Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
План
1. Оснащення відеоскопіческіх операцій
2. Патофізіологічні особливості
3. Метод анестезія
4. Ускладнення
Література
Необхідною умовою в ендовідеохірургія є введення відеокамери та спеціальних інструментів через отвори в передній черевній стінці або грудній клітці. Для створення надлишкового тиску в порожнинах найчастіше використовують вуглекислий газ. Він не підтримує горіння, однак, має подразливу дію на очеревину і плевру, інтенсивно абсорбується з порожнин в системний кровотік. Внутрішньочеревний тиск на рівні 15 мм рт. ст. є прийнятним для виконання більшості оперативних втручань. Особливостями торакоскопічних операцій є положення пацієнтів на боці, необхідність в більшості випадків підтримки легені на оперованої стороні вспав стані для забезпечення хорошого огляду.
При забезпеченні зазначених оперативних втручань анестезіолог повинен чітко уявляти патофізіологічні особливості ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ операцій, пов'язані зі створенням підвищеного внутрішньочеревного і внутригрудного тиску, системною абсорбцією вуглекислого газу, положенням пацієнта на операційному столі. Висока внутрішньочеревний тиск при лапароскопічних операціях веде до краніальному зміщення діафрагми, обумовлюючи зменшення легеневих обсягів, в тому числі і функціональної залишкової ємності легень. Крім цього, знижується податливість легень, зростає опір дихальних шляхів, тиск у них під час ШВЛ, що підвищує ризик гемодинамічних зрушень, баротравми легенів. Зменшення рухливості діафрагми веде до порушення вентиляційно-перфузійних відносин у різних відділах легень, шунтування крові, зростання фізіологічного мертвого простору, розвитку ателектазів, гіперкапнії, гіпоксемії. На тлі підвищення тиску в черевній порожнині істотно зростає ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Слід враховувати можливість зміщення ендотрахеальної трубки в правий бронх внаслідок підйому діафрагми.
Карбоперитонеуму з тиском 15 мм рт. ст. і вище веде до значимих гемодинамічним зрушенням. Виникаючі під час лапароскопічних операцій зміни є результатом спільного впливу загальної анестезії, підвищеного внутрішньочеревного тиску, положення пацієнта на столі. Дія зазначених факторів на серцево-судинну систему призводить до зниження серцевого викиду, зростання артеріального тиску, підвищення загального периферичного судинного опору (ОПС) і легеневого судинного опору. По всій видимості, механізм зниження серцевого викиду є багатофакторним. Компресія нижньої порожнистої вени веде до депонування крові в нижніх кінцівках, зниження венозного повернення і, відповідно, зниження разової продуктивності серця. Висока периферичний судинний опір також вносить вклад у зниження серцевого викиду. Слід зазначити, що зростання ОПВ обумовлений не тільки механічними чинниками (висока внутрішньочеревний тиск), але і підвищенням рівня ряду вазоактивних медіаторів. До них відносяться катехоламіни, простагландини, вазопресин. Крім змін системної гемодинаміки, високу внутрішньочеревний тиск викликає погіршення органного кровотоку, в тому числі в мезентеральних судинах. Підвищення внутрішньочеревного тиску до 20 мм рт. ст. негативно позначається на функції нирок і темпі діурезу. Нирковий кровотік, клубочкова фільтрація знижуються на тлі зростання судинного опору ниркових судин і низького серцевого викиду. Подразнюючу дію вуглекислого газу веде до зростання рівня вазопресину, що проявляється підвищенням судинного опору, олігурією.
Ще однією характерною для лапароскопічних операцій ситуацією є розвиток гіперкапнії, яка викликає гемодинамічні зрушення як за рахунок прямої дії на серцево-судинну систему, так і внаслідок гиперкатехоламинемии. У даних умовах можливий розвиток тахікардії, аритмій. Зменшення переднавантаження, висока постнавантаження, симпатична стимуляція на тлі гіперкапнії створюють несприятливі умови для роботи серця. Підвищується потреба міокарда в кисні, а його кровопостачання погіршується внаслідок укорочення часу діастолічного наповнення. У результаті невідповідності доставки та споживання кисню виникає загроза розвитку ішемії міокарда. Причинами розвитку гіперкапнії вважають абсорбцію СО 2 через очеревину, погіршення вентиляції в легенях під дією механічних факторів, положення пацієнта. Внесок кожного фактора у розвиток гіперкапнії залежить від виду анестезії, стану пацієнта (супутні захворювання, ожиріння). Відзначено, що найбільший ризик розвитку вираженої гіперкапнії відзначається в пацієнтів із супутньою патологією серцево-судинної і дихальної систем.
Підвищений внутрішньочеревний тиск веде до розвитку венозного стазу в нижніх кінцівках, у зв'язку з чим суттєво зростає ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Для виконання операцій на нижньому поверсі черевної порожнини пацієнтам надається положення Тренделенбурга, яке викликає подальше краніальної зсув діафрагми, посилює респіраторні ефекти пневмоперитонеума, створює високий внутрішньогрудний тиск, провокує розвиток ателектазів. У той же час, на тлі збільшення венозного повернення з нижніх відділів тіла відзначається деяке зростання серцевого викиду. Додання пацієнтам зворотного положення Тренделенбурга (Фовлера) покращує респіраторні показники, проте, викликає зниження венозного повернення, серцевого викиду.
2. Патофізіологічні особливості
Патофізіологічні особливості торакоскопічних операцій визначаються станом вентиляційно-перфузійних взаємовідносин в обох легенях, боковим становищем пацієнта, розвитком гіпоксичної вазоконстрикції і впливом на неї застосовуються загальних анестетиків, характером дихання (спонтанне або ШВЛ). Створення штучного пневмотораксу викликає спадання легені та забезпечує умови для роботи хірургів. Спеціальної інсуфляції вуглекислого газу в плевральну порожнину не потрібно. При бічному положенні хворого і самостійному диханні (така ситуація має місце при торакоскопії в умовах місцевої або регіонарної анестезії зі збереженим спонтанним диханням) необхідно пам'ятати про можливість зміщення середостіння внаслідок різниці тисків у плевральних порожнинах та розвитку гемодинамічних і рефлекторних реакцій. У рідкісних випадках може розвинутися клінічна картина кардіопульмонального шоку, яка може зажадати інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ вже після початку операції. Іншою особливістю є можливість парадоксального дихання з порушеннями газообміну в легенях.
