Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою Манухін І. Б.
Викладач Кайтукова Є. Р.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - міома матки, інтерстиціальна форма
Супутні захворювання - немає
Куратор - студентка 5 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 50 років
Професія, посада не працює
Місце проживання Москва
Дата надходження 11 травня 2009
Дата курації 25 травня 2009
Скарги
На момент надходження - хвора скаржилася на кров'янисті виділення з статевих шляхів, що посилилися протягом останніх двох днів, постійні, помірно виражені болі в поперековій області
На момент курації - хвора скарг не пред'являє
Анамнез даного захворювання
Вважає себе хворою з січня 2009 року, коли з'явилися болі в ділянці нирок. З цього приводу до лікаря не зверталася, самостійно не лікувалася. У березні 2009 року болі посилилися, з'явилися кров'янисті виділення з статевих шляхів. Хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання і була направлена для подальшого обстеження та лікування в ГВВ № 2
Анамнез життя
Біографічні дані - народилася в 1958 році в Москві, росла і розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала
Трудовий анамнез - працює з 20 років, професійних шкідливостей не було, в даний час не працює
Шкідливі звички - не має
Перенесені захворювання - протягом життя хворіла ГРВІ, дитячими інфекціями, ангінами
Алергологічний анамнез - непереносимість лікарських препаратів не відзначає
Спадковість - у матері діагностована міома матки
Менструальна функція
Перші менструації з'явилися у віці 12 років, встановилися відразу, по 5-6 днів, через 28-30 днів, помірні. Спостерігаються ниючі болі в поперековій області в перші 2 дні менструації. Після початку статевого життя і пологів менструації не змінилися. Остання менструація з 10 травня по 14 травня 2009
Секреторна функція
Виділення з'явилися 3 місяці тому, кров'янисті, в помірній кількості, не пов'язані з менструацією
Статева функція
Статевим життям живе регулярно, з 20 років. Болей при статевому акті не зазначає. Запобігання вагітності - в 1982 році була поставлена внутрішньоматкова спіраль на 3 роки
Дітородна функція
Вагітність настала відразу після початку статевого життя. Перша вагітність - в 1981 році, закінчилася своєчасними пологами, без ускладнень, акушерських операцій не було, післяпологовий період без патології. Друга вагітність - в 1982 році, закінчилася штучним абортом на терміні 4 тижні, без ускладнень. Перенесені гінекологічні захворювання заперечує
Об'єктивне дослідження
Загальне дослідження
Загальний стан задовільний
Свідомість ясна
Зростання 165 см, вага 75 кг, температура тіла 36,8 С
Загальний огляд
Шкірні покриви - звичайного пофарбування, помірно вологі, патологічних висипань немає
Видимі слизові оболонки - слизові ротової порожнини, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків немає
Лімфатичні вузли - не пальпуються
Кістково-м'язова система - без особливостей
Щитовидна залоза - не збільшена
Дослідження молочних залоз
Молочні залози правильної форми, при пальпації безболісні, еластичної консистенції, патологічних утворень немає. Соски не виступають над рівнем навколососкового гуртка, при натисканні на навколососкову область патологічних виділень немає
Органи дихання
Форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостеніческій, деформацій немає. Тип дихання грудний, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає
Органи кровообігу
Межі серця в межах норми, серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 за хвилину, тони серця ясні, шуми відсутні, пульс ритмічний, АТ 120/80
Органи травлення
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, чистий
Живіт - правильної форми, симетричний, м'який, безболісний
Печінка - біля краю реберної дуги
Органи сечовиділення
Дизурических явищ немає, нирки і сечовий міхур не пальпуються
Нервова система
Свідомість ясна, пам'ять збережена, хвора адекватна, орієнтована в часі і просторі
Гінекологічне дослідження
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом
Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал
Слизова блідо-рожева, складчастість помірна, шийка циліндричної форми, звичайного забарвлення
Дворучне дослідження
Тонус м'язів тазового дна збережений, піхву звичайного пофарбування, складчастість виражена помірно, стінки розтяжні, безболісні. Склепіння виражені добре, рухливі, безболісні. Піхвова частина шийки матки звичайних розмірів, форма циліндрична, поверхня гладка, консистенція еластична. Зовнішній зів закритий, щелевидной форми. Матка збільшена, щільної консистенції, поверхня незначно горбиста, рухливість обмежена. Придатки не пальпуються
Діагноз
Основний - міома матки, інтерстиціальна форма
Супутні - ні
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Дослідження флори піхви
4) Цитологічне дослідження вагінального мазка
5) ЕКГ
6) Гістероскопія
7) Діагностичне вишкрібання
Результати додаткових методів дослідження
1) Загальний аналіз крові 15.05.09 - в межах норми
2) Загальний аналіз сечі 15.05.09 - в межах норми
3) Мазок з піхви
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Епітелій 3-4 в п / зр
Мікрофлора помірна
Гонококи не виявлено
