Державні освітні установи

ВИЩОЇ ОСВІТИ

Алтайського державного

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ

Кафедра факультетської хірургії

ОКБ ст. Барнаул

Відділення судинної

хірургії

Історія хвороби

П.І.Б. хворого: Замесова Валентина Олександрівна

Діагноз клінічний: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ II форми, гомілки і стегна зліва в басейні БПВ I форми, ХВН-0.

Зав. кафедрою: член-кореспондент РАМН, д.м.н., професор

Шойхет Я.М.

Викладач: ас. Кушнаренко А.В.

Куратор: Балацький Д.В.

Барнаул

2003

Група крові А (II) Дата надходження

резус-фактор Rh + 22.09.2003

Дата виписки Проведено ліжко-

29.09.03 днів 9

Паспортні дані:

П.І.Б. Замесова Валентина Олександрівна

Вік - 41 дата народження - 25.01.62.

Місце проживання - пров. Грунтовий 12.

Місце роботи - ЖД поліклініка, посада - санітарка

Клінічний діагноз: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні

БПВ II форми, ХВН - 0.

Ускладнення: немає.

Супутні: виразка ДПК, міома матки, хронічний тонзиліт

СКАРГИ. Пред'являє скарги на наявність розширених вен, судинних зірочок на гомілки справа, на гомілці і стегні ліворуч.

ANAMNESIS MORBI. 18 років тому під час третьої вагітності у другому триместрі на гомілки справа і зліва з'явилися телеангіектазії, ретикулярний варикоз, приблизно через 1 рік після цього почали з'являтися варикозно-розширені вени на гомілці справа. До надходження в клініку ніякої медичної допомоги не виявлялося, лікарські препарати не застосовувалися. Направлена ​​на лікування з лікарні на ст. Новокузнецьк з діагнозом варикозна хвороба нижніх кінцівок.

ANAMNESIS VITAE. У хворої було 6 пологів, перебіг без ускладнень. Протягом 2 років страждає виразкою ДПК, міома матки близько 1 року. Гепатит, туберкульоз, сифіліс заперечує. Гемотрансфузії не проводилися. Психічні захворювання заперечує. Травми заперечує. Алкоголь, наркотики не вживає, не курить. Алергія: анальгін, новокаїн. Спадковість: варикозної хворобою хворіли мати, бабуся по лінії матері, сестра.

STATUS PRAESENT COMMUNIS. Загальний стан задовільний, положення в ліжку активне, стан свідомості ясне, поведінка звичайне Статура нормостеніческого типу, зріст - 156 см, маса - 56 кг. Шкіра нормальної забарвлення, шорстка, суха, еластичність знижена, тургор підвищений, патологічних елементів на шкірі немає. Волосся на голові рідкісні, сухі. Нігті тьмяні, нігтьова пластина потовщена, нігтьове ложе блідо-рожевого кольору. Підшкірно-жирова клітковина не виражена, товщина шкірної складки 2 см, набряків немає. Задні шийні, привушні, підщелепні, підборіддя, середні шийні, передні шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, біціпітальние, кубітальние, пахові, стегнові, підколінні лімфовузли не пальпуються.

М'язи розвинені нормально, при пальпації безболісні, м'язовий тонус хороший. Кістково-суглобовий апарат: кістки не деформовані, при пальпації і поколачивании безболісні, хребет не викривлений. Конфігурація суглобів нормальна, без припухлості та почервоніння шкіри, обсяг активний і пасивних рухів в нормі, рухи безболісні. Органи дихання: грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична, тип дихання грудний, дихання ритмічне, ЧДД - 17. Резистентність грудної клітини підвищена. Голосове тремтіння посилене в подлопаточной області справа і зліва.

