Реферат
Анестезія в щелепно-лицевої хірургії
Введення
Загальні специфічні зміни у хворих, найбільш значущі з точки зору проведення анестезії, наступні: гострі або хронічні порушення дихання внаслідок рубцевих, запальних або травматичних процесів в порожнині рота, глотки, гортані або трахеї, розлади харчування, багаторазовість оперативних втручань і анестезій, психоемоційні зміни внаслідок спотворюють обличчя процесів.
До загальних проблем анестезії можна віднести значну крововтрату внаслідок сильної васкуляризації голови і обличчя, можливість зміненої реакції на медикаменти при багаторазових анестезія, особливості інтубації трахеї і підтримання прохідності дихальних шляхів, необхідність виконувати операції в області рефлексогенної-активних зон, емоційні чинники та особливості відчуттів хворого при операціях на обличчі, очах, в області дихальних шляхів, небажаність інфільтрації тканин місцевим анестетиком при пластичних операціях.
При багатьох операціях в розглянутих областях застосовують місцеву і провідникову анестезії
У сучасній анестезіології ці види анестезії звичайно поєднують із методами загального впливу (седативними, нейролептичними, аналгезуючу препаратами, способами електроаналгезії, черезшкірної електронейростімуляціі). Масочная інгаляційна анестезія має обмежене застосування, оскільки вона створює певні незручності для хірурга і труднощі підтримки прохідності дихальних шляхів. Ті ж самі недоліки мав поширений у минулому інсуффляціонний наркоз, який, крім того, супроводжується значним забрудненням атмосфери операційної інгаляційними анестетиками. Ці методи в останні роки все більше поступаються ендотрахеальної загальної анестезії, незважаючи на те що техніка інтубації трахеї може представляти більші складності.
До особливостей техніки анестезії належить необхідність застосування особливо надійних і зручних для хірурга з'єднувальних елементів між інтубаційної трубкою і адаптером дихальної системи наркозного апарату, ретельна фіксація інтубаційних трубок, важливість використання армованих інтубаційних трубок і з'єднувальних елементів, спеціальних годинку для подачі газової суміші через ніс або звичайних масок , але з можливістю приєднання адаптера в дистальній частині.
При багатьох операціях і захворюваннях має переваги інтубація через ніс. За втручання в порожнині носа, ротоглотки для профілактики аспірації крові застосовують не тільки роздування манжети інтубаційної трубки, але й додатково тампонаду глотки марлевим тампоном. Тампон попередньо змочують (з подальшим віджиманням) ізотонічним розчином натрію хлориду або вазеліновим маслом. Кінець тампона повинен залишатися зовні ротової порожнини, мати фиксационной нитка або затискач (автору відомий випадок важкої асфіксії внаслідок закупорки дихальних шляхів тампоном після екстубаціі).
При багатьох операціях утруднений контроль за станом хворого за звичними для анестезіолога ознаками (стан зіниць, колір губ і слизових ротової порожнини), тому особливо важливого значення набуває апаратний моніторинг хоча б за допомогою електрокардіоскопа і оксиметр.
Застосування керованої гіпотонії можливо, хоча метод неістотно зменшує операційну крововтрату. При мікрохірургічних втручаннях на внутрішньому вусі і гортані деякі хірурги знаходять керовану гіпотонію корисною.
Особливості анестезії при зобі, при операціях на трахеї і бронхах, при стоматологічних операціях і процедурах розглядаються у відповідних розділах.
Анестезія в щелепно-лицевої хірургії
Анестезія при операціях на обличчі, язику, піднебінні, щелепах, при травматичних ушкодженнях цих областей може представляти більші труднощі для анестезіологів, які не мають досвіду в цій галузі.
Широке застосування може мати місцева і провідникова анестезія за умови доброго володіння цими методами анестезіологом або хірургом, особливо при операціях, які не потребують спеціальних заходів захисту дихальних шляхів. Місцева інфільтраційна анестезія може бути використана при малотравматичних операціях в області обличчя і шиї. Внутрішньовенна або масочная інгаляційна анестезія при спонтанному диханні застосовна при малотравматичних операціях, не пов'язаних з високим ризиком розвитку порушень прохідності дихальних шляхів і мають невелику тривалість. Однак розташування операційного поля поблизу дихальних шляхів створює додаткові труднощі при підтримці їх прохідності.
