишатися високою. Так, число післяопераційних гнійних ускладнень в плановій абдомінальній хірургії складає 6-8%, при цьому, якщо при «чистих» операціях гнійні ускладнення розвиваються в 0,8-2%, то при «забруднених» або контамінованих кількість нагноєнь ран збільшується до 20% [23]. Частота нагноєнь післяопераційних ран на органах черевної порожнини визначається характером захворювання, ступенем травматичності оперативного втручання та можливістю мікробного інфікування операційної рани. При виконанні малотравматичної лапароскопічної холецистектомії частота післяопераційних гнійних ускладнень складає 0,6-6%, а при лапаротомного холецистектомії вона зростає до 5-26% [23].
Найбільш важким ускладненням в абдомінальній хірургії є перитоніт, частота розвитку якого коливається від 3 до 70%, а летальність при цьому досягає 20% [23].
За даними звітів національної системи спостереження за нозокоміальнимі інфекціями (CDC's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) є третьою найбільш часто реєструється нозокоміальної інфекцією, складаючи від 14 до 16% всіх нозокоміальних інфекцій серед усіх госпіталізованих пацієнтів. Якщо раніше питання про доцільність застосування антибіотиків з профілактичною метою в абдомінальній хірургії широко дискутувалося, то в даний час більшість дослідників прийшли до висновку про необхідність і важливість застосування даного методу [24]. Сьогодні антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних хвороб - звичайна частина хірургічної практики при «чистих» і «забруднених» операціях, а також при деяких чистих процедурах [25].
Слід зазначити, що при надходженні до стаціонару пацієнт неминуче стикається з госпітальними штамами мікроорганізмів. При цьому в міру збільшення термінів перебування в лікувальному закладі зростає ймовірність заміни власної мікрофлори пацієнта на госпітальну. У зв'язку з цим інфекційні процеси, що розвиваються у госпіталізованих пацієнтів, можуть бути викликані як позалікарняної, так і госпітальної мікрофлорою [8].
Найбільш часто виділяються збудниками залишаються: Staphylococcus aureus, коагулазонегативні стафілококи, Enterococcus spp. і Escherichia coli. Все більшу роль у розвитку ІОХВ стали грати резистентні до антимікробних препаратів збудники - метицилінрезистентний S. aureus (MRSA), а також Candida albicans [4].
Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики, і до кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різною мікрофлорою, найчастіше - стафілококами [19].
Відомо, що повсюдне використання антибіотиків широкого спектру дії впливає на бактеріальну флору, викликаючи селекцію резистентної популяції з локусу інфекції або ендогенної мікрофлори пацієнта. Резистентні штами мікроорганізмів можуть передаватися від пацієнта до пацієнта через руки і навколишнє середовище при порушенні санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні. Відомо, що при перебуванні пацієнта в хірургічному стаціонарі протягом 48 годин відбувається заселення його біологічних еконіш (шкіра, слизові дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту) госпітальними штамами мікроорганізмів.
В даний час доцільність антибіотикопрофілактики в плановій абдомінальній хірургії не викликає сумніву, в літературі розбираються питання оптимального призначення антибіотиків для отримання максимальної клінічної ефективності. За останні 20 років профілактичне застосування антибіотиків при хірургічних втручаннях врятувало більше людських життів, ніж будь-яке інше удосконалення в цій галузі [25 ].
Оптимальним часом початку антибіотикопрофілактики є преднаркозное введення першої дози препарату з тим, щоб оперативне втручання виконувалося на тлі максимальної концентрації антибіотика в крові і тканинах, які зберігаються протягом усього періоду часу оперативного втручання.
Головною помилкою часу введення першої дози антибіотика є післяопераційний початок профілактичного курсу, так як під час операції потрапила в рану мікрофлора при наявності «хорошою живильного середовища» розмножується, а застосування антибіотиків стає малоефективним і недоцільним [25].
Встановлено, що якщо антибактеріальна терапія починається більш ніж за 2 години до моменту розрізу, то післяопераційна інфекція розвивається в 3,8% випадків у порівнянні з 0,5% при введенні антибіотика за 1 годину до початку операції. Якщо ж антибіотик вводиться після початку операції, частота розвитку інфекції починає зростати, досягаючи 5% до 8-9 годин після розрізу, причому, чим пізніше після початку операції зроблена антибіотикопрофілактика, тим вище вірогідність розвитку інфекції [23].
Фармакокінетичні дослідження цефалоспоринів вказують, що після одноразового внутрішньовенного введення препаратів перед операцією при виконанні лапароскопічної холецистектомії їх максимальна концентрація в крові визначається через 15 хвилин. Периопераційне призначення офлоксацину з профілактичною метою при вогнищевих утвореннях печінки (гемангіома, аденокарцинома, ехінокок) показує, що при внутрішньовенному введенні першої дози 200 мг офлоксацину за 15 хвилин до початку операції створюється достатня терапевтична концентрація препарату в крові і тканинах печінки [23]. Використання метронідазолу (Метрогілу) як антіанаеробной препарату не тільки дозволяє впливати на анаеробну флору, але і потенціює ефект цефалоспоринів на аеробні бактерії. Завдяки цьому створюються умови впливу на весь спектр збудників інтраопераційної інфекції. Широке використання Метрогілу обумовлено високою ефективністю препарату щодо анаеробів, гарною переносимістю і відсутністю до нього резистентності з боку бактерій. Препарат ефективний відносно збудників, стійких до інших анаеробним препаратів. Початкова доза препарату при внутрішньовенному введенні становить 15 мг / кг. Максимальна добова доза - 4г.
Стосовно термінів передопераційного застосування антибіотиків у плановій абдомінальній хірургії поки немає єдиної думки, і це є предметом дискусії. Існує кілька тимчасових інтервалів тривалості призначення антибіотиків у післяопераційному періоді. За даними М.І. Кузіна і співавт [13], при чистих операціях використовується одноразове преднаркозное введення антибіотиків. Ультракоротких курс (протягом 24 годин) з обов'язковим преднаркозним введенням рекомендується використовувати при умовно-чистих операціях, а при особливих показаннях - при чистих операціях. Короткочасна профілактика (48-72 години) частіше використовується при забруднених операціях і в ряді випадків - при умовно-чистих. Тривала антибіотикопрофілактика (більше 3 діб) застосовується при «забруднених» і «брудних» операціях. Антибіотикопрофілактика тривалістю не більше ніж 24 години розглядається деякими авторами, як оптимальний час. При розширенні тимчасового діапазону призначення антибіотиків розглядається, як антимікробна терапія.
Отімальним періодом профілактичного застосування антибіотиків при абдомінальних операціях є 48-72 години з обов'язковим преднаркозним введенням препарату. У той же час не можна виключити подовження цього терміну, який визначається конкретною клінічною ситуацією [25].
Важливим для цілей профілактики є вибір антимікробного препарату. Орієнтирами служать облік характеру мікрофлори, вегетуючій в оперованим органі, а також повна інформація про госпітальних штамах даного стаціонару. У цих умовах засобом вибору є антибіотики широкого спектру дії, які здатні ефективно впливати на потенційного збудника. При виборі антибіотика одним з важливих умов є забезпечення достатньої концентрації в крові і тканинах оперованого органу на весь період оперативного втручання. Антибіотик повинен мати мінімальної токсичністю. Препарат повинен бути оптимальним з позиції вартість / ефективність. Найважливіший принцип при призначенні антимікробного препарату - знання того, чи буде під час майбутньої планової операції здійснено доступ до тих ділянок організму, які достовірно колонізовані облігатними анаеробами (Bacteroides spp.). Якщо передбачається наявність анаеробної мікрофлори, наприклад, при операціях на товстій кишці, дистальних відділах клубової кишки або при апендектомії, то слід застосовувати антибактеріальні препарати, ефективні щодо Bacteroides spp. [21]
При виборі дози антибіотика основною умовою повинно стати забезпечення достатньої концентрації в крові і тканинах. Слід прагнути до досягнення концентрації, в 2-3 рази перевищує МПК для ймовірного збудника. Вибір шляху введення антибіотика проводиться залежно від клінічної ситуації. Внутрішньовенне введення забезпечує швидке створення високої концентрації препарату в крові і в тканинах.
У той же час при внутрішньом'язовому введенні антибіотики довше утримуються в тканинах, створюється депо для їх поступового надходження в кров.
У зв'язку з викладеним цілком закономірно виникає питання, які антимікробні препарати слід використовувати з профілактичною метою. В даний час не існує уніфікованих схем. Жоден окремо взятий антибіотик не може забезпечити профілактики всіх видів хірургічної інфекції. Будь-яка зі схем антибіотикопрофілактики може виявитися неефективною, якщо не враховувати фактори ризику розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, а також мікробіологічний краєвид госпітальної флори, який є індивідуальним для кожного хірургічного стаціонару. Очевидна доцільність розробки формуляра застосування антимікробних препаратів для кожної хірургічної клініки.
Основним принципом антибіотикопрофілактики є периопераційне призначення препарату широкого спектру в адекватних дозах. При виборі антимікробного препарату необхідно враховувати не тільки стан хворого, але і фактори хірургічної агресії [25]. Проблема профілактики післяопераційних гнійних ускладнень в абдомінальній хірургії до теперішнього часу залишається актуальною. Це значною мірою пов'язано з тим, що зі зростанням числа складних операцій із застосуванням сучасних технологій збільшується обсяг і тривалість оперативних втручань, підвищуються травматичність тканин і крововтрата, які сприяють розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень, у першу чергу - ранової інфекції. Лікування ранової інфекції вимагає додаткових витрат і значно збільшує час перебування хворого в стаціонарі [25].
Щорічно 1 з 200 людина будь-якого віку хворіє гострим апендицитом. У вагітних частота близько 1 на 2000. Летальність близько 0,15-0,30% Смертність в розвинених країнах становить 0,5-0,27 на 100 000 населення [34].
Захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів - поширена патологія внутрішніх органів. ЖКБ страждають до 10% дорослого населення розвинених країн. Число хворих із захворюваннями жовчовивідних шляхів, принаймні, удвічі перевищує число осіб, які страждають на виразкову хворобу. В останні роки захворюваність гострим холециститом в країні зросла в 5 разів. Холецистектомії піддається щорічно від 350 000 до 500 000 чоловік, летальність при цьому близька до 1,5%.
Порівняно низька летальність досягнута частково за рахунок щодо раннього виконання більшості операцій у плановому порядку, поза вираженого загострення холециститу [33], а також за рахунок використання антибіотиків і анальгетиків в підготовчому та післяопераційному періодах.
У стандартах лікування такі рекомендації не конкретизовані. Тому застосування антибіотиків і анальгетиків в хірургії є актуальною проблемою.
