Місцева та загальна анестезія
З тих пір, як були відкриті препарати, що володіють знеболюючим ефектом, лікарі стали широко використовувати знеболювання при проведенні різних маніпуляцій і операцій. Недосконалість методів і препаратів, що використовуються для знеболення, на початку розвитку анестезіології, обмежувало можливості виконання великих операцій. Завдяки відкриттю і вдосконалення лікарських речовин, які застосовуються для загального та місцевого знеболювання, стало можливим виконання об'ємних, тривалих, травматичних операцій, в тому числі на органах грудної та черевної порожнини.
В даний час вибір знеболювання під час оперативних втручань один з головних чинників, що визначають успішний результат операції. Досягнення сучасної клінічної фармакології дозволяють вибрати найбільш оптимальні препарати для загальної анестезії. Сучасна загальна анестезія з використанням керованої гіпотермії, гіпотензії, застосуванням апаратів штучного кровообігу, дозволяє виконувати складні і великі оперативні втручання у пацієнтів раніше вважалися безнадійними (неоперабельними).
Анестезіологія - наука про захист організму від оперативної травми і її наслідків, контроль і управління життєво важливими функціями під час оперативного втручання.
До середини ХIX століття хірурги не могли впоратися з болем, що значно гальмувало розвиток хірургії. У 1800 р . Деві відкриває своєрідну дію закису азоту, назвавши її "звеселяючим газом". У 1818 р . Фарадей виявив дурманне і переважна чутливість дію ефіру. Деві і Фарадей запропонували можливість використання цих газів для знеболювання при хірургічних операціях. У 1842 р . саму першу операцію під ефірним наркозом виконав американський хірург Лонг, але він не повідомив про свої роботи медичної громадськості. У 1844 р . Г. Уеллс застосував для знеболювання закис азоту, причому пацієнтом при екстракції зуба був він сам.
Датою народження анестезіології вважається 16 жовтня 1846 р ., Коли в Бостонської лікарні 20-ти річному Джільберто Еббот професор Гарвардського університету Джон Уоррен вилучив під наркозом пухлина підщелепної області. Наркотизованих ефіром хворого дантист Вільям Мортон, який спільно з американським хіміком Джексоном вивчили дію ефіру і обгрунтували його застосування для загального знеболювання.
У Росії 7 лютого 1847 р . виконав першу операцію під ефірним наркозом професор Московського університету Ф. І. Іноземцев. Велику роль у становленні анестезіології в Росії зіграли А. М. Філомофітскій, Н. І. Пирогов, та інші.
18 листопада 1847 р . Юнг, Сімпсон відкрив дію хлороформу, його можливість використання для наркозу.
У подальшому, в 1847 р . професор Едінбурзького університету Дж.Сімпсон застосував хлороформний наркоз. З 1895 р . став застосовуватися хлоретіловий наркоз. У 1922 р . відкриті етилен і ацетилен, а в 1934 р . був застосований для наркозу циклопропан, а Уотерс запропонував включити в дихальний контур наркозного апарату поглинач вуглекислоти (натронним вапно). З 1956 р . увійшов в анестезіологічну практику фторотан, а в 1959 р . - Метоксифлюрану. У подальшому для інгаляційного наркозу стали застосовуватися галотан, ізофлуран, енфлуран.
Важливим досягненням в анестезіології з'явилося використання для релаксації м'язів кураре подібних речовин, що пов'язано з ім'ям Т. Гріфіттса ( 1942 р .). Під час операцій стало застосовуватися штучно кероване дихання, в чому основна заслуга належить Р. Макінтоша. Він же став організатором першої кафедри анестезіології в Оксфордському університеті в 1937 р . Створення апаратів для штучної вентиляції легень (ШВЛ) і впровадження в практику міорелаксантів сприяли широкому поширенню ендотрахеальної наркозу - основного сучасного способу загального знеболювання при великих травматичних операціях.
З 1946 р . ендотрахеальний наркоз почав з успіхом застосовуватися в Росії, і вже в 1948 р . вийшла монографія М. С. Григор 'єва та М. М. Анічкова "Інтратрахеально наркоз в грудній хірургії".
Паралельно ингаляционному наркозу розвивався і неінгаляційного вид загального знеболювання. У 1902 р . В. К. Кравков вперше застосував внутрішньовенний наркоз гедоналом ( 1909 р . С. П. Федоров - "російський метод"). У 1926 р . на зміну гедоналу прийшов авертін. У 1927 р . застосований перноктон - перше наркотичний засіб барбітуратного ряду. У 1934 р . відкритий тіопентал-натрію, барбитурат, який застосовується широко по теперішній час. У 60-х роках з'явився оксибутират натрію і кетамін, також широко застосовуються в даний час.
Всі основні прояви дії засобів для наркозу пов'язані з тим, що вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу збудження в ЦНС (Ч. Шеррингтон 1906). При цьому порушується передача аферентних імпульсів, змінюються корково-підкіркові взаємини, функція проміжного мозку, середнього мозку, спинного мозку і т.д. Виникаюча дезінтеграція ЦНС, пов'язана з порушенням синаптичної передачі, і зумовлює розвиток наркозу. Однак остаточний механізм дії засобів для наркозу до кінця не ясний, у зв'язку з чим, в різні періоди були запропоновані різні теорії:
· Коагуляційна (Кюн 1864, Бернар 1875)
· Ліпоїдний (Герман 1866, Майєр 1899, Овертон 1901)
· Поверхневого натягу (Траубе 1904 - 1913)
· Окислювально-відновна (Варбург 1911, Ферворна 1912)
· Гіпоксична (30-ті роки ХХ ст.)
· Водних мікрокристалів (Полінг 1961)
· Мембранна (Хобер 1907, Винтерштейн 1916)
Всі способи анестезії діляться на загальне знеболювання (наркоз) і місцеве знеболення.
Наркоз - Штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу і деяких видів рефлексів.
Місцеве знеболювання - штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині людського організму із збереженням свідомості.
Класифікація:
I. По чинниках впливає на ЦНС:
· Фармакодинамічні наркоз
· Електронаркоз (електричне поле, Лемон 1902)
· Гіпнонаркоз (вплив гіпнозом)
II. За способом введення препаратів:
· Інгаляційний;
· Масочний;
· Ендотрахеальний;
· Ендобронхіальний;
· Неінгаляційного;
· Внутрішньовенний;
· Внутрішньом'язово;
· Підшкірний;
· Per os;
· Per rectum.
III. За кількістю використовуваних препаратів:
· Мононаркоз
· Змішаний
· Комбінований
IV. По застосуванню на різних етапах наркозу:
· Вступний
· Підтримуючий (головний, основний)
· Додатковий
· Базисний (базис-наркоз)
У залежності від терміновості виконання операції, стану хворого, напередодні (планова) або безпосередньо перед операцією (екстрена) анестезіолог при огляді пацієнта вирішує наступні завдання:
· Оцінка загального стану (по ASA),
· Анестезіологічний анамнез (наявність знеболювання в минулому),
· Оцінка даних обстеження (лабораторного, функціонального, інструментального, та ін),
· Визначення ступеня ризику наркозу (за ААА),
· Вибір методу знеболення (з урахуванням показань і протипоказань),
· Визначення характеру необхідної премедикації (премедикація - введення медикаментозних засобів перед операцією з метою зниження інтра-і післяопераційних ускладнень).
В якості препаратів для премедикації використовують наступні групи лікарських засобів:
· Снодійні (барбітурати),
· Транквілізатори (діазепам, феназепам),
· Нейролептики (аміназин, дроперидол),
· Н1-антигістамінні (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл)
· Наркотичні анальгетики (морфін, промедол)
· М-холіноміметіки (атропін, метацин)
У залежності від обсягу операції, терміновості, стану пацієнта в премедикацію включені різні препарати. Найбільш часто в абдомінальній планової та екстреної хірургії премедикація включає:
Sol.Promedoli 2% -1.0 (Sol.Morphini 1% -1.0)
Sol.Dimedroli 1% -1.0
Sol.Atropini sulf. 0.1% -0.5
внутрішньом'язово за 30 хвилин до операції.
Премедикація може бути доповнена і іншими препаратами: антибіотиками - у разовій дозі (з метою профілактики гнійних ускладнень під час операції і після неї; наприклад - Цефазолін 1.0 в / м або в / в), з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень антикоагулянти прямої дії (у разовій дозі гепарин - 5000 ОД п / к, або його низькомолекулярні аналоги - клексан, Фрагмін ®, фраксипарин).
Вибір способу знеболювання залежить від стану хворого (основного захворювання, супутньої патології), віку, фізичного стану, обсягу операції, кваліфікації хірургічної бригади, забезпеченості анестезіологічної служби).
Класифікація фізичного стану хворих за ASA
КЛАС 1: нормальні здорові пацієнти;
КЛАС 2: пацієнти з помірною системної патологією;
КЛАС 3: пацієнти з вираженою патологією системної, обмеженням активності,
але без втрати працездатності;
КЛАС 4: пацієнти з вираженою патологією системної, втратою працездатності,
потребують постійного лікування;
КЛАС 5: вмираючі хворі, які без хірургічної операції загинуть у
найближчі 24 години.
Класифікація анестезіологічного ризику по ААА
1. пацієнти, які не мають захворювань або що мають тільки легке захворювання, яке не призводить до порушення загального стану;
2. пацієнти, що мають легкі чи помірні порушення загального стану, що пов'язані з хірургічним захворюванням, які тільки помірно порушують нормальні функції і фізіологічну рівновагу (легка анемія, що починається емфізема, легка гіпертензія);
3. пацієнти з тяжкими порушеннями загального стану, які пов'язані з хірургічними захворюваннями і можуть значно погіршити нормальні функції (наприклад, серцева недостатність або порушення дихальної функції у зв'язку з емфіземою легенів або інфільтративними процесами);
4. пацієнти з дуже важкими порушеннями загального стану, яке може бути пов'язане хірургічними стражданнями і приносить шкоди життєво важливих функцій або загрожують життю (серцева декомпенсація, непрохідність і т.д. - якщо пацієнт не відноситься до групи N7);
5. пацієнти, які оперуються за екстреними свідченнями і належать до групи 1 або 2 з порушення функцій;
6. пацієнти, які оперуються за екстреними свідченнями і належать до 3 або 4 групами;
7. пацієнти, вмирає в найближчі 24 години як при проведенні оперативного втручання та анестезії, так і без них.
У залежності від способу введення препаратів виділяють інгаляційний та неінгаляційного наркозу. У першому випадку препарати для наркозу вводяться через дихальні шляхи (рідкі дихальні анестетики - ефір, хлороформ, фторотан, трихлоретилен; газоподібні - закис азоту, циклопропан). У разі застосування одного препарату наркоз носить назву моно-(чистого) наркозу; у разі використання двох і більше препаратів - змішаний наркоз. Комбінований наркоз - використання на різних етапах операції різних наркотичних речовин або поєднання наркотичних речовин з препаратами, вибірково діють на деякі функції організму (міорелаксанти, анальгетики, гангліоблокатори). В останньому випадку говорять про багатокомпонентної анестезії. У ряді випадків про комбінованому знеболюванні кажуть при поєднанні місцевої анестезії та елементів загальної (седативні, транквілізатори, нейролептики, наркотичні анальгетики).
