Сучасні оперативні втручання в щелепно-лицевої області характеризуються значною крововтратою, тривалої анестезією, травматичністю і різкими зрушеннями гомеостазу. Будь-яке оперативне втручання супроводжується відповідною реакцією на анестезію і операційну травму. У зв'язку з анатомо-топографічними єдністю і однаковою локалізацією патологічного процесу, але різним генезом хірургічних захворювань щелепно-лицьової області, необхідний індивідуальний методичний підхід до анестезії при кожній нозологічної групі. Виникнення адаптаційної реакції на хірургічну агресію призводить до розвитку симптомокомплексу, характерного для кожної окремо взятої групи хворих, і супроводжується метаболічними зрушеннями, пов'язаними з реакцією систем організму (кровообігу, газообміну), білковою недостатністю, порушенням водно-електролітного балансу, жирового і вуглеводного обміну.
В останні роки розширені показання до виконання оперативних втручань у онкологічних хворих, у яких пухлини локалізуються в області голови та шиї. Як правило, у таких хворих відзначаються метаболічна нестабільність, обмежені резерви системи кровообігу і дихання, особливо після курсу променевого лікування і хіміотерапії. Значно зросла питома вага операцій із застосуванням мікрохірургічної техніки. Тривалими і травматичними залишаються кістково-реконструктивні операції в ділянці голови з внутрічерепним доступом до орбіт (гіпертелоризм).
Все це обмежує можливість виконання подібних оперативних втручань, що вимагають високого професійного рівня анестезіологічної служби, моніторингу.
Збільшення масштабності операцій сприяло широкому впровадженню в стоматологічну практику сучасного знеболювання, основні розробки якого були "запозичені" з загальнохірургічних анестезіології. У той же час при виконанні оперативних втручань в черепно-лицьової області пред'являються особливі вимоги до анестезіологічного забезпечення. Знеболювання у таких хворих до цих пір є одним з найбільш складних для анестезіологічної бригади, незважаючи на більш ніж вікову історію його існування. 16 жовтня 1846, в день відкриття ефірного наркозу, були виконані операції з приводу судинної пухлини підщелепної області та анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба. Технічні труднощі, з якими стикалися хірурги й анестезіологи в минулі роки, як спадщину залишаються наступним поколінням фахівців, що використовують загальне знеболювання у хворих з патологією щелепно-лицьової області. Анатомо-топографічні особливості щелепно-лицьової області визначили розвиток спеціальних методів анестезії, сприяли пошуку та розробки заходів, не тільки захищають хворого від хірургічної агресії, а й дозволяють хірургу розширювати показання до операцій та проводити їх в інший, більш сприятливій обстановці. Виникаючі труднощі обумовлені особливостями виконання оперативних втручань в області кісток черепа, остеотомії орбіт з боку мозкового черепа, остеотомії верхньої щелепи і в порожнині рота.
Основними анестезіологічним проблемами слід вважати:
· Інтубацію трахеї в тих випадках, коли обмежена відкривання рота і не представляється можливим виконати класичну ларингоскопію для введення трубки в трахею;
· Підбиття інгаляційних анестетиків до верхніх дихальних шляхах і забезпечення ефективного захисту дихальних шляхів від аспірації;
· Створення вільного від різних пристосувань, перехідників, трубок і коннекторів операційного поля в щелепно-лицевої області.
Практично непереборним є перешкода до підтримання адекватного газообміну і вільному проходженню повітря по верхніх дихальних шляхах хворого під час пробудження і в післяопераційному періоді після екстубаціі трахеї. Актуальним завданням залишається забезпечення оптимального рівня анестезії під час операції "метаболічного відходу", тобто своєчасна і оптимальна корекція можливих обмінних зрушень під час і після операції. Не менш важливим завданням є підтримання оптимальних параметрів системи кровообігу та газообміну на всіх етапах анестезії. Величина операційної крововтрати багато в чому визначає перебіг наркозу та післяопераційного періоду, особливо при таких захворюваннях, як нейрофіброматоз (хвороба Реклінгхаузена) і ангіоматозі.
