Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Обладнання та безпеку при епідуральної анестезії»
Пенза
2008
2. Обладнання
3. Методика епідуральної анестезії
4. Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір
5. Фактори, що впливають на епідуральну анестезію
Література
1. Безпека
Епідуральну анестезію можна виконувати тільки за умови повного забезпечення обладнанням і лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень - від легкої артеріальної гіпотонії до зупинки кровообігу. Епідуральну анестезію можна виконувати поетапно. Перший етап, проведення якого допускається поза "анестезіологічної території", включає пункцію епідурального простору і введення катетера без ін'єкції тест-дози і, зрозуміло, повної дози. Навіть цей етап слід проводити в обстановці, що забезпечує хоча б мінімальний рівень безпеки, оскільки можливі алергічні реакції на місцевий анестетик, яким інфільтрована шкіру, а також посилення активності блукаючого нерва у відповідь на біль. Такі запобіжні заходи особливо виправдані в акушерстві, оскільки порушення кровообігу і дихання швидко викликають декомпенсацію як матері, так і плоду.
Перед ін'єкцією необхідно упевнитися, який препарат вводять в епідуральний простір. Епідуральний катетер слід чітко маркувати і не вводити в нього неідентифікованих препаратів.
2. Обладнання
А. Голки для епідуральної пункції. Стандартні голки для епідуральної пункції зазвичай мають розмір 16-18 G, довжину 3 дюйми (близько 7,5 см), короткий скіс, вигнутий кінець невеликий кривизни (15-30 °). Тупий зріз і кривизна дозволяють голці проходити через жовту зв'язку, але перешкоджають перфорації твердої мозкової оболонки - голка швидше відсуває її. Найбільш поширений варіант відомий як голка Туохі, а вигнутий кінець отримав назву вигин Губера. Деякі клініцисти рекомендують новачкам для перших спроб використовувати голку з кінцем Губера, тому що застосування голки без вигнутого кінця збільшує ризик пункції твердої мозкової оболонки.
Інша поширена епідуральна голка - це голка Кроуфорда, тонкостінна, з коротким тупим кінцем, без вигину Губера. Катетер проходить прямо через голку, не згинаючись. Голку Кроуфорда слід використовувати в тому випадку, якщо існують труднощі у проведенні катетера в епідуральний простір.
Павільйони епідуральних голок нових одноразових модифікацій мають втулки, які полегшують введення катетера. Голки, які вперше були виготовлені з цими втулками, отримали назву голок Скотта.
До останніх розробок відносяться одноразові голки конфігурації Туохі-Губера, забезпечені щитком (крильцями) в місці з'єднання стержня голки з павільйоном. Щиток полегшує анестезіологу сприйняття тактильних відчуттів, необхідне для контролю положення голки. Прототип відомий як голка Вейсса.
3. Методика епідуральної анестезії
А. Ідентифікація епідурального простору.
Голка потрапляє в епідуральний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболонку. Що виникає негативний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір являє собою лише потенційно існуючий канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки в епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердої мозкової оболонки. Методи ідентифікації епідурального простору діляться на дві основні категорії: методика "втрати опору" і методика "висячої краплі".
1. Методика "втрати опору" - найбільш поширений спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру в міжостистої зв'язки відчувається як значний опір. Коли кінець голки входить у товщу межостістой зв'язки, мандрен витягають і до голки приєднують шприц, заповнений повітрям або ізотонічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значний опір або буде неможлива, то кінець голки дійсно знаходиться в товщі межостістой зв'язки і її можна просувати вперед.
Контролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з приєднаним шприцом повільно безперервно просувають уперед лівою рукою, а правою постійно чинять тиск на поршень шприца. При попаданні кінця голки в епідуральний простір різко знижується опір і поршень раптово легко просувається вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступальними рухами, за один раз подаючи її вперед на кілька міліметрів, після чого не працюють і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттях - чи знаходиться голка ще в товщі зв'язок, або ж опір вже втрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.
Використовуючи методику "втрати опору", можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря в залежності від уподобань анестезіолога. Є повідомлення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчною блокади, але це можливо лише при введенні значних об'ємів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспінальної рідиною, що створює труднощі при підозрі на ненавмисну пункцію твердої мозкової оболонки.
