Іжевська державна медична академія
Кафедра хірургічних хвороб
дитячого віку з курсом дитячої хірургії
Зав. кафедрою: проф. д.м.н.
Бушмелев В.А.
Дипломна робота
«Оптимізація антибактеріальної терапії при ускладнених формах гострого апендициту в клініці дитячої хірургії м. Іжевська»
Виконавець: клінічний інтерн
кафедри Чукавін А.В..
Науковий керівник: асистент к.м.н.
Пчеловодова Т.Б.
Керівник інтернатури: доцент к.м.н. Тюлькін Є.П.
Іжевськ, 2002 рік
Бушмелев В.А. 1
Дипломна робота 1
Введення і актуальність теми 3
Мета і завдання роботи 5
Огляд літератури 7
Визначення. 7
Епідеміологія 7
Анатомія та фізіологія червоподібного відростка. 8
Етіопатогенез гострого апендициту. 11
Патологічна анатомія. 12
Класифікація гострого апендициту. 13
Матеріал і методи. 21
Результати 22
Висновки: 32
Практичні рекомендації 33
Список використаної літератури 35
Введення і актуальність теми
Гострий апендицит є найбільш частим захворюванням у дитячому віці, які вимагають екстреного хірургічного втручання і має ряд особливостей в порівнянні з дорослими, протягом його більш важке, а діагностика значно складніше. Це пояснюється, насамперед, великою кількістю захворювань, що протікають з псевдоабдомінальним синдромом, труднощами обстеження та виявлення місцевих симптомів, особливо у маленьких дітей. Все це призводить до того, що в ранні терміни апендицит не діагностується, і на операції часто виявляються грубі деструктивні зміни, аж до гангрени і перфорації червоподібного відростка з розвитком перитоніту.
Труднощі лікування ускладнених форм апендициту у дітей визначається обмеженими компенсаторними можливостями організму дитини і швидким залученням у процес різних органів і систем. Вже з перших годин розвитку перитоніту з'являються метаболічні порушення, які потім поглиблюються і можуть призвести до незворотних змін. Ці патологічні зрушення найбільш виражені у дітей молодшої вікової групи, зовнішні ж ознаки декомпенсації найважливіших функцій організму при перитоніті у цьому віці виявляються набагато пізніше, ніж у старших дітей і дорослих.
У патогенезі гнійно-запальних захворювань у дітей велику роль відіграють дисфункція зростання і незрілість життєво важливих органів і систем, схильність до генералізації патологічних процесів [С.Я. Долецький]. Численні чинники сучасної, швидко змінного навколишнього середовища відображаються на становленні і стабілізації функціональних систем організму, що росте і помітно впливають на формування у дітей зміненої імунологічної та неспецифічної реактивності, извращающей симптоматику захворювань. Найбільш наочно це проявляється при гострих запальних захворюваннях органів черевної порожнини. [М.М. Ковальов та ін]
Особливості перебігу гострого апендициту, зумовлюють труднощі діагностики та несвоєчасне виконання оперативного втручання, визначає більшу частоту ускладнень до операції і в післяопераційному періоді.
Пізня обертаність, недосконалість існуючих методів діагностики інші причини ведуть до того, що перфорація червоподібного відростка спостерігається в середньому у 15 відсотків дітей [Ю.Ф. Ісаков, Е.А, Степанов, А.Ф. Дронов 1980]
Для практичного застосування зручно виділення чотирьох клініко-морфологічних форм апендициту, які можна вважати стадіями прогресуючого запального процесу в червоподібному відростку: катаральної, флегмонозной, гангренозною і перфоративной. Під час операції макроскопічно можна з упевненістю визначити форму тільки деструктивного апендициту.
