Обладнання та безпеку при анестезії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Обладнання і безпеку при анестезії"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008

План
1. Загальна підготовка
2. Методика спинномозкової анестезії
3. Пункція твердої мозкової оболонки
4. Тривала спинномозкова анестезія
5. Фактори, що впливають на спинномозкову анестезію
Література

1. Загальна підготовка

Спинномозкову анестезію можна виконувати тільки в операційній, повністю оснащеної обладнанням для моніторингу, загальної анестезії і реанімаційних заходів. Це обов'язкова умова, так як існує реальний ризик розвитку таких ускладнень, як виражена артеріальна гіпотонія, важка брадикардія, дихальна недостатність. Час, необхідний для розгортання апаратури або введення препаратів у разі виникнення ускладнень, є чинником, що визначає результат лікування - успіх чи невдачу, яка може призвести навіть до загибелі хворого. Моніторинг, що включає електрокардіографію, вимірювання артеріального тиску і пульсоксиметри, дозволяє своєчасно виявити гемодинамічні розлади і вжити необхідних заходів протягом того періоду, поки серцевий викид і артеріальний кровотік ще забезпечують транспорт лікарських засобів до органів-мішеней.
Голки.
Голки для спинномозкової пункції ретельно виготовлені, не мають шорсткостей на поверхні, забезпечені щільно пригнаним знімним мандреном, обтурирующих просвіт голки. Виробляються голки різних розмірів - від 16 G до 30 G.
Вони відрізняються формою кінчика голки і зрізу. Голки мають гострий або тупий кінець, отвір на кінці голки або збоку, гострі або закруглені (тупі) краю зрізу голки. "Стандартної" є голка Квінке-Бебкока, яка має середньої довжини зріз з гострими краями, гострим кінцем і отвором на кінці. Дві інші Найпоширеніші моделі - це голки Гріні і Уайтекра. Голка Гріні має довгий зріз з гострими краями з заокругленим кінцем, отвір на кінці. Голка Уайтекра та інші подібні до неї голки "олівцевого типу" має зріз із закругленими, нережущімі краями і отвір збоку, в проксимальному відділі зрізу голки. Запропоновано тупі голки, теоретичне перевага яких полягає в меншій травматизації твердої мозкової оболонки, що сочетано з менш вираженим закінченням цереброспінальної рідини згодом. Клінічні дослідження дозволяють припустити, що при використанні таких голок головні болі розвиваються рідше. Голка Піткін має короткий гострий зріз з отвором на кінці голки. Вона також була сконструйована з метою зменшення травми і, отже, головних болів, але при клінічних дослідженнях підтвердження очікувань, що покладалися на голку Піткін надіям отримано не було. Голка Туохі призначена для епідуральної пункції, але застосовується і для тривалої спинномозкової анестезії, коли необхідно встановити катетер.