У залежності від етапів наркозу виділяють:
· Вступний - короткочасний початковий етап, при якому використовуються препарати, що забезпечують швидке настання без фази порушення основного етапу наркозу,
· Основний - (підтримуючий, головний)-наркоз, який застосовується протягом всієї операції. При додаванні до основного наркозу дії іншої речовини такий наркоз називають додатковим.
Базис-наркоз - поверхневий наркоз, при якому до або одночасно із засобом головного наркозу вводять анестетичних засіб для зменшення дози основного наркотичного препарату.
У разі інгаляційного наркозу, якщо наркозну суміш подають за допомогою маски - наркоз носить назву масочного, в цьому випадку немає необхідності в застосуванні міорелаксантів та апарату ШВЛ. При інтубації трахеї (введення інтубаційної трубки в трахею з допомогою ларингоскопа) на фоні застосування міорелаксантів та забезпеченні штучної вентиляції легенів - носить назву ітубаціонного ендотрахеальної, а при інтубації одного з головних бронхів - ендобронхіального, і в цьому випадку можливе виконання операції на протилежній плевральної порожнини інтубації (тому що легке в цьому випадку вимикається з дихання і дозволяє вільно маніпулювати в плевральній порожнині і на органах середостіння).
Залежно від пристрою і роботи дихального блоку можливе використання різних дихальних контурів: З тих пір, як були відкриті препарати, що володіють знеболюючим ефектом, лікарі стали широко використовувати знеболювання при проведенні різних маніпуляцій і операцій. Недосконалість методів і препаратів, що використовуються для знеболення, на початку розвитку анестезіології, обмежувало можливості виконання великих операцій. Завдяки відкриттю і вдосконалення лікарських речовин, які застосовуються для загального та місцевого знеболювання, стало можливим виконання об'ємних, тривалих, травматичних операцій, в тому числі на органах грудної та черевної порожнини.
В даний час вибір знеболювання під час оперативних втручань один з головних чинників, що визначають успішний результат операції. Досягнення сучасної клінічної фармакології дозволяють вибрати найбільш оптимальні препарати для загальної анестезії. Сучасна загальна анестезія з використанням керованої гіпотермії, гіпотензії, застосуванням апаратів штучного кровообігу, дозволяє виконувати складні і великі оперативні втручання у пацієнтів раніше вважалися безнадійними (неоперабельними).
Анестезіологія - наука про захист організму від оперативної травми і її наслідків, контроль і управління життєво важливими функціями під час оперативного втручання.
До середини ХIX століття хірурги не могли впоратися з болем, що значно гальмувало розвиток хірургії. У
Датою народження анестезіології вважається 16 жовтня
У Росії 7 лютого
18 листопада
У подальшому, в
Важливим досягненням в анестезіології з'явилося використання для релаксації м'язів кураре подібних речовин, що пов'язано з ім'ям Т. Гріфіттса (
З
Паралельно ингаляционному наркозу розвивався і неінгаляційного вид загального знеболювання. У
Всі основні прояви дії засобів для наркозу пов'язані з тим, що вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу збудження в ЦНС (Ч. Шеррингтон 1906). При цьому порушується передача аферентних імпульсів, змінюються корково-підкіркові взаємини, функція проміжного мозку, середнього мозку, спинного мозку і т.д. Виникаюча дезінтеграція ЦНС, пов'язана з порушенням синаптичної передачі, і зумовлює розвиток наркозу. Однак остаточний механізм дії засобів для наркозу до кінця не ясний, у зв'язку з чим, в різні періоди були запропоновані різні теорії:
· Коагуляційна (Кюн 1864, Бернар 1875)
· Ліпоїдний (Герман 1866, Майєр 1899, Овертон 1901)
· Поверхневого натягу (Траубе 1904 - 1913)
· Окислювально-відновна (Варбург 1911, Ферворна 1912)
· Гіпоксична (30-ті роки ХХ ст.)
· Водних мікрокристалів (Полінг 1961)
· Мембранна (Хобер 1907, Винтерштейн 1916)
Всі способи анестезії діляться на загальне знеболювання (наркоз) і місцеве знеболення.
Наркоз - Штучно викликане оборотне гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу і деяких видів рефлексів.
Місцеве знеболювання - штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині людського організму із збереженням свідомості.
Класифікація:
· Фармакодинамічні наркоз
· Електронаркоз (електричне поле, Лемон 1902)
· Гіпнонаркоз (вплив гіпнозом)
II. За способом введення препаратів:
· Інгаляційний;
· Масочний;
· Ендотрахеальний;
· Ендобронхіальний;
· Неінгаляційного;
· Внутрішньовенний;
· Внутрішньом'язово;
· Підшкірний;
· Per os;
· Per rectum.
III. За кількістю використовуваних препаратів:
· Мононаркоз
· Змішаний
· Комбінований
IV. По застосуванню на різних етапах наркозу:
· Вступний
· Підтримуючий (головний, основний)
· Додатковий
· Базисний (базис-наркоз)
У залежності від терміновості виконання операції, стану хворого, напередодні (планова) або безпосередньо перед операцією (екстрена) анестезіолог при огляді пацієнта вирішує наступні завдання:
· Оцінка загального стану (по ASA),
· Анестезіологічний анамнез (наявність знеболювання в минулому),
· Оцінка даних обстеження (лабораторного, функціонального, інструментального, та ін),
· Визначення ступеня ризику наркозу (за ААА),
· Вибір методу знеболення (з урахуванням показань і протипоказань),
· Визначення характеру необхідної премедикації (премедикація - введення медикаментозних засобів перед операцією з метою зниження інтра-і післяопераційних ускладнень).
В якості препаратів для премедикації використовують наступні групи лікарських засобів:
· Снодійні (барбітурати),
· Транквілізатори (діазепам, феназепам),
· Нейролептики (аміназин, дроперидол),
· Н1-антигістамінні (димедрол, піпольфен, супрастин, тавегіл)
· Наркотичні анальгетики (морфін, промедол)
· М-холіноміметіки (атропін, метацин)
У залежності від обсягу операції, терміновості, стану пацієнта в премедикацію включені різні препарати. Найбільш часто в абдомінальній планової та екстреної хірургії премедикація включає:
Sol.Promedoli 2% -1.0 (Sol.Morphini 1% -1.0)
Sol.Dimedroli 1% -1.0
Sol.Atropini sulf. 0.1% -0.5
внутрішньом'язово за 30 хвилин до операції.
Премедикація може бути доповнена і іншими препаратами: антибіотиками - у разовій дозі (з метою профілактики гнійних ускладнень під час операції і після неї; наприклад - Цефазолін 1.0 в / м або в / в), з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень антикоагулянти прямої дії (у разовій дозі гепарин - 5000 ОД п / к, або його низькомолекулярні аналоги - клексан, Фрагмін ®, фраксипарин).
Вибір способу знеболювання залежить від стану хворого (основного захворювання, супутньої патології), віку, фізичного стану, обсягу операції, кваліфікації хірургічної бригади, забезпеченості анестезіологічної служби).
Класифікація фізичного стану хворих за ASA
КЛАС 1: нормальні здорові пацієнти;
КЛАС 2: пацієнти з помірною системної патологією;
КЛАС 3: пацієнти з вираженою патологією системної, обмеженням активності,
але без втрати працездатності;
КЛАС 4: пацієнти з вираженою патологією системної, втратою працездатності,
потребують постійного лікування;
КЛАС 5: вмираючі хворі, які без хірургічної операції загинуть у
найближчі 24 години.
Класифікація анестезіологічного ризику по ААА
1. пацієнти, які не мають захворювань або що мають тільки легке захворювання, яке не призводить до порушення загального стану;
2. пацієнти, що мають легкі чи помірні порушення загального стану, що пов'язані з хірургічним захворюванням, які тільки помірно порушують нормальні функції і фізіологічну рівновагу (легка анемія, що починається емфізема, легка гіпертензія);
3. пацієнти з тяжкими порушеннями загального стану, які пов'язані з хірургічними захворюваннями і можуть значно погіршити нормальні функції (наприклад, серцева недостатність або порушення дихальної функції у зв'язку з емфіземою легенів або інфільтративними процесами);
4. пацієнти з дуже важкими порушеннями загального стану, яке може бути пов'язане хірургічними стражданнями і приносить шкоди життєво важливих функцій або загрожують життю (серцева декомпенсація, непрохідність і т.д. - якщо пацієнт не відноситься до групи N7);
5. пацієнти, які оперуються за екстреними свідченнями і належать до групи 1 або 2 з порушення функцій;
6. пацієнти, які оперуються за екстреними свідченнями і належать до 3 або 4 групами;
7. пацієнти, вмирає в найближчі 24 години як при проведенні оперативного втручання та анестезії, так і без них.
У залежності від способу введення препаратів виділяють інгаляційний та неінгаляційного наркозу. У першому випадку препарати для наркозу вводяться через дихальні шляхи (рідкі дихальні анестетики - ефір, хлороформ, фторотан, трихлоретилен; газоподібні - закис азоту, циклопропан). У разі застосування одного препарату наркоз носить назву моно-(чистого) наркозу; у разі використання двох і більше препаратів - змішаний наркоз. Комбінований наркоз - використання на різних етапах операції різних наркотичних речовин або поєднання наркотичних речовин з препаратами, вибірково діють на деякі функції організму (міорелаксанти, анальгетики, гангліоблокатори). В останньому випадку говорять про багатокомпонентної анестезії. У ряді випадків про комбінованому знеболюванні кажуть при поєднанні місцевої анестезії та елементів загальної (седативні, транквілізатори, нейролептики, наркотичні анальгетики).
У залежності від етапів наркозу виділяють:
· Вступний - короткочасний початковий етап, при якому використовуються препарати, що забезпечують швидке настання без фази порушення основного етапу наркозу,
· Основний - (підтримуючий, головний)-наркоз, який застосовується протягом всієї операції. При додаванні до основного наркозу дії іншої речовини такий наркоз називають додатковим.
Базис-наркоз - поверхневий наркоз, при якому до або одночасно із засобом головного наркозу вводять анестетичних засіб для зменшення дози основного наркотичного препарату.
У разі інгаляційного наркозу, якщо наркозну суміш подають за допомогою маски - наркоз носить назву масочного, в цьому випадку немає необхідності в застосуванні міорелаксантів та апарату ШВЛ. При інтубації трахеї (введення інтубаційної трубки в трахею з допомогою ларингоскопа) на фоні застосування міорелаксантів та забезпеченні штучної вентиляції легенів - носить назву ітубаціонного ендотрахеальної, а при інтубації одного з головних бронхів - ендобронхіального, і в цьому випадку можливе виконання операції на протилежній плевральної порожнини інтубації (тому що легке в цьому випадку вимикається з дихання і дозволяє вільно маніпулювати в плевральній порожнині і на органах середостіння).
· Відкритий контур: вдих (атмосферне повітря-> випарник) -> пацієнт -> видих в атмосферу операційної (на вулицю);
- Велика витрата наркозного речовини,
- Забруднення повітря операційної наркозних речовиною;
· Напіввідкритий контур: вдих (з апарату наркозну суміш) -> пацієнт -> видих в зовнішнє середовище;
+ Найбільш кращий варіант для пацієнта,
- Велика витрата наркозного речовини,
- Забруднення повітря операційної наркозних речовиною;
· Напівзакритий контур: вдих (з наркозного апарату наркозну суміш) -> пацієнт-> видих частково в апарат (через абсорбер СО 2 - потім знову в дихальний контур наркозного апарату), частково в атмосферу;
· Закритий контур: вдих (апарат) -> пацієнт -> видих (апарат через абсорбер СО 2).
