Парентеральне харчування

- Це особливий вид замісної терапії, при якому живильні речовини для поповнення енергетичних, пластичних витрат і підтримки нормального рівня обмінних процесів вводять в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт.

Сутність парентерального харчування полягає в забезпеченні організму всіма необхідними для нормальної життєдіяльності субстратами, які беруть участь у регуляції білкового, вуглеводного, жирового, водно-електролітного, вітамінного обміну та кислотно-лужної рівноваги.

Парентеральне харчування може бути повним і неповним (частковим).

Повне парентеральне харчування забезпечує весь обсяг добової потреби організму в пластичних та енергетичних субстратах, а також підтримання необхідного рівня обмінних процесів.

Неповна парентеральне харчування є допоміжним і направлено на виборче заповнення дефіциту тих інгредієнтів, надходження або засвоєння яких не забезпечується ентеральним шляхом.

Основні принципи парентерального харчування.

1. Своєчасний початок проведення парентерального харчування.

2. Оптимальність терміну проведення парентерального харчування (до відновлення нормального трофічного статусу).

3. Адекватність (збалансованість) парентерального харчування за кількістю введених поживних речовин і ступеня їх засвоєння.

Виходячи з цього, засоби для парентерального харчування повинні відповідати кільком основним вимогам:

• поживним дією, тобто мати у своєму складі всі необхідні для організму речовини в достатній кількості і належних співвідношеннях один з одним;

• поповнювати організм рідиною, так як багато стану супроводжуються зневодненням організму;

• бажано наявність дезінтоксикаційної і стимулюючої дії;

• замісне і протишокову дію;

• нешкідливість;

• зручність застосування.

Показання.

Головним об'єктивним критерієм для застосування парентерального харчування є виражений негативний азотистий баланс, який не вдається коригувати ентеральним шляхом. Середня добова втрата азоту у хворих реанімаційного профілю складає від 15 до 32 г, що відповідає втратам 94-200 г тканинного білка або 375-800 г м'язової тканини.

Повне парентеральне харчування показано у всіх випадках, коли неможливо прийняття їжі природним шляхом або через зонд, що супроводжується посиленням катаболічних і пригніченням анаболічних процесів, а також негативним азотистим балансом:

1. в передопераційному періоді у хворих з явищами повного або часткового голодування при захворюваннях шлунково-кишкового тракту у випадках функціонального або органічного ураження його з порушенням травлення і резорбції;

2. в післяопераційному періоді після великих операцій на органах черевної порожнини або ускладненому його перебігу (неспроможність анастомозів, свищі, перитоніт, сепсис);

3. в посттравматичному періоді (важкі опіки, множинні травми);

4. при посиленому розпаді білка або порушенні його синтезу (гіпертермія, недостатність функцій печінки, нирок та ін);

5. реанімаційним хворим, коли хворий тривалий час не приходить до тями або різко порушена діяльність шлунково-кишкового тракту (ураження ЦНС, правець, гострі отруєння, коматозні стану ін)

6. при інфекційних захворюваннях (холера, дизентерія);

7. при нервово-психічних захворюваннях у випадках анорексії, блювоти, відмови від їжі.

Протипоказання.

Протипоказання до застосування окремих препаратів для парентерального харчування визначають характер і глибина патологічних змін в організмі, обумовлених основним і супутніми захворюваннями.

При печінковій або нирковій недостатності протипоказані амінокислотні суміші та жирові емульсії; при гіперліпідемії, липоидном нефрозі, ознаках посттравматичної жирової емболії, гострому інфаркті міокарда, набряку головного мозку, цукровому діабеті, в перші 5-6 доби постреанимационного періоду і при порушенні коагулирующих властивостей крові - жирові емульсії.

Необхідно дотримуватися обережності у хворих з алергічними захворюваннями.

