Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Щелепно-лицьові переломи»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
· Вилична дуга
· Вилична кістка і скуловерхнечелюстной комплекс
· Переломи нижньої стінки очниці
2. Пошкодження носа і очниць
3. Пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба
· Вивих нижньої щелепи
· Синдром скронево-нижньощелепного суглоба
· Артрит скронево-нижньощелепного суглоба
· Комп'ютерна томографія скронево-нижньощелепного суглоба
Література
1. ПЕРЕЛОМИ КІСТОК В СЕРЕДНІЙ ЧАСТИНИ ОСОБИ
Оскільки такі переломи можна розділити на кілька категорій залежно від їх анатомічної локалізації, кожен тип перелому буде розглядатися окремо. Очевидно, що такі переломи можуть виникати в будь-якій комбінації в залежності від множинності і спрямованості впливають сил. Ще не досягнута стабілізація стану пацієнта, лікування при переломах кісток середньої частини обличчя і нижньої щелепи є головним чином підтримує. Повністю або частково вивихнуті зуби слід зберегти і як можна швидше реплантіровать, переважно в межах 1 години (при повному відриві). Зважаючи одночасного значного пошкодження навколишніх м'яких тканин більшість переломів можна репоніровать через кілька днів, коли набряк пройде, і розрізи на обличчі можна буде виробляти з великим урахуванням косметичного ефекту.
Вилична дуга
Ізольовані переломи виличної дуги спостерігаються нечасто, оскільки для виникнення такого перелому сила повинна бути спрямована на середину дуги.
Клінічна картина
Над ураженою ділянкою дуги може спостерігатися обмежене вдавление шкіри. Для виявлення точки найбільшої хворобливості можна пропальпувати область вдавлення. Крім того, внаслідок механічного впливу на вінцевий відросток нижньої щелепи втиснула усередину зламаною дугою пацієнт не може відкривати рот або відкриває його частково. Обмежені також бічні рухи нижньої щелепи.
Рентгенологічне дослідження
Виличні дуги найкраще видно на знімку у видозміненій проекції черепа. Інші положення для дослідження кістки включають подбородочно-потиличну, подбородочно-вертикальну і односторонню проекції.
Лікування
Лікування переломів виличної дуги зазвичай буває відстроченою. Критерієм оцінки необхідності хірургічного втручання є що залишається деформація (косметичний дефект) або обмеження рухливості нижньої щелепи. До прийняття рішення про хірургічне посібнику часто проходить кілька днів, потрібних для дозволу набряку м'яких тканин обличчя.
Вилична кістка або скуловерхнечелюстной комплекс
Вилична кістка має основні з'єднання з лобової кісткою, скуластим відростком скроневої кістки і латеральної стінкою синуса і зазвичай схильна множинним переломів безпосередньо в цих з'єднаннях або поблизу них. Удар, нанесений в область виступу виличної кістки, навряд чи може розбити кістка; найімовірніше, він призведе до наступних переломів: по лінії лобно-скулового шва; по лінії скуловерхнечелюстного шва або по нижньому орбітальному краю; по латеральної стінки синуса верхньої щелепи в точках опори виличної кістки; або за виличної дузі трохи нижче шва, між коротким скроневих відростком виличної кістки і довгим скуластим відростком скроневої кістки.
Нерідко відбувається перелом і центральній частині нижньої стінки очниці як складової скуловерхнечелюстного комплексу. Осколкових втиснутий перелом може призвести до серйозних ускладнень з порушенням функції очних м'язів. Цей тип перелому нижньої стінки очниці не слід плутати з "вибуховим" типом перелому очниці.
Істинно "вибуховий" перелом виникає в результаті прямої внутрішньоочної травми і зміщення очі вкінці. Щільна і міцна латерально увігнута зовнішня стінка очниці протидіє силі тиску, спрямовуючи її донизу, що відбивається на тонкій нижній стінці очниці. Кость вдавлюється в підлягає порожнину верхньощелепної пазухи, у зв'язку, з чим і виник термін "Очноямковий вибух". При цьому типі перелому може мати місце пошкодження окорухових м'язів.
Клінічна картина
Основні клінічні ознаки перелому виличної кістки або скуловерхнечелюстного комплексу: 1) набряк щоки і виличної області; 2) згладжена контурів особи незабаром після пошкодження або після зменшення початкового набряку; 3) окологлазничной і підкон'юнктивально крововилив; 4) односторонній симптом "окулярів"; 5) оніміння Шекі, верхньої губи, зубів і ясен; 6) ступінчаста деформація і болючість над нижнім краєм очниці, лінією лобно-скулового шва, виличної дугою і латеральної стінкою синуса верхньої щелепи (при дослідженні через рот в області скулоальвеолярного гребеня); 7) диплопія з можливою асиметрією рівня очей; 8) обмеження рухливості нижньої щелепи; 9) емфізема м'яких тканин під переломом.
Протягом 2 або 3 годин після пошкодження деформація скелета маскується набряком. Тому в значному числі випадків такі пошкодження не діагностуються до дозволу набряку, коли може бути визначена ступінь спотворення обличчя. Характерна сглаженість верхньої частини щоки може спостерігатися або відразу після ушкодження, або після закінчення гострої фази набряку, зазвичай через 3-5 днів.
Пальпація, що починається з медіальної сторони верхнього краю очниці, часто виявляє ступінчасту деформацію за ніжнеглазнічному краю і в області лобно-скулового шва. Кінчиком вказівного пальця ретельно пальпується весь ніжнеглазнічний край (по колу). Східчастий дефект кістки зазвичай легко визначається завдяки наявності тонкого шару підлягає тканини. Потім пальпуються опуклість виличної кістки і вилична дуга. Зазвичай виявляється точкова болючість в місцях перелому.