+ Найбільш економічний і екологічно чистий,
- Загроза розвитку гіперкапнії (при порушенні роботи адсорбера).
У своїй течії наркоз проходить певні стадії (за Гведелу):
1) стадія - аналгезії: тривалість 3-8 хвилин, (Рауш-наркоз)
по Артрузіо (1954) виділяють:
а) перша фаза - початку усипляння, немає повної аналгезії і амнезії,
б) друга фаза - повної аналгезії й амнезії;
-Тактильна і температурна чутливість - +
-Больова - (різко)
2) стадія - збудження: тривалість 1-5 хвилин, пов'язано з активацією підкіркових структур;
-Мовне збудження,
-Рухове збудження,
-М'язовий тонус підвищений,
-Тахікардія, підвищення артеріального тиску,
-Свідомість -
3) стадія - хірургічна (наркозного сну): триває протягом подальшого наркозу до виходу з неї пацієнта;
-Втрата всіх видів чутливості, рефлексів, зниження м'язового тонусу, уражень пульсу, гіпотонія
1 рівень хірургічної стадії - перший рівень хірургічної стадії (руху очних яблук):
· Очні яблука рухливі,
· М'язовий тонус збережений,
· Рефлекси збережені,
· Пульс і АТ на вихідному рівні,
· Дихання рівне;
2 рівень хірургічної стадії - рівень рогівкового рефлексу:
· Очні яблука нерухомі, зіниці звужені, реакція на світло +,
· Тонус м'язів знижений,
· Рогівковий рефлекс і інші відсутні,
· Пульс і АТ на вихідному рівні, стабільні,
· Дихання рівне;
3 рівень хірургічної стадії - рівень розширення зіниць:
зіниці розширюються, реакція на світло + / - - слабшає,
тонус м'язів різко знижений,
тахікардія, тенденція до гіпотонії,
слабшає реберний подих з переважанням діафрагмального, тахіпное;
4 рівень хірургічної стадії - рівень діафрагмального дихання: є ознакою
передозування наркозного препарату і передвісником критичного стану з можливим летальним результатом - не повинен допускатися в ході наркозу!
зіниці різко розширені,
тонус м'язів різко знижений,
тахікардія, пульс ниткоподібний, виражена гіпотонія,
подих діафрагмальне, поверхневе, аритмічне;
При подальшій подачі наркозного речовини відбувається параліч судинного і дихального центрів і розвивається агональному стадія з клінічними ознаками зупинки дихання і кровообігу.
Діапазон від III1-III2, (короткочасно початок III3) отримав назву анестезіологічного коридору. Для кожного препарату (його дози) даний анестезіологічний коридор різний, і чим він ширше, тим безпечніше проведення наркозу.
4) стадія - пробудження: настає після припинення подачі наркозного речовини і відображає в зворотному порядку хід стадій загальної анестезії.
Таким чином, хірургічні операції виконуються в третій стадії наркозу (рівень III1-III2), а короткочасні втручання, можливо, проводити і в першій стадії - анальгезії.
Клінічними критеріями адекватності анестезії є:
· Шкірні покриви сухі, звичайного забарвлення,
· Відсутність тахікардії та артеріальної гіпотензії,
· Діурез більше 30-50 мл на годину,
дані моніторингу:
· Стабільна гемодинаміка,
· Нормальний рівень насичення крові О 2 і СО 2
· Нормальні об'ємні показники вентиляції легенів,
· Відсутність змін кривої ЕКГ.
В даний час найбільш надійним, керованим і універсальним способом загальної анестезії є комбінований інтубаційний наркоз. При цьому здійснюється комбінація дії різних загальних анестетиків, міорелаксантів і засобів нейролептанальгезии. Перед операцією хворому виконують премедикацію. Після укладання хворого на операційний стіл хворому підключають систему для внутрішньовенної інфузії, систему моніторингу. На тлі інфузійної терапії починається вступний наркоз, який виконують з допомогою барбітуратів. В кінці вступного наркозу може настати пригнічення дихання, що вимагає початку ШВЛ за допомогою маски. Перед інтубацією трахеї вводять міорелаксанти короткої дії. При цьому продовжується адекватна ШВЛ через маску, що припиняється лише при початку самої процедури інтубації, на яку відводиться 30-40 секунд (в цей час дихання відсутнє).
Виконують інтубацію. Після інтубації і фіксації інтубаційної трубки в трахеї, приєднують систему шлангів-провідників наркозно суміші від наркозного апарату, що працює по одному з контурів, здійснюється ШВЛ. Контролем правильності постановки інтубаційної ендотрахіальной трубки є - проведення дихання над обома легеневими полями, відсутність здуття живота в епігастрії (шлунка), рівень сатурації та інші моніторингові показники. Основний наркоз здійснюється інгаляційними анестетиками (суміш закису азоту і кисню, фторотан, та ін.) Для зменшення токсичності загального анестетика додатково використовують препарати з інших груп (нейролептики, міорелаксанти). Міорелаксанти (курареподібних речовини)-препарати, ізольовано вимикають напругу мускулатури за рахунок блокади нервово-м'язової передачі. Міорелаксанти застосовують з наступними цілями: 1) розслаблення мускулатури при наркозі, що сприяє зменшенню дози анестетика і глибину наркозу; 2) як наслідок блокади нервово-м'язової передачі імпульсу - використання ШВЛ; 3) для зняття судом, м'язового гіпертонусу і ін Відсутність або різке зниження м'язового тонусу - обов'язковий компонент для забезпечення знеболювання при порожнинних операціях. Слід пам'ятати про те, що введення міорелаксантів обов'язково веде до припинення роботи дихальної мускулатури і припинення спонтанного дихання, що вимагає проведення ШВЛ. За механізмом дії виділяють антидеполяризуючих (павулон, тубокурарин, диплацин) і деполяризуючих (дитилін, лістенон, міорелаксін) міорелаксанти, за тривалістю дії - короткі (дитилін, лістенон) і тривалі (павулон, тубокурарин). Після закінчення операції для ліквідації дії міорелаксантів вводять прозерин, що є антихолінестеразним препаратом (декурарізація).
Крім інгаляційного наркозу існує неінгаляційного, при якому препарати вводяться не через дихальні шляхи. Найбільше застосування знайшов внутрішньовенний наркоз, для якого використовується також кілька груп препаратів.
Потенційований наркоз - виконується при введенні основної речовини на тлі препарату, який перериває імпульси в різних відділах ЦНС, що веде до зменшення вводиться речовини.
Своє особливе місце займає і Нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутрішньовенної аналгезії, заснований на комбінованому застосуванні потужного нейролептика дроперидола і наркотичними аналгетиками фентанілу. Перевагою методу є своєрідне дію на центральну нервову систему, що характеризується швидким настанням байдужості до навколишнього, відсутністю рухового занепокоєння, зниженням виразності вегетативних і метаболічних реакцій на хірургічну агресію. НЛА зазвичай виступає як компонент комбінованого наркозу або у поєднанні з місцевою анестезією. Найбільш часто НЛА проводиться на фоні ШВЛ закисом азоту.
Ускладненням наркозу і посленаркозном періоду можуть бути:
· Асфіксія,
· Набряк головного мозку,
· Гіпотензія,
· Блювота-аспірація,
· Регургітація,
· Аритмія,
· Зупинка серця,
· Ускладнення легеневої системи,
· Ушкодження периферичних нервів,
· Гостре порушення мозкового кровообігу,
· Гнійно-запальні захворювання,
· Пневмо (гемо) торакс,
· Нирково-ниркова недостатність,
· Алергічні реакції
· І ін
Місцеве знеболювання - невід'ємна частина сучасної анестезіології. Місцеве знеболення в різних його видах є одним з кращих засобів лікування синдрому болю, воно входить в комплексну терапію шоку, забезпечує досягнення одного з головних компонентів загальної анестезії - анальгезін.
Місцева анестезія - штучно викликане оборотне усунення больової чутливості в певній частині людського організму із збереженням свідомості.
Анреп В.М. - У
Розвиток місцевої анестезії пов'язано з ім'ям А. Ейнгорн, який у
В даний час близько 50% операцій в хірургії виконуються під місцевою анестезією.
Місцева анестезія показана у випадках, коли протипоказаний наркоз, або належить «невелика» операція, маніпуляція в умовах поліклініки («поліклінічна хірургія»).
Протипоказання:
1) непереносимість хворим анестезуючих засобів внаслідок підвищеної індивідуальної чутливості;
2) вік менше 10 років;
3) наявність у хворих порушення психіки, підвищеної нервової збудливості;
4) наявність запальних або рубцевих змін в тканинах, що перешкоджають виконанню інфільтраційної анестезії;
5) триваюче внутрішня кровотеча, що вимагає термінової операції для його зупинки.
Перед виконанням місцевої анестезії, хворому проводитися психологічна підготовка, хворому пояснюють, що під час операції будуть збережені свідомість, тактильна і глибока чутливість, але не буде відчуття болю. Призначається премедикація.
Розрізняють такі періоди перебігу місцевої анестезії:
1. введення анестетика.
2. початку дії анестетика.
3. повної місцевої анестезії.
4. відновлення больової чутливості.
5. повного відновлення больової чутливості.
Найбільш застосування з препаратів для місцевої анестезії знайшов новокаїн (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...)
Безбарвні кристали або білий порошок - кристалічний без запаху. Дуже легко розчинний у воді (1:1), легко розчинний у спирті (1:8). Вступні розчини стерилізують при + 100 ° С протягом 30 хвилин. Розчини новокаїну легко гідролізуються в лужному середовищі. Для стабілізації додають 0.1 н. в розчин хлористоводневої кислоти до рН 3.8-4.5, позитивним його моментом є широта терапевтичної дії, відсутність явищ наркоманії (властивих кокаїну).
Новокаїн широко застосовують для місцевої анестезії: головним чином для інфільтраційної і спинномозкової анестезії; для поверхневої анестезії він мало придатний, оскільки повільно проникає через пошкоджені слизові оболонки. Широко застосовують новокаїн для лікувальних блокад.
Механізми дії місцевих анестетиків
Впливаючи на закінчення чутливих нервів і нервові волокна, анестетики перешкоджають генерації та проведення збудження. Вважають, що вони діють на мембрани нервових волокон. Блок проведення по нервових волокнах пов'язаний з тим, що анестетики знижують проникність їх мембрани для іонів натрію, тобто вони є блокаторами натрієвих каналів. Це перешкоджає утворенню потенціалу дії і, отже, проведенню імпульсу. Є дані про те, що анестетики конкурують з іонами кальцію, що беруть участь у регуляції проникності мембрани нервових волокон для іонів натрію. Висловлюється також припущення, що зниження іонної проникності мембрани аксона може бути пов'язано з підвищенням анестетиками поверхневого натягу фосфоліпідів, що входять до складу мембран. Це в совою чергу призводить до того, що іонні канали закриваються.
Крім місцево-анестезуючої дії, новокаїн при всмоктуванні і безпосередньому введенні в потік крові робить загальний вплив на організм: зменшує утворення ацетилхоліну і знижує збудливість периферичних холінореактивних систем, надає блокуючий вплив на вегетативні ганглії, зменшує спазми гладкої мускулатури, знижує збудливість м'яза серця і моторних зон кори головного мозку.