Метою роботи стало аналіз застосування антибактеріальних і аналгетичних препаратів, що застосовуються в перед-і післяопераційному періоді при апендектомії і холецистектомії. Для досягнення мети необхідно було вирішити такі завдання:
1. За даними літератури вивчити поширеність даних хірургічних захворювань, етіологію і патогенез, особливості хірургічного втручання, заходи профілактики післяопераційних ускладнень.
2. Провести аналіз фактичних призначень антибіотиків і анальгетиків лікарями
3. Виявити найбільш часто застосовуються антибіотики і обгрунтувати їх призначення.
4.Дать оцінку адекватності проведеної терапії.
5. Оцінити вартість лікування антибактеріальними і аналгетичними препаратами у відділенні.
6. Розробити інформаційні матеріали щодо застосування антибіотиків і анальгетиків в хірургічному відділенні.
Глава 1. Літературний огляд
1.1 Поняття антибіотикопрофілактики в хірургії
Антибіотикопрофілактика в цілому широко використовується в хірургії органів черевної порожнини не тільки для запобігання розвитку ранової інфекції, але і для попередження генералізованих запальних ускладнень (сепсис, перитоніт) [21]. Під профілактичним застосуванням антимікробних препаратів в хірургії слід розуміти попередження післяопераційних інфекційних ускладнень шляхом доопераційного (периопераційне) призначення лікарських засобів, які мають широкий спектр антимікробної дії, що охоплюють передбачувані збудники у оперованим органі і операційній рані (після закінчення оперативного втручання) і забезпечують створення концентрацій у тканинах, достатніх для придушення інфікуючої мікрофлори. Антибіотикопрофілактика призводить до скорочення числа післяопераційних нагноєнь, смертності, а також до зниження економічних витрат, пов'язаних з розвитком інфекції. У той же час антибіотикопрофілактика ранової інфекції у плановій абдомінальній хірургії в даний час на багато питань ще не знайшла остаточного відповіді [9].
Про коректності самого поняття «антибіотикопрофілактика» можна сперечатися, тому що антибіотик, що вводиться з профілактичною метою, не запобігає проникнення збудників в операційну рану, а лише пригнічує їх розмноження під час операції. Найбільш точним ВООЗ вважає термін «періоперативного профілактика», що означає внутрішньовенну інфузію антибіотиків, розпочату з моменту премедикації і при необхідності продовжену під час і після операції протягом 24-72 годин. Призначення антибіотиків вважається профілактичним, якщо воно практикується при так званих «чистих» операціях і при втручаннях з потенційно високим ризиком забруднення. У більш широкому розумінні антибіотикопрофілактика передбачає застосування антибактеріальних засобів на тлі ймовірно стався впровадження бактерій в рану, але за відсутності будь-яких клінічних проявів запалення [25]. У ситуаціях, коли є які-небудь клінічні або лабораторні прояви запального процесу, термін «антибіотикопрофілактика» не правомочний, так як при цьому стані потрібні терапевтичні режими призначення антибактеріальних речовин. На розвиток гнійно-септичних ускладнень в хірургії органів черевної порожнини істотно впливає цілий ряд факторів: тривалість захворювання, вік хворого, наявність супутньої патології (хронічні захворювання легенів, діабет, ожиріння, онкоанамнез), тип операції (екстрена, планова), її тривалість, поширеність запальних змін з боку черевної порожнини, адекватна санація і дренування черевної порожнини. У плановій хірургії органів черевної порожнини доводиться мати справу як з «помірно забрудненими» операціями (операції на жовчовивідних шляхах, езофагогастродуоденальной зоні, підшлунковій залозі, печінці), так і «забрудненими» операціями (операції на тонкій і товстій кишках). У невідкладної хірургії переважає спектр «забруднених» і «брудних» операцій (операції з приводу ускладненої перфорацією гастродуоденальної виразки, деструктивного холециститу, панкреатиту, апендициту). Частота розвитку післяопераційних гнійно-запальних ускладнень після «умовно забруднених» операцій при цьому складає в середньому 3,9%, після «забруднених» - 8,5%, «брудних» - 12,6%, коливаючись в досить широких межах (1 - 40%) [22]. Аналізуючи характер мікрофлори, взятої з черевної порожнини, слід зазначити, що при всіх типах зазначених вище операцій переважав її полімікробний спектр (анаероби, рід Candida, грамнегативні бактерії). Впровадження спеціальних методик дослідження дозволило виділити велику групу нерегістріруемих раніше збудників - неклостридіальних анаеробів і звести до мінімуму помилки в етіологічній діагностиці гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини (найбільший інтерес представляють грамнегативні бактерії - Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter), особливо це відноситься до жовчнокам'яної хвороби ( ЖКБ) і виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ) і дванадцятипалої кишки (ЯБДПК) [22].
1.2 антибіотикопрофілактики в планової абдомінальної хірургії
Незважаючи на підвищення техніки оперативних втручань і впровадження системи профілактичних заходів, частота післяопераційної ранової інфекції при операціях на органах черевної порожнини продовжує залишатися високою. Так, число післяопераційних гнійних ускладнень в плановій абдомінальній хірургії складає 6-8%, при цьому, якщо при «чистих» операціях гнійні ускладнення розвиваються в 0,8-2%, то при «забруднених» або контамінованих кількість нагноєнь ран збільшується до 20% [23]. Частота нагноєнь післяопераційних ран на органах черевної порожнини визначається характером захворювання, ступенем травматичності оперативного втручання та можливістю мікробного інфікування операційної рани. При виконанні малотравматичної лапароскопічної холецистектомії частота післяопераційних гнійних ускладнень складає 0,6-6%, а при лапаротомного холецистектомії вона зростає до 5-26% [23].
Найбільш важким ускладненням в абдомінальній хірургії є перитоніт, частота розвитку якого коливається від 3 до 70%, а летальність при цьому досягає 20% [23].
За даними звітів національної системи спостереження за нозокоміальнимі інфекціями (CDC's National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) інфекція області хірургічного втручання (ІОХВ) є третьою найбільш часто реєструється нозокоміальної інфекцією, складаючи від 14 до 16% всіх нозокоміальних інфекцій серед усіх госпіталізованих пацієнтів. Якщо раніше питання про доцільність застосування антибіотиків з профілактичною метою в абдомінальній хірургії широко дискутувалося, то в даний час більшість дослідників прийшли до висновку про необхідність і важливість застосування даного методу [24]. Сьогодні антибактеріальна профілактика післяопераційних інфекційних хвороб - звичайна частина хірургічної практики при «чистих» і «забруднених» операціях, а також при деяких чистих процедурах [25].
Слід зазначити, що при надходженні до стаціонару пацієнт неминуче стикається з госпітальними штамами мікроорганізмів. При цьому в міру збільшення термінів перебування в лікувальному закладі зростає ймовірність заміни власної мікрофлори пацієнта на госпітальну. У зв'язку з цим інфекційні процеси, що розвиваються у госпіталізованих пацієнтів, можуть бути викликані як позалікарняної, так і госпітальної мікрофлорою [8].
Найбільш часто виділяються збудниками залишаються: Staphylococcus aureus, коагулазонегативні стафілококи, Enterococcus spp. і Escherichia coli. Все більшу роль у розвитку ІОХВ стали грати резистентні до антимікробних препаратів збудники - метицилінрезистентний S. aureus (MRSA), а також Candida albicans [4].
Мікробна контамінація операційної рани є неминучою навіть при ідеальному дотриманні правил асептики і антисептики, і до кінця операції в 80-90% випадків рани засіяні різною мікрофлорою, найчастіше - стафілококами [19].
Відомо, що повсюдне використання антибіотиків широкого спектру дії впливає на бактеріальну флору, викликаючи селекцію резистентної популяції з локусу інфекції або ендогенної мікрофлори пацієнта. Резистентні штами мікроорганізмів можуть передаватися від пацієнта до пацієнта через руки і навколишнє середовище при порушенні санітарно-гігієнічного режиму в хірургічному відділенні. Відомо, що при перебуванні пацієнта в хірургічному стаціонарі протягом 48 годин відбувається заселення його біологічних еконіш (шкіра, слизові дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту) госпітальними штамами мікроорганізмів.
В даний час доцільність антибіотикопрофілактики в плановій абдомінальній хірургії не викликає сумніву, в літературі розбираються питання оптимального призначення антибіотиків для отримання максимальної клінічної ефективності. За останні 20 років профілактичне застосування антибіотиків при хірургічних втручаннях врятувало більше людських життів, ніж будь-яке інше удосконалення в цій галузі [25 ].
Оптимальним часом початку антибіотикопрофілактики є преднаркозное введення першої дози препарату з тим, щоб оперативне втручання виконувалося на тлі максимальної концентрації антибіотика в крові і тканинах, які зберігаються протягом усього періоду часу оперативного втручання.
Головною помилкою часу введення першої дози антибіотика є післяопераційний початок профілактичного курсу, так як під час операції потрапила в рану мікрофлора при наявності «хорошою живильного середовища» розмножується, а застосування антибіотиків стає малоефективним і недоцільним [25].
Встановлено, що якщо антибактеріальна терапія починається більш ніж за 2 години до моменту розрізу, то післяопераційна інфекція розвивається в 3,8% випадків у порівнянні з 0,5% при введенні антибіотика за 1 годину до початку операції. Якщо ж антибіотик вводиться після початку операції, частота розвитку інфекції починає зростати, досягаючи 5% до 8-9 годин після розрізу, причому, чим пізніше після початку операції зроблена антибіотикопрофілактика, тим вище вірогідність розвитку інфекції [23].
Фармакокінетичні дослідження цефалоспоринів вказують, що після одноразового внутрішньовенного введення препаратів перед операцією при виконанні лапароскопічної холецистектомії їх максимальна концентрація в крові визначається через 15 хвилин. Периопераційне призначення офлоксацину з профілактичною метою при вогнищевих утвореннях печінки (гемангіома, аденокарцинома, ехінокок) показує, що при внутрішньовенному введенні першої дози 200 мг офлоксацину за 15 хвилин до початку операції створюється достатня терапевтична концентрація препарату в крові і тканинах печінки [23]. Використання метронідазолу (Метрогілу) як антіанаеробной препарату не тільки дозволяє впливати на анаеробну флору, але і потенціює ефект цефалоспоринів на аеробні бактерії. Завдяки цьому створюються умови впливу на весь спектр збудників інтраопераційної інфекції. Широке використання Метрогілу обумовлено високою ефективністю препарату щодо анаеробів, гарною переносимістю і відсутністю до нього резистентності з боку бактерій. Препарат ефективний відносно збудників, стійких до інших анаеробним препаратів. Початкова доза препарату при внутрішньовенному введенні становить 15 мг / кг. Максимальна добова доза - 4г.
