Комбінована загальна анестезія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:

Комбінована загальна анестезія

Пенза 2008

План

Введення
1. Нейролептаналгезия
2. Атаралгезія
Література

Введення

Терміном «комбінована анестезія» називається анестезія, яка досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, що відносяться до одного виду анестезії (загальною інгаляційної і неінгаляційного анестезії). Найбільшою популярністю з методик комбінованої анестезії користуються атаралгезія і Нейролептаналгезия. Поява їх пов'язане з переглядом у 40-50-ті роки XX століття традиційного підходу до анестезіологічного забезпечення операцій. Комбінована анестезія дозволяє раціональніше використовувати найбільш важливі якості засобів однієї і другої групи з метою підтримання на оптимальному рівні основних компонентів загальної анестезії - аналгезії та наркотичного стану. В одних випадках роль головних засобів належить неингаляционном, в інших - інгаляційним анестетикам.
Інгаляційні анестетики дозволяють зменшити дози неінгаляційного засобів, їх несприятливі компоненти залишкової дії і краще керувати анестезією як у часі, так і за глибиною, оскільки легко дозуються і швидко виводяться з організму.

1. Нейролептаналгезия
Теоретичні передумови НЛА були закладені в 1950-ті роки роботами Г. Лабора і П. Гюгенар з проблеми фармакологічної протекції організму від стресу. Вони показали важливість включення в анестезію як компонент нейровегетативної блокади.
Основоположниками НЛА були І. Де Кастро і П. Мандела ( 1959 р ). Вони запропонували досягати необхідний общеанестетіческій ефект поєднанням сильних анальгетика і нейролептика. Завдяки роботам фармаколога Джонсона, найбільш прийнятними виявилися відповідно фентаніл (синтезований у 1962 р .) І - дроперидол (синтезований у 1963 р .). Метод НЛА в його первинному варіанті, запропонованому І. Де Кастро і П. Мандель, не придбав широкої популярності, так як він не передбачав вимкнення свідомості і м'язову релаксацію. Нагромаджений незабаром досвід показав, що оптимальний варіант НЛА повинен включати в себе ШВЛ і штучну миорелаксацию, а також вимикати свідомість за допомогою інгаляції N2O в співвідношенні з О2 від 1:1 до 3:1. Ця методика отримала назву НЛА-II, а в подальшому завоювала право називатися "класичної Нейролептаналгезия".
На другому Бременському симпозіумі з нейролептаналгезии ( 1964 р .) Було рекомендовано до широкого практичного застосування кілька варіантів стандартної техніки проведення нейролептаналгезии:
1) НЛА з ендотрахеальної інтубацією і ШВЛ
У поєднанні з інгаляцією закису азоту
2) НЛА з ендотрахеальної інтубацією при спонтанному диханні
3) НЛА без ендотрахеальної інтубації при спонтанному диханні
4) НЛА в "чистому вигляді."
Найбільшу популярність здобув перший варіант НЛА (НЛА-II). Проте з часом і він піддався модифікації за рахунок заміни закису азоту новими неингаляционном анестетиками. Це призвело до заміни звичного терміну «Нейролептаналгезия» новим - «Нейролептанестезія»
Фентаніл. По хімічній структурі фентаніл (C22H28N2O) - 1,4-заміщений дериват анілін пиперидина, ароматичний аліфатичний третинний амід, що виник в результаті приєднання до піпередіновому ядру фенільного кільця. За силою аналгетичної ефекту фентаніл перевершує морфін у 300 разів. Сильне і короткочасна дія препарату пов'язана з присутністю в його структурі третинного аміну. Максимум ефекту досягається майже відразу ж після його внутрішньовенного введення або протягом 10 хв при введенні внутрішньом'язово або підшкірно. Тривалість аналгезії не перевищує 30 хв.
До фентанілом, як і до інших морфіноподібні анальгетиків, швидко розвивається різко виражена толерантність, особливо за умови повільного внутрішньовенного введення його у великих дозах. Ця обставина стоїть у тісному зв'язку з мінімальною гострої токсичністю препарату.
Дія на дихання. Дихально - депресорних ефект фентанілу розвивається паралельно аналгетичну, проте він виражений слабше, ніж у інших препаратів цієї групи. Дихальна депресія викликається дозами 0,01-0,04 мг / кг і проявляється через 1-2 хв від початку введення препарату зменшенням як частоти (частіше), так і глибини дихання. Апное досягається через 1-2 хв після його введення і буває короткочасним. Інтенсивність дихальної депресії чітко зменшується до 5-8 хв. Фентаніловая дихальна депресія знімається налорфін.
Дія на кровообіг. Вплив фентанілу на серцево-судинну систему проявляється брадикардією і подовженням передсердно-шлуночкової провідності, цей ефект надійно запобігає й купірується атропіном. Походження фентаніловой брадикардії в основному обумовлено активацією центральних механізмів регуляції тонусу блукаючого нерва. Розвиток гіпотонії на введення фентанілу пояснюється кількома чинниками. Одні автори вважають, що це відбувається за рахунок прямої депресії судинного центру, інші автори пов'язують фентаніловую брадикардію і гіпотензію зі зниженням центрального симпатичного тонусу і участю центральних М-холінергічну механізмів. Окрім цього не можна виключити пряму депресію міокарда. Вплив препарату на коронарний кровотік і периферичний опір незначно. При введенні повторних доз розвивається толерантність до препарату, і надалі гіпотензивний ефект не спостерігається.
Фентаніл має здатність викликати виражену ригідність м'язів, переважно грудної клітки і живота. Розвиток цього стану знаходиться в чіткій залежності від дози і швидкості введення.
Препарат не впливає на викид гістаміну, стан електролітного балансу, терморегуляцію і стан паренхіматозних органів. Блювотний ефект у фентанілу виражений значно слабше, ніж у інших морфіноподібних анальгетиків. Індивідуальна непереносимість спостерігається рідко.
Метаболізм фентанілу у людини відбувається повільно. Припускають, що до 10% препарату виділяється з сечею в незміненому вигляді. Розпад фентанілу в організмі відбувається досить швидко за участю оксидази печінки. Однак при дослідженні з'ясовано, що за 4 дні у вигляді метаболітів виділяється лише трохи більше 60% введеного препарату. Вважається, що головну роль у короткочасності ефекту фентанілу грає швидкий перерозподіл його в тканини.
Дроперидол. По хімічній структурі дроперидол є третинним аміном, похідним тетрогідроперідіна (C22H2FN3O2).
Дія препарату починається через 2-3 хвилин після внутрішньовенного введення в ефективних клінічних дозах, досягає максимуму через 10-12 хв, підтримується на такому рівні протягом 30-40 хв, значно слабшаючи до кінця 3-4-го год, і повністю припиняється через 6-12 годин після введення. Другу тривалу фазу менш інтенсивного дії препарату можна, очевидно, пов'язати з продуктом гідролізу дроперидола - бензперідолом.
Дроперидол викликає помірну нестійку адренергіческіх блокаду, що поширюється в основному на a - адренорецептори. Блокада a - адренорецепторів лежить в основі гемодинамічних ефектів дроперидола, типових і для інших нейролептиків. При швидкому введенні високих доз дроперидола наступають вазодилатація, зниження периферичного опору і помірна артеріальна гіпотонія, супроводжувана минущою тахікардією. Оскільки дроперидол попереджає також вазоконстрикцію, що спричинюється гістаміном, іонами К та інші, не виключено, що вазоділятірующему дії препарату властивий і неспецифічний компонент.
Дроперидол володіє вираженим протиаритмічними дією. Основна сфера протиаритмічного ефекту дроперидола - ектопічні аритмії, що свідчить про зв'язок його з a-адреноблокирующим дією препарату.
Вплив на дихання, загалом, незначно. Препарат не тільки не зменшує хвилинної вентиляції, але в ряді випадків збільшує її на 4,37%, очевидно в результаті підвищення чутливості дихального центру до вуглекислоті.
Дроперидол характеризується виключно низькою токсичністю, надзвичайно високою протишокової активністю, вираженим протиблювотну дію. Відзначається слабка антигістамінна активність, незначно вплив на тепловий баланс. Дроперидол поряд з вираженим седативну дію потенціює аналгетичний ефект фентанілу.
Протягом 1-х діб від моменту введення елімінується з сечею та калом 83% введеного препарату. Інша частина його піддається гідролітичного розщеплення в результаті впливу ферментів в печінці.
Методика нейролептаналгезии. В даний час застосовують кілька її варіантів. Один з них передбачає введення дорослому за 30 хв до початку анестезії 2,5-5 мг дроперидола, 0,05-0,1 мг фентанілу і 0,25 мг атропіну.
Індукцію анестезії починають на тлі налагодженої інфузії плазмозамінників внутрішньовенної ін'єкцією 15-25 мл дроперидола і 0,3-0,7 мг фентанілу. Одночасно підключають N2O з О2 у співвідношенні 3:1 або 2:1. Як тільки настає пригнічення свідомості, переходять до допоміжної вентиляції легень через маску. Потім вводять міорелаксант і интубируют трахею. При частішанні пульсу і підвищенні артеріального тиску вводять фракційно фентаніл по 0,05-0,2 мг. Останню його дозу хворий повинен отримати не пізніше, ніж за 30-40 хв до кінця операції.
Найчастіше використовується методика, згідно з якою фентаніл спочатку вводять в дозі 5-7 мкг / кг, а повторно по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції (або кожні 15-20 хв). Введення фентанілу при цьому припиняють за 30-40 хв до закінчення операції. З огляду на здатність фентанілу викликати регідность поперечно-смугастих м'язів, перед індукцією анестезії (за 2-3 хв до ін'єкції фентанілу) вводять 1 / 4 розрахункової дози антидеполяризуючих міорелаксанта. Оскільки нейролептичної дію дроперидола триває 4-5 год, його вводять на початку анестезії з розрахунку 0,25-0,5 мг / кг. Через здатність дроперидола знижувати АТ рекомендується паралельно здійснювати інфузію колоїдного кровозамінника (типу реополіглюкіну) у швидкому темпі або вводити дроперидол у три прийоми: у складі премедекаціі (5 мг в / м за 20 хв до операції), перед інтубацією трахеї і перед розрізом шкіри (решта доза рівними частинами). Необхідність у повторному введенні дроперидола виникає лише при тривалих (більше 4-5 год) операціях. У таких випадках його ін'еціруют фракційно по 5 мг через 30-40 хв, починаючи з 4-ої години анестезії.
Вимкнення свідомості під час вступної анестезії забезпечується різними способами: кетаміном (1,5-2 мг / кг, допускається введення в одному шприці з фентанілом), тіопенталом натрію (300-400 мг), інгаляцією суміші N2O (70%) з О2 (30 %). У ході анестезії усунення ефекту "присутності хворого на власній операції" досягається подачею тієї ж суміші N2O з О2 у співвідношенні 1,5-2:1, або внутрішньовенним введенням невеликих доз кетаміну (25-50 мг через кожні 20-25 хв) або оксибутирата натрію (2 - 4 г ).
До переваг НЛА відносять: невелике і повільне звільнення гістаміну; незначний вплив на скоротність міокарда; відсутність сенсибілізації серця до катехоламінів; збереження автономної регуляції функцій серця, мозку, печінки; відсутність змін в кровопостачання і метаболізмі мозку, вираженої реакції на ендотрахеальну трубку, хороші умови для проведення ШВЛ; наявність антагоністів для фентанілу; немає схильності до злоякісної гіпертермії; проста техніка проведення анестезії; відсутність протипоказань за віком, ризику і тривалості операції.
Недоліками методу є: підвищення ригідності грудей (при використанні без міорелаксантів); можливий прояв реакції серцево-судинної системи на операційну травму; можливий прояв реакції на травму з боку ендокринної системи: появи феномена рефентанілізаціі після пробудження; поява свідомості та психічних переживань; схильність до пристрасті до наркотиків; підвищена резистентність до препаратів НЛА; прояв парадоксального ефекту дроперидола у вигляді збудження, появи страху; екстрапірамідальні розлади (тремор, порушення координації тощо); тривала післяопераційна нейролепсія і пов'язана з нею адинамія; схильність до спазму жовчних шляхів.
Знання анестезіологом цих недоліків дозволяє їх нівелювати. Особливо пильної уваги заслуговує можливість рефентанілізаціі. Суть її полягає в тому, що після пробудження безпосередньо після закінчення операції і відновлення ефективного спонтанного дихання може настати його пригнічення, коли хворий вже знаходиться в палаті. Дихальна недостатність при цьому розвивається на тлі залишкової нейролепсіі. Щоб вловити її і попередити виникнення асфіксії, необхідно уважне спостереження за хворим протягом перших післяопераційних годин. Вірогідність ускладнення тим більше, чим довший була анестезія і вище загальна доза введеного фентанілу.
2. Атаралгезія
Атаралгезія - методика анестезії, заснована на досягненні стану атараксії («обездушіванія») і вираженої аналгезії за допомогою седативних, траквілізуючу та аналгетических коштів. Повне пригнічення свідомості на цьому тлі досягається невеликими дозами гіпнотичних засобів.
При цьому виді анестезії в якості однієї з основних складових застосовуються препарати на основі діазепаму (седуксен, реланіум, сибазон, валіум, фаустан). Аналгетіческій компонент забезпечується опадами (фентанілом, рідше дипидолор і т. д.) за тими ж принципами, що і при нейролептаналгезии. Діазепам позбавлений адренолітична дії і поряд з транквілізуючі ефектом гальмує вегетативні реакції. Встановлено, що наявні в організмі специфічні бензодіазепінових рецепторів насичуються повністю при відносно невеликих дозах препарату. Збільшення останніх не поглиблює, а тільки подовжує ефект.
Дія бензодіазепінів на дихання. При внутрішньовенному введенні седативних доз діазепаму виразних змін зовнішнього дихання не спостерігається. Апное у відповідь на швидке введення буває дуже рідкісним. Гиповентиляция зі зниженням МОД (у деяких хворих на 20-38% від вихідного рівня), проявляється при розвитку гіпнотичного і центрального релаксуючого ефектів. При цьому чутливість дихального центру до СО2 під впливом діазепаму не змінюється. Така особливість змушує застосовувати допоміжну ШВЛ при індукції анестезії і виконувати інтубацію трахеї для проведення контрольованої ШВЛ.
Дія на кровообіг. У клінічних умовах діазепам призводить до стабілізації кровообігу. Помірна артеріальна гіпотензія після введення значної дози препарату обумовлена ​​зниженням ОПВ і не супроводжується істотним зниженням МОК. Володіючи коронарорасширяющих дією, попереджає прямий коронаросужівающій ефект вазопресину. Встановлено центральне антиаритмічну дію препарату. Крім цього він незначно підвищує загальне легеневий судинний опір і тиск в легеневій артерії. Однак у пацієнтів з глибокими розладами серцевої діяльності, особливо на тлі гіповолемії, може розвинутися значна артеріальна гіпотензія.
Діазепам надає вазоділятірующее дію на судини головного мозку, як артерій, так і вен. У невеликих дозах не змінює матково-плацентарного кровообігу.
Дія на печінку та нирки. Препарати діазепаму не впливають на печінковий кровотік, портальне тиск і функцію печінки. Зміни функції нирок на фоні дії діазепаму мають оборотний характер, хоча під його впливом відбувається деяке збільшення клубочкової фільтрації і зниження ниркового судинного опору, що призводить до деякого зменшення екскреції осмотично активних субстанцій з сечею.
Не відмічено впливу діазепаму на скоротливу здатність матки в пологах. Швидко і легко проникає через плацентарний бар'єр. Не викликає істотних змін активності ендокринної системи, зменшує її відповідь на травму при збереженні чутливості периферичних структур до адреналіну, знижуючи одночасно ефекти гістаміну і ацетилхоліну на життєво важливі функції, хоча і не є прямим антагоністом цих біологічно активних речовин.
Методика атаралгезіі. Після введення антидеполяризуючих міорелаксанта (1 / 4 частина розрахункової дози) для запобігання регідность мускулатури внаслідок дії фентанілу, вводять седуксен в дозі 0,2-0,3 мг / кг і суміш фентанілу (5-7 мкг / кг) з кетаміном (1 - 1,5 мг / кг). Після виключення свідомості вводять Деполяризуючий міорелаксант, интубируют хворого і переводять на ШВЛ. Для виключення свідомості в період індукції та підтримки анестезії замість кетаміну можна застосовувати інші засоби. Підтримання аналгезії здійснюють фентанілом по 0,1 мг перед найбільш травматичними етапами операції, або кожні 15-20 хвилин. Остання введення кетаміну та фентанілу повинно бути за 40-50 хвилин до закінчення операції.
При тривалих операціях седуксен (5-10 мг) вводять в ході втручання додатково. Якщо по ходу анестезії необхідно посилити нейровегетативной захист або поліпшити мікроциркуляцію, додатково болюсно використовують невеликі дози дроперидола (по 2,5-5 мг).
В останні роки за кордоном замість фентанілу використовують його похідні - суфентаніл або альфентаніл. Суфентаніл по аналгетіческое ефекту в 5-10 разів перевершує фентаніл. Він у меншій мірі пригнічує дихання, так як швидше розщеплюється і дезактивируется в печінці. Альфентаніл слабкіше фентанілу, але він швидше розвиває аналгетичний ефект і діє більш короткочасно.
Нейролептаналгезия і атаралгезія є методами вибору при великих і середніх за обсягом хірургічних втручаннях. Вони можуть бути широко використані при наданні медичної допомоги в надзвичайних умовах, зокрема, у військово-польових і при ліквідації наслідків великих катастроф. Однак після тривалих операцій, коли використовують порівняно великі дози анальгетика і нейролептика, зберігається їх залишкова дія, що виявляється глибокої седатации і створює небезпеку пригнічення дихання. За хворими необхідно ретельне спостереження в найближчому післяопераційному періоді.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
38.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Внутрішньовенний наркоз комбінована загальна анестезія
Загальна анестезія
Місцева та загальна анестезія
Неінгаляційний загальна анестезія барбітуратами
Інгаляційна загальна анестезія і кошти наркозу
Загальна анестезія рідкими інгаляційними анестетиками
Анестезія при операціях на великих судинах і анестезія у дітей і людей похилого віку
Багатошарова і комбінована упаковка
Комбінована вібраційна хвороба 2ст Ангіоспатіческій синдром
© Усі права захищені
написати до нас