В умовах припинення або обмеження надходження поживних речовин екзогенним шляхом вступає в дію найважливіший пристосувальний механізм: мобілізація легко мобільних запасів вуглеводів, жирів та інтенсивне розщеплення білка до амінокислот з подальшим перетворенням їх у вуглеводи. Така метаболічна активність, будучи спочатку доцільною, покликаної забезпечити життєдіяльність, в подальшому дуже негативно позначається на перебігу всіх життєвих процесів. Тому з біологічної точки зору вигідніше покрити потреби організму не за рахунок розпаду власних тканин, а за рахунок екзогенного надходження поживних речовин. У термінальних станах є деякі особливості обміну речовин у порівнянні зі звичайним голодуванням.

Принципова відмінність фізіологічної адаптації до голодування від пристосувальних реакцій при термінальних станах полягає в тому, що в першому випадку відзначається адаптивне зниження потреби в енергії, а в другому - споживання енергії значно зростає.

Тому в постагрессівних станах слід уникати негативного азотистого балансу, так як білкове виснаження в кінцевому підсумку призводить до смерті, яка настає при втраті більше 30% загального азоту організму.

При проведенні парентерального харчування неоходимо враховувати індивідуальні особливості хворого, характер захворювання, обміну речовин, а також енергетичні потреби організму. Для цього проводиться ряд досліджень.

По-перше, оцінка харчування і контроль адекватності парентерального харчування.

Метою є визначення типу та ступеня порушення харчування, а також потреби у живильному підтримки.

Стан харчування в останні роки оцінюється на підставі визначення трофічного або трофологіческого статусу, який розглядається як показник фізичного розвитку і здоров'я. Трофічна недостатність встановлюється на підставі анамнезу, соматометрические, лабораторних та клініко-функціональних показників.

1. Соматометрические показники є найбільш доступними і включають в себе вимірювання маси тіла, окружності плеча, товщини шкірно-жирової складки і масо-ростовий індекс.

2. Лабораторні тести.

• сироватковий альбумін. При зниженні його нижче 35 ^г / _л число ускладнень збільшується у 4 рази, летальність в 6 разів.

• сироватковий трансферин (СТ), який розраховується за обсягом залізозв'язуючої здатності плазми крові (ОЖСС):

СТ = (0,8-ОЖСС)  43

Зниження його свідчить про виснаження вісцерального білка (норма 2 ^г / _л і більше).

• екскреція креатиніну, сечовини, 3-метілгістідіна (3-МР) з сечею. Зменшення вмісту креатиніну і 3-МГ екскретіруемих з сечею, вказує на дефіцит м'язового білка.

Співвідношення ^3-МГ / _{креатинін} відображає напрямок обмінних процесів у бік анаболізму або катаболізму і ефективність парентерального харчування з корекції білкової недостатності (виділення з сечею 4,2 мкМ 3-МГ відповідає розпаду 1 г м'язового білка).

- Контроль концентрації глюкози в крові та в сечі: поява цукру в сечі і підвищення концентрації глюкози в крові більше 2 ^г / _л вимагає не стільки збільшення дози інсуліну, скільки зменшення кількості введеної глюкози

• імунологічні показники.

3. Клініко-функціональні показники: зниження тургору тканин, наявність тріщин, набряків і ін

По-друге, енергетичні та інші потреби організму.

Енергетичні витрати знаходяться в межах 1500-3000 ккал.

Складання програми парентерального харчування грунтується на визначенні індивідуальної основної енергетичної потреби (ОЕП) з урахуванням статі, віку, зросту, маси тіла, яка визначається за таблицями або розраховується за формулою Гарріса-Бенедикта:

для чоловіків ОЕП (ккал) = 66 + (13,7  М) + (5  Р) + (6,8  В);

для жінок ОЕП (ккал) = 65,5 + (9,6  М) + (1,7  Р) + (4,7  В), де

М - фактична маса тіла в кг, Р - ріст у см, В - вік в роках.