Найбільш надійні умови збереження прохідності дихальних шляхів і запобігання аспірації крові з операційної рани створюються при інтубаційної техніці. В останнє десятиліття ендотрахеальний анестезія розцінюється як метод вибору при щелепно-лицевих операціях (в тому числі в ранньому дитячому віці) дедалі більшою кількістю хірургів та анестезіологів. Відповідно обмежується застосування інсуффляціонной техніки наркозу, чистої внутрішньовенної та масочної інгаляційної анестезії.
Залежно від характеру захворювання і виду операції вибирають техніку інтубації трахеї: типову оротрахеальную, назотрахеальной (наосліп або при прямій ларингоскопії), оро-або назотрахеальной за допомогою фіброскоп, через наявну або спеціально накладається трахеосгому. Слід встановити також свідчення до виду знеболювання при виконанні інтубації: при явно неминучих технічних труднощах перевагу віддають техніці інтубації під місцевою анестезією, оскільки введення швидкодіючих внутрішньовенних анестетиків і міорелаксантів може виявитися небезпечним (див. нижче).
Хоча показання до операції трахеостомії в сучасній анестезіології та реаніматології обмежені (як і в щелепно-лицевої хірургії), в певних ситуаціях вона повинна бути виконана негайно. Якщо анестезіолог не має досвіду роботи в щелепно-лицевої хірургії, то в особливо важких хсловіях інтубація трахеї може виявитися фатальною для хворого. Спроба її проведення може бути зроблена тільки під місцевою анестезією (через ніс, рот наосліп або по фіброскоп). У разі невдачі інтубація трахеї повинна оить зроблена через накладається під місцевою анестезією трахеостому. Ми вважаємо, що тільки анестезіолог, який працює у відділенні щелепно-лицьової хірургії і володіє великим практичним досвідом, має право використовувати анестетики загальної дії і міорелаксанти при виконанні інтубації трахеї в особливо важких умовах або при реальній загрозі порушення дихання. При наданні екстреної допомоги (гострі запальні захворювання, травми щелепно-лицевої області) в хірургічних відділеннях загального профілю показання до трахеостомії слід розширити.
Назотрахеальной інтубація показана при операціях в області губ, предверие порожнини рота, на підборідді, нижньої щелепи, у хворих з порушенням рухливості скронево-щелепного суглоба, звуженням ротового отвору рубцями. Її здійснюють наосліп, під контролем прямої ларингоскопії або за допомогою фіброскоп в залежності від того, що краще. Здійснюють місцеву анестезію або загальну анестезію зі спонтанним диханням. При утрудненому підході до дихальних шляхів міорелаксанти вводять лише після виконання інтубації трахеї. Використовують стерильні трубки з манжетами, фіксуючи їх до голови хворого. Надійніше за все забезпечують прохідність дихальних шляхів армовані трубки, для введення яких застосовують провідник або фіброскоп. З'єднувальний елемент між трубкою і наркозних апаратів повинен надійно фіксуватися і зберігати просвіт (зручний гнучкий армований конектор). Якщо отвір рота дозволяє, то доцільно тампонувати глотку навколо трубки (слід пам'ятати про фіксацію зовнішнього кінця тампона).
Технічні особливості анестезії при найбільш поширених захворюваннях та операціях
Розглянемо технічні особливості анестезії при найбільш поширених захворюваннях та операціях і в деяких особливо важких ситуаціях.
