Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
1. Шунтування
2. Операції на сонній артерії
II. Особливості анестезії у дітей і людей похилого віку
1. Особливості анестезії у дітей
2. Особливості анестезії в літньому і старечому віці
Література
I. Анестезія при операціях на великих судинах
Операції на периферичних артеріях і венах не представляють в анестезіологічному аспекті будь-яких особливих проблем за винятком випадків, пов'язаних з великою крововтратою. Складними є анестезії при операціях на магістральних артеріях (аорті, сонної артерії). Високий ризик таких операцій пов'язаний з можливим масивною кровотечею, ішемією органів, які живлять цими кровоносними судинами. Накладення затискача на аорту призводить до значного перерозподілу кровотоку, що супроводжується артеріальною гіпертензією і перевантаженням лівого шлуночка. Пережатие черевної аорти вище відходження ренальних артерій небезпечно розвитком ниркової недостатності, а порушення кровотоку в артеріях, що живлять спинний мозок (поперекові, міжреберні, хребетна, глибока шийна артерії) може призвести до парезів і паралічів. Тому при необхідності тривалого пережатия аорти на цьому рівні операцію виконують, як правило, в умовах штучного кровообігу. Судинна патологія рідко буває локалізованої, частіше вона носить генералізований характер. У багатьох хворих даної категорії спостерігаються недостатність кровообігу, ішемічна хвороба серця, гіпертонія, енцефалопатія, нефропатія. Операційно-анестезіологічний ризик значно підвищується при наявності в анамнезі інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу. При зборі анамнезу важливо виявити залежність хворого від нікотину, курці схильні до хронічних захворювань легень (бронхіт, емфізема, фіброз легенів), які значно знижують їх функціональні резерви. Масивну інтраопераційну крововтрату легше коригувати, якщо у хворих заздалегідь забрати аутокровь (при відсутності протипоказань), і використовувати її під час операції.
1. Шунтування
Аортобедренное шунтування виконується у зв'язку з оклюзією атеросклеротичними бляшками і тромбами аорти в місці її біфуркації. Методом вибору анестезії є загальна комбінована (або внутрішньовенна) анестезія в умовах тотальної міоплегії і ШВЛ. Альтернативним варіантом може бути поєднана анестезія - загальна + епідуральна. В останньому випадку необхідна особлива обережність при установці епідурального катетера, оскільки використання гепарину під час операції може спровокувати розвиток епідуральної гематоми.
Премедикація призначається відповідно до стандарту: хворі на ніч отримують седативні і снодійні засоби, а вранці в день операції - тільки седативні засоби. Перед операцією катетеризируют дві вени (центральну і периферійну) та променеву артерію (для моніторування тиску). З метою контролю діурезу вводять катетер в сечовий міхур. Під'єднують монітори, що забезпечують контроль АТ, ЕКГ, пульсу і сатурації.
Проводять преоксігенацію легень, потім здійснюють індукцію анестезії. З цією метою доцільно використовувати діазепам, 0,15 мг / кг; фентаніл 5-7 мкг / кг; кетамін, 1,5-2,0 мг / кг (або пропофол, 2,0-2,5 мг / кг; або тіопентал натрію, 3-5 мг / кг). Після введення м'язових релаксантів (ардуан. 0,04-0,06 мг / кг) интубируют трахею і проводять ШВЛ 50% киснем.
Підтримання анестезії здійснюють фентанілом по 0,1-0,2 мг через кожні 15-20 хв і кетаміном з розрахунку 1,5 мг / кг / год. Останнім часом вдаються до використання і інгаляційних анестетиків (ізофлюран) нізкопоточним способом. Анестезіолог повинен вести постійний контроль ходу операції. На етапі пережатия аорти відбувається різке підвищення артеріального тиску вище накладення затискача і зниження тиску нижче за нього. Зменшити цей негативний ефект слід інфузією гіпотензивного засобу (нітропрусид натрію, 0,5-8,0 мкг / кг / хв), а також посиленням аналгетичної компонента анестезії. Підтримання помірної гіпотонії (систолічний АТ 110 - 90 мм рт.ст.) сприяє зниженню інтраопераційної крововтрати. Для цієї ж мети застосовують інгібітори протеаз (контрикал, гордокс). Виливаються в черевну порожнину кров збирають у стерильний посуд для подальшої реінфузії. З метою зменшення ризику розвитку ниркової недостатності вводять манітол (0,5 мг / кг).
Дуже відповідальним етапом операції є момент зняття затискача з аорти. У цей час відбувається швидке перерозподіл крові в область нижніх кінцівок. Можливо сильна кровотеча з накладених анастомозів. З ішемізованих тканин вимиваються медіатори запалення (кисневі радикали, цитокіни, інтерлейкіни, протеази), що призводять до вазодилатації, підвищення проникності капілярів, секвестрації клітин крові в легенях. Все це може призвести до різкого падіння артеріального тиску, тахікардії, погіршення газообміну в легенях. Гемодинамічну нестабільність можливо попередити посиленням інфузійної терапії (аутокровь, донорська кров, плазмозамінники). Одночасно слід зменшити глибину анестезії. При недостатній ефективності вжитих заходів слід застосувати вазопресорні засоби (допамін, 1-5 мкг / кг / хв). Для поліпшення оксигенації крові слід підвищити в газовій суміші фракційну концентрацію кисню, ефективним у даний момент може виявитися ШВЛ з ПДКВ (5 - 10 см водн. ст.). У цей період можливий розвиток ацидозу. Необхідний контроль КОС та його корекція.
Після операції хворого поміщають в палату інтенсивної терапії. Продовжують моніторинг кровообігу і дихання. Проводять ШВЛ з наступним переходом на режим ВВЛ до повного відновлення самостійного ефективного дихання. Важливим завданням у цей період є забезпечення стабільної гемодинаміки. Це досягається усуненням дефіциту ОЦК, нормалізацією ОПСС і міокардіальної підтримкою. Необхідний постійний контроль темпу надходження по дренажу крові з зони анастомозу, а також темпу сечовиділення. При перших ознаках зниження діурезу необхідно провести профілактику ниркової недостатності шляхом застосування манітолу (0,5 -1,0 г / кг), а при його недостатній ефективності слід застосувати салуретики.
Стегнової-підколінне шунтування виконують у зв'язку з оклюзією артерій атеросклеротичним процесом. Тактика анестезії у даної категорії хворих багато в чому аналогічна з анестезією при аортоберенном шунтування. Істотною відмінністю є те, що пережатие стегнової артерії призводить до ішемії тільки однієї нижньої кінцівки. Це не супроводжується різким підвищенням артеріального тиску, відповідно, при знятті затиску не відбувається значною гіпотонії. У меншій мірі розвивається метаболічний ацидоз, менше страждає функція нирок. Однак операційно-анестезіологічний ризик у них може бути таким же високим. Тому дуже важливо ще перед операцією виявити супутні захворювання (цукровий діабет, ІХС, гіпертонія та ін), які можуть істотно вплинути на перебіг анестезії. Супутня патологія повинна бути по можливості максимально скоригувати. Прийом відповідних лікарських препаратів рекомендується продовжувати до операції.
Для премедикації використовують седативні препарати. Особливо емоційним хворим додатково призначають снодійні та седативні засоби, а при вираженому больовому синдромі - і аналгетичний засіб. При ІХС не рекомендується використовувати атропін.