2. Методика спинномозкової анестезії

Процедура починається з обробки шкіри антисептиками та визначення анатомічних орієнтирів. Хворого просять прийняти відповідну позу і пальпують гребені клубової кістки. Якщо анестезіолог поміщає свої руки на крила клубових кісток, то великі пальці з'єднуються по середній лінії, частіше за все між остистими відростками L IV-L V. Для пункції вибирають той проміжок, де найчіткіше пальпуються орієнтири, його можна відзначити тиском нігтя чи шкірним маркером. Як антисептик найчастіше використовують повідон-йод, який наносять за допомогою абразивної губки. Шкіру починають обробляти безпосередньо в місці пункції, а потім продовжують обробку круговими рухами від центру до периферії. Операційне поле закривають стерильною білизною і видаляють розчин повідон-йоду з місця пункції. Дуже важливо уникати попадання повідон-йоду в субарахноїдальний простір, тому що це може викликати асептичний менінгіт. На рівні обраного міжхребцевого проміжку инфильтрируют шкіру розчином місцевого анестетика. Щоб запобігти біль і рефлекторні рухи, що підлягають тканини також инфильтрируют розчином місцевого анестетика за допомогою більш довгої голки. Під час введення анестетика в глибокі структури голку використовують як пошукову, тобто намацують через неї кісткові орієнтири, при цьому слід інфільтрована і окістя. Використання пошукової голки покращує просторову орієнтацію і дозволяє найкращим чином направити голку для спинномозкової пункції.
Положення хворого.
А. Положення сидячи. Часто це положення є найзручнішим для виконання люмбальної пункції. Хворий сидить на краю операційного столу, нахилившись вперед, ноги стоять на підставці, руки схрещені на грудях. Для зручності слід попросити хворого вигнути спину дугою, подібно "подразненої кішці". З допомогою цього маневру відбувається згинання в поперековому відділі, шкіра і підлягають структури натягаються і міжостистих проміжки стають ширшими. Положення сидячи не завжди можна використовувати через біль при деяких травмах (наприклад, перелом шийки стегна), в пологах, а також під час відсутності контакту з хворим. Разом з тим у деяких випадках, наприклад при вираженому ожирінні, положення сидячи - єдине, при якому здійсненна люмбал'ная пункція.
Б. Положення на боці. Хворого укладають на столі спиною до анестезіологу, частіше на той бік, де передбачається операція (наприклад, якщо планується операція на правій нозі, то хворого кладуть на правий бік). Хворого просять "згорнутися калачиком" чи "прийняти ембріональну позу" - спина зігнута, коліна і стегна приведені до живота, голова притиснута до грудей. Це полегшує згинання хребта, необхідне для розширення міжостистих проміжків в поперековому відділі. Положення на боці використовують при переломах шийки стегна і дистальних відділів нижньої кінцівки, а також у тих хворих, які дали згоду, але нездатні до взаємодії: в цьому випадку помічник, чинячи тиск на стегна і плечі, згинає спину.
В. Положення лежачи на животі (ниць). Це положення часто використовують при проктологічних втручаннях. Хворого відразу укладають у положення для операції і проводять люмбальную пункцію. Перевага такого становища полягає в тому, що немає необхідності перекладати хворого після виконання анестезії, а гіпобаричної розчини анестетиків, переміщаючись нагору, забезпечують необхідну сакральну анестезію. Недолік полягає в тому, що важко підтвердити потрапляння голки в субарахноїдальний простір: самостійного закінчення цереброспінальної рідини при цьому не відбувається, хоча можлива її обережна аспірація.

3. Пункція твердої мозкової оболонки

А. Серединний доступ. Верхівки остистих відростків двох сусідніх хребців використовуються як поверхневі орієнтири міжхребцевого проміжку. Оскільки остисті відростки в поперековому відділі відходять під деяким кутом, відкритим донизу, інфільтрацію шкіри місцевим анестетиком виконують безпосередньо під вищерозміщеним остистих відростком. Голку просувають по середній лінії під остистий відросток і паралельно йому, тобто орієнтуючи її злегка каудально. Плавне просування голки підтверджує правильність маніпуляції, Голка може впиратися в кісткову структуру поблизу від поверхні - зазвичай це остистий відросток, або ж у глибині - це може бути або платівка хребця (при серединному положенні голки), або його ніжка (при латеральному положенні голки). Цю інформацію слід використовувати для корекції положення голки. У важких випадках навмисний контакт з пластинкою з обох сторін допомагає ідентифікувати серединну лінію і полегшує пункцію твердої мозкової оболонки. Пройшовши через підшкірний жировий шар, голка входить в надостістую і міжостистих зв'язки, що відчувається як опір. Друге відчуття опору з'являється при перфорації жовтої зв'язки, і, нарешті, при пункції твердої мозкової оболонки виникає останнє, третє тактильне відчуття - так звана втрата опору. У міру набуття досвіду анестезіолог починає відчувати проходження голки через кожен шар, а вдала пункція підтверджується вільним закінченням цереброспінальної рідини при видаленні з голки мандрена. Голку обертають навколо власної осі на 360 °, щоб підтвердити вільне витікання ліквору з усіх квадрантів, під'єднують шприц, аспирируют цереброспінальну рідину і вводять анестетик. Завзяті гострі парестезії вказують на необхідність змінити положення голки. Вільне витікання рідини з кожного квадранта і вільна її аспірація до і після введення анестетика підтверджують правильне положення голки. Якщо пункція твердої мозкової оболонки відбулася поряд з дуральні муфтою, то цереброспінальна рідина не буде надходити вільно зі всіх квадрантів, в цьому випадку слід утриматися від введення анестетика. Якщо за цих обставин все ж ввести анестетик, то результатом буде або неадекватна, слабка блокада, або пошкодження спинномозкового нерва (останнє, втім, трапляється рідко). Вільна аспірація цереброспінальної рідини після приєднання шприца підтверджує правильне положення голки.
Б. Парамедіанний (околосредінний) доступ. Парамедіанний доступ використовують при високому ризику виникнення технічних труднощів: при артриті, кіфосколіоз, при попередніх операціях на поперековому відділі хребта. Пункцію здійснюють не по середній лінії, а латеральніше основної маси зв'язок хребта.
Пальпують серединну лінію і міжостистих проміжки. Шкіру инфильтрируют місцевим анестетиком на 2 см латеральніше вищерозміщеного остистого відростка. Голку направляють під кутом 10-15 ° до середньої лінії спини і просувають уперед. Вибираючи кут вкола, треба уявити, що голка повинна перетнути уявну середню лінію спини приблизно на глибині 4-6 см від поверхні. М'язовий масив розташований безпосередньо над жовтою зв'язкою, тому анестезіолог відчуває тільки дві перешкоди: при перфорації жовтої зв'язки і твердої мозкової оболонки.