Операції з приводу незарощення губи виконують зазвичай в ранньому дитячому віці (до 1 року), при незарощенні твердого неба - 5-6 років. Крім особливостей анестезії в цих вікових групах, враховують типову для цих операцій необхідність профілактики аспірації крові. Більшість анестезіологів і хірургів в даний час віддають перевагу ендотрахеальної загальної анестезії. Техніка інтубації трахеї зазвичай не має значних особливостей. Анестезію проводять за загальними принципами, рекомендованих для дітей. Операції можуть бути також виконані при наркозі, здійсненому інсуффляціонним способом. Для цього після введення дитини в наркоз масковим або внутрішньовенним способом його vкладивают в положення з закинутою головою (рис. 1) і вводять в рот операційний роторозширювач, забезпечений каналом для інсуффляціі (або вводять через ніс катетер для інсуффляціі). Наркоз підтримують при великому потоці кисню (більше двох МОД) фторотаном, можна з додаванням закису азоту. Положення голови дозволяє уникнути аспірації крові, якщо систематично відсмоктувати її з рани (іноді вводять в область глотки додатковий катетер, приєднаний до відсмоктування). При інсуффляціі неминуче значне забруднення анестетиком атмосфери операційній. Спосіб можна видозмінити, проводячи при інсуффляціі кисню внутрішньовенну анестезію. При цьому не слід використовувати препарати, які пригнічують дихання.
Рис. 1. Операція в положенні з закинутою головою (схема).
1 - стетоскоп, 2 - операційний роторозширювач, 3 - подача кисню і інгаляційного анестетика.
Складні проблеми виникають при виконанні у дітей операцій з приводу вродженої дісілазіі мандибулярні-лицьової області, яке виражається в значному зміщення дозаду нижньої щелепи (ретрогнатия), опущенні глотки (глоссоптоз), неправильному положенні під'язикової кістки, іноді - розщепленні піднебінної кістки. При такому захворюванні, званому також синдромом Робена, типово так зване пташине обличчя з різко запалим підборіддям (рис. 2) (дорослі чоловіки нерідко приховують цей дефект бородою). При важкій формі порушень вже в періоді новонародженості можуть виникати гострі порушення дихання (стридор, напади задухи, аспіраційні пневмонії), що потребують операції за життєвими показаннями. Остання полягає у виконанні м'язової пластики (транспозиція великий жувальної м'язи - для зменшення ретрогнатия, подбородочно-під'язикової м'язи - для зменшення глоссоптоза). Операцію завершують шинированием (фіксуванням) з витяжкою нижньої щелепи. Набряк і порушення дихання можуть ускладнити післяопераційний перебіг.
Рис. 2. Синдром Робена.
Загальновідома небажаність накладення трахеостоми в дитячому віці, що змушує анестезіолога навіть при складній пластичної операції в області ротоглотки прагнути провести анестезію із застосуванням оро-або назотрахеальной інтубації. Труднощі виконання інтубації трахеї при синдромі Робена загальновідомі. У зв'язку з цим показано використання фіброоптіческой пристроїв. Наявність і загроза гострих порушень дихання служать підставою (при неможливості інтубації) для виконання трахеостомії.
При нескладних пластичних операціях можна проводити масочний анестезію або інсуффляціонний наркоз при спонтанному диханні.
Операції з приводу рубцевих утворень в області гортанно глотки, нижньої щелепи, нерухомості скронево-нижньощелепного суглоба, хірургічна корекція порушень прикусу, прогнатію, резекція нижньої щелепи звичайно представляють труднощі для анестезіолога і мають особливості, пов'язані з технікою інтубації трахеї. Зазвичай вважають за краще назотрахеальной інтубацію наосліп або під контролем ларингоскопії, фіброскоіа, під місцевою анестезією або під загальною анестезією при спонтанному диханні. Тільки переконавшись у можливості ефективної примусової масочної вентиляції легенів, припустимо ввести для зручності інтубації міорелаксант. При прогнатію потрібно самий довгий клинок ларингоскопа.
Резекція верхньої або нижньої щелепи, мови при злоякісних пухлинах відноситься до високотравматічним, нерідко тривалим операціями, що супроводжуються значною крововтратою. Показана загальна анестезія за ендотрахеальної методом, із застосуванням міорелаксантів і ШВЛ. Якщо можливо, то виконують назотрахеальной інтубацію, а якщо вона утруднена, то питання вирішують на користь трахеостомії.
