Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Лікування та ускладнення щелепно-лицьових переломів"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Загальні принципи лікування
1.1 Обструкція дихальних шляхів
1.2 Кровотеча
1.3 Пошкодження спинного мозку
1.4 Переломи верхньої щелепи та інших кісток лицьового черепа
2. Комп'ютерна томографія при травмі обличчя та верхньої щелепи
3. Поширення одонтогенной інфекції по фасциальних футлярів голови і шиї
3.1 періапікальних і періодонтальна інфекція
3.2 Целюліт особи
3.3 Запальний процес у межфасціальном просторі
3.4 Інфекція окологлоточного простору
3.5 Ангіна Людвіга
Література
При відсутності значного пошкодження м'яких тканин і після дозволу набряку лікування щелепно-лицьових переломів зазвичай вимагає декількох днів; цьому передують початкове обстеження пацієнта і складання чіткого плану відновлювальних заходів на підставі даних рентгенографії і об'єктивного дослідження. Основні принципи лікування такі:
1) збереження життя;
2) підтримання функцій організму, зокрема жувального апарату;
3) відновлення зовнішніх форм особи.
1) попадання в дихальні шляхи згустків крові, блювотних мас, слини, в'язкої мокроти, уламків зубів, кісток або коронок;
2) неможливості утримання мови при її западінні кзади або при пошкодженні нижньої щелепи в області її тіла з втратою передній підтримки мови подбородочно-мовної і подбородочно-під'язикової м'язами;
3) оклюзії ротоглотки і носоглотки м'яким небом через перелом верхньої щелепи.
Значна обструкція дихальних шляхів зазвичай легко розпізнається, але визначити потенційну непрохідність вельми не просто. Особливий догляд за потерпілим необхідний при наявності ран язика, дна порожнини рота, глотки або гортані.
Порушення свідомості у пацієнтів з поєднаною травмою голови може бути обумовлено ураженням ЦНС або обструкцією дихальних шляхів. Порожнина рота і ротоглотка повинні бути очищені від вільних сторонніх тіл. Пацієнти, що знаходяться у свідомості і не мають інших ускладнюють ушкоджень, транспортуються в сидячому положенні з нахилом голови вперед, що забезпечує підтримання прохідності дихальних шляхів при кашлі, відкашлювання крові або секретів, які накопичуються в горлі.
Пацієнти в несвідомому стані або особи з множинними пошкодженнями позиціонуються таким чином, щоб мова та вміст ротової порожнини могли б змішатися кпереди або в бік, не блокуючи глотку, що зведе до мінімуму можливу аспірацію. Можна також вдатися до прямої тракції мови ниткою. Цю нитку слід провести через спинку мови якомога нижче, щоб максимально відтягнути мову від задньої стінки глотки. Необхідно часте відсмоктування секретів з порожнини рота і носоглотки.
Негайне відновлення положення м'якого піднебіння є ефективним заходом при репозиції верхньої щелепи. Це здійснюється шляхом проведення вказівного і середнього пальців (із зігнутими у вигляді гачка нігтьовими фалангами) над м'яким небом в задні хоани; при цьому великий палець поміщається на альвеолярні відростки в області різців. Потім створюють протидія, поміщаючи іншу кисть на область лоба, і виробляють сильну тракцию щелепи вперед.
Тимчасовим способом забезпечення прохідності дихальних шляхів є коникотомия; розріз роблять нижче зв'язок гортані з метою обійти перешкоду в верхніх дихальних шляхах. Доступ до трахеї забезпечується черезшкірний через перстнещітовідной мембрану за допомогою голки (№ 13), скальпеля (№ 10) або спеціального коникотомия. Відразу ж після встановлення воздуховода подається 100% кисень (15-20 л / хв). Може знадобитися штучна вентиляція легенів. Проводиться ретельне спостереження з метою виявлення кровотечі; підтримання прохідності дихальних шляхів будь-якими іншими методами має бути забезпечене як можна швидше.
Необхідність термінової трахеостомії виникає рідко, хоча в деяких випадках може знадобитися назо - або оротрахеальная інтубація.