При проведенні торакоскопії в умовах загальної анестезії з однолегочной ШВЛ парадоксальне дихання відсутнє. Основною проблемою для анестезіолога в такій ситуації є підтримка нормального газообміну. Додання пацієнтові бічного положення веде до перерозподілу кровотоку в легенях -60% від серцевого викиду направляється в нижележащие його відділи, 40% проходить через знаходяться нагорі спавшиеся ділянки легені. У цій ситуації зростає шунтування крові справа наліво зі збільшенням фракції шунта до 20-30% від хвилинного кровотоку та підвищенням альвеолярно-артеріальної різниці по кисню (РА-а). Фізіологічним механізмом, спрямованим на зниження шунта і нормалізацію газообміну, є гіпоксична вазоконстрикція легеневих судин. Вона проявляється спазмом судин спавшегося легкого, зростанням судинного опору і перерозподілом кровотоку в нормально вентильоване легке. Тим самим у середньому на 50% зменшується об'єм крові, що проходить через невентильованому легке, знижується шунт, рівень РАВ 2 не досягає критично низьких значень. Оскільки практично весь газообмін при однолегочной ШВЛ відбувається в одній легені, то вкрай важливим завданням є забезпечення його нормальної вентиляції. При цьому треба мати на увазі, що загальна анестезія, міоплегії з порушенням скорочувальної здатності діафрагми, тиск з боку органів черевної порожнини і верхніх структур середостіння, бічне положення тіла, розвиток абсорбційних ателектазів, скупчення секрету в тахеобронхіальном дереві ведуть до зниження функціональної залишкової ємності вентильованого легкого . Страждають також вентиляційно-перфузійні взаємини, зростає альвеолярно-артеріальний градієнт по парціальному тиску кисню
В даний час коло протипоказань до накладання карбоперитонеуму звузився. До них відносять: внутрічерепну гіпертензію, об'ємні процеси в головному мозку, некорригированной гіповолемію, наявність перітонеовенозних шунтів, гіпотензію нижче 100 мм рт ст, пневмоторакс, бульозну емфізему, закритокутова глаукому, застійну серцеву недостатність, претермінальній стадію ХНН, наявність гемодинамічно значущих порушень ритму, високий ризик тромбоемболічних ускладнень (поєднання віку старше 60 років, варикозного розширення вен нижніх кінцівок, гіперкоагуляції і тривалості операції більше 60 хв) . Пацієнти з супутніми захворюваннями серцево-судинної та дихальної систем вимагають ретельного передопераційного обстеження з використанням різних неінвазивних та інвазивних методів оцінки функціональних резервів.
3. Метод анестезії
Вибір методу анестезії при проведенні лапароскопічних операцій повинен здійснюватися з урахуванням стану пацієнта, передбачуваної тривалості операції, досвіду хірургів, локалізації патологічного процесу в черевній порожнині, патофізіологічних особливостей застосовуваних технічних прийомів. Виконання лапароскопічної холецистектомії та інших операцій на верхньому поверсі черевної порожнини вимагає проведення загальної анестезії з інтубацією трахеї і ШВЛ на тлі тотальної міоплегії. Даний метод дозволяє надійно захистити дихальні шляхи, здійснювати корекцію параметрів ШВЛ для запобігання росту Расо 2, повністю усунути дискомфорт для пацієнта, пов'язаний зі створенням карбоксіперітонеума і зміною положення тіла. Тотальна міоплегії дозволяє уникнути необхідності створення високого внутрішньочеревного тиску і, внаслідок цього, допомагає звести до мінімуму гемодинамічні зрушення під час операції.
Вибір препаратів для загальної анестезії повинен здійснюватися з урахуванням їх впливу на систему кровообігу та відповідно з функціональним станом пацієнтів. Так як індукцію її зазвичай здійснюють до інсуфляції газу в плевральну або черевну порожнини, вона може бути виконана будь-яким з традиційних способів.
Підтримання анестезії забезпечують постійної інфузією діпрівана або інгаляційними анестетиками, наприклад, ізофлураном, які мають судинорозширювальну дію і не викликає порушень серцевого ритму на тлі зростання Расо 2. Думка про використання закису азоту є суперечливим. З її застосуванням пов'язують зростання числа випадків нудоти і блювання після операції, погіршення умов для роботи хірургів внаслідок розтягування кишки, порушення газообміну. Однак переконливих даних щодо цього не отримано.
Необхідність забезпечення адекватної аналгезії при таких операціях зберігається, незважаючи на деяке зменшення травматичності доступу. Традиційне використання наркотичного анальгетика фентанілу може бути посилено шляхом виконання за допомогою ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ прийомів інтраопераційних блокад нервового сплетення кореня легені, чревного сплетення, верхнього та нижнього брижових сплетінь.
Після індукції анестезії і до початку операції обов'язково треба ввести зонд у шлунок. Цей захід дозволяє знизити ризик його пошкодження голкою Веріша, а також імовірність післяопераційної нудоти і блювоти.
При проведенні ШВЛ в умовах карбоперитонеуму потрібно, з одного боку, запобігти розвитку ателектазів і гіпоксемії, з іншого, - уникнути значного підвищення внутригрудного тиску, пригнічення серцевого викиду і перераздуванія верхніх відділів легень з порушенням елімінації СО 2. Рекомендується збільшення хвилинної вентиляції на 15-30% за рахунок частоти дихання, дихальні обсяги підтримують у межах 8-10 мл / кг. У ряді випадків показане застосування ПДКВ на рівні 5 см вод. ст. Обов'язковою умовою вважається моніторування показників механіки дихання, пульсоксиметрії, капнометра. У пацієнтів із захворюваннями серця і легенів в окремих випадках необхідний контроль газового складу крові, гемодинамічний моніторинг (біоімпедансометрія, черезстравоходним ехокардіографія, івазівний моніторинг з використанням катетера Сван-Ганса). При проведенні анестезії у хворих з вираженою супутньою патологією кардіальної може виникнути необхідність корекції негативних гемодинамічних реакцій. При розвитку гіпотензії спроби збільшити серцевий викид шляхом підвищення переднавантаження і створення інфузійного підпору можуть виявитися неефективними, а, в ряді випадків, після зняття карбоперитонеуму призвести до перевантаження серця на фоні різко збільшену венозного повернення і розвитку набряку легень. За цих обставин більш обгрунтовано проведення інотропної підтримки. Якщо у відповідь на створення карбоксіперітонеума розвивається висока артеріальна гіпертензія, рекомендується інфузія нітропрепаратів. Під час лапароскопічних операцій існує можливість розвитку рефлекторної брадикардії при маніпуляціях хірургів в рефлексогенних зонах. Тому в складі премедикації (на операційному столі) рекомендується використання атропіну. Треба також бути готовим до його застосування по ходу анестезії.
