Можна припустити, що в патологічний процес втягнута серцево-судинна система.
На підставі скарг і об'єктивного обстеження можна виділити наступні синдроми:
¨ Синдром стенокардії
Скарги на приступообразні болю стискає характеру за грудиною, середньої інтенсивності, які з'являються при психоемоційному напруженні, після фізичного навантаження (при підйомі на 1 поверх, ходьбі по рівній місцевості в помірному темпі на відстань 100-150 м), тривають 15 хвилин, купіруються нітрогліцерином в протягом 4-5 хвилин; на задишку змішаного характеру, яка виникає при звичайній фізичному навантаженні, при ходьбі на відстань 100-150 метрів (за словами хворого), полегшується спокоєм.
¨ Синдром артеріальної гіпертензії
Скарги на періодичні головні болі ниючого характеру, великої інтенсивності, з локалізацією в лобовій і потиличної областях, які виникають при психо-емоційному напруженні, фізичному навантаженні, тривають 15-20 хвилин, полегшуються прийомом гіпотензивних засобів (енап); на запаморочення, шум у голові , миготіння «мушок» перед очима, хиткість ходи, що виникають при психо-емоційному напруженні, фізичному навантаженні. Об'єктивно: в анамнезі зареєстровано підйом АТ до 180/100 мм. рт. ст.
АТ = 145 \ 95 мм рт ст
¨ Синдром гіпертрофії лівого шлуночка
Об'єктивно: зміщення верхівкового поштовху вліво (на 2,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії), зміщення лівої межі відносної тупості серця назовні (5 м / р на 2,5 см назовні від среднеключичной лінії), при аускультації глухий, ослаблений I тон на верхівці.
¨ Синдром недостатності кровообігу
Так як зміни з боку серця Об'єктивно: скарги на задишку змішаного характеру, яка виникає при звичайній фізичному навантаженні, при ходьбі на відстань 100-150 метрів, полегшується спокоєм; при аускультації серця глухий, ослаблений I тон на верхівці; при аускультації легень (в 5 м \ р по среднеаксіллярной лінії, нижньому кутку межлопаточного простору, під лопатками з обох сторін) вислуховуються незвучние вологі хрипи дріднопузирчасті-то це недостатність серцева.
З анамнезу morbi виявлено, що захворювання дебютувало в дорослому віці, мало прогресуючий перебіг (наростали симптоми серцевої недостатності, з'явилася задишка, болі за грудиною, рівень артеріального тиску поступово підвищувався, знижувалася толерантність до фізичного навантаження), для лікування були використані гіпотензивні препарати (енап, гіпотіазид , нітросорбід, престаріум, арифон, Кардіомагніл).
З анамнезу vitаe виявлено такі фактори ризику розвитку ГБ: спадкова схильність, чоловіча стать, літній вік, психоемоційне напруження.
На підставі виділених синдромів (синдром артеріальної гіпертензії, синдром гіпертрофічного поразки міокарда, синдром недостатності кровообігу), даних про початок захворювання на тлі стресової ситуації, наявності спадкової схильності до захворювання, а також відсутності за даними анамнезу та об'єктивного обстеження вказівки на захворювання, яке може привести до вторинної гіпертензії, можна думати, що у хворого первинна гіпертензія.
Стадія ГХ III -, тому що є асоційоване захворювання - ІХС: стенокардія напруги, 3 фк.; ХСНIIА, 3 фк.
Підвищення АТ до 180/100 мм рт. ст. вказує на 3 ступінь ГБ (за рівнем підвищення АТ)
Група ризику - дуже високий, тому що є асоційовані захворювання (ІХС: стенокардія напруги, 3 фк.; ХСНIIА, 3 фк), виявлено фактори ризику розвитку гіпертонічної хвороби (спадкова схильність, чоловіча стать, літній вік, психо-емоційне напруження, куріння) і є ураження органу-мішені - серце (зміщення верхівкового поштовху вліво, зміщення лівої межі відносної тупості серця назовні, глухий, ослаблений I тон на верхівці при аускультації).
З анамнезу захворювання виявлено дебют в дорослому віці, що узгоджується з можливим атеросклеротичним ураженням.
З анамнезу життя виявлено фактори ризику розвитку ІХС - чоловіча стать, вік, спадкова схильність, артеріальна гіпертонія. У хворого виявлено ознаки системного атеросклерозу: атеросклероз судин головного мозку (запаморочення, шум у голові, миготіння «мушок» перед очима), ознаки атеросклерозу аорти (ослаблений I тон на верхівці при аускультації, акцент II тону на аорті). Таким чином, на підставі виділених клінічних синдромів (синдром коронарної недостатності, синдром недостатності кровообігу), наявності в анамнезі факторів ризику ІХС, дебюту в літньому віці, з урахуванням ознак системного атеросклерозу можна думати, що у хворого є атеросклероз коронарних артерій, тобто ІХС.
Таким чином, на підставі всього перерахованого вище можна поставити
Попередній діагноз
ІХС: стенокардія напруги, 3 функціональний клас. ПІМ (1998 р.)
Гіпертонічна хвороба III стадії, 3 ступеня, РИЗИК дуже високий
ХСН ІІА стадії, 3-й функціональний клас.

План додаткових методів дослідження хворий з аналізом результатів

1. Лабораторні дослідження:
1) Загальний аналіз крові.
2) Загальний аналіз сечі.