У тих випадках, коли проводиться рентгенографія кісток черепа або щелепно-лицьової області, слід одночасно виконати рентгенівський знімок шийного відділу хребта. До отримання такої рентгенограми необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів; проведення назотрахеальной інтубації або крікотіреотомія при іммобілізації шиї в нейтральному положенні переважаючий зазвичай рекомендованого положення перерозгинання.
Пошкодження гортані
Забій шиї в області гортані, зміна висота голосу (зазвичай пониження) і вдруге виникла емфізема в області шиї є ознаками пошкодження шийного відділу трахеї. Крім того, може відзначатися стертость контурів щитовидного хряща. Пошкодження гортані відбувається при перерозгинання голови і шиї, при цьому верхні дихальні шляхи притискаються до хребетного стовпа і тупий удар припадає на хрящі гортані. У випадку перелому гортані ендотрахеальний інтубація зазвичай протипоказана через можливого зміщення зламаних сегментів; прийнятним методом забезпечення прохідності дихальних шляхів у таких пацієнтів є коникотомия або трахеостомія. Найкращим способом усунення подібних переломів вважається відкрита репозиція з формуванням просвіту і утриманням уламків за допомогою стентів-дилататорів різної конструкції.
Чітке зображення м'яких тканин, визначення їх відносини до фрагментів кістки, що дозволяє встановити точні межі пошкодження.
Можливість огляду у фронтальній аксіальної та сагітальній площинах.
Відсутність нечіткості зображення, що має місце при звичайній томографії.
Опромінення приблизно на 40% менше, ніж при звичайній томографії.
Можливість ідентифікації тканин (наприклад, кров, гній, м'яз) при визначенні їх абсорбційних значень.
Зізнається методом вибору в оцінці внутрішньочерепних ушкоджень.
Переломи кісток очниці і середньої частини обличчя
Переломи цієї локалізації часто ускладнюються набряком, ускладнює початкову клінічну оцінку кісткових ушкоджень. Оскільки кістки тут тонкі і розташовуються в різних площинах, часто виникає нашарування зображення ще більше ускладнює інтерпретацію.
Можуть ідентифікуватися переломи гратчастої пластинки однойменної кістки, що особливо важливо при діагностиці ліквореї. Крім того, триває витік СМЖ може визначатися за інтратекальному (під оболонки спинного мозку) впровадженню метрізаміда.
Тільки КТ дозволяє чітко побачити повністю переломи і зміщення кісток, часто виникають в середній третині лицьового скелета. При рутинному рентгенологічному дослідженні визначення просторості роздроблення кісток і ступеня зміщення відламків (особливо в задній частині верхньої щелепи) часто буває неможливим.
При оцінці стану кісток обличчя, верхньої щелепи і очниць традиційно використовуються 5-міліметрові зрізи (поряд з окремими зрізами товщиною 1,5 мм). Сканування ротоглоткової області в аксіальної проекції може виявити значний набряк м'яких тканин, що допоможе в оцінці обструкції верхніх дихальних шляхів. Пряме
КТ-сканування в площині, паралельної передньої поверхні (лобі), протипоказана у пацієнтів з підозрюваним або нестабільним переломом шийного відділу хребта, що пов'язано з неприйнятністю маніпуляцій, потрібних для правильного позиціонування потерпілого.
Лікування.
Зазвичай цілком достатньо проведення поверхневого дренування подібних абсцесів, а також протизапальної терапії.
Інфекція в окружності коронки зуба
Інфекція часто спостерігається в області коронки третього моляра; вона може виникнути в будь-якому віці. Найчастіше вона зустрічається у молодих дорослих і є результатом попадання залишків їжі або проникнення мікроорганізмів між гінгівальной тканиною і стінкою коронки зуба (або в зазор, що утворився опломбованому зуба), що призводить до гострого набряку прилеглих тканин.
Лікування.
Околозубних інфекція зазвичай найкраще лікується зрошенням стерильним сольовим розчином (полоскання рота теплим сольовим розчином в протягом 24-48 годин) і призначенням антибіотиків.
Як і при будь-який невеликий інфекції, пов'язаної із зубами, перорально призначається фенілоксіметілпеніціллін в дозі 250-500 мг 4 рази на день (антибіотик вибору) або еритроміцин в тих же дозах (при алергії до пеніциліну). У багатьох випадках прогресування інфекції в порожнині рота може стати причиною гострого целюліту особи.