4. Тривала спинномозкова анестезія

Якщо в субарахноїдальний простір спинного мозку ввести катетер, то можна проводити тривалу спинномозкову анестезію. Переваги такої анестезії полягають у зменшенні загальної дози анестетика, зниженні ризику раптових гемодинамічних розладів, характерних для струминного введення, а також у можливості тривалої анестезії.
Спочатку, на етапі впровадження, для тривалої спинномозкової анестезії використовували пристосування, призначені для епідуральної анестезії. При цьому доводилося стикатися з технічними труднощами й ускладненнями, включаючи виражені постпункціонние головні болі і, що набагато більш серйозно, пошкодження та інфекції центральної нервової системи.
Знову виник інтерес до тривалої спинномозкової анестезії обумовлений появою вдосконалених голок і катетерів. Застосування голок малого діаметра (не товщі 25 G) у поєднанні з дуже тонкими катетерами (32 G) знизило частоту виникнення постпункціонной головного болю навіть у хворих групи підвищеного ризику (молодий вік, жіноча стать). Перші спроби лікаря використовувати ці системи можуть бути невдалі, але в міру набуття досвіду вдається швидко домогтися успіху. Ускладнення включають розрив катетера усередині субарахноїдального простору, а також неврологічні розлади, особливо синдром кінського хвоста. Вважають, що неврологічне пошкодження обумовлено локальним впливом високих концентрацій місцевого анестетика при багаторазовому введенні або у разі наявності перешкод для вільної циркуляції цереброспінальної рідини (анатомічні аномалії, спайки усередині субарахноїдального простору). В даний час з огляду тяжкості ускладнень Управління з контролю за лікарськими препаратами і харчовими продуктами США відкликало дозвіл на клінічне застосування тривалої спинномозкової анестезії аж до отримання результатів детальних досліджень.

5. Фактори, що впливають на спинномозкову анестезію

Спинномозкова анестезія - результат дії місцевого анестетика на спинномозкові нерви і спинномозкові вузли (концентрація анестетика в речовині спинного мозку занадто мала, щоб викликати будь-які клінічні прояви). Люмбальна пункція - це тільки перший етап спинномозкової анестезії. На якість і рівень анестезії впливають багато факторів.
Анестетики.
Для спинномозкової анестезії намагалися застосовувати багато анестетики, але широке поширення одержали лише деякі з них (табл.1). Іноді для збільшення сили і тривалості анестезії місцевий анестетик використовують разом з опіоїдом.
А. Прокаїн. Прокаїн - це ефір, для якого властиві швидкий початок і коротка тривалість дії (45-60 хв). Додавання вазоконстрикторів дозволяє збільшити тривалість дії. Застосовуваний для коротких втручань, цей анестетик забезпечує короткочасну потужну блокаду, при тривалих операціях його комбінують з тетракаїну. Прокаїн можна також застосовувати в менших концентраціях для диференціальної блокади при діагностиці больових синдромів. Порівняння прокаїну з іншими місцевими анестетиками для спинномозкової анестезії - табл.16-3.

ТАБЛИЦЯ 1. Місцеві анестетики для спинномозкової анестезії: дози і тривалість дії
Анестетик
Лікарська форма
Промежина, нижні кінцівки
Доза
Тривалість дії, хв
Тривалість дії при додаванні адреналіну, хв
Нижній поверх
черевної порожнини
Т4
Прокаїн
10% розчин
75 мг
125мг
200мг
45
60
Тетракаїн
1% розчин, сухий кристалічний порошок
6-8 мг
8-14 мг
14-20 мг
90
120-150
Лідокаїн
5% розчин в 7,5% розчині глюкози
25мг
50-75 мг
75-100 мг
6
60-90
Бупівакаїн
0,75% розчин в 8,25% розчині глюкози, 0,5% розчин 1, 0,75% розчин 1
4-6 мг
8-12 мг
12-20 мг
120-150
120-150
1 У США для спинномозкової анестезії не застосовується.
Б. тетракаїну. Тетракаїн - це ефір, що володіє проміжної швидкістю настання ефекту і забезпечує тривалу блокаду. Самий популярний анестетик для спинномозкової анестезії. Додавання вазоконстрикторів дозволяє збільшити тривалість дії тетракаїну. Випускається в декількох формах, які використовуються залежно від показань.
В. Лідокаїн. Лідокаїн - це амід, для якого характерне швидке початок і коротка тривалість дії, забезпечує короткочасну потужну блокаду. Користь від додавання вазоконстрикторів сумнівна: в одних дослідженнях це супроводжувалося збільшенням тривалості дії, в інших - не супроводжувалося.
Г. бупівакаїн. Бупівакаїн - амід, для якого властиво відстрочене початок дії і тривалий ефект. Додавання до розчину бупівакаїну вазоконстрикторів не впливає на тривалість блокади. У той час як у США бупівакаїн для спинномозкової анестезії застосовують тільки на основі глюкозосодержащіх розчинів, у Великобританії та в інших країнах Європи застосовують чисті розчини для изобарических методики. Чисті розчини бупівакаїну (тобто розчини без добавок) у США використовують лише для епідуральної анестезії.
Доза.
Іншим фактором, що істотно впливає на якість спинномозкової анестезії, є доза анестетика. Доза залежить від властивостей анестетика, характеру і тривалості операції. Крім того, на вибір дози впливає ожиріння, вагітність, стан хворого на операційному столі.
При ожирінні підвищено внутрішньочеревний тиск, що викликає зменшення обсягу цереброспінальної рідини і епідуральної) простору, а також зміщує вгору кордон максимального поширення спинномозкової блокади. При вагітності внутрішньочеревний тиск теж збільшено, що викликає застій у епідуральному венозному сплетенні і, отже, зменшує обсяг епідурального і субарахноїдального простору. Таким чином, при одній і тій же дозі анестетика, при однаковому статурі і віці рівень блокади у вагітної буде значно вище, ніж у невагітної. Обсяг епідурального і субарахноїдального простору зменшується з віком, тому при введенні однакової дози у літніх хворих анестетик поширюється більш краниально, ніж у молодих.
Вазоконстриктори.
Додавання вазоконстрикторів у розчин місцевого анестетика збільшує тривалість та інтенсивність спинномозкової анестезії. Збільшення тривалості спинномозкової анестезії під дією вазоконстрикторів залежить від властивостей місцевого анестетика. Передбачуваний механізм полягає у локальному звуження судин і зменшення абсорбції анестетика в системний кровотік. Найчастіше в якості вазоконстриктора застосовують адреналін, хоча ефедрин та фенілефрин теж надають подібну дію. Додавання адреналіну збільшує тривалість тетракаіновой спинномозкової анестезії на 50%. У меншій мірі адреналін впливає на тривалість дії прокаїну, а тривалість дії бупівакаїну він взагалі не змінює. У дослідженнях, присвячених впливу вазоконстрикторів на спинномозкову лідокаіновую анестезію, отримані суперечливі результати: в одних випадках тривалість дії збільшувалася на 30-50%, в інших - не змінювалася.
Вазоконстриктори збільшують не тільки тривалість, але і інтенсивність, потужність блокади. Підвищення концентрації адреналіну в изобарических розчині бупівакаїну покращує якість спинномозкової анестезії. При введенні в субарахноїдальний простір адреналін сам чинить місцево-анестезуючу дію. Можливо, що на клітинному рівні вазоконстриктори сприяють зв'язуванню молекул місцевого анестетика з натрієвими каналами.
Відносна щільність.
Відносна щільність розчину місцевого анестетика також істотно впливає на спинномозкову анестезію. Відносна щільність цереброспінальної рідини при 37 0 C зазвичай коливається від 1,003 до 1,008 (щільність води прийнята за 1,000). Відносна щільність найбільш часто використовуваних розчинів анестетиків для спинномозкової анестезії дана в табл.16-4. Взаємовплив відносної щільності місцевого анестетика і спинномозкової рідини позначається на поширенні розчину уздовж довгої осі спинного мозку і на остаточному рівні блокади. Якщо відносна щільність розчину анестетика вище, ніж щільність спинномозкової рідини (гіпербаричної розчин), то під дією сили тяжіння він переміщається вниз; якщо щільність розчину анестетика нижче (гіпобаричної розчин), то він поширюється вгору. Розчин, відносна щільність якого дорівнює або близька до щільності цереброспінальної рідини (изобарических розчин), буде залишатися на тому рівні, куди він був введений.
А. Гіпербарична розчини. Найчастіше для спинномозкової анестезії застосовують саме гіпербаричної розчини місцевих анестетиків. Необхідна відносна щільність зазвичай досягається змішуванням місцевого анестетика з розчином глюкози. Є офіцинальний лікарські форми місцевих анестетиків на основі розчину глюкози, наприклад бупівакаїн на основі 8,25% розчину або лідокаїн - на основі 7,5% розчину, З табл.2 видно, що відносна щільність цих розчинів значно більша за густину цереброспінальної рідини.
Рівень гіпербаричної спинномозкової анестезії залежить від положення хворого під час введення анестетика і відразу після нього. Якщо хворий сидить, то після ін'єкції анестетик поширюється головним чином в каудальному напрямку. Верхня межа блокади відповідають рівню пункції, а нижня залежить від ступеня міграції анестетика в каудальному напрямку. Положення хворого впливає на поширення анестетика, починаючи з моменту ін'єкції і протягом усього періоду, коли в принципі можлива міграція розчину по субарахноідал'ному простору. Наприклад, при "сідлоподібної" (промежинної) блокаді хворий продовжує сидіти ще 3-5 хв після ін'єкції анестетика, в такому випадку блокуються тільки нижні поперекові і крижові нерви. Якщо необхідності в сідлоподібної блокаді немає, а для спинномозкової анестезії застосовують гіпербаричної розчин і хворий під час пункції сидить, то відразу ж після ін'єкції анестетика його слід покласти на спину. У цьому випадку розчин анестетика, не встигнувши повністю зв'язатися з білками, під дією сили тяжіння буде розповсюджуватись на засадах вигинами хребта. З анатомії відомо, що найбільш виступає назад частину грудного кіфозу відповідає рівню T IV, і при введенні повної дози гіпербаричної розчину місцевого анестетика верхня межа блокади буде проходити саме на цьому рівні або трохи нижче.
ТАБЛИЦЯ 2. Відносна щільність розчинів місцевих анестетиків, використовуваних для спинномозкової анестезії 1
Анестетик
Щільність
Прокаїн 1,5% водний розчин
1,0052
2,5% розчин в 5% розчині глюкози
1,0203
Лідокаїн 2% водний розчин
1,0066
5% розчин в 7,5% розчині глюкози
1,0333
Тетракаїн
0,5% розчин в 5% розчині глюкози
1,0203
Бупівакаїн 0,5% розчин в 8,25% розчині глюкози
1,0278
0,5% водний розчин
1,0058
1 З: Сгееnе NM Anesth. Analg., 1985; 64: 71 5.
При положенні на боці (на стороні оперованої ноги) розподіл анестетика буде іншим. Теоретично, якщо після введення анестетика хворий знаходиться в цьому положенні ще 3-5 хв, то блокада нижерасположенной кінцівки повинна бути набагато могутніше і тривалішою, ніж вишерасположенной. На практиці, однак, настає адекватна блокада і вишерасположенной кінцівки, і відповідних органів черевної порожнини (хоча ступінь блокади нижерасположенной кінцівки може бути кілька інтенсивніше). Таким чином, клінічний досвід не підтверджує концепцію ізольованою односторонньої спинномозкової анестезії.
На поширення гіпербаричної розчину впливають і інші фактори. Наприклад, можна надати високе положення ніг хворого або попросити його виконати процедури, що підвищують внутрішньочеревний тиск (наприклад, пробу Вальсальви). При своєчасному проведенні ці заходи сприяють зсуву розчину анестетика в краніальному напрямку. Попросивши хворого зігнути шию відразу після ін'єкції анестетика, можна, навпаки, перешкодити його поширенню краніальні шийного лордозу.
Б. гіпобаричної розчини. Найчастіше застосовують гіпобаричної розчини тетракаїну. Після змішування з водою відносна щільність розчину тетракаїну буде нижче щільності цереброспінальної рідини. Вступаючи в субарахноїдальний простір, гіпобаричної розчин буде розповсюджуватися вгору від місця ін'єкції. Класична область застосування цієї методики - операції на товстій і прямій кишці, коли хворий лежить на животі і голова його розташована нижче тазу. Після люмбальної пункції та ін'єкції розчин анестетика буде мігрувати вгору і каудально, тому верхня межа блокади буде відповідати рівню ін'єкції, а нижня - розповсюджуватися на крижові дерматома. Ця методика дозволяє потужно pi надійно блокувати корінці крижових нервів. Розчин можна розводити до 0,3%, при подальшому розведенні сенсорна блокада буде дуже слабкою.
В. изобарических розчини. Використовують изобарических розчини тетракаїну, лідокаїну і бупівакаїну. Найбільш вивчений анестетик - це бупівакаїн, 0,5% розчин якого є изобарических при кімнатній температурі і слабо гіпобаричної при 37 0 C. Якщо препарат вводять на рівні поперекового відділу, після чого хворий продовжує сидіти ще 2-3 хв, то сенсорна блокада поширюється на два або чотири сегменти вище рівня ін'єкції анестетика. На блокаду впливають такі фактори, як швидкість ін'єкції, температура і об'єм розчину, а також загальна доза анестетика. Класична изобарических спинномозкова анестезія забезпечує глибоку блокаду на нижнегрудном, поперековому і крижовому рівнях, що ідеально підходить для втручань на промежині, сечостатевої системи і нижніх кінцівках. Симпатична блокада не поширюється на верхні грудні сегменти, тому гемодинамічні зрушення незначні.

Література

1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
63.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Обладнання та безпеку при епідуральної анестезії
Особливості анестезії при невідкладних втручаннях
Особливості анестезії при ендокринних захворюваннях
Особливості анестезії при відеоскопіческіх операціях
Охорона праці при виготовленні вузлів і приладів та при експлуатації радіоелектронного обладнання
Пристосування прімняемие при ремонті обладнання
Небезпечні зони при роботі виробничого обладнання
Обладнання при газліфтної і фонтанної експлуатації свердловин
Бурове обладнання при глибинно-насосної штанговий експлуатації
© Усі права захищені
написати до нас