3) Біохімічний аналіз крові: на гомоцистеїн, ліпідний склад.
4) Рентгенографія органів грудної клітки.
5) ЕКГ.
6) Ехо-кардіографія.
7) Добове моніторування АТ.
8) Консультація вузьких фахівців: кардіолога, окуліста.

Результати лабораторних досліджень

1. Загальний аналіз крові (19.03.08):
Гемоглобін - 135 р. / л
Лейкоцити - 4,25 * 10 / л
ШОЕ - 10 мм / год
2. Загальний аналіз крові (20.03.08):
Гемоглобін - 130 р. / л
3. Загальний аналіз сечі (21.03.08.):
колір сечі жовтий
реакція кисла
білок 0,13 г / л
глюкоза отр.
4. Аналіз сечі по Нечипоренко (21.03.08):
Активні лейкоцити - ні
Неактивні лейкоцити - 6,9 * 10 / л
Еритроцити - ні
Циліндри - немає
5. Аналіз на біохімічне вміст електролітів у сироватці або плазмі крові (21.03.08):
Na + - 138 ммоль / л
К + - 5,5 ммоль / л
6. Аналіз на сечовину (21.03.08):
Сечовина - 11,0 мкмоль / л
7. Біохімічний аналіз крові (21.03.08):
Загальний білірубін - 10,8 мкмоль / л
Прямий білірубін 2,4 мкмоль / л
Непрямий білірубін 8,4 мкмоль / л
АЛТ - 0,30 мкмоль / л
АСТ - 0,20 мкмоль / л
Загальний холестерин - 3,71 ммоль / л
В-ліпопротеїди - 39 од.
Фібриноген - 3000 р. / л
ПТИ 94%
8. ЕКГ (20.03.08):
Висновок:
Окуліст: Очне дно: ДЗН блідо-рожеві, чіткі, бліді з скроневих половин, артерії звужені, склероз, вени розширені, звиті.
Salus 1-11.
DS: ангиоретинопатией судин змішаного типу.
Клінічний діагноз
Попередній діагноз підтверджується наступними додатковими методами дослідження: ЕКГ, Ехокардіографія, біохімічний аналіз крові, 6-хвилинний тест:
¨ Підтверджується виділений синдром гіпертрофії лівого шлуночка: за ЕКГ (електрична вісь серця відхилена вліво. Блокада передньої гілки ЛНПГ. Гіпертрофія лівого шлуночка), по ЕхоКГ (невелике зниження скоротливості лівого шлуночка. Мінімальна мітральна регургітація. Невелика аортальна регургітація. Невелика відносна трикуспидальная регургітація. Гіпертрофія стінок лівого шлуночка. Атеросклероз аорти).
¨ Зміни на очному дні (ангіопатія судин сітківки) вказує на ураження судин сітківки - орган-мішень при ГБ.
¨ ХСН 2 го функціонального класу, тому що хворий за 6 хвилин проходить 360 метрів .
На підставі попереднього діагнозу і вищесказаного можна поставити клінічний діагноз:
Етіологія
Етіологія ІХС - це, в першу чергу, етіологія атеросклерозу. У створенні та розвитку атеросклеротичної бляшки беруть участь три основні чинники: стінка артерії, ліпіди сироватки і згортання крові.
Для розуміння механізму утворення бляшки необхідно представити нормальну будову та функціонування артерії. Артерія складається з трьох чітко розрізняються шарів. Внутрішня оболонка (tunica intima) - тонкий безперервний пласт ендотелію, товщиною в одну клітку, що вистилає просвіт артерії на всьому її протязі. При народженні інтиму містить поодинокі гладком'язові клітини (ГМК), кількість яких з віком збільшується. Ендотеліальні клітини знаходяться на основний - «базальної» - мембрані, що включає колагенові волокна з особливим типом протеогліканової молекул. З віком у мембрані збільшується кількість колагену, еластичних волокон і інтімальних ГМК. У нормі плоскі ендотеліальні клітини створюють бар'єр, що перешкоджає попаданню різних речовин із крові в артеріальну стінку. Необхідні речовини проникають в клітини за допомогою специфічних транспортних систем. Непошкоджений ендотелій коронарних артерій перешкоджає утворенню згустків крові за рахунок виділення ряду простагландинів (простациклін), окису азоту, що пригнічують функцію тромбоцитів, сприяючи тим самим нормальному кровотоку. Середня оболонка (tunica media) обмежена внутрішньої («базальної») і зовнішньою мембраною, які складаються з фенестрірованних елластіческіх волокон, з великою кількістю досить широких каналів, які дозволяють проникати різних речовин у будь-якому напрямку. Складається середня оболонка з клітин одного типу - спіралеподібних ГМК, прилеглих один до одного. Кожна з них оточена мембраною, вкрапленнями колагенових волокон і протеогліканів. ГМК мають здатність виробляти у великій кількості колаген, еластичні волокна, розчинний і нерозчинний еластин, протеоглікани і є основним джерелом сполучної тканини в артеріальній стінці. Тут відбувається безліч анаболічних і катаболічних процесів. ГМК здатні метаболізувати глюкозу за допомогою як аеробного, так і анаеробного гліколізу. У них містяться різноманітні катаболические ферменти, включаючи фібринолізин, оксиданти зі змішаними функціями, лізосомні гідролази. Харчування tunica media отримує з дрібних кровоносних судин (vasa vasorum) зовнішньої оболонки, а внутрішні шари - безпосередньо з просвіту судини. Зовнішня оболонка (tunica adventitia) - поверхневий шар артеріальної стінки. З боку просвіту судини вона обмежена зовнішньої (зовнішньої) еластичної мембраною.