Часто мають місце циркулярний синець (по колу орбіти) і значне латеральне підкон'юнктивально крововилив. Ретельне дослідження рівня зіниць з обох сторін дозволяє виявити одностороннє зниження рівня розташування очей. Необхідно перевірити гостроту зору та обсяг рухів очі. Слід зазначити скарги пацієнта на диплопію або інші зорові розлади.
Обмеження рухливості нижньої щелепи може бути результатом механічної обструкції при утисненим переломі виличної кістки або виличної дуги. При огляді порожнини рота часто виявляються синці в області верхньої перехідної складки. Пошкодження подглазнічного нерва в місці скуловерхнечелюстного перелому викликає оніміння в області неба, щоки, зубів, верхньої губи і латерального відділу крила носа на ураженій стороні. Причиною підшкірної емфіземи може бути перелом латеральної стінки виличної кістки.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенограма в проекції Уотер і знімок основи черепа є найбільш важливими при початковій оцінці переломів виличної кістки. Проекція Уотер (або потилично-подбородочная проекція), зазвичай використовується для візуалізації синуса верхньої щелепи, дозволяє отримати повне уявлення про три з чотирьох областей, у яких часто відбуваються переломи і зміщення при пошкодженні скуловерхнечелюстного комплексу: області лобно-скулового шва, ніжнеглазнічного краю і латеральної стінки синуса верхньої щелепи. Наявність затемнення чи рівня повітря - рідина в синусі може означати кровотеча внаслідок травми.
Знімок основи черепа демонструє четверту точку перелому на виличної дузі. Крім того, він може показати внутрішнє зсув опуклості виличної кістки і підтвердити впровадження або ротацію цієї кістки по відношенню до незміщеної виличної кістки на протилежній стороні. Подальша оцінка може проводитися за допомогою томограм очниці, які підтверджують вищезазначені переломи, а також підозрювані переломи нижньої стінки очниці. Часто на томограмах можна бачити випинання вмісту орбіти в верхньощелепну пазуху.
Лікування
Проводиться хірургічне лікування з допомогою ряду методів, з яких найбільш часто використовуються відкрита репозиція і дротяна фіксація або тампонада пазухи.
Переломи нижньої стінки очниці
Перелом нижньої стінки очниці може спостерігатися як компонент масивного перелому скуловерхнечелюстного комплексу (який зазвичай викликає роздроблення тонкої стінки очниці) або як ізольований перелом (менш часто спостережуваний "вибуховий" перелом орбіти), обумовлений дуже різким збільшенням інтраорбітального тиску. "Вибуховий" перелом зазвичай виникає в результаті удару предметом, направленим в очне яблуко (наприклад, кулаком або м'ячем), який дещо більше орбіти і проникає в очноямково простір лише на невелику відстань. Різке підвищення тиску призводить до перелому кісток очниці в найбільш слабких місцях, зазвичай в області її нижній або медіальної стінки.
Пряме пошкодження очних м'язів спостерігається рідко. У деяких випадках велика маса внутріглазнічних м'яких тканин пролабує в синус верхньої щелепи, зміщуючи очне яблуко донизу, і якщо м'які тканини не повернути на місце і не реконструювати очну ямку, то рухливість очного яблука погіршиться.
Клінічна картина
Двома найбільш часто спостерігаються ускладненнями при пошкодженні очниці є диплопія і опускання очного яблука. Диплопія з'являється головним чином при скул-верхньощелепних переломах, коли відбуваються перелом і роздроблення тонкої стінки орбіти, тому що більш міцний виличної комплекс здавлюється донизу і медіально.
Дослідження очної ямки і її вмісту краще проводити до виникнення окологлазничной набряку (якщо це можливо). Необхідний пошук пошкоджень рогівки або розривів склери, а також ретельне видалення сторонніх тіл з поверхні ока. Слід переконатися у відсутності проникаючої травми очного яблука, вивернути верхню повіку і перевірити кон'юнктивальну порожнину на наявність в ній сторонніх тіл. Функціональна здатність сітчастої оболонки оцінюється при перевірці гостроти зору, реакції на світло і акомодації, а також при офтальмоскопії. Слід також оцінити функцію зовнішніх очних м'язів. Диплопія може з'явитися після ущемлення м'яких тканин нижньої прямий або косий м'язи, відриву прикріплення м'язів, порушення м'язової іннервації, крововиливу в очну ямку або набряку. Проводиться ретельний огляд передньої камери ока на наявність гіфема. За відсутності лікування подібне крововилив, що виникає внаслідок розриву кровоносних судин на периферії райдужної оболонки, може призвести до сліпоти.
Рентгенологічні зміни
Діагностичні дослідження включають рентгенографію в проекції Уотер і томографію. На рентгенограмі нижня стінка очниці може мати фрагментований вигляд, відзначається зміщення кісткових відламків в синусі верхньої щелепи. При переломах нижньої стінки очниці можна бачити протрузию м'яких тканин у верхню частину синуса верхньої щелепи. При кожному переломі може бути емфізема м'яких тканин очниці. Затемнення м'яких тканин на рентгенограмі зазвичай має форму полумісячну, що виходить у верхню половину синуса верхньої щелепи.
Лікування
Мета лікування переломів нижньої стінки очної ямки - усунення (або зменшення) обмеження функції зовнішньої очної м'язи і підняття зміщеного донизу очного яблука. Це можна здійснити при використанні ніжнеглазнічного доступу, що дозволяє видалити дрібні осколки роздробленої кістки, безпосередньо оглянути нижню стінку очної ямки і провести її реконструкцію шляхом імплантації аллопластичного матеріалу. У деяких випадках передбачається використання аутогенного кістки як альтернативи аллопластичного матеріалу, а проте це вимагає проведення додаткової операції, до того ж кістка не володіє будь-якими перевагами перед іншими імплантантами.