Стосовно термінів передопераційного застосування антибіотиків у плановій абдомінальній хірургії поки немає єдиної думки, і це є предметом дискусії. Існує кілька тимчасових інтервалів тривалості призначення антибіотиків у післяопераційному періоді. За даними М.І. Кузіна і співавт [13], при чистих операціях використовується одноразове преднаркозное введення антибіотиків. Ультракоротких курс (протягом 24 годин) з обов'язковим преднаркозним введенням рекомендується використовувати при умовно-чистих операціях, а при особливих показаннях - при чистих операціях. Короткочасна профілактика (48-72 години) частіше використовується при забруднених операціях і в ряді випадків - при умовно-чистих. Тривала антибіотикопрофілактика (більше 3 діб) застосовується при «забруднених» і «брудних» операціях. Антибіотикопрофілактика тривалістю не більше ніж 24 години розглядається деякими авторами, як оптимальний час. При розширенні тимчасового діапазону призначення антибіотиків розглядається, як антимікробна терапія.
Отімальним періодом профілактичного застосування антибіотиків при абдомінальних операціях є 48-72 години з обов'язковим преднаркозним введенням препарату. У той же час не можна виключити подовження цього терміну, який визначається конкретною клінічною ситуацією [25].
Важливим для цілей профілактики є вибір антимікробного препарату. Орієнтирами служать облік характеру мікрофлори, вегетуючій в оперованим органі, а також повна інформація про госпітальних штамах даного стаціонару. У цих умовах засобом вибору є антибіотики широкого спектру дії, які здатні ефективно впливати на потенційного збудника. При виборі антибіотика одним з важливих умов є забезпечення достатньої концентрації в крові і тканинах оперованого органу на весь період оперативного втручання. Антибіотик повинен мати мінімальної токсичністю. Препарат повинен бути оптимальним з позиції вартість / ефективність. Найважливіший принцип при призначенні антимікробного препарату - знання того, чи буде під час майбутньої планової операції здійснено доступ до тих ділянок організму, які достовірно колонізовані облігатними анаеробами (Bacteroides spp.). Якщо передбачається наявність анаеробної мікрофлори, наприклад, при операціях на товстій кишці, дистальних відділах клубової кишки або при апендектомії, то слід застосовувати антибактеріальні препарати, ефективні щодо Bacteroides spp. [21]
При виборі дози антибіотика основною умовою повинно стати забезпечення достатньої концентрації в крові і тканинах. Слід прагнути до досягнення концентрації, в 2-3 рази перевищує МПК для ймовірного збудника. Вибір шляху введення антибіотика проводиться залежно від клінічної ситуації. Внутрішньовенне введення забезпечує швидке створення високої концентрації препарату в крові і в тканинах.
У той же час при внутрішньом'язовому введенні антибіотики довше утримуються в тканинах, створюється депо для їх поступового надходження в кров.
У зв'язку з викладеним цілком закономірно виникає питання, які антимікробні препарати слід використовувати з профілактичною метою. В даний час не існує уніфікованих схем. Жоден окремо взятий антибіотик не може забезпечити профілактики всіх видів хірургічної інфекції. Будь-яка зі схем антибіотикопрофілактики може виявитися неефективною, якщо не враховувати фактори ризику розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, а також мікробіологічний краєвид госпітальної флори, який є індивідуальним для кожного хірургічного стаціонару. Очевидна доцільність розробки формуляра застосування антимікробних препаратів для кожної хірургічної клініки.
1.3 Застосування анальгетиків в післяопераційному періоді
Метою післяопераційного знеболювання вважається усунення або зменшення болю і пов'язаного з нею дискомфорту з мінімальними побічними ефектами і витратами.
Післяопераційне знеболення - актуальна проблема в сучасній хірургії. Системне введення опіоїдних анальгетиків є поширеним підходом у знеболюванні пацієнтів після хірургічних втручань, але не забезпечує повною мірою ефективність проведеної терапії. Загроза розвитку небажаних явищ опіоїдів, перш за все у пацієнтів "групи ризику", є однією з причин обмеження дози, що у свою чергу знижує ефективність їх застосування. У стратегії терапії болю мультимодальная концепція передбачає призначення неопіоідную анальгетиків (нестероїдні протизапальні препарати - НПВС, парацетамол, метамізол) та застосування регіонарних методів знеболення.
Багатьма дослідниками демонструється, що системне введення НПЗЗ дозволяє ефективно проводити знеболення, у тому числі в комбінації з іншими анальгетиками. Однак широке застосування НПЗЗ обмежено потенційним ризиком розвитку серйозних небажаних явищ в ранньому післяопераційному періоді. Необхідність ретельного гемостазу, особливо на тлі антикоагулянтної терапії, відсутність протипоказань (анамнез виразкової хвороби шлунково-кишкового тракту - ШКТ, бронхіальна астма, захворювання нирок з порушенням функції) є клінічними аспектами, які слід враховувати при призначенні НПЗП [27].
Принципи лікування післяопераційного болю.
Знеболювання повинно проводитися з міркувань гуманності, але в даний час є багато доказів, що знеболювання несе важливе фізіологічне значення. Ефективне знеболення не тільки означає гладкий післяопераційний період з ранньої випискою з лікарні, воно може знизити частоту виникнення ускладнень і хронічних больових синдромів.
Післяопераційне знеболення має відображати потреби конкретного хворого, що можна досягти тільки з урахуванням всіх етіологічних факторів у сукупності. Їх можна підрозділити на клінічні фактори, фактори самого хворого і місцеві фактори. При кінцевому аналізі адекватність знеболювання визначається відчуттями самого хворого [35].
Знеболювання у пацієнтів похилого віку.
Літні люди складають особливу категорію щодо знеболення. Можуть виникати труднощі в оцінці та спілкуванні, тому вибір методу знеболення повинен враховувати це. Як правило, люди похилого менше скаржаться на біль і вимагають менших доз анальгетиків для досягнення адекватної анальгезії. Багато з них відчувають страх, що може сприяти посиленню болю після операції.
Введені анальгетики всмоктуються і метаболізуються, як правило, повільніше. На практиці дози НПЗЗ та опіоїдів зменшують через зниження печінкового метаболізму. Оскільки метаболіти морфіну і петидину виводяться нирками, то будь-яке зниження ренальної функції буде призводити до кумуляції повторних доз. Зрілі часто приймають більше одного препарату для лікування супутніх захворювань, тому можливі реакції взаємодії між препаратами.
Місцеве знеболювання. Блокади нервових стовбурів - найбільш ефективний спосіб післяопераційного знеболювання. Міжреберна блокада покращує функцію легенів після операцій на грудях і верхній частині живота, а біль нижче пояса можна усунути епідуральної блокадою, яка одночасно допомагає відновити функцію шлунково-кишкового тракту. Слід пам'ятати, що зона епідуральної блокади зазвичай поширюється у літніх ширший і може викликати порушення функції дихання через параліч міжреберних м'язів. Одночасно може виникнути виражений симпатичний блок зі значним зниженням артеріального тиску. При дотриманні обережності епідуральна блокада може успішно використовуватися у літніх з гарним ефектом знеболення та поліпшенням рухливості хворих, та реабілітації.
НПЗЗ - часто недооцінюються. Однак шлунково-кишкові розлади у літніх відбуваються частіше і потрібно пам'ятати про можливість порушення функції печінки або нирок.
Опіоїди. Потрібно використовувати традиційний внутрішньом'язово або внутрішньовенний шляхи введення, які дають швидкий результат, оцінюваний медперсоналом. Зрілі можуть бути дуже чутливі до опіоїдів і побічні ефекти у вигляді надлишкової седатации та пригнічення дихання мають більше значення. Через вікових змін функції печінки та нирок потрібні більш низькі дози опіоїдів, а тривалість їхньої дії може збільшуватися. Не можна використовувати більше одного препарату одночасно. Як правило, спочатку вводять половину звичайної дорослої дози, особливо внутрішньовенно. Потім вводять невеликі дози з регулярними інтервалами [35].
1.4 Характеристика операційних ран
Раною (vulnus) називається всяке механічне пошкодження організму, що супроводжується порушенням цілісності покривних тканин - шкіри або слизових оболонок.
Рана має наступні ознаки.
-Біль - особливий вид суб'єктивного почуття внутрішнього дискомфорту, що виникає в результаті надмірної механічної, термічної або хімічної стимуляції уні-і полімодальних ноцицепторов покривних тканин, внутрішніх органів і глибоких соматичних структур.
Біль є захисною реакцією організму, але тривалі інтенсивні болі викликають виснаження центральної нервової системи, що несприятливо позначається на функції життєво важливих органів
-Кровотеча - обов'язкова ознака рани, так як ушкодження будь-якої тканини, починаючи з шкіри та слизової оболонки, супроводжується порушенням цілісності судин.
-Зяяння - це розбіжність країв рани. Виразність розбіжності країв рани визначається відношенням її осі до ліній Лангера, що показує основні напрями розташування глубоковолокністих структур шкіри.
Операційні ж рани мають ряд особливостей на відміну від звичайної (випадкової) рани. Операційна рана наноситься навмисне, з лікувальною або діагностичною метою, в особливих асептичних умовах, з мінімальною травматизацією тканин, при знеболюванні, з ретельним гемостазом і, як правило, із зіставленням і з'єднанням швами розсічених анатомічних структур. Таким чином, при операційних ранах відсутній біль, до мінімуму зведена можливість кровотечі, а зяяння зазвичай усувається в кінці операції накладенням швів, тобто основні ознаки рани штучно усуваються. Завдяки своїм особливостям операційні рани схильні до загоєння первинним натягом.
Класифікація фаз загоєння рани:
I. Фаза-фаза запалення (1-5 днів). У ній виділяю період судинних змін і період очищення рани від некротичних тканин.
II. Фаза - фаза регенерації (6-14 днів)
III. Фаза освіти і реорганізації рубця (з 15 дня).
Усе наведене вище і буде визначати стратегію лікування хворого в післяопераційному періоді. [11]
1.5 Апендицит
Це - запалення червоподібного відростка сліпої кишки; одне з найбільш частих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.
У патологічному процесі як правило, бере участь змішана мікрофлора (кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококи, анаероби). Збудники проникають у стінку червоподібного відростка безпосередньо з його просвіту, тобто ентерогенним шляхом. Цьому сприяє застій вмісту в відростку, що викликається різними причинами (перегином відростка, наявністю в його просвіті калових каменів, сторонніх тіл, густого вмісту, гіперплазією лімфоїдної тканини слизової оболонки відростка). [15].
Класифікація: відповідно до найбільш поширеної класифікації виділяють такі клінічні форми захворювання.