Адвентиція є колагенової структурою, що складається, з величезної кількості колагенових фібрил, зібраних в пучки, елластіческіх волокон і великої кількості фібробластів разом з ГМК. Це високо васкуляризована тканина, в тому числі, що несе в собі багато нервових волокон.
Поряд із зазначеними процесами, слід враховувати можливості таких фізіологічних факторів, як процеси переносу через ендотеліальний шар, надходження кисню і різних субстратів як з просвіту судини, так і з боку зовнішньої оболонки, а також зворотний струм продуктів метаболізму. Зумовлені в сироватці крові загальні ліпіди складаються з цілого ряду окремих ліпідів (ліпоїдів). До них відносяться нейтральні жири (тригліцериди), холестерин і фосфоліпіди (фосфати). До класу загальних ліпідів належать жирні кислоти і сфігмоміелін. ХС і ТГ є основними, які циркулюють в крові ліпідами. ХС використовується в клітинному синтезі і репарації, а також для продукції стероїдних гормонів. ТГ використовуються м'язовими клітинами в якості джерела енергії і накопичуються у вигляді жиру в жировій тканині. Клітини артеріальної стінки здатні синтезувати жирні кислоти, холестерин, фосфоліпіди та тригліцериди, необхідні для задоволення своїх структурних потреб (відновлення мембран), використовуючи для цього ендогенні субстрати. Ліпіди мають гідрофобними властивостями, нерозчинні у воді й існують у сироватці крові тільки в комплексі з білками. Нерозчинні у воді неестеріфіцірованних жирні кислоти пов'язані з альбумінами і цей комплекс розчинний у плазмі крові. ХС, ТГ, фосфоліпіди також пов'язані з окремими білковими компонентами  і  глобулінів крові і утворюють ліпопротеїдні комплекси - ліпопротеїди (ЛП). Комплексіруясь з білковими молекулами, ліпіди солюбілізіруются і в такому вигляді транспортуються в кровотоку. У дещо спрощеному вигляді ЛП можна уявити собі як певну сферичну структуру з зовнішньої солюбілізірованной оболонкою, що складається з білка і фосфоліпідів з внутрішнім гідрофобним ядром, сформованим з тригліцеридів і холестерину. Білок і фосфоліпіди дають липидам розчинність. Зв'язок між знаходяться всередині ліпідом і білковою оболонкою здійснюється за рахунок слабких водневих зв'язків і є досить пухкої. Це дозволяє забезпечувати вільний обмін ліпідів між сироватковими і тканинними ліпопротеїдами і тим самим здійснювати транспорт ліпідів у тканині - мішені. Виділено 4 класу основних ЛП: хіломікрони, ЛП низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїди дуже низької щільності (ЛПДНЩ) і ЛП високої щільності (ЛПВЩ). Така класифікація заснована на розходженнях у поведінці ЛП при ультрацентрифугирование і відповідає окремим фракціям, що виявляються при електрофоретичному аналізі. ЛП транспортують ліпіди в крові від одного місця до іншого. Хіломікронів транспортують ТГ їжі з кишечника до м'язів і жирової тканини. ЛПДНЩ - транспортують ТГ, синтезовані в печінки, з печінки до м'язів і до жирової тканини. ЛПНЩ - транспортують холестерин з печінки до периферичних тканин. ЛПВЩ транспортують ХС від периферичних тканин до печінки, причому на цьому шляху відбувається деестеріфікація частини захопленого з тканини холестерину. Білкова частина носіїв ліпідів позначається як апопротеина.
У плазмі крові міститься близько десятка різних апопротеїнів, ідентифікованих за допомогою імунохімічних методів. Кожен з них позначений латинською буквою (А, В, С, D, Е), а підвид - додатковим цифровим виразом (апо-С-1, апо-А-2 тощо). Спільним для всіх ЛП є включення до їх складу всіх основних ліпідів, кількість яких і розмір часток у окремих ЛП значно варіюють. Апо-ліпопротеїни забезпечують розчинність ліпідів. Вони розташовуються на поверхні ліпопротеїдів. Апопротеина звичайно функціонують як ліганди для зв'язування з рецепторами або як кофакторів для ферментів. Апо-С-II - кофактор для ліпопротеїнової ліпази, яка видаляє тригліцериди з хіломікронів і ЛПДНЩ, залишаючи фрагменти частинок. Апо-Е - зв'язується з рецепторами печінки, призначеними для решти частинок. Апо-В-зв'язується з периферичними та печінковими рецепторами, призначеними для ЛПНЩ. Апо-А - пов'язується з периферичними рецепторами, призначеними для ЛПВЩ. То чи розумно і раціонально функціонує система, що забезпечує стабільність ліпідного обміну в нормі.
Ендотеліальні клітини мають унікальні властивості. Особливості будови їх мембран і цілий ряд виділяються ними речовин (простациклін, NO і ін) перешкоджають активації системи згортання крові, яка відбувається на будь-який іншій поверхні. Кров циркулює в рідкому стані до тих пір, поки зберігається цілісність ендотелію, що покриває внутрішню поверхню судини. В ендотелії синтезуються речовини, необхідні для адгезії тромбоцитів, стимулятори та інгібітори фібринолізу і речовини, які відіграють найважливішу роль у регуляції тонусу судини.