Етапи анестезії
Перед наркозом всім хворим проводять премедикацію, завдання якої - забезпечення седативного і потенціює ефектів. Схема премедикації повинна бути індивідуальною і загалом мало відрізнятися від общеанестезіологіческіх принципів премедикації в будь-якій області медицини. Причинами різкого емоційного напруження хворих, а нерідко і психічної травми є хвилювання перед операцією, боязнь болю, можливих наслідків операції та ін Це відбивається на діяльності всіх систем організму і пояснюється порушенням центральної нервової системи, посиленою діяльністю ендокринних залоз з викидом в кров великої кількості адренергічних речовин, стимуляцією різних відділів вегетативної нервової системи. Виражена емоційна реакція сприяє виснаження компенсаторних механізмів і погіршення перебігу анестезії. Для досягнення седативного ефекту можна використовувати барбітурати (люмінал, нембутал), небарбітуровие снодійні (ноксирон), нейроплегікі (дипразин), нейролептики (дроперидол), седативні засоби (седуксен, еленіум). З великою обережністю слід використовувати для премедикації опіати (морфін, промедол), що викликають депресію дихання і кровообігу.
У період підготовки до анестезії слід передбачити застосування препаратів, що гальмують небажані рефлекторні реакції, зокрема холінолітиків (атропін). У зв'язку з тим, що атропін дає виражений ваголітіческій ефект, він є важливим компонентом премедикації. Анестезіолог використовує здатність атропіну послаблювати вагусні реакції серця, запобігати розвитку брадикардії і асистолії синусового походження у вступній фазі анестезії. Цінним якістю атропіну є його бронходілатірующего ефект, що використовується для того, щоб послабити та попередити бронхоспазм при інтубації трахеї. Атропін зменшує секрецію слизу і слини.
Вступний період наркозу - це проміжок часу від початку анестезії до досягнення хірургічної стадії наркозу. Розрізняють введення в наркоз при збереженому самостійному диханні і при загальній анестезії з використанням міорелаксантів і подальшої інтубації трахеї. Найбільш поширений метод ввідного наркозу - застосуванні препаратів барбітурової кислоти. Комбіновані схеми вступного наркозу можуть включати препарати, що роблять снодійне та антигістамінну дію. Велике поширення одержала атаралгезія з використанням вступного наркозу седуксеном. Введення в наркоз здійснюють за допомогою інгаляційних або газоподібних наркотичних засобів, що вводяться через маску наркозного апарата або назофарингеального способом, через аналгейзер. З цією метою використовують фторотан, метоксіфлоран, циклопропан, анекотан та ін
Інтубація трахеї
Особливий характер патологічних змін в щелепно-лицевої області обумовлює виникнення перешкоди при наданні анестезіологічної допомоги і багато в чому визначає особливості одного з відповідальних етапів наркозу - інтубації трахеї. Інтубація трахеї - надійний спосіб підтримки вільної прохідності дихальних шляхів, вона дозволяє виробляти відсмоктування секрету з трахеї та бронхів за допомогою катетерів. Патофізіологічні зміни, що у відповідь на інтубацію трахеї, мають не менше значення, ніж механічні пошкодження. Зазвичай застосовуються методи контролю за станом хворого не дозволяють виявити швидкоплинні зміни в різних системах організму. У той час як для здорової людини виникають у цей період патологічні зміни не мають суттєвого значення, при наявності супутніх захворювань вони нерідко становлять серйозну небезпеку.
Основні патофізіологічні зміни, що у відповідь на інтубацію трахеї в серцево-судинній системі - це порушення ритму і гіпертензія в системі органів дихання, гіпоксія, гіперкапнія, підвищення опору на вдиху, ларингоспазм, бронхоспазм у центральній нервовій системі, підвищення внутрішньочерепного тиску, у системі травлення - регургітація і аспірація вмісту шлунка.
Зміни, що відбуваються в серцево-судинній системі під час інтубації трахеї, виникають у відповідь як на ларингоскопію, так і безпосередньо на введення трубки в трахею. Зміни спостерігаються навіть при швидкій атравматичний інтубації, що не супроводжується кашлем. Є безліч повідомлень про порушення ритму і функції серцево-судинної системи у відповідь на інтубацію трахеї. Частота порушень ритму, за даними літератури, коливається від 0 до 90%; такий розкид пояснюється, ймовірно, різним контингентом хворих, характером вживаного анестетика, відмінностями у визначенні порушення ритму. Інтубацію трахеї найчастіше виконують з допомогою ларингоскопа, але вона може бути зроблена і наосліп. Для здійснення інтубації трахеї хворих зазвичай укладають на спину, але в деяких ситуаціях, наприклад при компресійному переломі хребта зі здавленням спинного мозку, вона може бути виконана в положенні на боці і навіть на животі.