Перкуторно:

Зліва праворуч

II мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневий

ключичнолінії

надключіч. обл ясний легеневий ясний легеневий

подключіч. обл ясний легеневий ясний легеневий

II мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневий

пахвовій лінії

V мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневий

пахвовій лінії

надлопаточ. обл ясний легеневий ясний легеневий

III мр ясний легеневий ясний легеневий

межлопат. обл

V мр ясний легеневий ясний легеневий

межлопат. обл

подлопат. обл ясний легеневий ясний легеневий

Висота стояння верхівок легень 3 см справа і зліва, ширина полів Креніга справа -5 см, ліворуч - 4 см., нижні межі легень:

Праворуч зліва

Linea parasternalis 5 мр

Mediaclavicularis 6 мр

axilaris ant. 7 мр 7 мр

axilaris med. 8 мр 8 мр

axilaris post. 9 мр 9 мр

scapularis 10 мр 10 мр

paravertebralis 10 мр 10 мр

рухливість нижніх країв легень: по среднеключичной лінії праворуч на вдиху 2 см, на видиху 2см, по середній пахвовій праворуч на вдиху 3 см, на видиху 3 см, зліва - на вдиху 3 см, на видиху 3 см, на лопатки лінії праворуч на вдиху 2см, на видиху 2 см, зліва на вдиху 2 см, на видиху 2 см.

Аускультативно:

Зліва праворуч

II мр по везикулярне везикулярне

среднекл лінії

надключіч. обл везикулярне везикулярне

подключіч. обл везикулярне везикулярне

II мр середньо-везикулярне везикулярне

пахвовій лінії

V мр середньо-везикулярне везикулярне

пахвовій лінії

II мр везикулярне везикулярне

межлопат. обл

V мр везикулярне везикулярне

межлопат. обл

надлопаточ. обл везикулярне везикулярне

III мр везикулярне везикулярне

межлопат. обл

V мр везикулярне везикулярне

межлопат. обл

подлопат. обл везикулярне везикулярне

Серцево-судинна система: верхівковий поштовх розлитий, високий, резистентний, пальпується в 5 міжребер'ї на среднеключичнойлінії. Перкуторно: відносна тупість серця: справа 1 см від правого краю грудини, зліва 1см вправо від среднеключичнойлінії, верхня межа на III міжребер'ї, поперечник відносної тупості 12 см. Абсолютна тупість серця праворуч по правому краю грудини, зліва на 2 см назовні від правого краю грудини, верхня межа на IV ребрі. Конфігурація серця нормальна. Поперечник судинного пучка 5 см. Аускультативно: основні точки - мітральний клапан (зона верхівкового поштовху) - тони серця ясні, шумів немає; аортальний клапан (II міжребер'ї справа від краю грудини) - тони ясні, шумів немає; клапан легеневого стовбура (II міжребер'ї зліва від краю грудини) - тони ясні, шумів немає; трікуспідальний клапан (IV міжребер'ї справа від краю грудини) - тони ясні, шумів немає; додаткові точки - точка Боткіна-Ерба - тони ясні, шумів немає, точка Науніна - тони ясні, шумів немає , точка Льовиній ​​- тони ясні, шумів немає. АД: права рука - 120/75 мм. рт. ст., ліва рука - 120/70 мм. рт. ст., на ногах АТ не виміряна внаслідок відсутності манжетки на стегно. На поверхневої скроневої праворуч і ліворуч, загальної сонної праворуч і ліворуч, пахвовій і плечовий праворуч і ліворуч, стегнової праворуч і ліворуч, підколінної праворуч і ліворуч, задньої великогомілкової праворуч і ліворуч, тильній артерії стопи праворуч і ліворуч пульсація хороша. На аорті і клубових артеріях справа і зліва пульсація відсутня. Пульс на променевій артерії праворуч і ліворуч ритмічний, частота 67 уд / хв., Твердий, великий, рівномірний, синхронний. Аускультативно: аорта - шумів немає, сонна артерія справа і зліва - шумів немає, підключична артерія справа і зліва - шумів немає, стегнова артерія справа і зліва - шумів немає.

Органи травлення. При огляді порожнини рота язик рожевого кольору, вологий, вкритий білим нальотом; каріозних зубів немає, угорі ліворуч відсутні 6-8 зуби; зів і ковтка гіперемірованни. Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки немає, пухлиноподібні утворення і грижі відсутні, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільно-еластичного циліндра в лівій здухвинній ділянці, товщиною близько 4 см, безболісна, з гладкою поверхнею, рухома, сліпа кишка пальпується у вигляді м'яко-еластичного утворення в правій здухвинній ділянці, безболісна , з гладкою поверхнею, висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота, м'яко-еластичної консистенції, з гладкою поверхнею, діаметром близько 5 см, безболісна, поперечна ободова кишка не пальпується, ніби ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота м'яко-еластичної консистенції , з гладкою поверхнею, діаметром 4 см, безболісна, шлунок не пальпується, підшлункова залоза і селезінка не пальпуються.