1. Гострий простий (поверхневий, катаральний) апендицит:
а) без загальноклінічних ознак, але зі слабкими місцевими, швидко проходять проявами захворювання
б) з незначними загальноклінічними ознаками та місцевими проявами захворювання.
2. Деструктивний гострий апендицит (флегмонозний, гангренозний, перфоративного)
а) з клінічною картиною захворювання середньої важкості і ознаками місцевого перитоніту;
б) з важкою клінічною картиною і ознаками місцевого перитоніту
3. Ускладнений апендицит:
а) з аппендікулярний інфільтратом;
б) з аппендікулярний гнійників
в) з розлитим перитонітом
г) з іншими ускладненнями (пілефлебітом, сепсисом та ін) [16].
Лікування гострого апендициту полягає в проведенні операції з видалення апендикса (апендектомії), та наступної реабілітації при стаціонарі. Принципи лікування апендициту залежать від тяжкості клінічної форми. Згідно Єдиним медико-економічних стандартів з хірургії від 15 травня 2001 року, в залежності від тяжкості клінічної форми, існує кілька підходів лікування апендициту (Додаток 1), але стандартів застосування антибіотиків, де конкретно вказано препарати, немає.
З усього вище перерахованого випливає, що призначення антибіотикопрофілактики буде залежати від клінічної форми захворювання і від якості проведеної операції.
На думку ряду фахівців при неускладненій апендектомії потрібно проводити наступну антибіотикопрофілактику: переопераціонное внутрішньовенне введення амоксиклавом (в дозуванні 1,2 г) або ампіцилін сульбактаму (у дозуванні 1,5 г) [20].
Після операції пацієнт протягом п'яти - семи днів перебуває в стаціонарі, отримуючи антибактеріальну і анальгетическую терапії (якщо це потрібно), а також додаткове лікування (фізіотерапію, спазмолітики, пробіотики, місцеві протимікробні і ранозагоювальні препарати).
1.6 Холецистит
Це гостре або хронічне запалення жовчного міхура. Запальний процес в стінці жовчного міхура може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові клітини, які виробляють велику кількість слизу, уплощается циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом. Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі. Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі мікроорганізми: кишкова паличка, стафілококи, стрептококи, ентерококи, анаероби [6].
Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому відіграють роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і извитого протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо у стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш важкого перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями. Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення в стінці жовчного міхура [16].
Класифікація:
1. Гострий катаральний холецистит. Запалення обмежене слизової і підслизової оболонкою
2. Флегмонозний холецистит - гнійне запалення з інфільтрацією всіх шарів жовчного міхура. Можливо виразка слизової оболонки з подальшою ексудацією запальної рідини в околопузирной простір.
3. Гангренозний холецистит - частковий або тотальний некроз стінки жовчного міхура. При перфорації стінки міхура жовч закінчується в черевну порожнину (гангренозний-перфоративного холецистит). Емпієма жовчного міхура - гнійне запалення жовчного міхура. [16].
Лікування калькульозного холециститу полягає в проведенні операції з видалення жовчного міхура (холецистектомія) і подальшої реабілітації в стаціонарі. Тривалість лікування залежить від клінічної форми холециститу і від типу операції (лапароскопічна холецистоектомії, лапаротомія за Кохер, доступ за Федоровим і т.д.).
Згідно Єдиним медико-економічних стандартів з хірургії від 15 травня 2001 року, в залежності від тяжкості клінічної форми, існують різні підходи до лікування холециститу (Додаток № 1).
Згідно зі стандартами, затвердженими наказом МОЗ РФ № 125 від 17.04.98 для антибіотикотерапії гострого калькульозного холециститу повинні застосовуватися такі препарати:
Ципрофлоксацин (індивідуальний режим), звичайно усередину по500мг 2 рази на добу (в окремих випадках разова доза може становити 750мг, а кратність прийому 3-4 рази на добу). Тривалість ність лікування від 10 днів до 4 недель.По показаннями терапія може бути розпочата з в / в (краплинно) введення 200мг 2 рази на добу
Доксициклін, всередину або в / в (краплинно) призначають у 1-й день лікування 200мг на добу в наступні дні 100-200мг на добу в залежності від клінічного перебігу захворювання. Кратність прийому 2 рази на добу. Тривалість лікування від 10днів до 4 тижнів.
Цефалоспорини, наприклад фортум або кефзол, або клафоран, в / м по 2г кожні 12 годин або 1,0 г кожні 8 годин. Курс лікування в середньому 7 днів
Септрін всередину по 960мг 2 рази на добу з інтервалом 12 годин (або в / в крапельно), з розрахунку 20мг/кг триметоприму і 100мг/кг сульфаметоксазолу на добу, кратність введення 2 рази на добу протягом 2 тижнів.
Терміни лікування антибактеріальними засобами включають і післяопераційний період. Вибір антибактеріального препарату визначається багатьма факторами. Важливо не використовувати препарати, що володіють гепатотоксическим дією. При гнійному процесі препаратом вибору є Мерон (500мг в / в крапельно кожні 8 годин) [1].
Існуючі антибактеріальні препарати діляться на групи в залежності від ступеня проникнення в жовч (Додаток 2).
1.7 Характеристика груп антибіотиків і препаратів анальгетиків, що найбільш часто застосовуються в хірургічному відділенні
Пеніциліни
До групи пеніцилінів входять природні сполуки, які продукують різними видами цвілеподібного гриба Penicillium і ряд напівсинтетичних. Основою молекули всіх пеніцилінів (пеніцилінових ядром), є 6-аміно-пеніциланової кислоти-складне гетероциклічне з'єднання, що складається з двох кілець: тиазолидинового і бета-лактамні.
Пеніциліни надають бактерицидну дію на мікроорганізми, що знаходяться у фазі росту. Антибактеріальний ефект пов'язаний з їх специфічною здатністю інгібувати синтез пептидогліканів клітинної стінки мікроорганізмів.
Розрізняють чотири градації пеніцилінів: 1-а природні (бензилпеніцилін, біцилін), 2-а - напівсинтетичні, що діють переважно на грампозитивні бактерії і деякі грамотріцателбние дікоккі (оксацилін, клоксацилін), 3-я - активні щодо більшості грампозитивних і грамнегативних бактерій (ампіцилін , амоксицилін, карбеніцилін та ін), 4-а - що впливають головним чином на грамнегативну флору (уреїдопеніциліни - азлоцилін, мезлоциліном).
Основні побічні ефекти пеніцилінів - це діспептпческіе явища, алергічні реакції, нефротоксичність, психомоторні порушення, лейкопенія, нейтропенія, агранулоцітіоз (Додаток 4) [15].
Цефалоспорини
Цефалоспорини - антибіотики, у структурі яких лежить 7-аміноцефалоспоріновая кислота. Основні особливостями цефалоспоринів є широкий спектр дії, висока бактерицидність, відносно велика в порівнянні з пеніцилінами резистентність до β - лактамаз. Цефалоспорини інгібують специфічний фермент (транспептидаз), у зв'язку з чим порушується синтез пептидогліканів клітинної стінки бактерій.
Залежно від спектра дії та активності цефалоспорини діляться на 4 покоління.
- Покоління вузького спектру (цефазолін, цефалотин, цефалексин).
- Покоління діють на грампозитивні та деякі грамнегативні бактерії (цефуроксим, цефотіам, цефоклор та ін)
- Покоління широкого спектра, мають високу активність відносно грамнегативних бактерій (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон і ін)
-Покоління широкого спектру (цефепім).
Основні побічні ефекти цефалоспоринів ті ж що і у пеніцилінів. [15]
Аміноглікозиди
Аміноглікозиди отримали свою назву у зв'язку з наявністю в молекулі аміноцукрів, з'єднаних глікозидної зв'язком з агліконовим фрагментом. Структурним елементом антибіотиків-аміноглікозидів є 2 - дезокси-D-стрептамін. Розрізняють 3 покоління аміноглікозидів (Таблиця 1)
Таблиця 1. Класифікація аміноглікозидів
| I покоління | II покоління | III покоління |
| Стрептоміцин | Гентомицина | Амікацин |
| Неоміцин | Тобраміцин | |
| Канамицин | Нетилміцин |
Всі антибіотики-аміноглікозиди мають характерні токсичними властивостями - нефро-і особливо ототоксичність (кохлеарної і вестибулярної) [15].
Синтетичні антибактеріальні препарати
У цю групу входять сульфаніламіди, похідні фторхінолону, нафтірідіна і нітрофурану (піпемідинова кислота та ін), імідозола, що володіють різними видами активності: протипротозойного та протимікробна (метронідазол та ін), протигрибкова (клотримазол та ін.)
З цієї групи препаратів в хірургічному відділенні застосовувався тільки похідне імідазолу метронідазол.
Метронідазол діє бактерицидно. Він вбудовується в дихальний ланцюг найпростіших і анаеробів, що порушує дихальні процеси і викликає загибель клітин. Крім того у деяких видів анаеробів має здатність пригнічувати синтез ДНК і викликати її деградацію [15].
Анальгетики
Промедол-відноситься до групи опіоїдних анальгетиків. Застосовується зазвичай у дозі 20 мг в / м, що викликає 3-4-х годинну Анальгезію. За анальгетичної активності він дещо слабше морфіну, але значно менш токсичний, у меншій мірі пригнічує дихальний центр, рідше викликає блювоту.
Трамадолу гідрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосередковує знеболюючий ефект як через m-опіоїдні рецептори, так і шляхом інгібування норадренергіческого і серотонінергічного механізму передачі больової імпульсації. Трамадол характеризується порівняно високою біодоступністю - 60-70% при різних способах введення, швидким і тривалим болезаспокійливу ефектом. Анальгетическая активність складає 0,05-0,09 активності морфіну [10].
Таким чином, вивчення літератури за поширеністю даних хірургічних захворювань, етіології і патогенезу, особливості хірургічного втручання та заходів профілактики післяопераційних ускладнень дає нам можливість з більш правильної точки зору провести аналіз застосування антибактеріальних і аналгетичних препаратів, що застосовуються в перед-і післяопераційному періоді при апендектомії і холецистектомії .
Глава 2. Експериментальна частина
2.1 Об'єкт матеріали і методи дослідження
Експериментальна частина дослідження проводилася на базі хірургічного відділення МУЗ МСЧ № 11. При проведенні дослідження були використані методи безпосереднього спостереження, ретроспективний аналіз літературних джерел (глибина пошуку склала 10 років), логічний та статистичний методи.
2.2 Характеристика МУЗ МСЧ № 11
МУЗ МСЧ № 11 розташовується в Кіровському районі м. Пермі. МСЧ має поліклініку і стаціонар. Стаціонар має 13 відділень.