2. ПОШКОДЖЕННЯ НОСА і очниць
Іноді при переломі носа пошкоджується невеликий посуд (наприклад, передня решітчаста артерія), який може кровоточити, заважаючи проходженню повітря через носові шляхи. Кровотеча в передніх відділах носа часто може купіруватися передньої тампонади (протягом 10-15 хвилин). При кровотечі в задніх відділах носа можна ввести через ніс в носоглотку катетер Фолея з 30-мілілітрових балоном, який заповнюють 10-20 мл сольового розчину, а потім підтягують, вперед. Якщо кровотеча не вдається зупинити, можна зробити задню тампонаду носа, доповнивши її передній тампонадой.
Носові переломи слід репоніровать як можна раніше, якщо тільки у пацієнта немає більш серйозних пошкоджень, требуюшіх невідкладного втручання. Запорукою успішної репозиції є адекватна анестезія. Відразу після репозиції слід стабілізувати ніс за допомогою шини. Робляться необхідних зусиль для повернення зміщеною носової перегородки в борозенку сошника. Нерепонірованная перегородка пізніше може порушити форму носа, незважаючи на адекватну репозицію носових кісток.
Усі наявні розриви слизової оболонки носа слід закрити для попередження формування сполучнотканинних рубців. Це особливо важливо при розривах поблизу внутрішньої раковини, тобто між верхнім бічним хрящем і носовою перегородкою.
Тупа травма в носоглазнічной області може призвести до порушення цілісності внутріглазнічних структур та відриву медіальних зв'язок у внутрішнього краю очниці. Внаслідок натягу латеральної зв'язки збільшується відстань між ніжками медіальної зв'язки, тобто виникає епікантус. При пошкодженні носа й очниці у дорослих нерідко спостерігається межсвязочно відстань в 40 або 45 мм , Хоча зазвичай ця відстань складає приблизно 35 мм . Медійна зв'язка кутовий щілини зазвичай прикріплюється до переднього і заднього слізним гребенях слізної кістки, в основному до переднього гребеню. Між цими двома ніжками медіальної зв'язки проходить носослізний канал. При назоорбітальном пошкодженні медіальна частина очної щілини набуває мигдалеподібну конфігурацію (у нормі вона має форму еліпса).
Клінічні ознаки
Тріада ознак: розширення спинки носа, епікантус і мигдалеподібна форма очної щілини після травми в середній частині обличчя - повинна викликати у клініциста підозра на перелом кісток носа з одномоментним розривом медіальних зв'язок.
Рентгенологічне дослідження
Обстеження пацієнта включає отримання рентгенограми в проекції Уотер, а також знімків параназальних синусів і томограм (за показаннями).
3. ПОШКОДЖЕННЯ скронево-нижньощелепного суглоба
Вивих нижньої щелепи
Вивих нижньої щелепи супроводжується значним болем, дискомфортом і набряком. Анатомічна будова западини скронево-нижньощелепного суглоба і переднього суглобового горбка може привертати до вивиху. Слабкість сполучної тканини капсули, формує скроневу зв'язку, також може бути фактором, що привертає. Капсула може мати пухке прикріплення і піддаватися розриву. Вивих зазвичай є результатом травми підборіддя, при якій рот був відкритий, але він може відбутися і при позіхань, сміху або жуванні пиши. Вивих можливий і під час інтубації трахеї під наркозом. Крім того, описані випадки вивиху нижньої щелепи при нападі істерії.
Клінічна картина
При гострому вивиху мищелкових відростки зміщуються кпереди від суглобного горбика і не можуть потрапити назад в суглоб через тризму м'язів. Спазмуються зовнішня крилоподібні, власне жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи. Характерно вимушене відкритий стан рота при неможливості зціпити передні зуби. Двосторонній вивих має місце у випадку переднього відкритого прикусу; при односторонньому ж вивиху нижня щелепа зміщується в неушкоджену бік. Незвичайне положення голівки мищелкового відростка може викликати набряк допереду від вушної раковини і нижче виличної дуги. Зважаючи на зміщення нижньої щелепи допереду виникають труднощі при вимові, а також при ковтанні. При дослідженні скронево-нижньощелепного зчленування суглобова голівка виростка визначається наперед від суглобового горбика.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія може надати істотну допомогу в диференціації вивиху нижньої щелепи та перелому мищелкових відростків, так як при тому й іншому стані виникають аналогічні зміни прикусу. Рентгенограму слід отримати до вправляння вивиху, щоб переконатися у відсутності перелому.
Лікування
Вивих у скронево-нижньощелепного суглобі звичайно успішно вправляється мануально. Іноді (через сильний м'язового спазму) проводиться ін'єкція місцевого анестетика в жувальні м'язи для забезпечення їх релаксації. Найбільш часто вдаються до повільного введення 10 мг діазепаму для м'язової релаксації та зняття певного занепокоєння пацієнта під час вправляння вивиху.
Маніпуляція полягає в захопленні нижньої щелепи з двох сторін обома кистями; при цьому лікар, звернений обличчям до пацієнта, виробляє рух, зворотне вивиху. Пацієнт перебуває в сидячому положенні, а лікар охоплює своїми ногами коліна пацієнта. Великі пальці, обгорнуті марлею, розташовуються на поверхні прикусу нижньої щелепи в області корінних зубів; кінчики пальців поміщаються навколо нижнього краю нижньої щелепи в області її кутів. Потім проводиться отдавліваніе нижньої щелепи донизу і ззаду таким чином, щоб суглобова голівка зробила зворотний шлях по суглобовому горбку у напрямку до суглобової западини. Рот закривається, коли голівка виростка повертається в ямку. Нижня щелепа може швидко податися назад, тому марля охороняє пальці лікаря від пошкодження.