Печінка: край щільно-еластичної консистенції, безболісний, поверхня гладка, перкусія по Курлову: I розмір 9 см, II розмір 7 см., III розмір 7 см. Перкусія селезінки: поперечник тупості селезінки - 4 см., довжині тупості селезінки - 5 см .

При аускультації живота визначається шум перистальтики кишечника.

Система сечовиділення: нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний. Болючості по ходу сечоводів немає.

Ендокринна система: щитовидна залоза не пальпується.

STATUS LOCALIS. При огляді нижніх кінцівок стоячи шкіра природного кольору, не пігментована, форма ніг симетрична, окружність нижньої третини правої гомілки 24 см, лівої 24 см. На шкірі видно розширені внутрішньошкірні вени, телеангіектазії у всіх областях нижніх кінцівок, звиті варикозно-розширені вени у верхній і середньої третини медіальної поверхні гомілки справа, у верхній третині медіальної поверхні гомілки ліворуч, в середній третині медіальної поверхні стегна зліва, шкіра над венами не гіперемірованна, при пальпації безболісна, гіпертермії немає, вени м'які, без ущільнень, пальпаторно визначається потовщення стовбура БПВ на гомілки справа . Симптом Хоманса негативний праворуч і ліворуч. У горизонтальному положенні вени не спадають.

План додаткових методів обстеження:

1. Загальний аналіз крові з формулою Шіллінга.

2. Біохімія крові.

3. Коагулограма.

4. Група крові і резус-фактор.

5. Антитіла ВІЛ.

6. RW.

7. Загальний аналіз сечі.

8. ЕКГ.

9. Флюорографія.

10. Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок

Результати досліджень:

ОАК: еритроцити - 4.3 * 10 ¹² / л; гемоглобін - 135 г / л; ШОЕ - 7мм/час; лейкоцити 7.0 * 10 ⁹ / л; еозинофіли - 2; паличкоядерні - 1, сегментоядерние - 57, лімфоцити - 39, моноцити - 10. Час згортання - 4'45''. Біохімія крові: білірубін - 10.4 мкмоль / л; сечовина - 2.9 ммоль / л; цукор крові - 4.8 ммоль / л; протромбін - 10.9; фібриноген - 2.2; калій - 5.3 ммоль / л; натрій - 135 ммоль / л; загальний білок - 84.6 г / л.

ЕКГ: ритм синусовий правильний, ЧСС 75/мін. Висновок: Дисметаболічні зміни в міокарді.

Загальний аналіз сечі: колір - солом'яно-жовтий, білок - отр, цукор - отр, питома вага - 1020, лейкоцити - 2 в полі зору, плоский епітелій - 4 в полі зору.

Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок: вени до підколінного рівня прохідні, кровотік фазний. Визначається скидання по правій БПВ.

Клінічний діагноз: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ II форми, ХВН - 0; варикозна хвороба гомілки і стегна зліва в басейні БПВ I форми, ХВН - 0.

Обгрунтування діагнозу: скарги на наявність розширених вен, судинних зірочок на гомілки справа, на гомілці і стегні зліва вказують на патологію венозної системи нижніх кінцівок. Дані anamnesis morbi, а саме: поява 18 років тому на ногах телеангіоектазій і ретикулярного варикозу, варикозно-розширених вен 17 років тому, свідчать про те, що дана патологія є хронічною. Результати дуплексного сканування вен нижніх кінцівок - прохідність глибоких вен, наявність рефлюксу по БПВ праворуч свідчить про варикозної хвороби гомілки справа II форми. Відсутність скарг, крім наявності варикозно-розширених вен, об'єктивних проявів захворювання (набряків, трофічних порушень), свідчить про ХВН - 0. Відсутність патологічного вено-венозного скидання, за даними дуплексного сканування вен нижніх кінцівок, вказує на варикозну хворобу гомілки та стегна в басейні БПВ зліва I форми. Відсутність скарг, крім наявності варикозно-розширених вен, об'єктивних проявів захворювання (набряків, трофічних порушень), свідчить про ХВН - 0.