Для різних умов енергетична потреба обчислюється шляхом множенням ОЕП на різні коефіцієнти:

• стан спокою на ліжку - 1,2

• амбулаторні умови - 1,3

• анаболічні стану - 1,5

при стресових ситуаціях інтенсивність енергоспоживання змінюється, і залежно від стану хворого добова потреба в енергії приблизно може бути такою:

• після планових абдомінальних операцій - 30-40 ^ккал / _кг

• після радикальних операцій з приводу раку - 50-60

• при важких механічних скелетних травмах - 50-70

• при ЧМТ - 60-80.

Фактичні енерговитрати можна визначити за кількістю спожитого кисню та виділеної вуглекислоти, з урахуванням втрат азоту:

Енерговитрати ^(ккал / _добу) = 3,78  До +1,16  У-2, 98  А, де

К - кількість споживаного Про ₂ ^(л / _добу), С - кількість виділеної СО ₂ ^(л / _добу), А - кількість виділеного з сечею азоту ^(г / _добу).

Стан азотистого балансу (АБ) розраховується за формулою, виходячи з того, що 1 г азоту міститься в 6,25 г білка:

_{ПБ, м}

АБ ^(г / _добу) = -------  (СПАМ, м) + 3, де

^6,25

ПБ - надійшов білок,

СПАМ - добові втрати азоту сечовини.

При корекції важких станів АБ необхідно збільшити до +4 - 6 ^{г на} _добу.

При плануванні парентерального харчування необхідні дози енергетичних субстратів, мінералів розраховують, виходячи з їх добової потреби і рівня споживання енергії.

Крім того, призначають вітаміни.

Компоненти парентерального харчування.

Вуглеводи і спирти - є основними джерелами енергії при парентеральному харчуванні, які вводяться у вигляді моносахаридів: глюкоза, фруктоза і у вигляді багатоатомних спиртів: сорбітол, ксиліт. Їх частка в енергопостачанні становить 45-50% від загальної енергії. Поряд із задоволенням енергетичних потреб, вони надають азотсберегающій ефект. Введення 100 г глюкози на добу попереджає розвиток кетозу. Найчастіше використовуються глюкоза (5, 10, 20, 30, 40%), інвертний цукор (10%), який складається з рівних частин глюкози і фруктози, фруктоза (10%) при однаковій калорійності з глюкозою засвоюється в відсутність інсуліну і в 10 разів швидше фосфорилюється з утворенням АТФ і глікогену. Сорбіт (20%) і ксиліт використовуються як додаткові джерела енергії з глюкозою і жировими емульсіями. Вони мають вітамінсберегаюшім ефектом (особливо групи В). Сорбіт надає осмодіуретіческій ефект, ксиліт має антікетоногенним дією препарату та включатися в пентозофосфатний цикл без участі ферменту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, активність якої може бути зниженою. Особливо ефективні висококалорійні розчини комбістеріл - FGX 10,20,24.40,70 (комбінація фруктози, глюкози та ксиліту у співвідношенні 2:1:1), що володіють калорійністю 410-2800 ^ккал / _л.

Жири є найбільш ефективним енергетичним субстратом. Вводяться в вигляді жирових емульсій. Для попередження накопичення в організмі кетонових тіл вводяться разом з вуглеводами у співвідношенні 1:1.

Найбільшого поширення набули інтраліпід 10% і 20% (Швеція), ліповеноз 10% і 20% (Німеччина), що забезпечують 1000 і 2000 ^ккал / _л. 0дновременно вони нормалізують метаболічні процеси в легеневої тканини з активацією утворення сурфактанту, що сприяє вирішенню легеневої недостатності, Більш ефективні жирові емульсії, що включають среднецепочечние тригліцериди - ліпофундін MCT / LCT (Німеччина), при введенні яких збільшується швидкість утилізації тригліцеридів з прискоренням виходу енергії, сприяє відновленню функцій гепатоцитів, попереджає розвиток гіпертригліцеридемії.