Якщо клітини ендотелію пошкоджуються, то оголюється субендотелій: базальна мембрана, колагенові і еластичні волокна, фібробласти, гладком'язові клітини. Контакт з пошкодженими ендотеліальними клітинами, активує систему згортання крові відразу в декількох напрямках - стимулюється тромбоцитарний гемостаз, внутрішній і зовнішній шляху плазмового гемостазу. Тромбоцити першими реагують на будь-яке пошкодження ендотелію, тому утворення тромбоцитарного тромбу називається первинним гемостазом. На початку тромбоцити адгезується до субендотелію. Для цієї реакції необхідний фактор Віллебранда - крупномолекулярний білок, що виробляється ендотелієм та включеного до субендотеліі плазми і тромбоцитів. Тромбоцити прикріплюються до пошкодженого ендотелію. У процесі активації тромбоцити виділяють гранули з активними речовинами, такими як АДФ, адреналін, тромбоксан А2, тромбоцитарний фактор росту та ін Ці речовини викликають відразу дві реакції: провокують спазм судини і стимулюють агрегацію тромбоцитів. Агрегати тромбоцитів з'єднуються між собою, утворюючи єдину мережу актомиозинового волокон, які пізніше скорочуються, забезпечуючи ущільнення всього тромбу (ретракція кров'яного згустку). Агрегація тромбоцитів звичайно відбувається локально і обмежується місцем ушкодження ендотелію. Цьому сприяє те, що в здорових ділянках ендотелію виробляється простациклін, який викликає дилатацію судин і є потужним дезагреганти. Одночасно з тромбоцитарним активується і плазмовий гемостаз. Його кінцевим етапом є утворення щільних нерозчинних ниток фібрину, що зміцнюють тромбоцитарний тромб. Кінцевий етап згортання запускається двома шляхами: зовнішнім і внутрішнім. При невеликих пошкодження активується насамперед внутрішній шлях згортання. Він запускається контактом з XII фактором. Більшість факторів згортання, включаючи XII, в активному стані є протеазами, відщеплюється частина молекули від наступного чинника, переводячи його з неактивного стану в активний. При цьому кожен раз в реакцію залучається все більше число молекул (так званий принцип каскаду). XII фактор активує, таким чином, XI, а той у свою чергу, IX. Активний IX фактор за участю фосфоліпідів, VIII фактора згортання і кальцію, відщеплює частина молекули від X чинника, переводить його теж в активний стан. На цьому етапі закінчується поділ внутрішнього і зовнішнього шляхів згортання і починається його кінцевий етап. Пошкодження клітин супроводжується виділенням тканинного тромбопластину. Тромбопластин, зв'язуючись з VII чинником згортання, переводить його в активний стан. Активоване VIII фактор безпосередньо може викликати активацію X чинника. На цьому закінчується зовнішній шлях згортання. Активоване VII фактор здатний активувати X фактор не тільки безпосередньо, а й опосередковано через активацію IX фактора, що утворює «місток» між зовнішнім і внутрішнім шляхами згортання. Таким чином, і внутрішній, і зовнішній шлях згортання закінчується на одному і тому ж - на освіті активного X чинника. Далі починається кінцевий етап згортання, спільний для двох шляхів. Він складається з двох основних реакцій. Перша - утворення тромбіну і його неактивного попередника - протромбіну. Активний X фактор згортання (серинових протеаза) за участю V фактора і фосфоліпідів, розщеплює протромбін на два фрагменти, одним з яких є тромбін. Друга реакція - тромбін, який також є протеазой, відщеплює невеликі фрагменти від молекули фібриногену. Залишки цієї молекули, звані фібрінмономерамі, починають полимеризоваться, утворюючи довгі сітки фібрину, в які залучаються еритроцити. Одночасно тромбін активує ще XIII фактор (фібрінстабілізірующій), який у кількох місцях зшиває між собою різні нитки фібрину, роблячи тромб більш стійким. На цьому закінчується плазмовий гемостаз. Поділ на плазмовий і тромбоцитарний гемостаз є досить умовним. Реакції, що беруть участь в утворенні фібрину, протікають, головним чином, на мембранах тромбоцитів та ендотеліальних клітин. Фосфоліпіди мембран каталізують багато реакцій плазмового гемостазу. У разі пошкодження ендотеліального шару тромбоцити адгезується на його поверхні, продукуючи простагландини іншого клану, тромбоксани, і формують кров'яний згусток. При цьому ендотеліальні клітини беруть участь і в процесі утворення згустку, виробляючи необхідні для цього речовини, включаючи фактор VIII. У розвитку патології гемостазу і, зокрема внутрішньосудинного мікросвертиванія крові, провідним чинником є ​​порушення рівноваги між згортання і антизсідальної системами крові, їх активаторами та інгібіторами. На обмеження надмірного зростання фібринового тромбу спрямована дія антитромбіну-III, активації протеїну С разом з протеїном S, фібринолітичної системи, яка не тільки обмежує зростання фібринового тромбу, але і забезпечує видалення тромботичних мас із судинного русла після того, як фібриновий тромб виконав свою гемостатичну функцію . АТ-III - інгібітор плазми крові, головним субстратом якого є тромбін. Основна фізіологічна функція АТ-III полягає у видаленні тромбіну з крові. Особливо це важливо після зупинки тромбіном кровотечі, коли