Вибір методу анестезії та сама анестезія подібні з такими при операції аортобедренного шунтування. Більше показань до поєднаної анестезії.
У післяопераційному періоді зберігається високий ризик тромбування шунта. З метою профілактики тромбоутворення необхідно підтримувати систему гемостазу в стані гіпокоагуляції (час згортання крові @ 15 хв), кровообігу - невеликий гипердинамии (АТ сист. На 10-15% вище вихідного), крові - помірної гемодилюції (Ht @ 30).
2. Операції на сонній артерії
Оклюзія сонної артерії атеросклеротичної бляшкою, крововиливом в бляшку або тромбом чревата розвитком ішемічного інсульту. Стеноз внутрішньої сонної артерії більше 70% або менший стеноз (30-70%), але з явищами ішемії мозку є показаннями до каротидної ендартеректомії. Операція відноситься до розряду операцій з високим ризиком, оскільки пережатие сонної артерії небезпечно розвитком порушення мозкового кровообігу з відповідними неврологічними розладами. Допустимість такої операції визначається заздалегідь за результатами спеціальних досліджень (ЕЕГ, реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів, транскраніальна доплерографія середньої мозкової артерії, неврологічна оцінка при перетискання сонної артерії, напруга кисню в яремній вені).
У передопераційному періоді слід з особливою ретельністю виявити супутні серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонія, недостатність кровообігу, аритмії), цукровий діабет. Ці захворювання підвищують ризик ішемічного пошкодження мозку. У плані підготовки до операції слід домогтися стабільного перебігу стенокардії, усунення високого артеріального тиску, збільшення серцевого викиду, усунення гемодинамічно значущих порушень ритму серця, нормалізації глюкози плазми крові.
Премедикацію призначають з урахуванням вікової категорії пацієнта, у всіх випадках вона повинна запобігти активації симпато-адреналової системи, але не призвести до депресії дихання і кровообігу. Літнім пацієнтам не показані наркотичні анальгетики. Операцію виконують під загальною комбінованої (тотальної внутрішньовенної) анестезією з повною м'язовою релаксацією. У деяких хірургічних центрах воліють виконувати такі операції під регіонарної анестезією. Блокада глибокого і поверхневого шийних сплетінь забезпечує достатню Анальгезію. Збережене свідомість пацієнта дозволяє під час операції щодо адекватності мовлення, силою рукостискання контролювати розвиток неврологічних порушень.
Під час анестезії забезпечують стандартний моніторинг, АТ бажано вимірювати прямим методом. Для індукції анестезії краще використовувати пропофол або етомідат. Застосування для цієї мети кетаміну з фентанілом у хворих з самого початку порушеною ауторегуляцією мозкового кровотоку небезпечно, у зв'язку потенційною можливістю порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. Підтримання анестезії здійснюють за вищеописаною методикою. Головне завдання, що стоїть перед анестезіологом, полягає у підтримці адекватної оксигенації головного мозку. Це досягається створенням підвищеного системного артеріального тиску (на 15-20% вище вихідного рівня) без тахікардії, ШВЛ у режимі, що забезпечує нормальне напруження кисню і вуглекислого газу артеріальної крові. Висока РАВ 2, як і низьке Расо 2, може спровокувати констрикцію мозкових судин, крім того гипокапния сприяє збільшенню спорідненості гемоглобіну до кисню.
Маніпуляції на сонній артерії нерідко призводять до підвищення артеріального тиску і порушення ритму серця (тахікардія, брадикардія). Для корекції гіпертензії застосовують вазодилататори (нітропрусид натрію, 0,5-5,0 мкг / кг / хв). При тахікардії необхідно посилити анальгетический компонент анестезії, а при брадикардії - застосувати холіноблокуючу засоби (атропін, 0,3-0,5 мг). Не менш небезпечна гіпотонія, при якій висока ймовірність ішемії мозку. Зниження артеріального тиску коригують адренергіческіх засобами (допамін, 5-10 мкг / кг / хв). Перед пережатие сонної артерії вводять гепарин (5-10 тис. ОД). Після закінчення операції гепарин нейтралізують протамін сульфатом з розрахунку 0,5 мг на 100 ОД гепарину. Бажано швидке пробудження хворого. Це дозволяє виключити неврологічний дефіцит, а при його виявленні - своєчасно провести відповідне лікування. У ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток гіпертензії, тахікардії, кровотечі з анастомозу, здавлення гематомою трахеї. Тому необхідний відповідний контроль, а при виявленні порушень - своєчасна їх корекція.
Одним з основних відмінностей між дорослими і дітьми є споживання кисню, яка у дітей майже в 2 рази більше, ніж у дорослих. У серцево-судинної і дихальної системах дитини існують фізіологічні механізми, які забезпечують високе споживання кисню.
Серцево-судинна система у дітей відрізняється високою лабільністю і великими компенсаторними можливостями. Функціональний стан серцево-судинної системи після гіпоксії, крововтрати та травми швидко нормалізується, як тільки усувається дію патологічного фактора. Серцевий індекс у дітей збільшений на 30-60% для забезпечення високого вмісту кисню. Обсяг циркулюючої крові відносно більше, ніж у дорослих і приблизно в два рази вище швидкість кровотоку. У міокарді новонароджених міститься багато мітохондрій, ядер, саркоплазматичного ретикулуму та інших внутрішньоклітинних органел для забезпечення синтезу білка і росту клітин. Проте не всі ці структури беруть участь у м'язовому скороченні, що робить міокард більш ригідним. Обсяг несокращающіхся ділянок серцевого м'яза становить приблизно 60%. Ця обставина порушує діастолічне наповнення лівого шлуночка і обмежує його здатність збільшувати серцевий викид за рахунок зростання ударного об'єму (механізм Франка-Старлинга). Виходячи з цього ударний обсяг у дітей в значній мірі фіксований, і основним шляхом збільшення серцевого викиду є підвищення частоти серцевих скорочень.
У дітей відзначається висока варіабельність пульсу і часто спостерігається синусова аритмія, але серйозні порушення ритму зустрічаються дуже рідко. Артеріальний тиск поступово збільшується з віком. У здорової новонародженої систолічний артеріальний тиск становить 65 - 70 мм рт. ст., діастолічний - 40 мм рт. ст. У віці 3 років воно відповідно 100 і 60 мм рт. ст. і до 15-16 років сягає звичайних цифр дорослого.
Система дихання. Особливості будови дихальних шляхів створюють підвищену схильність до їх обструкції. У дітей відзначається рясна секреція слизу, вузькість носових ходів, великий язик, нерідко аденоїди і гіпертрофовані мигдалини. У дітей маленька функціональна ємність легень, що в поєднанні з високим стоянням діафрагми і невеликою кількістю альвеол, обумовлює низькі резерви дихального обсягу, тому збільшення хвилинного обсягу дихання відбувається тільки за рахунок тахіпное. Всі ці фактори призводять до зменшення резервних можливостей легенів, у зв'язку з чим навіть у добре оксигенированной дитини при обструкції верхніх дихальних шляхів ціаноз розвивається за кілька секунд.