При пізній діагностиці або нераціональному лікуванні деструкція стінки червоподібного відростка веде до поширення запального процесу по черевній порожнині і розвитку розлитого перитоніту або спостерігається наростання місцевих змін із виходом в відмежований перитоніт. Серед численних класифікацій перитоніту найбільшого поширення набула така класифікація перитоніту [В.С. Маят, В.Д. Федоров 1970]:
Місцевий:
Обмежений (запальний інфільтрат, абсцес)
Необмежений (немає обмежують зрощень, але процес локалізується в одному з кишень очеревини)
Поширений:
Дифузний (ураження захоплює два поверхи черевної порожнини)
Розлитої (більше двох поверхів)
Загальний (тотальне ураження всього серозного покриву органів і стінок черевної порожнини)
Отже, гострий апендицит при несприятливому перебігу може призвести може призвести до серйозних ускладнень, одним з яких є перитоніт. Він же, у свою чергу, обумовлює цілий ряд взаємозалежних ускладнень. Лікування ускладнених форм апендициту завжди комплексне, в якому разом з адекватною хірургічною санацією гнійного вогнища і коригуючої інтенсивної терапії важливе значення має призначення раціональної антибактеріальної терапії. Актуальність вище викладеної теми не залишає сумнів, тому що число хворих гострим апендицитом, ускладненим перитонітом, залишається високим.
Мета і завдання роботи
2.1. Мета - вивчити результати лікування ускладнених форм гострого апендициту в клініці дитячої хірургії м. Іжевська та його клініко-бактеріологічні особливості на сучасному етапі.
2.2. Виходячи з поставленої мети, визначено завдання:
вивчити захворюваність ускладненими формами гострого апендициту в 2000-2001 р.р. в порівнянні з 1990 роком;
вивчити мікробіологічні аспекти цих захворювань;
вивчити чутливість виділених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів;
вивчити ефективність комплексного лікування ускладненого апендициту;
виробити схеми антибактеріальної терапії в лікуванні
ускладнених форм гострого апендициту.
Огляд літератури
Визначення.
Гострий апендицит - гостре запалення червоподібного відростка сліпої кишки.
Епідеміологія
Гострий апендицит є одним з найбільш часто зустрічаються захворювань і займає перше місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність гострим апендицитом складає 4-6 випадків на 1000 населення. Протягом свого життя 6% сучасних жителів планети мають шанс перенести це захворювання. Беручи до уваги високу частоту народження і серйозну небезпеку гострого апендициту, при обстеженні будь-якого пацієнта зі скаргами на болі в області живота лікар в першу чергу повинен виключити саме цей діагноз.
У залежності від віку та фізіологічного стану пацієнта індивідуальних особливостей будови і локалізації відростка, стадії захворювань і поширеності запального процесу, а також з цілого ряду інших причин, клінічна картина гострого апендициту має велике число різних варіантом, що в ряді випадків робить правильну і своєчасну діагностику цього захворювання дуже скрутній.
Все вищесказане є однією з причин того, що летальність при гострому апендициті протягом останніх 20 років практично не змінилася, залишаючись у межах 0.05-0.11%. діагностичні помилки при цьому захворюванні зустрічаються в 12-31% випадків. При виконанні апендектомії класичним способом часто в (5-10%) випадків, віддаляється незмінений відросток. Сучасні лапароскопічні методики дозволяють значно знизити число подібних "необгрунтованих" апендектомія. [Сєдов В.М., Стріжелецкій В.В., Рутенбург Г.М. та ін 1994р] Ускладнення гострого апендициту відзначаються в середньому у 10% хворих, частота їх різко зростає у дітей і людей похилого та старечого віку і не має тенденції до зниження.
Анатомія та фізіологія червоподібного відростка.
Апендикс - відросток, який відходить від медіальної поверхні сліпо кишки і є виростом її стінки. Сліпа кишка - початковий відділ товстої кишки, який розташовується нижче впадання в неї термінального відділу клубової кишки. Величина і форма сліпої кишки варіабельні. Довжина її становить від 1.0 до 13.0 см (у середньому 5-7 см), діаметр - 6.0 - 8.0 см. Найчастіше (у 80%) випадків вона розташовується в правій подздошной області. Дно (купол) сліпої кишки проектується на 4 - 5 см вище середини пупартовой зв'язки, а при наповненому стані - безпосередньо над цією зв'язкою. Найбільш частими відхиленнями від нормального положення сліпої кишки є висока, або підпечінкової положення - на рівні 1 поперекового хребця, і низька, або тазове, - на рівні 2-3 крижових хребців. Сліпа кишка у 90-96% випадків зі всіх соторон покрита очеревиною, тобто розташовується інтраперітонеально, що обумовлює її рухливість.