основна роль його вже виконана, а подальше перебування у кров'яному руслі небезпечно. За сучасними уявленнями інактивація тромбіну в організмі здійснюється декількома шляхами: за рахунок взаємодії ферменту з плазмовими інгібіторами - в першу чергу з АТ-III і шляхом активації антизсідальної системи, що приводить до секреції з тучних клітин гепарину, що каталізує інактивацію АТ-III. АТ-III утворює з тромбіном стабільний комплекс у співвідношенні 1:1. Високою активністю АТ-III не відрізняється, інактивація тромбіну різко прискорюється в присутності гепарину, що каталізує взаємодію реактивного ділянки АТ-III з серину активного центру тромбіну. Рівень його в плазмі крові може бути високо інформативним поряд з іншими показниками стану хворого. Основним місцем синтезу АТ-III є клітини паренхіми печінки, тому захворювання, що супроводжуються зниженням білково-синтетичної функції печінки або транскапиллярного струму, призводять до зниження рівня АТ-III. Інший природний антикоагулянт протеїн С синтезується в печінці і являє собою вітамін К-залежний протеїн плазми крові. У систему протеїну С входять кофактор протеїну С - білок S, який також синтезується клітинами печінки при участі вітаміну К, і міститься в мембрані ендотеліальних клітин судин глікопротеїн - тромбомодулина. Фізіологічними активаторами протеїну С є тромбін і фактор Ха. Тромбін, приєднуючись до тромбомодулина, на поверхні ендотеліальних клітин у присутності іонів кальцію активує протеїн С. Активоване протеїн С має антикоагулянтними властивостями, індукує фібриноліз, перешкоджає агрегації тромбоцитів. Тромбін, пов'язаний з тромбомодулина не активує тромбоцити і не згортає фібриноген, тобто він втрачає свої прокоагулянтних властивості і набуває антикоагулянтні. Знижений рівень протеїну С є фактором ризику виникнення тромбозу. Рівень протеїну С та його активність у хворих з ХІХС підвищені або відповідають нормі. Розвиток ІМ призводить до зниження рівня протеїну С до нормальних цифр. Відзначено, що перед маніфестацією ІМ рівень протеїну С значно підвищується, а його різке падіння на тлі розвинувся ІМ вказує на несприятливий для життя прогноз. Основну роль у регуляції фібринолітичної активності грає судинна стінка. Судинний ендотелій секретує тканинний активатор плазміногену (ТАП). ТАП і плазміноген мають спорідненість до фібрину, тому активація плазміногену відбувається на поверхні фібрину. Зниження фібринолітичної активності є прогностичним чинником захворювання коронарних судин у молодих людей; збільшення концентрації антигену ТАП пророкує розвиток гострого інфаркту міокарда у здорових людей і при нестабільній стенокардії. Виявлено маркери змін стану фібринолітичної системи: підвищення активності та вмісту антигену ІАП-1, збільшення рівня антигену ТАП, зменшення концентрації комплексу плазмін-альфа2-антиплазмін, підвищення вмісту розчинного фібрину, кінцевих продуктів деградації фібриногену (ПДФ), Д-димером. Істотний внесок в порушення мікроциркуляції, тканинного кровотоку і тромбоутворення вносять погіршення реологічних властивостей крові. Цільна кров як суспензія формених елементів у розчині білків і електролітів є рідиною, яка змінює свою в'язкість залежно від «швидкості зсуву». Остання є параметром, що залежить від концентрації фібриногену в плазмі, від кількісного вмісту в ній формених елементів, перш за все, еритроцитів, їх агрегаційної-дезагрегаційний властивостей і здатності до деформації. Це, у свою чергу, визначається станом і хімічним складом мембрани еритроцитів, осмотичної резистентністю і т.д. Тромбоцити, що є більш великої і секреторно-активної клітиною, грають істотну роль у тромбоутворенні, але так як їх на порядок менше, ніж еритроцитів, їх роль у гемореології скромніша - вплив на тонус і морфологію судин, взаємодія з ендотелієм і вплив на еритроцити. Їх агрегація визначається двома чинниками - індукторами агрегації і антиагрегаційні механізмами. Лейкоцитів менше, ніж еритроцитів на три порядки, і вони можуть впливати тільки при своїй активації, активуючи інші формені елементи крові і незначно відтісняючи еритроцити. Плазмовий фактор представляє собою концентрацію в плазмі речовин, здатних підсилювати агрегаційну функція формених елементів крові (насамперед це крупномолекулярні білки - фібриноген та продукти його деградації, імуноглобулін М, альфа-макроглобулін) і високомолекулярних речовин, безпосередньо підвищують в'язкі характеристики крові (холестерин ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності, фібриноген і його деривати, а також інші великі білкові молекули та їх комплекси). Фібриноген і його деривати, концентрація яких у плазмі велика, грають істотну роль в гемореології. Фібриноген відноситься до фракції гамма-глобулінів. Володіючи великою молекулярною вагою, вираженої просторової асиметрією і електричним зарядом, фібриноген взаємодіє із судинною стінкою, мембранами формених елементів крові, регулює процеси адгезії, агрегації і деформації формених клітин в кров'яному потоці. Фібриноген (фібриноген А) підвищується при будь-якому запальному процесі в організмі.