Травматичні пошкодження щелепно-лицьової області можуть значно ускладнювати виконання анестезії. До складнощів інтубаційної техніки та анестезії приєднується небезпека аспіраційного синдрому внаслідок попадання крові та шлункового вмісту в дихальні шляхи. Ввести шлунковий зонд і спорожнити шлунок вдається не завжди. Пошкодження щелеп, глотки роблять практично неможливою атравматичний інтубацію навіть із застосуванням ларингоскопії. Спроби інтубації наосліп неприпустимі через небезпеку додаткової травми. При важких травмах обличчя і щелеп слід інтубувати трахею із застосуванням фібробронхоскопи або накласти трахеостому і інтубувати через неї (останнє переважно в неспеціалізованих хірургічному відділенні). Якщо хворого інтубувати через ніс, то трубку слід залишити в трахеї на 1-3 добу після операції. У післяопераційному періоді при щелепно-лицевих травмах внаслідок набряку можуть посилитися порушення дихання, при яких не слід зволікати з виконанням трахеостомії.
Флегмони дна порожнини рота і шиї в анестезіологічному аспекті представляють одну з найбільш складних і специфічних анестезіологічних проблем. Ризик анестезії та операції пов'язаний з розвитком глибокого і поширеного набряку тканин дна рота, мови, глотки, гортані, що викликає порушення ковтання, дихання, неможливість відкриття рота (запальна контрактура скронево-нижньощелепного суглоба). Виникає типова клінічна картина гострих порушень: стридорозне дихання, ціаноз, неможливість відкрити рот, різка болючість при дослідженні, збудження і опір хворого спробам огляду. При невиконанні операції можливо мимовільне розтин гнійного вогнища в порожнину рота або дихальних шляхів. Операція зазвичай полягає в розтині флегмони в підщелепної області або інших відділах. Часто хворі настільки збуджені і змучені, що виконання будь-якої процедури без анестезії або під місцевою анестезією виявляється неможливим. Ризик загального знеболювання при цих патологічних станах дуже високий.
Основні труднощі і фактор ризику загальної анестезії полягає в тому, що при сильному запальному набряку складно підтримувати прохідність дихальних шляхів. Анестезіолог повинен враховувати, що набряк внутрішніх утворень може бути значно сильніше, ніж визначається при огляді порожнини ротоглотки і зовнішніх поверхонь підщелепної області, інших частин шиї, обличчя. Щодо благополучні показники дихання і газообміну при збереженій свідомості і спонтанному диханні можуть катастрофічно швидко погіршитися при загальній анестезії, розслаблення мускулатури і виключенні самостійного подиху. Раптово компенсований порушення прохідності дихальних шляхів переходить в стадію критичних розладів дихання, в лічені секунди стан хворого різко погіршується. У відсутність дихання виявляється неспроможною примусова вентиляція легенів маскою, спроби інтубації трахеї не вдаються через набряк дна рота, мови, глотки і входу в гортань. Іноді неможлива навіть пряма ларингоскопія. Критична асфіксія в подібних випадках вимагає негайної трахеостомії, яка може бути утруднена знову ж таки через наявність різкого поширеного набряку тканин.
З урахуванням перерахованих небезпек у разі необхідності загальної анестезії при флегмонах дна рота і шиї ми наполегливо рекомендуємо наступний порядок дій. Анестезію повинен проводити спеціаліст можливо більш високої категорії та кваліфікації. Бажано, щоб він мав досвід роботи в щелепно-лицевої хірургії. Нагадуємо про це, оскільки відомі випадки, коли за проведення анестезії у таких хворих бралися анестезіологи, не підготовлені до роботи в щелепно-лицевої хірургії, іноді молоді фахівці, навіть не поставивши до відома завідувача відділенням або більш досвідченого анестезіолога. Виниклі ускладнення дуже швидко приводили до розвитку критичного стану і смерті хворого. Організація анестезії повинна включати підготовку набору для трахеостомії, проколу трахеї і інжекції в неї кисню; бажано мати фібробронхоскоп і електрокардіоскоп. Анестезиолог и хирург должны обсудить план совместных действий, хирург, готовый начать операцию, должен присутствовать в операционной с момента начала анестезиологических мероприятий.