Фасциальні простору формуються глибокої фасцією шиї, яка складається з поверхневого та глибокого листків, претрахеальние і предпозвоночной шарів і листка для сонних артерій. Поверхневий і глибокий шари охоплюють область шиї з усіх сторін. Знизу фасція прикріплюється до ключиці, грудини і гребеню лопатки, проходить по нижньому краю нижньої щелепи, виличної дузі та соскоподібного відростках, закачуючи у верхній потиличної лінії потиличної кістки. На передній поверхні шиї вона прикріплюється до тіла під'язикової кістки, а ззаду - до зв'язкам шиї і до остистого відростку сьомого шийного хребця. При прикріпленні до нижнього краю нижньої щелепи фасція розщеплюється. Між її листками укладені привушна заліза, жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи в області гілки нижньої щелепи. Розщеплені листки фасції формують межфасціальное простір.
Клінічна картина.
У клінічній картині інфекційного процесу в межфасціальном просторі домінують тризм, біль і набряк, звичайно в межах декількох годин гострого початку запалення. Клінічні ознаки швидко наростають, досягаючи максимуму через 3-5 днів. Інтенсивний тризм виникає завдяки значному роздратуванню жувальної і внутрішньої крилоподібні м'язів. У результаті цього візуалізація ротоглотки часто стає неможливою, що робить внутрішньоротові дослідження джерела інфекції виключно важким. Пацієнти з такою інфекцією вимагають негайної госпіталізації.
Лікування.
Методом вибору є високодозова внутрішньовенна антибіотикотерапія (звичайно 15-20 млн ОД пеніциліну на добу) або введення кліндаміцину (600 мг кожні 8 годин), якщо підозрюється анаеробна інфекція. Можуть використовуватися і цефалоспорини, наприклад анцеф (цефазолін натрій) в дозі 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин.
Інфекція окологлоточного простору виключно серйозна (ріс.96. 19). Інфекція часто потрапляє сюди з піднебінних мигдалин, соскоподібного відростка, привушної залози, зубів і глибоких лімфатичних вузлів шиї. Дентальна інфекція зазвичай поширюється безпосередньо з межфасціально-го простору.
Клінічна картина.
Клінічна картина характеризується швидким початком, високою температурою тіла і значним набряком, зазвичай по нижньому краю нижньої щелепи і бічній поверхні шиї. Відзначається сильна біль, обумовлена набряком і скупченням гною між внутрішньою крилоподібні м'язом і верхнім констріктор глотки. У пацієнта спостерігаються тризм і труднощі при ковтанні, може мати місце пригнічення дихання. Огляд задньої стінки глотки і м'якого піднебіння важко або взагалі неможливо. Подальшим ускладненням є поширення інфекції в середостіння, так що необхідна госпіталізація пацієнта з обов'язковим проведенням КТ-сканування для оцінки поширення запального процесу.
Лікування.
Лікування полягає в енергійної антибіотикотерапії, інцизії і дренуванні гнійника. Зазвичай кращий зовнішній розріз з огляду зручності доступу до підщелепної, жувальний і окологлоточного просторів. Може знадобитися трахеостомія.
Переважаючими збудниками є стрептококи, стафілококи або змішана аеробна і анаеробна флора. Поява газу в тканинах свідчить про наявність анаеробів.
Клінічна картина.
Зазвичай спостерігаються озноб, лихоманка, утруднення при ковтанні, тугоподвижность мови та тризм. Порушується дихання, так як мова піднятий, що призводить до оклюзії ротоглотки. Можливий набряк гортані.
Лікування.