2. Методика "висячої краплі". Голку (краще з щитком) вводять глибоко в міжостистої зв'язки, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини - найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і попадання кінця голки в епідуральний простір "висяча крапля" зникає в просвіті голки під впливом негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтурірованного, то крапля не буде втягуватися з павільйону в просвіт голки, і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінчення цереброспінальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику "висячої краплі" застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосредінного доступу.
Б. Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому. Епідуральну анестезію на рівні крижів називають каудальної, вона буде розглянута окремо.
1. Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединної чи околосредінного доступу.
а. Серединний доступ. Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною. Міжостистих проміжок L IV-L V знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між L III-L IV і L IV-L V Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика і потім перфорують голкою розміром 18 G. У отвір, що утворився вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистого відростку (тобто в злегка краніальному напрямку). При попаданні в зв'язкові структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті опору. Дуже важливо відчути опір зв'язок саме в цей момент, тому що в противному випадку може виникнути помилкове відчуття втрати опору при випадковому попаданні голки в м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудеться. Після відчуття опору зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують по втраті опору.
б. Околосредінний доступ. До околосредінному (парамедіанному) доступу вдаються у тих випадках, коли попереднє хірургічне втручання чи дегенеративні зміни хребта серйозно ускладнюють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостістую і міжостистих зв'язки, і відчуття опору виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки.
Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною - все як для серединного доступу. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Толстой голкою перфорують шкіру, в отвір, вводять епідуральну голку і направляють її до серединної лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; у міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий опір подається зі шприца розчину. Це незначний опір варто верифікувати неодноразово, поки раптове зростання опору не засвідчить потрапляння в жовту зв'язку.
Крім опору, попадання в жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого і брутального. Несподіване відчуття втрати опору в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епідуральний простір. Труднощі, пов'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохі, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з кутом околосредінного доступу, що надає занадто косий напрямок просування катетера. Враховуючи ці фактори, деякі анестезіологи вважають за краще використовувати при околосредінном доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.
2. Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніше, ніж на поперековому, а ризик ушкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединним і околосредінним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію в грудному відділі частіше виконують за допомогою околосредінного доступу, хоча іноді використовують і серединний.
а. Серединний доступ. Обидва доступу для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомов, відповідних сегментам спинного мозку в області введення анестетика. Міжостистих проміжки в цьому відділі найкраще ідентифікуються в положенні хворого сидячи. У верхньому грудному відділі остисті відростки хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку здес' слід направляти більше краніал'но. Товщина надостістой і межостістой зв'язки значно менше, ніж у поперековому відділі, так що жовта зв'язка тут зазвичай перебуває на глибині не більше ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в епідуральний простір. При пункції епідуральної) простору краніальні поперекового відділу можливий прямий контакт зі спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурал'ного простору виникла інтенсивна пекуча бол', слід подумати перш за все про прямому контакті голки зі спинним мозком і рекомендується негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без потрапляння до зв'язки чи епідуральний простір є показанням до використання околосредінного доступу.
б. Околосредінний доступ. Ідентифікуються міжостистих проміжки, шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкіри, під невеликим кутом до серединної лінії (10-15 °) до контакту з платівкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краніальні у спробі уникнути контакту з платівкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен знаходитися в контакті з жовтою зв'язкою. До голці приєднують шприц і її просувають уперед, використовують методику втрати опору або висячої краплі. На відміну від околосредінного доступу в поперековому відділі, відстань, яку має подолати голка в грудному відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротше, епідуральний простір досягається швидше.
3. Епідуральна анестезія на шийному рівні. На рівні шийного відділу хребта епідуральну пункцію виконують в положенні хворого сидячи з зігнутою шиєю. Епідуральну голку вводять по середній лінії, як правило, в межостістой проміжку C V-C VI або C VI-C VII, і просувають майже горизонтально в епідуральний простір, який ідентифікують за допомогою методики "втрати опору" або, частіше, "висячої краплі" .
4. Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір
Введення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ін'єкції тест-дози. З цією метою звичайно застосовують 3 - 5 мл місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) у поєднанні з адреналіном в пропорції 1: 200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункційну голку, так і через катетер. Теоретично попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку кілька розтягує епідуральний простір, що полегшує проведення катетера. З іншого боку, не виключено, що попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвід показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалої установки катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила в кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20%. При ін'єкції в субарахноідал'ное простір протягом 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.
Введення місцевого анестетика дробовими дозами - важливий захід безпеки при епідуральної анестезії. Багато анестезіологи вважають, що після тест-дози слід вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна наступна ін'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозкової оболонки або посудини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервалу між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженість ускладнень при ненавмисному введенні місцевого анестетика в субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Попадання 5 мл анестетика в субарахноїдальний простір може призвести до відносно високої субарахноїдальний блокаді, але в будь-якому випадку це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.
Вибір місцевого анестетика
Вибір анестетика та його концентрації залежить від характеру і тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної та моторної блокади. Як і при спинномозковій анестезії, додавання опіоїдів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію. Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткого, так і тривалої дії. Якщо використовується методика одноразової ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичні втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорної блокади в поєднанні з помірною або вираженою моторної блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиків: 3% розчин хлоропрокаіна, для якого характерне швидке початок дії, повна сенсорна і виражена моторна блокада; 1,5-2% розчин лідокаїну або мепівакаін - при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорну та моторну блокаду ; 0,5-0,75% розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорної блокадою і моторної блокадою різного ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де потрібна адекватна моторна блокада.
5. Фактори, що впливають на епідуральну анестезію
Дозування
Точна доза місцевого анестетика при епідуральної анестезії залежить від багатьох чинників, але в спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожен сегмент спинного мозку, який необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що при пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорну та моторну блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І навпаки, для сегментарної блокади достатньо меншої дози - приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболювання в пологах, анестезію на середньогрудного рівні для знеболювання після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальних втручань.
Доза анестетика коливається в рекомендованих межах, тому що дія препарату усередині епідурального простору має не цілком передбачуваний характер. Крім того, обсяг і конфігурація епідурального простору дуже варіабельні і змінюються з віком. Передбачається, що при епідуральної анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки програми: 1) розташовані епідурально нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після дифузії через міжхребцеві отвори, 2) субарахноїдальний простір, куди препарат надходить або шляхом дифузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральні муфти в міжхребцевих отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.
Доза місцевого анестетика визначається обсягом та концентрацією введеного розчину. Якщо при одній і тій же дозі варіювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великому обсязі та низької концентрації місцевий анестетик викличе сенсорну блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду, в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, приведуть до потужної сенсорної та моторної блокаді на низькому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентрірованние розчини призначені для сенсорної блокади.
Катетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дрібно, в кілька прийомів.
Ефективність епідуральної анестезії виявляють окремо по кожній модальності. Симпатичну блокаду оцінюють за шкірної температурі, сенсорну - за допомогою уколу голкою, рухову - за шкалою Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання в колінному і гомілковостопному суглобах як "відсутність блокади", можливість повного згинання в колінному суглобі і нездатність підняти випрямлену ногу як " часткову блокаду ", нездатність зігнути ногу в коліні при збереженому згинанні стопи як" майже повну блокаду ", і відсутність рухів у нижній кінцівці як" повну блокаду ".
Повторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту краще всього підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральної анестезії характерною особливістю кожного анестетика є "час двухсегментарной регресії", тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегменти (дерматома, табл. 1). Після закінчення часу двухсегментарной регресії слід ввести одну третину або половину від початкової дози анестетика. Деякі анестезіологи воліють вводити повторні дози через певний часовий інтервал, не чекаючи клінічних змін та керуючись власним досвідом роботи з препаратом, але такий підхід внаслідок варіабельності реакції може призвести до занадто високого чи, навпаки, занадто низького рівня блокади.