Таким чином, у звичайному житті існує рівновага в системі гемостазу. Каскад згортання запускається тільки у разі виникнення будь-то моменту, коли з'являється патологічний субстрат, або під впливом зовнішнього впливу настає непередбачувана мобілізація факторів згортання.
Патогенез
За своєю патофізіологічної суті всі прояви ІХС обумовлені порушенням балансу між потребою міокарда в кисні і його доставкою. Споживання кисню серцем тісно пов'язане з фізичним зусиллям, яке воно робить у процесі скорочення. Залежить воно від трьох основних чинників: розтягування, що розвивається серцевим м'язом, скорочувального інотропного стану серцевого м'яза, частоти серцевих скорочень. Коли ці показники залишаються постійними, збільшення обсягу крові викликає реакцію еферентної типу, що призводить до збільшення серцевого викиду та артеріального тиску. Потік крові через коронарні артерії прямо пропорційний градієнту тиску між аортою і лівим шлуночком під час систоли і діастоли. Наповнення і кровотік відбувається в основному під час діастоли, коли немає опору з-за систолічного стиснення міокарда. Практично доставка до міокарда кисню може бути збільшена підвищенням коронарного кровотоку та підвищенням екстракції кисню. Однак особливість цього процесу в полягає в тому, що вже в звичайних умовах екстракція кисню близька до свого максимуму. Фізичний або емоційний стрес в нормі через кілька секунд збільшує коронарний кровотік в три-чотири рази. Цим компенсується доставка кисню до міокарду.
При порушенні однієї з ланок доставки кисню, настає дефіцит кровопостачання з відповідними проявами. Коли коронарна артерія звужена більше 70%, внутріміокардіальние артеріоли для підтримки кровопостачання м'яза серця розширюються. Проте на цьому їх резерв вичерпується. За таких обставин збільшення частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ), обсягу і кінцево-діастолічного тиску лівого шлуночка призводять до ішемії і приступу стенокардії.
Зменшення припливу артеріальногй крові до тканин, перш за все відображається на енергетичному обміні в клітинах. Недостатнє надходження кисню і поживних речовин, послаблює біологічне окислення і викликає дефіцит енергії у вигляді макроергічних сполук креатинфосфату (КФ), адензінтріфосфата (АТФ). Компенсаторно в клітинах посилюється безкисневий шлях отримання енергії - анаеробний гліколіз. При ішемії розвиваються порушення скоротливості міокарда. Чим швидше розвивається ішемія і чим вона триваліша, тим більш значні порушення. Зона субендокарда більш схильна до ішемії у зв'язку з вираженим впливом на неї внутрішньопорожнинного тиску.
Клінічні прояви виникають послідовно і схематично представляються у вигляді «ішемічного каскаду» - дисфункція лівого шлуночка, ЕКГ зміни і завершення - напад стенокардії. Механізм виникнення болю, характерною для стенокардії повністю не асшіфрован.
Передбачається, що дискомфорт за грудиною починається від чутливих закінчень внутрішньосерцевих симпатичних нервів. Сигнал йде по аферентні волокнам, які з'єднуються з п'ятьма верхніми симпатичними гангліями і п'ятьма дистальними грудними хребетними хордами. Імпульси передаються від хребетної хорди в таламус і в корковую структуру мозку. Усередині хребетної хорди аферентні серцеві симпатичні імпульси можуть стикатися з імпульсами із соматичних структур (грудних), що може служити основою для формування сердечного болю. Внесок вагусних аферентних імпульсів у серцевий біль не ясний. Використання позитронної емісійної томографії для оцінки зміни регіонального мозкового кровотоку показало, що він асоційований зі стенокардією. Було зроблено висновок, що кортикальна активація, необхідна для прояви болю, і таламус можуть служити воротами для аферентних больових сигналів. Специфічні речовини - тригери, які стимулюють чутливі нервові закінчення і сприяють формуванню нападу стенокардії, ще не ідентифіковані. Увагу звернуто на різні субстанції, включаючи пептиди, які виділяються з клітин в результаті минущої ішемії. До цих пептидів відносяться аденозин, брадикінін, гістамін, серотонін. В одному з дослідженні внутрішньовенне введення аденозину відтворило симптоми стенокардії більше, ніж у 90% пацієнтів, які страждають на ІХС. Друга гіпотеза: причиною болю може бути механічне розтягування коронарної артерії. Таким чином, зв'язок між ішемічними процесами на тканинному рівні та проявами болю залишається предметом подальших досліджень. У більш рідкісних випадках може бути безбольова ішемія - у пацієнтів з наявністю атеросклеротичних пошкоджень коронарних артерій ніколи не виникає почуття болю, навіть при розвитку інфаркту міокарда, тільки зміни на ЕКГ. У цьому варіанті передбачається дефект «системи оповіщення». В одному з дослідження наводяться дані про розвиток безболевого Q-інфаркту у чверті всіх спостерігалися хворих з таким інфарктом.