Після усунення гострого вивиху пацієнта попереджають про необхідність обмеження широких екскурсій нижньою щелепою надалі і призначають щадну дієту на 1 тиждень. Анальгетики допомагають зняти біль у гострій фазі травми.
При хронічних вивихах (або при гострих рецидивах) на 2 тижні накладається пов'язка Бартона для попередження широкого відкривання рота пацієнтом. У важких випадках може застосовуватися фіксація щелеп дротом для обмеження і контролю руху щелепи в процесі загоєння. При хронічних вивихах іноді може знадобитися хірургічне втручання, основна мета якого полягає у відновленні суглобового горбка для попередження вивиху або виключення анкілозу суглоба.
Синдром скронево-нижньощелепного суглоба
Синдром скронево-нижньощелепний міофасциальний больової дисфункції проявляється порушенням функції суглобових поверхонь, що викликає комплекс клінічних симптомів. Етіологія синдрому остаточно не встановлена. Вважають, що захворювання представляє нервово-м'язову розлад і що його чинником є порушення прикусу. Крім нерівності зубного краю і порушення прикусу, в розвитку цього синдрому основну роль відіграють такі чинники, як травма, психічне напруження і нервово-м'язові особливості (наприклад, скрегіт зубами і стісківаніе зубів).
Клінічна картина
У типових випадках пацієнт з даними синдромом відчуває однобічний біль в області обличчя, в основному навколо суглоба. Біль має тупий, ниючий характер і посилюється до вечора. Вона може віддавати в скроневу, надочноямковий, потиличну області та в шию.
Зазвичай у пацієнта є гостра оталгія, що імітує зовнішній або середній отит, проте отологическое дослідження не виявляє відхилень від норми. Інший скаргою є неможливість широко відкривати рот. Рот при відкриванні може скошувати у бік нижньощелепний дисфункції або в бік болю. Тугоподвижность нижньої щелепи, як правило, збільшується при її русі. Міофасциальний спазм або тризм може також бути пов'язаним з клацанням в ураженому суглобі.
При клінічному обстеженні зазвичай відзначається гостра болючість над латеральної зв'язкою капсули скронево-нижньощелепного суглоба допереду від зовнішнього слухового проходу. Якщо помістити пальці на суглоб, то цю болючість можна виявити при відкриванні та закриванні рота. Жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи також можуть бути болісними.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія зазвичай малоінформативна. Знімки скронево-нижньощелепного суглоба виконуються при відкритому і закритому положенні рота. Зміни в суглобі виявляються нечасто, якщо тільки пацієнт не має дегенеративного захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Характерними змінами в цьому випадку є проліферація остеофітів та розплющування чи ерозія головки ми шовкового відростка.
Лікування
Лікування включає корекцію дієти (обмеження), фізіотерапевтичні процедури, призначення знеболюючих засобів і м'язових релаксантів, а також усунення патологічного прикусу. Застосовуються теплі і вологі компреси на уражену сторону (по 15 хвилин 4 рази на день протягом 7-10 днів). Дієта (рідка і протерта їжа) призначається на 1-2 тижні. Анальгетики та м'язові релаксанти допомагають лікувати біль у м'язах і болісний спазм.
Дивно, як часто можна досягти поліпшення, створивши належне положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої і забезпечивши суглобу максимальний спокій. Після закінчення гострої фази (або на додаток до лікування в гостру фазу) пацієнт повинен бути направлений на консультацію до стоматолога для нормалізації прикусу і, можливо, конструктивного коригування з метою забезпечення спокою та зменшення м'язового спазму.
При безуспішності консервативного лікування ефективними виявляються внутрішньосуставні ін'єкції стероїдних препаратів.
Артрит скронево-нижньощелепного суглоба
У пацієнтів з ревматоїдним артритом зазвичай є чіткі анамнестичні вказівки на поразку багатьох суглобів. У дітей частим віддаленим наслідком артриту є анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба. У таких пацієнтів розвиваються мікрогнатія і вкорочення спереду нижньої щелепи внаслідок перешкоди зростанню центру епіфіза. Хронічний ревматоїдний артрит у дорослих зустрічається частіше і має більш стерте початок з повільно прогресуючими змінами, що викликають обмеження рухливості суглоба. Обмежуються активні і пасивні рухи, посилюється біль; в хронічній стадії обмеження обсягу рухів у суглобі стає постійним.
Клінічна картина
При пальпації відзначаються біль і крепітація. Характерні періоди болю, загострення і ремісії, а також тугоподвижность в суглобі вранці, яка проходить протягом дня. При хронічному ревматоїдному артриті у дорослих можливо подальший розвиток анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба.
Рентгенологічне дослідження
На ранніх стадіях захворювання рентгенологічні зміни в кістці відсутні, але у міру прогресування артриту визначаються явні зміни в кісткових структурах, а пізніше і ознаки резорбції.
Лікування
Лікування в гостру фазу артриту істотно не відрізняється від лікування синдрому скронево-нижньощелепного суглоба. Можуть призначатися фізіотерапія та протизапальні препарати. Хірургічне втручання може бути показано у випадках значного обмеження рухливості, а також при фіброзному і (або) кісткового анкілозу одного або обох суглобів.
Комп'ютерна томографія скронево-нижньощелепного суглоба
Проведення КТ довело свою доцільність при оцінці змін в ураженому суглобі. Цей суглоб особливо важко досліджувати звичайними рентгенологічними методами через складний нашарування анатомічних утворень.