З-за високого розташування гортані, великого і широкого надгортанника при інтубації трахеї краще використовувати прямий клинок, який піднімає надгортанник. Розмір ендотрахеальної трубки дуже важливий, оскільки слизова у дітей дуже ранима, і трубка занадто великого діаметра сприятиме постінтубаціонному набряку з обструкцією трахеї після екстубаціі. У дітей до 10 років варто використовувати трубку без манжети з обов'язковою невеликий витоком газотока навколо трубки при вентиляції.
Водно-електролітний обмін у дітей раннього віку відрізняє значна варіабельність, що пов'язано з щоденним зміною маси тіла, структури клітин і тканин.
Переважання процентного відношення води до маси тіла, зміна співвідношення між позаклітинної і внутрішньоклітинної рідиною, підвищений вміст хлору у позаклітинному секторі створюють передумови для раннього порушення гидройонному рівноваги у дітей перших років життя. Функція нирок розвинена недостатньо, внаслідок чого діти не можуть переносити великі водні навантаження і ефективно виводити електроліти.
Позаклітинна рідина становить приблизно 40% маси тіла новонароджених, у порівнянні з 18-20% у дорослих. Наслідком збільшеного метаболізму новонароджених є інтенсивний оборот позаклітинної води, тому перерву в нормальному прийомі рідини призводить до швидкої дегідратації, що диктує важливість інтраопераційного інфузійного режиму. Підтримуюча інфузія при не занадто травматичних операціях, не пов'язаних з крововтратою, розраховується на погодинній основі в залежності від маси тіла: 4 мл / кг на перші 10 кг , Плюс 2 мл / кг на другі 10 кг і 1 мл / кг на кожен кг понад 20 кг . Підтримуюча інфузія замінює рідина, споживану дитиною в нормі. Після більшості малих і середніх операцій діти починають пити досить швидко і поповнюють дефіцит рідини самостійно.
Терморегуляція у дітей недосконала. Зміна температури тіла у бік як гіпотермії, так і гіпертермії викликає виражені порушення життєдіяльності. Зниження температури тіла на 0,5-0,7 ° С призводить до порушення віддачі тканинами кисню, погіршення мікроциркуляції і метаболічного ацидозу, внаслідок чого наступають грубі зміни з боку серцево-судинної системи, функції печінки і нирок. У дітей, які перенесли гіпотермію під час анестезії, спостерігається сповільнене пробудження і тривалий пригнічення рефлексів.
У спекотній операційної діти можуть перегріватися, особливо, якщо у них була висока температура до операції. Гіпертермія може бути спровокована введенням атропіну і інгаляцією ефіру. Підвищення температури, якщо це не пов'язано з характером захворювання, з приводу якого проводиться оперативне втручання, є протипоказанням до операції. Гіпертермічний реакцію не слід ототожнювати з синдромом злоякісної, або «блідої», гіпертермії. Температуру повітря в операційній необхідно постійно контролювати за допомогою звичайного термометра.
Дозування лікарських засобів для дитини відповідного віку складає частину дози дорослого. Анестезіологу, що працює з «дорослої» категорією хворих, зручно керуватися таким правилом: дітям 1 міс. - 1 / 10 частина дози дорослого, від 1 до 6 міс. - 1 / 5, від 6 міс. до 1 г . - 1 / 4, від 1 року до 3 років - 1 / 3, від 3 до 7 років -1 / 2 та від 7 до 12 років - 2 / 3 дози дорослого.
Передопераційна підготовка у дітей, як і у дорослих, повинна бути спрямована на оцінку функціонального стану, виявлення та прогнозування можливих порушень з подальшою їх корекцією. Дуже важлива психологічна підготовка до операції (проводити її дітям до 5 років немає необхідності).
Премедикація у дітей проводиться не тільки з метою створення психічного спокою в палаті перед операцією, але і при транспортуванні дитини в операційну, а також укладання його на операційний стіл. З цих позицій можна використовувати діазепам, мідазолам і кетамін. Останній набув найбільшого поширення. Кетамін вводять внутрішньом'язово в дозі 2,5-3,0 мг / кг з атропіном, дроперидолом або діазепамом у відповідних дозах. Подібна комбінація препаратів забезпечує не тільки премедикацію, але і часткову індукцію анестезії, оскільки діти вступають в операційну практично в стані наркотичного сну.
В останні роки накопичено позитивний досвід використання мідазоламу. Препарат більш керований, ніж діазепам. Застосовується для премедикації у дітей іноді як єдиний засіб. Може бути використаний в трансназальная краплях, через рот у вигляді сиропу або внутрішньом'язово.
Введення в анестезію у дітей часто здійснюється інгаляційним методом фторотаном і закисом азоту. Якщо премедикація ефективна, то на-віч сплячу дитину поступово наближають маску наркозного апарату, подаючи спочатку кисень, після чого суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1. Після того, як маска накладена на обличчя, починають інгаляцію фторотан у мінімальній концентрації. Поступово, у міру звикання, збільшують її до 1,5-2,0 об.%. Зручно використовувати для введення в анестезію внутрішньом'язово ін'єкцію кетаміну в дозі 8-10 мг / кг маси тіла. Використання такого дозування забезпечує не тільки премедикацію, а й введення в анестезію. Внутрішньовенний спосіб введення в наркоз застосовується обмежено, зважаючи на вкрай негативної реакції дитини на венепункції і навколишнє оточення. Цей шлях виправданий лише в тих випадках, коли у хворого заздалегідь катетерізірована вена.
Підтримання анестезії. При виконанні невеликих хірургічних операцій цілком виправдана однокомпонентна анестезія неингаляционном анестетиками (кетамін, пропофол) або інгаляційними (суміш кисню і закису азоту з додаванням фторотан).
Показання до ендотрахеальної анестезії у дітей практично ті ж, що у дорослих. Тривалі оперативні втручання виконують в умовах комбінованої анестезії з використанням препаратів для нейролептаналгезии, закису азоту, фторотан і кетаміну.
Як компонент комбінованої анестезії, слід використовувати різні види регіонарного знеболювання. Ендотрахеальний анестезія, в поєднанні з епідуральної, дозволяє не тільки забезпечити ефективну аналгезії під час операції, але й здійснювати знеболення в післяопераційному періоді. Ця методика має безперечні переваги, але застосовувати її слід тільки досвідченим анестезіологам.
Міорелаксанти в педіатричній практиці застосовують за тими ж свідченнями, що і у дорослих. Однак слід пам'ятати, що частота їх використання зазвичай менше, ніж у дорослих, так як невисокий спочатку тонус мускулатури у дітей на фоні штучної вентиляції легень ще більше знижується. Крім того, пригнічення дихального центру під впливом загальних анестетиків і анальгетиків у дітей більш виражено. Зазвичай дитині достатньо ввести міорелаксанти 1-2 рази. У подальшому, протягом всієї операції, необхідності в тотальній курарізаціі часто більше не виникає. Доза деполярізірующіх міорелаксантів перед інтубацією трахеї становить 2-3 мг / кг маси тіла, а повторна - 1 / 2 - 1 / 3 початкової. Що стосується використання антидеполяризуючих міорелаксантів однозначних рекомендацій немає. Більшість авторів з обережністю ставиться до застосування цих препаратів, або використовують антидеполяризуючих міорелаксанти для проведення прекурарізаціі.