Лікування полягає в високодозової внутрішньовенної антибіотикотерапії. Може виникнути необхідність у трахеостомії. При безуспішності антибіотикотерапії можуть знадобитися інцизія і дренування, як поверхневе, так і глибоке - до щелепно-під'язикової м'язи і медіальніше до нижньої щелепи. Як і при інфекції окологлоточного простору, можливе поширення процесу на середостіння.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Доповідь
на тему:
"Лікування та ускладнення щелепно-лицьових переломів"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Загальні принципи лікування
1.1 Обструкція дихальних шляхів
1.2 Кровотеча
1.3 Пошкодження спинного мозку
1.4 Переломи верхньої щелепи та інших кісток лицьового черепа
2. Комп'ютерна томографія при травмі обличчя та верхньої щелепи
3. Поширення одонтогенной інфекції по фасциальних футлярів голови і шиї
3.1 періапікальних і періодонтальна інфекція
3.2 Целюліт особи
3.3 Запальний процес у межфасціальном просторі
3.4 Інфекція окологлоточного простору
3.5 Ангіна Людвіга
Література
1. Загальні принципи лікування
У ранній посттравматичний період при щелепно-лицевих переломах загальний стан потерпілого завжди повинно бути в центрі уваги. Летальні результати при ізольованій травмі кісток лицьового черепа спостерігаються рідко, проте важкі ушкодження обличчя можуть відвернути увагу лікаря від більш серйозних ушкоджень іншої локалізації.При відсутності значного пошкодження м'яких тканин і після дозволу набряку лікування щелепно-лицьових переломів зазвичай вимагає декількох днів; цьому передують початкове обстеження пацієнта і складання чіткого плану відновлювальних заходів на підставі даних рентгенографії і об'єктивного дослідження. Основні принципи лікування такі:
1) збереження життя;
2) підтримання функцій організму, зокрема жувального апарату;
3) відновлення зовнішніх форм особи.
1.1 Обструкція дихальних шляхів
Адекватність прохідності дихальних шляхів знаходиться в прямій залежності від ступеня пошкодження кісток лицьового черепа та нижньої щелепи. Обструкція виникає внаслідок трьох основних чинників:1) попадання в дихальні шляхи згустків крові, блювотних мас, слини, в'язкої мокроти, уламків зубів, кісток або коронок;
2) неможливості утримання мови при її западінні кзади або при пошкодженні нижньої щелепи в області її тіла з втратою передній підтримки мови подбородочно-мовної і подбородочно-під'язикової м'язами;
3) оклюзії ротоглотки і носоглотки м'яким небом через перелом верхньої щелепи.
Значна обструкція дихальних шляхів зазвичай легко розпізнається, але визначити потенційну непрохідність вельми не просто. Особливий догляд за потерпілим необхідний при наявності ран язика, дна порожнини рота, глотки або гортані.
Порушення свідомості у пацієнтів з поєднаною травмою голови може бути обумовлено ураженням ЦНС або обструкцією дихальних шляхів. Порожнина рота і ротоглотка повинні бути очищені від вільних сторонніх тіл. Пацієнти, що знаходяться у свідомості і не мають інших ускладнюють ушкоджень, транспортуються в сидячому положенні з нахилом голови вперед, що забезпечує підтримання прохідності дихальних шляхів при кашлі, відкашлювання крові або секретів, які накопичуються в горлі.
Пацієнти в несвідомому стані або особи з множинними пошкодженнями позиціонуються таким чином, щоб мова та вміст ротової порожнини могли б змішатися кпереди або в бік, не блокуючи глотку, що зведе до мінімуму можливу аспірацію. Можна також вдатися до прямої тракції мови ниткою. Цю нитку слід провести через спинку мови якомога нижче, щоб максимально відтягнути мову від задньої стінки глотки. Необхідно часте відсмоктування секретів з порожнини рота і носоглотки.
Негайне відновлення положення м'якого піднебіння є ефективним заходом при репозиції верхньої щелепи. Це здійснюється шляхом проведення вказівного і середнього пальців (із зігнутими у вигляді гачка нігтьовими фалангами) над м'яким небом в задні хоани; при цьому великий палець поміщається на альвеолярні відростки в області різців. Потім створюють протидія, поміщаючи іншу кисть на область лоба, і виробляють сильну тракцию щелепи вперед.
Тимчасовим способом забезпечення прохідності дихальних шляхів є коникотомия; розріз роблять нижче зв'язок гортані з метою обійти перешкоду в верхніх дихальних шляхах. Доступ до трахеї забезпечується черезшкірний через перстнещітовідной мембрану за допомогою голки (№ 13), скальпеля (№ 10) або спеціального коникотомия. Відразу ж після встановлення воздуховода подається 100% кисень (15-20 л / хв). Може знадобитися штучна вентиляція легенів. Проводиться ретельне спостереження з метою виявлення кровотечі; підтримання прохідності дихальних шляхів будь-якими іншими методами має бути забезпечене як можна швидше.