Хоча КТ-сканування може дати чітке зображення виростків потиличної кістки і при збільшенні дозволяє дослідити внутрішньокісткових дефекти, цей метод все частіше використовується для визначення аберації менісків. Сканнограмми рутинно отримують стандартним методом з використанням зрізів у 1,5 мм на сканерах третього або четвертого покоління. Потім застосовується високотехнологічний "миттєвий метод", що дозволяє отримати зображення з різним ступенем щільності тканин між меніском та оточуючими структурами. Як показує практика, КТ в окремих випадках може замінити інвазивну артрографія, яка діагностично інформативна тільки в найбільш майстерних руках.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Щелепно-лицьові переломи»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Переломи кісток у середній частині обличчя· Вилична дуга
· Вилична кістка і скуловерхнечелюстной комплекс
· Переломи нижньої стінки очниці
2. Пошкодження носа і очниць
3. Пошкодження скронево-нижньощелепного суглоба
· Вивих нижньої щелепи
· Синдром скронево-нижньощелепного суглоба
· Артрит скронево-нижньощелепного суглоба
· Комп'ютерна томографія скронево-нижньощелепного суглоба
Література
1. ПЕРЕЛОМИ КІСТОК В СЕРЕДНІЙ ЧАСТИНИ ОСОБИ
Оскільки такі переломи можна розділити на кілька категорій залежно від їх анатомічної локалізації, кожен тип перелому буде розглядатися окремо. Очевидно, що такі переломи можуть виникати в будь-якій комбінації в залежності від множинності і спрямованості впливають сил. Ще не досягнута стабілізація стану пацієнта, лікування при переломах кісток середньої частини обличчя і нижньої щелепи є головним чином підтримує. Повністю або частково вивихнуті зуби слід зберегти і як можна швидше реплантіровать, переважно в межах 1 години (при повному відриві). Зважаючи одночасного значного пошкодження навколишніх м'яких тканин більшість переломів можна репоніровать через кілька днів, коли набряк пройде, і розрізи на обличчі можна буде виробляти з великим урахуванням косметичного ефекту.
Вилична дуга
Ізольовані переломи виличної дуги спостерігаються нечасто, оскільки для виникнення такого перелому сила повинна бути спрямована на середину дуги.
Клінічна картина
Над ураженою ділянкою дуги може спостерігатися обмежене вдавление шкіри. Для виявлення точки найбільшої хворобливості можна пропальпувати область вдавлення. Крім того, внаслідок механічного впливу на вінцевий відросток нижньої щелепи втиснула усередину зламаною дугою пацієнт не може відкривати рот або відкриває його частково. Обмежені також бічні рухи нижньої щелепи.
Рентгенологічне дослідження
Виличні дуги найкраще видно на знімку у видозміненій проекції черепа. Інші положення для дослідження кістки включають подбородочно-потиличну, подбородочно-вертикальну і односторонню проекції.
Лікування
Лікування переломів виличної дуги зазвичай буває відстроченою. Критерієм оцінки необхідності хірургічного втручання є що залишається деформація (косметичний дефект) або обмеження рухливості нижньої щелепи. До прийняття рішення про хірургічне посібнику часто проходить кілька днів, потрібних для дозволу набряку м'яких тканин обличчя.
Вилична кістка або скуловерхнечелюстной комплекс
Вилична кістка має основні з'єднання з лобової кісткою, скуластим відростком скроневої кістки і латеральної стінкою синуса і зазвичай схильна множинним переломів безпосередньо в цих з'єднаннях або поблизу них. Удар, нанесений в область виступу виличної кістки, навряд чи може розбити кістка; найімовірніше, він призведе до наступних переломів: по лінії лобно-скулового шва; по лінії скуловерхнечелюстного шва або по нижньому орбітальному краю; по латеральної стінки синуса верхньої щелепи в точках опори виличної кістки; або за виличної дузі трохи нижче шва, між коротким скроневих відростком виличної кістки і довгим скуластим відростком скроневої кістки.
Нерідко відбувається перелом і центральній частині нижньої стінки очниці як складової скуловерхнечелюстного комплексу. Осколкових втиснутий перелом може призвести до серйозних ускладнень з порушенням функції очних м'язів. Цей тип перелому нижньої стінки очниці не слід плутати з "вибуховим" типом перелому очниці.
Істинно "вибуховий" перелом виникає в результаті прямої внутрішньоочної травми і зміщення очі вкінці. Щільна і міцна латерально увігнута зовнішня стінка очниці протидіє силі тиску, спрямовуючи її донизу, що відбивається на тонкій нижній стінці очниці. Кость вдавлюється в підлягає порожнину верхньощелепної пазухи, у зв'язку, з чим і виник термін "Очноямковий вибух". При цьому типі перелому може мати місце пошкодження окорухових м'язів.
Клінічна картина
Основні клінічні ознаки перелому виличної кістки або скуловерхнечелюстного комплексу: 1) набряк щоки і виличної області; 2) згладжена контурів особи незабаром після пошкодження або після зменшення початкового набряку; 3) окологлазничной і підкон'юнктивально крововилив; 4) односторонній симптом "окулярів"; 5) оніміння Шекі, верхньої губи, зубів і ясен; 6) ступінчаста деформація і болючість над нижнім краєм очниці, лінією лобно-скулового шва, виличної дугою і латеральної стінкою синуса верхньої щелепи (при дослідженні через рот в області скулоальвеолярного гребеня); 7) диплопія з можливою асиметрією рівня очей; 8) обмеження рухливості нижньої щелепи; 9) емфізема м'яких тканин під переломом.
Протягом 2 або 3 годин після пошкодження деформація скелета маскується набряком. Тому в значному числі випадків такі пошкодження не діагностуються до дозволу набряку, коли може бути визначена ступінь спотворення обличчя. Характерна сглаженість верхньої частини щоки може спостерігатися або відразу після ушкодження, або після закінчення гострої фази набряку, зазвичай через 3-5 днів.