Таблиця 2 - Структура стаціонару МУЗ МСЧ № 11.
| Відділення | Кількість ліжко - місць |
| Кардіологічне | 60 |
| Гастроентерологічне | 25 |
| Відновного лікування | 55 |
| Хірургічне | 80 |
| Травматологічне | 30 |
| Нейрохірургічне | 50 |
| Урологічне | 35 |
| Неврологічне | 60 |
| Офтальмологічне | 30 |
| Дерматологічне | 60 |
| Ревматологічне | 40 |
| Сестринського догляду | 25 |
| Отоларингологічне | 25 |
| І того | 575 |
Таблиця 3 - Витрата грошових коштів МУЗ МСЧ № 11 по хірургічному відділенню за 2006-2007 рр.
| 2006 | 2007 | |
| Грошові кошти витрачені на придбання ЛЗ; тис. руб. | 712,601 | 1174,543 |
| Грошові кошти витрачені на придбання АБП; тис. руб. | 188,832 | 329,946 |
Малюнок 1. Динаміка зміни витрат хірургічного відділення МУЗ МСЧ № 11 на придбання АБП.
На малюнку 1 видно, що витрати лікарні на придбання ЛЗ істотно збільшилися, але практично не змінилися в процентному співвідношенні на антибіотики.
У відділенні працює 17 лікарів - хірургів:
Зав відділенням - лікар - хірург вищої категорії, стаж 35 років.
Шість лікарів - хірургів має вищу категорію і стаж роботи від 18 до 48 років.
Три лікаря - хірурга з I категорією та стажем роботи 10 років.
Чотири лікаря - хірурга з II категорією та стажем роботи 8 років.
Три лікаря - хірурга не мають категорії, стаж роботи від 1-2 роки.
У результаті можна зробити висновок, що у відділенні працюють в основному кваліфіковані фахівці, причому більше третини з них мають вищу категорію.
2.3 Вивчення внутрішньолікарняної мікробіологічної обстановки
За даними міської бактеріологічної лабораторії м. Пермі в результаті посівів змивів і заборів повітря вироблених в хірургічному відділенні за період з 2006 по 2007 були виділені наступні основні групи мікроорганізмів: S. Aureus, E. Cole, бактерії сімейства Enterobacteraceae (E. Faecalis), Ps. aeruginosa. Відсоток їх висівання представлений на наступному малюнку 2.
Малюнок 2. Відсоток висівання патогенної мікрофлори в хірургічному відділенні.
З даних видно, що переважним мікроорганізмом є золотистий стафиллококков і останнє місце займає синьогнійна паличка, стійка до багатьох антибіотиків, при цьому спостерігається деяка тенденція до зниження вмісту патогенної мікрофлори в хірургічному відділенні. Це пояснюється підвищенням культури населення. А також більш ретельним дотриманням наказів: наказ МОЗ СРСР № 288 від 23.03.76 «Про затвердження Інструкції про санітарно-протиепідемічний режим лікарень і про порядок здійснення органами й установами санітарно-епідеміологічної служби державного санітарного нагляду за санітарним станом лікувально-профілактичних установ» та наказ № 720 МОЗ СРСР від 31.07.78. "Про поліпшення медичної допомоги хворим з гнійними хірургічними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією". Бактеріологічні лабораторії санітарно-епідеміологічних і дезінфекційних станцій проводять контроль не рідше двох разів на рік, бактеріологічні лабораторії лікувальних установ контролюють санітарно-гігієнічний режим (обсемененность різних об'єктів і повітря) один раз на місяць, а контроль стерильності інструментів, перев'язувального матеріалу, операційної білизни, рук хірургів та шкіри операційного поля (вибірково) - 1 раз на тиждень (наказ № 720 МОЗ СРСР від 31.07.78., додаток 2, пункт 1.2).
2.4 Характеристика хворих
Всього нами було проаналізовано методом випадкової вибірки 224 історії хвороби прооперованих хворих за Ⅱ - Ⅳ місяці 2007.
Таблиця 4 - Розподіл хірургічних хворих за основним захворюванням у залежності від віку.
| 15-30 років% | 31-50 років% | 51-65 років% | 66-90 років% | |
| Апендицит | 70,5 | 11,5 | 11,5 | 6,5 |
| Грижа | 7,5 | 19,6 | 32,6 | 40,3 |
| Холецистит | 4,3 | 25,5 | 42,5 | 27,7 |
| дружин | чоловік | |
| % | % | |
| Апендицит | 61,5 | 38,5 |
| Грижа | 43,5 | 56,5 |
| Холецистит | 85 | 15 |
| Патології вен | 54,5 | 45,5 |
2.5 Аналіз приводу призначення антибіотиків і анальгетиків
Малюнок 3. Розподіл хірургічних хворих за видом хірургічного захворювання
Найбільш поширеними забеліваніямі у відділенні є апендицит-34%, грижа-21%, холецистит-21%, що відповідає даним літератури (рисунок 3). Кількість оперативних втручань за досліджений період склало:
Апендектомія - 78 операцій
Видаленням грижі - 46 операцій
Холецистектомія - 47 операцій
Веноектомія - 11 операцій
Різні операції (ампутація кінцівок, некроектомія, онкологічні хворі) - 42 операції
Разом було проведено 224 операції з них 34% (78 операцій) складають апендектомія, 21% (47 операцій) холецистектомія.
2.6 Результати дослідження з апендициту
У результаті дослідження було виявлено, що операції з приводу апендициту були зроблені 78 хворим. По клінічній формі апендициту, з якої поступали хворі, вийшло наступний розподіл: Катаральний - 24,5% (19 осіб з них 70% пацієнти жіночої статі) Флегмонозний - 69% (54 людини з них половина пацієнти жіночої статі). Гангренозний -2,5% (2 особи, чоловік і жінка). Перфоративного -4% (3 особи, двоє чоловіків і жінка)
З даних видно, що пацієнти жіночої статі надходять частіше, ніж чоловічої статі з катаральною формою апендициту. Це пояснюється більшою чутливістю жінок до болю.
При вивченні історій хвороби ми аналізували призначення антибактеріальних і аналгетичних препаратів у перед-і післяопераційному періоді.
2.7 Аналіз фактичних призначень антибактеріальних препаратів при апендектомії
При вивченні фактичних призначень препаратів встановлено, що у відділенні застосовувалося 8 АБП. З групи пеніцилінів амоксиклав; з групи цефалоспоринів цефазолін, цефуроксим, цефосін (цефотаксим), цефтриаксон; з групи аміноглікозидів гентаміцин і амікацин; з синтетичних антибактеріальних препаратів метронідазол.
Аналіз фактичних призначень АБП проводився по листах призначень лікарських засобів. При аналізі застосовуваних АПБ ми визначали значення коефіцієнта частоти призначень, який знаходиться як частка від ділення кількості препарату в групі (а) на загальну кількість хворих (в).
До Ч.Н. = А / в
Якщо К Ч.Н.> 0,7 то ЛП дуже часто вживаний;
Якщо 0,3 <До Ч.Н. <0,7, то досить часто застосовуваний ФП;
Якщо К Ч.Н. <0,3, то рідко застосовуваний препарат
Значення коефіцієнта використання АБП для АБ / профілактиці при аппендоектоміі відображені в таблиці 4.
Таблиця 6 - Значення коефіцієнта частоти призначення АБП
| Група АБП | Препарат | Кч.н. в залежності від клінічної форми | |||
| Катар. | Флегми. | Гангренозне. | Перфоративного | ||
| Пеніциліни | Амоксиклав | 0,55 | 0,55 | 1,0 | 0,33 |
| Цефалоспорини | |||||
| 1 покоління | Цефазолін | 0,67 | 0,62 | 0,5 | 0,66 |
| 2 покоління | Цефуроксим | 0,11 | 0,17 | 0,5 | 0,33 |
| 3 покоління | Цефосін (цефатоксим) | 0,17 | |||
| Цефтриаксон | 0,05 | 0,33 | |||
| Аміноглікозиди | Гентаміцин | 0,07 | |||
| Амікацин | 0,05 | 0,02 | 0,66 | ||
| Антимікробні препарати Похідні імідазолу | Метрогіл (Метронідазол) | 0,05 | 0,04 | 0,33 | |
На рисунках 4, 5, 6, 7 показані спектри дії найбільш часто застосовуються, антибіотиків.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Streptococcus aureus |
Escherichia coli |
Helicobacter pylori |
Clostridium spp |
Bacteroides spp |
Enterococcus faecium |
Амоксиклав |
Малюнок-4-Спектр дії амоксиклавом.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Streptococcus aureus |
Escherichia coli |
Proteus mirabilis |
Clostridium spp |
Bacteroides spp |
Enterococcus faecium |
Цефазолін |
Малюнок-5-Спектр дії цефазоліну
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Streptococcus aureus |
Escherichia coli |
Proteus mirabilis |
Clostridium spp |
Bacteroides spp |
Klebsiella ssp. |
Цефуроксим |
Малюнок-6-Спектр дії цефуроксиму
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Pseudomonas aeruginosa |
Escherichia coli |
Providencia spp |
Clostridium spp |
Staphylococcus spp |
Klebsiella ssp. |
Амікацин |
Малюнок-7-Спектр дії амікацину.
На малюнках видно, що більшість часто застосовуваних антибіотиків, малоефективні щодо грамнегативних мікроорганізмів, а саме синьогнійної палички. Єдиним досить часто використовуваним антісінігнойним антибіотиком є амікацин.
Таблиця 7 - Застосовувані комбінації антибіотиків
| Амоксиклав | Цефазолін | Цефуроксим | Цефосін (цефатоксим) | Цефтриаксон | Гентаміцин | Амікацин | Метрогіл (Метронідазол) | |
| Амоксиклав | + | + | + | |||||
| Цефазолін | + | + | + | |||||
| Цефуроксим | + | |||||||
| Цефосін (цефатоксим) | + | |||||||
| Цефтриаксон | ||||||||
| Гентаміцин | + | |||||||
| Амікацин | + | |||||||
| Метрогіл (Метронідазол) | + | + |
2.8 Визначення орієнтовної вартості АБП
Важливим показником, який впливає на вибір АБП, є співвідношення ефективність / вартість. У багатьох випадках введення фармакологічних обмежень (дози, шляху введення, кратність призначень, тривалість курсу лікування) дозволяє знизити вартість лікування без погіршення його якості. Особливе значення має кратність введення, перевагу віддають антибіотикам застосовуваним 1-2 рази на день (наприклад: Цифран, доксициклін та ін вимагають 2х кратного введення на добу).