Таблиця 1 - Час двухсегментарной регресії
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Обладнання та безпеку при епідуральної анестезії»
Пенза
2008
План
1. Безпека2. Обладнання
3. Методика епідуральної анестезії
4. Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір
5. Фактори, що впливають на епідуральну анестезію
Література
1. Безпека
Епідуральну анестезію можна виконувати тільки за умови повного забезпечення обладнанням і лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень - від легкої артеріальної гіпотонії до зупинки кровообігу. Епідуральну анестезію можна виконувати поетапно. Перший етап, проведення якого допускається поза "анестезіологічної території", включає пункцію епідурального простору і введення катетера без ін'єкції тест-дози і, зрозуміло, повної дози. Навіть цей етап слід проводити в обстановці, що забезпечує хоча б мінімальний рівень безпеки, оскільки можливі алергічні реакції на місцевий анестетик, яким інфільтрована шкіру, а також посилення активності блукаючого нерва у відповідь на біль. Такі запобіжні заходи особливо виправдані в акушерстві, оскільки порушення кровообігу і дихання швидко викликають декомпенсацію як матері, так і плоду.
Перед ін'єкцією необхідно упевнитися, який препарат вводять в епідуральний простір. Епідуральний катетер слід чітко маркувати і не вводити в нього неідентифікованих препаратів.
2. Обладнання
А. Голки для епідуральної пункції. Стандартні голки для епідуральної пункції зазвичай мають розмір 16-18 G, довжину 3 дюйми (близько 7,5 см), короткий скіс, вигнутий кінець невеликий кривизни (15-30 °). Тупий зріз і кривизна дозволяють голці проходити через жовту зв'язку, але перешкоджають перфорації твердої мозкової оболонки - голка швидше відсуває її. Найбільш поширений варіант відомий як голка Туохі, а вигнутий кінець отримав назву вигин Губера. Деякі клініцисти рекомендують новачкам для перших спроб використовувати голку з кінцем Губера, тому що застосування голки без вигнутого кінця збільшує ризик пункції твердої мозкової оболонки.
Інша поширена епідуральна голка - це голка Кроуфорда, тонкостінна, з коротким тупим кінцем, без вигину Губера. Катетер проходить прямо через голку, не згинаючись. Голку Кроуфорда слід використовувати в тому випадку, якщо існують труднощі у проведенні катетера в епідуральний простір.
Павільйони епідуральних голок нових одноразових модифікацій мають втулки, які полегшують введення катетера. Голки, які вперше були виготовлені з цими втулками, отримали назву голок Скотта.
До останніх розробок відносяться одноразові голки конфігурації Туохі-Губера, забезпечені щитком (крильцями) в місці з'єднання стержня голки з павільйоном. Щиток полегшує анестезіологу сприйняття тактильних відчуттів, необхідне для контролю положення голки. Прототип відомий як голка Вейсса.
3. Методика епідуральної анестезії
А. Ідентифікація епідурального простору.
Голка потрапляє в епідуральний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболонку. Що виникає негативний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір являє собою лише потенційно існуючий канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки в епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердої мозкової оболонки. Методи ідентифікації епідурального простору діляться на дві основні категорії: методика "втрати опору" і методика "висячої краплі".
1. Методика "втрати опору" - найбільш поширений спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру в міжостистої зв'язки відчувається як значний опір. Коли кінець голки входить у товщу межостістой зв'язки, мандрен витягають і до голки приєднують шприц, заповнений повітрям або ізотонічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значний опір або буде неможлива, то кінець голки дійсно знаходиться в товщі межостістой зв'язки і її можна просувати вперед.
Контролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з приєднаним шприцом повільно безперервно просувають уперед лівою рукою, а правою постійно чинять тиск на поршень шприца. При попаданні кінця голки в епідуральний простір різко знижується опір і поршень раптово легко просувається вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступальними рухами, за один раз подаючи її вперед на кілька міліметрів, після чого не працюють і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттях - чи знаходиться голка ще в товщі зв'язок, або ж опір вже втрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.
Використовуючи методику "втрати опору", можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря в залежності від уподобань анестезіолога. Є повідомлення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчною блокади, але це можливо лише при введенні значних об'ємів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспінальної рідиною, що створює труднощі при підозрі на ненавмисну пункцію твердої мозкової оболонки.