Пальпація, що починається з медіальної сторони верхнього краю очниці, часто виявляє ступінчасту деформацію за ніжнеглазнічному краю і в області лобно-скулового шва. Кінчиком вказівного пальця ретельно пальпується весь ніжнеглазнічний край (по колу). Східчастий дефект кістки зазвичай легко визначається завдяки наявності тонкого шару підлягає тканини. Потім пальпуються опуклість виличної кістки і вилична дуга. Зазвичай виявляється точкова болючість в місцях перелому.
Часто мають місце циркулярний синець (по колу орбіти) і значне латеральне підкон'юнктивально крововилив. Ретельне дослідження рівня зіниць з обох сторін дозволяє виявити одностороннє зниження рівня розташування очей. Необхідно перевірити гостроту зору та обсяг рухів очі. Слід зазначити скарги пацієнта на диплопію або інші зорові розлади.
Обмеження рухливості нижньої щелепи може бути результатом механічної обструкції при утисненим переломі виличної кістки або виличної дуги. При огляді порожнини рота часто виявляються синці в області верхньої перехідної складки. Пошкодження подглазнічного нерва в місці скуловерхнечелюстного перелому викликає оніміння в області неба, щоки, зубів, верхньої губи і латерального відділу крила носа на ураженій стороні. Причиною підшкірної емфіземи може бути перелом латеральної стінки виличної кістки.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенограма в проекції Уотер і знімок основи черепа є найбільш важливими при початковій оцінці переломів виличної кістки. Проекція Уотер (або потилично-подбородочная проекція), зазвичай використовується для візуалізації синуса верхньої щелепи, дозволяє отримати повне уявлення про три з чотирьох областей, у яких часто відбуваються переломи і зміщення при пошкодженні скуловерхнечелюстного комплексу: області лобно-скулового шва, ніжнеглазнічного краю і латеральної стінки синуса верхньої щелепи. Наявність затемнення чи рівня повітря - рідина в синусі може означати кровотеча внаслідок травми.
Знімок основи черепа демонструє четверту точку перелому на виличної дузі. Крім того, він може показати внутрішнє зсув опуклості виличної кістки і підтвердити впровадження або ротацію цієї кістки по відношенню до незміщеної виличної кістки на протилежній стороні. Подальша оцінка може проводитися за допомогою томограм очниці, які підтверджують вищезазначені переломи, а також підозрювані переломи нижньої стінки очниці. Часто на томограмах можна бачити випинання вмісту орбіти в верхньощелепну пазуху.
Лікування
Проводиться хірургічне лікування з допомогою ряду методів, з яких найбільш часто використовуються відкрита репозиція і дротяна фіксація або тампонада пазухи.
Переломи нижньої стінки очниці
Перелом нижньої стінки очниці може спостерігатися як компонент масивного перелому скуловерхнечелюстного комплексу (який зазвичай викликає роздроблення тонкої стінки очниці) або як ізольований перелом (менш часто спостережуваний "вибуховий" перелом орбіти), обумовлений дуже різким збільшенням інтраорбітального тиску. "Вибуховий" перелом зазвичай виникає в результаті удару предметом, направленим в очне яблуко (наприклад, кулаком або м'ячем), який дещо більше орбіти і проникає в очноямково простір лише на невелику відстань. Різке підвищення тиску призводить до перелому кісток очниці в найбільш слабких місцях, зазвичай в області її нижній або медіальної стінки.
Пряме пошкодження очних м'язів спостерігається рідко. У деяких випадках велика маса внутріглазнічних м'яких тканин пролабує в синус верхньої щелепи, зміщуючи очне яблуко донизу, і якщо м'які тканини не повернути на місце і не реконструювати очну ямку, то рухливість очного яблука погіршиться.
Клінічна картина
Двома найбільш часто спостерігаються ускладненнями при пошкодженні очниці є диплопія і опускання очного яблука. Диплопія з'являється головним чином при скул-верхньощелепних переломах, коли відбуваються перелом і роздроблення тонкої стінки орбіти, тому що більш міцний виличної комплекс здавлюється донизу і медіально.
Дослідження очної ямки і її вмісту краще проводити до виникнення окологлазничной набряку (якщо це можливо). Необхідний пошук пошкоджень рогівки або розривів склери, а також ретельне видалення сторонніх тіл з поверхні ока. Слід переконатися у відсутності проникаючої травми очного яблука, вивернути верхню повіку і перевірити кон'юнктивальну порожнину на наявність в ній сторонніх тіл. Функціональна здатність сітчастої оболонки оцінюється при перевірці гостроти зору, реакції на світло і акомодації, а також при офтальмоскопії. Слід також оцінити функцію зовнішніх очних м'язів. Диплопія може з'явитися після ущемлення м'яких тканин нижньої прямий або косий м'язи, відриву прикріплення м'язів, порушення м'язової іннервації, крововиливу в очну ямку або набряку. Проводиться ретельний огляд передньої камери ока на наявність гіфема. За відсутності лікування подібне крововилив, що виникає внаслідок розриву кровоносних судин на периферії райдужної оболонки, може призвести до сліпоти.
Рентгенологічні зміни
Діагностичні дослідження включають рентгенографію в проекції Уотер і томографію. На рентгенограмі нижня стінка очниці може мати фрагментований вигляд, відзначається зміщення кісткових відламків в синусі верхньої щелепи. При переломах нижньої стінки очниці можна бачити протрузию м'яких тканин у верхню частину синуса верхньої щелепи. При кожному переломі може бути емфізема м'яких тканин очниці. Затемнення м'яких тканин на рентгенограмі зазвичай має форму полумісячну, що виходить у верхню половину синуса верхньої щелепи.