Існує досить багато можливостей підвищення ефективності і безпеки антибіотикопрофілактики та терапії, а також зниження її вартості. Перш за все - це раціональний підбір антибіотиків з урахуванням даних доказової медицини та відомостей про резистентність мікроорганізмів, та складання стандартів лікування хірургічних захворювань, що містять алгоритми вибору препаратів. За листами призначень лікарських препаратів ми провели розрахунки середнього курсу антибіотикопрофілактики при апендициті (Додаток 3) і розрахували середню вартість антибіотикопрофілактики на 1 хворого. Вартість антибіотикопрофілактики на одного хворого склала приблизно 219,38 руб.
Для більш точного аналізу ми розрахували середню вартість антибіотикотерапії на одного хворого в залежності від клінічної форми апендициту (таблиця 10).
Таблиця 8 - Середня вартість антибіотикотерапії на одного хворого в залежності від клінічної форми апендициту.
| Клінічна форма апендициту | Середній курс лікування, дн. | Середня вартість антибіотикотерапії |
| Катаральний апендицит | 1,7 | 171,3 руб. |
| Флегмонозний апендицит | 2,2 | 225,3 руб. |
| Гангренозний апендицит | 3 | 452,5 руб. |
| Перфоративного апендицит | 6,3 | 318,0 руб. |
2.9 Результати дослідження з холециститу
У результаті дослідження було виявлено, що операції з приводу гострого холециститу були зроблені 47 хворим. По клінічній формі холециститу, з якої поступали хворі, вийшло наступний розподіл:
Жовчі - кам'яна хвороба (ЖКХ). Гострий катаральний холецистит -28 осіб
ЖКБ, гострий гангренозний холецистит (у т.ч. перфоративного) - 3 (1) людина
ЖКБ, гострий флегмонозний холецистит-13 людина
ЖКБ, гострий деструктивний холецистит-1человек
ЖКБ, емпієма жовчного міхура - 2 осіб
2.10 Аналіз фактичних призначень антибактеріальних препаратів при холецистектомії
При вивченні фактичних призначень препаратів встановлено, що у відділенні застосовувалося 8 АБП. З групи пеніцилінів амоксиклав, оксамп, ампіцилін; з групи цефалоспоринів цефазолін, цефуроксим, цефосін (цефотаксим), цефтриаксон; з групи аміноглікозидів амікацин; з синтетичних антибактеріальних препаратів метронідазол.
Таблиця 9 - Значення коефіцієнта частоти призначення АБП
| Група АБП | Препарат | Кч.н. в залежності від клінічної форми | ||||
| Катаральна | Флегмонозно. | Емпієма. | Гангрена. | Дестр. | ||
| Пеніциліни | Амоксиклав | 0,5 | 0,08 | 1 | ||
| Оксамп | 0,03 | 0,2 | 0,5 | |||
| Ампіцилін | 0,08 | |||||
| Цефалоспорини | ||||||
| 1 покоління | Цефазолін | 0,5 | 0,9 | 1 | 0,6 | 1 |
| 3 покоління | Цефасін (Цефотаксим) | 0,07 | 0,33 | |||
| Цефтриаксон | 0,33 | |||||
| Аміноглікозиди | Амікацин | 0,07 | 0,5 | 0,6 | ||
| Антимікробні препарати Похідні імідазолу | Метрогіл (Метронідазол) | 0,08 | ||||
2.11 Визначення орієнтовної вартості АБП
За листами призначень лікарських препаратів ми провели розрахунки вартості призначених антибіотиків (Додаток 4) і розрахували середню вартість антибіотикопрофілактики на 1 хворого. Вартість антибіотикотерапії на одного хворого склала приблизно 195,2 руб. Для більш точного аналізу ми розрахували середню вартість антибіотикотерапії на одного хворого в залежності від клінічної форми холециститу і середньої тривалості курсу (таблиця 10).
Таблиця 10 - Середня вартість антибіотикотерапії на одного хворого в залежності від клінічної форми холециститу.
| Клінічна форма холециститу | Середній курс лікування, дн. | Середня вартість антибіотикотерапії |
| Котаральний холецистит | 2,3 | 180,1 руб. |
| Флегмонозний холецистит | 5,4 | 213,0 руб. |
| Емпієма жовчного міхура | 6,5 | 393,5 руб. |
| Гангренозний холецистит (у т.ч. перфоративного) | 6 | 372,7 руб. |
| Деструктивний холецистит | 11 | 264,0 руб |
2.12 Оцінка якості проводилася в хірургічному відділенні антибіотикопрофілактики
Якість антибіотикопрофілактики ми оцінювали за кількома показниками: за загальним аналізом крові і температурним листам хворих. У загальному аналізі крові ми аналізували динаміку відновлення основних показників - це ШОЕ і кількість лейкоцитів. Аналізи у хворих брали під час вступу в стаціонар і через 3-4 і 5 днів після операції. В окремих випадках (у важких хворих, літніх пацієнтів), аналізи робили кожен день.
Ні в одній історії хвороби не було відмічено будь-яких ускладнень. Найбільш висока температура спостерігалася в першу добу після операції. Потім вона планомірно знижувалася і до 3-4 дня приходила в норму.
Показники крові помітно поліпшувалися до 5-й день після операції. Рани гоїлися первинним натягом.
Таким чином, незважаючи на не відповідну стандартам та рекомендаціям антибіотикопрофілактику, її можна вважати досить якісною.
Ще однією важливою складовою таких хороших результатів є високий рівень підготовки лікарів - хірургів.
Таким чином, існує необхідність створення для даного хірургічного відділення формуляра щодо застосування антибіотиків у перед-і післяопераційному періодах.
2.13 Аналіз фактичних призначень анальгетиків
Аналіз історій хвороби показав, що характер застосування анальгетиків в післяопераційному періоді при апендициті і холециститі не мав ні яких принципових відмінностей. Застосовувалися промедол або трамадол (трамал) у стандартних дозах (трамадол 5%-1мл або 1%-2мл; промедол 2%-1мл) триразовим введенням в день після операції.
Призначення нестеройдних протизапальних засобів (НПЗП), відстежити було важко, так як в листах призначень вони згадувалися досить рідко з позначкою "При болях". Можна тільки в цілому виділити які НПЗЗ застосовувалися взагалі. Це Метамізол натрій (анальгін, баралгін), ревалгін, дуже рідко Кеторол і кетанов. Тому до розрахунку вартості анальгетической терапії ми їх не брали.
Після апендектомії 17 хворим вводився трамал, решті 61 людині вводився промедол. У результаті загальна вартість анальгетической терапії склала 5053,6 руб. Вартість курсу в середньому на одного хворого склала 64,7 руб.
Після холецистектомії 20 хворим вводився промедол, 18 трамадол, 9 трамал. У результаті загальна вартість анальгетической терапії склала 4225,4 р. Вартість курсу в середньому на одного хворого склала 89,9 руб.
З усього вищенаведеного можна зробити висновок, що анальгетической терапії не приділяється належної уваги, так як вона не відповідає сучасним вимогам, про що свідчить застосування традиційного методу знеболення опіоїдними анальгетиками, що є не досить ефективним і не зовсім безпечним, і обмежене застосування сучасних НПЗЗ.
Висновки
З наших досліджень можна зробити висновок, що апендицит і холецистит є достатньо часто зустрічається хірургічними захворюваннями; також у відділенні широко застосовуються сучасні методи хірургічного втручання (лапароскопічна холецистектомія, МАС - холецистектомія та ін.)
Використання цефалоспоринів 1 покоління (цефазолін) і не відповідає стандартам лікування в хірургії. Це може призвести до післяопераційним ускладненням викликаними інфекцірованіем госпітальними штамами мікроорганізмів, у тому числі синьогнійної паличкою і анаеробними бактеріями, які малочутливі до цефазоліну. Також застосування одного амоксиклавом не виключає можливості виникнення інфекційних ускладнень.
Часте використання в хірургічному відділенні одних і тих самих антибіотиків може призвести до появи резистентних до них штамів мікроорганізмів, що загрожує підвищенням вірогідності розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень.
Тривалість застосування АБП при гострому калькульозному холециститі була в середньому 3-5 днів, що не відповідає даним стандартів лікування.
Для антибіотикопрофілактики в хірургічному відділенні застосовуються дешеві антибіотики, тому лікування обходиться за найменшою вартістю, що відповідає принципу раціональності терапії.
Використання наркотичних анальгетиків короткочасно, що обходиться дешево і не сприяє розвитку наркотичної залежності. Це можна вважати раціональним рішенням з економічної точки зору. І не зовсім раціональним з точки зору сучасних вимог. Наприклад, літнім пацієнтам наркотичні анальгетики призначалися в тому ж режимі дозування, що і всім іншим.
Рекомендації
Ми провели оцінку ряду препаратів за їх ефективності, безпеки, прийнятності і склали інформаційні матеріали. У ці матеріали увійшли препарати, що застосовуються в хірургічному відділенні та препарати, рекомендовані в нормативній документації та наукової літератури (Додаток 6). У матеріали увійшли групи антибіотиків, раніше не застосовувалися в хірургічному відділенні. Це тетрацикліни (доксициклін), фторхінолони (ципрофлоксацин і офлоксацин), макроліди (спіраміцин), лінкозаміди (кліндаміцин).
Дані інформаційні матеріали можуть служити основою для складання внутрішньолікарняного формуляра.
Виходячи з даних про взаємодію цих препаратів між собою, можна запропонувати такі поєднання: фторхінолони з β - лактамами (цефалоспоринами або пеніцилінами), або з метронідазолом, або лінкозамідами; лінкозаміди з цефалоспоринами. Дані комбінації антибіотиків підвищать якість антибіотикопрофілактики і знизять ризик післяопераційних інфекційних ускладнень, і зменшать частоту появи резистентних до антибіотиків внутрішньолікарняних штамів мікроорганізмів.
Також у відділенні необхідно розробити стандарти щодо застосування наркотичних і ненаркотичних анальгетиків в післяопераційному періоді, які б відповідали сучасним вимогам, згідно з якими перевагу в анальгетической терапії потрібно віддавати НПВС.