Премедикация должна включать введение атропина в полной дозе (0,01—0,015 мг/кг). Подчеркиваем неправильность расчета потребной дозы атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений: больным с тахикардией ошибочно вводят малые дозы атропина, которые оказывают вагомиметическое действие и усиливают опасность рефлекторных реакций. Необходимость введения в премедикацию атропина в полной дозе обусловливается повышением активности рецепторов синокаротидных, ларингеальных и других рефлексогенных зон в результате воспаления, что может приводить к развитию опасных вагусных рефлекторных нарушений, гипотензии с брадикардией или даже вагусной остановки сердца. Рефлекторные нарушения усугубляются гипоксией, гиперкатехоламинемией вследствие болевого синдрома, возбуждения больного. Детям вместо атропина можно ввести метацин в возрастной дозе.
До надежного обеспечения проходимости дыхательных путей и выполнения интубации трахеи недопустимо вводить больному быстро- и сильнодействующие внутривенные анестетики (барбитураты, пропанидид), применять фторотан, а тем более хлороформ и хлорэтил. При оказании хирургической помощи больному в неспециализированном отделении мы считаем методом выбора, обеспечивающим наименьший риск анестезии, проведение на первом этапе анестезии интубации и трахеи под местной анестезией (при четких показаниях к выполнению операции под общей анестезией). Трубку вводят через нос, желательно по фибробронхоскопу, после тщательной поверхностной анестезии носовых ходов и ротоглотки путем опрыскивания и смазывания раствором местного анестетика. Желательно также с помощью пульверизатора вводить этот раствор в гортань на уровне и ниже голосовых связок. Иногда под местной анестезией удается осуществить назотрахеальную интубацию вслепую или даже выполнить ларингоскопию В случае выполнения интубации трахеи в дальнейшем анестезия может быть проведена по обычным методикам, с применением различных препаратов для вводной анестезии, поддержания анестезии, а также миорелаксантов и др.
В специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии имеется опыт применения описанных ниже методов анестезиологического обеспечения, обычно сочетающих общую, проводниковую и местную анестезию.
В Московском челюстно-лицевом госпитале инвалидов Великой Отечественной войны в отделении анестезиологии (зав. В.В. Никитина) в случае отсутствия острых нарушений дыхания местную анестезию сочетают с поверхностной внутривенной анестезией кетамином (1 мг/кг), препаратами для нейролептаналгезии или атаралгезии в дозах, не угнетающих дыхания. В полости рта в течение всего периода операции должен находиться наконечник работающего отсоса (на случай попадания гноя в полость рта, скопления слюны).
На кафедре анестезиологии и реаниматологии (зав.— проф. И.А. Шугайлов) и кафедра госпитальной хирургической стоматологии (зав.— проф. В.Ф. Рудько) и отделением анестезиологии Стоматологического центра Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко при вскрытии распространенных флегмон дна рта используют комбинированную проводниковую, местную и внутривенную анестезию (иногда в сочетании с ингаляцией смеси закиси азота и кислорода). После премедикации атропином, диазепамом и промедолом (или пентазоцином) в общепринятых дозах производят блокаду по Бурше жевательного нерва и большой жевательной мышцы для облегчения открывания рта. Иглу вкалывают в точке, расположенной на 2 см кпереди от козелка уха под скуловой дугой. На глубину 2—2,5 см вводят 3—5 мл 2% раствора тримекаина или 2% раствора ксикаина (лидо-каина), при выведении иглы — дополнительно 1—2 мл. Через 5—10 мин обычно оказывается возможным открыть рот и выполнить внутриротовую блокаду нижнечелюстного нерва.