Трихомонади не виявлено
Висновок - I ступінь чистоти
4) ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС 80 за хвилину, без змін
Диференціальна діагностика
Етіологія і патогенез
Подання про розвиток міоми матки засноване на гормональної теорії. Порушення екскреції і співвідношення фракцій естрогенів призводять до морфологічних змін у міометрії. Маса міометрія збільшується в результаті гіперплазії і гіпертрофії гладком'язових клітин. Поряд з естрогенами зростання міоми стимулює прогестерон. У лютеїнову фазу прогестерон підвищує мітотичну активність міоми, прогестерон впливає на зростання міоми шляхом індукування факторів росту. Порушення обміну статевих стероїдів у міоматозних вузлах викликає аутокрінную стимуляцію клітин за участю факторів росту. У патогенезі міоми матки також важливу роль відіграють зміни імунної реактивності організму, хронічні вогнища інфекції, зміни гемодинаміки малого тазу, спадкова схильність
План лікування
Хворий планується оперативне лікування - гістеректомія, тому що є дисплазія епітелію і шийкового розташування міоми
Щоденник
25.05.09
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 70 за хвилину, АТ 125/80. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез в нормі
Призначення - режим палатний, дієта № 15, 5% глюкоза 500 мл в / в крапельно 1 раз на день, клафоран 1,0 в / м 2 рази на день
26.05.09
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, АТ 120/80. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез в нормі
Призначення - режим палатний, дієта № 15, 5% глюкоза 500 мл в / в крапельно 1 раз на день, клафоран 1,0 в / м 2 рази на день
Прогноз
Прогноз для життя - сприятливий
Прогноз для працездатності - сприятливий
Епікриз
Хвора ПІБ, 50 років поступила в гінекологічне відділення 11 травня 2009 зі скаргами на кров'янисті виділення з статевих шляхів, ниючі болі в поперековій області
У відділення було проведено обстеження - гінекологічне дослідження, лабораторні дослідження (аналіз крові, аналіз сечі, дослідження флори піхви)
Об'єктивно було виявлено - матка збільшена, горбиста, щільна, безболісна
Хворий був поставлений діагноз - міома матки, інтерстиціальна форма. Була проведена гістеректомія. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий рекомендовано загальнозміцнюючі заходи, спостереження в жіночій консультації
Університет
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою Манухін І. Б.
Викладач Кайтукова Є. Р.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - міома матки, інтерстиціальна форма
Супутні захворювання - немає
Куратор - студентка 5 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 50 років
Професія, посада не працює
Місце проживання Москва
Дата надходження 11 травня 2009
Дата курації 25 травня 2009
Скарги
На момент надходження - хвора скаржилася на кров'янисті виділення з статевих шляхів, що посилилися протягом останніх двох днів, постійні, помірно виражені болі в поперековій області
На момент курації - хвора скарг не пред'являє
Анамнез даного захворювання
Вважає себе хворою з січня 2009 року, коли з'явилися болі в ділянці нирок. З цього приводу до лікаря не зверталася, самостійно не лікувалася. У березні 2009 року болі посилилися, з'явилися кров'янисті виділення з статевих шляхів. Хвора звернулася в поліклініку за місцем проживання і була направлена для подальшого обстеження та лікування в ГВВ № 2
Анамнез життя
Біографічні дані - народилася в 1958 році в Москві, росла і розвивалася нормально, у розвитку від однолітків не відставала
Трудовий анамнез - працює з 20 років, професійних шкідливостей не було, в даний час не працює
Шкідливі звички - не має
Перенесені захворювання - протягом життя хворіла ГРВІ, дитячими інфекціями, ангінами
Алергологічний анамнез - непереносимість лікарських препаратів не відзначає
Спадковість - у матері діагностована міома матки
Менструальна функція
Перші менструації з'явилися у віці 12 років, встановилися відразу, по 5-6 днів, через 28-30 днів, помірні. Спостерігаються ниючі болі в поперековій області в перші 2 дні менструації. Після початку статевого життя і пологів менструації не змінилися. Остання менструація з 10 травня по 14 травня 2009
Секреторна функція
Виділення з'явилися 3 місяці тому, кров'янисті, в помірній кількості, не пов'язані з менструацією
Статева функція
Статевим життям живе регулярно, з 20 років. Болей при статевому акті не зазначає. Запобігання вагітності - в 1982 році була поставлена внутрішньоматкова спіраль на 3 роки
Дітородна функція
Вагітність настала відразу після початку статевого життя. Перша вагітність - в 1981 році, закінчилася своєчасними пологами, без ускладнень, акушерських операцій не було, післяпологовий період без патології. Друга вагітність - в 1982 році, закінчилася штучним абортом на терміні 4 тижні, без ускладнень. Перенесені гінекологічні захворювання заперечує
Об'єктивне дослідження
Загальне дослідження
Загальний стан задовільний
Свідомість ясна
Зростання 165 см, вага 75 кг, температура тіла 36,8 С
Загальний огляд
Шкірні покриви - звичайного пофарбування, помірно вологі, патологічних висипань немає
Видимі слизові оболонки - слизові ротової порожнини, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків немає