Додаток 1
Єдині медико-економічні стандарти. Хірургія. (Виписка)
Єдині медико-економічні стандарти. Хірургія. (Виписка)
| код МКБ | Нозологія | Пріоритет ні завдання | Заходи | Термін лікування | Критерій якості | Категорія складності | Ускладнення, летальність | ||||
| Діагностичні | Лікувальні | Консультації фахівців | стаціонар | Стаціонар- Заміщають форми | поліклініка | ||||||
| К35 | Гострий простий апендицит неускладнений | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт | 5 | 3 | 25 | Загоєння рани per prima, норма- лізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К36 | Хронічний апендицит | Діагностика Оперативне лікування | Обстеження в поліклініці, у стаціонарі, п / п іригоскопія | п / п обезболівамніе фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт, п / п анестезіолог | 5 | 3 | 25 | Загоєння рпрани per prima, нонормрмалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35 | Гострий деструктивний апендицит неускладнений | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт, п / п анестезіолог | 6 | 4 | 30 | Загоєння рпрани per prima, нонормрмалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35 | Гострий апендицит. Місцевий Перитоніт. | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | Анестезіолог, п / п гінеколог, п / п терапевт | 9 | 6 | 30 | Загоєння рани, нормалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35.0 | Гострий апендицит. Розлитої Перитоніт. | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ ВАК, ЕКГ, бак. Посів п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | Анестезіолог, п / п гінеколог, п / п терапевт | 21 | 7 | 40 | Загоєння рани, нормалізація ОАК | 3 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35 | Гострий апендицит, інфільтрат послеоперацион ної рани | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт, п / п анестезіолог | 9 | 5 | 35 | Загоєння рани, нормалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35 | Гострий апендицит нагноєння послеоперацион ної рани | Діагностика Оперативне лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт, п / п анестезіолог | 14 | 6 | 30 | Очищення рани, нормалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35 | Гострий апендицит, флегмона передньої черевної стінки | Діагностика Оперативне лікування Діагностика Оперативне | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п Лапароскопія | Оперативне лікування, знеболювання, п / п антибактеріальна терапія, п / п фізіолікування | п / п гінеколог, п / п терапевт, п / п анестезіолог | 25 | 5 | 30 | Очищення рани, нормалізація ОАК | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К36 | Аппендікулярний інфільтрат без абсцедування | лікування | ОАК, ОАМ Контроль L, п / п ЕКГ, п / п лапароскопія іригографія | Антоібактеріальная, інфузійна терапія, Физиолечение | п / п гінеколог, п / п терапевт | 21 | 7 | 20 | нормалізація ОАК, t тіла, зникнення інфільтраіа | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
| К35.1 | Аппендікулярний абсцес | Діагностика Оперативне лікування | - / / - | оперативне лікування Антоібактеріальная, інфузійна терапія, Физиолечение | п / п гінеколог, п / п терапевт | 28 | 7 | 30 | нормалізація ОАК, t тіла | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність. летальність 0,1% |
Управління охорони здоров'я м. Пермі
15 травня 2001
Єдині медико-економічні стандарти. Хірургія. (Виписка)
15 травня 2001
Єдині медико-економічні стандарти. Хірургія. (Виписка)
| код МКБ | Нозологія | Пріоритет ні завдання | Заходи | Термін лікування | Критерій якості | Категорія складності | Ускладнення, летальність | ||||
| діагностичні | Лікувальні | Консультації фахівців | стаціонар | Стаціонар- Заміщають форми | поліклініка | ||||||
| К80 | Хр. холецистит | Оперативн лікування - лапаротомія | Обстеження в поліклініці, у стаціонарі п / п ОАК, ОАМ | інфузійна, спазмолитическая, п / п антибактеріальна терапія | п / п терапевтп / п ендоскопіст, п / панестезіолог | 14 | 7 | 45 | Загоєння рани | 2 | Гнійні, кровотеча, неспроможність |
| К80.0 К81.0 | Гострий холецистит | Оперативне лікування | ОАК, ОАМ, ВАК, ЕКГ, п / п ФГС, п / п лапароскопія | інфузійна, спазмолитическая, п / п антибактеріальна терапія | п / п терапевтп / п ендоскопіст, п / панестезіолог | 20 | 5 | 45 | Загоєння рани, нормалізація ОАК | 3 | Гнійні, кровотеча, неспроможність, летальність 6% |
| К80.0 К81.0 | Гострий холецистит з перитонітом | Оперативне лікування | ОАК, ОАМ, ВАК, ЕКГ, п / п ФГС, п / п лапароскопія | інфузійна, спазмолитическая, п / п антибактеріальна терапія | п / п терапевтп / п ендоскопіст, п / панестезіолог | 28 | 78 - | 45 | Загоєння рани, нормалізація ОАК | 3 | Гнійні, кровотеча, неспроможність, летальність 6% |
Додаток 2
Проникнення протимікробних засобів в жовч (за відсутності обструкції жовчовивідних шляхів)
Проникнення протимікробних засобів в жовч (за відсутності обструкції жовчовивідних шляхів)
| Дуже добре | Добре | Помірно | Погано |
| Азитроміцин | Азтреонам | Амогксіціллін | Амікацин |
| Азлоцилін | Ампіцилін | Карбеніцилін | Ванкоміцин |
| Доксициклін | Кліндаміцин | Колістін | Гентаміцин |
| Кларитроміцин | Латамоксеф | Метициллин | Діклоксаціллін |
| Мезлоциліном | Пінкоміцін | Метронідазол | |
| Піперацилін | Офлоксацин | Цефалотин | Кетоконазап |
| Рифампіцин | Пеніцилін, Имипенем | Цефокситин | Нетилміцин |
| Рокситроміцин | Стрептоміцин | Цефтазидим | Оксацилін |
| Тетрациклін | Хлорамфенікол | Цефуроксим | Тобраміцин |
| Ко-тримоксазол | Цефазолін | Цефалексин | |
| Цефотіам | Цефамандол | Цефтизоксим | |
| Цефтриаксон | Цефоперазон | ||
| Еритроміцин | Меропенем |
Додаток 3
Розрахунок середнього курсу антибіотикопрофілактики при апендициті (за матеріалами історій хвороби і даних про ціни на ЛП).
Розрахунок середнього курсу антибіотикопрофілактики при апендициті (за матеріалами історій хвороби і даних про ціни на ЛП).
| № п / п | Діагноз | Застосовувані антибіотики | Тривалість- ності | Середня вартість антибіотикопрофілактики | Загальна вартість | ||
| До операції одноразово | Після операції | До операції | Після операції | ||||
| 1. | Флегмонозний апендицит | цефазолін 2,0 г | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 24,00 | 48,00 |
| 2. | цефосін 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 г в / м х2р / д + гентаміцин 4%-2мл в / м 2р / д | 7днів | 186,00 | 177,4 | 363,4 | |
| 3 | цефосін 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 гх2р / д + гентаміцін4%-2мл в / м 2р / д | 7днів | 186,00 | 177,4 | 363,4 | |
| 4 | цефосін 1,5 в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 гх2р / д + гентаміцін4%-2мл в / м 2р / д | 7днів | 186,00 | 177,4 | 363,4 | |
| 5 | цефосін 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 гх2р / д + гентаміцін4%-2мл в / м 2р / д | 7днів | 186,00 | 177,4 | 363,4 | |
| 6 | цефуроксим 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 7 | цефуроксим 1,5 г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 8 | цефуроксим 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 9 | цефуроксим 1,5 г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 10 | цефуроксим 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 11 | цефуроксим 1,5 г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 12 | цефуроксим 1,5 г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефуроксим 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 358,00 | 179,00 | 537,00 | |
| 13 | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | 4дня | 38,00 | 114,00 | 152,00 | |
| 14 | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | 4дня | 38,00 | 114,00 | 152,00 | |
| 15 | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | 4дня | 38,00 | 114,00 | 152,00 | |
| 16 | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | цефосін 1,0 в / м х2 р / д | 4дня | 38,00 | 114,00 | 152,00 | |
| 17 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | 24,00 | |
| 18 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | 24,00 | |
| 19 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | 24,00 | |
| 20 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | 24,00 | |
| 21 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | 24,00 | |
| 22 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 23 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 24 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 25 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 26 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 27 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 28 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 29 | цефазолін1, 5г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 30 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 31 | цефазолін1, 5г + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 32 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 0,75 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 88,00 | 264,00 | |
| 33 | цефуроксим 1,5 г в / м | 1день | 200,00 | 200,00 | |||
| 34 | цефазолін 1,0 г в / м | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д | 6дней | 12,00 | 132,00 | 144,00 | |
| 35 | цефазолін 1,0 г в / м | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д | 6дней | 12,00 | 132,00 | 144,00 | |
| 36 | цефазолін 1,0 г в / м | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д | 6дней | 12,00 | 132,00 | 144,00 | |
| 37 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 38 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 39 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 40 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 41 | амоксиклав 1,2 г в / в | Цефуроксим 0,75 г в / м 3 р / д | 4дня | 158,00 | 900,00 | 1058,00 | |
| 42 | цефазолін 1,0 г в / в | 1день | 12,00 | 12,00 | |||
| 43 | цефазолін 1,5 г в / м | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д | 4дня | 18,00 | 72,00 | 90,00 | |
| 44 | цефазолін 1,5 г в / м | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д | 4дня | 18,00 | 72,00 | 90,00 | |
| 45 | цефазолін 1,5 г в / м | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д | 4дня | 18,00 | 72,00 | 90,00 | |
| 46 | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 24,00 | |||
| 47 | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 24,00 | |||
| 48 | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 24,00 | |||
