Основи загальної анестезії

Основи загальної анестезії
Масочний наркоз
Під масковим наркозом мається на увазі спосіб анестезії шляхом дачі газоподібного анестетика через лицьову маску. З історичної точки зору, цей вид анестезії найстаріший. Спочатку використовувався ефір, закис азоту та їх комбінації в 1848г. Сімпсон вперше дав наркоз хлороформом. В даний час ці препарати не використовуються з причини їх недоліків.
Ефір-безбарвна рідина зі своєрідним неприємним запахом, точкою кипіння 36,5 градусів, питомою вагою 0,718 (пари його в 2,5 рази важчий за повітря) Ефір викликає при вході і виході з наркозу т.зв. стадію порушення, при якій хворий починає кричати, вириватися, активно рухатися на операційному столі. Від цього пацієнти часто травмувалися, були поширені розтягування, вивихи відриви сухожиль. З цієї причини всі наркотізатори були фізично міцні чоловіки. Сильніше за всіх стадія порушення виражена у м'язистих чоловіків, схильних до вживання алкоголю. Хворому на обличчя накладали маску Есмарха (конструкція з дроту, схожа на маску хокейного воротаря), зверху її клали марлю і на неї капали ефіром до засипання хворого. Весь численний персонал операційної (одному хворого не утримати) також отримував невелику дозу наркозу. Ефір у суміші з повітрям легко спалахує. Були описані випадки опіків і навіть смерті хворого на операційному столі. Пари ефіру надають дію на слизові мембрани, викликаючи кашель ларингоспазм, блювоту, особливо при вдиханні великих концентрацій. Препарат стимулює роботу органів дихання, збільшує бронхіальну секрецію (вироблення мокротиння), розслаблює мускулатуру бронхів, пригнічує функцію печінки, знижує діурез. Незважаючи на численні недоліки ефіру, він досить довго перебував на озброєнні хірургів, тому що препарат має багато переваг: низька вартість, труднощі передозування, під час наркозу не знижується артеріальний тиск, ефір можна використовувати без кисню, спеціальної наркозно апаратури, а також-без достатнього досвіду анестезіолога.
Хлороформ-потужне наркотичний засіб, за силою дії в 3-4 рази сильніше ефіру, але разом з ним в 3-4 рази і токсичнее. Він представляє з себе безбарвну, з приємним запахом рідина, з точкою кипіння 61 градус Цельсія і питомою вагою 4,12. Пари його не дратують дихальних шляхів, але рідина подразнює шкіру та слизові оболонки. На початку наркозу з'являється рясна слинотеча. Хлороформ не вибухає. Під впливом тепла і повітря виділяє фосген, тому зберігають його в холодному і темному місці, запобігають розкладання додатком 1% спирту. Введення в наркоз відбувається швидко, майже без збудження, при наркозі відбувається хороше розслаблення м'язів, адекватне знеболення. У малих дозах стимулюється дихання, після чого стимуляція швидко переходить в гноблення. Одночасно пригнічується і серцево-судинна система, що робить наркоз хлороформом дуже небезпечним. Часто виникають аритмії серця, розширюються кровоносні судини, що призводить до зниження артеріального тиску. Хлороформ є отрутою для печінки. Спостереження показують, що тільки за півгодини наркозу функція печінки пошкоджується на тиждень, а після 2-х годинного наркозу потрібне відновлення протягом місяця. Більш тривалі наркоз призводять до жирового переродження печінки. При тривалому наркозі пошкоджуються і нирки. Має місце мала терапевтична широта дії: необхідна концентрація препарату у вдихуваному повітрі -1,5%, а концентрація вище 2% - вже смертельна. Тому, давати наркоз хлороформом може тільки досвідчений анестезіолог. По всій видимості, саме хлороформом давали наркоз на операцію відомому червоному командирові Фрунзе, після чого він помер на операційному столі.
Найчастіше, в російських умовах з інгаляційних анестетиків застосовується препарат фторотан (галотан) у суміші із закисом азоту і киснем. Фторотан-безбарвна, прозора рідина з різким солодкуватим запахом. Температура кипіння 50,2 градуса Цельсія. Щільність-1,87. Препарат добре розчиняється в жирах, погано у воді. Випускається у флаконах з темного скла = 100 мл. Його пари в сумішах з різними газами не горять і не вибухають. Зазначені якості поряд з потужним наркотичною дією та відсутністю подразнюючої дії на дихальні шляхи зробили фторотан одним з найпоширеніших анестетиків. Перебіг фторотанового наркозу можна розділити на 3 стадії: початкову стадію, стадію збудження і хірургічну стадію. Наприкінці першої стадії пацієнти зазвичай засинають. Знеболювання, на відміну від закису азоту, виражено слабко. У другій стадії збудження виникає тільки у деяких хворих, в основному у м'язистих чоловіків, особливо, що зловживають алкоголем. Незначно підвищується артеріальний тиск, відбуваються безладні плаваючі рухи очних яблук, частішають подих і частота серцевих скорочень. Третя стадія називається хірургічної, тому що хворий вже "дозрів" для початку операції. Дихання стає рівним і спокійним, м'язи і судини розслабляються, знижується артеріальний тиск, рефлекси. Зіниці звужуються, очні яблука фіксуються по середній лінії. За ступенем вираженості цих змін, хірургічну стадію ділять ще на 3 рівні. Вихід з наркозу з незначним порушенням протягом 5-15 хв. Після наркозу може бути озноб у зв'язку з охолодженням пацієнта під час операції, тому що тепловіддача посилюється при розширених судинах. Фторотан гнітюче діє на міокард, у людей з хворим серцем може викликати аритмію, сильне зниження артеріального тиску. Є слабкий гепатотоксический ефект, підвищується внутрішньочерепний тиск. Препарат розширює бронхи, що дає йому перевагу для роботи з хворими на бронхіальну астму. Таким чином, незважаючи на негативні властивості, в досвідчених руках анестезіолога фторотан може бути безпечний для пацієнта і зручний для лікаря. Його застосовують у молодих пацієнтів та дітей без супутніх захворювань. Наркоз можна дати без пункції вени, що актуально для дітей перших років життя. Для анестезії використовується апарат "Полінаркон" в різних модифікаціях.
Закис азоту (закис азоту) застосовується тільки в комбінації з іншими препаратами, з тієї причини, що викликати хірургічну стадію наркозу він може тільки в співвідношенні з киснем більш ніж 5 / 1, що призводить до гіпоксії у пацієнта. Препарат випускається в 10-літрових балонах. Має виражену знеболюючу дію, у звичайних дозах 3 / 1 і 2 / 1 не має побічних дій, підсилює дію всіх наркотичних засобів.
Масочний наркоз зіграв свою роль в історії і поступово поступається місцем іншим методам знеболення: внутрішньовенного, ендотрахеальним наркозом, а також місцевої анестезії. Причини - створення більш потужних і безпечних препаратів для цих методів. У багатьох країнах цей метод не поспішає здавати позиції тому є в наявності нові препарати для інгаляційного наркозу з мінімумом недоліків. Але з-за їх високої вартості, в Росії поширені мало. Історія, як ми знаємо, рухається по спіралі, тому цілком можливо, що у інгаляційного наркозу попереду велике майбутнє.
Анестезія ксеноном - це новий напрямок у сучасній анестезіології, оскільки воно зумовлене застосуванням одного з яскравих представників інертних газів в медицині .. Виповнилося 105 років з моменту відкриття інертного газу ксенону (W. Ramsey, 1898) і 50 років його першого клінічного застосування в якості засобу для наркозу (S. Cullen, E.. Gross at all. 1951). Обмежені запаси ксенону (Хе) у світі та висока вартість газу були в минулі роки головними причинами уповільненої його розповсюдження в клінічній анестезіології. Як інертний газ, ксенон індиферентний в рідких середовищах організму і його застосування не пов'язане з проблемою токсичності, на відміну від більшості існуючих анестетиків. І в цьому його велика перевага У цьому укладено якісно нове явище, якого не було в анестезіології минулого історичного періоду. Анестезія ксеноном-це анестезія інертним газом, який не вступає в хімічні реакції з нейроном, але тимчасово і оборотно змінює його функцію у передачі чутливих і нечутливих стимулів. З усіх численних анестетиків ксенон найближче стоїть до розгадки теорій наркозу. Не випадково, в науковому світі його вважають інструментом пізнання механізмів анестезії. Механізми молекулярних взаємодій інертних газів з білками, амінокислотами, ліпідами, структурованою водою, медіаторами не звідана і таять в собі багато цікавих явищ і нових відкриттів. Анестезія ксеноном-ідеологічно інша анестезія. У зв'язку з дефіцитом і високою вартістю ксенону вона повинна бути мінімально-поточної анестезією, оскільки среднепоточной анестезія ксеноном економічно нерентабельна. У зв'язку з цим ксеноновий анестезія заснована на новій сучасній ідеології-анестезії в закритому чи умовно закритому контурі. На жаль, ця ідеологія з великим запізненням прийшла в Росію через відсутність вітчизняної наркозно апаратури і моніторного обладнання, які не здатні були забезпечити мінімальний потік газів і рідких анестетиків. З цієї простої причини в Росії «Low flow anesthesia» робить лише перші кроки і, переважно в тих установах, які мають імпортну наркозно-дихальну техніку. Наукова розробка ксеноновим анестезії в Росії почалася на базі кафедри анестезіології та реаніматології РМАПО в 1990 році. Анестезія ксеноном-це анестезія, неминуче пов'язана з технологією рециклінгу (повторного використання) «відпрацьованого» газу у зв'язку з його дефіцитністю і високою вартістю. Технологія рециклінгу-це величезне поле нових ідей і технічних рішень, до яких звернуто увагу технічних служб різних країн. Рециклінг ксенону - це основна і суттєва частина загальної задачі зниження вартості ксенону і збільшення числа ксенонових анестезій без зміни рівня промислового виробництва ксенону. Таким чином висока вартість ксенону призвела до необхідності розробки технології ксенон-зберігаючою анестезії; це поєднання мінімально-поточної анестезії з рециклінгу видихуваного ксенону,. включає в себе процеси утилізації відпрацьованого ксенону шляхом адсорбції газу на виході з наркозного апарату, накопиченні відпрацьованого газу з подальшою десорбції його з адсорбера, ретельного очищення у виробничих умовах і повторного і неодноразового використання. У цьому закладена суть «російського» методу рециклінгу ксенону. Технологія ксенон-зберігаючою анестезії стає в 30-36 разів дешевше среднепоточной анестезії ксеноном. Показання Ксенон може застосовуватися в якості анестетика практично в тих же ситуаціях, що і закис азоту: у загальній хірургії, урології, травматології, ортопедії, невідкладної хірургії, особливо у хворих з супутніми захворюваннями серцево-судинною системою, що перебувають у групі високого ризику. У нейрохірургії центральної і периферичної нервової системи особливо при використанні мікрохірургічної техніки коли необхідний словесний контакт з пацієнтом для диференціації чутливих і рухових пучків при операціях на нервових стовбурах в дитячій хірургії в масочном і ендотрахеальної варіантах в акушерстві та оперативній гінекології (оперативне розродження, аборти, розширені операції в гінекології, діагностичні дослідження, знеболювання пологів) при хворобливих маніпуляціях, перев'язках, біопсіях, обробці опікової поверхні, з лікувальною метою для зняття больового нападу (при травматичному шоці, при стенокардії, інфаркті міокарда, ниркової та печінкової кольці), а також при моторної афазії, лікуванні дизартрії. з лікувальною метою як антидепресант для зняття абстинентного синдрому, невротичних і стресорні-тривожних розладів та інших невропатологічних станах, на догоспітальному етапі в практиці швидкої та невідкладної допомоги для зняття болю при інфаркті міокарда, стенокардії опікової або скелетної травми, астматичному нападі за бронхолітиками при використанні спеціального інгалятора Хе: О2 суміші (50:50) Таким чином, ксенон може бути застосований як засіб анестезії при різних хірургічних операціях, пологах, хворобливих маніпуляціях, зняття больового нападу та лікування больових синдромів і депресивних станів. Він застосовується в масочном і в ендотрахеальної варіантах у вигляді моно-наркозу, або у вигляді комбінованої анестезії в поєднанні з різними внутрішньовенними седативними засобами, наркотичними і ненаркотичними аналгетиками, нейроплегікамі, транквілізаторами, гангліолітікамі та іншими засобами. Протипоказання Протипоказань до ксенону не встановлено, проте, як і для закису азоту, є певні обмеження, наприклад використання ксенону може бути обмежене в умовах негерметичного дихального контуру, також при операціях на серці, легенях, трахеї і бронхах, пов'язаних з пневмотораксом, при яких виникає необхідність користуватися газовими сумішами з концентрацією кисню понад 30% ксенон, як і закис азоту, має високу дифузійної здатністю і за законом різниці парціальних тисків може заповнювати замкнуті порожнини в організмі з небажаним збільшенням їх об'єму (порожнину кишечника, черевна порожнина, повітряні кісти, закритий пневмоторакс , повітряні внутрішньосудинні емболи тощо) у зв'язку зі швидкою елімінацією ксенону з організму після закінчення наркозу, він швидко заповнює альвеолярне простір і створює феномен "дифузійної" гіпоксії, аналогічної механізму дифузійної гіпоксії, що розвивається після наркозу закисом азоту. Для попередження цього явища необхідно протягом 4-5 хв після припинення подачі Хе застосовувати допоміжну вентиляцію легенів або стимулювати вольові зусилля пацієнта. Це необхідно проводити після масочного варіанту наркозу, оскільки при ендотрахеальної варіанті анестезії такого феномену зазвичай не буває. ксеноновий анестезію економічно і екологічно недоцільно застосовувати при використанні напіввідкритого або напівзакритого контурів без застосування блоків вловлювання (в стоматології, при реконструктивних операціях на трахеї і бронхах, при масочном варіанті наркозу з високим або середнім газотоком в умовах відкритого або напівзакритого контуру) оскільки накопичення видихуваного ксенону в повітрі вище ГДК = 0,005% може викликати млявість, сонливість, дискоординація у медичного персоналу операційного блоку. Матеріально-технічне забезпечення ксеноновим анестезії Для проведення ксеноновим анестезії необхідно мати інертний газ «Ксенон медичний», відповідну наркозно-дихальну апаратуру з можливістю застосування закритого контуру з мінімальним газотоком Хе тобто загальним газотоком в період підтримки анестезії не більше 1 л / хв. Відомо, що нізкопоточная анестезія (low flow anesthesia) можлива лише за наявності чотирьох умов: високої якості адсорбенту СО2, моніторингу концентрації кисню (FiO2) на каналі вдиху, поплавкового дозиметра закису азоту або ксенону починаючи з 50 мл / хв і повна герметичність дихального контуру. 1. «Ксенон медичний». Ксенон, як засіб для наркозу, дозволений до медичного застосування наказом МОЗ РФ № 363 від 8 жовтня 1999р. Цим же наказом затверджено Інструкцію щодо застосування ксенону 8.10.1999г. Основним виробником «ксенону медичного» в нашій країні є ТОВ Акела-Н (м. Східної, Московська область), яка має право на виробництво й реалізацію цього газового анестетика. Ксенон відпускається партіями. За партію приймається кожен балон, де газ знаходиться під тиском в 50 атм. Балон пофарбований у чорний колір, на якому жовтими літерами є напис «Ксенон медичний». У Росії вперше в світі створено нормативно-правова база для застосування ксенону в клінічній практиці. Такої можливості немає поки в інших економічно розвинених країнах. 2. Для проведення наркозу Хе можуть бути використані наркозні апарати вітчизняного виробництва «Полінаркон-2П», «Полінаркон-5», або зарубіжного виробництва «PORTEC» (Німеччина) Для забезпечення ксеноновим анестезії в більш повному вигляді також необхідні: Газоаналізатор кисню медичний портативний - ГКМП- 02-Інсовт, виробництва ЗАТ Інсовт (Санкт-Петербург), Газоаналізатор за ксенон (виробництво ЗАТ Інсовт), «Адсорбер» - блок уловлювання ксенону (виробництва ТОВ Акела-Н). Усі комплектуючі вироби встановлюються на спеціальній наркозно приставці (КНП-01) виробництво ТОВ Акела-Н, представленої на обкладинці даних методичних рекомендацій. Ксеноновий наркозна приставка може легко приєднаються до будь-якої базової моделі наркозного апарату вітчизняного або зарубіжного виробництва. Ксеноновий анестезія дала імпульс до розвитку і технічних служб. По суті, в цьому напрямку перед інженерно-конструкторськими колективами відкривається величезне поле діяльності з різних аспектів ксеноновим анестезії. Це стосується і конструкції оригінальних наркозно-дихальних апаратів, нових виробів по рециклінгу газу, за якістю сорбентів і техніці десорбції. Є всі підстави вважати, що ксенон як найкращий газовий анестетик ХХI століття прокладе собі широкий шлях у народному охороні здоров'я і пацієнти будуть дякувати йому за чудовий сон, анестезіологи будуть захоплюватися ним, вчені будуть глибше розкривати необмежені можливості цього перспективного анестетика

5. Можливість санації трахеобронхіального дерева (видалення мокротиння під час операції).
6. Безпечні операції на грудній клітці (при розтині плевральної порожнини на тлі ШВЛ не відбувається спадання легень)
Перелічимо основні компоненти анестезії:
1.Виключеніе свідомості.
2.Обезболіваніе (аналгезія).
3.Міорелаксація.
4.Нейровегетатівная стабілізація.
5.Інфузіонная терапія.
Додаткові компоненти анестезії: парентеральне харчування, підтримку нормальної температури тіла, штучні гіпотонія і гіпотермія, штучний кровообіг, застосовуються тільки при тривалих, вузькоспеціалізованих операціях, тому їх торкатися не будемо.
1.Виключеніе свідомості.
Стан сну пацієнта можна досягти будь-якими препаратами для наркозу: як інгаляційними, так і внутрішньовенними. (Див. розділ Масочний наркоз і Внутрішньовенний наркоз)
2. Анальгезія.
Основний препарат на даний момент-опіоїд короткої дії: фентаніл. Білий кристалічний порошок. Практично не розчиняється у воді. Легко розчинний у спирті. Фентаніл є синтетичним аналгетиком, похідним фенилпиперидина. По хімічній структурі частково схожий з промедолом. Надає сильний, але короткочасне (при разовому введенні) аналгезуючу дію. Після внутрішньовенного введення максимальний ефект розвивається через 1 - 3 хв і триває 15 - 30 хв. Після внутрішньом'язового введення максимальний ефект настає через 3 - 10 хв. Вводять препарат повільно - внутрішньовенно з розрахунку 1 мл 0,005% розчину на кожні 5 кг маси тіла хворого. Для підтримки аналгезії вводять при необхідності через кожні 10 - 30 хвилин додатково по 1-3 мл 0,005% розчину фентанілу. При застосуванні фентанілу, особливо при швидкому введенні у вену, можливо пригнічення дихання, яке може бути усунуто внутрішньовенним введенням налоксону. Можуть спостерігатися бронхиолоспазм, гіпотензія, синусова брадикардія. Брадикардія усувається атропіном (0,5 - 1 мл 0,1% розчину). Застосування фентанілу протипоказано при операції кесаревого розтину (до екстракції плода) і при інших акушерських операціях (у зв'язку з підвищеною чутливістю до гнітючого дії фентанілу дихального центру новонароджених). Фентаніл може викликати звикання при тривалому застосуванні. Можуть застосовуватися й інші препарати, хоча їх застосовують для знеболення під час операції набагато рідше, в основному-при тривалих операціях, або, що, на жаль іноді буває, за відсутності фентанілу.
Промедол. Білий кристалічний порошок. Легко розчинний у воді, розчинний у спирті. Водні розчини (рН 4,5-6,0). Промедол є синтетичним похідним фенилпиперидина і за хімічною будовою може розглядатися як аналог феніл-N-метілпіперідіновой частини молекули морфіну. Промедол володіє сильною аналгезирующей активністю. Він швидко всмоктується і діє як при прийомі всередину, так і при парентеральному введенні. За впливом на ЦНС промедол близький до морфіну, він зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів, пригнічує умовні рефлекси. Подібно до інших аналгетиком знижує суммационной здатність ЦНС, посилює анестезуючу дію новокаїну та інших місцевих анестетиків. Надає снодійне вплив (переважно у зв'язку зі зняттям больового синдрому). У порівнянні з морфіном менше пригнічує дихальний центр, менше збуджує центр блукаючого нерва і блювотний центр. 0казивает помірну спазмолітичну дію на гладку мускулатуру внутрішніх органів і разом з тим підвищує тонус і посилює скорочення мускулатури матки. Застосовують промедол як болезаспокійливий засіб при травмах і різних захворюваннях, що супроводжуються больовими відчуттями, при підготовці до операцій та в післяопераційному періоді і т.п. Дуже ефективний при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, стенокардії, інфаркті міокарда, кишкових, печінкових і ниркових коліках, діскінетіческіх запорах та інших захворюваннях, при яких больовий синдром пов'язаний зі спазмами гладкої мускулатури внутрішніх органів і кровоносних судин. В акушерській практиці застосовують для знеболення і прискорення пологів; у звичайних дозах промедол не робить побічного впливу на організм матері та плоду. Призначають під шкіру, внутрішньом'язово і всередину. При парентеральному застосуванні болезаспокійливий ефект більш виражений. При необхідності вводять також у вену. Широко користуються промедолом в анестезіологічної практиці. Він є одним з основних компонентів премедикації. Для премедикації вводять під шкіру або внутрішньом'язово 0,02 - 0,03 г (1 - 1,5 мл 2% розчину) разом з 0,0005 г (0,5 мг) атропіну за 30 - 45 хв до операції. Для екстреної премедикації препарати вводять у вену. Під час наркозу застосовують промедол в якості протишокового кошти дробовими дозами внутрішньовенно по 10-20 мг. Введення промедолу, незначно поглиблюючи наркоз, посилює аналгезії, що сприяє зменшенню тахікардії і нормалізації артеріального тиску. Промедол може застосовуватися разом з нейролептичними, протиалергійними препаратами, холінолітиками при загальній та місцевої анестезії. У поєднанні з дроперидолом або іншими нейролептиками промедол використовують для центральної аналгезії. (Варіант етно, характеризується підвищеними дозами анальгетиків при травматичних операціях). У післяопераційному періоді промедол застосовують (при відсутності порушення дихання) для зняття болю і як протишокову засіб. Вводять під шкіру 1 мл 1% або 2% розчину. Вищі дози для дорослих: разова 0,04 г , Добова 0,16 г . Промедол звичайно добре переноситься. У рідкісних випадках можуть бути легка нудота, іноді запаморочення, слабкість, відчуття легкого сп'яніння. Ці явища проходять самостійно. Якщо побічні явища відзначаються при повторному застосуванні препарату, необхідно зменшити дозу. При тривалому застосуванні промедолу можливий розвиток звикання (послаблення дії) і хворобливої ​​пристрасті. Форми випуску: пігулки по 0,025 г ; 1% і 2% розчини в ампулах і шприц-тюбиках по 1 мл.
3.Міорелаксація. М'язові релаксанти з анестезіологічної точки зору, перш за все, дають можливість зменшити кількість наркотичної речовини. Частина хворих гинули при масочном наркозі від токсичного ураження печінки та нирок. Раніше анестезіологи були змушені давати наркоз на рівні третього хірургічної стадії для досягнення повного м'язового розслаблення. Міорелаксанти розслаблюють скелетні м'язи, тому дозу наркотичної речовини можна зменшити до дози, при якій вимикається свідомість і настає знеболювання, чого можна добитися вже на 1-й стадії. Розслаблені м'язи травмуються у меншій мірі, що дуже важливо при операціях на порожнистих органах. Застосування м'язових релаксантів дозволило зменшити кількість ускладнень, пов'язаних з технікою операції, неспроможністю швів, тому що хірург має можливість спокійно працювати. (При неспроможності швів порожнистих органів виникає розлитої перитоніт, при якому дуже висока смертність). Застосування ШВЛ забезпечує потрібний рівень вмісту кисню і вуглекислого газу в організмі.
Міорелаксанти за своєю дією поділяються на дві групи: деполяризуючих і деполяризують.
Дитилін (Аналогічні Дихлорид і дибромід випускаються під назвами: лістенон, міорелаксін) Білий дрібнокристалічний порошок. Легко розчинний у воді, дуже мало - в спирті. За хімічною будовою молекула дитилина може рассматріват'ся як подвоєна молекула ацетилхоліну (діацетілхолін-нейро-м'язовий медіатор, що передає сигнал від нерва до м'яза). Він є основним представником деполяризуючих міорелаксантів. При внутрішньовенному введенні порушує проведення нервово-м'язового збудження і викликає розслаблення скелетних м'язів. Дитилін руйнується псевдохолінестеразой і розпадається на холін і янтарну кислоту. Препарат чинить швидку і короткочасна дія, кумулятивним ефектом не володіє. Для тривалого розслаблення м'язів необхідне повторне введення препарату. Швидке настання ефекту та наступне швидке відновлення тонусу м'язів дозволяють створювати контрольовану і керовану релаксацію м'язів. Головними показаннями до застосування дитилина (лістенон) є інтубація трахеї, короткочасні операції (накладення швів на черевну стінку, вправлення вивихів та ін) Вводять дитилін внутрішньовенно. Для інтубації і для повного розслаблення скелетних і дихальних м'язів під час операції вводять препарат у дозі 1,5 - 2 мг / кг. Для тривалого розслаблення мускулатури протягом всієї операції можна вводити препарат фракційно через 5 - 7 хв по 0,5 - 1 мг / кг. Повторні дози дитилина діють триваліше. Ускладнень при застосуванні дитилина звичайно не спостерігається. Слід, однак, враховувати, що в окремих випадках може бути підвищена чутливість до дитиліну з тривалим пригніченням дихання, що може бути пов'язано з генетично обумовленим порушенням утворення холінестерази. Причиною пролонгованої дії препарату може бути також гіпокаліємія. При введенні дитилина без прекурарізаціі (попереднього введення малих доз недеполяризуючих міорелаксантів) виникає м'язове тремтіння з викидом іонів калію. Це слід враховувати при захворюваннях, які викликають гіперкаліємію (опіки, ниркова недостатність). Безладна скорочення м'язових волокон може викликати болі в кінцівках після операції. Введення за 1 хв до дитилина 1 мг.ардуана або 10-20 мг тракріума майже повністю запобігає фібрилярні посмикування і наступні м'язові болі. Дитилін можна застосовувати при різних видах наркозу При застосуванні малих доз може зберігатися самостійне дихання. Однак, і в цих випадках необхідно мати напоготові всі пристосування для штучної вентиляції легенів. Дитилін протипоказаний дітям грудного віку та при глаукомі (можливо різке підвищення внутрішньоочного тиску). З обережністю слід застосовувати дитилін при важких захворюваннях печінки, анемії, кахексії, при вагітності (препарат проходить через плацентарний бар'єр). Фармакологічні властивості дитилина дозволяють застосовувати його у хворих на міастенію.
Ардуан є недеполяризуючих міорелаксантів. За хімічною будовою та дією близький до панкуроній (синоніми: павулон, Раncuronium, Раnсuronii bromidum, Рavulon), що отримав в останні роки широке застосування в якості курареподібних препаратів. Обидва препарати є стероїдними сполуками, але гормональної активністю не володіють. Ардуан є кристалічний порошок майже білого кольору, розчинний у воді і спирті. Випускається у вигляді ліофілізованого сухої речовини в ампулах; розчини речовини в 0,85% розчині натрію хлориду прозорі, безбарвні; pH 5,0 - 6,5. Ардуан у звичайних дозах не викликає істотних змін у діяльності серцево-судинної системи. Тільки у великих дозах має слабким гангліоблокуючих дією (зниження А / Д), не викликає вивільнення гістаміну, тобто малоаллергічен. Миорелаксирующее дію ардуан знімається прозерином. Застосовують ардуан для релаксації м'язів при хірургічних втручаннях різного типу, в тому числі при операціях на серці, а також при акушерсько-гінекологічних операціях. Вводять ардуан внутрішньовенно. Доза для інтубації становить 0,04 - 0,08 мг / кг. При дозі О, О8 мг / кг оптимальні умови для інтубації наступають через 2 -3 хв. Для м'язової релаксації при наркозі застосовують препарат у дозах від 0,02 до 0,08 мг / кг `(частіше 0,04 - 0,05 мг / кг). При цих дозах настає повна релаксація тривалістю близько 50 хв. При необхідності подовження ефекту застосовують 1 / 4 частина початкової дози. При недостатній функції нирок не слід вводити більше 0,04 мг / кг. Застосовувати ардуан можна при різних видах наркозу (фторотаном, ефіром, закисом азоту та ін) обов'язково при ендотрахеальної інтубації хворого.
Тракріум - недеполяризуючих міорелаксантів. Є конкурентним антагоністом ацетилхолінових рецепторів постсинаптичної мембрани. Викликає тимчасове розслаблення скелетної мускулатури, в т.ч. дихальної. Дорослим і дітям старше 1 міс для розслаблення скелетної мускулатури Тракріум вводять в / в струйно в дозі 300-600 мкг / кг Ефект розвивається швидко - 60-90 с, триває 15-30 хв. (Залежно від дози). Зняття нейром блоку не залежить від печінкового та ниркового обміну речовин, виведення препарату, не протипоказаний при брадикардії, пов'язаної з використанням анестетиків або зі стимуляцією блукаючого нерва (при операціях).
Показання: Релаксація скелетної мускулатури для проведення ендотрахеальної інтубації при загальній анестезії, хірургічних операціях, ШВЛ. Протипоказання: Гіперчутливість. Застосування при вагітності та годуванні груддю: можливо, якщо очікуваний ефект терапії перевищує потенційний ризик для плоду. Може бути застосований при кесаревому розтині.
Побічні дії з боку серцево-судинної системи: можлива артеріальна гіпотензія. З боку дихальної системи рідко - бронхоспазм (може бути обумовлений збільшенням викиду гістаміну). З боку ЦНС: вкрай рідко - судоми (у пацієнтів у палаті інтенсивної терапії, отримували тракріум в поєднанні з іншими препаратами; у цих пацієнтів, як правило, присутня супутня патологія, предрасполагающая до судорожному синдрому - черепно-мозкова травма, набряк мозку, вірусний енцефаліт , гіпоксична енцефалопатія, уремія. Алергічні реакції: дуже рідко - анафілактичні реакції (при введенні тракріума з одним або декількома анестетиками). Інші: можлива гіперемія шкірних покривів.
4. Нейровегетативная стабілізація (блокада). Організм людини має, сформовані тисячоліттями, механізми боротьби з пошкодженнями. При крововтраті звужуються кровоносні судини, через що кров швидше згущується. При страху збільшується частота серцевих скорочень, кров циркулює швидше, м'язи отримують більше кисню. У цьому стані більше шансів втекти або перемогти ворога. Ці, т.зв. вегетативні реакції організму, виникають, в основному, незалежно від волі людини. Але корисні, до певного моменту, компенсаторні реакції, можуть принести не користь, а шкоду. Під час і після операції організм активно реагує на біль, розріз тканин, викид з них біологічно-активних речовин (БАР). Активується гормональна (ендокринна) система. Виникає надмірний спазм периферичних судин з порушенням у них мікроциркуляції та місцевої гіпоксією. Загальна гіпоксія викликає ацидоз (зрушення кислотно-лужного стану організму в кислу сторону), що призводить до розбалансування роботи всіх систем. Збільшується робота серця, якому важче проштовхнути кров через спазмовані судини, виникає тахікардія з-за підвищеного вмісту адреналіну і норадреналіну в крові. Погіршення ниркового кровотоку і викид антидіуретичний гормонів знижують діурез. У далеко зайшла ситуації, стрес може привести до летального результату, що часто виникало при оперативних втручаннях у донаркозний період. Звичайно, снодійні і анальгетики знижують вираженість стресу, але при травматичних операціях, які завжди мають місце в сучасній медицині, потрібно додатковий захист. Це медичні препарати, які за своєю дією протилежні стресових реакцій організму, або попереджають їх розвиток.
Дроперидол: Світло-кремовий кристалічний порошок. Нейролептичні засіб з групи бутирофенонів. Надає швидке, сильне, але нетривале дію. Ефект при введенні у вену виявляється через 2 - 5 хв, досягає максимуму через 20 - 30 хв. Дія в залежності від дози триває до 2 - 3 ч. Препарат потенціює дію аналгетичних і снодійних засобів. Володіє протишокових і протиблювотну властивостями. Знижує АТ, надає антиаритмічний ефект. У психіатричній практиці дроперидол застосовують при психомоторному збудженні, галюцинації. В основному застосовується в анестезіологічної практиці для нейролептаналгезии звичайно в поєднанні з фентанілом або іншими аналгетиками. Спільне застосування дроперидола і фентанілу викликає швидкий нейролептичний і аналгезирующий ефект, сонливість, м'язову релаксацію, попереджає шок, надає протиблювотну дію. Хворі легко виходять зі стану нейролептичної аналгезії. Доза при наркозі від 5 до 20 мг залежно від ситуації.
Пентамін - препарат з групи гангліоблокаторів. Механізм дії-блокування нервового імпульсу на рівні вегетативних гангліїв (вузлів нервової системи). Купірує спазми периферичних судин, знижує А / Д, полегшує роботу серця. При поступовому введенні гіпотензивний ефект виражений менше через властивості викликати тахіфілаксія (зменшення дії при повторному введенні), але при цьому зберігається захисну дію, що сприяє стабілізації артеріального тиску. Є значний досвід ефективного застосування пентаміну при гіпертонічних кризах, спазмах кишечника і жовчних шляхів, нирковій кольці, бронхіальній астмі (купірування гострих нападів), при еклампсії, при набряку легень, набряку мозку. У анестезіології застосовуються дробові внутрішньовенної ін'єкції перед операцією з наростанням дози 0,1-0,2-0,4-0,8 мг / кг через 5-7 хвилин між введеннями.
Лідокаїн - сильне місцевоанестезуючу засіб, що викликає всі види місцевої анестезії: термінальну, інфільтраційну, провідникову. Поряд з місцевоанестезуючу активністю, має виражені антиаритмічними властивостями. Застосування лідокаїну як антиаритмічний засіб обумовлено, головним чином, його стабілізуючим впливом на клітинні мембрани міокарда. Швидке крапельне внутрішньовенне введення 100 мг препарату, за 10 хв до операції, значно стабілізує гемодинамічні показники пацієнта. Для НВБ застосовуються також різні препарати з груп дезагреганти (поліпшення мікроциркуляції) спазмолітиків, антагоністів кальцію, (купірування спазму судин) нітратів (профілактика ускладнень з боку серцево-судинної системи), адреноблокаторів (зниження дії адреналіну та інших стресових гормонів), місцевих анестетиків.
Інфузійна терапія. При будь-якому важкому захворюванні та пошкодженні, під час операції, інфузійна терапія є одним з головних методів профілактики і лікування порушення функцій життєво важливих органів і систем. Вона забезпечує організм водою, енергією, білками, електролітами, лікарськими препаратами. При відкритому операційному полі відбувається інтенсивне випаровування рідини. Вважається, що на 1 годину операції необхідно перелити мінімум 400 мл сольових розчинів. Препарати для наркозу, в основному, знижують артеріальний тиск шляхом розширення судин. В умовах гіповолемії пацієнта (крововтрата, неможливість адекватного прийому рідини внаслідок якого-небудь захворювання, тривале блювання) тиск може знизитися до критичного рівня. Щоб не допустити цього, проводити внутрішньовенні вливання рідин доводиться нерідко у великих обсягах і з великою швидкістю. Застосовуються крапельниці з товстою голкою, внутрішньовенні периферичні (для інфузії у вени руки) або підключичні катетери. Пункцію і катетеризацію підключичної вени здійснює анестезіолог. Для інфузійної терапії використовуються розчини ізотонічної (відповідної за концентрацією внутрішньому середовищі організму) повареної солі (NaCl 0.9%), розчини 5%-й глюкози, гідролізати крохмалю (рефортан, інфузол, HAES - steril, гемохес, реополіглюкін, поліглюкін). Останні препарати набагато краще підвищують А / Д, за рахунок своєї високої молекулярної маси не йдуть у тканині із судинного русла, а навпаки притягують на себе воду, збільшуючи внутрішньосудинний об'єм рідини. Мають протишокових дією, покращують мікроциркуляцію тканинну, малоаллергічни (у порівнянні з свіжозамороженої плазмою). При гострій крововтраті застосовується гіпертонічний (7,5 або 10%-й розчин NaCl), при швидкому введенні він близько години, підтримує обсяг циркулюючої рідини за рахунок залучення води з навколишніх тканин. При триваючій кровотечі, анемії виникає необхідність у трансфузії препаратів крові. Зараз цільна кров майже не переливається, на станції переливання донорська кров ділиться на компоненти: еритромаси, свіжозаморожена плазма, тромбо і лейкоцитарна маса, кріопреципітат (заготовлений особливим способом препарат плазми, зберігає фактори згортання). Такий спосіб трансфузії прийнятий у всьому світі, він дає можливість знизити кількість ускладнень, тому що переливається тільки той компонент, якого потребує пацієнт, а не все підряд. У людини відомо більше двохсот груп і підгруп крові, але беруться до уваги тільки групи крові за системою АВО (1 група О, 2 гр .- А, 3 гр .- В, 4 гр .- АВ) та за системою резус-фактор ( Rh.) Реакція несумісності з інших кров'яним антигенів попереджається шляхом постановки проб на сумісність між сироваткою реципієнта і кров'ю донора у пробірці або на планшетки, в чашці Петрі. Надалі проводиться біологічна проба: спостереження за станом пацієнта при триразовому введенні невеликих доз препарату крові. Наказами Міністерства охорони здоров'я передбачено перехресне визначення груп крові і Rh - фактора, дублювання різними лікарями, що при дотриманні всіх норм і правил зводить ризик ускладнень до мінімуму.
Етапи загальної анестезії
1.Лечебная підготовка
2.Профілактіческая премедикація
3.Вводний наркоз (індукція анестезії)
4.Формирование анестезії
5.Поддержаніе анестезії
6.Виведеніе з анестезії
7.Ранній післяопераційний період
1.Лечебная підготовка. На операції часто надходять пацієнти із супутніми захворюваннями. Літні люди мають гіпертонічну, ішемічну хвороби, ендокринні захворювання: цукровий діабет, зоб та багато іншого. Деякі хвороби викликають декомпенсацію органів і систем, наприклад, при стенозі воротаря через ненадходження їжі в кишечник розвивається зневоднення і виснаження. При калькульозному холециститі хронічне запалення призводить до інтоксикації (отруєння) продуктами життєдіяльності бактерій. Про ці ситуації можна розповідати нескінченно. Піддавати і без того хворий організм оперативному стресу, щонайменше, небезпечно. Для того, щоб звести ризик до мінімуму й існує лікувальна підготовка. При планових операціях до пацієнта запрошують лікарів-спеціалістів за профілем супутніх захворювань, які призначають лікування. У цьому обов'язково повинен брати участь і анестезіолог. При екстрених операціях, якщо немає безпосередньої загрози для життя хворого, теж проводиться лікувальна підготовка. Наприклад, при гострої кишкової непрохідності, проводять інфузійну терапію протягом 2-3 годин.
2.Профілактіческая премедикація. Відомо, що очікування поганого події набагато важче самої події. Будь-яка людина перед операцією хвилюється, переживає. З точки зору фізіології, стрес негативно діє на організм. Активізується нейроендокринна система, організм готується до небезпеки. У цих умовах вегетативні реакції під час і після операції особливо сильні. (Див. нейровегетативная стабілізація). У пацієнта, який з через страх перед майбутньою операцією не спав всю ніч, вправі розраховувати скачки артеріального тиску під час наркозу, підвищену потребу в препаратах, що подовжує прокидання, в післяопераційному періоді можлива тахікардія, аритмія, зниження діурезу, бронхо і ларингоспазм. Для усунення цих негативних наслідків застосовують снодійні, седативні (заспокійливі) препарати, препарати групи атропіну (холіноблокатори), які зменшують дію блукаючого нерва (брадикардія, бронхоспазм, підвищене виділення слини і бронхіального секрету), антигістамінні (протиалергічні) препарати.
3. Вступний наркоз (індукція анестезії) Це - безпосередній початок наркозу. Пацієнту дають подихати 100% киснем протягом 3-5 хв, потім вводять фентаніл для зниження рефлексів під час інтубації трахеї, гіпнотік (снодійний препарат) швидкої дії, наприклад кетамін, тіопентал натрію, бріетал та ін Роблять прекурарізацію, після неї-Деполяризуючий міорелаксант . При виключенні дихання вентилюють маскою, интубируют трахею інтубаційної трубкою з допомогою ларингоскопа, підключають пацієнта до штучної вентиляції легенів. (ШВЛ)
4. Формування анестезії - створення всіх компонентів анестезії, стабілізація стану хворого. Це робиться до початку роботи хірургів. Вводяться наркотичні анальгетики, проводиться нейровегетативная стабілізація, вимикається мускулатура за допомогою недеполяризуючих міорелаксантів, визначається темп інфузійної терапії, стабілізуються гемодинамічні показники: пульс, артеріальний тиск. Хворий готовий, можна починати операцію.
5. Підтримання анестезії - введення всіх препаратів в розрахункових дозуваннях. Багато анестезіологи порівнюють цей період анестезії з польотом на автопілоті. Літак летить сам, льотчики п'ють каву, анестезіолог пише історію хвороби. (Якщо політ йде в штатних умовах). Хірурги оперують. Відповідно, зліт-вступний наркоз, посадка-виведення з анестезії.
6. Виведення з анестезії. Операція закінчилася, пора будити пацієнта. Проводиться ШВЛ до відновлення самостійного дихання, після чого хворого відключають від апарата, він дихає сам через інтубаційну трубку. Коли відновлюється ясну свідомість, нормальний м'язовий тонус, сила в кінцівках, адекватне дихання, призводиться екстубація (видалення інтубаційної трубки). При тривалому пробудженні іноді робиться декурарізація введення прозерину, який є антагоністом недеполяризуючих міорелаксантів. Для профілактики таких побічних дій прозерину як брадикардія, підвищене виділення слини і мокроти, перед прозерином вводиться атропін. Стандартна методика: атропін 0,1% -1,0; прозерин 0,05% -3,0.