Слід пам'ятати, що у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень запобігти розвитку гіперкапнії збільшенням хвилинної вентиляції вдається не завжди. У таких випадках необхідно припинити використання інгаляційних анестетиків, підтримання анестезії здійснювати внутрішньовенними анестетиками, збільшити вміст кисню у вдихається суміші. При неефективності зазначених заходів, зростанні пікового тиску в контурі вище 30 см вод. ст., при РеtСО2 вище 50 мм рт. ст., рекомендується перехід на «відкритий» доступ виконання операції.
В даний час запропоновано ряд способів зменшення негативного впливу карбоксіперітонеума на гемодинаміку і газообмін. Перспективною є методика лапароліфтінга, при якій візуалізація операційного поля забезпечується не нагнітанням газу в черевну порожнину, а механічної тракцией передньої черевної стінки за допомогою спеціальних пристосувань. Крім того, рекомендується застосування голки Веріша для інсуфляції вуглекислого газу в черевну порожнину з потоком не більше 1-1,5 л / хв., Поступова зміна положення тіла на операційному столі, періодичне зниження внутрішньочеревного тиску під час операції, використання різних пристроїв для проведення пневматичного масажу нижніх кінцівок з метою збільшення венозного повернення до серця і зменшення венозного стазу.
Використання місцевої анестезії при лапароскопічних операціях дозволяє уникнути небажаних ефектів загальної анестезії з ШВЛ (нудота, Ровта, кардіодепресивну дію анестетиків і ШВЛ, м'язові болі, залишкова седація, дискомфорт після знаходження в трахеї інтубаційної трубки), зменшити тривалість самої анестезії. Збереження самостійного дихання дозволяє пацієнтові компенсувати зростання Расо 2. Однак виконання операцій в умовах місцевої анестезії вимагає наявності досвідченого хірурга, мінімального рівня внутрішньочеревного тиску, невеликої кількості використовуваних портів для інструментів, відсутності супутніх соматичних захворювань у пацієнта, його готовність до співпраці і позитивного настрою на даний метод. Ці операції повинні бути короткочасними, не більше 30 хвилин. Прикладом таких операцій є діагностична лапароскопія, короткі амбулаторні гінекологічні операції. Слід зазначити, що в більшій частині випадків маніпуляції хірургів на органах черевної порожнини викликають дискомфорт у пацієнта. У даних ситуаціях може знадобитися додаткове застосування внутрішньовенної седації, при надмірному рівні якої зростає ризик гіповентиляції, гіперкапнії, аспірації на тлі пригнічення захисних рефлексів з верхніх дихальних шляхів.
Якщо майбутня лапароскопічна операція передбачає велику кількість пункційних отворів в черевній стінці для введення портів, досить травматичні маніпуляції на внутрішніх органах, великий кут нахилу операційного столу, високий рівень внутрішньочеревного тиску для забезпечення оптимальних умов роботи хірургів, при виборі методу анестезії можна віддати перевагу регіонарної, а , саме, епідуральної або спінальної анестезії. Її перевагами перед місцевою анестезією є більш надійна аналгезія, менша необхідність у додатковій седації, хороша м'язова релаксація. Регіонарну анестезію рекомендується застосовувати у молодих здорових пацієнтів при лапароскопічних операціях на нижньому поверсі черевної порожнини. Більшість цих операцій виконується в гінекології. Однак у цього методу є ряд недоліків. Подразнюючу дію вуглекислого газу на очеревину може викликати під час операції так званий «плечолопатковий» больовий синдром, деякі пацієнти відчувають виражений дискомфорт, пов'язаний з розтягуванням передньої черевної стінки, тривалим перебуванням в незручному становищі.
Виконання лапароскопічних операцій на верхньому поверсі черевної порожнини в умовах регіонарної анестезії і спонтанного дихання представляється досить складним, оскільки для адекватної аналгезії потрібна висока епідуральна блокада на рівні Тh 6-Тh 10, велика ймовірність брадиаритмии і потенціювання негативних гемодинамічних впливів пневмоперитонеума. Слід ще раз підкреслити, що лише готовність пацієнта до співпраці, виконання операції досвідченим хірургом, невисока внутрішньочеревний тиск і, відповідно, менш виражений дихальний дискомфорт, малий кут нахилу столу можуть дозволити успішно і протягом нетривалого часу виконати операцію в умовах регіонарної анестезії.
При анестезіологічному забезпеченні торакоскопічних оперативних втручань вибір методу анестезії, як і при лапароскопії, грунтується на стані пацієнта (особливо характер і вираженість легеневої патології), передбачуваному обсязі і, відповідно, тривалості операції, кваліфікації оперує хірурга. Короткочасні операції у соматично компенсованих хворих при їх згоді можна виконати в умовах місцевої інфільтраційної анестезії в місці створення пункційного отвори на бічній поверхні грудної клітки і парієтальної плеври на тлі самостійного дихання. Необхідно забезпечити інгаляцію кисню. Недоліком даної методики є що зберігається можливість появи больових відчуттів або дискомфорту. Більш адекватну аналгезії при такій категорії операцій вдається забезпечити за допомогою регіонарної анестезії. Її методика полягає в міжреберних блокадах того проміжку, де вводяться інструменти, і блокаді двох вище-і нижчих міжреберних нервів. Додаткова блокада зірчастого ганглія дозволяє запобігти появі кашлю під час маніпуляцій на легкому.