Існує група пацієнтів, у яких лише деякі напади ішемії супроводжуються дискомфортом за грудиною, а переважна більшість епізодів ішемії виявляються на ЕКГ. Висловлюється думка, що це може бути результатом комбінації підвищення порогу чутливості до больових стимулів і коронарної мікроваскулярного дисфункції. Відзначено, що у хворих на діабет є залежність безбольової ішемії і вегетативної нейропатії. У таких пацієнтів виявлялася несприйнятливість до болю, що викликається електричним струмом та ішемії мочки вуха. Ще одне припущення про розвиток безбольової ішемії - велика концентрація ендогенних опіатів (ендорфінів), які підвищують больовий поріг. У залежності від патогенетичного механізму виділено кілька типів стенокардії. Стенокардія за рахунок підвищеної потреби в кисні - «стенокардія споживання» («demand angina»). «Стенокардія споживання» обумовлена ​​невідповідністю між надходженням крові і підвищеною потребою міокарда в енергетичних субстратах і кисні, на тлі фіксованого обмеженою доставки кисню. Підвищення потреби відбувається за рахунок вивільнення адреналіну адренергічними нервовими закінченнями в результаті фізіологічного відповіді на напругу або стрес. При цьому важливе значення має ступінь збільшення потреби в кисні. Поспішність, вплив емоцій, хвилювання, психічний і розумовий стрес, гнів на тлі наявного звуження коронарних артерій, можуть шляхом включення різних складних механізмів приводити до приступу стенокардії. Збільшення потреби в кисні у пацієнтів з обструктивними змінами коронарних артерій виникає після їжі, при підвищенні метаболічних потреб внаслідок гарячкового стану, тиреотоксикозу, тахікардії будь-якого генезу, гіпоглікемії. Особливо важливо підвищення числа серцевих скорочень (ЧСС). У цих пацієнтів, на відміну від пацієнтів з нестабільною стенокардією, ішемічним епізодам передує значне збільшення частоти серцевих скорочень. Вірогідність розвитку ішемії при цьому пропорційна величині і тривалості почастішання ЧСС.
Стенокардія за рахунок того, що минає зменшення забезпечення міокарда киснем - «стенокардія постачання» або «стенокардія доставки» (suppli angina). Стенокардія постачання виникає внаслідок порушення функціонування регуляторних механізмів, що призводить до появи епізодів, що супроводжуються порушенням кровотоку в стенозованої артерії. Накопичується все більше відомостей про те, що не тільки нестабільна стенокардія, але і хронічна стабільна стенокардія може розвитися через минущого зменшення доставки кисню, що є наслідком коронарної вазоконстрикції. Русло коронарних артерій добре іннервується та різноманітні стимули можуть змінити тонус коронарних артерій. Пацієнти можуть мати стенозирование коронарних артерій різного ступеня тяжкості і різного ступеня динаміку змін їх тонусу. У типового пацієнта зі стабільною стенокардією зазвичай ступінь обструкції коронарної артерії достатня для неадекватного коронарного кровотоку та збільшення потреби міокарда в кисні при напрузі. Епізоди минущою вазокострікціі призводять до додаткового зменшення коронарного кровотоку. У пацієнтів без органічних ушкоджень сама по собі важка динамічна обструкція, хоч і рідко, може призвести до ішемії міокарда і стенокардії (стенокардія Принцметала). При вираженому стенозі коронарних артерій навіть незначна додаткова динамічна обструкція може знизити коронарний кровотік нижче критичного рівня. «Непостійно-порогова стенокардія» (НПС). У пацієнтів з хронічною стенокардією є широка варіабельність порога стенокардії. При фіксованому порозі стенокардії, викликаної підвищеною потребою міокарда в кисні з кількома вазоконстрикторного компонентами, рівень фізичної активності, необхідної для розвитку стенокардії, є відносно постійним. Ці пацієнти можуть чітко визначити ступінь фізичного навантаження, при якій у них розвинеться напад. Більшість пацієнтів з НПС має звуження коронарних артерій, але викликається вазоконстрикція обструкція грає важливу роль в розвитку ішемії міокарда. У цих пацієнтів є «хороші дні», коли вони здатні виконати значне навантаження, і «погані дні», коли мінімальне фізичне навантаження призводить до клінічних та ЕКГ проявів. Часто протягом дня вони можуть виконати значну фізичне навантаження один раз, у той час як мінімальна активність в іншій раз приводить до стенокардії. Пацієнти з НПС вказують на варіабельність стенокардії, яка частіше буває вранці. Стенокардію можуть провокувати холод, емоції або психічний стрес. Холод збільшує периферичний опір і може індукувати коронарну вазоконстрикцію. Збільшення АТ веде до наростання потреби міокарда в кисні і зниження порогу стенокардії. Погіршення толерантності до фізичного навантаження після їжі - може бути результатом швидкого наростання потреби міокарда в кисні і включається також вазоконстрикторний компонент. На практиці у багатьох хворих діагностується «змішана стенокардія», яка займає проміжне місце між стенокардією з певним порогом і непостійно-порогової стенокардією і поєднує елементи «стенокардії потреби» і «стенокардії постачання». Незалежно від того, який патогенетичних механізм стенокардії переважає, зміни в міокарді мають однаковий характер.