Необхідність термінової трахеостомії виникає рідко, хоча в деяких випадках може знадобитися назо - або оротрахеальная інтубація.
1.2 Кровотеча
Купірування кровотечі на обличчі у більшості випадків досягається притисненням рани або введенням у неї марлевого тампона. Значне носова кровотеча може бути зупинене стисненням ніздрів або тампонуванням передніх або задніх відділів порожнини носа. Великі судини обличчя і шиї анатомічно пов'язані з важливими черепними нервами (особовий, трійчастий і під'язиковий), тому грубе виконання гемостазу та накладення лігатур можуть призвести до пошкодження цих структур.1.3 Пошкодження спинного мозку
Важка щелепно-лицьова травма, крім внутрішньочерепних ушкоджень, часто супроводжується зміщенням або переломом у шийному відділі хребта.У тих випадках, коли проводиться рентгенографія кісток черепа або щелепно-лицьової області, слід одночасно виконати рентгенівський знімок шийного відділу хребта. До отримання такої рентгенограми необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів; проведення назотрахеальной інтубації або крікотіреотомія при іммобілізації шиї в нейтральному положенні переважаючий зазвичай рекомендованого положення перерозгинання.
Пошкодження гортані
Забій шиї в області гортані, зміна висота голосу (зазвичай пониження) і вдруге виникла емфізема в області шиї є ознаками пошкодження шийного відділу трахеї. Крім того, може відзначатися стертость контурів щитовидного хряща. Пошкодження гортані відбувається при перерозгинання голови і шиї, при цьому верхні дихальні шляхи притискаються до хребетного стовпа і тупий удар припадає на хрящі гортані. У випадку перелому гортані ендотрахеальний інтубація зазвичай протипоказана через можливого зміщення зламаних сегментів; прийнятним методом забезпечення прохідності дихальних шляхів у таких пацієнтів є коникотомия або трахеостомія. Найкращим способом усунення подібних переломів вважається відкрита репозиція з формуванням просвіту і утриманням уламків за допомогою стентів-дилататорів різної конструкції.
1.4 Переломи верхньої щелепи та інших кісток лицьового черепа
Довільної розділяє лінією при переломах щелеп є рівень прикусу зубів. Переломи вище цієї лінії впливати на велику кількість кісток у середньої третини обличчя, зокрема скуловую кістка, скуловую дугу, кістки верхньої щелепи, носа й очниці. Переломи нижче цієї лінії зачіпають кістки нижньої щелепи і білатеральні скронево-щелепні суглоби. Змішання кісток в середній третині особи відбувається головним чином під час травми, тоді як у нижній щелепі основною причиною змішання кісткових відламків є скорочення прикріплених до неї м'язів.2. Комп'ютерна томографія при травмі обличчя та верхньої щелепи
Комп'ютерна томографія дуже інформативна при оцінці ушкоджень верхньої щелепи та особи, визначенні переломів кісток очниці, травми в середній частині обличчя і потенційної обструкції дихальних шляхів. КТ може використовуватися у разі неефективності звичайних методів, більше того, вона має низку явних переваг як метод первинної оцінки пошкоджень. Переваги КТ перераховані нижче.Чітке зображення м'яких тканин, визначення їх відносини до фрагментів кістки, що дозволяє встановити точні межі пошкодження.
Можливість огляду у фронтальній аксіальної та сагітальній площинах.
Відсутність нечіткості зображення, що має місце при звичайній томографії.
Опромінення приблизно на 40% менше, ніж при звичайній томографії.
Можливість ідентифікації тканин (наприклад, кров, гній, м'яз) при визначенні їх абсорбційних значень.
Зізнається методом вибору в оцінці внутрішньочерепних ушкоджень.
Переломи кісток очниці і середньої частини обличчя
Переломи цієї локалізації часто ускладнюються набряком, ускладнює початкову клінічну оцінку кісткових ушкоджень. Оскільки кістки тут тонкі і розташовуються в різних площинах, часто виникає нашарування зображення ще більше ускладнює інтерпретацію.