Правильне положення голови полегшує інтубацію трахеї. Відомі два положення голови при інтубації: класичне і "поліпшене". При класичному положенні голови шия різко розгинається в атланто-окціпітальном зчленуванні і потилицю наводиться можливо ближче до шийних хребців. У цьому випадку лінія, проведена від верхніх різців через глотку та гортань до трахеї, майже повністю випрямляється. У "покращеному" положенні по Джексону голову хворого піднімають на подушці на 10-12 см від площини столу, в результаті чого осі гортані, глотки і порожнини рота зливаються в одну лінію і інтубація не викликає труднощів.
При огляді порожнини рота переконуються у відсутності в ній сторонніх предметів і блювотних мас, а потім вводять клинок ларингоскопа до задньої стінки глотки і просувають його в напрямку голосової щілини. Прямим клинком ларингоскопа піднімають надгортанник, виявляють голосову щілину, через яку проводять ендотрахеальну трубку, а ларингоскоп витягають. У подальшому роздмухують манжетку до трубки і виконують тампонаду порожнини рота для створення герметичності при проведенні штучного дихання.
Анатомо-топографічні особливості щелепно-лицьової області рідко бувають одиничними; як правило, вони являють собою патологічний комплекс, ступінь вираженості якого залежить від причини та тривалості захворювання, розмірів ураження, віку хворого, кількості попередніх операцій і багатьох інших факторів. Всі анатомічні зміни черепно-лицьової області тісно пов'язані з деформацією кісткового скелета і м'яких тканин обличчя та шиї. Найчастіше зустрічаються поєднання кісткових і мягкокостних змін, які тісно взаємопов'язані і призводять до обмеження відкривання рота або повного його закриття. Порушення анатомічних взаємин необхідно враховувати при наданні анестезіологічної допомоги під час операції.
При інтубації трахеї застосовують три основні методики:
назотрахеальной, тобто інтубацію трахеї з проведенням трубки через ніс;
оротрахеальную, класичну методику з візуальним контролем, при якій трубку направляють в трахею за допомогою прямого або зігнутого клинка ларингоскопа або наосліп;
інтубацію трахеї через попередньо зроблений отвір в трахеї (трахеостома).
Назотрахеальной інтубацію застосовують у 80% стоматологічних хворих, яким роблять інтубацію трахеї. Введення інтубаційної трубки через ніс здійснюють за допомогою прямої ларингоскопії, наосліп, під контролем дихання, з обробкою слизової оболонки аплікаційними анестезуючими засобами. У недалекому минулому у хворих з повністю закритим ротом інтубацію трахеї виробляли по провіднику або за допомогою бічної рентгеноскопії шиї, при якій основні анатомічні орієнтири доводилося спостерігати на екрані рентгенівської установки. Найбільш ефективною і найменш травматичною вважають інтубацію трахеї з допомогою сучасних волоконних ендоскопів типу "Олімпус". Цю методику інтубації застосовують у хворих, у яких є аномалії розвитку, вроджені або травматичні дефекти щелеп або навколишніх м'яких тканин (анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, рубцеві контрактури, мікрогенія та ін), що перешкоджають застосуванню звичайних методик інтубації трахеї. В успішному здійсненні будь-якої модифікації назотрахеальной інтубації велике значення мають підготовка інтубаційної трубки, вибір відповідного носового ходу, знання анатомічних взаємовідносин верхніх дихальних шляхів. Застосування ендоскопів передбачає знання технічних можливостей приладів з волоконної оптикою і особливостей анатомо-топографічних співвідношень в цій області, що дозволяє анестезіологу передбачити виникнення перешкод по ходу інтубації.
Оротрахеальная інтубація (через рот) у хворих з деформацією щелеп або травмою має обмежене застосування, оскільки не дозволяє по ходу операції зіставити відламки кісток у правильному положенні. Інтубацію через рот доцільно проводити в тих випадках, коли оперативне втручання виконують в основному на м'яких тканинах нижньої зони обличчя і шиї або неможливо провести інтубаційну трубку через носовий хід.