2. Методика "висячої краплі". Голку (краще з щитком) вводять глибоко в міжостистої зв'язки, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини - найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і попадання кінця голки в епідуральний простір "висяча крапля" зникає в просвіті голки під впливом негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтурірованного, то крапля не буде втягуватися з павільйону в просвіт голки, і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінчення цереброспінальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику "висячої краплі" застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосредінного доступу.
Б. Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому. Епідуральну анестезію на рівні крижів називають каудальної, вона буде розглянута окремо.
1. Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединної чи околосредінного доступу.
а. Серединний доступ. Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною. Міжостистих проміжок L IV-L V знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між L III-L IV і L IV-L V Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика і потім перфорують голкою розміром 18 G. У отвір, що утворився вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистого відростку (тобто в злегка краніальному напрямку). При попаданні в зв'язкові структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті опору. Дуже важливо відчути опір зв'язок саме в цей момент, тому що в противному випадку може виникнути помилкове відчуття втрати опору при випадковому попаданні голки в м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудеться. Після відчуття опору зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують по втраті опору.
б. Околосредінний доступ. До околосредінному (парамедіанному) доступу вдаються у тих випадках, коли попереднє хірургічне втручання чи дегенеративні зміни хребта серйозно ускладнюють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостістую і міжостистих зв'язки, і відчуття опору виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки.
Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною - все як для серединного доступу. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Толстой голкою перфорують шкіру, в отвір, вводять епідуральну голку і направляють її до серединної лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; у міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий опір подається зі шприца розчину. Це незначний опір варто верифікувати неодноразово, поки раптове зростання опору не засвідчить потрапляння в жовту зв'язку.
Крім опору, попадання в жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого і брутального. Несподіване відчуття втрати опору в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епідуральний простір. Труднощі, пов'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохі, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з кутом околосредінного доступу, що надає занадто косий напрямок просування катетера. Враховуючи ці фактори, деякі анестезіологи вважають за краще використовувати при околосредінном доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.
2. Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніше, ніж на поперековому, а ризик ушкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединним і околосредінним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію в грудному відділі частіше виконують за допомогою околосредінного доступу, хоча іноді використовують і серединний.
а. Серединний доступ. Обидва доступу для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомов, відповідних сегментам спинного мозку в області введення анестетика. Міжостистих проміжки в цьому відділі найкраще ідентифікуються в положенні хворого сидячи. У верхньому грудному відділі остисті відростки хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку здес' слід направляти більше краніал'но. Товщина надостістой і межостістой зв'язки значно менше, ніж у поперековому відділі, так що жовта зв'язка тут зазвичай перебуває на глибині не більше ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в епідуральний простір. При пункції епідуральної) простору краніальні поперекового відділу можливий прямий контакт зі спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурал'ного простору виникла інтенсивна пекуча бол', слід подумати перш за все про прямому контакті голки зі спинним мозком і рекомендується негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без потрапляння до зв'язки чи епідуральний простір є показанням до використання околосредінного доступу.
б. Околосредінний доступ. Ідентифікуються міжостистих проміжки, шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкіри, під невеликим кутом до серединної лінії (10-15 °) до контакту з платівкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краніальні у спробі уникнути контакту з платівкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен знаходитися в контакті з жовтою зв'язкою. До голці приєднують шприц і її просувають уперед, використовують методику втрати опору або висячої краплі. На відміну від околосредінного доступу в поперековому відділі, відстань, яку має подолати голка в грудному відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротше, епідуральний простір досягається швидше.
3. Епідуральна анестезія на шийному рівні. На рівні шийного відділу хребта епідуральну пункцію виконують в положенні хворого сидячи з зігнутою шиєю. Епідуральну голку вводять по середній лінії, як правило, в межостістой проміжку C V-C VI або C VI-C VII, і просувають майже горизонтально в епідуральний простір, який ідентифікують за допомогою методики "втрати опору" або, частіше, "висячої краплі" .
4. Стратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір
Введення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ін'єкції тест-дози. З цією метою звичайно застосовують 3 - 5 мл місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) у поєднанні з адреналіном в пропорції 1: 200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункційну голку, так і через катетер. Теоретично попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку кілька розтягує епідуральний простір, що полегшує проведення катетера. З іншого боку, не виключено, що попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвід показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалої установки катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила в кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20%. При ін'єкції в субарахноідал'ное простір протягом 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.
Введення місцевого анестетика дробовими дозами - важливий захід безпеки при епідуральної анестезії. Багато анестезіологи вважають, що після тест-дози слід вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна наступна ін'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозкової оболонки або посудини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервалу між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженість ускладнень при ненавмисному введенні місцевого анестетика в субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Попадання 5 мл анестетика в субарахноїдальний простір може призвести до відносно високої субарахноїдальний блокаді, але в будь-якому випадку це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.
Вибір місцевого анестетика
Вибір анестетика та його концентрації залежить від характеру і тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної та моторної блокади. Як і при спинномозковій анестезії, додавання опіоїдів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію. Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткого, так і тривалої дії. Якщо використовується методика одноразової ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичні втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорної блокади в поєднанні з помірною або вираженою моторної блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиків: 3% розчин хлоропрокаіна, для якого характерне швидке початок дії, повна сенсорна і виражена моторна блокада; 1,5-2% розчин лідокаїну або мепівакаін - при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорну та моторну блокаду ; 0,5-0,75% розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорної блокадою і моторної блокадою різного ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де потрібна адекватна моторна блокада.
5. Фактори, що впливають на епідуральну анестезію
Дозування
Точна доза місцевого анестетика при епідуральної анестезії залежить від багатьох чинників, але в спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожен сегмент спинного мозку, який необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що при пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорну та моторну блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І навпаки, для сегментарної блокади достатньо меншої дози - приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболювання в пологах, анестезію на середньогрудного рівні для знеболювання після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальних втручань.
Доза анестетика коливається в рекомендованих межах, тому що дія препарату усередині епідурального простору має не цілком передбачуваний характер. Крім того, обсяг і конфігурація епідурального простору дуже варіабельні і змінюються з віком. Передбачається, що при епідуральної анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки програми: 1) розташовані епідурально нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після дифузії через міжхребцеві отвори, 2) субарахноїдальний простір, куди препарат надходить або шляхом дифузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральні муфти в міжхребцевих отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.
Доза місцевого анестетика визначається обсягом та концентрацією введеного розчину. Якщо при одній і тій же дозі варіювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великому обсязі та низької концентрації місцевий анестетик викличе сенсорну блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду, в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, приведуть до потужної сенсорної та моторної блокаді на низькому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентрірованние розчини призначені для сенсорної блокади.
Катетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дрібно, в кілька прийомів.
Ефективність епідуральної анестезії виявляють окремо по кожній модальності. Симпатичну блокаду оцінюють за шкірної температурі, сенсорну - за допомогою уколу голкою, рухову - за шкалою Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання в колінному і гомілковостопному суглобах як "відсутність блокади", можливість повного згинання в колінному суглобі і нездатність підняти випрямлену ногу як " часткову блокаду ", нездатність зігнути ногу в коліні при збереженому згинанні стопи як" майже повну блокаду ", і відсутність рухів у нижній кінцівці як" повну блокаду ".
Повторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту краще всього підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральної анестезії характерною особливістю кожного анестетика є "час двухсегментарной регресії", тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегменти (дерматома, табл. 1). Після закінчення часу двухсегментарной регресії слід ввести одну третину або половину від початкової дози анестетика. Деякі анестезіологи воліють вводити повторні дози через певний часовий інтервал, не чекаючи клінічних змін та керуючись власним досвідом роботи з препаратом, але такий підхід внаслідок варіабельності реакції може призвести до занадто високого чи, навпаки, занадто низького рівня блокади.
Таблиця 1 - Час двухсегментарной регресії
| Препарат | Час двухсегментарной регресії, хв |
| Хлоропрокаін Прилокаїн Лідокаїн Мепівакаін Бупівакаїн | 50-70 90-130 90-150 120-160 200-260 |
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.