Червоподібний відросток відходить від сліпої кишки в місці злиття трьох taenia на 2-3 см нижче рівня впадання клубової кишки в сліпу. Середня довжина його 4 - 8 см, однак, описані випадки знаходження дуже коротких і дуже довгих (до 20 см) відростків. Вільний кінець (верхівка) відростка може знаходиться в різних положеннях. Ретроцекальном розташування відростка спостерігається в 10-15% випадків, при цьому в дуже рідкісних випадках відросток лежить не тільки позаду сліпої кишки, а й внебрюшинно (ретроперитонеальном положення відростка).
Варіабельність розташування сліпої кишки і самого апендикса є одним з факторів, що обумовлюють різну локалізацію болів і різноманіття варіантів клінічної картини при розвитку запалення червоподібного відростка, а також виникаючі іноді труднощі його виявлення під час операції.
Червоподібний відросток має власну брижу трикутної форми, що спрямовує до сліпої кишки і кінцевому відділу клубової. Брижа містить жирову тканину, судини, нерви і кілька дрібних лімфатичних судин. Крім того, часто відросток має ще одну постійну зв'язку - Lig. Appendico-ovarien Clodo, що йде до правого яєчника. У цій зв'язці є невелика артерія і лімфатичні судини, тісно пов'язують кровоносну і лімфатичну системи правого яєчника і червеообразного відростка. У підстави червоподібного відростка є складки і кишені очеревини, які сприяють у ряді випадків отграничению запального процесу.
Кровоснабжается червоподібний відросток від а.ileocolica через a.appendicularis, яка проходить у товщі брижі відростка і може бути представлена однією або кількома гілками. Венозний відтік здійснюється по однойменних венами у верхню брижових і далі в ворітну вену. Крім того, є тісні колатеральні зв'язку з нижньою порожнистою веною (через a.subrenalis), а також з венами нирок, правого сечоводу, заочеревинного простору. Лімфатичні судини починаються у вигляді капілярів в слизовій оболонці червоподібного відростка. У підстави крипт утворюється перша капілярна мережа, яка з'єднується з потужнішою підслизової мережею. Остання обплутує лімфатичні фолікули. Потім лімфатичні судини, зливаючись і проникаючи через м'язову оболонку, дренується в лімфатичні вузли брижі, розташовані в області ілеоцекального кута і далі - в загальний потік лімфи з кишечника. Головними лімфатичними вузлами червеообразного відростка є дві групи: аппендікулярние і ілеоцекальний. Слід зазначити, що є тісні зв'язки лімфатичних систем червоподібного відростка та інших органів: сліпої кишки, правої нирки, дванадцятипалої кишки, шлунка.
Існування такого розгалужених судинних зв'язків робить зрозумілою можливість різних шляхів поширення інфекції при гострому апендициті та розвитку гнійних ускладнень, як висхідний тромбоз вен брижі, тромбофлебіт ворітної вени (пилефлебит), флегмона заочеревинної клітковини, абсцеси печінки і нирок.
Іннервація червоподібного відростка здійснюється за рахунок гілок верхнього брижових сплетіння і, частково, за рахунок нервів сонячного сплетення [М.Р. Сапін 1993]. Це пояснює широке распространеие і різноманітну локалізацію болю на початку захворювання, зокрема - симптом Кохера: первинну локалізацію болю в епігастральній ділянці.
Стінка червоподібного відростка представлена серозної, м'язової та слизової оболонками. М'язова оболонка має два шари: зовнішній - поздовжній, і внутрішній - циркулярний. Важливий у функціональному відношенні підслизовий шар. Він пронизаний хрестоподібно перехресними колагеновими і еластичними волокнами. Між ними розташовуються множинні лімфатичні фолікули. У дорослих кількість фолікулів на 1 см 2 досягає 70-80, а загальна їх кількість досягає 1200-1500 при діаметрі фолікула 0.5 - 1.5 мм. Слизова оболонка утворює складки і крипти. У глибині крипт розташовуються клітини Панета, а також клітини Кульчицького продукують серотонін. Епітелій слизової оболонки однорядний призматичний з великим числом келихоподібних клітин, що виробляють слиз.