Можуть ідентифікуватися переломи гратчастої пластинки однойменної кістки, що особливо важливо при діагностиці ліквореї. Крім того, триває витік СМЖ може визначатися за інтратекальному (під оболонки спинного мозку) впровадженню метрізаміда.
Тільки КТ дозволяє чітко побачити повністю переломи і зміщення кісток, часто виникають в середній третині лицьового скелета. При рутинному рентгенологічному дослідженні визначення просторості роздроблення кісток і ступеня зміщення відламків (особливо в задній частині верхньої щелепи) часто буває неможливим.
При оцінці стану кісток обличчя, верхньої щелепи і очниць традиційно використовуються 5-міліметрові зрізи (поряд з окремими зрізами товщиною 1,5 мм). Сканування ротоглоткової області в аксіальної проекції може виявити значний набряк м'яких тканин, що допоможе в оцінці обструкції верхніх дихальних шляхів. Пряме
КТ-сканування в площині, паралельної передньої поверхні (лобі), протипоказана у пацієнтів з підозрюваним або нестабільним переломом шийного відділу хребта, що пов'язано з неприйнятністю маніпуляцій, потрібних для правильного позиціонування потерпілого.
3. Поширення одонтогенной інфекції по фасциальних футлярів голови і шиї
3.1 періапікальних і періодонтальна інфекція
Гостра інфекція порожнини рота і щелеп, поширюючись вглиб, може стати жізнеугрожающіх. Найбільш частим інфекційним процесом є періапікальні абсцес, або гострий альвеолярний абсцес, який зазвичай виникає в періапікальних області в результаті нежиттєздатності або дегенерації пульпи зуба. Така інфекція зазвичай легко піддається лікуванню за допомогою трепанації або екстракції зуба. Періодонтальний абсцес, що примикає до коронки зуба, може стати причиною гострого нагноєння і набряку країв ясен.Лікування.
Зазвичай цілком достатньо проведення поверхневого дренування подібних абсцесів, а також протизапальної терапії.
Інфекція в окружності коронки зуба
Інфекція часто спостерігається в області коронки третього моляра; вона може виникнути в будь-якому віці. Найчастіше вона зустрічається у молодих дорослих і є результатом попадання залишків їжі або проникнення мікроорганізмів між гінгівальной тканиною і стінкою коронки зуба (або в зазор, що утворився опломбованому зуба), що призводить до гострого набряку прилеглих тканин.
Лікування.
Околозубних інфекція зазвичай найкраще лікується зрошенням стерильним сольовим розчином (полоскання рота теплим сольовим розчином в протягом 24-48 годин) і призначенням антибіотиків.
Як і при будь-який невеликий інфекції, пов'язаної із зубами, перорально призначається фенілоксіметілпеніціллін в дозі 250-500 мг 4 рази на день (антибіотик вибору) або еритроміцин в тих же дозах (при алергії до пеніциліну). У багатьох випадках прогресування інфекції в порожнині рота може стати причиною гострого целюліту особи.
3.2 Целюліт особи
Тяжкість целюліту залежить від вірулентності мікроорганізмів, опірності організму господаря, локалізації процесу і розповсюдження інфекції по фасциальних футлярів.Фасциальні простору формуються глибокої фасцією шиї, яка складається з поверхневого та глибокого листків, претрахеальние і предпозвоночной шарів і листка для сонних артерій. Поверхневий і глибокий шари охоплюють область шиї з усіх сторін. Знизу фасція прикріплюється до ключиці, грудини і гребеню лопатки, проходить по нижньому краю нижньої щелепи, виличної дузі та соскоподібного відростках, закачуючи у верхній потиличної лінії потиличної кістки. На передній поверхні шиї вона прикріплюється до тіла під'язикової кістки, а ззаду - до зв'язкам шиї і до остистого відростку сьомого шийного хребця. При прикріпленні до нижнього краю нижньої щелепи фасція розщеплюється. Між її листками укладені привушна заліза, жувальна і внутрішня крилоподібні м'язи в області гілки нижньої щелепи. Розщеплені листки фасції формують межфасціальное простір.