Діти зазвичай швидше відновлюються після анестезії та операції в порівнянні з дорослими. Слід пам'ятати про можливість виникнення в перші години після екстубаціі ларинготрахеїту або набряку підз `язочного простору. Ларинготрахеобронхіт проявляється грубим кашлем, а в більш важкій формі - утрудненим диханням, втягнення грудини і неадекватною вентиляцією. У легких випадках потрібно лише продовжити спостереження і забезпечити дитині інгаляцію зволоженого кисню. У більш важких ситуаціях через небулайзер подається адреналін. Іноді можуть бути ефективні глюкокортикоїди. Якщо всі перераховані заходи неефективні, відзначається наростання порушень газообміну, необхідно реінтубіровать трахею трубкою малого розміру. Цього ускладнення можна уникнути, заздалегідь підібравши оптимальний розмір ендотрахеальної трубки для проведення анестезії.
Особливу важливість для анестезіолога представляють, зумовлені віком, зміни основного обміну, зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, функції печінки і нирок.
До 70 років основний обмін становить 60% від норми, що означає уповільнення метаболізму і екскреції анестетиків. Загальний вміст води в організмі знижується в середньому на 20%, внаслідок чого спостерігається клітинна дегідратація і зменшується м'язова маса.
Серцево-судинна система. Старіння супроводжується суттєвими змінами серцево-судинної системи. Втрата еластичності артеріального русла, викликана склеротичним процесом, призводить до підвищення загального і органного периферичного судинного опору, наслідком чого є підвищення артеріального тиску, що, у свою чергу, збільшує динамічну навантаження на серце і формує гіпертрофію лівого шлуночка. Знижуються об'ємні показники гемодинаміки, зокрема, серцевий викид, який у людей похилого віку становить лише 60% від показника 30-річних. Уповільнення діастолічного розслаблення міокарда істотно обмежує перфузію субендокардіальних структур лівого шлуночка, кровопостачання яких здійснюється під час діастоли. Субендокардіальних ішемія ще більш вірогідна при гіпертрофії лівого шлуночка.
Серцево-судинна система в осіб похилого віку в певній мірі втрачає здатність адаптуватися до тахікардії, раптового збільшення навантаження при внутрішньовенній інфузії і до інших стресогенним чинникам.
Старіння супроводжується зниженням відповіді на симпатичну стимуляцію, так як є значне зменшення щільності адренергічних рецепторів. Загальна ідеологія в даному питанні зводиться до того, що будь-які види гіпотонії, як спонтанної, так і штучної, для старіючого організму шкідливі, оскільки знижений перфузионное тиск не здатне забезпечити необхідну кровообіг у життєво важливих органах. При штучної гіпотонії нерідко виникають зміни на ЕКГ дифузного характеру, які свідчать про недостатню перфузії міокарда. У зв'язку з цим всі види анестезії, що передбачають ймовірність артеріальної гіпотензії, а також штучну гіпотонію, застосовувати не слід. Необхідно пам'ятати про ймовірність тромбоемболічних ускладнень у хворих похилого та старечого віку після хірургічних втручань і тривалої іммобілізації.
Дихальна система. Розвивається у людей похилого віку виражена ригідність і деформація грудної клітки, фіброзні зміни бронхіального дерева, зниження податливості легенів приводять до погіршення оксигенації організму. У всіх літніх людей розвивається пневмосклероз і емфізема легенів з зменшенням числа альвеол і поверхні легенів в цілому. Погіршується продукція сурфактанту і дренажна функція бронхів, що сприяє розвитку поширених або обмежених ателектазів. Зменшення життєвої ємкості легенів, збільшення залишкового об'єму і шунтування крові призводить до зниження Ра О2 і, відповідно, сатурації. Таким чином, формується «стареча гіпоксія».
Істотні зміни у хворих похилого та старечого віку зазнає фармакокінетика більшості засобів, що застосовуються для анестезії, за рахунок зниження маси тіла, рівня протеїнів, гідрофільності тканин і погіршення перфузії органів. Метаболізм препаратів знижується, чутливість до наркотичних анальгетиків, седативним засобам, міорелаксантами, інгаляційними і місцевих анестетиків підвищується. При гіпопротеїнемії більшу кількість препарату виявляється активним. Уповільнення ниркового кровотоку, особливо перфузії коркового шару, і зменшення клубочкової фільтрації сприяють порушенню екскреції препаратів. Наслідком перерахованого вище є посилення фармакодинамічної ефекту за рахунок підвищення рівня активного препарату в плазмі і тканини мозку.
Премедикація. Оскільки метаболізм у даної категорії хворих суттєво знижений, седативні препарати слід призначати з великою обережністю і уникати надмірної премедикації. Слід пам'ятати, що використання в премедикації атропіну в осіб похилого віку та людей похилого віку може викликати збудження. У той же час, що виникає після ін'єкції атропіну тахікардія супроводжується укороченням діастоли, внаслідок чого погіршується коронарний кровотік. Атропін не слід вводити в дозі більше 0,3 мг. Застосування наркотичних анальгетиків слід, по можливості уникати. Хворим з спутаним свідомістю премедикація не проводиться зовсім, якщо немає спеціальних показань.
Введення в анестензію зазвичай здійснюють барбітуратами, пропофолом або похідними діазепаму. Барбітурати вводять у вигляді 0,5-1% розчину. Ці препарати у людей похилого віку мають знижений об'єм розподілу, що на практиці означає зменшення дози для першого болюсного введення.
У період вступної анестезії відсутність зубів і запалі щоки створюють певні труднощі в забезпеченні адекватної вентиляції легень через маску апарата штучної вентиляції легенів. Низька резистентність літніх людей до гіпоксії робить цей період особливо відповідальним. Прохідність дихальних шляхів можна поліпшити за допомогою воздуховодов.
Підтримання анестезії. При великих і травматичних втручаннях більш виправданий метод комбінованої анестезії зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ). При цьому керуються відомим постулатом: чим важче стан хворого, тим більше виправдана ШВЛ. Внаслідок того, що у літніх хворих є підвищена чутливість до всіх препаратів, у тому числі до гіпнотіка, інгаляційним анестетиків, наркотичних анальгетиків, міорелаксантами і місцевих анестетиків необхідно їх титрувати з великою обережністю. Коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень не повинні перевищувати 25% від вихідних.
При великих втручаннях на органах грудної та черевної порожнини доцільно поєднувати ендотрахеальну анестезію з епідуральної. Ця методика має безперечні переваги, оскільки дозволяє забезпечувати ефективну аналгезії як інтраопераційно, так і в післяопераційному періоді.
Питання про переведення хворих на спонтанне дихання і подальшу екстубаціі після операції слід вирішувати строго індивідуально. Перш ніж екстубіровать хворого, необхідно виключити ймовірність розвитку гострої дихальної недостатності в найближчому післяопераційному періоді.
При операціях на нижньому поверсі черевної порожнини і кінцівках доцільно використовувати методи регіонарної анестезії, які дозволяють мінімізувати стрес-реакцію, забезпечити ранню активізацію хворих та зменшити кількість тромбоемболічних ускладнень.