| 4950 | цефтриаксон 1,0 г в / м | амікацин 1,0 г в / м + цефазолін 1,0 г в / м | 1день | 26,50 | 25,5 | 52,00 | |
| 51 | цефтриаксон 1,0 г в / м одноразово | 1день | 26,50 | 26,50 | |||
| 52 | цефазолін 2,0 г одноразово | цефтриаксон 1,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 26,50 | 50,50 | |
| 53 | цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д + метронідазол 0,5 г2 р / д | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д | 8днів | 89,00 | 120,00 | 209,00 | |
| 54 | цефосін 1,0 г в / м 3 р / д + метронідазол 0,5 г в / в 2 р / д | цефосін 1,0 г в / м 3 р / д | 4дня | 91,00 | 171,00 | 262,00 | |
| Разом | 73 | 70 143 | 12168,6 | ||||
| Середній курс | 2,2 дня | ||||||
| Катаральний апендицит | |||||||
| 55 | Цефуроксімксім 1,5 г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 258,00 | 258,00 | |||
| 56 | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д протягом | 3 дні | 72,00 | ||||
| 57 | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д протягом | 3 дні | 72,00 | 72,00 | |||
| 58 | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д протягом | 3 дні | 72,00 | 72,00 | |||
| 59 | цефуроксим 1,5 г в / м одноразово | 1день | 200,00 | 200,00 | |||
| 60 | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | 1день | 24,00 | 24,00 | |||
| 61 | цефазолін 1,0 г в / м одноразово | 1день | 12,00 | 12,00 | |||
| 62 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 91,00 | 267,00 | |
| 63 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 91,00 | 267,00 | |
| 64 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 г в / м + амоксиклав 0,6 г в / в | 1день | 176,00 | 91,00 | 267,00 | |
| 65 | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д + амікацін1, 0г в / м 2 р / д + Метрогіл 0,5 г 2р / д в / в | 4дня | 340,00 | 340,00 | |||
| 66 | Без антибіотиків | ||||||
| 67 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 176,00 | 176,00 | |||
| 68 | амоксіклав1, 2г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 69 | амоксіклав1, 2г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 70 | амоксіклав1, 2г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 71 | амоксіклав1, 2г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 72 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 г в / м 2 р / д | 2дня | 176,00 | 24,00 | 200,00 | |
| 73 | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д | 5днів | 296,00 | 296,00 | |||
| Разом | 19 | 14 33 | 3083,00 | ||||
| Середній курс | 1,7 днів | ||||||
| Гангренозний апендицит | |||||||
| 74 | амоксіклав1, 2г в / в + цефуроксім1, 5г в / м | Метрогіл.0 ,5-10, 0 2р/дг в / в + амоксіклав0, 6г в / в 2 р / д + цефуроксім1, 0г в / м 2 р / д протягом | 2дня | 258,00 | 400,00 | 658,00 | |
| 75 | цефазолін1, 5г в / м + амоксиклав 1,2 г в / в | Цефазолін 1,0 2 р / д | 4дня | 176,00 | 72,00 | 248,00 | |
| Разом | 4 | 4 серпня | 906,00 | ||||
| Середній курс | 3 дні | ||||||
| Перфоративного апендицит | |||||||
| 76 | Цефазолін 1,0 в / м 2 р / д + амікацін1, 0г в / м 2р / д | 6дней | 306,00 | 306,00 | |||
| 77 | амоксіклав1, 2г в / в + метрогіл0, 5г в / в | амікацин 1,0 2р / д + цефтріаксон1, 0 в / м 2р / д | 6 днів | 175,00 | 305,00 | 480,00 | |
| 78 | Цефазолін 1,0 г в / м 2р / д | 7 днів | 168,00 | 168,00 | |||
| Разом | 2 | 7 Травень | 954,00 | ||||
| Середній курс | 6,3 днів | ||||||
| Загальна вартість АБП | 17111,60 | ||||||
191 призначення
Додаток 4
Розрахунок середнього курсу антибіотикопрофілактики при холециститі (за матеріалами історій хвороби і даних про ціни на ЛП)
Додаток 4
Розрахунок середнього курсу антибіотикопрофілактики при холециститі (за матеріалами історій хвороби і даних про ціни на ЛП)
| № п / п | Діагноз | Застосовувані антибіотики | Тривалість- ності | Середня вартість антибіотикопрофілактики | Загальна вар-тість | ||
| До операції | Після операції | До операції | Після операції | ||||
| 1 | ЖКБ. Катаральний калькульозний холецистит | цефазолін 1,0 в / м х 2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | ||
| 2 | цефазолін 1,0 в / м х 2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| 3 | цефасін 1,0 г в / м х2 р / д | 3 дні | 114,00 | 114,00 | |||
| 4 | цефазолін 2,0 г в / м одноразово | цефазолін 2,0 в / м одноразово | 1день | 48,00 | 48,00 | ||
| 5 | амоксиклав 1.2г в / в | амоксіклав1, 2г в / в + цефасін1, 0 в / м | 1день | 158,00 | 181,00 | 339,00 | |
| 6 | амоксіклав1, 2г в / в | амоксіклав1, 2г | 1день | 158,00 | 158,00 | 316,00 | |
| 7 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 8 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 9 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1.0х2р / д | 6дней | 158,00 | 120,00 | 178,00 | |
| 10 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 4дней | 158,00 | 72,00 | 230,00 | |
| 11 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 6дней | 158,00 | 120,00 | 278,00 | |
| 12 | цефазолін 1,0 г в / м | цефазолін1, 0 в / м 2р / д + амікацін1, 0 2р / д | 4дня | 12,00 | 153,00 | 165,00 | |
| 13 | без антибіотиків | ||||||
| 14 | без антибіотиків | ||||||
| 15 | цефазолін1, 0г в / м х2р / д | Амоксиклав 1,2 г в / м в / в | 4дня | 72,00 | 158,00 | 230,00 | |
| 16 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 3 дні | 72,00 | 72,00 | |||
| 17 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 3 дні | 158,00 | 72,00 | 230,00 | |
| 18 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 3 дні | 158,00 | 72,00 | 230,00 | |
| 19 | амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | |||
| 20 | амоксиклав 1,2 г в / в | Амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | 316,00 | |
| 21 | амоксиклав 1,2 г в / в | Амоксиклав 1,2 г в / в | 1день | 158,00 | 158,00 | 316,00 | |
| 22 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін 2,0 г в / м | 1день | 158,00 | 24,00 | 182,00 | |
| 23 | амоксиклав 1,2 г в / в | Амоксиклав 1,2 г в / в | 2дня | 158,00 | 158,00 | 316,00 | |
| 24 | цефазолін 1,0 г в / м | 1день | 12,00 | 12,00 | |||
| 25 | цефазолін 1,0 в / м х2р | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| 26 | ампіцилін 0,5 г в / м х4р / д | 1день | 24,00 | 24,00 | |||
| 27 | Цефазолін 1,0 в / м х2р / д + амікацін1, 0 в / м х2р / д | 4дня | 204,00 | 204,00 | |||
| 28 | оксамп 1,0 г в / м х4р / д | 1день | 48,00 | 48,00 | |||
| Разом | 43 | 4682,00 | |||||
| Середній курс | 2,3 дня | ||||||
| ЖКБ гострий флегмонозний (калькульозний) холецистит | |||||||
| 29 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 11дней | 264,00 | 264,00 | |||
| 30 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| 31 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| 32 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| 33 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 3дней | 72,00 | 72,00 | |||
| 34 | цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 7днів | 168,00 | 168,00 | |||
| 35 | амоксиклав 1,2 | цефазолін1, 0 в / м + амікацін1, 0 в / м 2р / д | 6дней | 158,00 | 187,00 | ||
| 36 | оксамп 2,0 г в / м х4р / д | цефазолін1, 0 в / м + амікацін1, 0 в / м 2р / д | 10днів | 320,00 | 489,00 | 809,00 | |
| 37 | без антибіотиків | ||||||
| 38 | цефазолін 1,0 г в / м х2р | цефазолін1, 0 в / м + амікацін1, 0 в / м 2р / д | 6дней | 24,00 | 259,00 | 279,00 | |
| 39 | цефазолін1, 0 в / м + амікацін1, 0 в / м 2р / д | 2дня | 152,00 | 152,00 | |||
| 40 | оксамп 1,0 г в / м х4р / д | цефазолін 1,0 х2р / д, метрогіл 500мг-10, 0в / в 2р / д | 5днів | 160,00 | 40,00 | 200,00 | |
| 41 | ампіцилін 0,5 в / м х4р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| Разом | 2769,00 | ||||||
| Середній курс | 21 | 5,7 днів | |||||
| ЖКБ, емпієма жовчного міхура | |||||||
| 42 | амоксиклав 1,2 г в / в | цефазолін1.0 в / м х2р / д | 6дней | 158,00 | 120,00 | 278,00 | |
| 43 | оксамп 1,0 г в / м х4р / д; амоксіклав1, 2г в / в одноразово | цефазолін1, 0 в / м + амікацін1, 0 в / м 2р / д | 7днів | 318,00 | 191,00 | 509,00 | |
| Разом | 6 | 787,00 | |||||
| Середній курс | 6,3 днів | ||||||
| гангренозний холецистит (у т.ч. перфоративного) | |||||||
| 44 | цефтриаксон 1,0 + амікацин 1,0 2р / д; метрогіл 500мг 10,0 одноразово | 11дней | 899,00 | 899,00 | |||
| 45 | цефазолін 1,0 г в / м 2р / д | цефасін 1,0 в / м 3р + амікацін0, 5 в / м х2р / д | 2дня | 24,00 | 75,00 | 99,00 | |
| 46 | Цефазолін 1,0 в / м х2р / д | 5днів | 120,00 | 120,00 | |||
| Разом | 7 | 1118,00 | |||||
| Середній курс | 6 днів | ||||||
| Гострий деструктивний холецистит | |||||||
| 47 | Цефазолін 1,0 г в / м х2р / д | 11дней | 264,00 | 264,00 | |||
| Загальна вартість АБП | 78 | 9176,00 | |||||
Додаток 5
Форми випуску і вартість ЛП.
Форми випуску і вартість ЛП.
| препарат | Форма випуску | Вартість | Вартість 1 ампули, флакона |
| Антибіотики | |||
| амоксиклав | пор.для запро. р-ра д / і 1,2 г фл. № 5 | 790,00 | 158,00 |
| цефазолін | пор.для запро. р-ра д / і 1,0 г № 1 | 12,00 | 12,00 |
| оксамп | пор.для запро. р-ра д / і 0,5 г № 1 | 4,00 | 4,00 |
| ампіцилін | пор.для запро. р-ра д / і 0,5 г № 1 | 4,00 | 4,00 |
| цефуроксим | пор.для запро. р-ра д / і 0,75 г № 1 | 150,00 | 150,00 |
| цефосін | пор.для запро. р-ра д / і 1,0 г № 1 | 26,00 | 26,00 |
| цефтриаксон | пор.для запро. р-ра д / і 1,0 г № 1 | 24,00 | 24,00 |
| гентаміцин | ра-н д / і амп. 4% 2мл № 10 | 20,00 | 2,00 |
| амікацин | пор.для запро. р-ра д / і 0,5 г № 1 | 17,00 | 17,00 |
| метронідазолу | ра-н д / і амп. 0,5% 10мл № 1 | 16,00 | 16,00 |
| Анальгетики | |||
| промедол | р-н д / і амп. 2% 1мл № 5 | 190,00 | 38,00 |
| трамал | р-н д / і амп. 50мг/мл 1мл № 5 | 98,00 | 19,60 |
| трамадол | р-н д / і амп. 50мг/мл 1мл № 5 | 110,00 | 22,00 |
| трамадол | р-н д / і амп. 50мг/мл 2мл № 5 | 120,00 | 24,00 |
Цей текст може містити помилки.
Медицина | Курсова
Схожі роботи:
Ступенева терапія новий підхід до застосування антибактеріальних препаратів
Загальні особливості антибактеріальних препаратів
Порівняльний фармакологічний аналіз імунотропних властивостей ряду антибактеріальних препаратів які
Застосування ЕОМ в технології лікарських препаратів 2
Виписування зберігання застосування лікарських препаратів
Застосування ЕОМ в технології лікарських препаратів
Застосування інотропних і вазоактивних препаратів при шоці
Обгрунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному
Об рунтування застосування інфузійних препаратів на основі сорбітолу та натрію лактату в комплексному