Білки - є найважливішою складовою частиною для побудови тканин, крові, синтезу протеогормонов, ензимів. Як джерело азоту останнім часом все частіше використовуються кристалічні амінокислотні суміші, які оцінюються по співвідношенню в їхньому складі замінних і незамінних амінокислот, серед яких найбільш оптимальними є містять замінні і незамінні амінокислоти в тих же пропорціях, що і в яєчному білку. Використовуються амінокислотні суміші спрямованого призначення: при печінковій недостатності - аміностеріл Н-гепа (Німеччина), при нирковій недостатності - аміностеріл КЕ-нефро (Німеччина), нефрамін, амінесс.

Сольові розчини: прості і складні, вводяться для нормалізації водно-електролітного і кислотно-лужної рівноваги під контролем показників йонограмми і КЩС з розрахунку загальних добових втрат.

Вітаміни, мікроелементи, анаболічні гормони також включають в комплекс парентерального харчування. При введенні вітамінів повинно бути адекватна кількість амінокислот, інакше вони виводяться із сечею, вводять вітаміни відповідно до добової потреби.

Гормони здатні підвищувати засвоюваність азотовмісних речовин. Застосовуються соматотропін, інсулін, деякі андрогени.

Інфузійна техніка.

Основним способом парентерального харчування є введення енергетичних, пластичних субстратів і інших інгредієнтів в судинне русло:

• в периферичні вени;

• в центральні вени;

• в реканалізованую пупкову вену;

• через шунти;

• внутрішньоартеріально.

Використовуються інфузійні насоси, електронні регулятори крапель. Інфузія повинна проводиться протягом 24 годин з певною швидкістю, але не більше 30-40 крапель на хвилину, при цьому не відбувається перевантаження ферментних систем азотовмісними речовинами, в результаті чого погіршується засвоєння і збільшується виведення їх з сечею.

В останні роки в багатьох країнах почали застосовувати методику парентерального харчування "все в одному" з використанням 3-х літрових контейнерів для змішування в одному пластиковому мішку всіх інгредієнтів.

Випускаються вже готові суміші амінокислот і жирових емульсій: аміномікс, нутріфлекс (Німеччина), кабімікс (Швеція), нутрімікс (США).

Переваги цього методу зводяться до мінімуму маніпуляцій з ємностями, які містять живильні речовини, зменшується їх інфікованість, знижується ризик гіпеглікеміі і гиперосмолярная некетоновой коми.

Недоліки: склеювання жирових часток і утворення великих глобул, що можуть бути небезпечними для хворого, не вирішена проблема оклюзії катетера, не відомо, як довго ця суміш може безпечно знаходиться в холодильнику.

Ускладнення.

Виділяють технічні, метаболічні, органопатологіческіе та септичні ускладнення.

1. Технічні ускладнення пов'язані з технікою доступу до судинного руслу і доглядом за довгостроково стоїть катетером.

2. Метаболічні ускладнення обумовлені неоптимальним проведенням парентерального харчування (гіперглікемія, гіперглікемічних і гіперглікемічних синдроми, метаболічний ацидоз, гіпертригліцеридемія, дефіцит електролітів, мікроелементів і ін)

3. Органопатологіческіе ускладнення: дихальні - гіперкапнія при введенні надлишку моносахаридів, особливо у вигляді концентрованих розчинів; синдром реабілітації - при форсованому використанні моносахаридів, на тлі анаболізму калій, магній і фосфат переміщуються у внутрішньоклітинний простір.

4. Септичні ускладнення найчастіше пов'язані з порушенням правил асептики і антисептики.

Література.

1. Короткі відомості про парентеральному харчуванні / Укл. проф. Л.В.Новіцкая-Усенко. - Дніпропетровськ, 1997. - 21 с.

2. Кошелев Н.Ф. Проблеми парентерального харчування .- Л.: Медицина, 1975.

3. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральне харчування хворих. -М.: Медицина, 1979.

4. Основи реаніматології / Под ред. В. А. Неговського .- 3 вид., Перераб. і доп .- Ташкент: Медицина, 1977.