Якщо планується тривалий оперативне втручання, яке потребує релаксації пацієнта, хорошою візуалізації операційного поля, а в хворих є легенева патологія з ознаками дихальної недостатності, хронічної легеневої гіпертензії, то методом вибору в даній ситуації є загальна анестезія з ШВЛ. У більшості таких випадків коллабіруется легке на оперованої стороні, що вимагає проведення однолегочной вентиляції. При виборі анестетиків слід враховувати не тільки їх гемодинамічну дію, але і, що особливо важливо при однолегочной вентиляції, їх вплив на гіпоксичну вазоконстрикцію судин коллабірованного легені.
Препаратами вибору при торакоскопія вважають потужні інгаляційні анестетики (ізофлуран, галотан, енфлуран). Вважають, що ці препарати не впливають на тонус легеневих судин і, відповідно, не ведуть до збільшення фракції шунта. До інших позитивних якостей інгаляційних анестетиків відносять їх бронходилятирующей ефект, зволоження дихальних шляхів, можливість збільшення вмісту кисню у вдихається суміші без зміни глибини анестезії (на відміну від закису азоту), стабільність показників гемодинаміки при використанні звичайних концентрацій анестетика, швидкий вихід з анестезії. Однак протипоказань до використання препаратів неінгаляційного ряду (кетамін, бріетал, пропофол) також немає, оскільки надійних даних про негативний вплив на судини коллабірованного легкого і по відношенню до них не отримано.
При проведенні екстрених торакоскопічних операцій у пацієнтів з гіповолемією кетамін є препаратом вибору внаслідок наявності у нього симпатомиметического дії, швидкості настання ефекту, сильної аналгетичної активності.
Проведення ШВЛ при торакоскопічних оперативних втручаннях має ряд особливостей. Для більшості операцій потрібно підтримку легені на оперованої стороні вспав стані і, відповідно, проведення однолегочной вентиляції. Роз'єднання легенів досягають застосуванням двухпросветнимі ендобронхіальний трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу), однопросветних ендобронхіальний трубок з каналом для бронхоблокатора (трубка «Юнівент» з катетером Фогарті), рідше - однопросветних ендобронхіальний трубок (Гордона-Гріна). Рекомендується використання високого FiO 2 для попередження розвитку гіпоксичної вазоконстрикції у вентильованому легкому та гіпоксемії. Починають з FiO 2 = 100%, яке підтримує РАВ 2 на рівні 150 - 200 мм рт. ст. при фракції шунта 25-30%. Потім під контролем РАВ 2 FiO 2 знижують, оскільки кисень у високих концентраціях веде до утворення абсорбційних ателектазів. Дихальний об'єм повинен знаходитися в межах 8-10 мл / кг. Показано, що використання дихального обсягу менше 8 мл / кг призводить до зменшення функціональної залишкової ємності вентильованого легені, а при вентиляції обсягами більше 15 мл / кг істотно зростає легеневий судинний опір і порушується вентиляційно-перфузійні відношення в легені. Частоту дихання слід регулювати з урахуванням даних капнометра. Расо 2 необхідно утримувати в межах 30 - 40 мм рт. ст. Застосування ПДКВ 5 - 10 см вод. ст. рекомендують лише при низькому рівні РАВ 2. Додатковим способом підтримки РАВ 2 на прийнятному рівні є проведення вентиляції легені на оперованої стороні в режимі постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (СРАР-continious positive airway divssure) зі створенням тиску 10 см вод. ст. і потоком кисню 5-7 л / хв. Ця методика достовірно підвищує РАВ 2, дозволяє уникнути повного спадання легкого і не погіршує огляд операційного поля. Одночасне використання традиційної вентиляції інтактного легені з високочастотної вентиляцією з киснем оперованого легені є другим ефективним способом попередження гіпоксемії під час однолегочной вентиляції.
Анестезіологічне забезпечення торакоскопія у поранених і постраждалих, які перебувають у важкому або вкрай важкому стані, вимагає проведення вентиляції обох легень. Спроби застосування однолегочной ШВЛ у пацієнтів з важкою травмою грудей супроводжуються зниженням SatO 2 до 85% і менше навіть при FiO 2 100%, що є наслідком неминучого розвитку гострої посттравматичної паренхіматозно-вентиляційної дихальної недостатності.
4. Ускладнення
Ускладнення ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ операцій на органах черевної порожнини ділять на три групи. Першу групу становлять ускладнення, виникнення яких пов'язане з етапом запровадження троакаром в черевну порожнину - пошкодження судин тонкої кишки, ворітної вени, нижньої порожнистої вени з розвитком кровотечі; пошкодження внутрішніх органів голкою Веріша при накладенні пневмоперитонеума. Друга група ускладнень пов'язана з створенням карбоксіперітонеума - підшкірна емфізема, пневмомедіастинум, пневмоперікардіум, пневмоторакс, порушення серцевого ритму (частіше шлуночкові аритмії), газова емболія. Остання є найбільш грізною ситуацією, що вимагає проведення низки термінових заходів. Ознаки розвитку газової емболії наступні: короткочасний різке зростання PetCO 2 з наступним його зниженням, падіння SaO 2, колапс, порушення ритму на ЕКГ-моніторі, поява розширених комплексів QRS, при аускультації серця вислуховується так званий «шум млини». При виявленні вказаних ознак слід: здійснити десуфляцію газу з черевної порожнини, перейти на гіпервентиляцію 100% О 2, надати пацієнтові положення Тренделенбурга з поворотом на лівий бік для запобігання подальшого руху газу з правого передсердя, швидко катетерізіровать праву підключичну вену і спробувати аспірувати газ з правого передсердя, при необхідності почати інотропну підтримку. У ряді випадків при наявності масивної газової емболії можливо стрімке погіршення стану хворого аж до зупинки кровообігу, що вимагає проведення комплексу реанімаційних заходів. При виявленні пнемоторакса слід діяти за загальноприйнятим стандартом. У третю групу післяопераційних ускладнень включають післяопераційні грижі, інфекційні ускладнення з боку післяопераційних ран.
Торакоскопічної операції також характеризуються можливістю розвитку ряду специфічних для них ускладнень. Після швидкої евакуації повітря з плевральної порожнини може розвинутися набряк легенів на одній стороні внаслідок високого негативного тиску в плевральній порожнині і високого рівня тиску в легеневих капілярах на тлі швидкого відновлення кровотоку в ньому. Заходи щодо купіруванню цього ускладнення включають в себе механічну вентиляцію, застосування ПДКВ, обмеження введення рідин, використання діуретиків. Деяка кількість газу може залишитися в плевральній порожнині після операції і зажадати, в ряді випадків, її дренування. Крім того, як і при будь-якої операції з використанням ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ техніки, існує ризик пошкодження анатомічних структур, на яких маніпулює хірург.
Перебіг післяопераційного періоду після лапароскопічних втручань в більшості випадків характеризується швидким, протягом 24 год, поверненням показників гемодинаміки та функції системи зовнішнього дихання до доопераційному значень. У частини пацієнтів відзначається нудота і блювота, що вимагають застосування протиблювотних препаратів (антиеметиків). З них найбільш широко використовують метоклопромід («Церукал»), дроперидол у малих дозах. Останнім часом став доступний препарат ондансетрон («Зофран»), що володіє потужним протиблювотну дію і позбавлений побічних екстрапірамідних і седативних ефектів, характерних для дроперидола. Для зменшення частоти цих ускладнень рекомендують профілактичне введення перед операцією антиеметиків, відмова від використання закису азоту, застосування діпрівана для проведення анестезії, введення зонда в шлунок під час операції. Больовий синдром після операцій складається з болю помірної інтенсивності в області післяопераційних отворів і дискомфорту в животі внаслідок подразнюючої дії залишкових обсягів вуглекислого газу, а також натягу печінково-діафрагмальних зв'язок при скупченні газу між печінкою і куполом діафрагми. Для забезпечення повноцінного знеболення в абсолютній більшості випадків не потрібно застосування наркотичних анальгетиків. Доступні в даний час ненаркотичні анальгетики володіють потужним знеболюючим і протизапальну дію. Вони можуть застосовуватися у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій або ректальних супозиторіїв. Останнім часом запропоновано зрошення черевної порожнини слабкими розчинами місцевих анестетиків в кінці операції для зменшення подразнюючої дії залишається вуглекислого газу. Одним із варіантів забезпечення післяопераційного знеболювання після великих торакоскопічних втручань є установка під час операції катетера між парієтальної і вісцеральної плеврою і введення по ньому місцевих анестетиків.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
Особливості анестезії при відеоскопіческіх операціях
Пенза 2008План
1. Оснащення відеоскопіческіх операцій
2. Патофізіологічні особливості
3. Метод анестезія
4. Ускладнення
Література
1. Оснащення відеоскопіческіх операцій
Технологічні досягнення останніх десятиліть в області відеозображення, передачі світла призвели до значного розвитку ендовідеотехнологій і широкого використання їх в різних напрямках хірургії. До переваг даного способу виконання оперативних втручань відносять менший ступінь травматизації тканин і відповідно менш виражений післяопераційний больовий синдром, менша кількість післяопераційних легеневих ускладнень, кращий косметичний ефект, короткий госпітальний період після операції.Необхідною умовою в ендовідеохірургія є введення відеокамери та спеціальних інструментів через отвори в передній черевній стінці або грудній клітці. Для створення надлишкового тиску в порожнинах найчастіше використовують вуглекислий газ. Він не підтримує горіння, однак, має подразливу дію на очеревину і плевру, інтенсивно абсорбується з порожнин в системний кровотік. Внутрішньочеревний тиск на рівні
При забезпеченні зазначених оперативних втручань анестезіолог повинен чітко уявляти патофізіологічні особливості ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ операцій, пов'язані зі створенням підвищеного внутрішньочеревного і внутригрудного тиску, системною абсорбцією вуглекислого газу, положенням пацієнта на операційному столі. Висока внутрішньочеревний тиск при лапароскопічних операціях веде до краніальному зміщення діафрагми, обумовлюючи зменшення легеневих обсягів, в тому числі і функціональної залишкової ємності легень. Крім цього, знижується податливість легень, зростає опір дихальних шляхів, тиск у них під час ШВЛ, що підвищує ризик гемодинамічних зрушень, баротравми легенів. Зменшення рухливості діафрагми веде до порушення вентиляційно-перфузійних відносин у різних відділах легень, шунтування крові, зростання фізіологічного мертвого простору, розвитку ателектазів, гіперкапнії, гіпоксемії. На тлі підвищення тиску в черевній порожнині істотно зростає ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Слід враховувати можливість зміщення ендотрахеальної трубки в правий бронх внаслідок підйому діафрагми.
Карбоперитонеуму з тиском
Ще однією характерною для лапароскопічних операцій ситуацією є розвиток гіперкапнії, яка викликає гемодинамічні зрушення як за рахунок прямої дії на серцево-судинну систему, так і внаслідок гиперкатехоламинемии. У даних умовах можливий розвиток тахікардії, аритмій. Зменшення переднавантаження, висока постнавантаження, симпатична стимуляція на тлі гіперкапнії створюють несприятливі умови для роботи серця. Підвищується потреба міокарда в кисні, а його кровопостачання погіршується внаслідок укорочення часу діастолічного наповнення. У результаті невідповідності доставки та споживання кисню виникає загроза розвитку ішемії міокарда. Причинами розвитку гіперкапнії вважають абсорбцію СО 2 через очеревину, погіршення вентиляції в легенях під дією механічних факторів, положення пацієнта. Внесок кожного фактора у розвиток гіперкапнії залежить від виду анестезії, стану пацієнта (супутні захворювання, ожиріння). Відзначено, що найбільший ризик розвитку вираженої гіперкапнії відзначається в пацієнтів із супутньою патологією серцево-судинної і дихальної систем.
Підвищений внутрішньочеревний тиск веде до розвитку венозного стазу в нижніх кінцівках, у зв'язку з чим суттєво зростає ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Для виконання операцій на нижньому поверсі черевної порожнини пацієнтам надається положення Тренделенбурга, яке викликає подальше краніальної зсув діафрагми, посилює респіраторні ефекти пневмоперитонеума, створює високий внутрішньогрудний тиск, провокує розвиток ателектазів. У той же час, на тлі збільшення венозного повернення з нижніх відділів тіла відзначається деяке зростання серцевого викиду. Додання пацієнтам зворотного положення Тренделенбурга (Фовлера) покращує респіраторні показники, проте, викликає зниження венозного повернення, серцевого викиду.
2. Патофізіологічні особливості
Патофізіологічні особливості торакоскопічних операцій визначаються станом вентиляційно-перфузійних взаємовідносин в обох легенях, боковим становищем пацієнта, розвитком гіпоксичної вазоконстрикції і впливом на неї застосовуються загальних анестетиків, характером дихання (спонтанне або ШВЛ). Створення штучного пневмотораксу викликає спадання легені та забезпечує умови для роботи хірургів. Спеціальної інсуфляції вуглекислого газу в плевральну порожнину не потрібно. При бічному положенні хворого і самостійному диханні (така ситуація має місце при торакоскопії в умовах місцевої або регіонарної анестезії зі збереженим спонтанним диханням) необхідно пам'ятати про можливість зміщення середостіння внаслідок різниці тисків у плевральних порожнинах та розвитку гемодинамічних і рефлекторних реакцій. У рідкісних випадках може розвинутися клінічна картина кардіопульмонального шоку, яка може зажадати інтубації трахеї і переведення хворого на ШВЛ вже після початку операції. Іншою особливістю є можливість парадоксального дихання з порушеннями газообміну в легенях.
При проведенні торакоскопії в умовах загальної анестезії з однолегочной ШВЛ парадоксальне дихання відсутнє. Основною проблемою для анестезіолога в такій ситуації є підтримка нормального газообміну. Додання пацієнтові бічного положення веде до перерозподілу кровотоку в легенях -60% від серцевого викиду направляється в нижележащие його відділи, 40% проходить через знаходяться нагорі спавшиеся ділянки легені. У цій ситуації зростає шунтування крові справа наліво зі збільшенням фракції шунта до 20-30% від хвилинного кровотоку та підвищенням альвеолярно-артеріальної різниці по кисню (РА-а). Фізіологічним механізмом, спрямованим на зниження шунта і нормалізацію газообміну, є гіпоксична вазоконстрикція легеневих судин. Вона проявляється спазмом судин спавшегося легкого, зростанням судинного опору і перерозподілом кровотоку в нормально вентильоване легке. Тим самим у середньому на 50% зменшується об'єм крові, що проходить через невентильованому легке, знижується шунт, рівень РАВ 2 не досягає критично низьких значень. Оскільки практично весь газообмін при однолегочной ШВЛ відбувається в одній легені, то вкрай важливим завданням є забезпечення його нормальної вентиляції. При цьому треба мати на увазі, що загальна анестезія, міоплегії з порушенням скорочувальної здатності діафрагми, тиск з боку органів черевної порожнини і верхніх структур середостіння, бічне положення тіла, розвиток абсорбційних ателектазів, скупчення секрету в тахеобронхіальном дереві ведуть до зниження функціональної залишкової ємності вентильованого легкого . Страждають також вентиляційно-перфузійні взаємини, зростає альвеолярно-артеріальний градієнт по парціальному тиску кисню
В даний час коло протипоказань до накладання карбоперитонеуму звузився. До них відносять: внутрічерепну гіпертензію, об'ємні процеси в головному мозку, некорригированной гіповолемію, наявність перітонеовенозних шунтів, гіпотензію нижче
3. Метод анестезії
Вибір методу анестезії при проведенні лапароскопічних операцій повинен здійснюватися з урахуванням стану пацієнта, передбачуваної тривалості операції, досвіду хірургів, локалізації патологічного процесу в черевній порожнині, патофізіологічних особливостей застосовуваних технічних прийомів. Виконання лапароскопічної холецистектомії та інших операцій на верхньому поверсі черевної порожнини вимагає проведення загальної анестезії з інтубацією трахеї і ШВЛ на тлі тотальної міоплегії. Даний метод дозволяє надійно захистити дихальні шляхи, здійснювати корекцію параметрів ШВЛ для запобігання росту Расо 2, повністю усунути дискомфорт для пацієнта, пов'язаний зі створенням карбоксіперітонеума і зміною положення тіла. Тотальна міоплегії дозволяє уникнути необхідності створення високого внутрішньочеревного тиску і, внаслідок цього, допомагає звести до мінімуму гемодинамічні зрушення під час операції.
Вибір препаратів для загальної анестезії повинен здійснюватися з урахуванням їх впливу на систему кровообігу та відповідно з функціональним станом пацієнтів. Так як індукцію її зазвичай здійснюють до інсуфляції газу в плевральну або черевну порожнини, вона може бути виконана будь-яким з традиційних способів.
Підтримання анестезії забезпечують постійної інфузією діпрівана або інгаляційними анестетиками, наприклад, ізофлураном, які мають судинорозширювальну дію і не викликає порушень серцевого ритму на тлі зростання Расо 2. Думка про використання закису азоту є суперечливим. З її застосуванням пов'язують зростання числа випадків нудоти і блювання після операції, погіршення умов для роботи хірургів внаслідок розтягування кишки, порушення газообміну. Однак переконливих даних щодо цього не отримано.
Необхідність забезпечення адекватної аналгезії при таких операціях зберігається, незважаючи на деяке зменшення травматичності доступу. Традиційне використання наркотичного анальгетика фентанілу може бути посилено шляхом виконання за допомогою ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ прийомів інтраопераційних блокад нервового сплетення кореня легені, чревного сплетення, верхнього та нижнього брижових сплетінь.
Після індукції анестезії і до початку операції обов'язково треба ввести зонд у шлунок. Цей захід дозволяє знизити ризик його пошкодження голкою Веріша, а також імовірність післяопераційної нудоти і блювоти.
При проведенні ШВЛ в умовах карбоперитонеуму потрібно, з одного боку, запобігти розвитку ателектазів і гіпоксемії, з іншого, - уникнути значного підвищення внутригрудного тиску, пригнічення серцевого викиду і перераздуванія верхніх відділів легень з порушенням елімінації СО 2. Рекомендується збільшення хвилинної вентиляції на 15-30% за рахунок частоти дихання, дихальні обсяги підтримують у межах 8-10 мл / кг. У ряді випадків показане застосування ПДКВ на рівні
Слід пам'ятати, що у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень запобігти розвитку гіперкапнії збільшенням хвилинної вентиляції вдається не завжди. У таких випадках необхідно припинити використання інгаляційних анестетиків, підтримання анестезії здійснювати внутрішньовенними анестетиками, збільшити вміст кисню у вдихається суміші. При неефективності зазначених заходів, зростанні пікового тиску в контурі вище
В даний час запропоновано ряд способів зменшення негативного впливу карбоксіперітонеума на гемодинаміку і газообмін. Перспективною є методика лапароліфтінга, при якій візуалізація операційного поля забезпечується не нагнітанням газу в черевну порожнину, а механічної тракцией передньої черевної стінки за допомогою спеціальних пристосувань. Крім того, рекомендується застосування голки Веріша для інсуфляції вуглекислого газу в черевну порожнину з потоком не більше 1-1,5 л / хв., Поступова зміна положення тіла на операційному столі, періодичне зниження внутрішньочеревного тиску під час операції, використання різних пристроїв для проведення пневматичного масажу нижніх кінцівок з метою збільшення венозного повернення до серця і зменшення венозного стазу.
Використання місцевої анестезії при лапароскопічних операціях дозволяє уникнути небажаних ефектів загальної анестезії з ШВЛ (нудота, Ровта, кардіодепресивну дію анестетиків і ШВЛ, м'язові болі, залишкова седація, дискомфорт після знаходження в трахеї інтубаційної трубки), зменшити тривалість самої анестезії. Збереження самостійного дихання дозволяє пацієнтові компенсувати зростання Расо 2. Однак виконання операцій в умовах місцевої анестезії вимагає наявності досвідченого хірурга, мінімального рівня внутрішньочеревного тиску, невеликої кількості використовуваних портів для інструментів, відсутності супутніх соматичних захворювань у пацієнта, його готовність до співпраці і позитивного настрою на даний метод. Ці операції повинні бути короткочасними, не більше 30 хвилин. Прикладом таких операцій є діагностична лапароскопія, короткі амбулаторні гінекологічні операції. Слід зазначити, що в більшій частині випадків маніпуляції хірургів на органах черевної порожнини викликають дискомфорт у пацієнта. У даних ситуаціях може знадобитися додаткове застосування внутрішньовенної седації, при надмірному рівні якої зростає ризик гіповентиляції, гіперкапнії, аспірації на тлі пригнічення захисних рефлексів з верхніх дихальних шляхів.
Якщо майбутня лапароскопічна операція передбачає велику кількість пункційних отворів в черевній стінці для введення портів, досить травматичні маніпуляції на внутрішніх органах, великий кут нахилу операційного столу, високий рівень внутрішньочеревного тиску для забезпечення оптимальних умов роботи хірургів, при виборі методу анестезії можна віддати перевагу регіонарної, а , саме, епідуральної або спінальної анестезії. Її перевагами перед місцевою анестезією є більш надійна аналгезія, менша необхідність у додатковій седації, хороша м'язова релаксація. Регіонарну анестезію рекомендується застосовувати у молодих здорових пацієнтів при лапароскопічних операціях на нижньому поверсі черевної порожнини. Більшість цих операцій виконується в гінекології. Однак у цього методу є ряд недоліків. Подразнюючу дію вуглекислого газу на очеревину може викликати під час операції так званий «плечолопатковий» больовий синдром, деякі пацієнти відчувають виражений дискомфорт, пов'язаний з розтягуванням передньої черевної стінки, тривалим перебуванням в незручному становищі.
Виконання лапароскопічних операцій на верхньому поверсі черевної порожнини в умовах регіонарної анестезії і спонтанного дихання представляється досить складним, оскільки для адекватної аналгезії потрібна висока епідуральна блокада на рівні Тh 6-Тh 10, велика ймовірність брадиаритмии і потенціювання негативних гемодинамічних впливів пневмоперитонеума. Слід ще раз підкреслити, що лише готовність пацієнта до співпраці, виконання операції досвідченим хірургом, невисока внутрішньочеревний тиск і, відповідно, менш виражений дихальний дискомфорт, малий кут нахилу столу можуть дозволити успішно і протягом нетривалого часу виконати операцію в умовах регіонарної анестезії.
При анестезіологічному забезпеченні торакоскопічних оперативних втручань вибір методу анестезії, як і при лапароскопії, грунтується на стані пацієнта (особливо характер і вираженість легеневої патології), передбачуваному обсязі і, відповідно, тривалості операції, кваліфікації оперує хірурга. Короткочасні операції у соматично компенсованих хворих при їх згоді можна виконати в умовах місцевої інфільтраційної анестезії в місці створення пункційного отвори на бічній поверхні грудної клітки і парієтальної плеври на тлі самостійного дихання. Необхідно забезпечити інгаляцію кисню. Недоліком даної методики є що зберігається можливість появи больових відчуттів або дискомфорту. Більш адекватну аналгезії при такій категорії операцій вдається забезпечити за допомогою регіонарної анестезії. Її методика полягає в міжреберних блокадах того проміжку, де вводяться інструменти, і блокаді двох вище-і нижчих міжреберних нервів. Додаткова блокада зірчастого ганглія дозволяє запобігти появі кашлю під час маніпуляцій на легкому.
Якщо планується тривалий оперативне втручання, яке потребує релаксації пацієнта, хорошою візуалізації операційного поля, а в хворих є легенева патологія з ознаками дихальної недостатності, хронічної легеневої гіпертензії, то методом вибору в даній ситуації є загальна анестезія з ШВЛ. У більшості таких випадків коллабіруется легке на оперованої стороні, що вимагає проведення однолегочной вентиляції. При виборі анестетиків слід враховувати не тільки їх гемодинамічну дію, але і, що особливо важливо при однолегочной вентиляції, їх вплив на гіпоксичну вазоконстрикцію судин коллабірованного легені.
Препаратами вибору при торакоскопія вважають потужні інгаляційні анестетики (ізофлуран, галотан, енфлуран). Вважають, що ці препарати не впливають на тонус легеневих судин і, відповідно, не ведуть до збільшення фракції шунта. До інших позитивних якостей інгаляційних анестетиків відносять їх бронходилятирующей ефект, зволоження дихальних шляхів, можливість збільшення вмісту кисню у вдихається суміші без зміни глибини анестезії (на відміну від закису азоту), стабільність показників гемодинаміки при використанні звичайних концентрацій анестетика, швидкий вихід з анестезії. Однак протипоказань до використання препаратів неінгаляційного ряду (кетамін, бріетал, пропофол) також немає, оскільки надійних даних про негативний вплив на судини коллабірованного легкого і по відношенню до них не отримано.
При проведенні екстрених торакоскопічних операцій у пацієнтів з гіповолемією кетамін є препаратом вибору внаслідок наявності у нього симпатомиметического дії, швидкості настання ефекту, сильної аналгетичної активності.
Проведення ШВЛ при торакоскопічних оперативних втручаннях має ряд особливостей. Для більшості операцій потрібно підтримку легені на оперованої стороні вспав стані і, відповідно, проведення однолегочной вентиляції. Роз'єднання легенів досягають застосуванням двухпросветнимі ендобронхіальний трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу), однопросветних ендобронхіальний трубок з каналом для бронхоблокатора (трубка «Юнівент» з катетером Фогарті), рідше - однопросветних ендобронхіальний трубок (Гордона-Гріна). Рекомендується використання високого FiO 2 для попередження розвитку гіпоксичної вазоконстрикції у вентильованому легкому та гіпоксемії. Починають з FiO 2 = 100%, яке підтримує РАВ 2 на рівні 150 -
Анестезіологічне забезпечення торакоскопія у поранених і постраждалих, які перебувають у важкому або вкрай важкому стані, вимагає проведення вентиляції обох легень. Спроби застосування однолегочной ШВЛ у пацієнтів з важкою травмою грудей супроводжуються зниженням SatO 2 до 85% і менше навіть при FiO 2 100%, що є наслідком неминучого розвитку гострої посттравматичної паренхіматозно-вентиляційної дихальної недостатності.
4. Ускладнення
Ускладнення ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ операцій на органах черевної порожнини ділять на три групи. Першу групу становлять ускладнення, виникнення яких пов'язане з етапом запровадження троакаром в черевну порожнину - пошкодження судин тонкої кишки, ворітної вени, нижньої порожнистої вени з розвитком кровотечі; пошкодження внутрішніх органів голкою Веріша при накладенні пневмоперитонеума. Друга група ускладнень пов'язана з створенням карбоксіперітонеума - підшкірна емфізема, пневмомедіастинум, пневмоперікардіум, пневмоторакс, порушення серцевого ритму (частіше шлуночкові аритмії), газова емболія. Остання є найбільш грізною ситуацією, що вимагає проведення низки термінових заходів. Ознаки розвитку газової емболії наступні: короткочасний різке зростання PetCO 2 з наступним його зниженням, падіння SaO 2, колапс, порушення ритму на ЕКГ-моніторі, поява розширених комплексів QRS, при аускультації серця вислуховується так званий «шум млини». При виявленні вказаних ознак слід: здійснити десуфляцію газу з черевної порожнини, перейти на гіпервентиляцію 100% О 2, надати пацієнтові положення Тренделенбурга з поворотом на лівий бік для запобігання подальшого руху газу з правого передсердя, швидко катетерізіровать праву підключичну вену і спробувати аспірувати газ з правого передсердя, при необхідності почати інотропну підтримку. У ряді випадків при наявності масивної газової емболії можливо стрімке погіршення стану хворого аж до зупинки кровообігу, що вимагає проведення комплексу реанімаційних заходів. При виявленні пнемоторакса слід діяти за загальноприйнятим стандартом. У третю групу післяопераційних ускладнень включають післяопераційні грижі, інфекційні ускладнення з боку післяопераційних ран.
Торакоскопічної операції також характеризуються можливістю розвитку ряду специфічних для них ускладнень. Після швидкої евакуації повітря з плевральної порожнини може розвинутися набряк легенів на одній стороні внаслідок високого негативного тиску в плевральній порожнині і високого рівня тиску в легеневих капілярах на тлі швидкого відновлення кровотоку в ньому. Заходи щодо купіруванню цього ускладнення включають в себе механічну вентиляцію, застосування ПДКВ, обмеження введення рідин, використання діуретиків. Деяка кількість газу може залишитися в плевральній порожнині після операції і зажадати, в ряді випадків, її дренування. Крім того, як і при будь-якої операції з використанням ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНИЙ техніки, існує ризик пошкодження анатомічних структур, на яких маніпулює хірург.
Перебіг післяопераційного періоду після лапароскопічних втручань в більшості випадків характеризується швидким, протягом 24 год, поверненням показників гемодинаміки та функції системи зовнішнього дихання до доопераційному значень. У частини пацієнтів відзначається нудота і блювота, що вимагають застосування протиблювотних препаратів (антиеметиків). З них найбільш широко використовують метоклопромід («Церукал»), дроперидол у малих дозах. Останнім часом став доступний препарат ондансетрон («Зофран»), що володіє потужним протиблювотну дію і позбавлений побічних екстрапірамідних і седативних ефектів, характерних для дроперидола. Для зменшення частоти цих ускладнень рекомендують профілактичне введення перед операцією антиеметиків, відмова від використання закису азоту, застосування діпрівана для проведення анестезії, введення зонда в шлунок під час операції. Больовий синдром після операцій складається з болю помірної інтенсивності в області післяопераційних отворів і дискомфорту в животі внаслідок подразнюючої дії залишкових обсягів вуглекислого газу, а також натягу печінково-діафрагмальних зв'язок при скупченні газу між печінкою і куполом діафрагми. Для забезпечення повноцінного знеболення в абсолютній більшості випадків не потрібно застосування наркотичних анальгетиків. Доступні в даний час ненаркотичні анальгетики володіють потужним знеболюючим і протизапальну дію. Вони можуть застосовуватися у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій або ректальних супозиторіїв. Останнім часом запропоновано зрошення черевної порожнини слабкими розчинами місцевих анестетиків в кінці операції для зменшення подразнюючої дії залишається вуглекислого газу. Одним із варіантів забезпечення післяопераційного знеболювання після великих торакоскопічних втручань є установка під час операції катетера між парієтальної і вісцеральної плеврою і введення по ньому місцевих анестетиків.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х