Диференціальний діагноз: диференціальний діагноз слід проводити з посттромботичної хворобою, для якої характерні болі в ураженій кінцівці, наявність в анамнезі гострого венозного тромбозу, при дуплексному скануванні властива візуалізація тромботичних мас, ураження клапанного апарату, кровотік по Відні не фазний, турбулентний, є оклюзії. Флеботромбоз - захворювання виникає гостро, характерні болі в ураженій кінцівці, набряки, біла або синя флегмазія, позитивний симптом Хоманса, при дуплексному скануванні виявляються тромботичні маси в просвіті вени, збільшення діаметра вени. Хвороба Паркс-Вебера-Рубашова і хвороба Кліппеля-Треноне - характерні синдроми з'являються з народження, притаманна пігментація і подовження кінцівок, не виявлено при дуплексному скануванні. Недостатність кровообігу - типово поступовий розвиток набряку на обох нижніх кінцівках. При пальпації живота виявляється збільшення печінки і асцит.

Етіологія. Основні етіологічні чинники: спадковість - тут має місце як схильність до варикозної хвороби, на яку страждали або страждають близькі родичі, так і вроджена слабкість сполучної тканини всього організму, коли варикозне розширення вен нижніх кінцівок поєднується з грижами, гемороєм, плоскостопістю. Спосіб життя впливає на розвиток і перебіг хвороби, так привертають до розвитку захворювання тривале нерухоме перебування в положенні стоячи або сидячи, статичні навантаження, пов'язані з підйомом тягарів. Пол - жінки в зрілому віці набагато частіше мають первинне варикозне розширення вен нижніх кінцівок,
це пояснюється анатомічними і функціональними особливостями жіночого організму: більш широкий таз у жінок з великим перегином вен нижніх кінцівок при впадінні їх в тазові вени, переповнення тазових вен кров'ю під час менструації. Основним чинником є ​​вагітність, у другій половині якої має місце тиск на нижню порожнисту вену. Ожиріння є фактором ризику варикозної хвороби серед жінок репродуктивного і менопаузального віку. Дисгормональні стану, широке використання засобів гормональної контрацепції. Так прогестерон і його похідні знижують тонус венозної стінки за рахунок поступового руйнування колагенових і еластичних волокон.

Патогенез. На початку хвороби відбуваються гіпертрофія і новоутворення клітинних елементів, що призводить до значного потовщення венозної стінки. При цьому спостерігається звуження vasa vasorum. Надалі спостерігається загибель м'язових елементів з наступним розростанням сполучної тканини. Нервові елементи, розташовані в стінці вени, залучаються до процесу ще й створюють новий негативний чинник, що призводить до втрати функції гладкої мускулатури венозної стеки - атонія. У початкових стадіях розширення вен, коли відсутні ознаки недостатності клапанів, венозний тиск, що визначається у вертикальному положенні хворого, відповідає нормальних цифр. При подальшому розвитку хвороби і особливо при симптомах клапанної недостатності, тиск у варикозних венах зростає. Це можна пояснити зворотним струмом крові по вені зверху вниз. Збільшення венозного тиску на гомілці пояснюється ще й тим, що тут багато перфорують вен з недостатнім клапанним апаратом.
Ці вени короткі і широкі, їх стінки позбавлені м'язової опори, а тому вони схильні до розтягування кров'ю і варикозним змін, в результаті чого кровотік не йде від поверхневих вен до глибоких, а ставати балотується, що значно підвищує венозний тиск. Крім того підвищення венозного тиску в поверхневих венах веде до подальшого відкриття фізіологічно неактивних артеріовенозних прекапілярних анастомозів, через які відбувається скид артеріальної крові у вени, що в свою чергу ще більше підвищення венозного тиску. Все це ускладнює перехід крові з капілярів шкіри та підшкірної клітковини в венули і вени, тобто розвиває стаз в артеріолах і капілярах з переходом рідкої частини крові в тканині, в шкіру і підшкірну клітковину. Виникають періостити, атрофічні зміни в м'язах, волосся на гомілках випадають, шкіра стає тонкою і пігментується за рахунок відкладення гемосидерину. Тривала набряклість шкіри та підшкірної клітковини призводить до дерматитів, хронічній екземі і варикозним виразок. У набряклою клітковині згорнувся білок плазми крові організується, клітковина склерозується, ущільнюється. Все це веде до порушення лімфооток з ураженої кінцівки.