У найближчому післяопераційному періоді часто зустрічаються епізоди гіпоксії, зумовлені як залишковим дією анестетиків і аналгетиків, так і легеневими причинами. Важливою проблемою після анестезії залишається гіпотермія, яка обумовлює знижений метаболізм і, отже, тривалий вихід з анестезії. Ускладнення, що виникають з боку серцево-судинної системи, які проявляються інфарктом міокарда, тромбоемболіями, серйозними аритміями і серцевою недостатністю частіше виникають на 1-й, 3-5-й дні після операції. Порушення розумової діяльності у людей похилого віку можуть виникати після використання атропіну, бензодіазепінів і носять характер минущого синдрому, що триває 1-3 дні.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
I. Анестезія при операціях на великих судинах1. Шунтування
2. Операції на сонній артерії
II. Особливості анестезії у дітей і людей похилого віку
1. Особливості анестезії у дітей
2. Особливості анестезії в літньому і старечому віці
Література
I. Анестезія при операціях на великих судинах
Операції на периферичних артеріях і венах не представляють в анестезіологічному аспекті будь-яких особливих проблем за винятком випадків, пов'язаних з великою крововтратою. Складними є анестезії при операціях на магістральних артеріях (аорті, сонної артерії). Високий ризик таких операцій пов'язаний з можливим масивною кровотечею, ішемією органів, які живлять цими кровоносними судинами. Накладення затискача на аорту призводить до значного перерозподілу кровотоку, що супроводжується артеріальною гіпертензією і перевантаженням лівого шлуночка. Пережатие черевної аорти вище відходження ренальних артерій небезпечно розвитком ниркової недостатності, а порушення кровотоку в артеріях, що живлять спинний мозок (поперекові, міжреберні, хребетна, глибока шийна артерії) може призвести до парезів і паралічів. Тому при необхідності тривалого пережатия аорти на цьому рівні операцію виконують, як правило, в умовах штучного кровообігу. Судинна патологія рідко буває локалізованої, частіше вона носить генералізований характер. У багатьох хворих даної категорії спостерігаються недостатність кровообігу, ішемічна хвороба серця, гіпертонія, енцефалопатія, нефропатія. Операційно-анестезіологічний ризик значно підвищується при наявності в анамнезі інфаркту міокарда, порушення мозкового кровообігу. При зборі анамнезу важливо виявити залежність хворого від нікотину, курці схильні до хронічних захворювань легень (бронхіт, емфізема, фіброз легенів), які значно знижують їх функціональні резерви. Масивну інтраопераційну крововтрату легше коригувати, якщо у хворих заздалегідь забрати аутокровь (при відсутності протипоказань), і використовувати її під час операції.
1. Шунтування
Аортобедренное шунтування виконується у зв'язку з оклюзією атеросклеротичними бляшками і тромбами аорти в місці її біфуркації. Методом вибору анестезії є загальна комбінована (або внутрішньовенна) анестезія в умовах тотальної міоплегії і ШВЛ. Альтернативним варіантом може бути поєднана анестезія - загальна + епідуральна. В останньому випадку необхідна особлива обережність при установці епідурального катетера, оскільки використання гепарину під час операції може спровокувати розвиток епідуральної гематоми.
Премедикація призначається відповідно до стандарту: хворі на ніч отримують седативні і снодійні засоби, а вранці в день операції - тільки седативні засоби. Перед операцією катетеризируют дві вени (центральну і периферійну) та променеву артерію (для моніторування тиску). З метою контролю діурезу вводять катетер в сечовий міхур. Під'єднують монітори, що забезпечують контроль АТ, ЕКГ, пульсу і сатурації.
Проводять преоксігенацію легень, потім здійснюють індукцію анестезії. З цією метою доцільно використовувати діазепам, 0,15 мг / кг; фентаніл 5-7 мкг / кг; кетамін, 1,5-2,0 мг / кг (або пропофол, 2,0-2,5 мг / кг; або тіопентал натрію, 3-5 мг / кг). Після введення м'язових релаксантів (ардуан. 0,04-0,06 мг / кг) интубируют трахею і проводять ШВЛ 50% киснем.
Підтримання анестезії здійснюють фентанілом по 0,1-0,2 мг через кожні 15-20 хв і кетаміном з розрахунку 1,5 мг / кг / год. Останнім часом вдаються до використання і інгаляційних анестетиків (ізофлюран) нізкопоточним способом. Анестезіолог повинен вести постійний контроль ходу операції. На етапі пережатия аорти відбувається різке підвищення артеріального тиску вище накладення затискача і зниження тиску нижче за нього. Зменшити цей негативний ефект слід інфузією гіпотензивного засобу (нітропрусид натрію, 0,5-8,0 мкг / кг / хв), а також посиленням аналгетичної компонента анестезії. Підтримання помірної гіпотонії (систолічний АТ 110 -
Дуже відповідальним етапом операції є момент зняття затискача з аорти. У цей час відбувається швидке перерозподіл крові в область нижніх кінцівок. Можливо сильна кровотеча з накладених анастомозів. З ішемізованих тканин вимиваються медіатори запалення (кисневі радикали, цитокіни, інтерлейкіни, протеази), що призводять до вазодилатації, підвищення проникності капілярів, секвестрації клітин крові в легенях. Все це може призвести до різкого падіння артеріального тиску, тахікардії, погіршення газообміну в легенях. Гемодинамічну нестабільність можливо попередити посиленням інфузійної терапії (аутокровь, донорська кров, плазмозамінники). Одночасно слід зменшити глибину анестезії. При недостатній ефективності вжитих заходів слід застосувати вазопресорні засоби (допамін, 1-5 мкг / кг / хв). Для поліпшення оксигенації крові слід підвищити в газовій суміші фракційну концентрацію кисню, ефективним у даний момент може виявитися ШВЛ з ПДКВ (5 -
Після операції хворого поміщають в палату інтенсивної терапії. Продовжують моніторинг кровообігу і дихання. Проводять ШВЛ з наступним переходом на режим ВВЛ до повного відновлення самостійного ефективного дихання. Важливим завданням у цей період є забезпечення стабільної гемодинаміки. Це досягається усуненням дефіциту ОЦК, нормалізацією ОПСС і міокардіальної підтримкою. Необхідний постійний контроль темпу надходження по дренажу крові з зони анастомозу, а також темпу сечовиділення. При перших ознаках зниження діурезу необхідно провести профілактику ниркової недостатності шляхом застосування манітолу (0,5 -1,0 г / кг), а при його недостатній ефективності слід застосувати салуретики.
Стегнової-підколінне шунтування виконують у зв'язку з оклюзією артерій атеросклеротичним процесом. Тактика анестезії у даної категорії хворих багато в чому аналогічна з анестезією при аортоберенном шунтування. Істотною відмінністю є те, що пережатие стегнової артерії призводить до ішемії тільки однієї нижньої кінцівки. Це не супроводжується різким підвищенням артеріального тиску, відповідно, при знятті затиску не відбувається значною гіпотонії. У меншій мірі розвивається метаболічний ацидоз, менше страждає функція нирок. Однак операційно-анестезіологічний ризик у них може бути таким же високим. Тому дуже важливо ще перед операцією виявити супутні захворювання (цукровий діабет, ІХС, гіпертонія та ін), які можуть істотно вплинути на перебіг анестезії. Супутня патологія повинна бути по можливості максимально скоригувати. Прийом відповідних лікарських препаратів рекомендується продовжувати до операції.
Для премедикації використовують седативні препарати. Особливо емоційним хворим додатково призначають снодійні та седативні засоби, а при вираженому больовому синдромі - і аналгетичний засіб. При ІХС не рекомендується використовувати атропін.
Вибір методу анестезії та сама анестезія подібні з такими при операції аортобедренного шунтування. Більше показань до поєднаної анестезії.