Применяют также инфильтрационную анестезию места разреза в подчелюстной области. После наступления зффекта проводниковой анестезии вводят внутривенно кетамин в дозе 1,5—2 мг/кг и вскрывают флегмону В течение всей процедуры можно проводить ингаляцию (или инсуффляцию) кислорода (40—60%) с закисью азота (50— 60%) через носовую маску или катетер.
В клинике челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии им С.М. Кирова также применяют в сочетании местную, проводниковую и общую анестезию
Если имеются выраженные нарушения дыхания, нарастают одышка, цианоз, развиваются гемодинамические изменения, прогрессирует возбуждение или, наоборот, заторможенность, коматозное состояние, то по реанимационным показаниям накладывают трахеостому. В подобной критической ситуации врач, имеющий опыт фибробронхоскопии, может попытаться интубировать трахею под местной анестезией. В отсутствие опыта попытки интубации лишь ухудшают состояние больного и задерживают выполнение жизненно необходимой трахеостомии. Мало пользы может дать проведение инжекционной вентиляции легких в нормо- или высокочастотном режиме через введенный в трахею проводник, катетер или чрескожный прокол иглой. При затрудненном выдохе использование такой методики вентиляции может осложниться чрезмерным повышением давления в легких и развитием пневмоторакса.
Еще более усложняется анестезия, если у больного с острыми нарушениями дыхания имеется непереносимость местных анестетиков и, следовательно, невозможно выполнить трахеостомию под местной анестезией. В таких ситуациях надо при тщательнейшем наблюдении за функцией дыхания медленно капельно ввести кетамин или применить ингаляционную общую анестезию эфиром а изотропной смесью (не глубже 1-го уровня III стадии) и выполнить трахеостомию.
Следует подчеркнуть, что больному с тяжелыми нарушениями дыхания только после выполнения интубации трахеи или трахеостомии можно вводить быстро- и сильнодействующие анестетики и миорелаксанты.
Дивертикул шейного отдела пищевода также может представлять трудности для анестезиолога и повышать риск анестезии. При больших размерах дивертикула в нем скапливается содержимое (пищевые массы, слюна), которое может служить источником аспирации. При сужениях пищевода шейный его отдел может быть расширен, стенки пищевода утолщены. Эти изменения могут служить причиной того, что с помощью приема Селлика невозможно надежно предупредить аспирацию: дивертикул или расширенный пищевод не может быть эффективно перекрыт надавливанием на хрящи гортани. Аспирационный синдром может протекать особенно тяжело из-за того, что содержимое дивертикула или расширенного пищевода имеет особую консистенцию (иногда напоминает густую сметану). При попадании в бронхи такие массы не удается отсосать или удалить через бронхоскоп. Лишь активное промывание (лаваж) бронхов с использованием специального бронхоскопа может улучшить состояние органов дыхания и устранить тяжелые нарушения вентиляции.
Учитывая перечисленные опасности и осложнения, рекомендуем следующий порядок действий анестезиолога. До операции необходимо оценить расположение, величину и содержимое дивертикула (или расширенного пищевода), анатомические особенности пищевода. Анестезиологу следует присутствовать при рентгенологическом исследовании и принять участие в эзофагоскопии. Под контролем экрана следует оценить возможность и эффективность прижатия пищевода с помощью приема Селлика.
Перед началом анестезии следует подготовить необходимый инструментарий для лаважа бронхов и других мероприятий в случае развития аспирационного синдрома.
Непосредственно перед анестезией и операцией надо постараться опорожнить дивертикул толстым желудочным зондом или с помощью эзофагоскопа. Если это не удается, а характер дивертикула и изменения пищевода не могут гарантировать надежную профилактику аспирационного синдрома приемом Селлика, то показана интубация трахеи под местной анестезией обычным способом или с помощью фибробронхоскопа, как описано выше.
При дивертикулах, расположенных ниже уровня гортани, в случае отсутствия анатомических изменений строения и расположения пищевода, когда можно рассчитывать, что приемом Селлика удастся предотвратить аспирацию, больного вводят в анестезию, обычным способом (премедикация, использование быстродействующего анестетика и миорелаксанта при выполнении интубации). После интубации трахеи выбирают метод и проводят анестезию по общим правилам.