Фізіологічні функції червеообразного відростка нечисленні:
рухова функція забезпечується м'язовим шаром. При її недостатності в просвіті відростка відбувається застій вмісту, утворюються калові камені, затримуються чужорідні тіла, гельмінти.
Секреторна функція забезпечує продукцію слизу і деяких ферментів.
Продукція імуноглобулінів.
Етіопатогенез гострого апендициту.
Гострий апендицит - поліетіологічне захворювання. В основі запального процесу є бактеріальний фактор. За своїм характером флора може бути адресною і неспецифічної.
Специфічне запалення відростка може бути при туберкульозі, дизентерії, черевному тифі. Крім того, захворювання може бути викликане найпростішими: балантидіями, патогенними амебами, трихомонадами.
Проте, в переважній більшості випадків гострий апендицит пов'язаний з неспецифічною інфекцією змішаного характеру: кишкова паличка, стафілокок, стрептокок, анаеробні мікроорганізми. Найбільш характерним збудником є кишкова паличка. Ця мікрофлора постійно знаходиться в кишечнику, не тільки не надаючи шкідливого впливу, але будучи необхідним фактором нормального травлення. Лише з появою несприятливих умов виникають у червоподібному відростку, вона проявляється свої патогенні властивості.
Сприятливими факторами є:
Обструкція просвіту червоподібного відростка, що викликає застій вмісту або освіту замкнутої порожнини. Закупорка може бути обумовлена копролітами, лімфоїдної гіпертрофією, сторонніми тілами, гельмінтами, слизовими пробками, деформаціями відростка.
Судинні порушення, що призводять до розвитку судинного застою, тромбозу, появи сегментарного некрозу.
Нейрогенні порушення, що супроводжуються посиленням перистальтики, розтяганням просвіту, підвищеним слизоутворенням, порушеннями мікроциркуляції.
Існують також загальні чинники, що сприяють розвитку гострого апендициту:
Аліментарний фактор.
Існування в організмі вогнища інфекції, з якого відбувається гематогенне поширення.
Захворювання, що супроводжуються вираженими імунними реакціями.
Під впливом етіологічних факторів починається серозне запалення, порушується в ще більшому ступені мікроциркуляція, розвивається некробіоз. На цьому тлі посилюється розмноження мікроорганізмів, підвищується концентрація бактеріальних токсинів. У результаті, серозне запалення змінюється деструктивними формами, розвиваються ускладнення.
Патологічна анатомія.
При гострому апендициті можливі всі варіанти гострого запалення. За поширеністю вони можуть бути осередковими і дифузними.
Патологоанатомічні форми гострого апендициту.
Серозний (вогнищевий та дифузний)
Вогнищевий гнійний
Флегмонозний
Флегмонозно-виразковий
Апостематозний з утворенням дрібних внутрістінкова абсцесів
Гангренозний
Класифікація гострого апендициту.
Класифікація гострого апендициту носить клініко-морфологічний характер і заснована на ступені вираженості і розмаїтості запальних змін та клінічних проявів.
Форми гострого апендициту.
Гострий простий (поверхневий, катаральний) апендицит.
Гострий деструктивний апендицит.
Флегмонозний (з перфорацією та без перфорації)
Гангренозний (з перфорацією та без перфорації)
Ускладнення гострого апендициту:
Доопераційні ускладнення:
Перитоніт (місцевий, розлитий, дифузний, загальний)
Аппендікулярний інфільтрат
Періаппендікулярний абсцес
Флегмона заочеревинної клітковини
Сепсис, генералізована запальна реакція
Пілефлебіт
Післяопераційні ускладнення (ранні та пізні) [І.М. Матяшин і співавт. 1974]:
Ускладнення з боку операційної рани:
Інфільтрат
Нагноєння
Гематома
Лігатурний свищ
Ускладнення з боку черевної порожнини:
Інфільтрат
Абсцес черевної порожнини (ілеоцекальний, дугласова простору, межпетлевой, піддіафрагмальний)
Шлунково-кишкові та внутрішньоочеревинні кровотечі
Ускладнення, не пов'язані з операційною областю:
Інші ускладнення (міокардит, перикардит, пієлонефрит, психофункціональні порушення)
|