В організмі новокаїн відносно швидко гідролізується, утворюючи парааминобензойную кислоту і діетіламіноетанол (ПАБК - послаблює дію сульфаніламідів вступаючи в конкурентні відносини, ДЕАЕ - має помірну судинорозширювальну дію).
Застосування і концентрація розчину:
- Для інфільтраційної анестезії - 0,25% - 0,5% розчини
- За методом А. В. Вишневського
(Метод тугого повзучого інфільтрату) - 0,125% -0,25% р-ри
- Провідникова анестезія - 1% -2% розчини
- Перидуральна анестезія - 2% 20-25 мл.
- СМА (спинномозкова анестезія) - 5% 2-3 мл
- Внутрішньокісткова анестезія - 0,25% р-р
- Анестезія слизових - 10% -20% р-р
Слід враховувати, що чим вище концентрація розчину - тим вище токсичність. Для зменшення всмоктування і подовження дії розчинів новокаїну при місцевій анестезії до них зазвичай додають розчин адреналіну гідрохлориду 0,1% - 1 крапля на 2-5-10 мл розчину новокаїну. На новокаїні розводять деякі антибіотики (наприклад пеніцилін).
Новокаїн звичайно добре переноситься хворими, проте він може викликати побічні явища: підвищена чутливість (запаморочення, загальна слабкість, зниження артеріального тиску, колапс, шок), алергічні реакції (дерматит, набряк та ін.)
Вищі дози для інфільтраційної анестезії: перша разова доза на початку операції не вище
Дози і форма випуску:
Ампули
0,25% і 0,5% - 10 і 20 мл;
1% і 2% - 1,2,5 і 10 мл;
Флакони: 0,25% і 0,5% розчину - 200 і 400 мл.
Крім новокаїну використовуються наступні місцеві анестезії:
- Складні ефіри амінокислот з аміноспірта:
§ кокаїн
§ дикаїн
§ совкаін
- Аміди ксілідінового ряду:
§ лідокаїн
§ трімекані
§ бупівакаїн
Кокаїн: 1% - 3% - використовується для анестезії коньюктиви рогівки;
2% - 5% - ротової і носової порожнини, гортані, пульпи зуба;
вища доза - 0,03 г . разова і добова.
Дикаїн - сильний місцевий анестетик, але і його токсичність вище (в 2 р. Кокаїну і в 10 р.. Новокаїну).
0,25% - 0,5 - 1% - 2% -2-3 оскільки в очній практиці
0,25% - 0,5% - 1% - 3 мл., При ФГДС, при інтубації трахеї, в
оториноларингології; (2% - 3% - рідше)
0,25% - 0,3% - 15-20мл (в 3-4 етапи по 5 мл) при перидуральною анестезії;
вища доза: ВДП - 0,04 г . одноразово (3мл 3%)
перидуральная анестезія - 0,075 г . (0,3% - 25 мл)
Лідокаїн - 0,5% р-р токсичність приблизно прирівнюється до новокаїну токсичність 1% -2% р-ра підвищується на 40-50% для: - інфільтративної анестезії: 0,25% - 0,5% (0,25% до 1000 мл, 0,5% - 500 мл)
- Провідникової: 05% - 1% або 2% до 50 мл
- Змазування слизових - 1%, 2% (5%) до 20 мл
Форми випуску: 1% р-р, по 10,20 мл,
2% р-р - 2 і 10 мл
10% р-р - 2мл
Тримекаїн: інфільтративна анестезія: - 0,125% (до 1500 мл)
поверхнева - 2% -5% - 2-8 к. (у ортальтологіі, ЛОР)
інфільтраційна - 0,25% до 800
- 0,5% до 400
провідникова анестезія: - 1% до 100 мл
- 2% до 80 мл
перидуральная анестезія: - 1%, 1,5%, 2% р-ра
2% до 20-25мл, 1% - 5мл + 10 мл + (до 50 мл);
СМА - 5% - 2-3 мл
Класифікація
I. за способом: - термінальна (блокада рецепторів)
- Інфільтраційна (+ дрібні нерви)
- Провідникова (нервів і нервових сплетень)
- Епідуральна і СМА (на рівні корінців СМ)
- Внутрішньовенна, внутрішньокісткова.
II. за механізмом: - фармакодинамічна
- Фізична (гіпотермія) хлоретил
- Електроанальгезії
III. стадії: 1. Введення анестетика.
2. Початок дії анестетика.
3. Повного знеболювання (Місцевої анестезії)
4. Відновлення больової чутливості.
5. Повного відновлення больової чутливості.
Способи місцевого знеболення
1. Зрошення: Метод місцевої анестезії, заснований на нанесенні на шкіру ЛОР - оториноларингологія слизові анестетика, які блокують рецептори нервових закінчень (дикаїн, лідокаїн, кокаїн). Застосовується в оторіноларінотологіі, при виконанні ФГДС, ФБС.
При нанесенні на шкіру слизові Хлоретилу, він викликає внаслідок швидкого випаровування сильне охолодження шкіри, ішемію і зниженню чутливості, що дозволяє використовувати його при невеликих поверхневих операціях (розрізи шкіри). Використовується у вигляді кріотерапії. Форма випуску ампули по 30 мл.
2. Інфільтрація: Вона поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії.
Анатомічно метод заснований на особливостях будови фасциальних утворень. Розчин анестезуючої речовини, що вводиться під тиском у ці футляри, поширюється в них і проникає до нервів і нервових закінчень. Тугі новокаїнові інфільтрації просуваються (повзуть) за футлярів і зливаються між собою. А.А. Вишневський назвав свій спосіб анестезії методом повзучого інфільтрату.
Знеболювання проводить хірург у процесі операції, користуючись поперемінно шприцом і скальпелем по мірі розсічення шару тканин.
Інфільтрацію тканин потрібно здійснювати до розтину футляра, тому що при розтині або випадкового пошкодження останнього розчин анестезуючого речовини буде виливатися в рану і створювати щільний повзучий інфільтрат буде неможливо. Отже, достатнього знеболювального ефекту досягти в цих умовах не вдається. Туга інфільтрація тканин знеболюючим розчином здійснює гідравлічну препаровку тканин, в інфільтраті легко визначаються судини, нерви, що дозволяє уникнути їх пошкодження, легко зробити зупинку кровотечі. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин новокаїну з додаванням адреналіну (3 краплі розчин адреналіну 1:1000 на 100 мл розчину новокаїну). Для футлярной анестезії витрачається велика кількість розчину (до 800 і навіть 1000 мл), але завдяки низькій концентрації анестетика і витікання в рану розчину при розтині футлярів по ходу операції інтоксикації не наступає.
Для проведення анестезії користуються двома шприцами (2 - та 5 - мілілітрових або 5 - і 10 - мілілітрових).
1. Для знеболення шкіри анестезуючий розчин вводять тонкою голкою внутрішньошкірно, створюючи жовно у вигляді «лимонної скориночки» по ходу всієї лінії розрізу шкіри. Кожен укол роблять біля краю жовна, утвореного попереднім уколом.
2. Через инфильтрированную шкіру вводять новокаїн в підшкірну клітковину. Достатня інфільтрація підшкірної клітковини визначається припідніманням у вигляді валика всій області розрізу.
3. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини знеболюючий розчин вводять в глуболежащіе тканини, інфільтруючи м'язи, і потім - під м'язи у напрямках догори, донизу і в сторони.
При розтині м'язів роблять додаткове інфільтрацію знеболюючим розчином тканин.
3. Провідникова: Розрізняють такі види провідникової анестезії: анестезію нервових стовбурів, анестезію нервових сплетінь, анестезію нервових вузлів (паравертебральная), спинномозкову і епідуральну (перидуральну) анестезію. Анестетик вводять пери - або ендоврально.
Провідникова анестезія пальця по Лукашевичу - Оберсту застосовується при операціях на пальці (при панарицій, ранах). На основу пальця накладають джгут, дистальнее якого з бічних поверхонь основної фаланги анестезуючу шкіру, підшкірну клітковину і далі просувають голку до кістки. Після цього переміщують її спочатку на одну сторону кісткової фаланги і вводять в безпосередній близькості від нервів пальця, які проходять по його бічній поверхні.
Анестезію плечового сплетіння по Куленкампфа застосовують при операціях на поверхні кінцівки. Положення хворого на спині, голова повернута в протилежний бік, рука вільно звисає зі столу. На середині ключиці по верхньому краю її визначають проекцію підключичної артерії. Плечове сплетіння проектується назовні від підключичної артерії. Довгу голку без шприца після інфільтрації шкіри розчином новокаїну вводять назовні від місця пульсації артерії на 1 см вище ключиці і, ковзаючи по верхньому краю I ребра, просувають догори в напрямку остистих відростків I і II грудних хребців і доходять до сплетіння. Поява неприємних відчуттів у руці, відчуття оніміння або відчуття «стріляючої» болю вказує на зустріч голки з одним з нервових стовбурів сплетіння. Виділення крові з голки свідчить про попадання її в посудину. У таких випадках голку кілька відтягують і змінюють напрямок її ходу. Переконавшись, що кров з голки не виділяється, вводять 30-35 мл 1% розчину лідокаїну. Анестезія настає через 10-15 хвилин і триває протягом 2-6 годин.
Блокада по М.Ю. Лорін-Епштейна.
Показання: ниркова колька, орхіти, епідидиміт.
Блокада сім'яного канатика у чоловіків може застосовуватися самостійно і в поєднанні з паранефральной блокадою при нирковій кольці.
Положення хворого на спині, ноги витягнуті. При виконанні блокади необхідно пам'ятати про те, щоб не пошкодити елементи сім'яного канатика. Найбільш безпечно виконувати блокаду за наступною методикою: хірург вказівний Палей лівої руки вводить в зовнішній отвір пахового каналу і трохи піднімає апоневроз догори. Після шкірного жовна, предпосилая розчин новокаїну, голку проводять через підведений апоневроз, вводять 5 мл розчину новокаїну. Потім голку просувають у глиб на 0,3 - 0,5 см і вводять решту. За М.Ю. Лорін-Епштейна, вводять 1% розчин новокаїну - 10-15 мл, але можна користуватися також і 0,5 або 0,25% розчином новокаїну.
За вищеописаним показаннями і методикою виконують блокаду круглої зв'язки матки у жінок з С.В. Волкову (вводять 50-100 мл 0,25% розчину новокаїну).
Ретромаммарную блокада застосовується для лікування маститу в серозній і інфільтративної стадіях. При цьому в ретромаммарную клітковину вводиться 0,25% розчин новокаїну в обсязі 150-200 мл з антибіотиком (ферментним препаратом).
Міжреберна анестезія використовується при переломах ребер. Відступивши на кілька сантиметрів від місця перелому ребра у напрямку до хребта, анестезуючу шкіру шляхом внутрішньошкірного введення розчину новокаїну зі шприца з голкою. Перпендикулярно до зламаного ребра в місці анестезії шкіри вколюють голку, вводять повільно новокаїн при пошкодженні її до упору в ребро. Відтягнувши голку на 2-3 мм, її кінцем зміщують м'які тканини, голку просувають до нижнього краю ребра, зсковзуючи по його поверхні, і вводять периневрально 3-5 мл 1-2% розчин новокаїну. Не виймаючи голки, повертають її на зовнішню поверхню ребра, просувають шляхом зісковзування до верхнього краю того ж ребра і вводять 2-3 мл 1-2% розчину новокаїну, після чого голку витягують. При переломі кількох ребер процедуру повторюють.
Паравертебрально новокаїнова блокада.
Показання: переломи стегон, виражений больовий корінцевий синдром.
Техніка: На певному рівні вводять голку, відступивши на 3 см в бік від лінії остистих відростків. Голку просувають перпендикулярно шкірі до досягнення поперечного відростка хребця, потім кінець голки кілька зміщують до верху, просувають у глиб на 0,5 см і вводять 0,5% розчин новокаїну в обсязі 5-10 мл.
Паранефральній блокада.
Показання: - облітеруючий ендартеріїт (початкові стадії)
- Парез кишечника
- Ниркова колька
- Панкреатит та ін
Техніка: У кут, утворений XII ребром і зовнішнім краєм m. erector spinae і 1-2 см по бісектрисі від кута, перпендикулярно і поверхні тіла вводять довгу голку шприца. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають на таку глибину, щоб отримати відчуття проникнення її кінця у вільний клітинне простір. При попаданні голки в околопочечную клітковину з неї припиняється зворотне витікання рідини. У околопочечную клітковину вводять 60-100 мл 0,25% р-ра новокаїну. Блокаду можна виконати з обох сторін. Основна небезпека полягає в попаданні голки в ободову кишку, кровоносні судини (ниркова артерія, вена, нижня порожниста вена).
Тазова блокада (по Школьникова-Селіванову).
Показання: перелом кісток тазу.
Техніка: На боці пошкодження на 1 см досередини від передньої верхньої клубової мережі вводять довгу середньої товщини голку і просувають її перпендикулярно шкірі вздовж внутрішньої поверхні крила клубової кістки, зрізом до крила клубової кістки, предпосилая новокаїн на глибину 12 - 14 см . При цьому вводять 0,25% розчин новокаїну в обсязі 200-400 мл.
Короткий пеніциліну-новокаїнової блок:
Показання: Використовують при обмежених запальних процесах (фурункул, запальний інфільтрат і пр.)
Техніка: Навколо запального вогнища, відступивши від його видимій кордону, з різних точок вводять новокаїн з антибіотиком в підшкірну клітковину, створюючи також подушку під вогнищем. Звичайно вводять 40-60 мл 0,25% р-ра новокаїну
Блокада кореня брижі: п'яти тонкого кишечника розводять в сторони, оголюючи корінь брижі, мезоколон відводитися догори. У корінь брижі вводиться розчин новокаїну 0,25% 80-120 мл з метою профілактики післяопераційного парезу кишечника.
Блокада круглої зв'язки печінки:
Показання: гострий холецистит, гострий панкреатит.
Техніка: По середній лінії живота на 2 см вище пупка (деякі автори рекомендують зсув додатково на 1 см вправо) товстої голкою після інфільтрації 0,25% р-ра новокаїну по ходу голки проколюють апоневроз, постійно вводять новокаїн. Після припинення відчуття опору в предбрюшинную клітковину вводиться 5-15 мл 0,25% р-ра новокаїну. Після цього голку просувають на 1 - 2 см повертаючи в напрямку середини правої реберної дуги. Вводиться до 250 мл 0,25% р-ра новокаїну.
Внутрибрюшная анестезія чревного нервів за Брайну застосовується як доповнення до місцевої інфільтраційної анестезії під час резекції шлунка. Після лапаротомії відводять гачком ліву частку печінки догори і вправо, а шлунок - вліво і донизу. В області малого сальника вказівним пальцем лівої руки промацують пульсацію аорти вище відходження чревной артерії і упираються пальцем в хребет праворуч від аорти. Таким чином, палець розташовується між аортою і нижньої порожнистої веною. Для анестезії використовують довгу голку, насаджені на шприц з 0,5% розчином новокаїну. Голку проводять по пальцю лівої руки до упору в XII грудний хребець і потім кілька відтягують. Потягнувши поршень шприца, переконуються, що кров не надходить, вводять в клітковину 50-70 мл 0,5% розчину новокаїну. Введений розчин поширюється в ретроперитонеальному просторі і омиває сонячне сплетіння. Анестезія настає через 5-10 хвилин і триває 1,5-2 ч.
Спинномозкова анестезія відноситься до провідникової анестезії. Здійснюється шляхом введення анестезуючого препарату в субарахноїдальний простір спинного мозку. Застосовують при операціях на органах, розташованих нижче діафрагми: шлунку, кишечнику, печінки і жовчних шляхах, селезінці, органах малого тазу, а також нижніх кінцівках. Анестезуючу речовину блокує задні (чутливі) корінці спинного мозку, що призводить до втрати больовий, тактильної, температурної чутливості, і передні (рухові) корінці з розвитком рухового паралічу (міорелаксації). Блокуються також прегангліонарних симпатичні волокна, що проходять у складі передніх корінців, що викликає зміни судинної іннервації, що призводять до розширення артеріол в зоні іннервації. При блокаді симпатичних волокон, що беруть участь у формуванні чревного волокон, розширення судин органів черевної порожнини, таза, нижніх кінцівок може призводити до депонуванню в них крові та падіння артеріального тиску.
Для проходження спинномозкової анестезії необхідні спеціальні голки з добре підігнаним мандреном, шприци, градуйовані на десяті частки мілілітра, з добре підігнаними поршнями. Застосовують 5% розчин новокаїну. 0,5-1% розчин совкаін. За 30 хв до операції хворому вводять підшкірно 2 мл 20% розчину кофеїну і 1 мл 5% розчину ефедрину.
Хворого саджають упоперек столу, ноги встановлюють на табурет, коліна повинні бути підняті, спина максимально вигнута. Медична сестра стоїть попереду хворого, пригинає його плечі до низу і допомагає утримувати прийняту позу. При проведенні пункції в положенні лежачи хворого укладають на бік, спина розташовується на краю столу, коліна притягнуті до живота, підборіддя притиснутий до грудей, спина максимально вигнута. Помічник стоїть попереду хворого і, утримуючи хворого однією рукою за шию, інший - за таз, фіксує його в такому положенні, намагаючись вигнути відділ хребта, де виконується пункція.
Пункцію зазвичай виробляють між остистими відростками LIII і LIV або LII і LIII. Орієнтиром служить остистий відросток LIV, який розташований на лінії, що з'єднує задневерхней ості клубових кісток. Операційне поле обробляють будь-яким антисептиком (спирт, гібітан, лакосепт та ін.) Шкіру в місці ін'єкції инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну. Голку водять по середній лінії між остистими відростками з невеликим (5-10 °) нахилом донизу. При проходженні голкою межостістой, надостістой і жовтою зв'язок відчувається опір, який при проколі зв'язок зникає. Друге легкий опір відзначається при проколі твердої мозкової оболонки; подолавши його, просування голки припиняють, мандрен витягають, голці обертальними рухами просувають на 2-3 мм, проколюючи внутрішній листок твердої мозкової оболонки. Поява прозорою цереброспінальної рідини свідчить про правильно виробленої пункції. При відсутності або недостатньому надходженні рідини голку повертають навколо осі, просувають вперед на 1-2 мл. Якщо рідина з голки не з'являється або показується кров, голку видаляють і пункцію повторюють між іншими остистими відростками.
При правильному проведенні пункції в шприц набирають 2-3 мл цереброспінальної рідини, змішують з 1-2 мл 2% розчину лідокаїну або 1 мл 5% розчину новокаїну і вводять у спинномозковий канал. Хворого уб'ю ж укладають на операційний стіл, опустивши головний кінець столу на 15 ° при введенні совкаін, або піднімають його при введенні новокаїну. Додання відповідного положення хворому дозволяє попередити поширення анестезуючого розчину на вище розташовані відділи спинного мозку і на довгастий мозок, що залежить від щільності анестезуючої речовини. Розчин совкаін має меншу щільність, ніж цереброспінальна рідина, і тому буде поширюватися догори, а розчин новокаїну більшої щільності буде поширюватися донизу.
Протипоказаннями до спинномозкової анестезії є:
1. травматичний шок,
2. важка інтоксикація при перитоніті, супроводжуюча гіпотензією,
3. артеріосклероз,
4. міокардит,
5. запальні захворювання шкіри в області спини,
6. деформації хребта.
Ускладнення: спинномозкової анестезії є:
1.Сніженіе артеріального тиску, обумовлене блокадою симпатичних волокон. Найчастіше ускладнення спостерігаються при анестезії на рівні низьких грудних і верхніх поперекових сегментів спинного мозку. При знеболюванні на рівні нижніх поперекових сегментів спинного мозку гіпотензії зазвичай не спостерігається. Для попередження гіпотензії перед операцією вводять судинозвужувальні препарати і переливання протишокових кровозамінників. Для централізації кровообігу піднімають і бинтують нижні кінцівки.
2. При поширенні анестезуючого препарату вгору по субарахноїдальному простору можливо вимикання верхніх волокон, що іннервують міжреберні м'язи, що може призвести до дихальної недостатності або зупинки дихання. Для лікування дихальної недостатності застосовують оксигенотерапію, при зупинці дихання штучну вентиляцію легенів.
3. У пізньому періоді після спинномозкової анестезії можуть виникати головні болі,
4. Рухові парези,
5. Гнійний менінгіт як наслідок порушення асептики.
У зв'язку з ускладненнями спинномозкової анестезії її застосування обмежується. В даний час ширше застосовують епідуральну анестезію.
Епідуральна анестезія є різновидом провідникової анестезії. Знеболюючий ефект досягається за рахунок блокади корінців спинного мозку анестезуючою препаратом, введеним в епідуральний простір між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців. Цей вид анестезії володіє всіма позитивними якостями спинномозкового знеболення і позбавлений його недоліків.
Техніка пункції епідурального простору аналогічна пункції субдурального простору при спинномозковій анестезії. Пункція може бути виконана на будь-якому рівні хребетного стовпа. Слід пам'ятати про можливість проколу твердої мозкової оболонки і введення анестетика в субарахноїдальний простір, що загрожує важкими ускладненнями. Пункцію роблять голкою, одягненою на шприц з ізотонічним розчином хлориду натрію. Просування голки супроводжується опором при тиску на поршень; як тільки голка проникає через зв'язки в епідуральний простір, опір при натисканні на поршень зникає і розчин легко вводиться, відчувається провал голки. Другою ознакою після провалу голки служить відсутність витікання з павільйону голки цереброспінальної рідини, при підключенні до голки водного манометра визначається тиск повинен бути негативним. Анестезуючу речовину можна ввести через голку або через катетер, проведений через просвіт голки і надісланий на тривалий час. Для продовження анестезії препарати можуть вводитися по катетеру фракційно.
У епідуральний простір вводять: - 20-30 мл 0,3% розчину дикаина, - 60-80 мл 3% розчину тримекаина, - 20 мл 0,75% розчину лідокаїну.
Показання:
1. при травматологічних та ортопедичних операціях на нижніх кінцівках,
2. при операціях на органах черевної порожнини тазу.
3. в осіб похилого та старечого віку,
4. у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної, дихальної систем,
5. в осіб з порушенням обміну речовин (ожиріння, діабет).
Протипоказання такі ж, як і для спинномозкового знеболення.
Ускладнення: зустрічаються рідко.
1. гіпотензія
2. порушення дихання,
3. нудота,
4. блювота,
5. судомні напади.
У 5-10% випадків анестезія не настає, що пов'язано з наявністю перемичок в перидуральною просторі, що обмежують поширення анестезуючого розчину.
Внутрикостная анестезія - різновид внутрішньовенної місцевої анестезії. Анестезуючу речовину, введене внутрішньокісткової, потрапляє у венозну систему кінцівки, звідки дифундує в тканини. Застосовується внутрішньокісткова анестезія при операціях на кінцівках. Кінцівка ізолюють від загального кровотоку шляхом накладення еластичного бинта або манжети тонометра. Анестезуючу речовину вводять на верхньої кінцівки в виростка плеча, ліктьовий відросток, кістки кисті, на нижній - в виростка стегна, щиколотки, п'яткову кістку. При операціях на верхній кінцівці джгут накладають, під час операції на стопі - на нижню третину гомілки, при операціях на гомілці - на нижню третину стегна і при операціях на стегні - на верхню третину стегна.
Над місцем пункції кістки шкіру инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну, а потім цією ж голкою анестезуючу глубжележащие тканини і окістя. Голку з мандреном для пункції кістки проводять через шкіру, клітковину і обертальними рухами проникають через кортикальну платівку в губчасту речовину кістки. При операціях на стопі і гомілці використовують 100-150 мл, на стегні - 150-200 мл, на верхньої кінцівки - 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну. Після зняття джгута може відзначатися токсико-резорбтивну дію анестезуючого препарату (слабкість, запаморочення, гіпотензія, нудота, блювота).
Для попередження токсичної дії новокаїну при швидкому попаданні його в загальний кровотік після закінчення операції хворому перед зняттям джгута вводять підшкірно 2 мл розчину кофеїну, потім повільно знімають джгут.
Внутрішньовенна та внутрішньоартеріальна анестезія. Застосовується при операціях на кінцівках (хірургічна обробка ран, вправлення вивиху, репозиція кісткових відламків, артротомія). В основі методу лежить локальне (завдяки дифузії в тканини анестезуючого препарату, введеного в вену) дія знеболювального речовини на нервові закінчення сегмента кінцівки, ізольованого джгутом від загального кровотоку.
Шляхом пункції або венесекції анестетик вводять в поверхневі вени передпліччя або ліктьового згину, у велику чи малу підшкірні вени ноги. Для відтоку венозної крові кінцівки піднімають на 1-2 хв і проксимальніше передбачуваного місця операції накладають еластичний бинт або джгут для припинення артеріального кровотоку. При операціях на стопі, гомілки, колінному суглобі джгут накладають на нижню третину стегна, при операціях на кисті, передпліччя, ліктьовому суглобі - нижню третину плеча. Замість еластичного бинта можна використовувати манжетку від апарату для вимірювання артеріального тиску, в яку нагнітають повітря до припинення артеріального кровотоку. При операціях на верхніх кінцівках використовують 150-200 мл, на нижніх - 200-250 мл 0,25% розчину новокаїну.
Після закінчення операції джгут або манжетку знімають повільно, щоб попередити швидке надходження в загальний кровообіг розчину новокаїну.
Ефективність місцевої анестезії підвищується при поєднанні анестезії з дачею лікарських засобів нейролептичного дії (дроперидол) і наркотичних анальгетиків (фентаніл). При одночасному знеболюванні, що включає місцеву анестезію і Нейролептаналгезия, підвищується ефект місцевої анестезії при одночасному сприятливу дію нейролептиків на психоемоційну сферу хворого.
Ефективно поєднання місцевого знеболювання з центральною аналгезії, що досягається за допомогою метоксифлуран, пентран без втрати хворим свідомості. У подібних сполученнях взаємно посилюється знеболюючий ефект місцевих анестезуючих і наркотичних речовин.
Нейролептаналгезия і центральну Анальгезію застосовують для потенціювання різних видів місцевої анестезії (інфільтраційної, провідникової, спинномозкової, епідуральної). У таких випадках зменшується доза (і тим самим токсичну дію) як місцевих анестезуючих, так і наркотичних речовин.
Ускладнення місцевого знеболювання:
1. алергічні реакції на введення анестезуючого препарату,
2. передозуванням анестезуючого препарату або адреналіну.
3. індивідуальна підвищена чутливість до місцевих анестезуючою речовин проявляється у вигляді шкірного висипу, свербежу, набряку Квінке типу, ларинго-або бронхоспазму. Для лікування алергічних реакцій застосовують антигістамінні препарати, кортикостероїди, спазмолітичні засоби.
Передозування анестезуючої речовини при місцевій анестезії настає при попаданні великих кількостей препаратів у кров'яне русло. Симптомами передозування є: - занепокоєння хворого,
- Гіперемія шкіри,
- Почастішання пульсу,
- Підвищення артеріального тиску,
- Судоми.
У важких випадках при наростаючій інтоксикації розвиваються кома, колапс, зупинка дихання і серця. Легкі прояви передозування вдається ліквідувати введенням барбітуратів, наркотичних засобів, вдиханням кисню. У важких випадках вводять серцеві і судинорозширювальні засоби, проводять трансфузії протишокових кровозамінників, штучну вентиляцію легенів, при зупинки серцевої діяльності - масаж серця.
Профілактика ускладнень місцевої анестезії полягає у з'ясуванні анамнестичних даних про переносимість препаратів і дотриманні методики проведення анестезії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Волколак Я. В. Загальна хірургія. Рига: Звайгзне, 1989. С. 190-288.
2. Стручков В. І., Стручков Ю. В. Загальна хірургія. М.: Медицина, 1988. С. 78-136,
3. Гостищев В. К. Посібник до практичних занять з загальної хірургії. М.: Медицина, 1987. С. 46-56.
4. Бунатян А, А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезіологія та реаніматологія. М.: Медицина, 1977. С. 5-34, 166-302.
5. Рябов Г, А. і ін Екстрена анестезіологія. М.; Медицина, 1983,
6. Малишев В. Д. Гостра дихальна недостатність. М,: Медицина, 1989. 239 з,
7. Керівництво з техніки лікарських маніпуляцій / Под ред. Г. Чен, X. Є. Со-па, К. Д. Ліллемо. Вітебськ: Белмедкшга, 1996.
8. Гроер К., 'Кавалларо Д. Серцево-легенева реанімація / Пер. з англ.
(Кишеньковий довідник). М.: Практика, 1996,
9. Терапевтичний довідник Вашингтонського університету / За ред. М. Вудлі і А. Велан / Пер. з англ. М.: Практика, 1992. С. 236-250, 251-273, 665-706.
10. Усов Д. В. Вибрані лекції з загальної хірургії. Тюмень, 1995.
11. Лапкін К. В., Пауткін Ю. Ф. Основи загальної хірургії: керівництво до практичних занять. М., 1992. С. 231-237.
12. Гостищев В. К. Посібник до практичних занять з загальної хірургії. М.: Медицина, 1987. С. 33-46.
13. Вишневський О. В. Місцеве знеболення за методом повзучого інфільтрату. М.: Медгиз, 1956. 350 с.
14. Кузін М. І., Харнас С. Ш. Місцеве знеболення. М.: Медицина, 1982. 142 с.
15. Пащук А. Ю. Регіонарні знеболювання. М.: Медицина, 1987. 155 с
16. Ю. Ігнатов Ю. Д. та інших акупунктурна аналгезія. М.: Медицина, 1990. 248 с. 17. І. Серебрянцев В. К. Деякі приватні питання загальної хірургії. М.: Круг',
1994. С. 36-46.
18. Керівництво з техніки лікарських маніпуляцій / Под ред. Г.
Чен, X. Є. Сопа К-Д. Ліллемо. Вітебськ: Белмедкшга, 1996.
§ дикаїн
§ совкаін
- Аміди ксілідінового ряду:
§ лідокаїн
§ трімекані
§ бупівакаїн
Кокаїн: 1% - 3% - використовується для анестезії коньюктиви рогівки;
2% - 5% - ротової і носової порожнини, гортані, пульпи зуба;
вища доза -
Дикаїн - сильний місцевий анестетик, але і його токсичність вище (в 2 р. Кокаїну і в 10 р.. Новокаїну).
0,25% - 0,5 - 1% - 2% -2-3 оскільки в очній практиці
0,25% - 0,5% - 1% - 3 мл., При ФГДС, при інтубації трахеї, в
оториноларингології; (2% - 3% - рідше)
0,25% - 0,3% - 15-20мл (в 3-4 етапи по 5 мл) при перидуральною анестезії;
вища доза: ВДП -
перидуральная анестезія -
Лідокаїн - 0,5% р-р токсичність приблизно прирівнюється до новокаїну токсичність 1% -2% р-ра підвищується на 40-50% для: - інфільтративної анестезії: 0,25% - 0,5% (0,25% до 1000 мл, 0,5% - 500 мл)
- Провідникової: 05% - 1% або 2% до 50 мл
- Змазування слизових - 1%, 2% (5%) до 20 мл
Форми випуску: 1% р-р, по 10,20 мл,
2% р-р - 2 і 10 мл
10% р-р - 2мл
Тримекаїн: інфільтративна анестезія: - 0,125% (до 1500 мл)
поверхнева - 2% -5% - 2-8 к. (у ортальтологіі, ЛОР)
інфільтраційна - 0,25% до 800
- 0,5% до 400
провідникова анестезія: - 1% до 100 мл
- 2% до 80 мл
перидуральная анестезія: - 1%, 1,5%, 2% р-ра
2% до 20-25мл, 1% - 5мл + 10 мл + (до 50 мл);
СМА - 5% - 2-3 мл
Класифікація
- Інфільтраційна (+ дрібні нерви)
- Провідникова (нервів і нервових сплетень)
- Епідуральна і СМА (на рівні корінців СМ)
- Внутрішньовенна, внутрішньокісткова.
II. за механізмом: - фармакодинамічна
- Фізична (гіпотермія) хлоретил
- Електроанальгезії
III. стадії: 1. Введення анестетика.
2. Початок дії анестетика.
3. Повного знеболювання (Місцевої анестезії)
4. Відновлення больової чутливості.
5. Повного відновлення больової чутливості.
Способи місцевого знеболення
1. Зрошення: Метод місцевої анестезії, заснований на нанесенні на шкіру ЛОР - оториноларингологія слизові анестетика, які блокують рецептори нервових закінчень (дикаїн, лідокаїн, кокаїн). Застосовується в оторіноларінотологіі, при виконанні ФГДС, ФБС.
При нанесенні на шкіру слизові Хлоретилу, він викликає внаслідок швидкого випаровування сильне охолодження шкіри, ішемію і зниженню чутливості, що дозволяє використовувати його при невеликих поверхневих операціях (розрізи шкіри). Використовується у вигляді кріотерапії. Форма випуску ампули по 30 мл.
2. Інфільтрація: Вона поєднує в собі позитивні якості інфільтраційної і провідникової анестезії.
Анатомічно метод заснований на особливостях будови фасциальних утворень. Розчин анестезуючої речовини, що вводиться під тиском у ці футляри, поширюється в них і проникає до нервів і нервових закінчень. Тугі новокаїнові інфільтрації просуваються (повзуть) за футлярів і зливаються між собою. А.А. Вишневський назвав свій спосіб анестезії методом повзучого інфільтрату.
Знеболювання проводить хірург у процесі операції, користуючись поперемінно шприцом і скальпелем по мірі розсічення шару тканин.
Інфільтрацію тканин потрібно здійснювати до розтину футляра, тому що при розтині або випадкового пошкодження останнього розчин анестезуючого речовини буде виливатися в рану і створювати щільний повзучий інфільтрат буде неможливо. Отже, достатнього знеболювального ефекту досягти в цих умовах не вдається. Туга інфільтрація тканин знеболюючим розчином здійснює гідравлічну препаровку тканин, в інфільтраті легко визначаються судини, нерви, що дозволяє уникнути їх пошкодження, легко зробити зупинку кровотечі. Для інфільтраційної анестезії використовують 0,25% розчин новокаїну з додаванням адреналіну (3 краплі розчин адреналіну 1:1000 на 100 мл розчину новокаїну). Для футлярной анестезії витрачається велика кількість розчину (до 800 і навіть 1000 мл), але завдяки низькій концентрації анестетика і витікання в рану розчину при розтині футлярів по ходу операції інтоксикації не наступає.
Для проведення анестезії користуються двома шприцами (2 - та 5 - мілілітрових або 5 - і 10 - мілілітрових).
1. Для знеболення шкіри анестезуючий розчин вводять тонкою голкою внутрішньошкірно, створюючи жовно у вигляді «лимонної скориночки» по ходу всієї лінії розрізу шкіри. Кожен укол роблять біля краю жовна, утвореного попереднім уколом.
2. Через инфильтрированную шкіру вводять новокаїн в підшкірну клітковину. Достатня інфільтрація підшкірної клітковини визначається припідніманням у вигляді валика всій області розрізу.
3. Після розсічення шкіри, підшкірної клітковини знеболюючий розчин вводять в глуболежащіе тканини, інфільтруючи м'язи, і потім - під м'язи у напрямках догори, донизу і в сторони.
При розтині м'язів роблять додаткове інфільтрацію знеболюючим розчином тканин.
3. Провідникова: Розрізняють такі види провідникової анестезії: анестезію нервових стовбурів, анестезію нервових сплетінь, анестезію нервових вузлів (паравертебральная), спинномозкову і епідуральну (перидуральну) анестезію. Анестетик вводять пери - або ендоврально.
Провідникова анестезія пальця по Лукашевичу - Оберсту застосовується при операціях на пальці (при панарицій, ранах). На основу пальця накладають джгут, дистальнее якого з бічних поверхонь основної фаланги анестезуючу шкіру, підшкірну клітковину і далі просувають голку до кістки. Після цього переміщують її спочатку на одну сторону кісткової фаланги і вводять в безпосередній близькості від нервів пальця, які проходять по його бічній поверхні.
Анестезію плечового сплетіння по Куленкампфа застосовують при операціях на поверхні кінцівки. Положення хворого на спині, голова повернута в протилежний бік, рука вільно звисає зі столу. На середині ключиці по верхньому краю її визначають проекцію підключичної артерії. Плечове сплетіння проектується назовні від підключичної артерії. Довгу голку без шприца після інфільтрації шкіри розчином новокаїну вводять назовні від місця пульсації артерії на
Блокада по М.Ю. Лорін-Епштейна.
Показання: ниркова колька, орхіти, епідидиміт.
Блокада сім'яного канатика у чоловіків може застосовуватися самостійно і в поєднанні з паранефральной блокадою при нирковій кольці.
Положення хворого на спині, ноги витягнуті. При виконанні блокади необхідно пам'ятати про те, щоб не пошкодити елементи сім'яного канатика. Найбільш безпечно виконувати блокаду за наступною методикою: хірург вказівний Палей лівої руки вводить в зовнішній отвір пахового каналу і трохи піднімає апоневроз догори. Після шкірного жовна, предпосилая розчин новокаїну, голку проводять через підведений апоневроз, вводять 5 мл розчину новокаїну. Потім голку просувають у глиб на 0,3 -
За вищеописаним показаннями і методикою виконують блокаду круглої зв'язки матки у жінок з С.В. Волкову (вводять 50-100 мл 0,25% розчину новокаїну).
Ретромаммарную блокада застосовується для лікування маститу в серозній і інфільтративної стадіях. При цьому в ретромаммарную клітковину вводиться 0,25% розчин новокаїну в обсязі 150-200 мл з антибіотиком (ферментним препаратом).
Міжреберна анестезія використовується при переломах ребер. Відступивши на кілька сантиметрів від місця перелому ребра у напрямку до хребта, анестезуючу шкіру шляхом внутрішньошкірного введення розчину новокаїну зі шприца з голкою. Перпендикулярно до зламаного ребра в місці анестезії шкіри вколюють голку, вводять повільно новокаїн при пошкодженні її до упору в ребро. Відтягнувши голку на 2-3 мм, її кінцем зміщують м'які тканини, голку просувають до нижнього краю ребра, зсковзуючи по його поверхні, і вводять периневрально 3-5 мл 1-2% розчин новокаїну. Не виймаючи голки, повертають її на зовнішню поверхню ребра, просувають шляхом зісковзування до верхнього краю того ж ребра і вводять 2-3 мл 1-2% розчину новокаїну, після чого голку витягують. При переломі кількох ребер процедуру повторюють.
Паравертебрально новокаїнова блокада.
Показання: переломи стегон, виражений больовий корінцевий синдром.
Техніка: На певному рівні вводять голку, відступивши на
Паранефральній блокада.
Показання: - облітеруючий ендартеріїт (початкові стадії)
- Парез кишечника
- Ниркова колька
- Панкреатит та ін
Техніка: У кут, утворений XII ребром і зовнішнім краєм m. erector spinae і 1-2 см по бісектрисі від кута, перпендикулярно і поверхні тіла вводять довгу голку шприца. Безперервно нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, голку просувають на таку глибину, щоб отримати відчуття проникнення її кінця у вільний клітинне простір. При попаданні голки в околопочечную клітковину з неї припиняється зворотне витікання рідини. У околопочечную клітковину вводять 60-100 мл 0,25% р-ра новокаїну. Блокаду можна виконати з обох сторін. Основна небезпека полягає в попаданні голки в ободову кишку, кровоносні судини (ниркова артерія, вена, нижня порожниста вена).
Тазова блокада (по Школьникова-Селіванову).
Показання: перелом кісток тазу.
Техніка: На боці пошкодження на
Короткий пеніциліну-новокаїнової блок:
Показання: Використовують при обмежених запальних процесах (фурункул, запальний інфільтрат і пр.)
Техніка: Навколо запального вогнища, відступивши від його видимій кордону, з різних точок вводять новокаїн з антибіотиком в підшкірну клітковину, створюючи також подушку під вогнищем. Звичайно вводять 40-60 мл 0,25% р-ра новокаїну
Блокада кореня брижі: п'яти тонкого кишечника розводять в сторони, оголюючи корінь брижі, мезоколон відводитися догори. У корінь брижі вводиться розчин новокаїну 0,25% 80-120 мл з метою профілактики післяопераційного парезу кишечника.
Блокада круглої зв'язки печінки:
Показання: гострий холецистит, гострий панкреатит.
Техніка: По середній лінії живота на
Внутрибрюшная анестезія чревного нервів за Брайну застосовується як доповнення до місцевої інфільтраційної анестезії під час резекції шлунка. Після лапаротомії відводять гачком ліву частку печінки догори і вправо, а шлунок - вліво і донизу. В області малого сальника вказівним пальцем лівої руки промацують пульсацію аорти вище відходження чревной артерії і упираються пальцем в хребет праворуч від аорти. Таким чином, палець розташовується між аортою і нижньої порожнистої веною. Для анестезії використовують довгу голку, насаджені на шприц з 0,5% розчином новокаїну. Голку проводять по пальцю лівої руки до упору в XII грудний хребець і потім кілька відтягують. Потягнувши поршень шприца, переконуються, що кров не надходить, вводять в клітковину 50-70 мл 0,5% розчину новокаїну. Введений розчин поширюється в ретроперитонеальному просторі і омиває сонячне сплетіння. Анестезія настає через 5-10 хвилин і триває 1,5-2 ч.
Спинномозкова анестезія відноситься до провідникової анестезії. Здійснюється шляхом введення анестезуючого препарату в субарахноїдальний простір спинного мозку. Застосовують при операціях на органах, розташованих нижче діафрагми: шлунку, кишечнику, печінки і жовчних шляхах, селезінці, органах малого тазу, а також нижніх кінцівках. Анестезуючу речовину блокує задні (чутливі) корінці спинного мозку, що призводить до втрати больовий, тактильної, температурної чутливості, і передні (рухові) корінці з розвитком рухового паралічу (міорелаксації). Блокуються також прегангліонарних симпатичні волокна, що проходять у складі передніх корінців, що викликає зміни судинної іннервації, що призводять до розширення артеріол в зоні іннервації. При блокаді симпатичних волокон, що беруть участь у формуванні чревного волокон, розширення судин органів черевної порожнини, таза, нижніх кінцівок може призводити до депонуванню в них крові та падіння артеріального тиску.
Для проходження спинномозкової анестезії необхідні спеціальні голки з добре підігнаним мандреном, шприци, градуйовані на десяті частки мілілітра, з добре підігнаними поршнями. Застосовують 5% розчин новокаїну. 0,5-1% розчин совкаін. За 30 хв до операції хворому вводять підшкірно 2 мл 20% розчину кофеїну і 1 мл 5% розчину ефедрину.
Хворого саджають упоперек столу, ноги встановлюють на табурет, коліна повинні бути підняті, спина максимально вигнута. Медична сестра стоїть попереду хворого, пригинає його плечі до низу і допомагає утримувати прийняту позу. При проведенні пункції в положенні лежачи хворого укладають на бік, спина розташовується на краю столу, коліна притягнуті до живота, підборіддя притиснутий до грудей, спина максимально вигнута. Помічник стоїть попереду хворого і, утримуючи хворого однією рукою за шию, інший - за таз, фіксує його в такому положенні, намагаючись вигнути відділ хребта, де виконується пункція.
Пункцію зазвичай виробляють між остистими відростками LIII і LIV або LII і LIII. Орієнтиром служить остистий відросток LIV, який розташований на лінії, що з'єднує задневерхней ості клубових кісток. Операційне поле обробляють будь-яким антисептиком (спирт, гібітан, лакосепт та ін.) Шкіру в місці ін'єкції инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну. Голку водять по середній лінії між остистими відростками з невеликим (5-10 °) нахилом донизу. При проходженні голкою межостістой, надостістой і жовтою зв'язок відчувається опір, який при проколі зв'язок зникає. Друге легкий опір відзначається при проколі твердої мозкової оболонки; подолавши його, просування голки припиняють, мандрен витягають, голці обертальними рухами просувають на 2-3 мм, проколюючи внутрішній листок твердої мозкової оболонки. Поява прозорою цереброспінальної рідини свідчить про правильно виробленої пункції. При відсутності або недостатньому надходженні рідини голку повертають навколо осі, просувають вперед на 1-2 мл. Якщо рідина з голки не з'являється або показується кров, голку видаляють і пункцію повторюють між іншими остистими відростками.
При правильному проведенні пункції в шприц набирають 2-3 мл цереброспінальної рідини, змішують з 1-2 мл 2% розчину лідокаїну або 1 мл 5% розчину новокаїну і вводять у спинномозковий канал. Хворого уб'ю ж укладають на операційний стіл, опустивши головний кінець столу на 15 ° при введенні совкаін, або піднімають його при введенні новокаїну. Додання відповідного положення хворому дозволяє попередити поширення анестезуючого розчину на вище розташовані відділи спинного мозку і на довгастий мозок, що залежить від щільності анестезуючої речовини. Розчин совкаін має меншу щільність, ніж цереброспінальна рідина, і тому буде поширюватися догори, а розчин новокаїну більшої щільності буде поширюватися донизу.
Протипоказаннями до спинномозкової анестезії є:
1. травматичний шок,
2. важка інтоксикація при перитоніті, супроводжуюча гіпотензією,
3. артеріосклероз,
4. міокардит,
5. запальні захворювання шкіри в області спини,
6. деформації хребта.
Ускладнення: спинномозкової анестезії є:
1.Сніженіе артеріального тиску, обумовлене блокадою симпатичних волокон. Найчастіше ускладнення спостерігаються при анестезії на рівні низьких грудних і верхніх поперекових сегментів спинного мозку. При знеболюванні на рівні нижніх поперекових сегментів спинного мозку гіпотензії зазвичай не спостерігається. Для попередження гіпотензії перед операцією вводять судинозвужувальні препарати і переливання протишокових кровозамінників. Для централізації кровообігу піднімають і бинтують нижні кінцівки.
2. При поширенні анестезуючого препарату вгору по субарахноїдальному простору можливо вимикання верхніх волокон, що іннервують міжреберні м'язи, що може призвести до дихальної недостатності або зупинки дихання. Для лікування дихальної недостатності застосовують оксигенотерапію, при зупинці дихання штучну вентиляцію легенів.
3. У пізньому періоді після спинномозкової анестезії можуть виникати головні болі,
4. Рухові парези,
5. Гнійний менінгіт як наслідок порушення асептики.
У зв'язку з ускладненнями спинномозкової анестезії її застосування обмежується. В даний час ширше застосовують епідуральну анестезію.
Епідуральна анестезія є різновидом провідникової анестезії. Знеболюючий ефект досягається за рахунок блокади корінців спинного мозку анестезуючою препаратом, введеним в епідуральний простір між твердою мозковою оболонкою і окістям хребців. Цей вид анестезії володіє всіма позитивними якостями спинномозкового знеболення і позбавлений його недоліків.
Техніка пункції епідурального простору аналогічна пункції субдурального простору при спинномозковій анестезії. Пункція може бути виконана на будь-якому рівні хребетного стовпа. Слід пам'ятати про можливість проколу твердої мозкової оболонки і введення анестетика в субарахноїдальний простір, що загрожує важкими ускладненнями. Пункцію роблять голкою, одягненою на шприц з ізотонічним розчином хлориду натрію. Просування голки супроводжується опором при тиску на поршень; як тільки голка проникає через зв'язки в епідуральний простір, опір при натисканні на поршень зникає і розчин легко вводиться, відчувається провал голки. Другою ознакою після провалу голки служить відсутність витікання з павільйону голки цереброспінальної рідини, при підключенні до голки водного манометра визначається тиск повинен бути негативним. Анестезуючу речовину можна ввести через голку або через катетер, проведений через просвіт голки і надісланий на тривалий час. Для продовження анестезії препарати можуть вводитися по катетеру фракційно.
У епідуральний простір вводять: - 20-30 мл 0,3% розчину дикаина, - 60-80 мл 3% розчину тримекаина, - 20 мл 0,75% розчину лідокаїну.
Показання:
1. при травматологічних та ортопедичних операціях на нижніх кінцівках,
2. при операціях на органах черевної порожнини тазу.
3. в осіб похилого та старечого віку,
4. у хворих з важкими захворюваннями серцево-судинної, дихальної систем,
5. в осіб з порушенням обміну речовин (ожиріння, діабет).
Протипоказання такі ж, як і для спинномозкового знеболення.
Ускладнення: зустрічаються рідко.
1. гіпотензія
2. порушення дихання,
3. нудота,
4. блювота,
5. судомні напади.
У 5-10% випадків анестезія не настає, що пов'язано з наявністю перемичок в перидуральною просторі, що обмежують поширення анестезуючого розчину.
Внутрикостная анестезія - різновид внутрішньовенної місцевої анестезії. Анестезуючу речовину, введене внутрішньокісткової, потрапляє у венозну систему кінцівки, звідки дифундує в тканини. Застосовується внутрішньокісткова анестезія при операціях на кінцівках. Кінцівка ізолюють від загального кровотоку шляхом накладення еластичного бинта або манжети тонометра. Анестезуючу речовину вводять на верхньої кінцівки в виростка плеча, ліктьовий відросток, кістки кисті, на нижній - в виростка стегна, щиколотки, п'яткову кістку. При операціях на верхній кінцівці джгут накладають, під час операції на стопі - на нижню третину гомілки, при операціях на гомілці - на нижню третину стегна і при операціях на стегні - на верхню третину стегна.
Над місцем пункції кістки шкіру инфильтрируют 0,25% розчином новокаїну, а потім цією ж голкою анестезуючу глубжележащие тканини і окістя. Голку з мандреном для пункції кістки проводять через шкіру, клітковину і обертальними рухами проникають через кортикальну платівку в губчасту речовину кістки. При операціях на стопі і гомілці використовують 100-150 мл, на стегні - 150-200 мл, на верхньої кінцівки - 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну. Після зняття джгута може відзначатися токсико-резорбтивну дію анестезуючого препарату (слабкість, запаморочення, гіпотензія, нудота, блювота).
Для попередження токсичної дії новокаїну при швидкому попаданні його в загальний кровотік після закінчення операції хворому перед зняттям джгута вводять підшкірно 2 мл розчину кофеїну, потім повільно знімають джгут.
Внутрішньовенна та внутрішньоартеріальна анестезія. Застосовується при операціях на кінцівках (хірургічна обробка ран, вправлення вивиху, репозиція кісткових відламків, артротомія). В основі методу лежить локальне (завдяки дифузії в тканини анестезуючого препарату, введеного в вену) дія знеболювального речовини на нервові закінчення сегмента кінцівки, ізольованого джгутом від загального кровотоку.
Шляхом пункції або венесекції анестетик вводять в поверхневі вени передпліччя або ліктьового згину, у велику чи малу підшкірні вени ноги. Для відтоку венозної крові кінцівки піднімають на 1-2 хв і проксимальніше передбачуваного місця операції накладають еластичний бинт або джгут для припинення артеріального кровотоку. При операціях на стопі, гомілки, колінному суглобі джгут накладають на нижню третину стегна, при операціях на кисті, передпліччя, ліктьовому суглобі - нижню третину плеча. Замість еластичного бинта можна використовувати манжетку від апарату для вимірювання артеріального тиску, в яку нагнітають повітря до припинення артеріального кровотоку. При операціях на верхніх кінцівках використовують 150-200 мл, на нижніх - 200-250 мл 0,25% розчину новокаїну.
Після закінчення операції джгут або манжетку знімають повільно, щоб попередити швидке надходження в загальний кровообіг розчину новокаїну.
Ефективність місцевої анестезії підвищується при поєднанні анестезії з дачею лікарських засобів нейролептичного дії (дроперидол) і наркотичних анальгетиків (фентаніл). При одночасному знеболюванні, що включає місцеву анестезію і Нейролептаналгезия, підвищується ефект місцевої анестезії при одночасному сприятливу дію нейролептиків на психоемоційну сферу хворого.
Ефективно поєднання місцевого знеболювання з центральною аналгезії, що досягається за допомогою метоксифлуран, пентран без втрати хворим свідомості. У подібних сполученнях взаємно посилюється знеболюючий ефект місцевих анестезуючих і наркотичних речовин.
Нейролептаналгезия і центральну Анальгезію застосовують для потенціювання різних видів місцевої анестезії (інфільтраційної, провідникової, спинномозкової, епідуральної). У таких випадках зменшується доза (і тим самим токсичну дію) як місцевих анестезуючих, так і наркотичних речовин.
Ускладнення місцевого знеболювання:
1. алергічні реакції на введення анестезуючого препарату,
2. передозуванням анестезуючого препарату або адреналіну.
3. індивідуальна підвищена чутливість до місцевих анестезуючою речовин проявляється у вигляді шкірного висипу, свербежу, набряку Квінке типу, ларинго-або бронхоспазму. Для лікування алергічних реакцій застосовують антигістамінні препарати, кортикостероїди, спазмолітичні засоби.
Передозування анестезуючої речовини при місцевій анестезії настає при попаданні великих кількостей препаратів у кров'яне русло. Симптомами передозування є: - занепокоєння хворого,
- Гіперемія шкіри,
- Почастішання пульсу,
- Підвищення артеріального тиску,
- Судоми.
У важких випадках при наростаючій інтоксикації розвиваються кома, колапс, зупинка дихання і серця. Легкі прояви передозування вдається ліквідувати введенням барбітуратів, наркотичних засобів, вдиханням кисню. У важких випадках вводять серцеві і судинорозширювальні засоби, проводять трансфузії протишокових кровозамінників, штучну вентиляцію легенів, при зупинки серцевої діяльності - масаж серця.
Профілактика ускладнень місцевої анестезії полягає у з'ясуванні анамнестичних даних про переносимість препаратів і дотриманні методики проведення анестезії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Волколак Я. В. Загальна хірургія. Рига: Звайгзне, 1989. С. 190-288.
2. Стручков В. І., Стручков Ю. В. Загальна хірургія. М.: Медицина, 1988. С. 78-136,
3. Гостищев В. К. Посібник до практичних занять з загальної хірургії. М.: Медицина, 1987. С. 46-56.
4. Бунатян А, А., Рябов Г. А., Маневич А. 3. Анестезіологія та реаніматологія. М.: Медицина, 1977. С. 5-34, 166-302.
5. Рябов Г, А. і ін Екстрена анестезіологія. М.; Медицина, 1983,
6. Малишев В. Д. Гостра дихальна недостатність. М,: Медицина, 1989. 239 з,
7. Керівництво з техніки лікарських маніпуляцій / Под ред. Г. Чен, X. Є. Со-па, К. Д. Ліллемо. Вітебськ: Белмедкшга, 1996.
8. Гроер К., 'Кавалларо Д. Серцево-легенева реанімація / Пер. з англ.
(Кишеньковий довідник). М.: Практика, 1996,
9. Терапевтичний довідник Вашингтонського університету / За ред. М. Вудлі і А. Велан / Пер. з англ. М.: Практика, 1992. С. 236-250, 251-273, 665-706.
10. Усов Д. В. Вибрані лекції з загальної хірургії. Тюмень, 1995.
11. Лапкін К. В., Пауткін Ю. Ф. Основи загальної хірургії: керівництво до практичних занять. М., 1992. С. 231-237.
12. Гостищев В. К. Посібник до практичних занять з загальної хірургії. М.: Медицина, 1987. С. 33-46.
13. Вишневський О. В. Місцеве знеболення за методом повзучого інфільтрату. М.: Медгиз, 1956. 350 с.
14. Кузін М. І., Харнас С. Ш. Місцеве знеболення. М.: Медицина, 1982. 142 с.
15. Пащук А. Ю. Регіонарні знеболювання. М.: Медицина, 1987. 155 с
16. Ю. Ігнатов Ю. Д. та інших акупунктурна аналгезія. М.: Медицина, 1990. 248 с. 17. І. Серебрянцев В. К. Деякі приватні питання загальної хірургії. М.: Круг',
1994. С. 36-46.
18. Керівництво з техніки лікарських маніпуляцій / Под ред. Г.
Чен, X. Є. Сопа К-Д. Ліллемо. Вітебськ: Белмедкшга, 1996.