Лікування
Мета лікування переломів нижньої стінки очної ямки - усунення (або зменшення) обмеження функції зовнішньої очної м'язи і підняття зміщеного донизу очного яблука. Це можна здійснити при використанні ніжнеглазнічного доступу, що дозволяє видалити дрібні осколки роздробленої кістки, безпосередньо оглянути нижню стінку очної ямки і провести її реконструкцію шляхом імплантації аллопластичного матеріалу. У деяких випадках передбачається використання аутогенного кістки як альтернативи аллопластичного матеріалу, а проте це вимагає проведення додаткової операції, до того ж кістка не володіє будь-якими перевагами перед іншими імплантантами.
2. ПОШКОДЖЕННЯ НОСА і очниць
Іноді при переломі носа пошкоджується невеликий посуд (наприклад, передня решітчаста артерія), який може кровоточити, заважаючи проходженню повітря через носові шляхи. Кровотеча в передніх відділах носа часто може купіруватися передньої тампонади (протягом 10-15 хвилин). При кровотечі в задніх відділах носа можна ввести через ніс в носоглотку катетер Фолея з 30-мілілітрових балоном, який заповнюють 10-20 мл сольового розчину, а потім підтягують, вперед. Якщо кровотеча не вдається зупинити, можна зробити задню тампонаду носа, доповнивши її передній тампонадой.
Носові переломи слід репоніровать як можна раніше, якщо тільки у пацієнта немає більш серйозних пошкоджень, требуюшіх невідкладного втручання. Запорукою успішної репозиції є адекватна анестезія. Відразу після репозиції слід стабілізувати ніс за допомогою шини. Робляться необхідних зусиль для повернення зміщеною носової перегородки в борозенку сошника. Нерепонірованная перегородка пізніше може порушити форму носа, незважаючи на адекватну репозицію носових кісток.
Усі наявні розриви слизової оболонки носа слід закрити для попередження формування сполучнотканинних рубців. Це особливо важливо при розривах поблизу внутрішньої раковини, тобто між верхнім бічним хрящем і носовою перегородкою.
Тупа травма в носоглазнічной області може призвести до порушення цілісності внутріглазнічних структур та відриву медіальних зв'язок у внутрішнього краю очниці. Внаслідок натягу латеральної зв'язки збільшується відстань між ніжками медіальної зв'язки, тобто виникає епікантус. При пошкодженні носа й очниці у дорослих нерідко спостерігається межсвязочно відстань в 40 або
Клінічні ознаки
Тріада ознак: розширення спинки носа, епікантус і мигдалеподібна форма очної щілини після травми в середній частині обличчя - повинна викликати у клініциста підозра на перелом кісток носа з одномоментним розривом медіальних зв'язок.
Рентгенологічне дослідження
Обстеження пацієнта включає отримання рентгенограми в проекції Уотер, а також знімків параназальних синусів і томограм (за показаннями).
3. ПОШКОДЖЕННЯ скронево-нижньощелепного суглоба
Вивих нижньої щелепи
Вивих нижньої щелепи супроводжується значним болем, дискомфортом і набряком. Анатомічна будова западини скронево-нижньощелепного суглоба і переднього суглобового горбка може привертати до вивиху. Слабкість сполучної тканини капсули, формує скроневу зв'язку, також може бути фактором, що привертає. Капсула може мати пухке прикріплення і піддаватися розриву. Вивих зазвичай є результатом травми підборіддя, при якій рот був відкритий, але він може відбутися і при позіхань, сміху або жуванні пиши. Вивих можливий і під час інтубації трахеї під наркозом. Крім того, описані випадки вивиху нижньої щелепи при нападі істерії.
Клінічна картина
При гострому вивиху мищелкових відростки зміщуються кпереди від суглобного горбика і не можуть потрапити назад в суглоб через тризму м'язів. Спазмуються зовнішня крилоподібні, власне жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи. Характерно вимушене відкритий стан рота при неможливості зціпити передні зуби. Двосторонній вивих має місце у випадку переднього відкритого прикусу; при односторонньому ж вивиху нижня щелепа зміщується в неушкоджену бік. Незвичайне положення голівки мищелкового відростка може викликати набряк допереду від вушної раковини і нижче виличної дуги. Зважаючи на зміщення нижньої щелепи допереду виникають труднощі при вимові, а також при ковтанні. При дослідженні скронево-нижньощелепного зчленування суглобова голівка виростка визначається наперед від суглобового горбика.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія може надати істотну допомогу в диференціації вивиху нижньої щелепи та перелому мищелкових відростків, так як при тому й іншому стані виникають аналогічні зміни прикусу. Рентгенограму слід отримати до вправляння вивиху, щоб переконатися у відсутності перелому.
Лікування
Вивих у скронево-нижньощелепного суглобі звичайно успішно вправляється мануально. Іноді (через сильний м'язового спазму) проводиться ін'єкція місцевого анестетика в жувальні м'язи для забезпечення їх релаксації. Найбільш часто вдаються до повільного введення 10 мг діазепаму для м'язової релаксації та зняття певного занепокоєння пацієнта під час вправляння вивиху.
Маніпуляція полягає в захопленні нижньої щелепи з двох сторін обома кистями; при цьому лікар, звернений обличчям до пацієнта, виробляє рух, зворотне вивиху. Пацієнт перебуває в сидячому положенні, а лікар охоплює своїми ногами коліна пацієнта. Великі пальці, обгорнуті марлею, розташовуються на поверхні прикусу нижньої щелепи в області корінних зубів; кінчики пальців поміщаються навколо нижнього краю нижньої щелепи в області її кутів. Потім проводиться отдавліваніе нижньої щелепи донизу і ззаду таким чином, щоб суглобова голівка зробила зворотний шлях по суглобовому горбку у напрямку до суглобової западини. Рот закривається, коли голівка виростка повертається в ямку. Нижня щелепа може швидко податися назад, тому марля охороняє пальці лікаря від пошкодження.