У післяопераційному періоді зберігається високий ризик тромбування шунта. З метою профілактики тромбоутворення необхідно підтримувати систему гемостазу в стані гіпокоагуляції (час згортання крові @ 15 хв), кровообігу - невеликий гипердинамии (АТ сист. На 10-15% вище вихідного), крові - помірної гемодилюції (Ht @ 30).
2. Операції на сонній артерії
Оклюзія сонної артерії атеросклеротичної бляшкою, крововиливом в бляшку або тромбом чревата розвитком ішемічного інсульту. Стеноз внутрішньої сонної артерії більше 70% або менший стеноз (30-70%), але з явищами ішемії мозку є показаннями до каротидної ендартеректомії. Операція відноситься до розряду операцій з високим ризиком, оскільки пережатие сонної артерії небезпечно розвитком порушення мозкового кровообігу з відповідними неврологічними розладами. Допустимість такої операції визначається заздалегідь за результатами спеціальних досліджень (ЕЕГ, реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів, транскраніальна доплерографія середньої мозкової артерії, неврологічна оцінка при перетискання сонної артерії, напруга кисню в яремній вені).
У передопераційному періоді слід з особливою ретельністю виявити супутні серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонія, недостатність кровообігу, аритмії), цукровий діабет. Ці захворювання підвищують ризик ішемічного пошкодження мозку. У плані підготовки до операції слід домогтися стабільного перебігу стенокардії, усунення високого артеріального тиску, збільшення серцевого викиду, усунення гемодинамічно значущих порушень ритму серця, нормалізації глюкози плазми крові.
Премедикацію призначають з урахуванням вікової категорії пацієнта, у всіх випадках вона повинна запобігти активації симпато-адреналової системи, але не призвести до депресії дихання і кровообігу. Літнім пацієнтам не показані наркотичні анальгетики. Операцію виконують під загальною комбінованої (тотальної внутрішньовенної) анестезією з повною м'язовою релаксацією. У деяких хірургічних центрах воліють виконувати такі операції під регіонарної анестезією. Блокада глибокого і поверхневого шийних сплетінь забезпечує достатню Анальгезію. Збережене свідомість пацієнта дозволяє під час операції щодо адекватності мовлення, силою рукостискання контролювати розвиток неврологічних порушень.
Під час анестезії забезпечують стандартний моніторинг, АТ бажано вимірювати прямим методом. Для індукції анестезії краще використовувати пропофол або етомідат. Застосування для цієї мети кетаміну з фентанілом у хворих з самого початку порушеною ауторегуляцією мозкового кровотоку небезпечно, у зв'язку потенційною можливістю порушення мозкового кровообігу за геморагічним типом. Підтримання анестезії здійснюють за вищеописаною методикою. Головне завдання, що стоїть перед анестезіологом, полягає у підтримці адекватної оксигенації головного мозку. Це досягається створенням підвищеного системного артеріального тиску (на 15-20% вище вихідного рівня) без тахікардії, ШВЛ у режимі, що забезпечує нормальне напруження кисню і вуглекислого газу артеріальної крові. Висока РАВ 2, як і низьке Расо 2, може спровокувати констрикцію мозкових судин, крім того гипокапния сприяє збільшенню спорідненості гемоглобіну до кисню.
Маніпуляції на сонній артерії нерідко призводять до підвищення артеріального тиску і порушення ритму серця (тахікардія, брадикардія). Для корекції гіпертензії застосовують вазодилататори (нітропрусид натрію, 0,5-5,0 мкг / кг / хв). При тахікардії необхідно посилити анальгетический компонент анестезії, а при брадикардії - застосувати холіноблокуючу засоби (атропін, 0,3-0,5 мг). Не менш небезпечна гіпотонія, при якій висока ймовірність ішемії мозку. Зниження артеріального тиску коригують адренергіческіх засобами (допамін, 5-10 мкг / кг / хв). Перед пережатие сонної артерії вводять гепарин (5-10 тис. ОД). Після закінчення операції гепарин нейтралізують протамін сульфатом з розрахунку 0,5 мг на 100 ОД гепарину. Бажано швидке пробудження хворого. Це дозволяє виключити неврологічний дефіцит, а при його виявленні - своєчасно провести відповідне лікування. У ранньому післяопераційному періоді можливий розвиток гіпертензії, тахікардії, кровотечі з анастомозу, здавлення гематомою трахеї. Тому необхідний відповідний контроль, а при виявленні порушень - своєчасна їх корекція.
II. Особливості анестезії у дітей і людей похилого віку
1. Особливості анестезії у дітей
Особливості анестезії у дітей визначаються анатомо-фізіологічними відмінностями між зростаючим дитячим і закінчили свій розвиток дорослим організмом.Одним з основних відмінностей між дорослими і дітьми є споживання кисню, яка у дітей майже в 2 рази більше, ніж у дорослих. У серцево-судинної і дихальної системах дитини існують фізіологічні механізми, які забезпечують високе споживання кисню.
Серцево-судинна система у дітей відрізняється високою лабільністю і великими компенсаторними можливостями. Функціональний стан серцево-судинної системи після гіпоксії, крововтрати та травми швидко нормалізується, як тільки усувається дію патологічного фактора. Серцевий індекс у дітей збільшений на 30-60% для забезпечення високого вмісту кисню. Обсяг циркулюючої крові відносно більше, ніж у дорослих і приблизно в два рази вище швидкість кровотоку. У міокарді новонароджених міститься багато мітохондрій, ядер, саркоплазматичного ретикулуму та інших внутрішньоклітинних органел для забезпечення синтезу білка і росту клітин. Проте не всі ці структури беруть участь у м'язовому скороченні, що робить міокард більш ригідним. Обсяг несокращающіхся ділянок серцевого м'яза становить приблизно 60%. Ця обставина порушує діастолічне наповнення лівого шлуночка і обмежує його здатність збільшувати серцевий викид за рахунок зростання ударного об'єму (механізм Франка-Старлинга). Виходячи з цього ударний обсяг у дітей в значній мірі фіксований, і основним шляхом збільшення серцевого викиду є підвищення частоти серцевих скорочень.
У дітей відзначається висока варіабельність пульсу і часто спостерігається синусова аритмія, але серйозні порушення ритму зустрічаються дуже рідко. Артеріальний тиск поступово збільшується з віком. У здорової новонародженої систолічний артеріальний тиск становить 65 -
Система дихання. Особливості будови дихальних шляхів створюють підвищену схильність до їх обструкції. У дітей відзначається рясна секреція слизу, вузькість носових ходів, великий язик, нерідко аденоїди і гіпертрофовані мигдалини. У дітей маленька функціональна ємність легень, що в поєднанні з високим стоянням діафрагми і невеликою кількістю альвеол, обумовлює низькі резерви дихального обсягу, тому збільшення хвилинного обсягу дихання відбувається тільки за рахунок тахіпное. Всі ці фактори призводять до зменшення резервних можливостей легенів, у зв'язку з чим навіть у добре оксигенированной дитини при обструкції верхніх дихальних шляхів ціаноз розвивається за кілька секунд.
З-за високого розташування гортані, великого і широкого надгортанника при інтубації трахеї краще використовувати прямий клинок, який піднімає надгортанник. Розмір ендотрахеальної трубки дуже важливий, оскільки слизова у дітей дуже ранима, і трубка занадто великого діаметра сприятиме постінтубаціонному набряку з обструкцією трахеї після екстубаціі. У дітей до 10 років варто використовувати трубку без манжети з обов'язковою невеликий витоком газотока навколо трубки при вентиляції.
Водно-електролітний обмін у дітей раннього віку відрізняє значна варіабельність, що пов'язано з щоденним зміною маси тіла, структури клітин і тканин.
Переважання процентного відношення води до маси тіла, зміна співвідношення між позаклітинної і внутрішньоклітинної рідиною, підвищений вміст хлору у позаклітинному секторі створюють передумови для раннього порушення гидройонному рівноваги у дітей перших років життя. Функція нирок розвинена недостатньо, внаслідок чого діти не можуть переносити великі водні навантаження і ефективно виводити електроліти.
Позаклітинна рідина становить приблизно 40% маси тіла новонароджених, у порівнянні з 18-20% у дорослих. Наслідком збільшеного метаболізму новонароджених є інтенсивний оборот позаклітинної води, тому перерву в нормальному прийомі рідини призводить до швидкої дегідратації, що диктує важливість інтраопераційного інфузійного режиму. Підтримуюча інфузія при не занадто травматичних операціях, не пов'язаних з крововтратою, розраховується на погодинній основі в залежності від маси тіла: 4 мл / кг на перші
Терморегуляція у дітей недосконала. Зміна температури тіла у бік як гіпотермії, так і гіпертермії викликає виражені порушення життєдіяльності. Зниження температури тіла на 0,5-0,7 ° С призводить до порушення віддачі тканинами кисню, погіршення мікроциркуляції і метаболічного ацидозу, внаслідок чого наступають грубі зміни з боку серцево-судинної системи, функції печінки і нирок. У дітей, які перенесли гіпотермію під час анестезії, спостерігається сповільнене пробудження і тривалий пригнічення рефлексів.
У спекотній операційної діти можуть перегріватися, особливо, якщо у них була висока температура до операції. Гіпертермія може бути спровокована введенням атропіну і інгаляцією ефіру. Підвищення температури, якщо це не пов'язано з характером захворювання, з приводу якого проводиться оперативне втручання, є протипоказанням до операції. Гіпертермічний реакцію не слід ототожнювати з синдромом злоякісної, або «блідої», гіпертермії. Температуру повітря в операційній необхідно постійно контролювати за допомогою звичайного термометра.
Дозування лікарських засобів для дитини відповідного віку складає частину дози дорослого. Анестезіологу, що працює з «дорослої» категорією хворих, зручно керуватися таким правилом: дітям 1 міс. - 1 / 10 частина дози дорослого, від 1 до 6 міс. - 1 / 5, від 6 міс. до
Передопераційна підготовка у дітей, як і у дорослих, повинна бути спрямована на оцінку функціонального стану, виявлення та прогнозування можливих порушень з подальшою їх корекцією. Дуже важлива психологічна підготовка до операції (проводити її дітям до 5 років немає необхідності).
Премедикація у дітей проводиться не тільки з метою створення психічного спокою в палаті перед операцією, але і при транспортуванні дитини в операційну, а також укладання його на операційний стіл. З цих позицій можна використовувати діазепам, мідазолам і кетамін. Останній набув найбільшого поширення. Кетамін вводять внутрішньом'язово в дозі 2,5-3,0 мг / кг з атропіном, дроперидолом або діазепамом у відповідних дозах. Подібна комбінація препаратів забезпечує не тільки премедикацію, але і часткову індукцію анестезії, оскільки діти вступають в операційну практично в стані наркотичного сну.
В останні роки накопичено позитивний досвід використання мідазоламу. Препарат більш керований, ніж діазепам. Застосовується для премедикації у дітей іноді як єдиний засіб. Може бути використаний в трансназальная краплях, через рот у вигляді сиропу або внутрішньом'язово.
Введення в анестезію у дітей часто здійснюється інгаляційним методом фторотаном і закисом азоту. Якщо премедикація ефективна, то на-віч сплячу дитину поступово наближають маску наркозного апарату, подаючи спочатку кисень, після чого суміш закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1. Після того, як маска накладена на обличчя, починають інгаляцію фторотан у мінімальній концентрації. Поступово, у міру звикання, збільшують її до 1,5-2,0 об.%. Зручно використовувати для введення в анестезію внутрішньом'язово ін'єкцію кетаміну в дозі 8-10 мг / кг маси тіла. Використання такого дозування забезпечує не тільки премедикацію, а й введення в анестезію. Внутрішньовенний спосіб введення в наркоз застосовується обмежено, зважаючи на вкрай негативної реакції дитини на венепункції і навколишнє оточення. Цей шлях виправданий лише в тих випадках, коли у хворого заздалегідь катетерізірована вена.
Підтримання анестезії. При виконанні невеликих хірургічних операцій цілком виправдана однокомпонентна анестезія неингаляционном анестетиками (кетамін, пропофол) або інгаляційними (суміш кисню і закису азоту з додаванням фторотан).
Показання до ендотрахеальної анестезії у дітей практично ті ж, що у дорослих. Тривалі оперативні втручання виконують в умовах комбінованої анестезії з використанням препаратів для нейролептаналгезии, закису азоту, фторотан і кетаміну.
Як компонент комбінованої анестезії, слід використовувати різні види регіонарного знеболювання. Ендотрахеальний анестезія, в поєднанні з епідуральної, дозволяє не тільки забезпечити ефективну аналгезії під час операції, але й здійснювати знеболення в післяопераційному періоді. Ця методика має безперечні переваги, але застосовувати її слід тільки досвідченим анестезіологам.
Міорелаксанти в педіатричній практиці застосовують за тими ж свідченнями, що і у дорослих. Однак слід пам'ятати, що частота їх використання зазвичай менше, ніж у дорослих, так як невисокий спочатку тонус мускулатури у дітей на фоні штучної вентиляції легень ще більше знижується. Крім того, пригнічення дихального центру під впливом загальних анестетиків і анальгетиків у дітей більш виражено. Зазвичай дитині достатньо ввести міорелаксанти 1-2 рази. У подальшому, протягом всієї операції, необхідності в тотальній курарізаціі часто більше не виникає. Доза деполярізірующіх міорелаксантів перед інтубацією трахеї становить 2-3 мг / кг маси тіла, а повторна - 1 / 2 - 1 / 3 початкової. Що стосується використання антидеполяризуючих міорелаксантів однозначних рекомендацій немає. Більшість авторів з обережністю ставиться до застосування цих препаратів, або використовують антидеполяризуючих міорелаксанти для проведення прекурарізаціі.
Діти зазвичай швидше відновлюються після анестезії та операції в порівнянні з дорослими. Слід пам'ятати про можливість виникнення в перші години після екстубаціі ларинготрахеїту або набряку підз `язочного простору. Ларинготрахеобронхіт проявляється грубим кашлем, а в більш важкій формі - утрудненим диханням, втягнення грудини і неадекватною вентиляцією. У легких випадках потрібно лише продовжити спостереження і забезпечити дитині інгаляцію зволоженого кисню. У більш важких ситуаціях через небулайзер подається адреналін. Іноді можуть бути ефективні глюкокортикоїди. Якщо всі перераховані заходи неефективні, відзначається наростання порушень газообміну, необхідно реінтубіровать трахею трубкою малого розміру. Цього ускладнення можна уникнути, заздалегідь підібравши оптимальний розмір ендотрахеальної трубки для проведення анестезії.
2. Особливості анестезії в літньому і старечому віці
За визначенням ВООЗ літніми вважаються чоловіки та жінки, які досягли віку понад 65 років, період старості складає від 75 до 90 років, понад 90 років - довгожителі.Особливу важливість для анестезіолога представляють, зумовлені віком, зміни основного обміну, зниження компенсаторно-пристосувальних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, функції печінки і нирок.
До 70 років основний обмін становить 60% від норми, що означає уповільнення метаболізму і екскреції анестетиків. Загальний вміст води в організмі знижується в середньому на 20%, внаслідок чого спостерігається клітинна дегідратація і зменшується м'язова маса.
Серцево-судинна система. Старіння супроводжується суттєвими змінами серцево-судинної системи. Втрата еластичності артеріального русла, викликана склеротичним процесом, призводить до підвищення загального і органного периферичного судинного опору, наслідком чого є підвищення артеріального тиску, що, у свою чергу, збільшує динамічну навантаження на серце і формує гіпертрофію лівого шлуночка. Знижуються об'ємні показники гемодинаміки, зокрема, серцевий викид, який у людей похилого віку становить лише 60% від показника 30-річних. Уповільнення діастолічного розслаблення міокарда істотно обмежує перфузію субендокардіальних структур лівого шлуночка, кровопостачання яких здійснюється під час діастоли. Субендокардіальних ішемія ще більш вірогідна при гіпертрофії лівого шлуночка.
Серцево-судинна система в осіб похилого віку в певній мірі втрачає здатність адаптуватися до тахікардії, раптового збільшення навантаження при внутрішньовенній інфузії і до інших стресогенним чинникам.
Старіння супроводжується зниженням відповіді на симпатичну стимуляцію, так як є значне зменшення щільності адренергічних рецепторів. Загальна ідеологія в даному питанні зводиться до того, що будь-які види гіпотонії, як спонтанної, так і штучної, для старіючого організму шкідливі, оскільки знижений перфузионное тиск не здатне забезпечити необхідну кровообіг у життєво важливих органах. При штучної гіпотонії нерідко виникають зміни на ЕКГ дифузного характеру, які свідчать про недостатню перфузії міокарда. У зв'язку з цим всі види анестезії, що передбачають ймовірність артеріальної гіпотензії, а також штучну гіпотонію, застосовувати не слід. Необхідно пам'ятати про ймовірність тромбоемболічних ускладнень у хворих похилого та старечого віку після хірургічних втручань і тривалої іммобілізації.
Дихальна система. Розвивається у людей похилого віку виражена ригідність і деформація грудної клітки, фіброзні зміни бронхіального дерева, зниження податливості легенів приводять до погіршення оксигенації організму. У всіх літніх людей розвивається пневмосклероз і емфізема легенів з зменшенням числа альвеол і поверхні легенів в цілому. Погіршується продукція сурфактанту і дренажна функція бронхів, що сприяє розвитку поширених або обмежених ателектазів. Зменшення життєвої ємкості легенів, збільшення залишкового об'єму і шунтування крові призводить до зниження Ра О2 і, відповідно, сатурації. Таким чином, формується «стареча гіпоксія».
Істотні зміни у хворих похилого та старечого віку зазнає фармакокінетика більшості засобів, що застосовуються для анестезії, за рахунок зниження маси тіла, рівня протеїнів, гідрофільності тканин і погіршення перфузії органів. Метаболізм препаратів знижується, чутливість до наркотичних анальгетиків, седативним засобам, міорелаксантами, інгаляційними і місцевих анестетиків підвищується. При гіпопротеїнемії більшу кількість препарату виявляється активним. Уповільнення ниркового кровотоку, особливо перфузії коркового шару, і зменшення клубочкової фільтрації сприяють порушенню екскреції препаратів. Наслідком перерахованого вище є посилення фармакодинамічної ефекту за рахунок підвищення рівня активного препарату в плазмі і тканини мозку.
Премедикація. Оскільки метаболізм у даної категорії хворих суттєво знижений, седативні препарати слід призначати з великою обережністю і уникати надмірної премедикації. Слід пам'ятати, що використання в премедикації атропіну в осіб похилого віку та людей похилого віку може викликати збудження. У той же час, що виникає після ін'єкції атропіну тахікардія супроводжується укороченням діастоли, внаслідок чого погіршується коронарний кровотік. Атропін не слід вводити в дозі більше 0,3 мг. Застосування наркотичних анальгетиків слід, по можливості уникати. Хворим з спутаним свідомістю премедикація не проводиться зовсім, якщо немає спеціальних показань.
Введення в анестензію зазвичай здійснюють барбітуратами, пропофолом або похідними діазепаму. Барбітурати вводять у вигляді 0,5-1% розчину. Ці препарати у людей похилого віку мають знижений об'єм розподілу, що на практиці означає зменшення дози для першого болюсного введення.
У період вступної анестезії відсутність зубів і запалі щоки створюють певні труднощі в забезпеченні адекватної вентиляції легень через маску апарата штучної вентиляції легенів. Низька резистентність літніх людей до гіпоксії робить цей період особливо відповідальним. Прохідність дихальних шляхів можна поліпшити за допомогою воздуховодов.
Підтримання анестезії. При великих і травматичних втручаннях більш виправданий метод комбінованої анестезії зі штучною вентиляцією легень (ШВЛ). При цьому керуються відомим постулатом: чим важче стан хворого, тим більше виправдана ШВЛ. Внаслідок того, що у літніх хворих є підвищена чутливість до всіх препаратів, у тому числі до гіпнотіка, інгаляційним анестетиків, наркотичних анальгетиків, міорелаксантами і місцевих анестетиків необхідно їх титрувати з великою обережністю. Коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень не повинні перевищувати 25% від вихідних.
При великих втручаннях на органах грудної та черевної порожнини доцільно поєднувати ендотрахеальну анестезію з епідуральної. Ця методика має безперечні переваги, оскільки дозволяє забезпечувати ефективну аналгезії як інтраопераційно, так і в післяопераційному періоді.
Питання про переведення хворих на спонтанне дихання і подальшу екстубаціі після операції слід вирішувати строго індивідуально. Перш ніж екстубіровать хворого, необхідно виключити ймовірність розвитку гострої дихальної недостатності в найближчому післяопераційному періоді.
При операціях на нижньому поверсі черевної порожнини і кінцівках доцільно використовувати методи регіонарної анестезії, які дозволяють мінімізувати стрес-реакцію, забезпечити ранню активізацію хворих та зменшити кількість тромбоемболічних ускладнень.
У найближчому післяопераційному періоді часто зустрічаються епізоди гіпоксії, зумовлені як залишковим дією анестетиків і аналгетиків, так і легеневими причинами. Важливою проблемою після анестезії залишається гіпотермія, яка обумовлює знижений метаболізм і, отже, тривалий вихід з анестезії. Ускладнення, що виникають з боку серцево-судинної системи, які проявляються інфарктом міокарда, тромбоемболіями, серйозними аритміями і серцевою недостатністю частіше виникають на 1-й, 3-5-й дні після операції. Порушення розумової діяльності у людей похилого віку можуть виникати після використання атропіну, бензодіазепінів і носять характер минущого синдрому, що триває 1-3 дні.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х