Клінічні прояви захворювання. Класична клінічна картина варикозної хвороби: варикозно-розширені вени - є, синдром «важких ніг» - ні, минущий набряк - ні, судоми в литкових м'язах - ні, трофічні розлади (гіперпігментація шкіри, індурація і ліподерматосклероза, екзематозний дерматит, целюліт, піодермія, трофічна виразка) - ні.

Лікування:

Физиолечение. Лазеротерапія, магнітотерапія. ЛФК.

Медикаментозна терапія:

Флеботонікі: Детралекс - зменшує проникність і ламкість капілярів бере участь в окисно-відновних процесах, гальмує дію гіалуронідази, оберігає від окислення аскорбінову кислоту і адреналін.

Вітаміни: Кислота аскорбінова - має велике значення для утворення колагену - бере участь у гідроксилюванні проліну та лізину.

Засоби поліпшують мікроциркуляцію: тиклид - блокує АDP-залежний механізм активації тромбоцитів та його зв'язування з фібриногеном, пригнічує адгезивність тромбоцитів і еритроцитів, стимулює утворення простагландинів E ₁ і D ₂ і простацикліну, покращує мікроциркуляцію.

Оперативне лікування - флебектомія БПВ праворуч по Бебкок.

Склеротерапія: склерооблітерація варикозно-розширених приток БПВ праворуч і ліворуч по L. Tessari.

Щоденник курації

Прогноз:

Для життя: захворювання небезпеки не представляє.

Для здоров'я: видужання.

Для працездатності: на працездатність не впливає.

Виписний епікриз.

Хвора поступила зі скаргами на наявність розширених вен, судинних зірочок на гомілки справа, на гомілці і стегні зліва в плановому порядку. Виконані дослідження - дуплексне сканування вен нижніх кінцівок. Поставлено діагноз Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ II форми, ХВН - 0; варикозна хвороба гомілки і стегна зліва в басейні БПВ I форми, ХВН - 0. Призначено лікування: лазеротерапія, магнітотерапія, ЛФК, медикаментозна терапія: детралекс, кислота аскорбінова, тиклид, оперативне лікування - флебектомія, склеротерапія. Виписана з результатом: видужання.

Рекомендації: Еластична компресія оперованої нижньої кінцівки на протязі 2 місяців. Детралекс по 2 таблетки на день 1 місяць. Піднесене положення для нижніх кінцівок на 15 хвилин 3-4 рази на день; самомасаж нижніх кінцівок у висхідному напрямку.

ЛІТЕРАТУРА.

1. Мазаєв П.М., Королюк І.П., Жуков Б.М. Хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок. - М.: Медицина, 1987, 256 с., Іл.

2. Машковский М.Д. Лікарські засоби. 14-е изд., Перераб., Испр. і доп .- М.: ТОВ «Видавництво Нова Хвиля». 2000.

3. Покровський А.В. Клінічна ангіологія. - М.: Медицина, 1979. - 368 с., З іл.

4. Репітніков Е.А., Тихонравова Т.А., Кобцова Л.Ф. Реабілітація хворих на варикозне розширення вен нижніх кінцівок після флебектоміі. / / Хірургія. - 1987. - № 6. - С.70-73.

5. Серцево-судинна хірургія: керівництво / В.І. Бураковський, Л.А. Бокерія і ін; Під ред. акад. АМН СРСР В.І. Бураковського, проф. Л.А. Бокерія. - М.: Медицина, 1989. - 752 с.: Іл.

6. Стойко Ю.М., Шайдаков Є.В., Гаврилов Є.К. XIV Всесвітній конгрес флебологов - науково-практичний форум на рубежі століть. / / Вісник хірургії. - 2003. - № 1. - С.89-91.

7. Енциклопедія клінічного обстеження хворого: Пер. з англ .- М.: Геотар Медицина, 1998 .- 704 с.