Лімфатичні вузли - не пальпуються
Кістково-м'язова система - без особливостей
Щитовидна залоза - не збільшена
Дослідження молочних залоз
Молочні залози правильної форми, при пальпації безболісні, еластичної консистенції, патологічних утворень немає. Соски не виступають над рівнем навколососкового гуртка, при натисканні на навколососкову область патологічних виділень немає
Органи дихання
Форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини нормостеніческій, деформацій немає. Тип дихання грудний, ЧД 16 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне. При аускультації вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає
Органи кровообігу
Межі серця в межах норми, серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 80 за хвилину, тони серця ясні, шуми відсутні, пульс ритмічний, АТ 120/80
Органи травлення
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, чистий
Живіт - правильної форми, симетричний, м'який, безболісний
Печінка - біля краю реберної дуги
Органи сечовиділення
Дизурических явищ немає, нирки і сечовий міхур не пальпуються
Нервова система
Свідомість ясна, пам'ять збережена, хвора адекватна, орієнтована в часі і просторі
Гінекологічне дослідження
Зовнішні статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом
Огляд шийки матки та піхви за допомогою дзеркал
Слизова блідо-рожева, складчастість помірна, шийка циліндричної форми, звичайного забарвлення
Дворучне дослідження
Тонус м'язів тазового дна збережений, піхву звичайного пофарбування, складчастість виражена помірно, стінки розтяжні, безболісні. Склепіння виражені добре, рухливі, безболісні. Піхвова частина шийки матки звичайних розмірів, форма циліндрична, поверхня гладка, консистенція еластична. Зовнішній зів закритий, щелевидной форми. Матка збільшена, щільної консистенції, поверхня незначно горбиста, рухливість обмежена. Придатки не пальпуються
Діагноз
Основний - міома матки, інтерстиціальна форма
Супутні - ні
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Дослідження флори піхви
4) Цитологічне дослідження вагінального мазка
5) ЕКГ
6) Гістероскопія
7) Діагностичне вишкрібання
Результати додаткових методів дослідження
1) Загальний аналіз крові 15.05.09 - в межах норми
2) Загальний аналіз сечі 15.05.09 - в межах норми
3) Мазок з піхви
Лейкоцити 2-4 в п / зр
Епітелій 3-4 в п / зр
Мікрофлора помірна
Гонококи не виявлено
Трихомонади не виявлено
Висновок - I ступінь чистоти
4) ЕКГ - ритм синусовий, ЧСС 80 за хвилину, без змін
Диференціальна діагностика
| Рак матки | Міома матки |
| Кров'янисті виділення носять контактний характер | Виділення постійні |
| Патологічні виділення | Патологічні виділення не спостерігаються |
| Болі переймоподібні | Болі постійні, ниючі |
| Швидке прогресування | Повільне прогресування |
| Матка нерухома, хвороблива | Матка рухлива, безболісна |
| При біопсії атипові клітини | При біопсії атипових клітин немає |
Подання про розвиток міоми матки засноване на гормональної теорії. Порушення екскреції і співвідношення фракцій естрогенів призводять до морфологічних змін у міометрії. Маса міометрія збільшується в результаті гіперплазії і гіпертрофії гладком'язових клітин. Поряд з естрогенами зростання міоми стимулює прогестерон. У лютеїнову фазу прогестерон підвищує мітотичну активність міоми, прогестерон впливає на зростання міоми шляхом індукування факторів росту. Порушення обміну статевих стероїдів у міоматозних вузлах викликає аутокрінную стимуляцію клітин за участю факторів росту. У патогенезі міоми матки також важливу роль відіграють зміни імунної реактивності організму, хронічні вогнища інфекції, зміни гемодинаміки малого тазу, спадкова схильність
План лікування
Хворий планується оперативне лікування - гістеректомія, тому що є дисплазія епітелію і шийкового розташування міоми
Щоденник
25.05.09
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 70 за хвилину, АТ 125/80. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез в нормі
Призначення - режим палатний, дієта № 15, 5% глюкоза 500 мл в / в крапельно 1 раз на день, клафоран 1,0 в / м 2 рази на день
26.05.09
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви блідо-рожеві, лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 74 в хвилину, АТ 120/80. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез в нормі
Призначення - режим палатний, дієта № 15, 5% глюкоза 500 мл в / в крапельно 1 раз на день, клафоран 1,0 в / м 2 рази на день
Прогноз
Прогноз для життя - сприятливий
Прогноз для працездатності - сприятливий
Епікриз
Хвора ПІБ, 50 років поступила в гінекологічне відділення 11 травня 2009 зі скаргами на кров'янисті виділення з статевих шляхів, ниючі болі в поперековій області
У відділення було проведено обстеження - гінекологічне дослідження, лабораторні дослідження (аналіз крові, аналіз сечі, дослідження флори піхви)
Об'єктивно було виявлено - матка збільшена, горбиста, щільна, безболісна
Хворий був поставлений діагноз - міома матки, інтерстиціальна форма. Була проведена гістеректомія. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий рекомендовано загальнозміцнюючі заходи, спостереження в жіночій консультації