3.3 Запальний процес у межфасціальном просторі
Поширення інфекції, особливо в області нижніх корінних зубів, зазвичай охоплює простір між внутрішньою крилоподібні і жувальної м'язами. Вгорі це простір з'єднується над рівнем виличної дуги з поверхневим і глибоким скроневими просторами. Так як внизу окістя нижньої щелепи має міцне прикріплення, інфекція тяжіє до поширення догори; її виходу донизу в області шиї перешкоджають фасциальні освіти.Клінічна картина.
У клінічній картині інфекційного процесу в межфасціальном просторі домінують тризм, біль і набряк, звичайно в межах декількох годин гострого початку запалення. Клінічні ознаки швидко наростають, досягаючи максимуму через 3-5 днів. Інтенсивний тризм виникає завдяки значному роздратуванню жувальної і внутрішньої крилоподібні м'язів. У результаті цього візуалізація ротоглотки часто стає неможливою, що робить внутрішньоротові дослідження джерела інфекції виключно важким. Пацієнти з такою інфекцією вимагають негайної госпіталізації.
Лікування.
Методом вибору є високодозова внутрішньовенна антибіотикотерапія (звичайно 15-20 млн ОД пеніциліну на добу) або введення кліндаміцину (600 мг кожні 8 годин), якщо підозрюється анаеробна інфекція. Можуть використовуватися і цефалоспорини, наприклад анцеф (цефазолін натрій) в дозі 1-2 г внутрішньовенно кожні 8 годин.
3.4 Інфекція окологлоточного простору
Латеральное фарингеальна або окологлоточное простір є глибоко розташованим фасциальних простором. Воно поширюється від основи черепа до рівня під'язикової кістки і сполучене медіально з верхнім констріктор глотки, а латерально - з нижньою щелепою і внутрішньої крилоподібні м'язом; вгорі воно обмежене кам'янистій частиною скроневої кістки, знизу - підщелепної залозою, а ззаду - черевцем двубрюшной м'язи.Інфекція окологлоточного простору виключно серйозна (ріс.96. 19). Інфекція часто потрапляє сюди з піднебінних мигдалин, соскоподібного відростка, привушної залози, зубів і глибоких лімфатичних вузлів шиї. Дентальна інфекція зазвичай поширюється безпосередньо з межфасціально-го простору.
Клінічна картина.
Клінічна картина характеризується швидким початком, високою температурою тіла і значним набряком, зазвичай по нижньому краю нижньої щелепи і бічній поверхні шиї. Відзначається сильна біль, обумовлена набряком і скупченням гною між внутрішньою крилоподібні м'язом і верхнім констріктор глотки. У пацієнта спостерігаються тризм і труднощі при ковтанні, може мати місце пригнічення дихання. Огляд задньої стінки глотки і м'якого піднебіння важко або взагалі неможливо. Подальшим ускладненням є поширення інфекції в середостіння, так що необхідна госпіталізація пацієнта з обов'язковим проведенням КТ-сканування для оцінки поширення запального процесу.
Лікування.
Лікування полягає в енергійної антибіотикотерапії, інцизії і дренуванні гнійника. Зазвичай кращий зовнішній розріз з огляду зручності доступу до підщелепної, жувальний і окологлоточного просторів. Може знадобитися трахеостомія.
3.5 Ангіна Людвіга
Ангіна Людвіга представляє собою двосторонній набряк, захоплюючий підщелепні, підборіддя і під'язикової простору з припідніманням мови. Її причиною найчастіше є інфекція, яка виходить з другого і третього нижніх корінних зубів. Характерно патологічне ущільнення при відсутності флуктуації.Переважаючими збудниками є стрептококи, стафілококи або змішана аеробна і анаеробна флора. Поява газу в тканинах свідчить про наявність анаеробів.
Клінічна картина.
Зазвичай спостерігаються озноб, лихоманка, утруднення при ковтанні, тугоподвижность мови та тризм. Порушується дихання, так як мова піднятий, що призводить до оклюзії ротоглотки. Можливий набряк гортані.
Лікування.
Лікування полягає в високодозової внутрішньовенної антибіотикотерапії. Може виникнути необхідність у трахеостомії. При безуспішності антибіотикотерапії можуть знадобитися інцизія і дренування, як поверхневе, так і глибоке - до щелепно-під'язикової м'язи і медіальніше до нижньої щелепи. Як і при інфекції окологлоточного простору, можливе поширення процесу на середостіння.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 20012. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік