Реферат
Тема: компонентний загальної анестезії
План
1. Введення
2. Поняття «адекватності анестезії»
3. Шляхи досягнення адекватної анестезії
4. Завдання анестезії
5. Компоненти сучасної загальної анестезії
6. Висновок
7. Список літератури
Забезпечення "відсутності" хворого на власній операції або зручного і "спокійного" операційного поля - завдання незрівнянно легша, ніж основна, яка стоїть перед анестезіологом. У зв'язку з цим ми акцентуємо увагу на позиції анестезіолога.
Аналіз сучасного стану цього питання свідчить про те, що проблема адекватності анестезії ще далека від остаточного рішення. Вона служить темою з'їздів бета-й Всесоюзний з'їзд анестезіологів і реаніматологів. Рига, 1983), обговорюється на конференціях. Очевидно, причина невиліковним актуальності цього питання криється головним чином у неослабній прагненні анестезіологів зменшити або повністю усунути несприятливі реакції хворого на операційний стрес за допомогою фармакологічних засобів і спеціальних прийомів, що дають мінімальні побічні і токсичні ефекти.
Говорячи про цю проблему, цікаво розглянути найбільш важливі питання:
1) що можна або що варто розуміти під "адекватністю анестезії";
2) які шляхи досягнення адекватної анестезії;
3) чи варто говорити про адекватність власне анестезії або потрібно оцінювати все анестезіологічне посібник в цілому.
Хочемо ми того чи ні, але оперативне втручання являє собою виражену форму агресії, на яку організм реагує комплексом складних реакцій. Їх основу складає високий рівень нейроендокринної напруженості, що супроводжується значною інтенсифікацією метаболізму, вираженими зрушеннями гемодинаміки, зміною функції основних органів і систем. Очевидно, анестезія повинна зменшити вираженість цих реакцій або повністю попередити їх. Чим повніше вона цього досягає, тим вона адекватніше.
Дуже важливий той факт, що причиною цих реакцій служать не тільки больові імпульси, а й механічні, хімічні подразнення, крововтрата, зрушення газообміну, які різко посилюють нейрогормональної і рефлекторну діяльність на всіх рівнях. Іншими словами, мова йде не тільки про ноцицептивних ефекти і відповідно рецепторах, але і про широкому фронті впливів, що виходять за межі ноцицептивної системи. До цього необхідно приплюсувати нерідко дуже виражені зрушення, зумовлені фармакодінамічеськімі властивостями використовуваних анестезіологом препаратів.
Спробуємо розібратися у складній картині рефлекторних і інших реакцій, які спостерігаються під час операції, оскільки саме наявність або відсутність цих реакцій як об'єктивних критеріїв дозволяє судити про адекватність анестезії.
Перша і найбільш важлива мішень агресивних впливів - ЦНС. На жаль, у клінічній практиці за винятком ЕЕГ, ми позбавлені інших об'єктивних свідчень реакції ЦНС. Крім того, реєстроване іноді на ЕЕГ посилення функціональної активності головного мозку може бути пояснено не стільки неадекватністю анестезії, скільки своєрідністю ефекту фармакологічного препарату, наприклад кетаміну. У якійсь мірі допомогти у визначенні реакції нервової системи може вивчення Н-рефлексів рухових нейронів спинного мозку.
Не менш важливі порушення діяльності ендокринної системи: збільшення викиду катехоламінів, кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону (АКЛТ), активація калікреїн-кінінової і ренін-ангіотензинової систем, підвищення продукції антидіуретичного і соматотропного гормонів.
Активація і напруга регуляторних систем викликають більш або менш виражені зміни функцій різних органів і метаболізму. На першому місці як за значенням, так і за яку приділяють анестезіологами увазі стоять гемодинамічні реакції: коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, збільшення або зниження серцевого викиду і загального периферичного опору (ОПС) і, особливо, порушення мікроциркуляції. Істотні зміни зазнає функція нирок: знижуються нирковий кровотік, клубочкова фільтрація, діурез. З системних змін слід виділити підвищення згортання активності крові і зниження імунної реактивності.
Метаболічними зрушеннями є інтенсифікація вуглеводного обміну (збільшення вмісту глюкози в крові, наростання гліколізу), зрушення в кислу сторону метаболічного ланки КОС (підвищення вмісту молочної та піровиноградної кислот, негативної величини BE, зміни змісту тканинних гормонів (серотонін, гістамін) та активності інгібіторів протеолітичних ферментів , порушення енергетичного обміну на клітинному рівні.
Такий далеко не повний перелік стресових реакцій, виникнення яких можливе на тлі неадекватної анестезії. Нагадаємо, що деякі з них можуть бути ініційовані також анестетиками та іншими застосовуваними під час анестезії препаратами в силу притаманних їм специфічних фармакодинамічних властивостей.
Той факт, що описані реакції можуть характеризувати ступінь захисту від операційного стресу, дозволив використовувати їх для порівняльної оцінки адекватності методів як регіонарної, так і загальної анестезії. Об'єктивними критеріями при цьому служать зрушення гемодинаміки, вміст різних речовин в крові (гормони, біологічно активні речовини, циклічні нуклеотиди, ферменти та ін), ЕЕГ, показники функції нирок, скоротність міокарда, шкірний потенціал, результати автоматичного аналізу ритму серця за допомогою ЕОМ і ін Природно, що реєструються показники спрощено відображають складні процеси, що відбуваються в організмі під впливом дії операційного стресу. Використання як одного, так і комплексу їх не виключає деякої приблизності ув'язнення. Тим не менш орієнтовна оцінка адекватності анестезії за допомогою цих критеріїв безумовно можлива.
Оптимізм зробленого висновку знижують дві обставини, які заслуговують обговорення. Перше стосується практичних можливостей анестезіолога при оцінці адекватності проведеної їм анестезії в певному періоді. На жаль, більшість із згаданих критеріїв дозволяють судити про якість анестезії лише ретроспективно і характеризують метод в загальному вигляді, а не конкретно в даному випадку. Доцільно використовувати ті ознаки, які прості і дозволяють реально оцінити перебіг анестезії. До числа таких показників можна віднести забарвлення і вологість шкірних покривів, частоту пульсу і величину артеріального тиску, погодинний діурез. Теплі, сухі, нормального забарвлення шкірні покриви, відсутність тахікардії та гіпертензії, діурез не нижче 30-50 мл / год свідчать на користь нормального перебігу анестезії. Навпаки, холодна, волога мармурової забарвлення шкіра, тахікардія, гіпертензія (або виражена гіпотензія), діурез нижче 30 мл / год говорять про неблагополуччя і потребують прийняття відповідних заходів. На жаль, всі ці показники мають інтегральний характер і здатні відображати вплив різних чинників, а не лише недоліки анестезії. Їх оцінка багато в чому суб'єктивна. У той же час об'єктивні апаратні методи вимагають складного обладнання як для реєстрації показників, так і для їх оцінки.
По-друге, незрозуміло, як на підставі зміни величини показника робити висновок про адекватність або, навпаки, неадекватності анестезії. Наприклад, про що говорять коливання артеріального тиску в межах 10-15 і 20-25%? Чи можна вважати негативним явищем підвищення вмісту катехоламінів на 50% в порівнянні з вихідним рівнем? Що є допустимим зсувом? Чи слід взагалі домагатися абсолютної незмінності показника або метою має бути усунення тільки надмірно виражених патологічних рефлексів? Відповіді на ці питання, як і шляхи їх вирішення, неоднозначні або невідомі.
Перш за все скажемо про проблему, якій приділяється незаслужено мало уваги. Коли вирішується питання про значення виявляються під час анестезії і операції змін функцій різних органів, то проводять порівняння з так званими нормальними величинами, тобто показниками, зареєстрованими в стані спокою. Тим часом умови функціонування організму під час операції абсолютно іншими і пред'являють підвищені вимоги до діяльності основних систем і органів, рівнем обміну. Варто було б виходити з так званої стрес-норми і порівнювати з нею ті показники, які реєструють під час операції. Природно, що стрес-норма може суттєво відрізнятися від норми спокою: для забезпечення більш високого рівня потреб організму необхідний відповідно і більш високий рівень роботи як регуляторних, так і ефекторних систем. Помірну в порівнянні зі спокоєм стимуляцію нейроендокринної системи, системи кровообігу, зрушення метаболізму і т.д. слід визнати доцільною реакцією організму. Її виникнення можна розглядати як збереження реактивності та адаптаційних можливостей організму. Лише вихід далеко за межі стрес-норми свідчить про включення патологічних рефлексів, які і повинні бути блоковані. Стрес-норма для кожного показника ще не визначена (це має стати предметом подальших досліджень), але можна вважати, наприклад, що зміна показників гемодинаміки в межах 20-25% цілком припустимо.
Існує й інша точка зору, що реалізувалася в останні роки у відомому захоплення гігантськими дозами наркотичних анальгетиків, які повинні повністю блокувати всі реакції на травму, що дало підставу називати цей метод "анестезія без стресу" (stress-free anaesthesia). Поділяючи думку про користь і доцільність застосування наркотичних анальгетиків під час анестезії, ми вважаємо, що повна блокада всіх реакцій на травму, передбачувана при цьому методі, навряд чи виправдана, супроводжується рухової депресією дихання і вимагає застосування продовженої ШВЛ. Крім того, може бути (і так нерідко буває) блокована також доцільна компенсаторна реакція у випадку виникнення будь-яких ускладнень.
Таким чином, збереження реактивності основних регуляторних систем і попередження тільки надмірних патологічних рефлексів є оптимальним рішенням завдання досягнення адекватності анестезії.
Які шляхи досягнення цієї мети? Захоплення тим чи іншим методом, фармакологічним засобом аж ніяк не свідчить про їх переваги. Більш важливим є принцип, озброює анестезіолога гнучкою тактикою для досягнення адекватності анестезії. Таким принципом є концепція компонентного анестезії, яку можна розглядати як теоретичну основу (свого роду філософію) всіх застосовуваних у даний час різновидів загальної анестезії.
Не можна сказати, що концепція компонентного анестезії виникла на порожньому місці. Наприклад, проведення наркозу одним анестетиком грунтувалося на концепції глибини анестезії, причому і тоді вже було ясно, що шляхом зміни глибини наркозу можна вирішити декілька завдань (виключення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів і т.д.). На жаль, при цьому одна мета вступала у протиріччя з іншого. Анестезіолог був позбавлений можливості раціонально управляти анестезією для досягнення різних цілей, кожна з яких вимагала іншого глибини наркозу.
З впровадженням в клінічну практику м'язових релаксантів анестезіолог вперше отримав можливість управляти певною функцією. В даний час цілком досяжні досконала релаксація і керування диханням хворого незалежно від рівня наркозу. Під анестезією стали розуміти процес управління багатьма функціями. Вона вийшла далеко за рамки використання лише наркотизирующее коштів, перетворившись на складний комплекс заходів, які справедливо отримали назву "анестезіологічне посібник".
Які ж основні процеси та функції слід контролювати під час анестезії? Відповідь на це питання тісно пов'язаний із завданнями анестезії. Під час оперативного втручання мають бути забезпечені:
1) психічне (емоційне) спокій хворого;
2) повне і досконале знеболювання;
3) попередження та гальмування небажаних патологічних рефлексів;
4) оптимальний рівень обміну, в першу чергу газів;
5) адекватна гемодинаміка;
6) зручні умови для роботи хірурга головним чином за рахунок м'язового розслаблення.
У силу відомих умов ці цілі можуть бути найкращим чином досягнуті шляхом застосування декількох речовин, що надають більш-менш спрямоване і виборче дію (ідеальним є фармакологічний засіб із суворо спрямованим і єдиним ефектом) на окремі ланки рефлекторної дуги. Викладені положення виправдовують так звану поліфармацію, до якої змушений вдаватися анестезіолог, так як не існує і, очевидно, не може бути створено фармакологічний засіб, здатне повністю і безпечно на різних рівнях задовольнити всі вимоги, які пред'являються до сучасної анестезії. Мова йде про виборчу анестезії на відміну від анестезії широкого спектру, що має місце при однокомпонентному наркозі.
Таке розуміння завдання, що стоїть перед анестезіологом, призвело до того, що була сформульована концепція виборчої регуляції функцій у процесі анестезії. Відповідно до цієї концепції, анестезія складається з кількох компонентів, кожен з яких анестезіолог оцінює і контролює за допомогою певних прийомів і фармакологічних засобів.
Компонентами сучасної загальної анестезії є:
1) гальмування психічного сприйняття (сон);
2) блокада больових (аферентних) імпульсів (аналгезія);
3) гальмування вегетативних реакцій (арефлексія або, точніше, гіпорефлексія);
4) виключення рухової активності (міорелаксація);
5) управління газообміном;
6) управління кровообігом;
7) управління метаболізмом.
Ці загальні компоненти анестезії служать її складовими частинами при всіх операціях. У ряді випадків у спеціалізованих областях хірургії (нейрохірургія, кардіохірургія) може знадобитися включення додаткових компонентів, які А.3. Маневич (1973) запропонував називати специфічними.
Найціннішим у викладеній концепції є обумовлюється нею гнучкість тактики. Вона аж ніяк не диктує обов'язкового застосування складних і багатокомпонентних процедур і не означає, що анестезіологи повністю відмовилися від технічно більш простих методів. Навпаки, принцип індивідуалізації знеболювання лише тепер отримав своє реальне втілення в можливості використання в залежності від потреб хірургії більш простих або більш складних методик. При короткочасних і малотравматичних втручаннях цілком прийнятні більш прості способи анестезії, якщо в цих випадках вони відповідають викладеним вимогам. З іншого боку, обов'язковою умовою успіху складних, тривалих і травматичних операцій є застосування комбінованих методів анестезії з використанням ряду основних і допоміжних засобів, які доповнюють один одного.
Якщо з позиції концепції компонентного анестезії спробувати проаналізувати деякі сучасні методи анестезії, то можна прийти до висновку, що використання в якості єдиного наркотизирующее кошти анальгетика у великих дозах, як рекомендується при методі "анестезія без стресу" - настільки ж однобоке рішення, як і спроба адекватної анестезії за допомогою, наприклад, одного інгаляційного препарату. Застосування анальгетиків доцільно для задоволення тільки одного компонента анестезії - аналгезії. Прийнятною альтернативою є епідуральна анестезія, здатна забезпечити повноцінну аналгезії.
Відповідно до концепції компонентного кожен з компонентів анестезії характеризується низкою клінічних ознак, які дозволяють судити про те, чи достатня її глибина. Оцінюючи ці ознаки, анестезіолог приймає ті чи інші заходи з метою створення оптимальних умов для хворого. Головний принцип полягає у виборі фармакологічних засобів, що роблять виборчу дію на різні ланки рефлекторної дуги. Забуття цього принципу позбавляє концепцію компонентного анестезії будь-якого сенсу. У зв'язку з цим викликає тривогу тенденція до застосування для анестезії абсолютно невиправданих складних сполучень безлічі препаратів, що потенціюють один одного і викликають надмірно глибоке гальмування, що в окремих випадках може призвести до найтяжчих ускладнень. Наприклад, нам відомий випадок використання суміші, до складу якої входили дроперидол, пропанідід, натрію оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.
Як показали проведені клінічні дослідження, при раціональному використанні випливають з концепції компонентного рекомендацій будь-який вид комбінованої анестезії на основі інгаляційних засобів або внутрішньовенних препаратів може забезпечити адекватні умови. Говорячи про "адекватності", слід віддавати собі звіт в тому, що це визначення стосується не стільки власне анестезії або анестетика, скільки всього анестезіологічної допомоги і, отже, в значній (якщо не повною) мірою відображає досвід і кваліфікацію анестезіолога, його вміння, грунтуючись на концепції компонентного анестезії, використовувати всю гаму відомих фармакологічних засобів і анестезіологічних прийомів.
Нейролептаналгезия може служити одним з визнаних варіантів загальної анестезії, що проводиться на основі реалізації концепції компонентними. Закис азоту в ній відіграє роль гіпнотіка і частково анальгетика, додатково вводиться фентаніл посилює аналгезії, дроперидол дозволяє домогтися гіпорефлексія, міорелаксанти створюють розслаблення м'язів, на тлі якого ШВЛ підтримує оптимальний рівень газообміну. Як бачимо, представлені всі компоненти анестезії. Якщо в цьому поєднанні замінити закис азоту яким-небудь одним з внутрішньовенних анестетиків або гіпнотіков в дозі, що забезпечує сон (наприклад, крапельне введення барбітурату, натрію оксибутирату або кетаміну), то ми отримаємо прийнятну альтернативу у вигляді "чистої" внутрішньовенної комбінованої анестезії.
На завершення потрібно вказати на деякі переваги. Перш за все поділ анестезії на окремі компоненти, вибірково регульовані анестезіологом, створює принципово нову методологічну основу ведення анестезії. Маючи в своєму розпорядженні певної тактичної схемою, анестезіолог діє залежно від ситуації. Наявність подібної схеми обумовлює і друга перевага цієї концепції - полегшення процесу навчання комбінованої анестезії у всіх її різновидах.
Нарешті, ще один аспект, який може виявитися вельми важливим в майбутньому. В останні роки дослідники шукають шляхи автоматизації анестезії. Розгляд анестезії як сукупності певних компонентів повинно допомогти в практичному вирішенні цього питання. Справді, для досягнення адекватності анестезії необхідно забезпечити відомі її компоненти.
Оцінка результату може бути дана в двійковій системі по типу "так - ні", тобто чи забезпечено необхідна глибина компонента. Інформація може бути отримана на підставі апаратної реєстрації, моніторного спостереження і аналізу сукупності ознак, що визначають шуканий рівень і є основою для програмування роботи автомата. Необхідні зіставлення програми, вибір або визначення величини і межі коливань основних значимих ("працюючих") ознак, які служать базисом для роботи комп'ютера. Дослідження в цьому напрямку дуже перспективні і будуть сприяти повній автоматизації анестезії.
2. Ваневскій В.Л., Єршова Т.Г., Азаров В.І. та ін Про адекватність анестезії / / анесте. і реаніматол. - 1984 - № 5 - С 8-11
3. Гологірський В.А. Деякі компоненти сучасної комбінованої анестезії / / Клин. хір. - 1963 - № 8 - З 50-56.
4. Гологірський В.А., Усватова І.Я., Ахундов Л.Л. та ін Метаболічні зміни як критерій адекватності деяких видів комбінованої загальної анестезії / / анесте і реаніматол - 1980 - № 2-С 13-17
5. Гологірський В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. Про проблему адекватності анестезії / / анесте. і реаніматол. - 1988 - № 2 - З 3-6
6. Дарбінян Т.М., Баранова Л.М., Грігорьянц Я.Г. та ін Нейровегетативні гальмування як компонент загальної анестезії / / анесте і реаніматол - 1983 - № 2 - З 3-9
7. Зільбер А.П. Клінічна фізіологія в анестезіології та реаніматології М Медицина, 1984
8. Маневич А.3. Загальні і специфічні компоненти анестезії / / Хірургія - 1973 - № 4 - З 19-24
9. Островський В.Ю., Кльоцкін С.3., Кожурова В.Г. та ін Хірургічний стрес і гомеостаз / / Мед. реф. журн. - 1978 - IV - № 11 - З 1 - 10
10. Цигани А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. і др. Оцінка адекватності загальної анестезії морфіном, промедолом, фентанілом, дипидолор і пентазоцином у хворих з мітральною вадою серця за показниками скоротності і розслаблення міокарда, системної, легеневої та внутрішньосерцевої гемодинаміки / / анесте і реаніматол - 1986 - № 2 - З 3-5 .
11. Blunme W Р, Mcflroy PDA, Merrett JD et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia / / Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618
12. Ellis FR, Humphrey D З Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery / / Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 189-208
13. Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery / Eds F Guerra, JA Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980
14. Endocrinology and the anaesthetist / Ed Т Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels / / Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59
15. Hall GM Analgesia and the metabolic responses to surgery / / Stress free anaesthesia Analgesia and the supdivssion of stress responses / Ed З Wood - London, 1978 - P 19-22
16. Hall GM Other modulators of the stress response to surgery / / Regional anaesthesia 1884-1984/Ed D У Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166
17. Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to abdominal surgery / / Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436
18. Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery / / Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48
19. Kono К, Philbin DM, Coggms З Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia / / Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556
20. Lovenstem E, Philbin DM Narcotic "anesthesia" in the eighties / / Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197
21. Leve С. J. Changes in plasma chemistry associated with stress / / Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143
22. Linn У S, Jensen J Age and immune response to a surgical stress / / Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409
23. Mark J.В., Greenberg LM Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia / / Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700
24. Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone responses to stress in cardiac surgical patients / / Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338
25. Pjlug AE, Halter J В, Tolas AG Plasma catecholamme levels during anesthesia and surgical stress / / Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56
26. Prys-Roberts З Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interdivtation / / Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7
27. Roizen MF, Horngan RW, Frazer У M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR / / Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398
28. Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery / / Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173
29. Sebel PS Bovill JG Schellekens APM et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery / / Brit J Anaesth 1981 Vol 5 JN 9 P 941 947
30. Sebel PS Bovill JG Opioid anaesthesia fact or fallacy? / / Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150
31. Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction / / Regional anaesthesia 1884 1984/bD D У Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158
32. Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery - Butterworth London 1982
33. Wridler У Bormann У Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling / / Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung / / Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322
34. Wynands JE Townsend GE, Wong P et al Blood divssure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery / / Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665
35. Wynands JL, Wong P., Townsend GE et al Narcotic requirements for intravenous anesthesia / / Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105
36. Zurich AM Urzna J., Yared JP et al Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane / nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery / / Anesth Analg 1982 - Vol И N6 P 521-526.
Тема: компонентний загальної анестезії
План
1. Введення
2. Поняття «адекватності анестезії»
3. Шляхи досягнення адекватної анестезії
4. Завдання анестезії
5. Компоненти сучасної загальної анестезії
6. Висновок
7. Список літератури
Введення
Тлумачні словники визначають термін "адекватний" як "цілком відповідний". По відношенню до анестезії це означає відповідний вимогам, які до неї пред'являють всі учасники оперативного втручання: хворий не хоче "бути присутнім" на власній операції, хірург має потребу в "спокійному" і зручно розташованому операційному полі, анестезіолог прагне уникнути небажаних патологічних рефлексів, токсичного ефекту анестетиків і, нарешті, всі вони хочуть нормального неускладненого операційного та післяопераційного періодів.Забезпечення "відсутності" хворого на власній операції або зручного і "спокійного" операційного поля - завдання незрівнянно легша, ніж основна, яка стоїть перед анестезіологом. У зв'язку з цим ми акцентуємо увагу на позиції анестезіолога.
Аналіз сучасного стану цього питання свідчить про те, що проблема адекватності анестезії ще далека від остаточного рішення. Вона служить темою з'їздів бета-й Всесоюзний з'їзд анестезіологів і реаніматологів. Рига, 1983), обговорюється на конференціях. Очевидно, причина невиліковним актуальності цього питання криється головним чином у неослабній прагненні анестезіологів зменшити або повністю усунути несприятливі реакції хворого на операційний стрес за допомогою фармакологічних засобів і спеціальних прийомів, що дають мінімальні побічні і токсичні ефекти.
Говорячи про цю проблему, цікаво розглянути найбільш важливі питання:
1) що можна або що варто розуміти під "адекватністю анестезії";
2) які шляхи досягнення адекватної анестезії;
3) чи варто говорити про адекватність власне анестезії або потрібно оцінювати все анестезіологічне посібник в цілому.
Хочемо ми того чи ні, але оперативне втручання являє собою виражену форму агресії, на яку організм реагує комплексом складних реакцій. Їх основу складає високий рівень нейроендокринної напруженості, що супроводжується значною інтенсифікацією метаболізму, вираженими зрушеннями гемодинаміки, зміною функції основних органів і систем. Очевидно, анестезія повинна зменшити вираженість цих реакцій або повністю попередити їх. Чим повніше вона цього досягає, тим вона адекватніше.
Дуже важливий той факт, що причиною цих реакцій служать не тільки больові імпульси, а й механічні, хімічні подразнення, крововтрата, зрушення газообміну, які різко посилюють нейрогормональної і рефлекторну діяльність на всіх рівнях. Іншими словами, мова йде не тільки про ноцицептивних ефекти і відповідно рецепторах, але і про широкому фронті впливів, що виходять за межі ноцицептивної системи. До цього необхідно приплюсувати нерідко дуже виражені зрушення, зумовлені фармакодінамічеськімі властивостями використовуваних анестезіологом препаратів.
Спробуємо розібратися у складній картині рефлекторних і інших реакцій, які спостерігаються під час операції, оскільки саме наявність або відсутність цих реакцій як об'єктивних критеріїв дозволяє судити про адекватність анестезії.
Перша і найбільш важлива мішень агресивних впливів - ЦНС. На жаль, у клінічній практиці за винятком ЕЕГ, ми позбавлені інших об'єктивних свідчень реакції ЦНС. Крім того, реєстроване іноді на ЕЕГ посилення функціональної активності головного мозку може бути пояснено не стільки неадекватністю анестезії, скільки своєрідністю ефекту фармакологічного препарату, наприклад кетаміну. У якійсь мірі допомогти у визначенні реакції нервової системи може вивчення Н-рефлексів рухових нейронів спинного мозку.
Не менш важливі порушення діяльності ендокринної системи: збільшення викиду катехоламінів, кортикостероїдів, адренокортикотропного гормону (АКЛТ), активація калікреїн-кінінової і ренін-ангіотензинової систем, підвищення продукції антидіуретичного і соматотропного гормонів.
Активація і напруга регуляторних систем викликають більш або менш виражені зміни функцій різних органів і метаболізму. На першому місці як за значенням, так і за яку приділяють анестезіологами увазі стоять гемодинамічні реакції: коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, збільшення або зниження серцевого викиду і загального периферичного опору (ОПС) і, особливо, порушення мікроциркуляції. Істотні зміни зазнає функція нирок: знижуються нирковий кровотік, клубочкова фільтрація, діурез. З системних змін слід виділити підвищення згортання активності крові і зниження імунної реактивності.
Метаболічними зрушеннями є інтенсифікація вуглеводного обміну (збільшення вмісту глюкози в крові, наростання гліколізу), зрушення в кислу сторону метаболічного ланки КОС (підвищення вмісту молочної та піровиноградної кислот, негативної величини BE, зміни змісту тканинних гормонів (серотонін, гістамін) та активності інгібіторів протеолітичних ферментів , порушення енергетичного обміну на клітинному рівні.
Такий далеко не повний перелік стресових реакцій, виникнення яких можливе на тлі неадекватної анестезії. Нагадаємо, що деякі з них можуть бути ініційовані також анестетиками та іншими застосовуваними під час анестезії препаратами в силу притаманних їм специфічних фармакодинамічних властивостей.
Той факт, що описані реакції можуть характеризувати ступінь захисту від операційного стресу, дозволив використовувати їх для порівняльної оцінки адекватності методів як регіонарної, так і загальної анестезії. Об'єктивними критеріями при цьому служать зрушення гемодинаміки, вміст різних речовин в крові (гормони, біологічно активні речовини, циклічні нуклеотиди, ферменти та ін), ЕЕГ, показники функції нирок, скоротність міокарда, шкірний потенціал, результати автоматичного аналізу ритму серця за допомогою ЕОМ і ін Природно, що реєструються показники спрощено відображають складні процеси, що відбуваються в організмі під впливом дії операційного стресу. Використання як одного, так і комплексу їх не виключає деякої приблизності ув'язнення. Тим не менш орієнтовна оцінка адекватності анестезії за допомогою цих критеріїв безумовно можлива.
Оптимізм зробленого висновку знижують дві обставини, які заслуговують обговорення. Перше стосується практичних можливостей анестезіолога при оцінці адекватності проведеної їм анестезії в певному періоді. На жаль, більшість із згаданих критеріїв дозволяють судити про якість анестезії лише ретроспективно і характеризують метод в загальному вигляді, а не конкретно в даному випадку. Доцільно використовувати ті ознаки, які прості і дозволяють реально оцінити перебіг анестезії. До числа таких показників можна віднести забарвлення і вологість шкірних покривів, частоту пульсу і величину артеріального тиску, погодинний діурез. Теплі, сухі, нормального забарвлення шкірні покриви, відсутність тахікардії та гіпертензії, діурез не нижче 30-50 мл / год свідчать на користь нормального перебігу анестезії. Навпаки, холодна, волога мармурової забарвлення шкіра, тахікардія, гіпертензія (або виражена гіпотензія), діурез нижче 30 мл / год говорять про неблагополуччя і потребують прийняття відповідних заходів. На жаль, всі ці показники мають інтегральний характер і здатні відображати вплив різних чинників, а не лише недоліки анестезії. Їх оцінка багато в чому суб'єктивна. У той же час об'єктивні апаратні методи вимагають складного обладнання як для реєстрації показників, так і для їх оцінки.
По-друге, незрозуміло, як на підставі зміни величини показника робити висновок про адекватність або, навпаки, неадекватності анестезії. Наприклад, про що говорять коливання артеріального тиску в межах 10-15 і 20-25%? Чи можна вважати негативним явищем підвищення вмісту катехоламінів на 50% в порівнянні з вихідним рівнем? Що є допустимим зсувом? Чи слід взагалі домагатися абсолютної незмінності показника або метою має бути усунення тільки надмірно виражених патологічних рефлексів? Відповіді на ці питання, як і шляхи їх вирішення, неоднозначні або невідомі.
Перш за все скажемо про проблему, якій приділяється незаслужено мало уваги. Коли вирішується питання про значення виявляються під час анестезії і операції змін функцій різних органів, то проводять порівняння з так званими нормальними величинами, тобто показниками, зареєстрованими в стані спокою. Тим часом умови функціонування організму під час операції абсолютно іншими і пред'являють підвищені вимоги до діяльності основних систем і органів, рівнем обміну. Варто було б виходити з так званої стрес-норми і порівнювати з нею ті показники, які реєструють під час операції. Природно, що стрес-норма може суттєво відрізнятися від норми спокою: для забезпечення більш високого рівня потреб організму необхідний відповідно і більш високий рівень роботи як регуляторних, так і ефекторних систем. Помірну в порівнянні зі спокоєм стимуляцію нейроендокринної системи, системи кровообігу, зрушення метаболізму і т.д. слід визнати доцільною реакцією організму. Її виникнення можна розглядати як збереження реактивності та адаптаційних можливостей організму. Лише вихід далеко за межі стрес-норми свідчить про включення патологічних рефлексів, які і повинні бути блоковані. Стрес-норма для кожного показника ще не визначена (це має стати предметом подальших досліджень), але можна вважати, наприклад, що зміна показників гемодинаміки в межах 20-25% цілком припустимо.
Існує й інша точка зору, що реалізувалася в останні роки у відомому захоплення гігантськими дозами наркотичних анальгетиків, які повинні повністю блокувати всі реакції на травму, що дало підставу називати цей метод "анестезія без стресу" (stress-free anaesthesia). Поділяючи думку про користь і доцільність застосування наркотичних анальгетиків під час анестезії, ми вважаємо, що повна блокада всіх реакцій на травму, передбачувана при цьому методі, навряд чи виправдана, супроводжується рухової депресією дихання і вимагає застосування продовженої ШВЛ. Крім того, може бути (і так нерідко буває) блокована також доцільна компенсаторна реакція у випадку виникнення будь-яких ускладнень.
Таким чином, збереження реактивності основних регуляторних систем і попередження тільки надмірних патологічних рефлексів є оптимальним рішенням завдання досягнення адекватності анестезії.
Які шляхи досягнення цієї мети? Захоплення тим чи іншим методом, фармакологічним засобом аж ніяк не свідчить про їх переваги. Більш важливим є принцип, озброює анестезіолога гнучкою тактикою для досягнення адекватності анестезії. Таким принципом є концепція компонентного анестезії, яку можна розглядати як теоретичну основу (свого роду філософію) всіх застосовуваних у даний час різновидів загальної анестезії.
Не можна сказати, що концепція компонентного анестезії виникла на порожньому місці. Наприклад, проведення наркозу одним анестетиком грунтувалося на концепції глибини анестезії, причому і тоді вже було ясно, що шляхом зміни глибини наркозу можна вирішити декілька завдань (виключення свідомості, знеболювання, розслаблення м'язів і т.д.). На жаль, при цьому одна мета вступала у протиріччя з іншого. Анестезіолог був позбавлений можливості раціонально управляти анестезією для досягнення різних цілей, кожна з яких вимагала іншого глибини наркозу.
З впровадженням в клінічну практику м'язових релаксантів анестезіолог вперше отримав можливість управляти певною функцією. В даний час цілком досяжні досконала релаксація і керування диханням хворого незалежно від рівня наркозу. Під анестезією стали розуміти процес управління багатьма функціями. Вона вийшла далеко за рамки використання лише наркотизирующее коштів, перетворившись на складний комплекс заходів, які справедливо отримали назву "анестезіологічне посібник".
Які ж основні процеси та функції слід контролювати під час анестезії? Відповідь на це питання тісно пов'язаний із завданнями анестезії. Під час оперативного втручання мають бути забезпечені:
1) психічне (емоційне) спокій хворого;
2) повне і досконале знеболювання;
3) попередження та гальмування небажаних патологічних рефлексів;
4) оптимальний рівень обміну, в першу чергу газів;
5) адекватна гемодинаміка;
6) зручні умови для роботи хірурга головним чином за рахунок м'язового розслаблення.
У силу відомих умов ці цілі можуть бути найкращим чином досягнуті шляхом застосування декількох речовин, що надають більш-менш спрямоване і виборче дію (ідеальним є фармакологічний засіб із суворо спрямованим і єдиним ефектом) на окремі ланки рефлекторної дуги. Викладені положення виправдовують так звану поліфармацію, до якої змушений вдаватися анестезіолог, так як не існує і, очевидно, не може бути створено фармакологічний засіб, здатне повністю і безпечно на різних рівнях задовольнити всі вимоги, які пред'являються до сучасної анестезії. Мова йде про виборчу анестезії на відміну від анестезії широкого спектру, що має місце при однокомпонентному наркозі.
Таке розуміння завдання, що стоїть перед анестезіологом, призвело до того, що була сформульована концепція виборчої регуляції функцій у процесі анестезії. Відповідно до цієї концепції, анестезія складається з кількох компонентів, кожен з яких анестезіолог оцінює і контролює за допомогою певних прийомів і фармакологічних засобів.
Компонентами сучасної загальної анестезії є:
1) гальмування психічного сприйняття (сон);
2) блокада больових (аферентних) імпульсів (аналгезія);
3) гальмування вегетативних реакцій (арефлексія або, точніше, гіпорефлексія);
4) виключення рухової активності (міорелаксація);
5) управління газообміном;
6) управління кровообігом;
7) управління метаболізмом.
Ці загальні компоненти анестезії служать її складовими частинами при всіх операціях. У ряді випадків у спеціалізованих областях хірургії (нейрохірургія, кардіохірургія) може знадобитися включення додаткових компонентів, які А.3. Маневич (1973) запропонував називати специфічними.
Найціннішим у викладеній концепції є обумовлюється нею гнучкість тактики. Вона аж ніяк не диктує обов'язкового застосування складних і багатокомпонентних процедур і не означає, що анестезіологи повністю відмовилися від технічно більш простих методів. Навпаки, принцип індивідуалізації знеболювання лише тепер отримав своє реальне втілення в можливості використання в залежності від потреб хірургії більш простих або більш складних методик. При короткочасних і малотравматичних втручаннях цілком прийнятні більш прості способи анестезії, якщо в цих випадках вони відповідають викладеним вимогам. З іншого боку, обов'язковою умовою успіху складних, тривалих і травматичних операцій є застосування комбінованих методів анестезії з використанням ряду основних і допоміжних засобів, які доповнюють один одного.
Якщо з позиції концепції компонентного анестезії спробувати проаналізувати деякі сучасні методи анестезії, то можна прийти до висновку, що використання в якості єдиного наркотизирующее кошти анальгетика у великих дозах, як рекомендується при методі "анестезія без стресу" - настільки ж однобоке рішення, як і спроба адекватної анестезії за допомогою, наприклад, одного інгаляційного препарату. Застосування анальгетиків доцільно для задоволення тільки одного компонента анестезії - аналгезії. Прийнятною альтернативою є епідуральна анестезія, здатна забезпечити повноцінну аналгезії.
Відповідно до концепції компонентного кожен з компонентів анестезії характеризується низкою клінічних ознак, які дозволяють судити про те, чи достатня її глибина. Оцінюючи ці ознаки, анестезіолог приймає ті чи інші заходи з метою створення оптимальних умов для хворого. Головний принцип полягає у виборі фармакологічних засобів, що роблять виборчу дію на різні ланки рефлекторної дуги. Забуття цього принципу позбавляє концепцію компонентного анестезії будь-якого сенсу. У зв'язку з цим викликає тривогу тенденція до застосування для анестезії абсолютно невиправданих складних сполучень безлічі препаратів, що потенціюють один одного і викликають надмірно глибоке гальмування, що в окремих випадках може призвести до найтяжчих ускладнень. Наприклад, нам відомий випадок використання суміші, до складу якої входили дроперидол, пропанідід, натрію оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.
Як показали проведені клінічні дослідження, при раціональному використанні випливають з концепції компонентного рекомендацій будь-який вид комбінованої анестезії на основі інгаляційних засобів або внутрішньовенних препаратів може забезпечити адекватні умови. Говорячи про "адекватності", слід віддавати собі звіт в тому, що це визначення стосується не стільки власне анестезії або анестетика, скільки всього анестезіологічної допомоги і, отже, в значній (якщо не повною) мірою відображає досвід і кваліфікацію анестезіолога, його вміння, грунтуючись на концепції компонентного анестезії, використовувати всю гаму відомих фармакологічних засобів і анестезіологічних прийомів.
Нейролептаналгезия може служити одним з визнаних варіантів загальної анестезії, що проводиться на основі реалізації концепції компонентними. Закис азоту в ній відіграє роль гіпнотіка і частково анальгетика, додатково вводиться фентаніл посилює аналгезії, дроперидол дозволяє домогтися гіпорефлексія, міорелаксанти створюють розслаблення м'язів, на тлі якого ШВЛ підтримує оптимальний рівень газообміну. Як бачимо, представлені всі компоненти анестезії. Якщо в цьому поєднанні замінити закис азоту яким-небудь одним з внутрішньовенних анестетиків або гіпнотіков в дозі, що забезпечує сон (наприклад, крапельне введення барбітурату, натрію оксибутирату або кетаміну), то ми отримаємо прийнятну альтернативу у вигляді "чистої" внутрішньовенної комбінованої анестезії.
На завершення потрібно вказати на деякі переваги. Перш за все поділ анестезії на окремі компоненти, вибірково регульовані анестезіологом, створює принципово нову методологічну основу ведення анестезії. Маючи в своєму розпорядженні певної тактичної схемою, анестезіолог діє залежно від ситуації. Наявність подібної схеми обумовлює і друга перевага цієї концепції - полегшення процесу навчання комбінованої анестезії у всіх її різновидах.
Нарешті, ще один аспект, який може виявитися вельми важливим в майбутньому. В останні роки дослідники шукають шляхи автоматизації анестезії. Розгляд анестезії як сукупності певних компонентів повинно допомогти в практичному вирішенні цього питання. Справді, для досягнення адекватності анестезії необхідно забезпечити відомі її компоненти.
Оцінка результату може бути дана в двійковій системі по типу "так - ні", тобто чи забезпечено необхідна глибина компонента. Інформація може бути отримана на підставі апаратної реєстрації, моніторного спостереження і аналізу сукупності ознак, що визначають шуканий рівень і є основою для програмування роботи автомата. Необхідні зіставлення програми, вибір або визначення величини і межі коливань основних значимих ("працюючих") ознак, які служать базисом для роботи комп'ютера. Дослідження в цьому напрямку дуже перспективні і будуть сприяти повній автоматизації анестезії.
Список літератури
1. Белоярцев Ф.Ф. Компоненти загальної анестезії - М Медицина, 19772. Ваневскій В.Л., Єршова Т.Г., Азаров В.І. та ін Про адекватність анестезії / / анесте. і реаніматол. - 1984 - № 5 - С 8-11
3. Гологірський В.А. Деякі компоненти сучасної комбінованої анестезії / / Клин. хір. - 1963 - № 8 - З 50-56.
4. Гологірський В.А., Усватова І.Я., Ахундов Л.Л. та ін Метаболічні зміни як критерій адекватності деяких видів комбінованої загальної анестезії / / анесте і реаніматол - 1980 - № 2-С 13-17
5. Гологірський В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. Про проблему адекватності анестезії / / анесте. і реаніматол. - 1988 - № 2 - З 3-6
6. Дарбінян Т.М., Баранова Л.М., Грігорьянц Я.Г. та ін Нейровегетативні гальмування як компонент загальної анестезії / / анесте і реаніматол - 1983 - № 2 - З 3-9
7. Зільбер А.П. Клінічна фізіологія в анестезіології та реаніматології М Медицина, 1984
8. Маневич А.3. Загальні і специфічні компоненти анестезії / / Хірургія - 1973 - № 4 - З 19-24
9. Островський В.Ю., Кльоцкін С.3., Кожурова В.Г. та ін Хірургічний стрес і гомеостаз / / Мед. реф. журн. - 1978 - IV - № 11 - З 1 - 10
10. Цигани А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. і др. Оцінка адекватності загальної анестезії морфіном, промедолом, фентанілом, дипидолор і пентазоцином у хворих з мітральною вадою серця за показниками скоротності і розслаблення міокарда, системної, легеневої та внутрішньосерцевої гемодинаміки / / анесте і реаніматол - 1986 - № 2 - З 3-5 .
11. Blunme W Р, Mcflroy PDA, Merrett JD et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia / / Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618
12. Ellis FR, Humphrey D З Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery / / Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 189-208
13. Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery / Eds F Guerra, JA Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980
14. Endocrinology and the anaesthetist / Ed Т Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels / / Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59
15. Hall GM Analgesia and the metabolic responses to surgery / / Stress free anaesthesia Analgesia and the supdivssion of stress responses / Ed З Wood - London, 1978 - P 19-22
16. Hall GM Other modulators of the stress response to surgery / / Regional anaesthesia 1884-1984/Ed D У Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166
17. Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to abdominal surgery / / Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436
18. Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery / / Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48
19. Kono К, Philbin DM, Coggms З Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia / / Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556
20. Lovenstem E, Philbin DM Narcotic "anesthesia" in the eighties / / Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197
21. Leve С. J. Changes in plasma chemistry associated with stress / / Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143
22. Linn У S, Jensen J Age and immune response to a surgical stress / / Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409
23. Mark J.В., Greenberg LM Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia / / Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700
24. Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone responses to stress in cardiac surgical patients / / Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338
25. Pjlug AE, Halter J В, Tolas AG Plasma catecholamme levels during anesthesia and surgical stress / / Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56
26. Prys-Roberts З Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interdivtation / / Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7
27. Roizen MF, Horngan RW, Frazer У M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR / / Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398
28. Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery / / Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173
29. Sebel PS Bovill JG Schellekens APM et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery / / Brit J Anaesth 1981 Vol 5 JN 9 P 941 947
30. Sebel PS Bovill JG Opioid anaesthesia fact or fallacy? / / Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150
31. Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction / / Regional anaesthesia 1884 1984/bD D У Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158
32. Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery - Butterworth London 1982
33. Wridler У Bormann У Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling / / Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6 ~ P 315 318 2 Witteilung / / Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322
34. Wynands JE Townsend GE, Wong P et al Blood divssure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery / / Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665
35. Wynands JL, Wong P., Townsend GE et al Narcotic requirements for intravenous anesthesia / / Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105
36. Zurich AM Urzna J., Yared JP et al Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane / nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery / / Anesth Analg 1982 - Vol И N6 P 521-526.