Пластические операции на лице. Следует выделить реконструктивные операции, выполняемые по медицинским показаниям, начиная с периода новорожденности, и косметические операции, выполняемые по эстетическим соображениям.
Реконструктивные пластические операции у детей разных возрастных групп выполняют при врожденных или травматического происхождения деформациях частей лица (носа, ушей и пр.). Особенности анестезии касаются педиатрических проблем и обычных, уже описанных технических приемов при операциях в челюстно-лицевой области (особенности интубации трахеи, устройство трубок, соединительных элементов и пр.).
При операциях, выполняемых по косметическим соображениям, следует особенно тщательно выявлять факторы риска анестезии и хирургического вмешательства. К операции могут быть допущены лишь лица с малыми степенями анестезиологического риска. Обязательны предварительное обследование больного в анестезиологическом аспекте, подготовка и наблюдение в ближайшем послеоперационном периоде.
С точки зрения техники выполнения операции, общая анестезия предпочтительна, поскольку при ней не нарушаются формы тканей лица, как при инфильтрационной анестезии. Тем не менее иногда хирурги выполняют пластические операции под местной анестезией больным с повышенным анестезиологическим риском, которым, как считают анестезиологи, общая анестезия противопоказана.
Результат пластической операции может зависеть от кровоточивости тканей и отсутствия нарушений свертывающей системы. Одни хирурги считают, что местная анестезия при добавлении адреналина к раствору местного анестетика создает наилучшие условия для оперирования. Другие предпочитают оперировать под общей анестезией. Существуют также сторонники применения при пластических операциях на лице управляемой гипотонии.
При трансплантации кожи особенно важно избегать нарушений кровообращения в трансплантате. В задачу анестезиолога входит предельно внимательное отношение к состоянию гемодинамики при анестезии и отказ от средств, нарушающих кожно-мышечный кровоток.
Пластические операции носа целесообразно выполнять под общей анестезией, поскольку при местной неизбежны неприятные ощущения, особенно если вмешательство затрагивает кости носа. Обязательная тампонада носа в конце операции может быть причиной нарушений дыхания после операции. Если операцию выполняют под эндотрахеальной анестезией, то экстубацию трахеи следует проводить только после восстановления сознания.
Иссечение и перемещение кожи лица и шеи, нанесение химического или термического ожога на лицо и шею с целью уменьшения или устранения возрастных изменений кожи являются болезненными и травматичными операциями (особенно ожогового типа), при которых целесообразна общая анестезия. Оптимальные условия для хирурга создает внутривенная анестезия без использования маски или интубационной трубки. Учитывая травматичность операции, не всегда удается при чисто внутривенной анестезии достичь необходимой глубины ее без нарушений дыхания. С анестезиологической точки зрения, легче обеспечить гарантированный газообмен и другие требования анестезии при комбинированной анестезии, проведенной эндотрахеальным методом с применением миорелаксантов и ИВЛ. При всех вариантах анестезии наготове должны быть наркозный или дыхательный аппарат и набор для экстренной интубации трахеи.
Из анестезиологических методик возможно применение классической нейролептаналгезии (желательно с миорелаксантами и ИВЛ), атаралгезии, анестезии на основе капельной инфузии кетамина с диазепамом, натрия оксибути-рата в сочетании с небольшой дозой барбитурата. Не противопоказана ингаляционная анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом.
Список літератури
Питання офтальмологічної анестезіології / Под ред С.М. Федорова - М. Медицина, 1987
Єгоров П. М. Місцеве знеболення в стоматології М Медицина, 1985
Конобевцев О. Ф. Особливості анестезії у хворих запальними захворюваннями щелепно-лицьової області / / Запальні захворювання щелепно лицевої ділянки та шиї - М, 1985
Муковозов І. М. Особливості анестезіологічного та реанімаційного забезпечення операцій на обличчі і в ротовій порожнині / / Клінічна оперативна щелепно лицьова хірургія - М-Л, 1974