Показання до виконання трахеостомії з метою інтубації повинні бути суворо обмежені у зв'язку з тим, що правильний вибір однієї із зазначених методик (оро-або назотрахеальной) дозволяє зробити її практично при будь-яких патологічних змінах щелепно-лицьової області. Винятки становлять превентивні трахеостомії, що виконуються до операції і в разі необхідності забезпечення вільної прохідності верхніх дихальних шляхів при іммобілізації щелеп у хворих з важкою черепно-мозковою травмою. Важкоздійснювані інтубації трахеї у таких хворих приводять до значних змін функції кровообігу та газообміну, що свідчить про погіршення скоротливої здатності серцевого м'яза, гіпоксії та гіперкапнії. Ступінь вираженості цих змін перебуває в прямій залежності від травматичності та тривалості інтубації, якості анестезії та вентиляції легень у період вступного наркозу.
Частота ускладнень при інтубації залежить від ступеня підготовки анестезіолога та особливостей деформації щелепно-лицьової області. При інтубації можливі пошкодження передніх зубів, губ, задньої стінки глотки і голосових складок, які нерідко виникають при грубих маніпуляціях. Не складає праці виконання інтубації у осіб звичайної конституції, але у огрядних пацієнтів з короткою шиєю або мають обмеження рухливості в шийному відділі хребта інтубація часто утруднена. У цих випадках застосовують ларингоскоп із зігнутим клинком, вигин якого повторює анатомічний вигин порожнини рота і глотки, чим забезпечує більш вільну інтубацію.
Тактильну інтубацію за методом Кюна проводять таким чином. Розташовуючись праворуч від хворого, анестезіолог витягує його мову. Двома пальцями, введеними глибоко в ротову порожнину, обмацує корінь язика і надгортанник. Захоплює надгортанник і відсуває його вперед разом з коренем мови, в результаті чого вхід у трахею стає вільним для введення ендотрахеальної трубки.
Період підтримки загальної анестезії
При виконанні оперативного втручання і для підтримки загальної анестезії можна використовувати будь-який препарат, що забезпечує належний захист організму від операційної агресії, або комбінацію таких препаратів. З цією метою при комбінованому ендотрахеальної наркозі в якості основного анестетика найчастіше використовують фторотан, метоксіфлоран, ефір, препарати НЛА. У період підтримки наркозу необхідно розумне управління компонентами анестезії. Застосування фармакологічно різноспрямованих засобів (анальгетик забезпечує аналгезії, наркотик - сон під час операції, міорелаксанти - розслаблення мускулатури і можливість управління газообміном) дозволяє забезпечити комбіноване загальне знеболення.
В останні два десятиліття для підтримки анестезії у хворих із захворюваннями щелепно-лицьової області найчастіше використовували нейролептаналгезии. При деяких реконструктивних операціях на м'яких тканинах обличчя, порівняно нетривалих і малотравматичних, доцільно збереження спонтанного дихання. В даний час для підтримки анестезії широко застосовують електроанестезію. Оцінку адекватності анестезії проводять на основі результатів аналізу: частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, газів крові, кислотно-лужного стану, ЕЕГ, ЕКГ. Однією з нових методик оцінки адекватності наркозу є варіаційна пульсометрія - метод математичного аналізу ритму серця. З цією метою проводять також визначення концентрації адреналіну і норадреналіну. Критеріями оцінки адекватності анестезії вважають дані, отримані при інтегральної реографії і багатоканальної Електротермометрія.
Заключний етап загальної анестезії
Проведення цього етапу планується задовго до закінчення операції. До цього часу анестезіолог відновлює у хворого основні показники гомеостазу: газообмін, дихання, кровообіг, об'єм циркулюючої крові (ОЦК). У хворих з післяопераційним переміщенням тканин у щелепно-лицьової області не завжди вдається домогтися адекватного дихання відразу після закінчення операції. У цих випадках екстубаціі виконують у палаті інтенсивної терапії через 6-8 годин, здійснюючи при цьому продовжену штучну вентиляцію легенів.
Після припинення анестезії можуть виникнути блювота, регургітація (пасивне затікання вмісту шлунку в трахею), ларинго-і бронхоспазм. У цей період анестезіолог повинен знаходитися поряд з хворим до тих пір, поки остаточно не стабілізується стан і хворий не буде переведений в палату інтенсивної терапії.