Внаслідок недостатнього надходження кисню відбуваються зміни енергетичного механізму міокарда, розвиток клітинного ацидозу, порушення іонної рівноваги, зменшення утворення АТФ і порушення скорочувальної функції міокарда. Поділ стенокардії на ці форми має значення при призначенні медикаментозного лікування. При переважанні «стенокардії споживання» велика ймовірність ефективності бетаблокатори. У разі переважання «стенокардії доставки», тобто вираженого вазоспастичну компонента, більш ефективні нітрати та блокатори кальцієвих каналів. Гібернація і станінг характеризуються збереженим інотропним резервом. При короткостроковій глибокого сну використання інотропного резерву супроводжується і зменшенням можливості метаболічного відновлення; при станінге немає метаболічних порушень. При глибокого сну під час длітелной стимуляції може наступть некроз, при станінге некроз не розвивається. Гібернація і переривчастий станінг - різні за природою явища, але їх клінічні характеристики часто невиразні. Перш за все вони виявляються ішемічної дисфункцією і можуть спостерігатися у одного хворого і навіть в одній області міокарда. У цих двох процесах відіграють роль багато подібні моменти: аденозин, фактори росту та ін При неодноразових короткочасних епізодах ішемії (безбольової або больовий) і реперфузії розвивається станінг дуже нагадує гібернацію. Гібернація може бути наслідком повторних епізодів станінга - через повторні епізоди дисбалансу між потребою і доставкою кисню. «Приголомшений» міокард (станінг). Це оборотне зміна міокарда, що виникає після короткочасної ішемії, яке не призводить до втрати кардіоміоцитів, але супроводжується уповільненим відновленням серцевої функції (від годин до днів) після відновлення кровотоку. Це - постішеміческая дисфункція міокарда, яка існує після реперфузії, незважаючи на відсутність незворотного пошкодження та відновлення кровотоку до нормального або близького до норми. «Приголомшений» міокард (станінг) представляє собою клінічну проблему в наступних випадках.
1. Коли вираженість і поширеність дисфункції лівого шлуночка асоціюється з синдромом малого серцевого викиду.
2. У пацієнтів високого ризику - низька початково ФВ ЛШ, тривалий період ІК, повторне або екстрене коронарне шунтування, нестабільна стенокардія, ураження стовбура ЛКА, супутня операція заміни клапана.
3. Після операції на серці, коли постішеміческая дисфункція міокарда може торкатися як лівий так і правий шлуночок і більш серйозно впливати на виживання.
4. При трансплантації серця.
5. Після тромболізису у хворих з інфарктом міокарда.
Станінг спостерігається при транслюмінальної балонний ангіопластиці, нестабільної стенокардії та її найвищої стадії - стенокардії спокою, варіантної стенокардії Принцметала, після інфаркту міокарда з ранньою реперфузією. Як правило, цей процес звернемо протягом 24-48 годин. В експерименті після оклюзії ПМЖВ на 15 хвилин є парадоксальне витончення в систолу всіх верств міокарда. При реперфузії відновлення скоротливості більш повільне в субендокарде. До 24 годинах відновлюється скоротність в зовнішньому і середньому шарах. Тільки до 48 годин настає відновлення скоротливості внутрішнього шару. Гібернірованний міокард («сплячий») - це ішемізованих міокард, кровоснабжают звуженими коронарними артеріями, в якому клітини залишаються життєздатними, але їхня скорочувальна здатність хронічно знижена. В експерименті показано, що 5-15 хвилинна оклюзія коронарної артерії з подальшою реперфузією не супроводжується некрозом, але супроводжується минущою скорочувальної дисфункцією міокарда як в систолу, так і в діастолу. Гібернація - це хронічна ішемія міокарда, при якій кровопостачання його не настільки мало, щоб викликати некроз тканини, але достатньо для розвитку хронічної регіональної лівошлуночкової дисфункції. Тобто, гібернація це хронічна ішемічна дисфункція. Це дисфункція лівого шлуночка в спокої, викликана його тривалої гіпоперфузією, і частково або повністю зникає після поліпшення коронарного кровотоку або зниження потреби міокарда в кисні. Патофізіологія і патогенез глибокого сну ще повністю не розкритий. Цей термін може описувати різні явища. Визначення його може бути таке - продовжена (принаймні кілька годин) скорочувальна дисфункція міокарда, що зберіг життєздатність, яка пов'язана з редукованим коронарним кровотоком. Цей феномен забезпечує адаптацію серця до низького коронарного кровотоку, коли він відновлюється і функція нормалізується. Гібернація після коригування її коронарної реваскуляризацією при відсутності стенокардії діагностується за наявності скороченої перфузії. Гібернація може тривати місяці й роки. Хронічна асинергию може зніматися введенням нітрогліцерна, адреналіну, індукцією вправ, постекстрасістоліческім потенціювання, коронарної реваскуляризацією. Гібернірованний міокард ідентифікується по гипо-або акінетичному зоні міокарда, в якій знижений кровотік реєструється скануванням за допомогою позитронно-емісійної томографії. Стрес-проба з добутаміном також у багатьох випадках дає можливість в клінічній практиці підтвердити гібернацію міокарда, що особливо важливо при відборі пацієнтів на реваскуляризацію міокарда. Деякі автори говорять про більшу діагностичної цінності проби з радіоактивним талієм, ніж добутаміновий тест. Клінічне значення гібернірованного, «сплячого» міокарда, що визначає активне лікування зводиться до наступних положень.
1. Висока частота виявлення глибокого сну при всіх формах ІХС.
2. Негативний вплив на прогноз хворих на ІХС з дисфункцією лівого шлуночка.
3. Хоча гібернація і вважається пристосувальною реакцією, предохроняющей міокард від подальшого пошкодження, вона не є стабільним станом і, при несприятливих умовах (погіршення перфузії міокарда, підвищення потреби в кисні) можливе посилення ішемії аж до розвитку некрозу.