Після усунення гострого вивиху пацієнта попереджають про необхідність обмеження широких екскурсій нижньою щелепою надалі і призначають щадну дієту на 1 тиждень. Анальгетики допомагають зняти біль у гострій фазі травми.
При хронічних вивихах (або при гострих рецидивах) на 2 тижні накладається пов'язка Бартона для попередження широкого відкривання рота пацієнтом. У важких випадках може застосовуватися фіксація щелеп дротом для обмеження і контролю руху щелепи в процесі загоєння. При хронічних вивихах іноді може знадобитися хірургічне втручання, основна мета якого полягає у відновленні суглобового горбка для попередження вивиху або виключення анкілозу суглоба.
Синдром скронево-нижньощелепного суглоба
Синдром скронево-нижньощелепний міофасциальний больової дисфункції проявляється порушенням функції суглобових поверхонь, що викликає комплекс клінічних симптомів. Етіологія синдрому остаточно не встановлена. Вважають, що захворювання представляє нервово-м'язову розлад і що його чинником є порушення прикусу. Крім нерівності зубного краю і порушення прикусу, в розвитку цього синдрому основну роль відіграють такі чинники, як травма, психічне напруження і нервово-м'язові особливості (наприклад, скрегіт зубами і стісківаніе зубів).
Клінічна картина
У типових випадках пацієнт з даними синдромом відчуває однобічний біль в області обличчя, в основному навколо суглоба. Біль має тупий, ниючий характер і посилюється до вечора. Вона може віддавати в скроневу, надочноямковий, потиличну області та в шию.
Зазвичай у пацієнта є гостра оталгія, що імітує зовнішній або середній отит, проте отологическое дослідження не виявляє відхилень від норми. Інший скаргою є неможливість широко відкривати рот. Рот при відкриванні може скошувати у бік нижньощелепний дисфункції або в бік болю. Тугоподвижность нижньої щелепи, як правило, збільшується при її русі. Міофасциальний спазм або тризм може також бути пов'язаним з клацанням в ураженому суглобі.
При клінічному обстеженні зазвичай відзначається гостра болючість над латеральної зв'язкою капсули скронево-нижньощелепного суглоба допереду від зовнішнього слухового проходу. Якщо помістити пальці на суглоб, то цю болючість можна виявити при відкриванні та закриванні рота. Жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи також можуть бути болісними.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія зазвичай малоінформативна. Знімки скронево-нижньощелепного суглоба виконуються при відкритому і закритому положенні рота. Зміни в суглобі виявляються нечасто, якщо тільки пацієнт не має дегенеративного захворювання скронево-нижньощелепного суглоба. Характерними змінами в цьому випадку є проліферація остеофітів та розплющування чи ерозія головки ми шовкового відростка.
Лікування
Лікування включає корекцію дієти (обмеження), фізіотерапевтичні процедури, призначення знеболюючих засобів і м'язових релаксантів, а також усунення патологічного прикусу. Застосовуються теплі і вологі компреси на уражену сторону (по 15 хвилин 4 рази на день протягом 7-10 днів). Дієта (рідка і протерта їжа) призначається на 1-2 тижні. Анальгетики та м'язові релаксанти допомагають лікувати біль у м'язах і болісний спазм.
Дивно, як часто можна досягти поліпшення, створивши належне положення нижньої щелепи по відношенню до верхньої і забезпечивши суглобу максимальний спокій. Після закінчення гострої фази (або на додаток до лікування в гостру фазу) пацієнт повинен бути направлений на консультацію до стоматолога для нормалізації прикусу і, можливо, конструктивного коригування з метою забезпечення спокою та зменшення м'язового спазму.
При безуспішності консервативного лікування ефективними виявляються внутрішньосуставні ін'єкції стероїдних препаратів.
Артрит скронево-нижньощелепного суглоба
У пацієнтів з ревматоїдним артритом зазвичай є чіткі анамнестичні вказівки на поразку багатьох суглобів. У дітей частим віддаленим наслідком артриту є анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба. У таких пацієнтів розвиваються мікрогнатія і вкорочення спереду нижньої щелепи внаслідок перешкоди зростанню центру епіфіза. Хронічний ревматоїдний артрит у дорослих зустрічається частіше і має більш стерте початок з повільно прогресуючими змінами, що викликають обмеження рухливості суглоба. Обмежуються активні і пасивні рухи, посилюється біль; в хронічній стадії обмеження обсягу рухів у суглобі стає постійним.
Клінічна картина
При пальпації відзначаються біль і крепітація. Характерні періоди болю, загострення і ремісії, а також тугоподвижность в суглобі вранці, яка проходить протягом дня. При хронічному ревматоїдному артриті у дорослих можливо подальший розвиток анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба.
Рентгенологічне дослідження
На ранніх стадіях захворювання рентгенологічні зміни в кістці відсутні, але у міру прогресування артриту визначаються явні зміни в кісткових структурах, а пізніше і ознаки резорбції.
Лікування
Лікування в гостру фазу артриту істотно не відрізняється від лікування синдрому скронево-нижньощелепного суглоба. Можуть призначатися фізіотерапія та протизапальні препарати. Хірургічне втручання може бути показано у випадках значного обмеження рухливості, а також при фіброзному і (або) кісткового анкілозу одного або обох суглобів.
Комп'ютерна томографія скронево-нижньощелепного суглоба
Проведення КТ довело свою доцільність при оцінці змін в ураженому суглобі. Цей суглоб особливо важко досліджувати звичайними рентгенологічними методами через складний нашарування анатомічних утворень.
Хоча КТ-сканування може дати чітке зображення виростків потиличної кістки і при збільшенні дозволяє дослідити внутрішньокісткових дефекти, цей метод все частіше використовується для визначення аберації менісків. Сканнограмми рутинно отримують стандартним методом з використанням зрізів у
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік