Реферат
Тема: "Принципи підтримки загальної анестезії у дітей"
Введення
Достатня кількість лікарських засобів і методів анестезії дозволяє анестезіологу широко варіювати схему анестезії. Ще раз підкреслимо, що дуже важливо забезпечити компоненти анестезії, необхідні для кожного пацієнта. У педіатричній практиці особливе значення набувають педантичне виконання правил анестезіологічної захисту, а також зігрівання хворого, суворий облік переливається рідини, її температура, опір диханню, щадіння тканин при різних маніпуляціях і т.п. Це часом виявляється більш важливим, ніж вибір схеми анестезії. Вибір анестезії в певній мірі залежить від досвіду анестезіолога. Очевидно, справедливо правило, що хороша та анестезія, яку анестезіолог краще знає. Таким чином, численні схеми анестезії можуть застосовуватися, якщо анестезіолог добре володіє ними. Це особливо важливо при анестезії новонароджених. Досвідчений фахівець може використовувати різні схеми загальної анестезії, але краще обмежитися найбільш простий і апробованої ендотрахеальної анестезією закисом азоту з киснем у комбінації з невеликими концентраціями фторотан і при необхідності з м'язовими релаксантами. У новонароджених при оперативних втручаннях тривалістю більше 30 хв доцільно проводити ендотрахеальну анестезію.
Проста (однокомпонентна) інгаляційна загальна анестезія
Таке знеболювання застосовують лише при короткочасних хірургічних операціях і маніпуляціях. Часто його доводиться підсилювати внутрішньовенним введенням анальгетиків (промедол в дозі 0,3-0,5 мг / кг).
Анестезія ефіром або навіть фторотаном за допомогою маски Есмарха або аналогічних пристосувань може застосовуватися після премедикації атропіном та промедолом тільки у виняткових випадках, як вимушений захід, коли жоден інший спосіб знеболювання застосувати неможливо. При цьому в подмасочное простір потрібно ввести трубку або катетер, через який подається кисень.
Анестезія закисом азоту з киснем апаратно-масковим способом вимагає медикаментозної підготовки атропіном, промедолом або кетаміном, можливо, і з застосуванням на ніч снодійних. Перед початком інгаляції закису азоту для денітрогенізаціі необхідно протягом декількох хвилин дихання чистим киснем. Поступово концентрацію кисню знижують до 1-2 л / хв і включають подачу закису азоту до 2-4 л / хв. У періоді вступної анестезії на короткий час можна використати співвідношення закису азоту і кисню 4:1, а потім концентрація кисню повинна бути збільшена (3:1 або 2:1).
Анестезію фторотаном з киснем апаратно-масковим способом застосовують тільки при наявності спеціального випарника для фторотан. У премедикацію обов'язково включають атропін. Спочатку дитина робить кілька вдихів чистим киснем, потім починають інгаляцію фторотан в мінімальних концентраціях, яку поступово через кожні 7-10 вдихів збільшують на 0,25 об.%. Через 4-5 хв концентрацію доводять до 2,5-3 об.%. Після настання хірургічної стадії анестезії протягом декількох хвилин продовжують інгаляцію анестетика в таких самих концентраціях, які потім знижуються до 1,5-2 об%. У залежності від глибини анестезії і ця концентрація може бути зменшена. У періоді пробудження подачу кисню збільшують.
Однокомпонентна неінгаляційний анестезія
Проводиться також при короткочасних операціях і маніпуляціях. Бажано, щоб дитина дихала киснем через маску наркозного апарата. Необхідно також мати напоготові все для інтубації трахеї.
Внутрішньовенна барбітурова анестезія проводиться за тими ж правилами, що й у дорослих. Найчастіше застосовують 1% розчин і лише у дітей старшого віку 2% розчин анестегіков. Перші 2-3 мл розчину вводять повільно протягом 20 секунд і, лише переконавшись у відсутності індивідуальної реакції, продовжують повільне введення розчину (7-10 мл протягом 1-2 хв).
При внутрішньом'язовому застосуванні барбітуратів 10% розчин у дозі 5-8 мл вводять у м'яз стегна або в сідничний область. Наркотичний сон на ступає через 15-20 хв і триває також 15-20 хв. Необхідний ретельний контроль за диханням.
Кетаміновая анестезія поєднується із застосуванням атропіну та діазепаму. При внутрішньом'язовому введенні використовують 5% розчин. Загальна доза анестетика для новонароджених 12-14 мг / кг, для грудних дітей - 10-12 мг / кг, для дітей 2 -3 років - 9 - 10 мг / кг, 7 -14 років - 7-9 мг / кг. Приблизно 75-80% загальної дози вводять за 8-10 хвилин до початку операції, а через 15-25 хв після цього - частину препарату. Доцільніше обмежитися зазначеними дозами, а при необхідності продовження знеболювання перейти на комбіновану анестезію.
Внутрішньовенно вводять 1% розчин кетаміну. Основна доза анестетика 2-3 мг / кг. Максимальна дія або хірургічна стадія анестезії на ступає через 1-2 хв і триває 10 - 15 хв, після чого потрібне повторне введення анестетика в дозі, яка становить 1 / 4 - 1 / 3 початкової.
Тривалість стадії пробудження від 15-30 хв при внутрішньовенній анестезії до 1-2 год після внутрішньом'язового введення.
Натрію оксибутират вводять внутрішньовенно крапельно або фракційно. У першому варіанті 20-40 мл 20% розчину анестетика, змішаного з 200 мл 10% розчину глюкози, вводять протягом 25-30 хв. Наркотичний стан настає через 30-40 хв і триває близько 2 ч. Можливо повторне введення 1 / 2 загальної дози. При фракційному застосуванні 20% розчин анестетика вводять у вену зі швидкістю 4-6 мл / хв протягом 8-10 хв. Наркотичний сон настає через 10-15 хв. Загальна доза препарату коливається в межах 80-150 мг / кг.
Пропанідід досить широко може використовуватися у дітей старшого віку для швидкого досягнення анестезії. З цією метою внутрішньовенно вводять 5-7 мл 5% розчину анестетика (6-8 мг / кг). Втрата свідомості настає через 15-20 с, а хірургічна стадія анестезії через 25-30 с. При необхідності повторно вводять дещо менші дози. Свідомість відновлюється через 10-15 хв.
Комбінована інгаляційна і неінгаляційного анестезія апаратно-масковим способом
Цей вид загальної анестезії використовується значно частіше, ніж однокомпонентна анестезія, і показаний, якщо не потрібно застосування ендотрахеальної способу. Комбіновану анестезію закисом азоту з фторотаном, барбітуратами і закисом азоту з фторотаном проводять за методикою, описаною у попередньому розділі. При цьому потрібні дещо менші дози кожного з анестетиків, але тривалість анестезії значно збільшується.
При анестезії кетаміном із закисом азоту спочатку внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять кетамін в дозах приблизно на 10-15% нижче в порівнянні з такими при однокомпонентноі анестезії. Потім після 2-3 хв інгаляції чистого кисню підключають суміш закису а Юта з киснем у співвідношенні 3:1 і 2:1. Додавання до цієї комбінації 0,6-0,8 про% фторотан значно підсилює наркотичну потужність і можливості цієї схеми анестезії.
Значно посилюються аналтезія і аругіе компоненти загальної анестезії при використанні центральних анальгетиків. З цією метою під час анестезії закисом азоту з фторотаном після початку інгаляції закису азоту внутрішньовенно вводять промедол в дозі 04-06 мг / кг. Після введення анальгетика швидко настає хірургічна стадія анестезії. Зазвичай на тлі інгаляції суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1 і фторотан 0,6-08 про% в закисом азоту з фторотаном після початку інгаляції закису азоту внутрішньовенно вводять промедол в дозі 0,4-0,6 мг / кг. Після введення анальгетика швидко настає хірургічна стадія анестезії. Зазвичай на тлі інгаляції суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1 і фторотан 0,6-0,8 об.% У тече ние тривалої операції може знадобитися додаткове введення 1 / 3 початкової дози промедолу.
Можливі також комбінації закису азоту з пентазоцином і диазепамом. Пентазоцин вводять в дозі 2,5-3 мг / кг дітям 2-3 років, 1,5-2 мг / кг - 3-6 років і 1,2-1,5 мг / кг - 7-14 років.
Анестезія за методом атаралгезіі може бути досягнута на фоні закису азоту застосуванням діазепаму, пентазоцином або інших анальгетиків. Після початку інгаляції закису азоту та пункції вени повільно в 10-15 мл 0,9% розчину створу натрію хлориду вводять діазепам у дозі 0,3-0,5 мг / кг. Після втрати свідомості внутрішньовенно вводять один із анальгетиків. Якщо анестезія продовж ється більше 1,5 год, то може знадобитися додаткове введення діазепаму.
Комбінована загальна анестезія ендотрахеальним способом
Показань до ендотрахеальної анестезії у дітей практично ті ж, що й у дорослих. Виняток складають новонароджені, яким у всіх випадках, коли операція триває більше 30-40 хв, доцільніше проводити ендотра хеальную, а не масочний анестезію, оскільки у них набагато складніше підтримувати адекватну ШВЛ за допомогою маски.
Інтубація трахеї
Принципово техніка інтубації трахеї у дітей не відрізняється від такої у дорослих. Особливості цієї маніпуляції у новонароджених пов'язані з малими розмірами ротоглотки, відносно великим коренем мови і декілька подовженим і більш горизонтально розташованим надгортанником.
Нам видається найбільш зручною наступна техніка інтубації трахеї у новонародженого. Правою рукою трохи піднімають голову дитини, лівої закидають її. Пальцями правої руки розсовують губи і виводять нижню щелепу, потім лівою рукою клинок ларингоскопа вводять в ротову порожнину і піднімають мова вгору і вліво. Найчастіше застосовують прямий клинок. Зазвичай при введенні клинка на глибину 2-3 см він впирається в дно ротоглотки і в полі зору виявляється вхід в стравохід.
При підтягуванні клинка стає видно надгортанник. При отдавліваніі його догори визначається голосова щілина. Ендотрахеальну трубку проводять через голосову щілину на глибину 1,5-2 см, після чого її, не випускаючи з рук, необхідно ретельно фіксувати.
У дітей раннього віку з симптомом П'єра Робена, при пухлинах порожнини рота назотрахеальной інтубацію проводять за тими ж правилами.
Знеболювання при інтубації трахеї у новонароджених може бути дещо іншим, ніж у дорослих. У пацієнтів з хорошим м'язовим тонусом ларингоскопію та інтубацію трахеї проводять після вступної анестезії та введення міорелаксантів. Якщо тонус дещо знижений і відсутня необхідність у запровадженні міорелаксантів в процесі операції, інтубацію трахеї можна виконати після вступної фторотановой анестезії. У тих випадках, коли дитина дуже млявий, з поганим м'язовим тонусом (особливо часто це буває у недоношених), ларингоскопію та інтубацію трахеї доцільно здійснювати до початку анестезії.
М'язові релаксанти в педіатричній практиці застосовують за тими ж свідченнями, що і у дорослих. Однак частота їх використання може бути трохи менше, так як у маленьких дітей тонус мускулатури менш виражений і на фоні ШВЛ ще більше знижується. Крім того, анальгетики та анестетики у дітей частіше, ніж у дорослих, пригнічують дихальний центр, тому для виключення спонтанного дихання релаксанти доводиться вводити рідше.
Як правило, дитині достатньо ввести міорелаксанти 1-2 рази і немає необхідності в тотальній курарізаціі протягом всієї операції.
Новонароджені діти більш стійкі до дії недеполяризуючих м'язових релаксантів і, навпаки, більш чутливі до недеполяризуючих. Чим молодша дитина, тим більші дози дитилина йому потрібні. Так, новонародженим та дітям раннього віку перед інтубацією трахеї, як правило, вводять дитилін в дозі 2-3 мг / кг; повторні дози знижують на 1 / 3 - 1 / 2 в порівнянні з початковою.
Деякі автори з обережністю ставляться до застосування недеполяризуючих міорелаксантів у дітей раннього віку. За нашими даними і на думку більшості клініцистів, діти добре переносять ці препарати. Правда, для новонароджених доза тубокурарину повинна бути знижена до 0,2-0,3 мг / кг. Іншим дітям показані такі ж дози, як і дорослим (природно в міліграмах на 1 кг маси тіла). Аналогічно використовують інші деполяризують міорелаксанти.
Для запобігання фібрилярних посмикувань перед дитиліном зазвичай вводять невеликі дози недеполяризуючих релаксантів (тубокурарин в дозі 0,06-0,08 мг / кг). В останні роки в педіатричній практиці все частіше для розслаблення мускулатури перед інтубацією трахеї використовують деполяризують міорелаксанти.
Застосування деполяризуючих міорелаксантів, наприклад в кінці операції, після недеполяризуючих можливо, проте краще цього не робити, тому що збільшується небезпека продовженого апное.
Декурарізацію при недеіолярізующем блоці проводять за допомогою антихолінестеразних препаратів. Спочатку внутрішньовенно вводять 0,5-1 мг атропіну і через 2-3 хв повільно прозерин у дозі 1-1,5 мг (його можна застосовувати повторно).
Небезпеки та ускладнення при застосуванні м'язових релаксантів у дітей ті ж, що й у дорослих. Більш-менш специфічним побічним ефектом у педіатричній практиці є можливість різкої брадикардії після введення дитилина дітям раннього віку. У зв'язку з цим перед введенням ре-лаксанта рекомендують застосовувати атропін. Тубокурарин може викликати помірну гіпотонію і зниження температури.
Схеми комбінованої загальної анестезії еидотрахеальним способом можуть бути різними: закис азоту + фторотан + міорелаксанти, кетамін + закис азоту + міорелаксанти, барбітурати + закис азоту + міорелаксанти, закис азоту + фторотан + міорелаксанти + центральні анальгетики та ін
Застосування центральних анальгетиків, наприклад промедолу в сумарній дозі 1-1,5 мг / кг протягом тривалої анестезії, значно посилює аналгетичний ефект і дозволяє зменшити концентрації фторотан та дози міорелаксантів.
Широко може використовуватися в педіатричній практиці комбінована загальна анестезія з нейролептаналгезии. При цьому в порівнянні з дорослими декілька знижуються дози фентанілу.
Місцева анестезія як компонент комбінованого знеболювання (особливо різні види регіонарної анестезії) може і повинна значно ширше застосовуватися у педіатричній практиці. Епідуральна анестезія з ендотрахеальної загальною анестезією забезпечує ефективну аналгезії і, найголовніше, дозволяє проводити ідеальне знеболення в післяопераційному періоді.
При тривалих, багатогодинних мікрохірургічних операціях показані різні види регіонарної анестезії і блокади нервових сплетінь.
Список літератури
1. Ісаков Ю.Ф., Міхельсон В.А., Штатів М.К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії - М.: Медицина, 1985
2. Міхельсон В.A, Костін Е.Д., Ципін Л.Є. Анестезія та реанімація новонароджених Л. - Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Дитяча анестезіологія і реаніматологія - М: Медицина, 1985
4. Міхельсон В.А., Георгіу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаміновий наркоз у дітей Кишинів-Штіінца. -1987
5. Трушин А.І., Юревич В.М. Апарати інгаляційного наркозу - М - Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones EFA guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori YA Respiratory failure in the child - New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. - Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell SY Pediatric regional anesthesia / / Anesthesiology. - 1989 - Vol 70 № 2 - P. 324 338.
Тема: "Принципи підтримки загальної анестезії у дітей"
Введення
Достатня кількість лікарських засобів і методів анестезії дозволяє анестезіологу широко варіювати схему анестезії. Ще раз підкреслимо, що дуже важливо забезпечити компоненти анестезії, необхідні для кожного пацієнта. У педіатричній практиці особливе значення набувають педантичне виконання правил анестезіологічної захисту, а також зігрівання хворого, суворий облік переливається рідини, її температура, опір диханню, щадіння тканин при різних маніпуляціях і т.п. Це часом виявляється більш важливим, ніж вибір схеми анестезії. Вибір анестезії в певній мірі залежить від досвіду анестезіолога. Очевидно, справедливо правило, що хороша та анестезія, яку анестезіолог краще знає. Таким чином, численні схеми анестезії можуть застосовуватися, якщо анестезіолог добре володіє ними. Це особливо важливо при анестезії новонароджених. Досвідчений фахівець може використовувати різні схеми загальної анестезії, але краще обмежитися найбільш простий і апробованої ендотрахеальної анестезією закисом азоту з киснем у комбінації з невеликими концентраціями фторотан і при необхідності з м'язовими релаксантами. У новонароджених при оперативних втручаннях тривалістю більше 30 хв доцільно проводити ендотрахеальну анестезію.
Проста (однокомпонентна) інгаляційна загальна анестезія
Таке знеболювання застосовують лише при короткочасних хірургічних операціях і маніпуляціях. Часто його доводиться підсилювати внутрішньовенним введенням анальгетиків (промедол в дозі 0,3-0,5 мг / кг).
Анестезія ефіром або навіть фторотаном за допомогою маски Есмарха або аналогічних пристосувань може застосовуватися після премедикації атропіном та промедолом тільки у виняткових випадках, як вимушений захід, коли жоден інший спосіб знеболювання застосувати неможливо. При цьому в подмасочное простір потрібно ввести трубку або катетер, через який подається кисень.
Анестезія закисом азоту з киснем апаратно-масковим способом вимагає медикаментозної підготовки атропіном, промедолом або кетаміном, можливо, і з застосуванням на ніч снодійних. Перед початком інгаляції закису азоту для денітрогенізаціі необхідно протягом декількох хвилин дихання чистим киснем. Поступово концентрацію кисню знижують до 1-2 л / хв і включають подачу закису азоту до 2-4 л / хв. У періоді вступної анестезії на короткий час можна використати співвідношення закису азоту і кисню 4:1, а потім концентрація кисню повинна бути збільшена (3:1 або 2:1).
Анестезію фторотаном з киснем апаратно-масковим способом застосовують тільки при наявності спеціального випарника для фторотан. У премедикацію обов'язково включають атропін. Спочатку дитина робить кілька вдихів чистим киснем, потім починають інгаляцію фторотан в мінімальних концентраціях, яку поступово через кожні 7-10 вдихів збільшують на 0,25 об.%. Через 4-5 хв концентрацію доводять до 2,5-3 об.%. Після настання хірургічної стадії анестезії протягом декількох хвилин продовжують інгаляцію анестетика в таких самих концентраціях, які потім знижуються до 1,5-2 об%. У залежності від глибини анестезії і ця концентрація може бути зменшена. У періоді пробудження подачу кисню збільшують.
Однокомпонентна неінгаляційний анестезія
Проводиться також при короткочасних операціях і маніпуляціях. Бажано, щоб дитина дихала киснем через маску наркозного апарата. Необхідно також мати напоготові все для інтубації трахеї.
Внутрішньовенна барбітурова анестезія проводиться за тими ж правилами, що й у дорослих. Найчастіше застосовують 1% розчин і лише у дітей старшого віку 2% розчин анестегіков. Перші 2-3 мл розчину вводять повільно протягом 20 секунд і, лише переконавшись у відсутності індивідуальної реакції, продовжують повільне введення розчину (7-10 мл протягом 1-2 хв).
При внутрішньом'язовому застосуванні барбітуратів 10% розчин у дозі 5-8 мл вводять у м'яз стегна або в сідничний область. Наркотичний сон на ступає через 15-20 хв і триває також 15-20 хв. Необхідний ретельний контроль за диханням.
Кетаміновая анестезія поєднується із застосуванням атропіну та діазепаму. При внутрішньом'язовому введенні використовують 5% розчин. Загальна доза анестетика для новонароджених 12-14 мг / кг, для грудних дітей - 10-12 мг / кг, для дітей 2 -3 років - 9 - 10 мг / кг, 7 -14 років - 7-9 мг / кг. Приблизно 75-80% загальної дози вводять за 8-10 хвилин до початку операції, а через 15-25 хв після цього - частину препарату. Доцільніше обмежитися зазначеними дозами, а при необхідності продовження знеболювання перейти на комбіновану анестезію.
Внутрішньовенно вводять 1% розчин кетаміну. Основна доза анестетика 2-3 мг / кг. Максимальна дія або хірургічна стадія анестезії на ступає через 1-2 хв і триває 10 - 15 хв, після чого потрібне повторне введення анестетика в дозі, яка становить 1 / 4 - 1 / 3 початкової.
Тривалість стадії пробудження від 15-30 хв при внутрішньовенній анестезії до 1-2 год після внутрішньом'язового введення.
Натрію оксибутират вводять внутрішньовенно крапельно або фракційно. У першому варіанті 20-40 мл 20% розчину анестетика, змішаного з 200 мл 10% розчину глюкози, вводять протягом 25-30 хв. Наркотичний стан настає через 30-40 хв і триває близько 2 ч. Можливо повторне введення 1 / 2 загальної дози. При фракційному застосуванні 20% розчин анестетика вводять у вену зі швидкістю 4-6 мл / хв протягом 8-10 хв. Наркотичний сон настає через 10-15 хв. Загальна доза препарату коливається в межах 80-150 мг / кг.
Пропанідід досить широко може використовуватися у дітей старшого віку для швидкого досягнення анестезії. З цією метою внутрішньовенно вводять 5-7 мл 5% розчину анестетика (6-8 мг / кг). Втрата свідомості настає через 15-20 с, а хірургічна стадія анестезії через 25-30 с. При необхідності повторно вводять дещо менші дози. Свідомість відновлюється через 10-15 хв.
Комбінована інгаляційна і неінгаляційного анестезія апаратно-масковим способом
Цей вид загальної анестезії використовується значно частіше, ніж однокомпонентна анестезія, і показаний, якщо не потрібно застосування ендотрахеальної способу. Комбіновану анестезію закисом азоту з фторотаном, барбітуратами і закисом азоту з фторотаном проводять за методикою, описаною у попередньому розділі. При цьому потрібні дещо менші дози кожного з анестетиків, але тривалість анестезії значно збільшується.
При анестезії кетаміном із закисом азоту спочатку внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять кетамін в дозах приблизно на 10-15% нижче в порівнянні з такими при однокомпонентноі анестезії. Потім після 2-3 хв інгаляції чистого кисню підключають суміш закису а Юта з киснем у співвідношенні 3:1 і 2:1. Додавання до цієї комбінації 0,6-0,8 про% фторотан значно підсилює наркотичну потужність і можливості цієї схеми анестезії.
Значно посилюються аналтезія і аругіе компоненти загальної анестезії при використанні центральних анальгетиків. З цією метою під час анестезії закисом азоту з фторотаном після початку інгаляції закису азоту внутрішньовенно вводять промедол в дозі 04-06 мг / кг. Після введення анальгетика швидко настає хірургічна стадія анестезії. Зазвичай на тлі інгаляції суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1 і фторотан 0,6-08 про% в закисом азоту з фторотаном після початку інгаляції закису азоту внутрішньовенно вводять промедол в дозі 0,4-0,6 мг / кг. Після введення анальгетика швидко настає хірургічна стадія анестезії. Зазвичай на тлі інгаляції суміші закису азоту з киснем у співвідношенні 2:1 і фторотан 0,6-0,8 об.% У тече ние тривалої операції може знадобитися додаткове введення 1 / 3 початкової дози промедолу.
Можливі також комбінації закису азоту з пентазоцином і диазепамом. Пентазоцин вводять в дозі 2,5-3 мг / кг дітям 2-3 років, 1,5-2 мг / кг - 3-6 років і 1,2-1,5 мг / кг - 7-14 років.
Анестезія за методом атаралгезіі може бути досягнута на фоні закису азоту застосуванням діазепаму, пентазоцином або інших анальгетиків. Після початку інгаляції закису азоту та пункції вени повільно в 10-15 мл 0,9% розчину створу натрію хлориду вводять діазепам у дозі 0,3-0,5 мг / кг. Після втрати свідомості внутрішньовенно вводять один із анальгетиків. Якщо анестезія продовж ється більше 1,5 год, то може знадобитися додаткове введення діазепаму.
Комбінована загальна анестезія ендотрахеальним способом
Показань до ендотрахеальної анестезії у дітей практично ті ж, що й у дорослих. Виняток складають новонароджені, яким у всіх випадках, коли операція триває більше 30-40 хв, доцільніше проводити ендотра хеальную, а не масочний анестезію, оскільки у них набагато складніше підтримувати адекватну ШВЛ за допомогою маски.
Інтубація трахеї
Принципово техніка інтубації трахеї у дітей не відрізняється від такої у дорослих. Особливості цієї маніпуляції у новонароджених пов'язані з малими розмірами ротоглотки, відносно великим коренем мови і декілька подовженим і більш горизонтально розташованим надгортанником.
Нам видається найбільш зручною наступна техніка інтубації трахеї у новонародженого. Правою рукою трохи піднімають голову дитини, лівої закидають її. Пальцями правої руки розсовують губи і виводять нижню щелепу, потім лівою рукою клинок ларингоскопа вводять в ротову порожнину і піднімають мова вгору і вліво. Найчастіше застосовують прямий клинок. Зазвичай при введенні клинка на глибину 2-3 см він впирається в дно ротоглотки і в полі зору виявляється вхід в стравохід.
При підтягуванні клинка стає видно надгортанник. При отдавліваніі його догори визначається голосова щілина. Ендотрахеальну трубку проводять через голосову щілину на глибину 1,5-2 см, після чого її, не випускаючи з рук, необхідно ретельно фіксувати.
У дітей раннього віку з симптомом П'єра Робена, при пухлинах порожнини рота назотрахеальной інтубацію проводять за тими ж правилами.
Знеболювання при інтубації трахеї у новонароджених може бути дещо іншим, ніж у дорослих. У пацієнтів з хорошим м'язовим тонусом ларингоскопію та інтубацію трахеї проводять після вступної анестезії та введення міорелаксантів. Якщо тонус дещо знижений і відсутня необхідність у запровадженні міорелаксантів в процесі операції, інтубацію трахеї можна виконати після вступної фторотановой анестезії. У тих випадках, коли дитина дуже млявий, з поганим м'язовим тонусом (особливо часто це буває у недоношених), ларингоскопію та інтубацію трахеї доцільно здійснювати до початку анестезії.
М'язові релаксанти в педіатричній практиці застосовують за тими ж свідченнями, що і у дорослих. Однак частота їх використання може бути трохи менше, так як у маленьких дітей тонус мускулатури менш виражений і на фоні ШВЛ ще більше знижується. Крім того, анальгетики та анестетики у дітей частіше, ніж у дорослих, пригнічують дихальний центр, тому для виключення спонтанного дихання релаксанти доводиться вводити рідше.
Як правило, дитині достатньо ввести міорелаксанти 1-2 рази і немає необхідності в тотальній курарізаціі протягом всієї операції.
Новонароджені діти більш стійкі до дії недеполяризуючих м'язових релаксантів і, навпаки, більш чутливі до недеполяризуючих. Чим молодша дитина, тим більші дози дитилина йому потрібні. Так, новонародженим та дітям раннього віку перед інтубацією трахеї, як правило, вводять дитилін в дозі 2-3 мг / кг; повторні дози знижують на 1 / 3 - 1 / 2 в порівнянні з початковою.
Деякі автори з обережністю ставляться до застосування недеполяризуючих міорелаксантів у дітей раннього віку. За нашими даними і на думку більшості клініцистів, діти добре переносять ці препарати. Правда, для новонароджених доза тубокурарину повинна бути знижена до 0,2-0,3 мг / кг. Іншим дітям показані такі ж дози, як і дорослим (природно в міліграмах на 1 кг маси тіла). Аналогічно використовують інші деполяризують міорелаксанти.
Для запобігання фібрилярних посмикувань перед дитиліном зазвичай вводять невеликі дози недеполяризуючих релаксантів (тубокурарин в дозі 0,06-0,08 мг / кг). В останні роки в педіатричній практиці все частіше для розслаблення мускулатури перед інтубацією трахеї використовують деполяризують міорелаксанти.
Застосування деполяризуючих міорелаксантів, наприклад в кінці операції, після недеполяризуючих можливо, проте краще цього не робити, тому що збільшується небезпека продовженого апное.
Декурарізацію при недеіолярізующем блоці проводять за допомогою антихолінестеразних препаратів. Спочатку внутрішньовенно вводять 0,5-1 мг атропіну і через 2-3 хв повільно прозерин у дозі 1-1,5 мг (його можна застосовувати повторно).
Небезпеки та ускладнення при застосуванні м'язових релаксантів у дітей ті ж, що й у дорослих. Більш-менш специфічним побічним ефектом у педіатричній практиці є можливість різкої брадикардії після введення дитилина дітям раннього віку. У зв'язку з цим перед введенням ре-лаксанта рекомендують застосовувати атропін. Тубокурарин може викликати помірну гіпотонію і зниження температури.
Схеми комбінованої загальної анестезії еидотрахеальним способом можуть бути різними: закис азоту + фторотан + міорелаксанти, кетамін + закис азоту + міорелаксанти, барбітурати + закис азоту + міорелаксанти, закис азоту + фторотан + міорелаксанти + центральні анальгетики та ін
Застосування центральних анальгетиків, наприклад промедолу в сумарній дозі 1-1,5 мг / кг протягом тривалої анестезії, значно посилює аналгетичний ефект і дозволяє зменшити концентрації фторотан та дози міорелаксантів.
Широко може використовуватися в педіатричній практиці комбінована загальна анестезія з нейролептаналгезии. При цьому в порівнянні з дорослими декілька знижуються дози фентанілу.
Місцева анестезія як компонент комбінованого знеболювання (особливо різні види регіонарної анестезії) може і повинна значно ширше застосовуватися у педіатричній практиці. Епідуральна анестезія з ендотрахеальної загальною анестезією забезпечує ефективну аналгезії і, найголовніше, дозволяє проводити ідеальне знеболення в післяопераційному періоді.
При тривалих, багатогодинних мікрохірургічних операціях показані різні види регіонарної анестезії і блокади нервових сплетінь.
Список літератури
1. Ісаков Ю.Ф., Міхельсон В.А., Штатів М.К. Інфузійна терапія і парентеральне харчування в дитячій хірургії - М.: Медицина, 1985
2. Міхельсон В.A, Костін Е.Д., Ципін Л.Є. Анестезія та реанімація новонароджених Л. - Медицина, 1980.
3. Михельсон В. А Дитяча анестезіологія і реаніматологія - М: Медицина, 1985
4. Міхельсон В.А., Георгіу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаміновий наркоз у дітей Кишинів-Штіінца. -1987
5. Трушин А.І., Юревич В.М. Апарати інгаляційного наркозу - М - Медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones EFA guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori YA Respiratory failure in the child - New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia. - Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell SY Pediatric regional anesthesia / / Anesthesiology. - 1989 - Vol 70 № 2 - P. 324 338.